FDRATION FRANAISE
1 .
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FEDERATION FRANAISE DE CYCLISME Rserv au comit rgional Licence
DEMANDE DE LICENCE CLUB 2019 NIP
Nouveau licenci Renouvellement de licence
Comit rgional Club
Nom Prnom
Ville
CP Ville Tl.
Courriel
Modification
Rgional CHRONOMETREUR
ACTIVITE PRINCIPALE
Type de licence Catgorie de licence 2019
Arbitres Comptition Encadrement Service Cyclisme pour Tous
Licences professionnelles Jeune arbitre 14-18 ans 51 cole de vlo,
BMX, arbitre club 64 Rgional/national 97 Fdral/national lite/
International 177 Animateur 374
1re catgorie 200 2e catgorie 160 3e catgorie 120 Juniors (17 et
18 ans) 87 Jeunes (5-16 ans) 51 Baby vlo (2-4 ans)16
64 Dirigeant Cadre technique Encadrement quipe de France Cadre
technique Stayer
54 Signaleur Motard Sympathisant Chauffeur Vacataire
Pass'cyclisme open108 Pass'cyclisme 69 Pass'cyclosportive 56
Pass'sport nature 56 Pass'sport urbain 56 Pass'loisir 46
lite professionnel Direction cyclisme professionnel et
organisateur world tour et HC Encadrement Service
COMMENTAIRE imprim sur le Carton de licence
version papier 51 Arbitre cole de vlo et bmx, jeune arbitre
28
Sous-catgorie de licence 2019
ABONNEMENT FRANCE CYCLISME Licenci
non ou de ses partenaires oui non
Je reconnais avoir pris connaissance des engagements du licenci
lis la prise de licence figurant sur le site de la FFC www.ffc.fr
et m'engage y souscrire.
Je reconnais avoir pris connaissance des garanties d'assurance
lies la licence ainsi que des possibilits de garanties
complmentaires offertes par l'assureur (informations figurant la
suite de ce document : Bulletin d'adhsion aux garanties
complmentaires).
Important : l'assurance Individuelle Accident dont le cot est de
1.40 5 selon le type de licence (ce cot tant port la connaissance
du demandeur par la tarification officielle FFC 2019 mise
disposition par la FFC), n'est pas obligatoire. En cas de refus de
souscription de cette garantie, cocher la case et adresser le
prsent document votre club ; le licenci soussign demande
expressment ne pas bnficier des garanties individuelles accidents
(garanties de base et garanties complmentaires).
CERTIFICAT MEDICAL
Je soussign Docteur,
certifie avoir examin, ce jour, le demandeur
et n'avoir constat aucun signe clinique apparent de
contre-indication la pratique du cyclisme de comptition.
Fait ,
Signature et cachet Le,
OU ATTESTATION j'atteste sur l'honneur tre en possession du
questionnaire de sant, avoir pris connaissance des prconisations de
la FFC ci-dessus et avoir renseign le questionnaire de sant
(QS-SPORT cerfa n15699*01) qui m'a t remis par mon club, et/ou mis
disposition sur le site de la FFC/comit rgional. J'atteste sur
l'honneur avoir rpondu par la ngative toutes les rubriques du
questionnaire sant et je reconnais expressment que les rponses
apportes relvent de ma
Fait , responsabilit exclusive.
SignatureLe,
CERTIFICAT MEDICAL Licencis relevant du SMR Le mdecin fdral
national/rgional soussign atteste que le demandeur, soumis au suivi
mdical rglementaire, est titulaire d'un certificat mdical d'absence
de contre-indication la pratique du cyclisme en comptition, comme
le prvoit le rglement mdical de la FFC.
Fait , Le,
Signature et cachet
Signature du demandeur Autorisation des parents si le demandeur
est mineur
Le club Le prsident soussign, certifie que la prsente
demande a t signe par le demandeur lui-mme (son identit ayant t
vrifie au pralable)
LE PRESIDENT
Le comit rgional
Demande enregistre le*
Signature des parents Cachet du club et signature du
Prsident
Loi informatique et libert : les informations recueillies dans
le prsent document sont ncessaires au traitement de votre adhsion.
Conformment la Loi 78-17 du 06/01/1978, vous pouvez demander tout
moment communication et rectification ventuelle de toute
information vous concernant qui figurerait dans tout fichier usage
de la Compagnie, ses mandataires, r-assureurs et organisations
professionnelles ainsi que ceux des intermdiaires. Ce droit peut
tre exerc auprs de la Direction Gnrale de la FFC.
(*) attention : cette date est contractuelle pour l'assurance et
correspond au dbut de la couverture de l'assur ( partir de 0
heure). NB : Ces renseignements sont destins la constitution d'un
fichier informatis, pouvant donner lieu l'exercice du droit d'accs
dans les conditions prvues par la loi n78.17 du 06.01.78 relative
l'informatique, aux fichiers et aux liberts. Si vous ne souhaitez
pas recevoir de propositions commerciales, merci de nous le faire
savoir.
Fdral
Sexe H F
N(e)le, Nationalit
CP Tl.
CourrielMODIFICATION COORDONNEES
Adresse
Arbitre
Formation
Modification
Adresse
version numrique 35
Souhaitez-vous recevoir des offres commerciales de la part de la
FFC oui
VELO COUCHE CYCLO-CROSS
VTT DESCENTE VTT ENDURO
ROUTE PISTE
VTT CROSS-COUNTRY
BMX
TRIAL
FREESTYLE CYCLISME EN SALLE POLO-VELO
http:06.01.78v.fiouxTexte surlign
v.fiouxTexte surlign
ADDITIF A LA DEMANDE DE LICENCE 2019
GRAS SAVOYE, socit de courtage dassurance et de rassurance, Sige
Social : Immeuble Quai 33 - 33/34 quai de Dion-Bouton. CS 70001 -
92814 Puteaux Cedex Tl : 01 41 43 50 00. Tlcopie : 01 41 43 55 55.
http://www.grassavoye.com. Socit par actions simplifie au capital
de 1 432 600 euros. 311 248 637 RCS Nanterre. N FR 61311248637.
Intermdiaire immatricul l'ORIAS
sous le n 07 001 707 (http://www.orias.fr). Gras Savoye est
soumis au contrle de l'ACPR (Autorit de Contrle Prudentiel et de
Rsolution) 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 9
Ce document est joindre la demande de licence et envoyer au club
de votre choix. ATTENTION : AUCUNE DEMANDE DE LICENCE NE SERA
TRAITEE SI LE PRESENT DOCUMENT NY EST PAS
ANNEXE, COMPLETE ET SIGNE (ARTICLE L321-4 DU CODE DU SPORT)
Je soussign(e), Nom / Prnom du Licenci
............................................................................................................................................
Homme Femme - Nationalit :
..............................................................................................................................
Date de naissance :
.......................................................................................................................................................
Adresse :
.......................................................................................................................................................................
Code postal: I__I__I__I__I__I Ville:
..............................................................................................................................
........................................... E-mail:
............................................................................................................................
Identit du reprsentant lgal pour les mineurs :
..........................................................................................................
Signataire de la prsente
Je ne dsire pas souscrire aux options complmentaires qui me sont
proposes en plus de ma licence fdrale et qui octroie aux licencis
des garanties suprieures la licence de base.
Pour rappel les garanties assistance rapatriement prvues par la
licence sont acquises lors de la participation aux manifestations
sportives organises par la FFC, ses comits et clubs ou se droulant
sous lgide de lUnion Cyclisme International (UCI). Par
manifestation on entend les comptitions, les cyclosportives, les
randonnes et les preuves dinitiation cyclistes. Les titulaires dune
licence PassSport Nature, PassSport Urbain et PassLoisir sont
couverts pour les usages prvus au titre de leur licence.
Je dsire souscrire aux options complmentaires :
Bronze : 25 TTC * Argent : 35 TTC * Or : 45 TTC* * dont 3 au
titre de lextension assistance lentrainement
Pour ce faire, jadresse le bulletin de souscription
correspondant accompagn du rglement Gras Savoye Dpartement Sports
et Evnements 33, quai de Dion Bouton CS 70001 92814 PUTEAUX
Cedex.
Il est rappel que lusage priv et de loisirs non sportifs est
exclu desdites garanties, sauf si ces usages sont prvus et autoriss
par la licence. En sus des options ci-dessus jai la possibilit de
demander lassureur fdral ltude de garanties spcifiques
correspondant ma situation personnelle.
Je certifie galement avoir pris connaissance que je peux avoir
intrt souscrire, titre personnel et individuel et auprs de
lassureur de mon choix, des garanties complmentaires dAccident
Corporel ou Garantie dAccident de la Vie , ne comprenant pas
dexclusion des sports cyclistes tant en entranement quen
comptition.
