CYCLE DE SPECIALISATION EN SANTE PUBLIQUE ET EN … Le système de santé au Maroc connaît de grands chantiers de réforme, la régionalisation, les réformes juridiques, la réforme

I

Les déterminants liés au signalement des

infections nosocomiales

Cas de l’hôpital El Idrissi Kenitra

CYCLE DE SPECIALISATION EN SANTE PUBLIQUE

ET EN MANAGEMENT DE LA SANTE

FILIERE: Management Hospitalier

PROMOTION : 2015-2017

Mémoire de fin d’études

Elaboré par : Mr Aziz Chatouani

Encadré par : Prof . Asmae Khattabi

Juillet 2017

Remerciements à :

ENSP, Rue LamfadelCherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat

Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat -

http://ensp.sante.gov.ma

المملكة المغربية

وزارة الصحة

المدرسة الىطنية للصحة العمىمية

ROYAUME DU MAROC

Ministère de la Santé

Ecole Nationale de Santé Publique

II

Remerciements à :

- Notre encadrante : Prof. Asmae Khattabi

Dont l’expertise, la modestie et les judicieux conseils ont fait que valoriser le présent

travail. Je lui suis grandement reconnaissant, pour m’avoir à juste titre offert l’occasion

d’apprécier davantage la grandeur de ses compétences et qualités humaines, et pour

avoir condescendu en dépit de ses multiples préoccupations et responsabilités à

encadrer et suivre de très près l’avancement de cette étude.

- Toute l’équipe des enseignants de l’ENSP :

Qui s’est investie le long de ces deux années pour nous accompagner dans nos

apprentissages, et nous dispenser de ce fait une formation de taille.

- Staff administratif de l’ENSP :

Equipe dont le support et les encouragements n’ont pas cessé de nous être copieusement

prodigués depuis déjà depuis notre première rencontre.

- Dr Fouad Kharmaz : Directeur de l’hôpital El Idrissi Kenitra ;

- Dr Mahmoud Berrahal : Délégué de Ministère de la Santé à la préfecture de

Kenitra ;

- Tous les professionnels de santé de l’hôpital El Idrissi Kenitra : Notamment ceux

et celles qui ont participé aux différentes étapes de cette étude ;

- Tous les collègues de la promotion 2015-2017

Je tiens à vivement vous remercier pour tous les moments de partage, de plaisir, et de

fraternité que nous avons pu passer ensemble.

- Toutes celles et tous ceux qui m'ont soutenu ; aidé et supporté à achever ce travail :

qu’ils puissent trouver ici l’expression de mes remerciements les plus distingués.

III

Dédicaces

Que ce travail soit dédié en gage de mon affection et ma reconnaissance

A

A mon épouse Ghizlane et ma petite fille Mayssoune

A ma mère ; mon père ; ma sœur et mes frères

A ma belle mère ; mon beau père

A mon beau frère et ma belle sœur

A mes amis qui se reconnaitront

A tous les collègues de la promotion 2015-2017

pour avoir toujours été là pour moi, et pour m’avoir suffisamment

épaulé aux moments voulus

IV

Résumé

Introduction : Le signalement des infections nosocomiales s’inscrit dans le cadre de

la gestion du risque infectieux. Il permet d’améliorer la qualité des soins et d’assurer la

sécurité des patients, élément indispensable au processus d’accréditation Toutefois, sa

mise en œuvre n’était pas optimale. L’objectif de la présente étude est de décrire les

facteurs inhérents au signalement des infections nosocomiales, et de proposer des pistes

d’amélioration à l’hôpital El Idrissi Kenitra.

Méthode : Nous avons mené une étude qualitative descriptive au niveau du centre

hospitalier provincial de Kenitra durant les mois d’Avril et Mai 2017. Notre étude s’est

basée sur l’observation et les entretiens semi-directifs en utilisant trois guides

d’entretien et une grille d’observation, auprès d’une population de 66 participants

Résultats : Le signalement des infections nosocomiales est caractérisé par un circuit

ambigu, une procédure de déclaration non formalisée, une fiche de déclaration adaptée

mais peu utilisée, des référents et une équipe opérationnelle d’hygiène non disponibles.

Les mécanismes de coordination entre les différents intervenants sont peu développés

avec un déficit en matière de suivi-évaluation des actions menées dans les services de

soins. D’un autre côté, cette étude a pu dégager un certain nombre de déterminants liés

au signalement qui sont d’ordre organisationnel, culturel, juridique et institutionnel.

Conclusion : Le signalement des infections nosocomiales constitue un outil utile de

détection, d’alerte et de suivi des infections contractées au niveau du centre hospitalier

Kenitra. Cependant, il reste des progrès à faire pour rendre le circuit de déclaration

réellement opérationnel et impliquer les différents professionnels intervenant dans ce

processus. D’où l’intérêt de la présence d’un leadership dynamique et motivé capable de

fédérer les efforts dans un souci de gestion des risque.

Mots clés : Infections nosocomiales, Déterminants, Signalement, Centre Hospitalier

Kenitra.

V

Abstract

Introduction: The nosocomial infection reporting is part of the management of

infectious risk. It improves the quality of care and ensures patient safety, which is

essential to the accreditation process. However, its implementation was not optimal.

The objective of this study is to describe the factors inherent in the reporting of

nosocomial infections and to suggest avenues for improvement at the El Idrissi

Kenitra hospital.

Methods: We conducted a descriptive qualitative study at the Kenitra Provincial

Hospital during the months of April and May 2017. Our study was based on

observation and semi-directive interviews using three interview guides and one

observation grid, with a population of 66 participants

Results: The reporting of nosocomial infections is characterized by an ambiguous

circuit, a non-formalized declaration procedure, an adapted but little used declaration

form, a non-available referrals and hygiene operational team. Coordination

mechanisms between the various actors are poorly developed, with a deficit in

monitoring and evaluation of the actions carried out in the health services. On the

other hand, this study has identified a number of organizational, cultural, legal and

institutional considerations related to reporting.

Conclusion: The reporting of nosocomial infections is a useful tool for detecting,

alerting and monitoring infections contracted at the Kenitra hospital center. However,

progress is still needed to make it truly operational reporting system and involve the

different professionals involved in this process. Hence the importance of the presence

of a dynamic and motivated leadership capable of uniting efforts for the sake of

managing risks.

Keywords: Nosocomial infections - Determinants - Reporting - Kenitra Hospital

Center

VI

مــلــخــص

جزء إداسة اىخاطش اىعذت. حس عت اىشعات اىسخشفاث عذ ع اإلبالغ :المــقــدمة

ضا سالت اىشض، عصشا أساسا ـ عيت اىخصذق، ع رىل، ما حفزا ىس األثو. اىذؾ

اىسخشفاث، اقخشاح اىخحساث اىنت ز اىذساست صؿ اىعاو اىنات ـ اإلبالغ ع عذ

.إى اىسخشف اإلدسس باىقطشة

ا/ أاس أبشو/ سا شش خاله اىقطشة سخشف ـ عت صفت دساست أجشج :المنــهجيــة

.شاسما 66 سناا عذد بيػ اىخ اىشاقبت اىشاقبت شب اىشاقبت شبنت إى اىذساست اسخذث. 2012

خ ىإلعال سس إجشاء جد عذ ؼاضت، بحيقت باىعذ اإلصاباث ع اإلبالغ خس: النــتائــج

. اىخشؽيت اىصحت ـشق اىحي حـش عذ عت، خذاث ـ سخخذ ال ىن اإلعال رج حنؿ

اإلجشاءاث حق سصذ ـ عجز دج ع اىخطس، ضعفت اىفاعيت اىجاث خخيؿ ب اىخسق آىاث

اىخظت االعخباساث عذدا اىذساست ز حذدث أخش، احت . اىصحت اىخذاث ـ اىخخزة

.باإلبالغ اىخعيقت اىؤسست اىقات اىثقاـت

سخشف ـ شاقبت اىخاباث ححزش فذة؛ اىنشؿ أداة اىسخشفاث عذ ع اإلبالغ: الخــاتمــة

اى خخيؿ إششاك حقا اىخشؽي اإلبالغ ظا ىجعي ىيخحس جاه اك ىس رىل، ع اىقطشة

قادسة داـع راث دانت قادة جد أت حأح ا باىسخشفاث اىنخسبت اىعيت ز ـ اىعاي

اىخاطش إداسة قيق ـ ححذ جد عي

.اىقطشة سخشف شمز اىخقاسش، اىحذداث، اىعذ،: سيةالرئي الكلمات

.

