D O K U M E N S E L E K S I - pn-argamakmur.go.idpn-argamakmur.go.id/V2/dokumen/publikasi/DOKUMEN SELEKSI POSYANKUM... · B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan

D O K U M E N S E L E K S INOMOR : W8.U4/1693/OT.1.1/ X /2018

TANGGAL : 01 Oktober 2018

UNTUK

SELEKSI LEMBAGA PEMBERI LAYANAN BANTUAN HUKUM

PADA POS BANTUAN HUKUM PENGADILAN NEGERI ARGA MAKMUR

TAHUN ANGGARAN 2019

OLEH :PANITIA SELEKSI POSBAKUM

PENGADILAN NEGERI ARGA MAKMUR

TAHUN 2019

PENGADILAN NEGERI ARGA MAKMURJln Jend. Sudirman No. 226 (0737) 521004, 521014

www.pn-argamakmur.go.id email :[email protected] MAKMUR BENGKULU UTARA

PENGUMUMANNomor : W8-U4/1693 / OT.1.1/X/2018

Dalam rangka melaksanakan program Peningkatan Manajemen Peradilankhususnya pada penyelenggaraan kegiatan Pos Pelayanan Bantuan Hukum dan realisasianggaran DIPA Pengadilan Negeri Arga Makmur Tahun Anggaran 2019, dengan ini kamimengadakan SELEKSI Lembaga Pemberi Layanan Bantuan Hukum pada Pos LayananBantuan Hukum Pengadilan Negeri Arga Makmur Tahun Anggaran 2019 dengan ketentuansebagai berikut :

1. Paket PekerjaanNama paket pekerjaan : Layanan Bantuan Hukum

Lingkup pekerjaan : Pemberian Jasa Layanan Bantuan Hukum

Lokasi pekerjaan : Pengadilan Negeri Arga Makmur

Jl. Jenderal Sudirman No. 226 Arga Makmur

Nilai total HPS : Rp 24.000.000,- (Dua Puluh Empat Juta Rupiah)2. Persyaratan

a. Berbentuk badan hukumb. Terdaftar di Kementrian Hukum dan HAMc. Memiliki pengalaman dalam menangani perkara dan/atau beracara di Pengadiland. Memiliki kantor perwakilan/cabang di wilayah Kabupaten Bengkulu Utarae. Memiliki Struktur Organisasif. Memiliki SDM yang berkompeten dibidang Hukum

3. Waktu Pendaftaran

No Kegiatan Tanggal Waktu1. Pengumuman Seleksi 02 Oktober 2018 –

30 November 201809.00 s/d 15.00WIB

2. Pemasukan Dokumen Kualifikasi 02 Oktober 2018 –30 November 2018

09.00 s/d 15.00 WIB

3. Pembukaan Dokumen, EvaluasiPenawaran,

07 Desember 2018 13.00 WIB s/dselesai

4. Penetapan Penyedia 21 Desember 2018

Kepala lembaga pemberi layanan bantuan hukum yang berminat dan membutuhkanketerangan/penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi kami sesuai alamat tersebut di atassampai dengan batas akhir pemasukan dokumen.

Arga Makmur, 01 Oktober 2018Ketua Panitia Seleksi POSBAKUM

ERWINDU

NB: Pengumuman dan Dokumen bisa di lihat di www.pn-argamakmur.go.id

BAB IUMUM

A. Dokumen Seleksi ini disusun berdasarkan Peraturan Mahkamah Agung Republik IndonesiaNomor 1 Tahun 2014 tentang Pedoman Pemberian Layanan Hukum Bagi Masyarakat TidakMampu di Pengadilan.

B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut:- Pos Bantuan Hukum Pengadilan adalah layanan yang dibentuk oleh dan ada pada

setiap Pengadilan tingkat pertama untuk memberikan layanan hukum berupainformasi, konsultasi, dan advis hukum, serta pembuatan dokumen hukum yangdibutuhkan sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang mengatur tentangKekuasaan Kehakiman, Peradilan Umum, Peradilan Agama, dan Peradilan Tata UsahaNegara.