Je reconnais avoir reu et pris connaissance dun exemplaire des
notices dinformations, rfrences Notice dinformations RC IA licencis
FFC 2019 et Notice dinformations Assistance licencis FFC 2019 ,
faisant partie intgrante du formulaire de licence, ainsi que du
bulletin dadhsion aux garanties complmentaires valant Conditions
Particulires.
Fait
............................................................. Le
..................................................................
Signature du licenci ou de son reprsentant lgal pour les
mineurs
Nom du club : Nom du Prsident :
Fait . Le Signature et cachet du club obligatoires
LOI INFORMATIQUE ET LIBERTES : les informations recueillies dans
le prsent document sont ncessaires au traitement de votre adhsion.
Conformment la loi 78-17 du 06/01/1978, vous pouvez demander tout
moment communication et rectification ventuelle de toute
information vous concernant qui figurerait dans tout fichier usage
de la compagnie, ses mandataires, rassureurs, et organismes
professionnels ainsi que ceux des intermdiaires. Ce droit peut tre
exerc directement auprs de la direction gnrale de la FFC.
http://www.grassavoye.com/http://www.orias.fr/
Garanties complmentaires licence 2019 Individuelle Accidents /
Mon Assurance vlo SOUSCRIPTION EN LIGNE www.ffc.grassavoye.com
GRAS SAVOYE, socit de courtage dassurance et de rassurance. Sige
Social : Immeuble Quai 33, 33/34 quai de Dion-Bouton. CS
70001.92814 Puteaux Cedex. Tl : 01 41 43 50 00. Tlcopie : 01 41 4
55 55 http://www.grassavoye.cm Socit par actions simplifies au
capital de 1 432 600 euros. 311 248 637 RCS Nanterre. NFR
61311248637. Intermdiaire immatricul lORIAS sous le n07 001
707(www.orias.fr). GRAS SAVOYE est soumis au contrle de lACPR
(Autorit de Contrle Prudentiel et de Rsolution) 61 rue Taitbout.
755436 Paris Cedex 9. 13/04/18
M. Mme __________ Nom / Prnom du Licenci :
_________________________________________________________________Date
de naissance : ____________ Si mineur, reprsentant lgal /
signataire du prsent bulletin: _____________________________E-mail
: ____________________________________________________________ N de
la Licence FFC: ____________________Adresse:
______________________________________________ Code postal:
I__I__I__I__I__I Ville: ______________________Nom du Comit Rgional
: _____________________________ Club :
__________________________________________________
Mon assurance complmentaire Individuelle Accidents et Assistance
Bulletin valant Conditions particulires/ Conditions gnrales et
notices tlchargeables sur www.ffc.grassavoye.com
Mon assurance vlo SOUSCRIPTION POSSIBLE EN LIGNE, GARANTIES
IMMEDIATES Bulletin valant Conditions particulires/ Conditions
gnrales et notices tlchargeables sur www.ffc.grassavoye.com
Mon vlo nest pas couvert par la licence, je lassure ! Formule :
A B C D E
*
Vlo(s) assur (s) / complter Dsignez le(s) vlo(s) assur(s) (cycle
et accessoires) dans lordre dcroissant de valeur dachat et indiquer
le montant de la prime. Le vlo doit avoir t achet il y a moins de 5
ans la date de la souscription et le licenci doit tre propritaire
du cycle. La valeur assure est la valeur dachat pour les vlos de
moins dun an et la valeur de
remplacement neuf pour les vlos de moins de 5 ans. Pour les vlos
suprieurs 10 000 et au-del de 3 vlos assurs, contactez
[email protected]
Fait ______________ Date __________________________ Signature de
lAssur ou du reprsentant lgal pour les mineurs :
Vlo(s) assur(s) Marque Modle N de srie Valeur assure Cotisation
TTC
Vlo 1 (cycles & accessoires)
Vlo 2 (cycles & accessoires)
Vlo 3 (cycles & accessoires)
TOTAL COTISATION sans calcul au prorata sauf pour toute
souscription entre le 1er
juillet et le 31 aot 2019
(cotisation divise par deux)
Je complte ma couverture en cas daccident corporel, je choisis
loption ! Bronze Argent Or
EN PLUS DE LA LICENCE Bronze Argent Or
Dcs 35 000 25 000 35 000
Invalidit Permanente 70 000 50 000 70 000
Frais Mdicaux (1) nant 125 % 125 %
Indemnit Journalire Perte de revenus nant 10 (2) 15 (2)
Indemnit Journalire - Hospitalisation nant 10 (2) 10 (2)
Assistance lentranement individuel (3) (3) (3)
Frais de transport 1er
secours 3 000 3 000 3 000
COTISATION TTC 25 35 45 (1) Remboursement aprs dduction des
prestations verses par la scurit sociale et/ou tout autre organisme
de prvoyance ou mutuelle(2) A compter du 15
me jour pendant une dure maximum de 180 jours
(3) Incluse auprs dAXA Assistance pour une cotisation de 3 TTC
selon garanties dcrites dans la notice dinformations disponible sur
le site www.ffc.fr ou sur le siteGras Savoye ddi au cyclisme
www.ffc.grassavoye.com
Joindre obligatoirement pour chaque vlo un justificatif de la
valeur assure (copie de la facture dachat ou justificatif de la
valeur de remplacement neuf) ainsi quune photographie numrique de
moins de 10 jours
DATE DEFFET DES GARANTIES : rception par GRAS SAVOYE du prsent
bulletin accompagn du rglement et des pices justificatives, et ce
jusquau 31 dcembre 2019. Le contrat est reconduit tacitement si et
seulement si le licenci renouvelle sa licence FFC en 2020.
Lassur dclare :
Avoir pris connaissance des conditions gnrales descontrats
dassurance sus viss
Etre licenci auprs de la FFC et jour de cotisations Ne pas avoir
subi ou dclar plus de 2 sinistres au
cours des 3 dernires annes Ne pas avoir t rsili pour
non-paiement au cours
des 2 dernires annes pour un contrat similaire Qu la date de
souscription, lassur est propritaire
de son vlo, achet il y a moins de 5 ans
Nature des garanties Plafond Modalits dindemnisation
Franchises
Dommage matriel en cas daccident ou transport
Valeur dachat TTC pour les vlos de moins dun an
Valeur de remplacement neuf pour les vlos entre un et cinq
ans
Sinistre total : valeur assure avec dduction de 5% de
vtust/an
Sinistre partiel : frais de rparation avec dduction de 5% de
vtust/an
10% des dommages minimum 100 Maximum : 250
Vol suite accident ou agression
10% de la valeur assure minimum 100 Maximum : 400
Frais de location dun vlo de remplacement
25% de la valeur assure (limit 2 mois compter du sinistre)
Sur justificatifs 3 jours ouvrs
*Pour les primo-licencis, lassurance Vlo est gratuite de
septembre dcembre 2018
Valeur assure en
Cotisation /an**
Vlo 1 Vlo 2 ou 3
A) de 0 499 60 55
B) de 500 1 999 140 127
C) de 2 000 3 999 200 181
D) de 4 000 6 999 300 271
E) de 7 000 10 000 410 370
**TTC y compris frais de 10
LE PRESENT BULLETIN DE SOUSCRIPTION EST A ADRESSER, ACCOMPAGNE
DU REGLEMENT, A : GRAS SAVOYE Dpartement Sports & Evnements -
Immeuble Quai 33 - 33, quai de Dion Bouton CS 70001 - 92814 PUTEAUX
CEDEX
09 72 72 01 38 - [email protected]
http://www.orias.fr/http://www.ffc.grassavoye.com/http://www.ffc.grassavoye.com/http://www.ffc.fr/http://www.ffc.grassavoye.com/mailto:[email protected]
LICENCE 2019 : NOTICE DINFORMATION RESPONSABILITE CIVILE (RC) ET
INDIVIDUELLE ACCIDENTS (IA) / RESUME ASSISTANCE
GRAS SAVOYE, socit de courtage dassurance et de rassurance, Sige
Social : Immeuble Quai 33 - 33/34 quai de Dion-Bouton. CS 70001 -
92814 Puteaux Cedex Tl : 01 41 43 50 00. Tlcopie : 01 41 43 55 55.
http://www.grassavoye.com. Socit par actions simplifie au capital
de 1 432 600 euros. 311 248 637 RCS Nanterre. N FR 61311248637.