VII

Liste des Tableaux, Figures et Annexes

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Le personnel hospitalier interviewé :

Tableau 2 : Ressources mises à la disposition du CLIN

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Cadre conceptuel des déterminants liés au signalement des IN inspiré

de la recension des écrits

Figure 2 : Modèle conceptuel de l’organisation du signalement des IN adapté et

inspiré du modèle français

LISTE DES ANNEXES

Annexe 1 : Grille d’entretien avec les responsables locaux

Annexe 2 : Grille d’entretien avec les membres de CLIN

Annexe 3 : grille destiné aux professionnels hospitaliers

Annexe 4 : Grille d’observation

Annexe 5 : Fiche de déclaration

Annexe 6 : Les six départements mises en place (CHP Kénitra)

Annexe 7 : Présentation du lieu de l’étude (Hôpital El Idrissi Kénitra) et

départements

Annexe 8 : Etat des connaissances liées aux infections nosocomiales

VIII

Liste des abréviations

AMO Assurance maladie obligatoire

BMR Bactéries multi résistantes

CHP Centre hospitalier provincial

CHU Centre hospitalier universitaire

CLIN Comité de lutte contre les infections nosocomiales

CCLIN Comité de Coordination de Lutte contre les Infections Nosocomiales

DHSA Direction des hôpitaux et soins ambulatoires

EOH Equipe opérationnelle d’hygiène

ES Etablissements de santé

FD Fiche de déclaration

HEK Hôpital El Idrissi Kénitra

IAS Infection associée aux soins

IDE Infirmier diplômé d’Etat

IN Infection nosocomiale

OMS Organisation mondiale de la santé

PAA Pole des affaires administratives

PAM Pole des affaires médicales

PEH Projet d’établissement hospitalier

PSI Pole des soins infirmiers

RAISIN le réseau d’alerte d’investigation et de surveillance des infections

nosocomiales

REC Référentiel des emplois et compétences

RIH Règlement intérieur des hôpitaux

SEGMA Service d’Etat Géré de Manière Autonome

SIAAP Service d’infrastructures d’action ambulatoires provincial

SRES Service des réseaux des établissements de santé

IX

Table des matières

Remerciements …………………………………………..…………...…………………II

Dédicace…………………………………………………………………………. ……III

Résumé……………………………………………………………………...……………IV

Abstract……………………………………………………………………………..…….V

يخص …………………………………………………………..………………….……VI

liste des tableaux ; figures et et annexes. ……………………….. …………………......VII

Liste des abréviations …………………………………………….……………… ;….VIII

INTRODUCTION

1.Définition du problème………………………..….………………………………………… ….1

2.Pertinence ……………………………………………………………………….…………….7

3. Objectifs de l’étude…………….………..…………………..…………..….……………8

METHODES

1. Design de l’étude ..........................................................................................................9

2. Description du milieu de l’étude ..................................................................................9

2.1 Justification du choix………………………………..………………………9

2.2 Identification de l’hôpital……………………………...…………………….10

3. Population cible et échantillonnage ..............................................................................10

3.1 Définition de la population cible ....................................................................10

3.2 Echantillonnage ..............................................................................................10

4. Définition des variables .................................................................................................11

5. Collecte des données .....................................................................................................14

5.1. Méthodes de collecte des données .................................................................14

5.2. Instruments de collecte des données .............................................................14

6. Plan d’analyse des données ..........................................................................................14

7. Considérations éthiques ................................................................................................15

RESULTATS

1 Caractéristiques générales des participants à l’étude …………………………...…16

2 Résultats des entrevues semi – directifs ………..…………………..………………17

3. Résultats des observations ……………………………………………...…………..22

DISCUSSION

1. Importance ; utilité et organisation du signalement .....................................................25

2. Les déterminants liés au signalement des IN ………………..……...……….……….29

3. Validité de l'étude ........................................................................................................33

Conclusion et recommandations……………………………………………………….34

Références bibliographiques…..………………………………………………………37

Annexes………………………………………………………………………………….40

1

Introduction

1. Définition du problème :

Le système de santé au Maroc connaît de grands chantiers de réforme, la

régionalisation, les réformes juridiques, la réforme du financement, la réforme des

dépenses publiques, et la réforme hospitalière qui a pour objectif de rendre les

hôpitaux plus performants et plus compétitifs, d’autant plus que l’avènement de

l’assurance maladie obligatoire(AMO) ; le Régime d’assistance médicale aux

économiquement démunis ( RAMED ) , obligent l’hôpital à améliorer la qualité

de ses services pour fidéliser sa clientèle solvable [1].

En effet, l’hôpital est un lieu où le risque d’infection est très important et où les

germes deviennent de plus en plus résistants. De ce fait, les infections contractées

au niveau de l’hôpital sont reconnues comme des problèmes majeurs de santé

publique de par leur fréquence, leur coût et leur gravité qui touche aussi bien les

patients et leurs entourages que l’ensemble des professionnels de santé. [1].

Selon l’organisation mondiale de la santé, plus de 1,4 millions de personnes dans

le monde souffrent de complications infectieuses induites par les soins. Dans

certains pays en développement, la proportion dépasse 25% des malades

hospitalisés. Dans les établissements modernes des pays dits développés, 5 et 10%

des patients admis dans les services de soins aigus contractent une infection liée

aux soins [2].

Pour cela l’hôpital doit améliorer les mesures préventives systématiques

d’hygiène hospitalière. Celles ci sont bien au centre des préoccupations actuelles

qui se résument en la procuration de soins aux malades dans les meilleures

conditions et avec la meilleure efficacité [3].

Certes l’hygiène ne suffit pas à elle seule à guérir le malade et à pallier aux

manques de moyens et de compétences mais elle évite les conséquences qui sont

causées le plus souvent par l’absence de rigueur plus que par le manque de

moyens [4].

Une étude sur la prévalence des IN menée sous l’égide de l’OMS a révélé qu’en

moyenne 8,7% des patients hospitalisés avaient acquis une infection nosocomiale.

Les causes de ces IN sont multiples, liées à la fois aux procédures de soins et aux

pratiques comportementales [5].

2

Mais si la lutte contre ces infections est organisée dans les pays développés, elle

l’est beaucoup moins dans les pays de faible niveau socio-économique qui

souffrent, pour la majorité, d’une absence de réglementation et du manque de

données représentatives de surveillance [2].

Comme il n’est pas toujours facile de réaliser cette surveillance, le signalement

des IN constitue un complément indispensable du système de surveillance

épidémiologique qui permet aux responsables et aux professionnels de

l'établissement de prendre connaissance de ces infections qui ont une grande

importance locale. L'analyse de ces évènements peut déboucher sur des actions

d'amélioration de la structure, de l'entretien des locaux, des pratiques de soins, de

désinfection et de stérilisation [6].

L’OMS incite les pays membres à mettre en place des CLIN qui joueront un rôle

central dans l’action et la coopération multidisciplinaires et le partage de

l’information [5, 6].

La lutte contre les infections repose aussi bien sur la prévention, que sur la

surveillance et le contrôle. La prévention seule ne garantit pas leur réduction sans

avoir recours à un bon système de surveillance et à un contrôle systématique des

cas chez les personnes soignées. La forme de surveillance la plus utilisée en

milieu hospitalier est la surveillance passive basée sur la déclaration des cas par

les professionnels des services de soins et le laboratoire de microbiologie. Par

ailleurs, l’importance du rôle de la déclaration dans la gestion des programmes de

prévention et de lutte contre les IN a été démontrée. En effet, pour diminuer le

nombre d’IN, il faut pouvoir les identifier et en connaître le nombre et cela passe

par leur déclaration, car on ne peut pas gérer ce qu’on ne connait pas [7].

Au Maroc, une enquête réalisée en 1994, a révélé que la prévalence globale de

l’infection nosocomiale dans les hôpitaux marocains était de 8.1% [8].

D’autre part, cette situation a amené les responsables à renforcer la lutte contre

ces infections à travers la mise en place au niveau des établissements hospitaliers,

des comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) circulaire N° 054,

du 26/07/2008, ce sont des instances de concertation et d’appui inscrites parmi les

dispositions de l’arrêté de la ministre de la Santé portant sur le règlement intérieur

des hôpitaux (06 Juillet 2010).

3

Toutefois, malgré l’implantation des CLIN dans les hôpitaux, leurs actions sur le

terrain restent limitées et laisse apparaitre un déficit en matière de formation et de

communication avec les professionnels de soins sur les IN [9]

Ce dernier a été formalisé par l’implantation d’une fiche de déclaration et la

diffusion d’une note de service à l’ensemble des services de soins. Cette note

précise l’objectif de la déclaration et incite les professionnels à renseigner la fiche

et l’envoyer à l’équipe opérationnelle d’hygiène. Néanmoins, bien que la mise en

place de ce dispositif remonte à plus de 10 ans, le fonctionnement de la

déclaration des IN n’est pas optimal et laisse apparaître des dysfonctionnements

organisationnels.

