D ER B LICK ÜBER DEN T ELLERRAND : W AS KANN Ö STERREICH VON ANDEREN E UROPÄISCHEN L ÄNDERN LERNEN Maria M. Hofmarcher-Holzhacker Große Pläne – Kleine.

DER BLICK ÜBER DEN TELLERRAND: WAS KANN ÖSTERREICH VON ANDEREN EUROPÄISCHEN LÄNDERN LERNEN

Maria M. Hofmarcher-Holzhacker

Große Pläne – Kleine Schritte?Die Umsetzung der Gesundheitsreform im Bundesland SalzburgAK Salzburg Salzburg, 26.2. 2016

http://www.healthsystemintelligence.euhttp://healtheconomics.meduniwien.ac.at

2

ZUSAMMENFASSENDE ÜBERSICHT Gesundheitsausgaben im Überblick und im Vergleich

Viel „acute care“ und damit viel „high skill“ und viel Kapital (Allokations-)Effizienz und Produktivität hinken hinterher Österreich gibt soviel aus wie die Niederlande, die aber durchwegs

deutlich bessere „Noten“ für Performance bekommen. Gesundheitsreform 2013: wenig Plan, kleine Schritte

Ein Verwaltungsuniversum entsteht Budgetpfad ist bis 2016 einhaltbar und sogar übererfüllt, weil der

Benchmark sehr weich ist Cost-push Risiken und sehr luftiges Wirtschaftswachstum machen

Sorgen Mut zu (mehr) zukunftsorientierten Reformen…

Steuerungeffizienz muss steigen – ist mehr als Zielsteuerung Innovation von Versorgungsmodellen durch Mittelzusammenführung,

zumindest im Bereich der ambulanten Versorgung und Einspeisung der Mittel für Pflege

Soziale Gerechtigkeit und „Health in All “ müssen unzertrennlich werden

National koordinierte Social Investment Strategie wäre sinnvoll

3

Source: Statistik Austria 2016, own compilation

Health care Expenditure in Austria, % GDP

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 20140.0

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SCHLÜSSELREFORMEN, DIE AUF EFFIZIENZ UND VERBESSERTE STEUERUNG ABZIELEN

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4

HABEN DIE REFORMEN ZU GREIFEN BEGONNEN?

Source: OECD Health Statistics 2015, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en, eigene Zusammenstellung.

Current health expenditure as a share of GDP, 2005-2014

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 20144

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Portugal Spain OECD34 Austria France Germany

Netherlands Denmark Sweden Finland% GDP

5

WAHRSCHEINLICH IRGENDWIE, ABER IM VERGLEICH HABEN WIR VIEL „ (ACUTE) HEALTH CARE“ UND UNGLEICHGEWICHTE

2005 2013 2005 2013 2005 2013 2005 2013 2005 2013 2005 2013INPATIENT OUTPATIENT LTC PHARMACEUTICALS PREVENTION ADMIN

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Health Care Spending Components in % of total expenditure on health (current)

Source: OECD August 2015, own calculations

6

VIELLEICHT SIND DAS DIE VERBOTEN VON STRUKTURVERÄNDERUNGEN IM GESUNDHEITSWESEN?

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INPATIENT OUTPATIENT LTC PHARMACEU-TICALS

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Average annual per capita growth rates for health care spending components, in real terms, 2005-2013, Austria (AT) and Euro Countries (Euro L)*(GG: General Government)

*Excluding in INPAT/OUTP: GRE, IRE, ITA, POR, in LTC: GRE, IRE, ITA, in PHARMAC: GRE, in PREVENTION/ADMIN: GRE, IRE

Source: OECD August 2015, own calculations

7

„ACUTE CARE“ DOMINANZ AUCH BEI DEN BESCHÄFTIGTEN, ABER PFLEGE UND SOZIALE BERUFE GEWINNEN (ZÖGERLICH) AN BEDEUTUNG

HH RC SW HH RC SW HH RC SW HH RC SW HH RC SW HH RC SW HH RC SW HH RC SW HH RC SWAT BE DK DE FR NL SE CH EU15

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2008

2014

HH: human health activities, RC: residential care activities, SW: Social work activities without accommodation

Sources: EUROSTAT, NACE and 2, own calculations 2015

Categories of employment in health and social work, % of total (2008-2014)

8

UND ES WURDE KRÄFTIG INVESTIERT Be

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1.0%Public Private Total (no breakdown)% GDP

1. Refers to gross fixed capital formation in ISIC 86: Human health activities (ISIC Rev. 4).2. Refers to gross fixed capital formation in ISIC Q: Human health and social work activities (ISIC Rev. 4).Source: OECD Health Statistics 2015, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en; OECD National Accounts Database.