- Petugas Posbakum Pengadilan adalah Pemberi layanan di Posbakum Pengadilan yangmerupakan Advokat, Sarjana Hukum, dan Sarjana Syari’ah yang berasal dari LembagaLayanan Posbakum Pengadilan yang bekerjasama dengan Pengadilan dan bertugassesuai dengan kesepakatan jam layanan Posbakum Pengadilan didalam perjanjiankerjasama tersebut.

- Lembaga Pemberi Layanan Posbakum Pengadilan adalah lembaga masyarakat sipilpenyedia advokasi hukum dan/atau unit kerja advokasi hukum pada organisasi profesiadvokat dan/atau lembaga konsultasi dan bantuan hukum di perguruan tinggi.

- Penerima Layanan di Posbakum Pengadilan adalah setiap orang atau sekelompokorang yang tidak mampu secara ekonomi dan/atau tidak memiliki akses pada informasidan konsultasi hukum yang memerlukan layanan berupa pemberian informasi,konsultasi, advis hukum, atau bantuan pembuatan dokumen hukum yang dibutuhkan.

- HPS adalah Harga Perkiraan Sendiri;- Panitia Seleksi adalah Panitia yang berfungsi untuk melaksanakan seleksi Lembaga

Pemberi Layanan Posbakum Pengadilan.- PPK adalah Pejabat Pembuat Komitmen adalah pejabat yang bertanggung jawab atas

pelaksanaan seleksi Lembaga Pemberi Layanan Posbakum Pengadilan.- LDS adalah Lembar Data Seleksi

C. Seleksi sederhana ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantum dalam LDS.

BAB IIINSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. UMUM1. Lingkup Pekerjaan

1.1. Panitia Seleksi meminta peserta untuk menyampaikan dokumen kualifikasi ataspekerjaan yang tercantum dalam LDS.

1.2. Nama paket dan lingkup pekerjaan ditentukan dalam LDS.1.3. Lembaga yang ditunjuk berkewajiban untuk melaksanakan pekerjaan dalam

jangka waktuyang ditentukan dalam LDS.

2. Sumber DanaPengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantum dalam LDS.

3. Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan

Peserta dan pihak yang terkait dengan seleksi ini berkewajiban untuk mematuhi etikadengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:

a. berusaha mempengaruhi Panitia Seleksi dalam bentuk dan cara apapun, untukmemenuhi keinginan peserta yang bertentangan dengan Dokumen Seleksi,dan/atau peraturan perundang-undangan;

b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidakbenar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Seleksi ini.

4. Larangan Pertentangan Kepentingan4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan perannya, menghindari dan

mencegah pertentangan kepentingan baik secara langsung maupun tidak langsung.4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada angka 4.1 antara lain meliputi:

a. Pengurus lembaga pemberi layanan posbakum dalam suatu K/L/D/I yangmengikuti seleksi, merangkap sebagai Pegawai K/L/D/I atau PPK.

b. PPK dan/atau Pegawai K/L/D/I, baik langsung maupun tidak langsungmengendalikanatau menjalankan lembaga pemberi layanan posbakum.

B. DOKUMEN SELEKSI5. Isi Dokumen Seleksi

Dokumen Seleksi meliputi :a. Pengumuman Seleksi;b. Intruksi Kepada Penyedia (IKP);c. Lembar Data Seleksi (LDS);d. Penetapan Kriteria;e. Harga Perkiraan Sendiri (HPS);f. Bentuk Dokumen Kualifikasi;g. Surat Pernyataan;h. Formulir Isian Kualifikasi;i. Bentuk MOU;

j. Bentuk Surat Perjanjian/Kontrak Kerja;k. Bentuk Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK).

C. PENYIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI6. Dokumen Kualifikasi

6.1 Dokumen Kualifikasi terdiri dari Surat Permohonan, Fotocoyp KTP Direktur LBH,Fotocopy Kartu Tanda Anggota, Akta Pendirian LBH, Surat Keteranganterdaftar di Kementrian Hukum dan HAM, Struktur Organisasi, Surat Pernyataan,Profile Personil, dan Formulir Isian Kualifikasi, sebanyak 1 (satu) rangkap dokumenasli.