Au Maroc, la déclaration des IN est une pratique nouvellement instaurée dans

certains centres hospitaliers. Elle commence à susciter l’intérêt de certains

hôpitaux, surtout ceux engagés dans le processus d’accréditation. Cet engagement

a amené les hôpitaux à mettre en place un programme de maîtrise des bactéries

multirésistantes basé sur le signalement. A cet effet, Le centre hospitalier Hassan

II de Fès a pu développer un dispositif de signalement formalisé par une

procédure écrite précisant qui fait quoi et comment. L’organisation de

signalement adoptée par ce centre hospitalier trouve son originalité dans le fait

qu’elle est la première de son genre au niveau national [10]

Selon la même source l’élaboration d’un guide pratique de signalement des IN à

l’usage des correspondants d’hygiène hospitalière (nommé aussi référents),

médecins traitants et responsables du signalement a permis aux acteurs de

signalement de connaître leur rôle d’une manière précise. Ainsi, l’organisation du

signalement adaptée comme suit :

- Les acteurs chargés du signalement des IN sont les référents d’hygiène des

services de soins, l'EOH et les responsables désignés pour le signalement ;

- Le circuit de signalement des IN commence à partir des services de soins qui

actionnent le dispositif interne d’alerte suite à une IN. Le médecin traitant déclare

l'IN au réfèrent de son service. Ensuite, le responsable du signalement avec

l’EOH vérifie et valide les critères de signalement avec le médecin traitant et

vérifie la fiche de signalement et l’adresse sans délai au CLIN et au laboratoire de

microbiologie.

4

Si une investigation est en cours, elle est mentionnée sur la fiche de signalement,

les comptes-rendus sont adressés dès que possible au CLIN. Enfin lors de la

clôture de l’événement infectieux, le CLIN informe les directeurs des hôpitaux et

les instances concernées [10].

La synthèse de la littérature a permis de mettre en évidence un ensemble de

facteurs influençant le signalement des IN. Ces facteurs peuvent être classés en

trois catégories : facteurs organisationnels, culturels, facteurs institutionnels et

juridiques.

Facteurs organisationnels :

En France, l’enquête réalisée en 2006 sur la perception du signalement des IN, a

souligné que le non signalement est dû essentiellement à : La charge du travail

importante demandée par le signalement, la méconnaissance des objectifs du

signalement, le manque de sensibilisation des professionnels au signalement

ainsi la proportion non négligeable de professionnels de santé infectés lors de

certains épisodes incite à mieux les sensibiliser au risque nosocomial encouru.

Ceci est déjà le cas pour Ie risque viral lié aux accidents d'exposition au sang, le

manque de formation des acteurs principalement les médecins sur les IN et le

manque de clarté de la définition de l’IN [11].

Une autre enquête effectuée en 2009 par le réseau d’alerte d’investigation et de

surveillance des infections nosocomiales (RAISIN) a mis le point sur la question

de définition des IN comme barrière à sa déclaration. De même, plusieurs études

ont mis en évidence que l’aptitude des professionnels de santé à identifier une IN

est déterminante dans le signalement des IN [12].

Selon la même référence, certains professionnels considèrent que le remplissage

des fiches est une perte de temps puisque cela ne concerne pas directement les

patients. Ces auteurs suggèrent qu’il faudrait parvenir à convaincre le personnel

hospitalier que les fiches ne sont pas un moyen de sanction directe ou indirecte.

Aussi, la rétro information aux professionnels déclarants sur les cas signalés,

constitue une composante essentielle pour la motivation du personnel et la

pérennisation de ces déclarations [12].

Facteurs institutionnels et juridiques : L’enquête effectuée par les CCLIN Sud-

Ouest (2006) sur la perception du signalement des IN, ainsi que l’enquête réalisée

en 2008 sur l’évaluation du dispositif et de la perception du signalement des IN

dans les établissements de santé de l’inter-région Ouest, affirment que les raisons

5

de non signalement sont liées à des réticences rencontrées au sein des hôpitaux à

savoir (a) la crainte d’une médiatisation, (b) la crainte d’un contrôle par les

membres du CLIN et (c) les réticences liées à la nécessité d’informer le patient.

Dans le même sens, le signalement est considéré comme présentant un risque

d’impact néfaste pour l’image de marque de l’établissement [12].

D’un autre côté, la réticence de certains médecins concernant la déclaration des

événements indésirables peut être occasionnée par la crainte de poursuite

juridique [12].

Les professionnels de santé veulent se protéger de la justice à la suite de plaintes

de victimes (les patients) et de la sanction de leur hiérarchie immédiate [13]. .

Facteurs culturels : Les barrières culturelles jouent un rôle primordial dans le

signalement des IN par les soignants. En effet, les systèmes de signalement ont

pour objectif d’inculquer une culture de sécurité Ainsi, l’effet d’acculturation du

personnel soignant à la sécurité, perçu comme secondaire, apparaît de plus en plus

comme une fonction essentielle des systèmes de déclaration [14].

En plus, plusieurs études ont constaté que le non signalement est également lié à

la crainte d'être coupable, de se faire ou de faire punir. Rapporter un incident à un

supérieur hiérarchique est également une barrière à la déclaration d’IN ou de tout

incident [12]. Les chefs de service jouent un rôle dans la déclaration des IN en

exerçant des pressions sur le personnel de leur service afin qu’ils ne remplissent

pas les fiches de déclaration [13]. Par conséquent, les professionnels de santé

considèrent ces déclarations comme déconseillées en raison d'une crainte qu'elles

pourraient révéler des défauts spécifiques dans la compétence professionnelle et la

capacité individuelle, et peuvent fournir une base pour des sanctions

professionnelles [14].

6

Cadre de référence de l’étude :

Figure 1 : Cadre conceptuel des déterminants liés au signalement des IN inspiré

de la recension des écrits

Institutionnels et juridiques :

Absence d’une réglementation

régissant la déclaration des IN

la crainte d’une

médiatisation,

la crainte d’un contrôle par les

membres du CLIN

les réticences liées à la

nécessité d’informer le patient

Crainte des sanctions de la

hiérarchie immédiate

Organisationnels :

Insuffisance en matière de

formation continue

Mobilisation insuffisante

autour des cas déclarés

La charge de travail

La motivation du personnel

Le retour d’information aux

déclarants

Efforts de l’amélioration de la

qualité

Déterminants liés au

signalement des infections

nosocomiales

Culturels

Perception négative de la

déclaration

Culture de silence

7

2. Pertinence :

La prise en compte du risque infectieux inhérent à toute structure hospitalière est

un élément indispensable à la mise en place d’un service de qualité pour la

population : elle sera certainement au cœur des démarches d’évaluation qui

s’annoncent. Ceci concernera aussi bien la surveillance des infections que la

qualité des soins techniques et la prise en charge du patient dans ses différentes

dimensions : organisation des soins, compétences du personnel, mise en œuvre de

programmes d’actions proposés par le CLIN. En plus, la détection des situations à

risque infectieux graves ou récurrentes ; permettra d’une part de mettre en œuvre

des mesures de prévention et de contrôle à l’échelon local et d’autre part, la

modification des pratiques qui pourraient prévenir la survenue de ces infections.

Avec l’avènement de l’accréditation hospitalière, et pour assurer le minimum de

sécurité pour les malades, La déclaration des IN commence à trouver sa place

dans les hôpitaux. (manuel d’accréditation hospitalière). A cet effet, les

responsables expriment un besoin d’information sur les dysfonctionnements que

connait le dispositif de déclaration et qui impactent ses actions en terme d’alerte,

d’amélioration des pratiques et de collaboration entre les professionnels. A

souligner le manque d’information sur la manière dont le personnel soignant agit

vis-à-vis de la présence d’une IN, et sur les contraintes rencontrées pour sa

déclaration à l’EOH / CLIN;

Depuis la mise en œuvre du CLIN à l’hôpital El Idrissi de Kenitra comme

intervention impliquant la collaboration de plusieurs partenaires (EOH ; référents

d’hygiène ; professionnels), aucune étude n’a été menée pour retracer les aspects

du signalement interne des IN ou pour évaluer la perception de cette pratique et

pour identifier ses forces et ses limites

8

3. Objectifs de l’étude :

Objectif général :

Décrire les limites du signalement des infections nosocomiales par le personnel

soignant en dépit de la présence de l’organisation de la lutte (CLIN) à l’hôpital El

Idrissi Kenitra

Objectifs spécifiques :

1) Décrire le fonctionnement du signalement des infections nosocomiales par le

personnel soignant au niveau des services ca de l’hôpital El Idrissi Kenitra

(HIK)

2) Décrire les déterminants d’ordre institutionnel ; juridique ; organisationnel

et culturels inhérents au signalement des infections nosocomiales par le

personnel soignant au niveau des unités de soins de l’hôpital El Idrissi Kenitra

3) Suggérer des pistes d’amélioration ; managerielles et recommandations des

bonnes pratiques liés au signalement des IN au niveau de cet établissement.