Intermdiaire immatricul l'ORIAS sous le n 07 001 707
(http://www.orias.fr). Gras Savoye est soumis au contrle de l'ACPR
(Autorit de Contrle Prudentiel et de Rsolution) 61 rue Taitbout
75436 Paris Cedex 9
1
NOTICE DINFORMATION RC/IACette notice dinformation est tablie
conformment larticle L141-4 du code des assurances. Elle dcrit les
garanties, exclusions et obligations au titre des contrats
souscrits par la Fdration Franaise de Cyclisme (FFC) 1 rue Laurent
Fignon 78180 MONTIGNY LE BRETONNEUX au profit de ses licencis :
Assurance RESPONSABILITE CIVILE Rf N 7275462604 (RC) &
Assurance INDIVIDUELLE ACCIDENTS Rf N 7279855404 (IA) auprs de
lAssureur AXA France IARD (SA au capital de 214 799 030 - RCS
Nanterre : 722 057 460 - Sige social : 313, Terrasses de lArche
92727 NANTERRE CEDEX). Le courtier dassurance intermdiaire la
souscription et la gestion des Contrats d'assurance ci-dessus
rfrencs est : le cabinet GRAS SAVOYE Immeuble Quai 33 33/34 Quai de
Dion-Bouton 92814 PUTEAUX Cedex - N ORIAS : 07001707. Le texte
complet des conditions de garantie qui engagent lAssureur et lAssur
est tenu la disposition de ce dernier chez le souscripteur.
I. ASSURE(S) ET PRISE DEFFET DES GARANTIESAu titre de lensemble
des garanties ASSURE(S) : les Titulaires dune licence de toute
nature de la FFC. PRISE DEFFET DES GARANTIES : les garanties
prennent effet le jour de la rception de la demande de licence par
la FFC ou par le Comit Rgional (pour les demandes directement
dlivres par la FFC) ou au jour de la saisie de la demande sur
internet ou tout autre moyen (pour les licences pouvant tre
obtenues par ce canal). La priode de validit de la licence est fixe
du 1er janvier 2019 au 31 dcembre 2019 ; cependant : - pour les
souscriptions partir du 1er septembre 2018, les garanties
seront
acquises jusquau 31 dcembre 2019inclus.Pour les assurances
optionnelles IA, les garanties prennent effet le jour de la
rception de la demande par GRAS SAVOYE.
II. ACTIVITES GARANTIES Lusage priv et/ou de loisirs non
sportifs est exclu des prsentes garanties. Au titre des garanties
RC/ Dfense recours - Lusage dune bicyclette en tant que pratiquant
par le licenci, pendant les
comptitions, les manifestations et activits de loisirs sportifs,
lesentranements collectifs pour autant que ceux-ci soient organiss
par la FFC, ses Comits Rgionaux et Dpartementaux, les clubs et plus
gnralementtous les groupements affilis, et les entranements
individuels. En dehors desusages garantis ci-dessus, la
responsabilit civile interviendra dfaut ou en complment de
garanties souscrites titre personnel par le licenci, lexception de
la pratique de la bicyclette en tant que loisir sportif, ds lors
que cet usage est prvu et/ou permis par la licence souscrite.
- La participation aux preuves ou manifestations sportives ou
non, placessous lgide de la FFC ou par une Fdration affilie
lUCI.
Au titre des garanties IA - Lusage dune bicyclette par le
licenci, ds que cet usage est prvu et/ou
permis par la licence, pendant les activits et manifestations
sportives ou non,organises par la FFC, ses comits et clubs, y
compris pendant le temps aller et retour et lors de la
participation aux preuves ou manifestations sportives ou non,
organises par une fdration affilie lUCI, ainsi qu loccasion de
manifestations figurant dans un calendrier mixte rsultant dune
convention nationale avec des fdrations affinitaires, et lensemble
des entranementsindividuels.
- Lors de la pratique de la bicyclette ds que cet usage est prvu
et/ou permispar la licence.
- Dans lexercice de sa fonction de dirigeant, entraneur,
ducateur,commissaire-arbitre, chronomtreur, juge ou signaleur (art
R 53 du Code de la route), pendant la dure de son activit, ainsi
que lors des trajets.
III. DEFINITIONSAu titre des garanties RC/ Dfense recours BIENS
CONFIES : par biens confis, il faut entendre les biens mobiliers
des tiers pendant le temps o lAssur ou ses prposs les ont leur
disposition ou pendant lequel ils en sont dpositaires, emprunteurs
ou gardiens. DOMMAGES CORPORELS : tout prjudice rsultant dune
atteinte lintgrit physique dune personne. DOMMAGES MATERIELS :
toute dtrioration, destruction, modification, altration, vol,
disparition ou perte dun bien meuble/immeuble, dune chose, dune
substance, dun animal. DOMMAGES IMMATERIELS CONSECUTIFS : tout
prjudice pcuniaire ne constituant pas un dommage corporel ou
matriel, mais qui est la consquence dun dommage corporel ou matriel
garanti. DOMMAGES IMMATERIELS NON CONSECUTIFS : tout prjudice
pcuniaire ne constituant pas un dommage corporel ou matriel et qui,
soit est la consquence dun dommage corporel ou matriel non garanti
ou soit est caus en labsence de tout dommage corporel ou matriel.
ENTRAINEMENT INDIVIDUEL : usage de la bicyclette en prparation des
comptitions ou des manifestations organises sous lgide de la FFC,
sur un lieu adapt la discipline concerne et conforme ses rglements.
Cest au licenci dapporter la preuve que laccident subi est bien
intervenu lors dun entranement individuel. LOISIR SPORTIF : sortie
cycliste pratique individuellement ou en groupe, et lorsque cet
usage est prvu et/ou permis par la licence souscrite, lexception de
toute manifestation organise par tout autre personne morale que la
FFC, ses Comits Rgionaux/ Dpartementaux, les clubs et plus
gnralement tous les groupements affilis qui lui sont affilis.
PRATIQUANT : personne titulaire de la licence sportive FFC,
lorsquelle participe une comptition sportive, un entranement
collectif, un entranement individuel, ou une activit organise par
son club et couverte pour sa responsabilit civile par le prsent
contrat. Toutes les autres activits cyclistes, relvent de la vie
prive et sont pris en charge au titre du contrat, de type
Multirisques habitation, souscrit par le cycliste pour garantir ses
activits prives, lexception de la pratique de la bicyclette en tant
que loisir sportif ds lors que cet usage est prvu et/ou permis par
la licence souscrite. SINISTRE : tout dommage ou ensemble de
dommages causs des tiers, engageant la responsabilit de lAssur,
rsultant dun fait dommageable et ayant donn lieu une ou plusieurs
rclamations. Le fait dommageable est celui qui constitue la cause
gnratrice du dommage. Un ensemble de faits dommageables ayant la
mme cause technique est assimil un fait dommageable unique. TIERS :
toute personne physique sauf lAssur responsable (les Assurs sont
tiers entre eux lexception des dommages immatriels non conscutifs).
Au titre des garanties IA BENEFICIAIRE : en cas de dcs de lAssur,
le bnficiaire est, sauf stipulation contraire crite adress par
lAssur ou la FFC, le conjoint survivant de lAssur, non spar de
corps, ni divorc, ou son concubin ou co-contractant dun P.A.C.S.,
dfaut les enfants lgitimes reconnus ou adoptifs de lAssur, dfaut
leurs ayants droits lgaux. Pour toutes les autres garanties le
bnficiaire est lAssur lui-mme, sauf stipulation contraire crite
adresse par lAssur ou la FFC. ACCIDENT : toute atteinte corporelle
non intentionnelle dont est victime lAssur et provenant de laction
soudaine dune cause extrieure, et par assimilation les maladies qui
seraient la consquence directe de cet accident. Par extension la
notion daccident, sont galement compris dans lassurance : a.
Lasphyxie, la noyade, lhydrocution, la chute de la foudre,
llectrocution,
linsolation et la conglation,b. Laccident cardio-vasculaire
provoquant le dcs au moment de lactivit ou
constate par un mdecin sur le lieu de lpreuve ou de lentranement
etsuivie dun dcs dans les 30 jours.
c. La rupture danvrisme provoquant le dcs au moment de lactivit
ou constate par un mdecin sur le lieu de lpreuve ou de
lentranement
d. Les inoculations infectieuses dues aux piqres dinsectes, aux
morsuresdanimaux ou la chute dans leau ou dans un liquide
infect.
e. Lempoisonnement caus par des produits alimentaires ou tous
autresproduits ingrs par erreur ou par suite de laction criminelle
dun tiers.IV. OBJET DE LA GARANTIE
Au titre des garanties RC/ Dfense recours RESPONSABILITE CIVILE
: lAssureur garantit lAssur contre les consquences pcuniaires et la
Responsabilit Civile quil peut encourir, sur le fondement de la
lgislation et de la jurisprudence franaises en vigueur, du droit
communautaire, des lgislations trangres ou du droit international,
en raison de dommages corporels, matriels et immatriels conscutifs
ou non conscutifs causs aux tiers du fait ou loccasion des activits
dfinies (Responsabilit Civile Gnrale). Les garanties du prsent
contrat sappliquent sous rserve des exclusions au VI. Au titre des
garanties IA La Compagnie sengage verser les indemnits indiques au
V. en cas daccident corporel garanti dont lassur serait victime,
dans le cadre des activits garanties.