6.2 Dokumen Kualifikasi :

a. Surat Permohonan, yang didalamnya mencantumkan :

1) tanggal;

2) tanda tangan oleh :

a) direktur utama/pimpinan LBH;

b) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan LBH yang nama penerimakuasanya tercantum dalam akta pendirian/anggaran dasar;

c) pihak lain yang bukan direktur utama/pimpinan LBH yang namanyatidak tercantum dalam akta pendirian/anggaran dasar, sepanjang pihak laintersebut adalah pengurus/karyawan LBH yang berstatus sebagai tenagakerja tetap dan mendapat kuasa atau pendelegasian wewenang yangsah dari direktur utama/pimpinan LBH berdasarkan akta pendirian/anggarandasar; atau

d) kepala/pimpinan cabang.6.3 Surat Pernyataan dan Formulir Isian Kualifikasi harus diisi lengkap danditandatangani oleh

pihak sebagaimana ketentuan 6.2.

D. PENYAMPAIAN DOKUMEN KUALIFIKASI7. Penyampaian Dokumen Kualifikasi

Lembaga menyampaikan langsung Dokumen Kualifikasi kepada Panitia Seleksi sesuaijadwal dalam Pengumuman Seleksi.

E. PEMBUKAAN DOKUMEN, EVALUASI DAN KLARIFIKASI8. Pembukaan Dokumen Kualifikasi

8.1. Dokumen Kualifikasi dibuka pada waktu dan tempat sesuai jadwal dalamPengumuman Seleksi.

8.2. Panitia Seleksi memeriksa kelengkapan Dokumen Kualifikasi, yang meliputi :a. Surat permohonan;b. Fotocopy KTP Direktur LBH;c. Fotocopy Kartu Tanda Anggota;d. Akta Pendirian LBH;e. Surat Keterangan terdaftar di Kementrian Hukum dan HAM;f. Struktur Organisasi;g. Surat Pernyataan;h. Profile Personil; dani. Formulir Isian Kualifikasi.

9. Evaluasi Kualifikasi9.1 Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan metoda evaluasi gugur;9.2 Panitia Seleksi melakukan evaluasi kualifikasi meliputi :

a. evaluasi administrasi;b. evaluasi teknis;c. evaluasi harga; dand. evaluasi kualifikasi.

9.3. Evaluasi Administrasi :a. Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi, apabila :

1) surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut :a) Ditandatangani oleh pihak sebagaimana ketentuan 6.2;b) Jangka waktu berlakunya surat permohonan tidak kurang dari waktu

sebagaimana tercantum dalam LDS;c) Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan jangka waktu

sebagaimana tercantum dalam LDS;d) Bertanggal;

2) Panitia Seleksi dapat melakukan klarifikasi terhadap hal-hal yang kurangjelas dan meragukan;a. Apabila ada lembaga yang tidak memenuhi persyaratan administrasi,

Panitia Seleksi menyatakan lembaga tersebut gugur, dan melanjutkantahap evaluasi dengan lembaga yang memenuhi syarat administrasi.

b. Apabila tidak ada lembaga yang memenuhi persyaratan administrasi,Panitia Seleksi menyatakan Seleksi gagal, dan melaksanakan seleksiulang.

9.4 Evaluasi Teknis :

a. evaluasi teknis dilakukan terhadap lembaga yang memenuhi persyaratanadministrasi;

b. unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan yang ditetapkan sebagaimanayang tercantum di kriteria lembaga;

c. evaluasi teknis dilakukan dengan sistem gugur;d. Panitia Seleksi menilai persyaratan teknis minimal yang harus dipenuhi

sebagaimana tercantum di kriteria lembaga;e. Apabila ada lembaga yang tidak memenuhi persyaratan teknis, Panitia

Seleksi menyatakan lembaga tersebut gugur, dan melanjutkan tahap evaluasidengan lembaga yang memenuhi syarat teknis.

f. Apabila tidak ada lembaga yang memenuhi persyaratan administrasi, PanitiaSeleksi menyatakan Seleksi gagal, dan melaksanakan seleksi ulang.