9

Méthodes

Le présent chapitre est consacré à la description de la méthode adoptée afin de

répondre à la question de recherche et de maîtriser les biais de l’étude.

1- Design de l’étude

Il s’agit d’une étude descriptive, utilisant une approche qualitative avec

plusieurs niveaux d’analyse.

Le lieu choisi pour mener cette étude est l’hôpital El Idrissi de Kenitra avec ces

six départements en raison, de leur importance en termes de l’offre de soins d’une

grande technicité présentant un facteur de risque infectieux et de la disponibilité

d’une plate forme dédiée à la surveillance des IN (EOH, CLIN, référents

d’hygiène ….)

L’étude s’est étalée sur une période de trois mois (entre Février et Avril de

l’année 2017). Elle s’est appuyée sur des observations et des entretiens semi -

directifs auprès des professionnels hospitaliers (personnel médical, infirmier et

responsables)

2- Description du milieu de l’étude

2.1 Justification du choix :

Nous avons choisie de mener cette étude au niveau du centre hospitalier

provincial (CHP) de Kenitra pour les raisons suivantes : il s’agit d’une structure

qui réunit à notre sens un ensemble de conditions nécessaires pour réaliser cette

étude, particulièrement l’engagement formel et le besoin manifesté par la direction

de l’hôpital à développer des pratiques managerielles liés à l’organisation

hospitalière. En effet, l’expérience cumulée de la direction par sa participation aux

concours qualité et au programme d’accréditation hospitalière initié par la DHSA,

sont des préalables encourageants.

Egalement en tant qu’ancien cadre de santé chargé de plusieurs activités entre

autre celle de la formation continue et l’enseignement paramédical.

10

2.2 Identification de l’hôpital :

L’hôpital El Idrissi de Kenitra qui est érigé en Service d’Etat Géré de Manière

Autonome (S.E.G.M.A.) depuis 1994. Il dessert une population qui est estimée

à 1.901.301 habitants.

Implanté à la ville de Kénitra sur une superficie de 6,5 hectares dont 1,5 hectare

construit avec une structure pavillonnaire verticale. Il a ouvert ses portes en 1933

puis rénové en 1980 et connu une extension en1998. Sa capacité litière est de 416

lits répartis sur 25 services comportant 11spécialités médicales, 10 spécialités

chirurgicales et 04 spécialités médico-techniques.

L’hôpital constitue le deuxième niveau de référence pour les deux autres provinces

(Sidi Slimane et Sidi Kacem) et le premier niveau de référence pour la ville de

Kenitra. Cependant, la situation actuelle des admissions est très marquée par la

grande proportion des admissions provenant de la ville Kenitra (51.7%)1. Ceci

s’explique par le fait qu’un grand nombre de malades bénéficient de

l’hospitalisation du jour (Accouchement, Urgences….) du fait du non disponibilité

d’un hôpital local dans la ville.

En outre, l’attractivité de l’hôpital peut être justifiée en partie par :

La disponibilité des compétences humaines, et la multidisciplinarité,

La disponibilité du plateau technique,

L’accessibilité physique facile [15].

3- Population cible et échantillonnage

3.1. Définition de la population cible

Responsables locaux : Le directeur du CHP de Kenitra et les chefs des pôles

(PAM ; PAA et PSI)

Les membres du CLIN ; l’EOH et les référents d’hygiène

Les professionnels hospitaliers exerçants à l’hôpital El Idrissi

3.2- Echantillonnage :

Pour les niveaux d’analyse liés aux responsables locaux et les membres du CLIN

nous avons préconisé l’exhaustivité de la population de ces niveaux vu la taille

réduite (Choix raisonné)

11

Pour les professionnels hospitaliers: Nous avons procédé par un échantillonnage

non probabiliste accidentel qui consiste à sélectionner les éléments de

l’échantillon en fonction de leurs présence à un endroit déterminé, à un moment

précis ; notre échantillon sera constitué des professionnels hospitaliers que nous

avons rencontré à l’hôpital le jour de l’entretien [16].

Critères d’inclusion : Sont inclus dans la présente étude les professionnels des

services de soins ayant accepté de participer à cette étude dans les différentes

disciplines qui assurent le signalement des IN.

Critères d’exclusion : Sont exclus de cette étude les professionnels des services

médico-techniques, les professionnels ayant une ancienneté de moins d’une année

dans les services de soins, du fait qu’ils sont novices et n’ont pas accumulé assez

d’expérience en matière de déclaration des IN. Sont aussi exclus, les

professionnels absents au cours de la période de l’étude et ceux chez qui les

guides d’entretiens ont été testés.

4- Définition des variables

- Circuit de la déclaration des IN : ce circuit comprend trois étapes :

La première étape consiste à la déclaration intra service, où les services de soins

actionnent le dispositif interne d’alerte suite à une IN, le médecin traitant déclare

au référent d’hygiène de son service. Ce dernier avec le responsable du

signalement vérifie et valide les critères de signalement avec le médecin traitant.

La deuxième étape consiste à ce que le responsable du signalement vérifie la fiche

de déclaration et l’adresse à l’EOH, au laboratoire et au président du CLIN.

La troisième étape est dédiée à l’information, où le CLIN informe lors de la

clôture de l’événement infectieux, le directeur et les chefs des pôles [14].

- L’utilisation du support de la déclaration des IN : Pour chaque cas d’IN constaté

par les professionnels au niveau des services de soins, une fiche de déclaration

format papier est renseignée puis transmise à l’EOH, au laboratoire et au président

du CLIN [14].

- Le rôle des acteurs de la déclaration des IN : C’est la fonction qui est censée être

remplie par les référents, les responsables de signalement et l’EOH [14].

- Implication des services de soins : Niveau d’adhésion des services de soins au

signalement.

12

- La coordination entre les différents intervenants : C’est l’harmonisation des

actions des différents intervenants dans un souci d’efficacité à travers la tenue des

réunions, l’élaboration des plans d’action.

- Les mécanismes de suivi/évaluation : Visites de supervision, audits des pratiques

faites par l’EOH et le CLIN.

- Facteurs limitant et facilitant : Comme déterminants du signalement, la

recension des écrits a montré que le signalement des IN pourrait être influencée

par des facteurs limitant et d’autres facilitant. Ils sont d’ordre organisationnel,

institutionnel, juridique et culturel.

Ainsi, l’organisation du signalement des IN peut être décrite à travers le circuit, le

support et les acteurs responsables du signalement. Quant au fonctionnement de

ce signalement des IN, il peut être apprécié par la coordination entre les différents

intervenants, le niveau d’implication des services de soins au signalement.

13

Modèle conceptuel inspiré de l’expérience française :

Facteurs organisationnels Facteurs institutionnels et juridiques Facteurs culturels

Service hospitalier /Département Le Directeur

(constatation / suspicion du cas)

Médecin responsable (information)

Référents / correspondant

Médecin /infirmier CLIN

FD

FD

FD

Responsable du signalement EOH (validation des critères de signalement)

FD : Fiche de déclaration

: Freins liés au signalement

Facteurs organisationnels Facteurs institutionnels et juridiques Facteurs culturels

Figure 2 : Modèle conceptuel de l’organisation du signalement des IN adapté

et inspiré du modèle français

Laboratoire

14

5. Collecte des données

5.1. Méthodes de collecte des données :

La méthode utilisée est basée sur l’enquête par entretien, l’observation et la

consultation des documents utilisés au niveau des services de soins. L’entretien a

pour but de recueillir les témoignages des sujets participants à l’étude, ça a

permis aux enquêtés de s’exprimer davantage de manière libre et profonde et de

porter un jugement sur leur intervention en matière du signalement des IN

(Annexes 1, 2 et 3)

L’observation et la consultation documentaire nous ont permis de compléter

certains éléments recueillis par les entretiens et notamment les moyens de

communication utilisés et l’utilisation de la fiche de déclaration (Annexe 4). Au

début, des entretiens individuels ont été réalisés auprès des membres du CLIN, le

directeur du CHP, les chefs des pôles ; des personnes ressources : biologistes et

pharmaciens. Chaque entretien a été précédé de prise de rendez-vous, avec

explication du but du travail de recherche. Les rendez-vous ont été obtenus et les

personnes interviewées ont collaboré de façon délibérée et engagée. Les

entretiens ont duré entre 15 et 20 minutes.