V. MONTANT DES GARANTIES ET FRANCHISESGARANTIE DE BASE : Au
titre des garanties RC/ Dfense recours (pour lensemble des
Assurs)
RESPONSABILITE CIVILE MONTANTS FRANCHISE*
RESPONSABILITE CIVILE
Dommages corporels, matriels et
immatriels confondus, DONT
a) Dommages matriels et immatriels conscutifs
b) Dommages immatriels non conscutifs
c) Intoxications alimentairesd) Pollution accidentelle
22 000 000 par sinistre
5 000 000 par an
3 000 000 par an
3 000 000 par an 2 000 000 par an
1 000 en
dommages
matriels
Ramene 200 en
comptition
DEFENSE PENALE ET RECOURS 50 000 nant
* assurs qui se causent des dommages en tant que tiers entre
eux
Au titre des garanties IA
INDIVIDUELLE ACCIDENTS MONTANTS PAR
ACCIDENT FRANCHISE
DECES
Majoration conjoint et/ ou enfant charge
15 000 +5 000 /personne
nant
COMA 10% du capital dcs par
semaine de coma 10 jours
INVALIDITE PERMANENTE
De 0 19%
De 20 34%
De 35 49%
De 50 65%
De 66 100%
De 66 100% (avec tierce personne)
50 000
70 000
100 000
300 000
500 000
750 000
nant
http://www.grassavoye.com/http://www.orias.fr/
GRAS SAVOYE, socit de courtage dassurance et de rassurance, Sige
Social : Immeuble Quai 33 - 33/34 quai de Dion-Bouton. CS 70001 -
92814 Puteaux Cedex Tl : 01 41 43 50 00. Tlcopie : 01 41 43 55 55.
http://www.grassavoye.com. Socit par actions simplifie au capital
de 1 432 600 euros. 311 248 637 RCS Nanterre. N FR 61311248637.
Intermdiaire immatricul l'ORIAS sous le n 07 001 707
(http://www.orias.fr). Gras Savoye est soumis au contrle de l'ACPR
(Autorit de Contrle Prudentiel et de Rsolution) 61 rue Taitbout
75436 Paris Cedex 9
2
FRAIS MEDICAUX
Premier transport
Soins non pris en charge par lascurit sociale
Licencis ne bnficiant ni de la Scurit Sociale ni de la CMU
Soins dentaires et prothses
Lunettes et lentilles
150% du tarif de responsabilit 500
200
200
500 200
nant
LIMITATION EN CAS DE SINISTRE COLLECTIF
10 000 000
PRECISIONS DECES : lorsquun assur est victime dun accident et
dcde de ses suites dans les 12 mois de sa survenance, lAssureur
verse au bnficiaire la somme indique au tableau des garanties
ci-dessus, le capital est major si le licenci est mari, sil vit
maritalement ou a contract un PACS et/ou par enfant lgitime,
reconnu ou adoptif pour autant quils soient mineurs ou sils sont
majeurs quils soient charge fiscalement. PRECISIONS INVALIDITE
PERMANENTE : lorsquun Assur est victime dun accident et quil est
tabli quil reste invalide de ses suites, partiellement ou
totalement, lAssureur verse lAssur la somme obtenue en multipliant
le capital indiqu au tableau des garanties ci-dessus par le taux
dinvalidit du barme Accidents du Travail tel que prvu au Code de la
Scurit Sociale. PRECISIONS FRAIS MEDICAUX : la Compagnie sengage
rembourser lAssur, jusqu concurrence des montants indiqus au
tableau des garanties ci-dessus (aprs dduction des prestations
verses par la Scurit sociale ou assurances complmentaires lorsque
lintress bnficie de rgimes de protection sociale correspondants),
ses frais mdicaux, pharmaceutiques, dhospitalisation (y compris
forfait journalier).
OPTIONS COMPLEMENTAIRES : la garantie IA de base, dcrite
ci-avant, peut tre complte par lune des trois garanties
optionnelles (Bronze, Argent, Or) choisie par lAssur dans le
Bulletin dadhsion aux garanties complmentaires adress GRAS SAVOYE.
Elles accordent, dans les mmes conditions et limites que la
garantie IA de base, des montants de garanties complmentaires
suivants :
OPTIONS Bronze Argent Or
DECES 35 000 25 000 35 000
INVALIDITE PERMANENTE TOTALE (Capital rductible en cas
dinvalidit permanente partielle)
70 000 50 000 70 000
FRAIS MEDICAUX (1) nant 125 % 125 %
INDEMNITE JOURNALIERE
PERTE DE REVENUS nant 10 (2) 15 (2)
INDEMNITE JOURNALIERE HOSPITALISATION
nant 10 (1) 10 (1)
ASSISTANCE A LENTRAINEMENT (3) (3) (3)
FRAIS TRANSPORT 1er
SECOURS 3 000 3 000 3 000
COTISATION TTC 25 35 45
(1) Remboursement aprs dduction des prestations verses par la SS
et/ou tout autre organisme de prvoyance ou mutuelle
(2) A compter du 15me
jour pendant une dure maximum de 180 jours (3) Pour une
cotisation de 3 TTC, extension aux stages sportifs et entranements
dans les
conditions dcrites en page 3/4
VI. EXCLUSIONSAu titre des garanties RC/ Dfense recours 1. Les
dommages rsultant :
du fait intentionnel ou du dol de lassur, de la guerre trangre
ou de la guerre civile, des effets directs ou indirects dexplosion,
de dgagement de chaleur et
dirradiations provenant de la transmutation de noyaux datomes ou
de laradioactivit, ainsi que des effets de radiations provoques par
lacclration artificielle de particules.
2. Les amendes y compris celles qui seraient assimiles
desrparations civiles.
3. Les consquences dengagements contractuels pris par lassur
dansla mesure o elles excdent celles rsultant des textes lgaux
ourglementaires.
4. Les dommages subis par : les personnes assures autres que les
pratiquants sportifs adhrents et les
personnes prtant bnvolement leur concours un assur, les prposs
du groupement lorsque sapplique la lgislation sur les
accidents du travail et les maladies professionnelles (sauf pour
les cas de faute inexcusable et recours de la Scurit sociale).
5. Les dommages causs par tous engins ou vhicules
ferroviaires,ariens, spatiaux, maritimes, fluviaux ou lacustres
sauf si la pratiquedu (ou des) sport(s) concern(s) implique par
nature lutilisation de tels engins ou vhicules.
6. Les dommages causs loccasion dactivits devant faire lobjet de
la souscription dun contrat dassurance en vertu dune obligation
lgale(sauf la RC de commettant pour les vhicules utiliss pour les
besoins duservice).
7. Les dommages causs par toute pollution de latmosphre, des
eauxou du sol ou par toute autre atteinte lenvironnement qui
nersulterait pas dun vnement accidentel imputable directement
lassur ou toute personne dont il est civilement responsable.
Au titre des garanties IA Sont exclus de la garantie : 1. Les
accidents causs ou provoqus intentionnellement par lAssur ou
par le bnficiaire du contrat,
2. Les accidents causs par lusage de stupfiants et de produits
toxiques non ordonns mdicalement,
3. Les consquences daccident rsultant :- de tout combustible
nuclaire, produit ou dchet radioactif ;- de tout engin destin
irradier ou exploser par modification du noyau de
l'atome, ainsi que de leur dcontamination ;- de laction directe
ou indirecte de tout agent biologique ;- dattentat ou dacte de
terrorisme utilisant directement ou indirectement toute
arme ou toute matire radioactive, dorigine chimique ou dorigine
bactriologique ou virale ;
4. Les accidents qui surviennent lorsque lAssur, au moment
dusinistre, un taux dalcoolmie suprieur 0,50 gramme par litre
desang, ou suprieur au taux lgal en vigueur
5. Les consquences dune syncope, dune crise dpilepsie,
duneembolie crbrale ou dune hmorragie mninge,
6. Les accidents rsultant de la guerre civile ou trangre, lassur
oulayant droit doit prouver que le sinistre rsulte dun fait autre
que le fait de guerre trangre. Il appartient la Compagnie de
prouver que le sinistre rsulte de la guerre civile,
7. Les accidents rsultant de la pratique dun sport titre
professionnelautre que le cyclisme, ainsi que les accidents
rsultant de lusagepriv, de loisirs non sportif dune bicyclette,
8. Les accidents provenant de la participation de lAssur une
rixe,sauf cas de lgitime dfense,
9. Les consquences du suicide et de la tentative de suicide.10.
Les accidents hors comptition rsultant du non-respect caractris
du Code de la Route,11. Les accidents rsultant de phnomnes
naturels caractre
catastrophique,12. Les accidents qui surviennent lorsque lassur,
au moment du
sinistre, ne porte pas son casque, sauf si les blessures sont
sansrelation avec labsence du casque
13. Les dommages rsultant de lusage professionnel (hors licenci
professionnel), utilitaire et/ou de loisirs dune bicyclette, hors
comptition et hors entranement collectif, les garanties restent
acquises pour lactivit de loisir sportif ds lors que cet usage est
prvu et/ou permis par la licence souscrite.
