MADUREIRA Tel./Fax: (21) 2450-9650 [email protected] BARRA DA TIJUCA Av. das Américas, 500 Bl.16 sala 211 - DOWNTOWN - Portaria A RJ - CEP 22640-100 Tel./Fax: (21) 3139-9951 / 3433-7810 [email protected] PACIENTE PROFISSIONAL Periapical de dentes isolados (Marcar ao lado) Periapical Completo com interproximais Milimetrado Periapical Completo Milimetrado Paralelismo Interproximais (Bite-Wings) Direita Esquerda Radiografia Panorâmica Radiografia Panorâmica com complementares (incisivos e interproximais) Téc. Localização Clark - Região de : Oclusal Superior Oclusal Inferior Cefalométrica de Perfil Cefalométrica P.A. Cefalométrica A.P. Cefalométrica 45° Direita Esquerda Radiografia de punho e mão - Finalidade ortodôntica ATM - Bilateral ATM - Seriografia (boca fechada, repouso, aberta) Radiografia Panorâmica p/ implantes c/ ampliação CD Traçado Anatômico (Panorâmica) Região de: TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 1 8 1 7 1 6 1 5 1 4 1 3 1 2 1 1 5 5 5 4 5 3 5 2 5 1 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 6 1 6 2 6 3 6 4 6 5 8 5 8 4 8 3 8 2 8 1 4 8 4 7 4 6 4 5 4 4 4 3 4 2 4 1 7 1 7 2 7 3 7 4 7 5 3 1 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8 Steiner Downs UNIGRANRIO USP/UNICAMP Mc Namara Schwartz Bimler Ricketts Lateral Análise de Adenóides Profis Ricketts Frontal Jarabak Marcelo Pedreira Tweed TIP EDGE Alexander Outros: ______ _______________ _______________ _______________ CONVÊNIOS: BNDES - Caberj - Correios - Embratel - Furnas - Goldental - I.N.B. - Inpao - Odonto Empresa - Petrobrás - Petrobrás BR - Bradesco Saúde Dental Infraero - Sindifisco - Sul América Odontológico - Uniodonto - Real Grandeza - Pame - Lincx - Interodonto - Cedom - Vale - Amil Dental OdontoPrev - Rede Dental - Privian Odonto - Odonto Serv - Sepao Assist - Prontodente - Dentalcorp - Biodent - Life empresarial e outros OBS.: CASO NÃO NECESSITE DE LAUDO AS RADIOGRAFIAS SERÃO ENTREGUES EM 15 MINUTOS. OS VALORES FORNECIDOS POR TELEFONE DEVERÃO SER CONFIRMADOS NA RECEPÇÃO NO ATO DO EXAME Enviar Formulário de Requisição de Exames ou baixar no site www.odontox.com/download D a t a d a c i r u r g i a : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N º d e R e g i s t r o : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i p o d e E x a m e : B i ó p s i a I n c i s i o n a l B i ó p s i a E x c i s i o n a l A s p i r a ç ã o p o r a g u l h a f i n a / g r o s s a ( E A A F ) C i t o l o g i a T i p o d e T e c i d o : M o l e D u r o / M i n e r a l i z a d o L o c a l d a B i ó p s i a e d e s c r i ç ã o d a l e s ã o : H i s t ó r i a d a d o e n ç a a t u a l : Sem Polimento Frente Frente sorrindo Perfil direito Perfil esquerdo Oclusão anterior Oclusão lateral direita Oclusão lateral esquerda Visão oclusal superior Visão oclusal inferior Outras Pasta + Panorâmica + Bite-Wings + Par de modelos + 7 fotos coloridas + Cefalométrica com 2 traçados (indicar acima) Completa Modelos Gesso (zocalados) Discrepância de modelo Doc. envelope Doc. Pasta papelão Com Polimento Modelo de Trabalho Doc. em CD Doc. Internet Boca Fechada Boca Aberta Boca Fechada e Aberta E D TRAÇADO CEFALOMÉTRICO PLANEJAMENTO DE IMPLANTES Maxila Completa Mandíbula Completa Face Completa Regiões Assinaladas (acima) Guia Tomográfico CIRURGIA Dente incluso e/ou supranumerário Pesquisa de fratura óssea Região: _________________________ Terceiros Molares ENDODONTIA Pesquisa de fratura dentária Dilaceração radicular FOTOGRAFIAS PERIODONTIA Avaliação de perda óssea alveolar (assinalar acima) Envolvimento de furca FORMATO DE ENTREGA DO EXAME: Filme Papel Fotográfico CD Impresso com CD CD c/ Visualizador CD Dicom CD Dental Slice E-mail: DIAGNÓSTICO DE ATM Perfil-Visão Lateral PA-Visão Frontal Pesquisa de Fratura/patologia PROTOTIPAGEM Maxila Mandíbula Outros: RADIOGRAFIAS DIGITAIS DOCUMENTAÇÕES DESCREVA ABAIXO A FINALIDADE DO(S) EXAME(S) (TC/HISTOPATÓLOGICO): NOME: SEXO: CARIMBO: TELEFONE: DR(A): CRO: E-MAIL: ENDEREÇO DR(A) : EXAME HISTOPATOLÓGICO D E 18 17 16 15 14 13 12 11 48 47 46 45 44 43 42 41 21 22 23 24 25 26 27 28 31 32 33 34 35 36 37 38 FREGUESIA Estrada dos Três Rios, 90 salas 239 e 240 - Ed. Passarela da Freguesia Jacarepaguá - RJ - CEP 22755-002 Tel./Fax: (21) 2446-1544 / 2424-4956 [email protected] MASC. FEM. www.odontox.com FAVOR LIGAR PARA MARCAR HORA RADIOGRAFIA DIGITAL / DOCUMENTAÇÕES EXAME: COM LAUDO SEM LAUDO CASO NECESSÁRIO FAVOR UTILIZAR O VERSO E x a m e s c o m p l e m e n t a r e s : S I M N Ã O OBS.: Caso positivo enviar juntamente com a peça cirúrgica D i a g n ó s t i c o c l í n i c o p r o v á v e l R e s u l t a d o : S e m L â m i n a C o m L â m i n a A v i s o s I m p o r t a n t e s : COR: NASCIMENTO: / / 1 - F ix a d o r : F o r m o l 1 0 % ; 2 - Q u a n t i d a d e d e F o r m o l : 1 0 v e z e s o t a m a n h o d a p e ç a ( s e p o s s í v e l ) ; 3 - C o n d i c i o n a m e n t o d a p e ç a : e m p o t e s p l á s t i c o s , b e m v e d a d o s , d e b o c a la r g a ( v e n d id o s e m f a r m á c i a p a r a e x a m e s d e u r i n a e f e z e s ) , d e v i d a m e n t e e t i q u e t a d o c o m : o n o m e d o p a c i e n t e , d a t a d a c ir u r g i a e n o m e d o p r o f is s i o n a l; 4 - O s la u d o s d e l e s õ e s m a l i g n a s s e r ã o a c o m p a n h a d o s d a s l â m i n a s ; 5 - S e r á n e c e s s á r i o o p r e e n c h im e n t o d e s t a r e q u i s i ç ã o q u e d e v e r á s e g u i r c o m a p e ç a c i r ú r g i c a p a r a e n v i o a o l a b o r a t ó r i o INDICAÇÃO DO EXAME : Rua Américo Brasiliense, 28. CEP 21351-060