Pour les professionnels des services de soins (médecins et infirmiers), nous

avons procédé à des entretiens individuels. Pour l’administration des entretiens,

il fallait se rendre à chaque service hospitalier pour rencontrer les professionnels

soignants et recueillir leurs points de vue concernant les déterminants liés au

signalement des IN

5.2. Instruments de collecte des données

Nous avons utilisé pour la collecte des données de notre étude deux outils : un guide

d’entretien semi-structuré e une grille d’observation (voir annexes).

6. Plan d’analyse des données

Les résultats des différents entretiens ont fait l’objet d’une retranscription écrite et fidèle

des principaux propos et idées relatifs à notre étude. Ces propos ont fait ensuite l’objet

d’une analyse verticale par un relevé systématique sur des fiches individuelles et d’une

analyse horizontale après codage des réponses. Ceci nous a permis d’examiner, de

catégoriser et de regrouper les propos selon les items choisis [16].

15

L’analyse qualitative des données recueillies lors des entrevues s’est déroulée en

respectant les étapes suivantes :

1) l’établissement de catégories d’analyse, 2) l’encodage, 3) la réduction des

données, 4) la présentation des données et 5) la vérification des données. Les

catégories ont été établies en fonction des blocs de l’entrevue. Lors de

l’encodage, les commentaires vagues et imprécis ont été écartés. Aussi, lors de

l’étape de la réduction des données, les commentaires ayant le même sens mais

formulés de façon différente ont été regroupés.

Les données ont été présentées sous forme de tableaux pour chaque catégorie.

Enfin, les résumés des entrevues ont été repris afin de s’assurer que tous les

éléments de réponses se retrouvaient dans les tableaux.

De plus, une confrontation de ces informations aux connaissances contemporaines

va être envisagé au niveau de la discussion; pour détecter les similitudes et

divergences par rapport aux résultats de cette étude

7- Les considérations éthiques

Au cours de cette recherche, nous avons pris en compte les principes de l’éthique

de la recherche à savoir:

l’obtention en premier lieu de l’accord de l’administration de l’ENSP;

l’obtention de l’accord du directeur pour effectuer l’étude au niveau de

l’HIK ;

le consentement libre et éclairé de la personne participante à l’étude;

l’anonymat et le caractère confidentiel des données;

16

Résultats

Dans ce chapitre, nous commençons par décrire la population cible de notre

étude, pour ensuite présenter les résultats relatifs aux déterminants inhérents au

signalement des IN selon les caractéristiques de la personne. Enfin, nous

exposerons les différents facteurs qui sont le fruit de la synthèse des

observations directes des différents sites de l’étude et des 66 entretiens semi

directifs qui sont réalisés auprès des professionnels de santé (Responsables ;

membres du CLIN et soignants)

1. Caractéristiques des participants à l’étude

Parmi les 66 entretiens effectués, nous avons noté que l’âge moyen de la

population d’étude était de 38,5 ans (± 10) avec des extrêmes allant de 22 à 58

ans . Nous avons aussi enregistré une prédominance féminine avec un sex-ratio

de 0,47. Presque la moitié des répondants (50,5 %) avaient suivi, durant leur

parcours professionnel, une formation en hygiène hospitalière.

Ces 66 personnes interviewées ont été répartis selon le tableau suivant :

Tableau 1 : Le personnel hospitalier interviewé :

Profil Fonctions Le nombre

Responsables

hospitaliers

Le directeur du centre hospitalier

Le chef du PAM

Le chef du PAA

Le chef du PSI

04

Les membres du CLIN Le Président

L’équipe opérationnelle d’hygiènes

Biologiste

Pharmaciens

Médecins spécialistes

Référents (médicaux et infirmiers)

2O

Les soignants Cliniciens (médecins traitants)

Infirmiers

42

Total 66

17

2. Présentation des résultats des entretiens semi-structurés par

thématiques:

2.1. Utilité et importance du signalement des IN comme politique de

gestion des risques hospitaliers :

Par rapport à ce thème tous les participants étaient unanimes à confirmer

l’importance de la lutte contre les infections nosocomiales et beaucoup plus le

signalement et la déclaration de ces IN.

« …. A mon avis l’amélioration de la prise en charge des patients est

conditionnée par la lutte contre les IN afin de réaliser des interventions sures et

efficaces ; ces IN sont devenues plus difficiles à prévenir ; à diagnostiquer et à

traiter ces derniers temps … » a affirmé trois interviewés : « …..le succès des

prestations médicales et des soins dépend directement d’un système de gestion des

risques hospitaliers performant capable d’en garantir une qualité effective et

une utilisation rationnelle et il faut dire que la nature des patients hospitalisés

qui sont souvent immunodéprimés et qui subissent des examens et des

traitements invasifs exige de se pencher sur des actions de surveillance et de

prévention touchant le signalement et ça permet aussi d’améliorer les

connaissances et les différents savoirs … » ont enrichi d’autres participants

Et pour une autre personne :

« La lutte contre les IN demande une mobilisation autour de la déclaration ou le

signalement qui concourent à détecter des événements infectieux inhabituels et à

identifier des agents pathogènes émergents et à assurer en continuité la

collaboration avec le laboratoire ….. »

En outre deux autres membres du CLIN ont conditionné la gestion du risque

infectieux avec le système de signalement ; ici il s’agit d’un des préalables :

«…. on peut dire que la lutte est réussi si tous les services, assurant

l’hospitalisation, signalent les IN et tout le personnel y participe avec la

contribution des référents dans chaque unité de soins et qui constituent des

acteurs incontournables dans la diffusion de l’information en cas d’IN sans

oublier la dynamique de l’EOH…. »

D’un autre coté trois autres interviewés lient le signalement à la détection de

phénomènes inhabituels et événements indésirables :

« ….le signalement appui le fait de repérer des phénomènes inhabituels émergents

/ Evénements indésirables qui peuvent causer des épidémies à l’origine de

18

germes particuliers , j’ai assisté à un colloque sur l’infectiovigilance à Lyon en

France la plupart des interventions ont qualifié les dégâts causés par les bactéries

multirésistanes (BMR) à une guerre sans merci qui est entrain de se déclencher ;

et nous savons qu’une Bactérie Multirésistante aux antibiotiques est une bactérie

qui n’est plus sensible qu’à un très petit nombre d’antibiotiques ; … à mon sens il

faudrait se mobiliser et créer des équipes de travail pour soutenir la lutte … »

Un responsable hospitalier a souligné la nécessité d’organiser le signalement des

IN :« …..Une organisation rationnelle de la gestion des risques constitue une

gage de réussite de toute politique œuvrant à mieux cerner le signalement des

IN …. »

Un autre responsable a affirmé que le circuit de signalement des IN est

insuffisamment explicite et se prête à confusion et il est rarement respecté :

«…. Chaque fois qu’il ya une IN, on reçoit un appel téléphonique du chef de

service concerné pour intervenir et aviser l’hygiéniste de l’hôpital, alors qu’il

fallait aviser le référent d’hygiène qui est censé déclarer l’IN à l’EOH et qui à

son tour achemine la déclaration vers le CLIN…….»

2.2.Les déterminants liés au signalement des IN :

1er

sous- thème - Déterminants organisationnels :

Dans la discussion à propos de ce volet et au sujet du signalement des IN deux

membres du CLIN expliquent que :

« …ceux qui travaillent dans le domaine d’hygiène hospitalière savent très bien

que le « risque zéro » n’existe pas et qu’il n’est pas toujours possible d’éviter les

IN et c’est inconcevable d’imaginer à ce jour là un établissement sans ces

infections .il est par contre tout à fait possible d’en limiter ou diminuer la

fréquence et la gravité au sein des services (maternité, le bloc opératoire ;

réanimation, chirurgie …) par un ensemble de mesures , entre autres , la

formation et la sensibilisation des intervenants , la disponibilité des fiches de

déclaration ; à souligner la motivation du personnel comme gage de réussite

pour rehausser la satisfaction et la performance hospitalière …. »

Un autre référent infirmier (Urgences) avance :

« ….la formation et la sensibilisation du personnel sur le signalement et la

prévention des IN sont très utiles ; de ce fait la direction programme en

19

collaboration avec le CLIN des séances de communication sur ce sujet

…..Malheureusement la participation du personnel en formation reste faible … »

Dans le même ordre d’idées ; tous les participants ont souligné l’importance de

la formation et la sensibilisation sur le signalement des IN.