Gross fixed capital formation in the healthcare sector as a share of GDP, 2013 (or nearest year)

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 201320

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Greece Portugal Spain OECD34 Austria Germany DenmarkFinland2005=100

9

DIE PRODUKTIVITÄT MUSS SICH DEUTLICH VERBESSERN – ÜBERALL

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2008 2009 2010 2011 2012 2013

Entlassungen pro beschäftigter (Vollzeitäquvivalente) Person in Krankenanstalten

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Kocher R, Sahni NR. Rethinking Health Care Labor. N Engl J Med 2011; 365:1370-1372

40.0 45.0 50.0 55.0 60.0 65.0 70.0 75.0 80.00.0

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GER

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Average

Discharges per hospital employee, 2013

10

OECD (2010) Fallstudien in AUS, CAN, NL, ESP, SWE in USA zeigen, dass IKT zu Steigender Qualität und zu Effizienz führt, e.g.

insbesondere bei chronisch Kranken (Diabetes). Sinkenden Kosten klinischer Leistungen, e.g. PACS, e-

Medikation (SWE) Einer Reduktion administrativer Kosten, e.g. e-card,

und dass IT die Einführung neuer Versorgungsmodelle fördert.

UNTERSTÜTZT DURCH BREIT ANGELEGTE DIGITALISIERUNG

11

GESUNDHEITSSYSTEME SOLLTEN GROẞS DENKEN UND DIE KERNAUFGABEN PRÄVENTION, HEILUNG UND VERSORGUNG DURCH DEN SCHRITTWEISEN UMBAU DER STRUKTUREN BESSER ABSTIMMEN, DAMIT DIE PRODUKTIVITÄT WEITER STEIGEN KANN

Quelle: Prof. Rifat Atun, Havard University, 2015

12

Nütze Daten um die Versorgung zu transformieren, NL, UK, GER

Fördere Innovation von Versorgungs-modellen, NL, DK

Baue gesunde Städte und Länder für die Zukunft, ITA

GESUNDHEITSSYSTEME BRAUCHEN EINEN PARADIGMENWECHSEL

Source: World Economic Forum 2013

13

IST DAS „WELLNESS TAL“ IN DER EMILIA ROMAGNA EIN VORBILD?

Private Initiative, geleitet von der non-profit Wellness Foundation Ziel ist die Emilia Romagna in eine „benchmark Region“ für Lebensqualität zu verwandeln Die regionale Politik hat 2013 eine Vereinbarung unterzeichnet, damit das Projekt eine Vorzeigerolle bekommt 200 öffentliche und private Akteure sind dabei, die sich einmal im Monat treffen 40 Initiativen; Fitness Angebote in öffentlichen Parks; 20 000 Personen und 17 000 Schüler/inn/en Ab 2014 können Ärzt/inn/en Fitness „verschreiben“ Nationaler Survey zeigt, dass Anzahl der körperliche aktiven Personen in der Emilia Romagna am höchsten ist Grundidee ist, dass „return on health“ und „return on investment“ Hand in Hand gehen Wellness ist Teil der wichtigen Tourismus Industrie und Anbieter bauen das Business mit Blick auf aktive und fitte Angestellte.

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6

14

DÄNEMARK SETZT AUF BESSER KOORDINIERTE VERSORGUNG UND NÜTZT VERWALTUNGSREFORMEN ZUR UMSETZUNG Am Ende der 2000 er Jahre initiierte der Bund eine

Strategie für integrierte Versorgung, involvierte alle Akteure, um die Versorgung chronisch Kranker zu verbessern.

Auf nationaler Ebene wurden Vereinbarungen mit regionalen Akteuren und Leistungserbringern koordiniert.

Programme werden vom Bund ko-finanziert 18 Gesundheitszentren mit Schwerpunkt Versorgung

chronisch Kranker wurden etabliert. Ein zentraler Erfolgsfaktor war, dass der Bund es

geschafft hat, die regionalen Akteure als „Miteigentümer“ der Strategie zu gewinnen.