14. Les dommages corporels occasionns lors dun accident de la
circulation dans lequel un vhicule terrestre moteur est impliqu
etfaisant lobjet de la procdure doffre dindemnisation prvue
larticle L. 211-9 du code des assurances. Dans ce cas, lassureur
veille faire aboutir le recours de la victime ou de ses proches
dans le cadre de la garantie dfense-recours.
15. Les consquences :- dun traitement esthtique et/ou dopration
de chirurgie esthtique non-
conscutif un accident garanti ainsi que leurs suites et
consquences ;- de la participation active de lassur a des meutes,
mouvements
populaires, actes de sabotage, crimes ou dlits intentionnels,
rixes sauf en cas de lgitime dfense, attentat, acte de
terrorisme
- daccidents survenus avant la date dentre en garantie de
lassure - de maladie ;- dun accident rsultant de la navigation
arienne bord dun appareil non
muni dun certificat valable de navigabilit ou pilote par une
personne ne possdant ni brevet, ni licence, ou titulaire dun brevet
ou dune licence prims.
VII. TERRITORIALITEAu titre de lensemble des garanties Les
garanties sexercent pour les dommages survenus :
- Dans les pays de lUnion Europenne et dans les DOM/TOM- Dans le
monde entier loccasion de la participation de lAssur des
comptitions et preuves sportives, des expositions, congrs
etcolloques ainsi qu loccasion de voyages ou sjours dtudes, stages
etmissions, autoriss ou organiss par la FFC ou lUnion Cycliste
International.
VIII. NON CUMUL DE LA GARANTIE RESPONSABILITE CIVILE ET
INDIVIDUELLE ACCIDENTS
Lorsquun sinistre met en jeu la fois la garantie du contrat
RESPONSABILITE CIVILE et la garanties du contrat INDIVIDUELLE
ACCIDENTS au profit d'une mme victime, celle-ci percevra
exclusivement, SANS CUMUL POSSIBLE, la plus leve des indemnits
rsultant de l'une ou l'autre des garanties, les premiers rglements
effectus au titre de l'une d'elles ayant un caractre d'avance
valoir sur le rglement dfinitif. Si laccident ne met pas en jeu la
garantie responsabilit civile, la victime percevra la seule
indemnit prvue au titre de la garantie Individuelle accidents.
IX. DISPOSITIONS GENERALESMODALITES DE DECLARATION DES SINISTRES
: dans les cinq jours ouvrs suivant laccident ou le sinistre, le
licenci victime ou le tiers ls : RC/ Dfense recours : tlcharge le
formulaire de sinistre sur le site internet de la FFC www.ffc.fr ou
le site ddi www.ffc.grassavoye.com IA : dclare son sinistre sur le
site internet de la FFC : www.ffc.fr ou le site ddi
www.ffc.grassavoye.com ARBITRAGE : une expertise mdicale peut
savrer ncessaire pour constater ltat dincapacit de travail ou
dinvalidit permanente. Dans ce cas, les honoraires du mdecin que
lAssureur charge de raliser cette expertise, sont rgls par ses
soins. Les conclusions de lexpertise sont notifies lAssur par
lettre recommande avec accus de rception. Elles peuvent conduire
lAssureur cesser, refuser ou
http://www.grassavoye.com/http://www.orias.fr/http://www.ffc.fr/http://www.ffc.grassavoye.com/http://www.ffc.fr/http://www.ffc.grassavoye.com/
GRAS SAVOYE, socit de courtage dassurance et de rassurance, Sige
Social : Immeuble Quai 33 - 33/34 quai de Dion-Bouton. CS 70001 -
92814 Puteaux Cedex Tl : 01 41 43 50 00. Tlcopie : 01 41 43 55 55.
http://www.grassavoye.com. Socit par actions simplifie au capital
de 1 432 600 euros. 311 248 637 RCS Nanterre. N FR 61311248637.
Intermdiaire immatricul l'ORIAS sous le n 07 001 707
(http://www.orias.fr). Gras Savoye est soumis au contrle de l'ACPR
(Autorit de Contrle Prudentiel et de Rsolution) 61 rue Taitbout
75436 Paris Cedex 9
3
rduire le versement de ses prestations. En cas de contestation
dordre mdical portant sur les causes ou les consquences du
sinistre, le diffrend est soumis une expertise. Chacune des parties
dsigne un mdecin. Si les mdecins ainsi dsigns ne sont pas daccord,
ils sadjoignent un troisime mdecin ; les trois mdecins oprent alors
en commun et la majorit des voix. Faute par lune des parties de
nommer son mdecin ou par les deux mdecins de sentendre sur le choix
du troisime, la dsignation est effectue par le Prsident du Tribunal
de Grande Instance ou du Tribunal de Commerce du domicile du
Souscripteur et/ou de lAssur. Dans la troisime ventualit, la
nomination a lieu sur simple requte de la partie la plus diligente,
faite au plus tt quinze jours aprs lenvoi, lautre partie, dune
lettre recommande de mise en demeure avec avis de rception ; sil y
a lieu dsignation dun troisime mdecin, celle-ci est faite par le
Prsident du Tribunal statuant en rfr. Chaque partie paie les frais
et honoraires de son mdecin et, sil y a lieu, la moiti des
honoraires du troisime mdecin et les frais de sa nomination. AUTRES
DISPOSITIONS : tout litige relatif lapplication du contrat relve de
la seule comptence des tribunaux franais. PRESCRIPTION : toutes
actions drivant du prsent contrat sont prescrites aprs 2 ans
compter de lvnement qui lui donne naissance (articles L114-1 et
L114-2 du Code des Assurance). RECLAMATIONS : sans prjudice du
droit pour lAssur dengager une action en justice, si, aprs avoir
contact son interlocuteur privilgi o son service Clients par
tlphone ou par courrier, une incomprhension subsiste, lAssur peut
faire appel au Service Relation Clientle en crivant ladresse
suivante : - RC/ Dfense recours & IA : AXA France Relations
Clientle AXA Entreprises 313
Terrasses de lArche 92727 Nanterre Cedex. La situation de lAssur
sera tudieavec le plus grand soin : un accus rception lui sera
adress sous 8 jours et une rponse lui sera alors adresse dans un
dlai 40 jours (sauf si la complexitncessite un dlai
complmentaire).
Si aucune solution na t trouve, lAssur pourra ensuite faire
appel au Mdiateur de lAssurance, en crivant ladresse suivante La
Mdiation de lAssurance TSA 50110 75441 Paris Cedex 09, ou sur son
site internet http://www.mediation-assurance.org . Ce recours est
gratuit. Le Mdiateur formulera un avis dans les 90 jours rception
du dossier complet. Son avis ne simpose pas et laissera toute
libert lAssur pour saisir ventuellement le Tribunal franais
comptent.
EXTRAIT DES GARANTIES DES CONTRATS ASSISTANCE LICENCIES 2019
*
Cet extrait, dcrit les principales garanties, exclusions et
obligations au titre du contrat souscrit par la Fdration Franaise
de Cyclisme (FFC) 1 rue Laurent Fignon 78180 MONTIGNY LE BRETONNEUX
au profit de ses licencis : ASSISTANCE Rf N 0803315 (Assistance de
base) ou au titre du contrat que peut souscrire le titulaire de la
licence ASSISTANCE Rf N 0803326 (Assistance optionnelle), aprs
avoir pris connaissance des conditions gnrales sur le site
www.ffc.fr ou www.ffc.grassavoye.com, auprs dINTER PARTNER
Assistance Succursale France situe 6, rue Andr Gide 92320 Chtillon,
inscrite au RCS de Nanterre sous le numro 316 139 500, socit
anonyme de droit belge au capital de 31 702 613 euros, entreprise
dassurance agre par la Banque Nationale de Belgique (BNB) sous le
numro 0487, immatricule au Registre des Personnes Morales de
Bruxelles sous le numro 415 591 055 dont le sige social est situ
166 Avenue Louise 1050 Ixelles Bruxelles Capitale Belgique. INTER
PARTNER Assistance, socit du groupe AXA Assistance, intervient dans
le cadre de ce Contrat sous la marque AXA Assistance. Inter Partner
Assistance (AXA Assistance) est soumise en qualit dentreprise
dassurance de droit belge au contrle prudentiel de la Banque
Nationale de Belgique situe Boulevard de Berlaimont 14 1000
Bruxelles Belgique - TVA BE 0203.201.340 RPM Bruxelles
(www.bnb.be). La succursale franaise dIPA est soumise au contrle
prudentiel de lAutorit de Contrle Prudentiel et de Rsolution
(ACPR), situe 61, rue Taitbout 75 009 Paris. Le courtier dassurance
intermdiaire la souscription et la gestion des Contrats d'assurance
ci-dessus rfrencs est : le cabinet GRAS SAVOYE Immeuble Quai 33
33/34 Quai de Dion-Bouton 92814 PUTEAUX Cedex - N ORIAS :
07001707.