Un interviewé a ajouté que : « ….effectivement la formation et la sensibilisation

constituent un volet primordial et un maillon indispensable de la politique de

lutte … »

Dans la continuité de cette intervention une autre personne réplique :

« ….nous compterons programmer des séances de formation continue avant le

début d’une enquête de prévalence des IN …. »

Par rapport à la rétro- information ou le feed-back quelques participants

soulignent qu’en dépit de l’importance de cette dimension, elle constitue un

moyen de pérennisation du signalement, dans ce sens un interviewé a confirmé :

« ….l’intérêt du feed-back aux déclarants va les encourager à fournir plus

d’efforts en matière du signalement et la reconnaissance de leur travail, de plus la

plupart ne voit pas en signalant un effet concret ou un impact réel sur leurs

déclarations ni sur les patients….. »

D’autres avancent la charge de travail qui retarde le circuit du signalement :

« ….certains professionnels de santé voient dans le remplissage des fiches de

déclaration des IN une perte du temps puisque cela ne concerne pas directement

les patients (tâche administrative) et bien sure constitue une charge de travail

ce qui bloque le processus et les procédures du signalement et on note à coté de

ça qu’il n y a pas de programmation des réunions prévues par le CLIN pour

soulever ces requêtes ….. » (un IDE )

Un participant a ajouté que :

« ……comment voulez vous que le professionnel signale alors que la définition

d’une IN n’est pas trop claire et qu’il n y a pas de mobilisation insuffisante autour

des cas déclarés et que le supérieur est là pour faire la pression pour ne pas

déclarer du risque de l’image du service, c’est comme si on va le chasser de son

poste d’autant plus que l’origine de l’infection perd sa nosocomialité lors des

transferts du malade d’un autre établissement »

20

2ème

sous- thème - déterminants institutionnels et juridiques

Ce volet a suscité l’intérêt de plusieurs participants en qualifiant l’arsenal

juridique de « déficitaire » en matière de lutte contre les IN spécifiquement le

signalement.

En effet le verbatim suivant est significatif :

« ….d’abord avec la bonne volonté il faut respecter les normes et les bonnes

pratiques …..Par la suite viennent les procédures et les textes de loi qui manquent

pour le moment surtout l’obligation de signaler ; en France c’est plus de 2O ans

que l’obligation est de mise et on a peur qu’un jour nos hôpitaux ne pourront

échapper à leurs responsabilités…. »( biologiste CLIN )

Dans le même sens un Référent médical (Réanimation) reconnait que : « ……

l’hôpital subira un jour des poursuites pour ses patients et s’exposera à des

punitions si on n’arrive pas à cerner nos devoirs à agir en termes de

responsabilités …. »

Et il a ajouté que :

«….. En France une patiente subissait une intervention, à l'hôpital public, et a

bénéficié de la mise en place d'une prothèse de la hanche. Elle en est ressortie

avec des séquelles importantes suite à l'introduction accidentelle, dans son

organisme, de staphylocoques dorés. Il était reconnu que les médecins n'avaient

commis aucune faute, notamment en matière d'asepsie et, malgré cela, les juges

ont condamné l'hôpital. Selon eux, le seul fait que cette infection ait pu se

produire – alors que rien ne permet de présumer que la patiente aurait été

porteuse d'un foyer infectieux avant l'intervention – révèle une faute dans

l'organisation et le fonctionnement du service engageant la responsabilité de

l'hôpital surtout que l’obligation de déclarer incombe aux autorités

compétentes. »

Pour ce qui a trait au droit du patient certains participants ont avancé que :

« ….ce domaine est très compliqué de part la déontologie et le respect des

considérations éthiques ainsi le patient a le plein droit d’être informé même on

va pas attendre la loi on est obligé de le faire , pourtant plusieurs acteurs sont

concernés … » ( Membres CLIN)

21

Un autre médecin de travail avance que :

« …Pour moi à l'hôpital, vous êtes un usager du service public et vous êtes dans

une situation légale et réglementaire. Lorsque vous faites un recours, vous mettez

en cause le bon fonctionnement du service public ; c'est donc contre l'hôpital que

vous devez agir et non contre le médecin ou le chirurgien. Sa responsabilité

personnelle ne peut être mise en cause que si il commet une faute qui ne peut être

rattachée au service public, c'est-à-dire une faute grave (médecin de garde à son

domicile refusant de se déplacer au chevet d'un malade à l'hôpital) ou révélant

l'intention de nuire ; dans ce cas, le litige est porté devant le juge judiciaire. En

revanche, dès lors que la faute a un lien avec le service (ce qui est généralement

le cas), c'est l'hôpital qui en répond et dans tous les cas on craint toujours une

médiatisation excessive mettant en jeu la renommée de ce service public.. »

Un médecin chef d’un service hospitalier a avancé que :

« …..Parmi les freins principaux au signalement la peur des conséquences pour

la notoriété du service ou de l’établissement et la peur d’un contrôle par le

CLIN ; la réticence la plus fréquente était liée au fait que les professionnels ne

sont pas convaincus de l’intérêt du signalement ; ça met en jeu leurs compétences.

Cela nécessiterait de recueillir le point de vue croisé d’autres acteurs au sein de

chaque établissement, n’oublions pas que la seule enquête réalisée au niveau des

hôpitaux publics est celle de 1994 …. »

D’autres interviewés ont affirmé que : « ……il est nécessaire de dégager une

politique de sécurité des soins et de gestion de risque conformément

aux prescriptions réglementaires et basé sur la volonté de répondre aux besoins

de la population … » (Membres CLIN)

Plus des trois quart du personnel interviewés déclarent que la crainte de la

sanction représente l’important facteur institutionnel et juridique prédictif au

signalement des IN : « ……Sans tenir compte des risques de médiatisation et du

droit d’informer le patient ; les conditions et la charge de travail rendent

quotidiennement le personnel stressé on ajoute aussi que la hiérarchie

immédiate (Médecin chef ; Référent Médical ; Médecin de travail ..) exerce de la

pression si à défaut les procédures de la déclaration ne remplissent pas les

conditions qui obligent à signaler une IN ; on peut dire qu’il y a quasiment

réticence par les chefs pour ne pas signaler ….. » . Un autre interviewé a

mentionné que « ….nous travaillons dans un désordre total, ce qui augmente le

22

stress chez le personnel …….il n’y’a pas d’ambiance pour travailler dans ces

conditions, je me sens fatigué, ce qui tue parfois l’esprit d’initiative….».

(Pharmacien membre du CLIN )

3ème

sous- thème Déterminants Culturels

La moitié des interviewés parmi les professionnels des services de soins ont

évoqué la rareté des réunions et des rencontres entre les membres du CLIN ;les

référents et l’EOH

Ainsi un référent infirmier s’est exprimé :

« ……. ça fait longtemps qu’on s’est pas réuni et on sent qu’il y a une culture de

silence qui s’installe et ça plait à tout le monde …..» ( IDE service pédiatrie)

Un autre référent Médical a ajouté que

«…… l’IN est perçu comme une faute du personnel lors de la prise en charge du

patient, ce qui amène parfois à des accusations entre les membres de l’équipe

soignante ….. »

Un chef de service évoquant la culture de silence a précisé que :

« ….Je perçois bien l’intérêt la déclaration pour les patients et pour l’image de

l’hôpital, mais avec toute franchise je ne déclare pas du fait que je ne suis pas

couvert et qu’il y a un risque d’être épingler, je ne cherche pas des ennuis ……»

Un responsable a touché aussi du doigt la culture du silence malgré les efforts :

« …. Dans certains services, le personnel a compris qu’on avait gagné en qualité

pour le patient, il est moins réticent envers le signalement ; il a aussi compris que

la dynamique avancée risque de mettre en péril tout le gain et que ce sont des

personnes qui vont payer cher de façon individuelle, donc nos ambitions c’est de

réaliser une avancée dans le volet signalement des IN et de la qualité en

général.»

Aussi des membres de CLIN (6/20) ont affirmé que l’IN est vécu par les

professionnels comme une faute ou un échec de la prise en charge ; Le Verbatim

suivant est significatif :

« …..Le problème c’est celui de la coulure de déclaration en elle même, on peut

se demander si nos professionnels acceptent déjà de déclarer … il y a un effort

d’accompagnement à faire (…), tant qu’on n’aura pas résolu cela, certains

médecins resteront craintifs par rapport au signalement et c’est une perception à

mon sens très négative …..»