Quellen: siehe Folie “Ausgewählte Literatur”

15

DEUTSCHLAND HAT FRÜH BEGONNEN FINANZIELLE ANREIZE FÜR DIE VERSORGUNG CHRONISCH KRANKER ZU SETZEN Die Teilnahme sowohl der Patient/inn/en als auch

der Leistungserbringer wurde durch solche Anreize erfolgreich angestubst.

Ein wesentlicher Erfolgsfaktor war die Anbindung an den Risikostrukturausgleich.

Seit 2009 erhalten Versicherer einen Fixbetrag für Menschen in strukturierten Behandlungsprogrammen

Mehr als 6 Mio. Menschen sind in den Programmen und fast 80 Prozent der Hausärzt/inn/en nehmen teil.

Das Regierungsprogramm 2013 weist explizit dem Gemeinsamen Bundesausschuss die Verantwortung zu, diese Programme weiterzuentwickeln und zu stärken.

Quellen: siehe Folie “Ausgewählte Literatur”

16

HOLLAND ENTWICKELT BEZAHLUNGSMODELLE UND DAMIT VERSORGUNGSFORMEN WEITER

Versicherer schließen Verträge mit einer Gruppe von Leistungserbringern Qualitätsstandards dafür wurden festgelegt Erste Ergebnisse zeigen, dass

die Qualität und Effizienz gestiegen ist die Koordinierung der Versorgung verbessert ist, mehr multidisziplinäre Kontakte stattfinden und dass die Transparenz zugenommen hat, die wiederum „benchmarking“ erlaubt.

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09

Quellen: siehe Folie “Ausgewählte Literatur”

17

INVESTITION IN ARBEITSORGANISATION: STICHWORT ANGEMESSENER “SKILL MIX”, CHANGE MANAGEMENT

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 20133%

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Employment in health and social care per capita (2000-2013)

Sources: EUROSTAT, NACE rev. 1.1 and 2, own calculation 2014

Umsetzung der EU Arbeitszeitrichtlinie für Ärzt/inn/en führte zu Arbeitszeitverkürzung bei vollem Lohnausgleich und zu Personalknappheiten

Geschätzte 200-300 Mio zusätzliche Ausgaben

Die Beschäftigung im Gesundheitswesen in AT ist besonders arzt-zentriert

18

DIE VERMEIDUNG VON “WASTE” MUSS MEHR INS ZENTRUM RÜCKEN, WEIL IN ZUKUNFT MEHR INVESTEIERT WERDEN MUSS

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Projected Increases in Public Health Spending, 2011-2030Aging

Excess cost growth

Weighted average=3.0

Unweighted average=2.2

Quelle: IMF, FAD June 2011

19

DENN DER KOSTENDRUCK BLEIBT HOCH UND IST STÄRKER ALS IN DER EUROZONEMain areas of social spending 2013 and 2040, Austria (AT) and Euro Area (EA), %GDP

Source: European Commission, Aging Report 2015, baseline scenario: Pension, Education, Unemployment; Health Care and Long-Term Care: AWG risk scenario, own compilation.

AT EA AT EA AT EA AT EA AT EA AT EAPensions Health Care Long-Term Care Education Unemployment Total

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Social Sustainability Index Logarithmic (Social Sustainability Index )

Source: Bertelsmann Stiftung: Sustainable Governance Indicators http://www.sgi-network.org/2014/, OECD Health at a Glance Europe 2014, own compilation

Social Sustainability Index and health expenditure per capita, 2012 (or nearest year), EUR PPP

AUFFÄLLIGE UNTERSCHIEDE IM ZUGANG, DER INANSPRUCHNAHME UND IM LEBENSSTIL ZWISCHEN BEVÖLKERUNGSGRUPPEN

1. PSA - testicular cancer screening.2. In the last 12 months.

Source: Statistik Austria, "Österreichische Gesundheitsbefragung 200“7, Gönenc et al 2011.. 21

22

DRUCK AUF DEN ARZNEIMITTELMARKT WIRD WEITER STEIGEN

23

MEHR „FORESIGHT“ BEI TECHNOLOGISCHEN ENTWICKLUNGEN IST DRINGEND GEBOTEN

Quelle: Tagesanzeiger, ch: 9.10.2015

ELGA SPIEGELT DIE STEUERUNGSDEFIZITE WIDER

Access portal Health

information ELGA-Information ELGA LogIn

ELGA-Portal Opt-Out and Re-

Opt-In Protocol

ELGA-operations Management of

access rights Management of

ELGA-documents

24www.gesundheit.gv.at - The ELGA-Portal as of 1/1/ 2014 – to be changed soon!