* Document non contractuel, pour toute prcision, il convient de
se rfrer auxnotices disponibles dans leur intgralit sur le site
www.ffc.fr ou www.ffc.grassavoye.com
I. ASSURE(S) ET PRISE DEFFET DES GARANTIESASSURE(S) : les
Titulaires dune licence de toute nature de la FFC. PRISE DEFFET DES
GARANTIES : les garanties prennent effet le jour de la rception de
la demande de licence par la FFC ou par le Comit Rgional (pour les
demandes directement dlivres par la FFC) ou au jour de la saisie de
la demande sur internet ou tout autre moyen (pour les licences
pouvant tre obtenues par ce canal). La priode de validit de la
licence est fixe du 1er janvier 2019 au 31 dcembre 2019 ; cependant
: - pour les souscriptions partir du 1er septembre 2018, les
garanties seront
acquises jusquau 31 dcembre 2019 inclus.Pour lAssistance
optionnelle (extension lentrainement), les garanties prennent effet
le jour de la rception de la demande de souscription par GRAS
SAVOYE.
II. DEPLACEMENTS GARANTIS- Les dplacements effectus avec une
bicyclette y compris les trajets
aller/retour pour les membres des quipes de France, les
titulaires dune licence non comptitive (Passeport Nature, Passeport
Urbain et PassLoisir) lexclusion des dplacements effectus avec une
bicyclette titre priv ou de loisir sauf lorsque la licence le
prvoit,
- La participation pour les titulaires dune licence comptitive
aux Manifestationssportives ou non organises par la Fdration
Franaise de Cyclisme, sescomits rgionaux et clubs, ou sous lgide de
lUnion Cycliste Internationale (UCI) y compris les trajets
aller/retour ; par manifestation sportive, on entend les
comptitions, les cyclosportives, les randonnes et les preuves
dinitiation cyclistes.
- La participation en tant que bnvole licenci aux activits et
Manifestations sportives ou non organises par la Fdration Franaise
de Cyclisme, sescomits rgionaux et clubs, ou sous lgide de lUnion
Cycliste Internationale (UCI) y compris les trajets
aller/retour.
- Les Stages sportifs et les Entrainements pour les titulaires
de la licence ayantsouscrit le contrat n 0803326.
La dure des Dplacements ne doit pas excder quatre-vingt-dix (90)
jours conscutifs. Lusage priv et/ou de loisirs non sportifs est
exclu des prsentes garanties.
III. DEFINITIONSATTEINTE CORPORELLE: accident corporel ou
maladie dont la nature risque de porter atteinte la vie de lAssur
ou dengendrer brve chance, une aggravation majeure de son tat de
sant si des soins adquats ne lui sont pas prodigus immdiatement.
Par accident corporel on entend toute Atteinte corporelle provenant
de laction soudaine et violente dune cause extrieure, imprvisible
et indpendante de la volont de lAssur. Par maladie on entend toute
altration soudaine et imprvisible de la sant de lAssur constate par
lAutorit mdicale. DOMICILE : lieu de rsidence principale et
habituelle de lAssur. Il est situ en France mtropolitaine (y
compris la Corse) les dpartements dOutre-Mer. ETRANGER : tout pays
en dehors du pays du Domicile de lAssur. FRAIS DE SEJOUR : frais
dhtels (petit-djeuner inclus) et de taxi ncessaires la mise en uvre
des prestations quAXA Assistance organise et prend en charge au
titre du prsent Contrat. Toute solution de logement provisoire
quAXA Assistance naurait pas organise ne peut donner lieu un
quelconque ddommagement. HOSPITALISATION : sjour imprvu, dune dure
suprieure 24h, dans un tablissement de soins public ou priv,
prescrit mdicalement, pour un traitement mdical ou chirurgical la
suite dune Atteinte corporelle. Le sjour est considr comme imprvu
uniquement lorsquil na pas t programm plus de cinq (5) jours avant
le dbut de lhospitalisation. MEMBRE DE LA FAMILLE : le conjoint de
droit ou de fait ou toute personne qui est lie lAssur par un Pacs,
ses ascendants ou descendants ou ceux de son conjoint, ses frres et
surs. Ils doivent tre domicilis dans le mme pays que lAssur. PROCHE
: personne physique dsigne par lAssur ou un de ses ayants droit. Il
doit tre domicili dans le mme pays que lAssur.
IV. OBJET DE LA GARANTIEASSISTANCE MEDICALE : Les garanties
dassistance aux personnes indiques en V. sont acquises lAssur la
suite dune Atteinte corporelle ou du dcs dun ou plusieurs Assurs
survenu au cours dun Dplacement. FRAIS MEDICAUX A LETRANGER :
lAssur est garanti pour le remboursement de ses frais mdicaux et
dHospitalisation conscutifs une Atteinte corporelle survenue et
constate lEtranger pendant la dure de validit des garanties, et
restant sa charge aprs intervention de la caisse dassurance
maladie, de sa mutuelle et/ou de tout autre organisme de prvoyance
habituelle ou collective dont il bnficie. Dans le cas o ces
organismes payeurs ne prendraient pas en charge les frais mdicaux
engags, AXA Assistance rembourse lAssur ces frais dans la limite du
plafond garanti condition quil communique : - Les factures
originales des frais mdicaux et chirurgicaux ;- Lattestation de
refus de prise en charge mise par organisme payeur.Frais ouvrant
droit la prestation : les frais de visite, de consultation, de
pharmacie, de soins infirmiers, dHospitalisation mdicale et
chirurgicale y compris les honoraires mdicaux et chirurgicaux, dune
manire gnrale, toutacte mdical ou chirurgical li sa pathologie.
V. MONTANT DES GARANTIES ET FRANCHISESGARANTIE DE BASE :
ASSISTANCE MONTANTS PAR
ACCIDENT FRANCHISE
RAPATRIEMENT MEDICAL ou EN CAS DE DECES
Rapatriement bicyclette
Retour des assursOu Visite dun proche
Frais de sjours supplmentaires
Frais de cercueil
Reconnaissance du corps
Frais rels
Frais rels Frais rels
125 TTC/nuit x 7 jours
125 TTC/nuit x 7 jours
1 000 TTC 125 TTC/nuit x 3 jours
5 jours
5 jours
RETOUR ANTICIPE (dcs dun membre de la famille)
Frais rels Dans les 8 jours suivant
ENVOI DE MEDICAMENTS Frais dexpdition
ASSISTANCE PSYCHOLOGIQUE 5 consultations tlphoniques
Dans les 3 mois suivant
FRAIS DE RECHERCHE ET SECOURS
3 000 TTC
FRAIS MEDICAUX A LETRANGER
Dont soins dentaires
152 500
300 30
ASSISTANCE A LETRANGER
Avance de caution pnale
Frais davocats
Perte ou vol des effetspersonnels
30 500 TTC
7 700 TTC
Avance de fonds 2 300
PRECISIONS FRAIS MEDICAUX A LETRANGER : cette garantie est
acquise exclusivement aux conditions suivantes : - La garantie est
acquise uniquement lorsque lAssur est affili une
caisse dassurance maladie et/ou tout autre rgime de
prvoyance
http://www.grassavoye.com/http://www.orias.fr/http://www.mediation-assurance.org/http://www.mediation-assurance.org/http://www.ffc.fr/http://www.ffc.grassavoye.com/http://www.ffc.fr/http://www.ffc.grassavoye.com/
GRAS SAVOYE, socit de courtage dassurance et de rassurance, Sige
Social : Immeuble Quai 33 - 33/34 quai de Dion-Bouton. CS 70001 -
92814 Puteaux Cedex Tl : 01 41 43 50 00. Tlcopie : 01 41 43 55 55.
http://www.grassavoye.com. Socit par actions simplifie au capital
de 1 432 600 euros. 311 248 637 RCS Nanterre. N FR 61311248637.