23

3. Résultats des observations directes :

L’observation était basée sur l’utilisation d’une grille d’observation standardisée

qui a permis d’observer de la même façon les différents sites choisis de l’étude

(24 services).

Avant d’entamer les différentes étapes de l’observation, nous avons expliqué au

personnel des différentes unités à observer que nous allons procéder au niveau

de leurs services à une observation des différents éléments contenus dans la

grille toute en leurs expliquant l’objectif et le contenu de la gille d’observation .

En effet, pour éviter la modification de comportement du personnel au moment

de l’observation et le biais d’influence, nous avons procédé de ne pas les

informer sur le moment de l’observation.

Les résultats sont présentés en points communs et en points divergents des

différents sites:

La présence des référents (Médicaux et infirmiers) :

Ils sont présents et nommés pour chaque service hospitalier (14 / 24) sauf deux

référents médicaux au niveau des services de transfusion et de rééducations qui

n’étaient pas remplacés par leur départ à la retraite ou le changement de poste et

un autre infirmier du service de médecine qui a regagné l’administration de

l’hôpital

Responsable de signalement :

Dans la plupart du temps c’est le médecin chef ; le président du CLIN et c’est le

laboratoire qui confirme la survenue d’une IN et la prise des mesures nécessaires

en coordination avec les structures d'hygiène hospitalière et l’EOH.

Les outils utilisés :

Registres de traçabilité :

Aucune unité/ service n’a de registre de signalement/déclaration des IN sur les 24

services visités.

Les déclarations se font bouche à oreille à l’infirmier chef de l’unité. Il n’existe

pas de procédure formelle à suivre en cas d’exposition à une IN dans l’ensemble

des unités / services.

Nous avons noté au niveau des services des urgences et la maternité hospitalière

la présence des registres d’incident qui rassemble tous les risques

(infectiovigilance ; pharmaco-vigilance ; matériovigilance …) ce qui éparpille la

déclaration des IN

24

Fiches de déclaration :

La déclaration des IN s’organise au sein de chaque service /unité de soins des

professionnels de soins, les référents d’hygiène des différents services et l’EOH

(absente mais on mobilise les techniciens d’hygiène travaillant au niveau du

SRES (Ex SIAAP) : nous avons noté la présence des fiches de signalement

/déclaration dans la totalité des services 20/24.

Nous avons remarqué que la fiche n’est pas présente dans l’ensemble des

services et son utilisation varie et laisse la place à la déclaration orale. Ceci pose

un problème de traçabilité et de documentation des cas déclarés par ces services.

Moyens de communication :

Le temps accordé par la plus part du personnel pour comprendre la fiche de

déclaration et/ ou assurer la diffusion est souvent insuffisant. La communication

dans la plus part du temps est monopolisée par le chef du service (référent

médical) ; le directeur ; le président du CLIN et le chef du PSI ; le personnel de

santé ne tient pas compte du respect du circuit de déclaration et ne sont pas

obligés de le faire.

Nous avons observé l’absence de la rétro information aux professionnels

déclarants sur les cas signalés (07 cas déclarés au cours de 2017

Fournitures de bureau

Tableau 2 : Ressources mises à la disposition du CLIN :

Ressources Disponibilité

Local Oui (le même que celui du PAM)

Equipements bureautiques Oui

Matériels informatiques Oui

Fournitures de bureau Oui

Matériels audiovisuels Oui

Moyens de communication

(téléphone, fax, internet)

Oui

Tableau de bord de suivi des cas signalés :

Nous avons noté aussi l’absence du tableau de bord ; statistiques journaliers

et d’indicateur de suivi/évaluation des IN au niveau de tous les services

hospitaliers.(00/24)

25

Discussion

Cette étude sur le signalement des IN est la première de ce type réalisée au

niveau du CHP de Kenitra. Elle a été effectuée sur 66 professionnels de santé. La

méthodologie poursuivie dans cette étude semble pertinente pour décrire et

comprendre le circuit et les déterminants liés au signalement des IN .

En effet, la représentativité de toutes les catégories professionnelles impliquées

constitue un atout à l’enrichissement des résultats de cette étude. Les interviewés

ont toutefois exprimé leur intérêt pour ces entretiens visant à recueillir plusieurs

points de vue, dans des conditions permettant la liberté d’expression (anonymat

garanti ; consentement libre et éclairé ). L’accueil favorable de cette enquête par

les membres du CLIN et les référents s’explique par le fait que cette étude est

perçue comme une opportunité pour ouvrir le débat sur le signalement des IN et

constitue une plate-forme permettant de questionner son fonctionnement. Le fait

que l’enquête soit qualitative, a suscité l’intérêt des interviewés, qui perçoivent

l’importance de chercher en profondeur tous les contours du signalement des IN.

1) Importance. utilité et organisation du signalement des IN

Pour les professionnels rencontrés, la première utilité du signalement est l’action à

destination du cas, ou des autres patients placés dans la même situation de risque.

Pour les professionnels rencontrés, l’importance du rôle de la déclaration dans la

gestion des programmes de prévention et de lutte contre les IN n’est pas à

démontrer. En effet, pour diminuer le nombre d’IN, il faut pouvoir les identifier et

en connaître le nombre et cela passe par leur signalement en plus l’accroissement

des connaissances est également un thème fréquemment évoqué.

Comme il n’est pas toujours facile de réaliser la surveillance, le signalement des

IN constitue un complément indispensable du système de surveillance

épidémiologique qui permet aux responsables et aux professionnels de

l'établissement de prendre connaissance de ces infections qui ont une grande

importance locale. L'analyse de ces évènements peut déboucher sur des actions

d'amélioration de la structure, de l'entretien des locaux, des pratiques de soins, de

désinfection et de stérilisation [6].

26

Cet état de lieu a été abordé par plusieurs intervenants :

« …le succès des prestations médicales et des soins dépend directement d’un

système de gestion des risques hospitaliers performant capable d’en garantir

une qualité effective et une utilisation rationnelle et il faut dire que la nature

des patients hospitalisés qui sont souvent immunodéprimés et qui subissent des

examens et des traitements invasifs exige de se pencher sur des actions de

surveillance et de prévention … »

Le signalement des IN s’organise au sein du CHP de Kenitra dans un objectif

qui vise la gestion du risque et la sécurité dans une approche participative

impliquant des professionnels de soins, les référents d’hygiène des différents

services et l’EOH, moyennant l’utilisation de la fiche de la déclaration. Sans

omettre le laboratoire qui constitue la pièce maitresse des déclarations qui par

la suite acheminer vers le président du CLIN et à l’EOH pour prendre les

mesures qui s’imposent

Deux membres du CLIN ont conditionné la gestion du risque infectieux avec le

système de signalement :

« …………(…..) Mais je dirais que la lutte est réussi si tous les services, assurant

l’hospitalisation, signalent les IN et tout le personnel y participe avec la

contribution des référents ou correspondants dans chaque unité de soins qui

jouent un rôle primordial dans la diffusion de l’information en cas d’IN sans

oublier la dynamique de l’EOH…. »

D’autre part, l’observation directe a fait ressortir la présence des référents dans

presque la totalité des unités /services et nommés par le CLIN pour chaque service

hospitalier sauf deux référents médicaux qui n’étaient pas remplacés par leur

départ à la retraite ou le changement de poste et un autre infirmier qui a regagné

l’administration de l’hôpital

Ce qui spécifie que les services ne sont pas encore cadrés en matière de

signalement. Ainsi l’information qui émane du laboratoire devrait être confirmée

et complétée par une déclaration des services de soins. Ces derniers sont les seuls

à avoir connaissance d’infections qui ne sont pas l’objet d’un prélèvement et

échappent au laboratoire [11].

27

Par ailleurs, le circuit de la déclaration au sein du service, qui s’effectue entre le

référent d’hygiène et le médecin clinicien, se caractérise par la réticence de

certains chefs de service, des praticiens et l’absence d’un responsable de

signalement. Lors de la déclaration, la fiche est adressée uniquement à l’EOH

puis au CLIN, alors que le laboratoire est exclu. Ce qu’il ne lui permet pas de

documenter les cas d’IN à l’échelle de l’hôpital et de réaliser le suivi des cas

d’IN pour chaque service. Du moment où, la 3ème recommandation

pour la surveillance et la prévention des IN (1999) précise l’importance du rôle

de laboratoire dans la confirmation de l'existence d'IN en coordination avec les

structures d'hygiène hospitalière [12].