9.5 Evaluasi Kualifikasi :

a. Evaluasi Kualifikasi dilakukan dengan sistem gugur;b. Evaluasi kelengkapan dan keabsahan Surat Pernyataan dan Formulir Isian

Kualifikasi, meliputi:1) memiliki surat izin sesuai LDS;2) menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa lembaga yang

bersangkutan danpengurusnya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatanusahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindakuntuk dan atas nama lembaga tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

3) salah satu dan/atau semua pengurus dan lembaganya tidak masuk dalamdaftar hitam;

4) memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai lembaga pemberilayananbantuan hukum dalam menangani perkara dan/atau beracara di Pengadilan;

5) memiliki SDM yang berkompeten pada bidang pekerjaan yang sesuai.c. Apabila lembaga tidak memenuhi persyaratan kualifikasi, Panitia Seleksi

menyatakan gugur dan melakukan evaluasi terhadap lembaga lain yangmemenuhi syarat kualifikasi.

d. Apabila tidak ada lembaga yang memenuhi persyaratan kualifikasi, PanitiaSeleksimenyatakan Seleksi gagal, dan melaksanakan seleksi ulang.

10. Pembuatan Berita Acara Hasil Seleksi (BAHS)10.1BAHS merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi seleksi yang dibuat dan

ditandatangani oleh Panitia Seleksi.10.2BAHS harus memuat hal-hal sebagai berikut:

a. Nama dan alamat lembaga;b. Unsur-unsur yang dievaluasi;c. Hasil evaluasi;d. keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu mengenai hal ikhwal

pelaksanaan seleksi; dane. tanggal dibuatnya Berita Acara.

F. PENANDATANGANAN MOU dan Surat Perjanjian/Kontrak Kerja11. Penandatanganan MOU

11.1 Panitia Seleksi menyampaikan Berita Acara Hasil Seleksi (BAHS) kepadaKetua Pengadilan sebagai dasar untuk dilakukan MOU.

11.2 Ketua Pengadilan dan Lembaga Pemberi Layanan wajib memeriksa konsepyang meliputi substansi, bahasa, redaksional, angka dan huruf sertamembubuhkan paraf pada setiap lembar MOU.

11.3 Banyaknya rangkap MoU dibuat sesuai kebutuhan, yaitu:a. sekurang-kurangnya 2 (dua) MoU asli, terdiri dari:

1) MoU asli pertama untuk PPK dibubuhi materai pada bagian yangditandatangani lembaga pemberi layanan; dan

2) MoU asli kedua untuk lembaga pemberi layanan dibubuhi materai padabagian yang ditandatangani oleh Ketua Pengadilan;

b. rangkap SPK lainnya tanpa dibubuhi materai, apabila diperlukan.11.4 Pihak yang berwenang menandatangani MoU atas lembaga pemberi

layanan adalah sebagaimana dimaksud pada angka 6.2.

12. Penandatanganan Surat Perjanjian/Kontrak Kerja12.1 MoU yang sudah ditandatangani oleh Ketua Pengadilan dan Lembaga Pemberi

Layanan disampaikan kepada PPK sebagai dasar untuk dilakukanPerjanjian/Kontrak Kerja.

12.2 PPK dan Lembaga Pemberi Layanan memeriksa konsep surat perjanjian/kontrakkerja yang meliputi substansi, bahasa, redaksional, angka dan huruf sertamembubuhkan paraf pada setiap lembar surat perjanjian/kontrak kerja.

12.3 Banyaknya rangkap surat perjanjian/kontrak kerja dibuat sesuai kebutuhan,yaitu:a. sekurang-kurangnya 2 (dua) surat perjanjian/kontrak kerja asli, terdiri dari:

1) surat perjanjian/kontrak kerja asli pertama untuk PPK dibubuhi materaipada bagian yang ditandatangani oleh lembaga pemberi layanan; dan

2) surat perjanjian/kontrak kerja asli kedua untuk lembaga pemberi layanandibubuhi materai pada bagian yang ditandatangani oleh PPK;

b. rangkap SPK lainnya tanpa dibubuhi materai, apabila diperlukan.