Intermdiaire immatricul l'ORIAS sous le n 07 001 707
(http://www.orias.fr). Gras Savoye est soumis au contrle de l'ACPR
(Autorit de Contrle Prudentiel et de Rsolution) 61 rue Taitbout
75436 Paris Cedex 9
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individuelle ou collective le garantissant pour le remboursement
des frais mdicaux et dHospitalisation ;
- La garantie ne sapplique quaux frais prescrits par une Autorit
mdicale etengags lEtranger pendant la priode de validit des
garanties ;
- La garantie ne sapplique quaux frais ayant fait lobjet dun
accord dAXAAssistance matrialis par la communication dun numro de
dossier lattention de lAssur ou de toute personne agissant en son
nom, ds lors que le bien-fond de sa demande est constat ;- En cas
dHospitalisation, sauf en cas de force majeure, AXA Assistance
doit
tre avise de lHospitalisation de lAssur dans les 24 heures qui
suivent la date mentionne au certificat dHospitalisation ;
- LAssur doit accepter tout changement de centre hospitalier
prconis par AXA Assistance ;
- Dans tous les cas, le mdecin que missionnera AXA Assistance
doit pouvoirrendre visite lAssur et avoir libre accs son dossier
mdical, sans le respect le plus stricte des rgles dontologiques
;
- La garantie cesse automatiquement la date o AXA Assistance
procde au rapatriement.
OPTIONS COMPLEMENTAIRES : la garantie Assistance de base, dcrite
ci-avant, peut tre complte par lune des trois garanties
optionnelles (Bronze, Argent, Or) choisie par lAssur dans le
Bulletin dadhsion aux garanties complmentaires adress GRAS SAVOYE.
La cotisation correspondante, incluse dans les cotisations totales
des trois garanties optionnelles slve pour chacune dentre elle 3
TTC.
VI. EXCLUSIONSSont exclus et ne pourront donner lieu notre
intervention, ni faire lobjet dune indemnisation quelque titre que
ce soit : 1. Toutes interventions et/ou remboursements relatifs des
bilans
mdicaux, check-up, dpistages titre prventif ;2. Les affections
ou lsions bnignes qui peuvent tre traites sur place
et qui ne vous empchent pas de poursuivre votre dplacement ;3.
Les convalescences, les affections en cours de traitement et
non
encore consolides et/ou ncessitant des soins ultrieurs programms
4. Les maladies ou blessures prexistantes, diagnostiques et/ou
traites
et ayant fait lobjet dune consultation mdicale ou dune
hospitalisation dans les six (6) mois avant la date de
demandedassistance ;
5. Les suites ventuelles (contrle, complments de
traitements,rcidives) dune affection ayant donn lieu un
rapatriement ;
6. Les suites de la grossesse : accouchement, csarienne, soins
au nouveau-n ;
7. Les interruptions volontaires de grossesse ;8. La chirurgie
esthtique ;9. Les tentatives de suicide et leurs consquences ;10.
Les voyages entrepris dans un but de diagnostic et/ou de traitement
;11. Les consquences du dfaut, de limpossibilit ou des suites
de
vaccination ou de traitement ncessit ou impos par un dplacement
ou un voyage ;
12. Les transports rptitifs ncessits par votre tat de sant.13.
Les frais de recherche et des secours rsultant de linobservation
des
rgles de prudence dictes par les exploitants du site et/ou
desdispositions rglementaires rgissant lactivit que lAssur pratique
;
14. Les frais de recherche et de secours engendrs par la
pratique dunsport professionnel, la participation une expdition ou
unecomptition.
15. Les frais mdicaux :- engags dans le pays de domicile ;- de
vaccination ;- de prothse, dappareillage, de lunettes et de verres
de contact ;- de traitements et dinterventions chirurgicales de
caractre esthtique non
conscutifs un accident ;- de cures, sjours en maison de repos et
de rducation.
16. les frais courants tels que repas ou boissons que lAssur
aurait normalement supports pendant son Dplacement ;
17. les frais de transport, dhbergements initialement prvus pour
le Dplacement de lAssur ;
18. le cot des communications tlphoniques, exceptes celles
ralises dans le cadre de la mise en place des garanties dassistance
de ce contrat ;
19. De plus, ne pourront donner lieu lintervention dAXA
Assistance, nifaire lobjet dune indemnisation quelque titre que ce
soit toutes consquences :
20. de lusage abusif dalcool (taux dalcoolmie constat suprieur
autaux fix par la rglementation en vigueur), de lusage ou de
labsorption de mdicaments, drogues ou stupfiants non
prescritsmdicalement ;
21. dun acte intentionnel ou dune faute dolosive de la part de
lAssur ;22. des frais de recherche et de secours rsultant de
linobservation des
rgles de prudence dictes par les exploitants du site et/ou
desdispositions rglementaires rgissant lactivit que lAssur
pratique
23. des dommages que vous avez causs ou subis lorsque lAssur
pratique les sports suivants : bobsleigh, alpinisme ou varappe
;
24. de la participation de lAssur en tant que concurrent toute
preuvesportive de comptition lexception des comptitions
oumanifestations sportives objet du prsent Contrat ou des preuves
dendurance ou de vitesse et leurs essais prparatoires, bord detout
engin de locomotion terrestre ou arienne ( moteur ou non) ainsique
la pratique des sports de neige ou de glace un titre non-amateur
;
25. du non-respect des rgles de scurit reconnues lies la
pratique de toute activit sportive ;
26. de la pratique de tout sport titre professionnel lexception
de la pratique des sports dans le cadre de la licence dlivre par
laFdration Franaise de Cyclisme ;
27. dexplosion dengins et deffets nuclaires radioactifs ;28.
dinterdictions officielles, de saisies ou de contraintes par la
force
publique ;29. la guerre civile ou trangre dclare ou non ;30. la
mobilisation gnrale ;31. toute rquisition des hommes et/ou du
matriel par les autorits ;32. tout acte de sabotage ou de
terrorisme ;33. tout conflit social tel que grve, meute, mouvement
populaire ;34. toute restriction la libre circulation des biens et
des personnes ;35. les pidmies, tout risque infectieux ou chimique
;36. toute intervention initie et/ou organise un niveau tatique ou
inter-
tatique par toute autorit ou organisme gouvernemental ou
nongouvernementale ;
37. tous les cas de force majeure.
VII. TERRITORIALITE- Dans le monde entier sauf mention
contractuelle contraire
VIII. DISPOSITIONS GENERALES
MODALITES DE DECLARATION DES SINISTRES :
Pour toute prise en charge, vous devez appeler au numro de
tlphone suivant : +33 (0)1 70 95 94 64 (numro non surtax ; le cot
de lappel est la charge du Bnficiaire). Seules les prestations
dassistance avances par lAssur avec laccord pralable dAXA
Assistance peuvent lui tre rembourses, en envoyant les
justificatifs originaux et le numro de dossier correspondant.
AUTRES DISPOSITIONS : tout litige relatif lapplication du contrat
relve de la seule comptence des tribunaux franais. RECLAMATIONS :
sans prjudice du droit pour lAssur dengager une action en justice,
si, aprs avoir contact son interlocuteur privilgi o son service
Clients par tlphone ou par courrier, une incomprhension subsiste,
lAssur peut faire appel au Service Relation Clientle en crivant
ladresse suivante : - Assistance : AXA Assistance - Service Gestion
Relation Clientle - 6, rue Andr
Gide 92320 Chtillon.Si aucune solution na t trouve, lAssur
pourra ensuite faire appel au Mdiateur de lAssurance, en crivant
ladresse suivante La Mdiation de lAssurance TSA 50110 75441 Paris
Cedex 09, ou sur son site internet
http://www.mediation-assurance.org .Ce recours est gratuit. Le
Mdiateur formulera un avis dans les 90 jours rception du dossier
complet. Son avis ne simpose pas et laissera toute libert lAssur
pour saisir ventuellement le Tribunal franais comptent.