25

Maßnahme Zielzustand Evaluierungszeitpunkt Zielerfüllung bis 2017 1)

Einschätzung der Ziielerfüllung. Monitoring

Kommentar, Beispiele

Maßnahme 1

Sicherstellung der Versorgung am „best point of service“

• Erhöhung tagesklinisch erbrachter Leistungen auf 25% (Erhöhung um 4,3 %)

• Vermeidung nicht erforderlicher Belags- bzw. Pflegetagen

**** • Anpassung KA-recht fehlt• K, NÖ, Stmk on track s.t• Aussage nicht möglich: B,

OÖ, S, T, V, W• Alle warten auf

Empfehlungen aus Versorgungsforschung

Maßnahme 2

Forcierung von innovativen extramuralen, interdisziplinären Versorgungsformen

• Erhöhung der Anzahl solcher Formen• Anpassung der Versorgungsangebote an

Patientenbedürfnisse, z.B. erweiterte Öffnungszeiten

** • Rechtliche Voraussetzungen auf Bundesebene fehlen.

• Konkrete Vorarbeiten in OÖ, W• ZE im Plan: B, Stmk; • Aussage nicht möglich NÖ, T, V

Maßnahme 3

Zielgerichtete Gesundheitsförderung und Prävention

• Festlegung von Grundsätzen zur abgestimmten Verwendung von finanziellen Mitteln in den Landesgesundheitsfonds

• Gesundheitsförderungsfonds: 150 Mio Euro (2013-2022)

** • Diagnosedoku: ZE im Plan: K, NÖ, Stmk in Plan; restl BL keine Pilotierung vorgesehen)

• Keine Angaben zur Festlegung von Grundsätzen; RP Bericht zur Effizienz nicht erwähnt

Maßnahme 4

Österreichweite Qualitätsarbeit auf den Ebenen der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität

• Entwicklung eines adäquaten mit dem stationären Bereich vergleichbaren Systems zur Ergebnisqualitätsmessung

** • ELGA: STMK, W live seit 9.12 3. E-Medikationpilot 2Q 2016

• BQLLAUFEM: Umsetzung 54,9%,

Maßnahme 5

Etablierung eines Monitoringsystems

• Implementierung eines Monitoringsystems• Jährliche Monitoring-Berichte über die

sektorenübergreifende Gesundheitsversorgung und deren Finanzierung

**** 1. Bericht: Juni 2014; 2. Bericht: Februar 2015; 3. Bericht Anfang 2016

Maßnahme 6

Effektiver und effizienter Einsatz von Medikamenten

• Konstituierung einer gemeinsamen Medikamentenkommission im Jahr 2013, welche Empfehlungen über den Einsatz von hochpreisigen und spezialisierten Medikamenten im intra- und extramuralen Bereich abgibt.

** • Konstituiert, • Konzept wird beraten• Bislang Antragsabhängige

Befassung, keine Strategie

1) Expertinneneinschätzung: Wahrscheinlichkeit der Erfüllung bis 2017: * Geringe Wahrscheinlichkeit, ***** sehr hohe Wahrscheinlichkeit. Quellen: Gesundheitsreformgesetz 2013, Gesundheit Österreich GmbH 2014/2015, Monitoringbericht I/2015 eigene Darstellung und Bewertung

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INKONSISTENZEN DES MONITORINGBERICHTS Anzahl umgesetzter Primärversorgungs(PV)-Modelle auf LE

Stmk: Zielerreichung im Plan bis April 2015 Regionenauswahl Mindestens 2 PV-Zentren pro BL

Stmk: Ziel erreicht Umsetzung in Form einer „Allgemein Psychiatrischen Ambulanz“

Umsetzungsgrad der BQLL AUFEM1) auf LE

26

1) BQLL AUFEM…Bundesqualitätsleitlinie zum Aufnahme- und Entlassungsmanagement

Entwicklung gemeinsamer Versorgungsmodelle und sektorenübergreifender Finanzierungskonzepte für hochpreisige und spezialisierte Medikamente (INKONSISTENT, weil Modellentwicklung erfolgt in Abhängigkeit der eingebrachten Anträge; auf LE kaum Aussagen derzeit möglich, außer für OÖ)

???