12.4 Pihak yang berwenang menandatangani surat perjanjian/kontrak kerja atasnama Lembaga Pemberi Layanan adalah sebagaimana dimaksud pada angka 6.2

BAB IIILEMBAR DATA SELEKSI (LDS)

A. LINGKUP PEKERJAAN

1. Panitia Seleksi Lembaga Pemberi Layanan Posbakum Pengadilan :

a. Ketua : ERWINDU, SH

b. Anggota : RINA FASIOLA, SH

c. Sekretaris : RAFIKA RATNA SURRI, SH

2. Alamat Panitia Seleksi : Jl. Jenderal Sudirman No. 226 Kelurahan Gunung AlamKecamatan Arga Makmur

3. Website : www.pn-argamakmur.go.id

4. Nama paket pekerjaan : Layanan Bantuan Hukum

5. Nilai total pekerjaan/HPS : Rp. 24.00.000,- (Dua Puluh Empat Juta rupiah)

6. Uraian singkat pekerjaan : Bahwa pada era reformasi saat ini sudah seharusnya

seharusnya pengadilan mengubah seluruh pemikiran,sikap,budaya dan prilaku (mind set and culture set)sebagaipenguasa menjadi pelayan yang baik denganmemanfaatkan seluruh potensi dan kewenangan yangada untuk seoptimal mungkin memberikan pelayananhokum dan keadilan yang prima sebagai wujud jatidiri menjadi pengadilan yang agung yang melekat dihati rakyat. Kekuasaan bukanlah komoditi yang bolehdimanfaatkan untuk mencari keuntungan dankewibawaan melainkan merupakan tanggung jawab danpeluang untuk memberi pelayanan yang terbaik kepadamasyarakat. Sebagiaman amanat Undang-Undang DasarNegara Republik Indonesia Tahun 1945 pasal 28 D ayat(1) yang menyatakan bahwa setiap orang berhak ataspengakuan, jaminan, perlindungan dan kepastianhokum yan gadil serta perlakuan yang sama dihadapanhukum, Pengadilan Negeri Arga Makmurmenyelenggarakan layanan Pos Bantuan Hukum untukmemberikan layanan hukum berupa informasi,konsultasi dan advis hukum, serta pembuatan dokumenhukum yang dibutuhkan sesuai dengan peraturanperundang-undangan. Pemberi layanan bantuan hukumpada Pos Bantuan Hukum Pengadilan Negeri ArgaMakmur lembaga masyarakat sipil penyedia advokasihukum dan/atau unit kerja advokasi hukum danorganisasi profesi advokat dan/atau lembaga konsultasidan bantuan hukum di perguruan tinggi.

Oleh karena itu untuk menunjang kelancaranpelaksanaan kegiatan Peningkatan Manajemen PeradilanNegeri, Pengadilan Negeri Arga Makmur melaksanakanseleksi lembaga pemberi layanan hukum pada PosBantuan Hukum Pengadilan Negeri Arga Makmur 1.Jangka waktu penyelesaian: 1 (Satu) Tahun AnggaranPekerjaan.

B. SUMBER DANAPekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan DIPA Pengadilan Negeri Arga Makmur

Tahun Anggaran 2019, dengan Nomor 005.03.26.400239/2019 .

C. MASA BERLAKU PERMOHONANMasa berlakunya permohonan selama 7 (tujuh) hari kalender sejak batas akhir

pemasukan dokumen kualifikasi.

D. SYARAT LEMBAGALembaga masyarakat sipil penyedia advokasi hukum dan/atau unit kerja advokasi

hukum pada organisasi profesi advokat dan/atau lembaga konsultasi dan bantuan hukum

di perguruan tinggi.

BAB IVKRITERIA LEMBAGA

Lembaga Pemberi Layanan Bantuan Hukum pada Pos Bantuan Hukum Pengadilan Negeri ArgaMakmur adalah lembaga yang memenuhi kriteria sebagai berikut :

No Kriteria1 Berbentuk badan hukum2 Terdaftar di Kementrian Hukum dan HAM3 Memiliki pengalaman dalam menangani perkara dan/atau beracara di Pengadilan4 Memiliki kantor perwakilan/cabang di wilayah Kabupaten Ciamis, Kota Banjar

dan/atau Kabupaten Pangandaran5 Memiliki Struktur Organisasi6 Memiliki SDM yang berkompeten dibidang Hukum