INFORMATIQUE ET LIBERTES (clause commune aux diffrents
contrats): ''Je reconnais avoir t inform(e), conformment l'Article
32 de la loi du 6 janvier 1978 modifie : Du caractre obligatoire
des rponses aux questions poses pour l'tablissement des conditions
particulires ainsi que des consquences qui pourraient rsulter d'une
omission ou d'une fausse dclaration prvues aux Articles L 113-8
(nullit du contrat) et L 113-9 (rduction des indemnits) du Code des
Assurances. Que les destinataires des donnes personnelles me
concernant pourront tre d'une
part, et en vertu d'une autorisation de la Commission Nationale
de l'Informatique et Liberts, les collaborateurs de l'assureur,
responsable du traitement, tant en France qu'au Maroc, dont la
finalit est la souscription, la gestion et l'excution des contrats
d'assurance et d'autre part, ses intermdiaires, rassureurs,
organismes professionnels habilits ainsi que les sous-traitants
missionns. Que mes donnes peuvent tre utilises dans la mesure o
elles sont ncessaires la gestion et l'excution des autres contrats
souscrits auprs de lui ou auprs des autres socits du groupe auquel
il appartient. Que dans le cadre du contrle de la qualit des
services rendus, les conversations tlphoniques entre les Assurs et
les services dAXA Assistance pourront tre enregistres. Que je
dispose d'un droit d'accs et de rectification pour toute
information me concernant auprs d'AXA Service Information Clients
313 Terrasses de l'Arche 92727
Nanterre Cedex ou AXA Assistance 6, rue Andr Gide 92320
Chtillon. Que les donnes recueillies par l'assureur lors de la
souscription et des actes de gestion peuvent tre utilises par le
Groupe AXA des fins de prospection commerciale. Je peux m'y opposer
en crivant l'adresse indique ci-dessus. QuAXA Assistance est
soumise aux obligations lgales issues principalement du Code
Montaire et Financier en matire de lutte contre le blanchiment des
capitaux et contre le financement du terrorisme et, ce titre, elle
met en uvre un traitement de surveillance des Contrats pouvant
aboutir la rdaction dune dclaration de soupon conformment
lautorisation unique de la Commission Nationale de lInformatique et
des Liberts (CNIL) du 16 Juin 2011. Que les donnes personnelles des
Assurs/Bnficiaires pourront tre utilises dans le cadre dun
traitement de lutte contre la fraude que la CNIL a autoris AXA
Assistance mettre en uvre conformment lautorisation unique en date
du 17
Juillet 2014 ; ce traitement pouvant conduire, le cas chant, une
inscription sur une liste de personnes prsentant un risque de
fraude. ''
CONTACTEZ-NOUS !
ww.ffc.grassavoye.com
[email protected]
09 72 72 01 38 Fax 01 41 43 65 03
Gras Savoye WillisTowers Watson Dpartement Sport et Evnements
Immeuble Quai 33, 33/34 quai de Dion-Bouton CS 70001, 92814 Puteaux
Cedex
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INFORMATION
SOUSCRIPTION ET RENOUVELLEMENT D'UNE LICENCE FFC
CERTIFICAT MEDICAL D'ABSENCE DE CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE
SPORTIVE
QUESTIONNAIRE DE SANTE ET ATTESTATION
Mesdames, Messieurs,
La loi n2016-41 du 21 janvier 2016 dite de modernisation su
systme de sant >> et ses dcrets d'application des 24 aot et
12 octobre 2016 ont modifi les conditions de dlivrance et de
renouvellement des licences sportives.
Pour rpondre ces nouvelles exigences, nous vous adressons
ci-joint un formulaires (le
QUESTIONNAIRE DE SANTE) que doit possder tout licenci de votre
club qui sollicitera le
renouvellement sans discontinuit de sa licence FFC pour la
saison sportive 2018 /2019 ou pour
l'anne sportive 2019 et qui, pour la saison 2017-2018 ou l'anne
2018, avait dj prsent un
certificat mdical:
Le Questionnaire de Sant (Cerfa n1559901) est renseigner et
conserver par l'adhrent
ou par son reprsentant lgal. Les rponses formules relvent de la
seule responsabilit de ce dernier.
L'Attestation figurant sur la demande de licence FFC est
obligatoirement renseigner et
signer par l'adhrent ou son reprsentant lgal.
Les bonnes pratiques avoir pour les clubs, licencis et Comits
rgionaux de la FFC
1) Renouvellement de la licence FFC pour la saison 2018-2019 ou
l'anne 2019 dans une ou
plusieurs activits :
Les clubs FFC doivent remettre le questionnaire de sant tout
adhrent qui sollicitera le
renouvellement sans discontinuit de sa licence FFC pour la
saison 2018-2019 ou l'anne 2019 et
qui, pour la saison 2017-2018 ou l'anne 2018, avait prsent un
certificat mdical.
Si le ltcenci rpond non" toutes les rubriques du questionnaire
de sant:
Dans ce cas, le licenci n'aura pas prsenter de certificat
mdical, mais devra obligatoirement
renseigner et signer l'attestation figurant sur la demande de
licence FFC certifiant qu'il ou elle a
rpondu non toutes les rubriques du questionnaire de sant.
Le licenci et/ou le club sollicitera le renouvellement de la
licence du licenci auprs du Comit rgional
FFC concern par le biais de la demande de licence, l'attestation
prtablie sur la demande de licence
devant tre renseigne et signe. La demande de licence sera
conserve par le Comit rgional.
ATTENTION : Il est impratif, dans le cas vis ci-dessus, que
l'attestation prtablie sur la demande de
licence soit renseigne et signe. A dfaut, la licence ne pourra
tre enregistre et dlivre.
Si le licenci rpond oui au moins une rubrique du questionnaire
de sant:
Dans ce cas, le licenci devra remettre un certificat mdical
tablissant l'absence de contre-indication
la pratique du cyclisme (ou de la discipline concerne) concerns
datant de moins d'un an par rapport
la date de la demande de licence FFC. Et, par la suite, le club
et/ou le licenci sollicitera le
renouvellement de la licence du licenci auprs du Comit rgional
FFC concern.
Important : Les licencis doivent tre en mesure de prsenter le
questionnaire de sant premire demande de son Comit rgional et/ou de
son club.
2) Demande de premire licence FFC ou demande de toute personne
n'ayant pas t licencie
depuis au moins deux ans la FFC ou non prsentation de certificat
mdical pour la saison 2017-2018 ou l'anne 2018 (exemple Licence
loisir ou autre sans certificat mdical):
Pour la saison 2018-2019 et l'anne 2019, toute personne
sollicitant la dlivrance d'une premire
licence FFC ou toute personne n'ayant pas t licencie depuis au
moins deux ans la FFC ou qui n'a
pas prsent de certificat mdical pour la saison 2017-2018 ou
l'anne 2018, devra remettre son
Comit rgional, l'appui de sa demande de licence, un certificat
mdical tablissant l'absence de
contre-indication la pratique du cyclisme (ou de la discipline
concerne) datant de moins d'un an par
rapport la date de la demande de licence FFC.
Nous attirons, enfin, votre attention sur le fait que les
licencis Arbitre sont pour l'instant concerns par ces mesures.
Enfin, nous vous informons que le questionnaire de sant (Cerfa
n"15699*01) est disponible sur le site
internet de la FFC (www.ffc.fr ) et/ou sur le site internet de
votre Comit rgional. Vos licencis ont
ainsi la possibilit de tlcharger directement ce formulaire. Nous
vous invitons les informer de cette possibilit.
Les services de la FFC vous remercient pour l'attention que vous
porterez cette nouvelle procdure
et votre aide dans sa bonne application. Dans cet optique, nous
vous remercions de bien vouloir
informer l'ensemble des clubs affilis la FFC de votre territoire
et de rendre disponible sur votre site
internet le questionnaire de sant (Cerfa n"15699*01).
Sportivement,
Formulaire_en_ligne_Licence_2018-V14-COMPLETEFormulaire_en_ligne_Licence_2018
V9FEDERATION FRANAISE DE CYCLISMEMODIFICATION COORDONNEESARBITRE
MODIFICATIONDIPLOME MODIFICATIONACTIVITE PRINCIPALEROUTE PISTE BMX
CYCLO-CROSS FREE STYLE VELO COUCHE VTT DESCENTE VTT CROSS-COUNTRY
TRIAL VTT ENDURO POLO-VELO
Additif la licence 2018Notice -
assurances-licence-ffc-2018-garantiesBulletin Adhsion garanties
complmentaires 2018
Questionnaire de sant et attestation - licence ffc 2018
Licence: NIP: Je soussign Docteur: Le_2: Fait _2: Le_3: Fait _3:
Le: Demande enregistre le: Licenci 51 : OffArbitre cole de vlo:
OffAssurance individuelle: OffEngagements licenci: OffGrantie
d'assurance: OffNouveau licenci: OffRenouvellement licenci:
OffComit rgional: Nom: Prnom: Adressse 1: Code postal 1: Tlphone1:
Courriel: Nationalit: Adressse 2: code postal 2: ville 2: Arbitre:
Modification arbitre: diplome: Modification diplome: partenaires:
OffTlphone 2: Courriel 2: commerciale: OffSous catgorie:
commentaire carton: Date de naissance: Ville: Club: Fait : TYPE DE
LICENCE: CATEGORIE DE LICENCE: Check Box1: OffCheck Box2: OffCheck
Box3: Offsexe: OffGroup2: OffGroup1: Off