27

ÖSTERREICH MUSS MEHR ENGAGEMENT ZEIGEN UND MUT ZU REFORMEN HABEN

Mehr (Versorgungs-)Forschung fördern, um bessere Entscheidungsgrundlagen für Politikhandeln zu etablieren, e.g. soziale Ungleichheiten

Investieren in Datengrundlagen, e.g. “Unit-cost”, Monitoring und Analyse

Messung der Leistungsfähigkeit durch geeignete “benchmarking” Indikatoren, e.g. Monitoring der Qualität zwischen Bund/Bundesländern/Europa(Regionen)

Fragmentierte Bezahlungssysteme rascher (besser) zusammenführen, e.g. LKF; KAL

Neue Versorgungsformen durch Innovationen in der Remunerierung e-fit zu machen, e.g. mit bundeseinheitlichen Kriterien für Förderungen/Subventionen

Mittelzusammenführung zumindest im Bereich der ambulanten Versorgung und Einspeisung der Mittel für Pflege

28

DANKE FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT

Ausgewählte Literatur

Busse R., Blumel, M., Scheller-Kreinsen, D., Zentner, A. Tackling Chronic Disease in Europe: Strategies, interventions and challenges. European Observatory on Health Systems and Policies, Series No 20; 2010.

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http://ec.europa.eu/economy_finance/publications/european_economy/2012/pdf/ee-2012-2_en.pdf Floimmayr, A. (2015): Entwicklung eines Primärversorgungsmodells im Sinne von Primary Health Care nach internationalem Vorbild für Oberösterreich mit

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Springer Gabler 2015 World Economic Forum (2015), Future of Healthy, How to Realize Returns on Health, January 2015

39

VERÄNDERUNG GESCHÄTZTER DIREKTER + INDIREKTER KOSTEN FÜR ADIPOSITAS IN BANDBREITEN, IN MIO €

2004 2013 2004 2013untere Bandbreite obere Bandbreite

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1,500

2,000

2,500

246 346

1,202

1,692

153204

180

241

direkte Kosten indirekte Kosten

in M

io €

Quelle: eigene Berechnung

40

DIE WAHRSCHEINLICHKEIT EINE CHRONISCHE ERKRANKUNG ZU ÜBERLEBEN ÜBERALL STARK GESTIEGEN

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 20090

20

40

60

80

100

120

140

160

180

152.6 151.7 148.8143

136.7 134 129.5124.1 122.4 122.2 119.8 115.2 110.4 107.5 105.1 105.5

Dänemark Deutschland Österreich Finnland Niederlande Schweden

Sterberate nach chronischen Erkrankungen, pro 100 000 (altersstandardisiert)

Dieser Indikator beschreibt die standardisierte Sterberate nach bestimmten chronischen Erkrankungen vor dem 65. Lebensjahr, nach Geschlecht. Die folgenden Erkrankungen sind berücksichtigt: malignes Neoplasma, Diabetes mellitus, ischämische Herzerkrankungen, Schlaganfall, chronische Erkrankungen der unteren Atemwege und chronische Lebererkrankungen.

Quelle: EuroSTAT November 2015

41

ABER IN DER DIABETES VERSORGUNG GIBT´S DEUTLICHEN AUFHOLBEDARF IN ÖSTERREICH

© HCP Ltd. 2014

ÜBERGEWICHT UND ADIPOSITAS GEMÄẞ GELTENDER DEFINITIONEN WERDEN IN ÖSTERREICH ERKENNBAR ZUNEHMEN

1980 1990 2000 2010 20200%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

31.6%

34.5%38.6%

46.7%

Übergewicht+ Adipositas (standardisiert) Übergewicht (standardisiert)

Jahr

Präv

alen

z in

%

42

Quelle: OECD (2010, S. 70)

PRÄVALENZRATEN IN ÖSTERREICH VON ÜBERGEWICHT UND ADIPOSITAS, ALTER 15-74 J, EXTRAPOLATION BIS 2020

OECD 2014:

Wahrscheinlich hat die

Krise zum Anstieg der

Fettleibigkeit

beigetragen: Im OECD

Durchschnitt war 2012

eine in sechs

erwachsenen Personen

fettleibig; 2002 war es

eine in acht Personen