BAB VHARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

Berdasarkan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Pengadilan Negeri Arga Makmur

Tahun Anggaran 2019, Anggaran yang disediakan untuk pelaksanaan layanan bantuan hukum

adalah :

No Uraian Volume Harga Jumlah

1. LAYANAN POS BANTUANHUKUM

240 OJ Rp 100.000,- Rp. 24.000.000,-

Terbilang : Dua puluh empat juta rupiah

BAB VIBENTUK SURAT PERMOHONAN

KOP SURAT

Nomor :Lampiran :

Kepada Yth.:Panitia Seleksi Lembaga Pemberi Layanan Bantuan Hukumpada Pos Bantuan Hukum Pengadilan Negeri Arga Makmurdi

Arga Makmur

Perihal : Surat Permohonan

Sehubungan dengan pengumuman seleksi nomor : ___________tanggal____

____dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Seleksi, dengan ini kami

mengajukan permohonan untuk menjadi Lembaga Pemberi Layanan Bantuan Hukum pada

Pos Bantuan Hukum Pengadilan Negeri Arga Makmur Tahun Anggaran 2018.

Permohonan ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum

dalam Dokumen Seleksi untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu

pelaksanaan pekerjaan selama 1 (satu) tahun anggaran.

Permohonan ini berlaku selama ____ (__________________) hari kalender

sejak tanggal surat permohonan ini.

Surat Permohonan beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu)

rangkap dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Permohonan ini, maka kami menyatakan sanggup

dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Seleksi.

__________, ____________20_____

Lembaga _____________

Nama Jelas

Jabatan

BAB VIISURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _____________________ [nama wakil sah lembaga]

No. Identitas : _____________________ [diisi nomorKTP/SIM/Paspor]

Jabatan : _____________________

Bertindak untuk dan atas nama : Lembaga __________________

dalam rangka seleksi __________ __________ [isi sesuai dengan K/L/D/I ] [isi

nama paket] pada

dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaksanakan pekerjaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk

memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, bersedia

menerima sanksi administratif, menerima sanksi pemutusan hubungan kerjasama

kelembagaan.

___________,____________________20___

Lembaga________________

Nama Jelas

Jabatan

BAB VIIIFORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _________________ [nama wakil sah lembaga]

No. Identitas : _________________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : _________________ [diisi sesuai jabatan]

Bertindak untuk dan atas nama : _________________ [diisi nama lembaga]

Alamat : _________________

Telepon/Fax : _________________

Email : _________________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama lembaga ______________ berdasarkan__________ [akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dantanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa];

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,

langsung maupun tidak langsung dalam proses seleksi ini;5. lembaga yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan

pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;6. salah satu dan/atau semua pengurus lembaga yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data lembaga yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama Lembaga :

2. Status : Pusat Cabang

3. Alamat Kantor PusatNo. Telp.No. Fax.Email

::::

4. Alamat Kantor CabangNo. TeleponNo. FaxE-Mail

::::

B. Landasan Hukum Pendirian Lembaga

1. Akta Pendirian Lembaga / Anggaran Dasar Lembaga

a. Nomor :

b. Tanggal :

c. Nama Notaris :

d. Nomor PengesahanKementrian Hukumdan HAM

:

2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Lembaga / Anggaran Dasar Lembaga

a. Nomor :

b. Tanggal :

c. Nama Notaris :

C. Pengurus Badan Usaha/Struktur Organisasi

No.

Nama No. Identitas Jabatan dalam Lembaga

D. Profil Personil

No.

Nama No. Identitas Jabatan dalam Lembaga

E. Data Pengalaman Lembaga

Pengalaman dalam menangani perkara dan/atau beracara di Pengadilan.

No NamaPaket

PekerjaanLokasi

Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen

Kontrak TanggalSelesai

PekerjaanNamaAlamat/Telepon

No/ Tanggal

1 2 3 4 5 6 7

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila

dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada

pemalsuan, maka saya dan lembaga yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi

administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau

pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-

undangan.

__________, _________ 20Lembaga_______________

Meterai6.000

Nama JelasJabatan