En plus , l’étude a montré que le circuit de la déclaration manque de clarté et

reste méconnu par une partie non négligeable des personnes, la méconnaissance

et l’ambiguïté pour le personnel soignant font que les déclarations s’effectuent

aux destinataires différents, et notamment le directeur de l’hôpital, le chef de PSI

et Le comité qualité et sécurité . Cet état de fait résulte de l’absence d’une

procédure formalisée (écrite) de déclaration des IN au niveau de l’hôpital. Par

ailleurs, le dispositif de déclaration est plus souvent jugé opérationnel quand il

existe une procédure écrite impliquant les différents acteurs et intervenants de la

lute contre ces IN [11].

Concernant la fiche de déclaration, La majorité des interviewés ont confirmé

qu’elle est adaptée à la description de l’IN, facile à renseigner et ne demande pas

assez de temps pour son remplissage. Toutefois, la disponibilité de la fiche n’est

pas généralisée dans l’ensemble des services et son utilisation varie d’un service

à un autre voire absente dans certains services (04/24) . Et laisse la place à la

déclaration orale. Ceci pose un problème de traçabilité et de documentation des

cas déclarés par ces services.

Pour les acteurs de la déclaration des IN, ils sont insuffisamment impliqués dans

le signalement, l’étude a révélé la non disponibilité des référents dans certains

services hospitaliers, avec un manque plus accru pour le profil médical. Ceci

résulte de l’instabilité et la mobilité de cette catégorie du personnel.

De même, l’observation directe nous a permis de constater que la disponibilité

des fiches de signalement /déclaration au niveau de tous les services à

l’exception de quatre.

28

Quant à l’EOH, la majorité des interviewés sont satisfaits de leur travail, malgré

le manque en ressources humaines et matérielles (départ à la retraite d’un

hygiéniste chevronné et en cas de besoin on fait recours à l’hygiéniste du SRES).

Ce manque retenti négativement sur les actions menées par ces équipes et

engendre des retards de leurs interventions. De plus, l’absence des médecins au

sein de l’EOH, fait que leurs interventions auprès des médecins sont parfois mal

perçues. Il est donc approprié de les appuyer par un personnel médical en plein

temps pour qu’elles puissent s’acquitter de leurs missions.

De plus, les résultats de cette étude ont révélé que la déclaration des IN ne

fonctionne pas bien en raison de non implication de l’ensemble des services

de soins dans la déclaration. Pour la majorité des membres du CLIN, le degré

d’implication des professionnels des services dépend d’une part de la

représentativité de son personnel comme membres du CLIN. D’autre part de

l’absence d’une culture de déclaration chez certains chefs de services. Alors que

les professionnels soignants l’attribuent à l’absence d’une motivation des

supérieurs hiérarchiques ceci présente un facteur majeur dans la déclaration [14].

En outre, les mécanismes de coordination entre les différents intervenants sont

peu développés. Ils se manifestent par la rareté des réunions de coordination et

l’absence de plan de communication interne au profit des acteurs de déclaration.

L’organisation du dispositif de déclaration des IN est conditionnée par la gestion

de la communication interne et externe [12]. De plus, la rétro information aux

déclarants sur les cas signalés, constitue une composante essentielle pour la

motivation du personnel et la pérennisation de ces déclarations [17].

De même, le déficit en matière de suivi/évaluation de l’action des équipes

soignantes en matière de la déclaration a été évoqué par la majorité des

interviewés.

Notre observation pendant la période de l’étude a permis de dégager un constat

qui corrobore avec ces propos. En effet, durant cette étude aucune visite de

supervision n’a été effectuée par les membres l’EOH ni le CLIN. Sachant que,

l’évaluation régulière de la qualité et de l’exhaustivité du recueil du signalement

interne est un élément essentiel au bon fonctionnement du dispositif [17].

29

L’analyse aussi des données recueilles a permis de mettre en évidence un

ensemble de déterminants liés au signalement des IN. Ces facteurs sont classés

en trois catégories comme suit :

2) Les déterminants liés au signalement des IN

Déterminants organisationnels :

Les résultats de cette étude ont montré que la majorité des participants des

services de soins ont réclamé une insuffisance en matière de formation continue

sur la surveillance des IN et l’intérêt de la déclaration. Résultat qui reste malgré

l’appui du CLIN insatisfaisant, du fait que la formation continue est

dispensée d’une manière disparate alors qu’elle doit concerner tout le personnel

soignant. Il appartient donc au CLIN avec l’appui de l’EOH, les référents en

hygiène et les responsables de l’unité de la formation continue de sensibiliser

tout le personnel sur les IN et leur déclaration [12].

Ce constat est partagé par un référent infirmier qui confirme que :

« ….la formation et la sensibilisation du personnel sur le signalement et la

prévention des IN sont très utiles ; de ce fait la direction programme en

collaboration avec le CLIN des séances de communication sur ce sujet

…..Malheureusement la participation du personnel en formation reste faible … »

Dans un autre côté, la majorité des interviewés ont mis le point sur la faible

mobilisation autour des cas déclarés de la part du CLIN et notamment en terme

de rétro information et d’aide aux services déclarants. Pour eux le CLIN, devrait

apporter son expertise et participer activement à l’investigation et à l’analyse de

la situation épidémiologique, plaider pour la mobilisation des ressources

additionnelles permettant d’améliorer les conditions de travail de l’équipe

soignante pendant l’épisode d’IN et diffuser une rétro information au service

concerné.

Par rapport à la rétro- information ou le feed-back quelques participants

soulignent qu’en dépit de l’importance de cette dimension, elle constitue un

moyen de pérennisation du signalement, dans ce sens un interviewé confirme

que l’intérêt du feed-back aux déclarants va les encourager à fournir plus

d’efforts , de plus la plupart ne voit pas en signalant un effet concret ou impact

réel sur leurs déclarations ni sur les patients… »

30

La méconnaissance du circuit de déclaration et des responsabilités de chaque

intervenant, fait que ces professionnels de soins ont une confusion entre le rôle

que doit jouer l’EOH et celui du CLIN. Cette situation laisse croire aux

professionnels que le CLIN n’est pas impliqué dans le processus de déclaration

des IN.

Quant au temps nécessaire occasionné par la déclaration depuis le début de

l’épisode de l’IN jusqu’à sa clôture constitue une charge de travail au personnel,

cela a été corroboré par plusieurs personnes qui confirment que la charge de

travail retarde le signalement :

« ….certains professionnels de santé voient dans le remplissage des fiches de

déclaration des IN une perte du temps puisque cela ne concerne pas directement

les patients (tâche administrative) et bien sure constitue une charge de travail

ce qui bloque le processus et les procédures du signalement et on note à coté de

ça qu’il n y a pas de programmation des réunions prévues par le CLIN pour

soulever ces requêtes ….. »

Cette étude a montré que le CLIN et les différents intervenants mobilisent un

temps excessif pour effectuer une investigation. La non-disponibilité d’un

système informatisé pour le traitement de l’information contribue lui aussi à

l’augmentation du temps consommé par la déclaration.

En outre la motivation des membres du CLIN, la disponibilité de l’hygiéniste au

sein de l’EOH et l’engagement des professionnels dans la démarche qualité sont

autant d’éléments à renforcer sur le plan organisationnel pour améliorer la

situation de la déclaration des IN.

Déterminants institutionnels et juridiques :

La nature et la complexité du domaine des IN exigent, l’instauration de textes

réglementaires et ce dans le but de transparence et de responsabilisation des

acteurs de soins dans un souci de sécurité du patient ; au niveau national, ce

volet accuse un retard important et notamment en matière de l’obligation de la

déclaration des IN. Cela dit, les résultats de la présente étude vont dans ce sens,

puisque la majorité des interviewés ont estimé que ce vide juridique constitue

le principal obstacle au signalement des IN

« ….d’abord avec la bonne volonté il faut respecter les normes et les bonnes

pratiques …..Par la suite viennent les procédures et les textes de loi qui manquent

pour le moment surtout l’obligation de signaler ; en France c’est plus de 2O ans

31

que l’obligation est de mise et on a peur qu’un jour nos hôpitaux ne pourront

échapper à leurs responsabilités…. »( biologiste CLIN )

Cet avis trouve sa justification du fait que cette absence de soubassement

juridique serait à l’origine de la non-clarification des rôles, de l’ambigüité dans le

circuit et la non uniformisation des procédures de signalement. Les mêmes

résultats diffèrent de loin de ceux trouvés dans le contexte européen et notamment

en France, où la réglementation est très riche, elle varie entre lois, décrets et

circulaires [13].

Eu égard à ce déficit réglementaire dans notre contexte, et vu que le signalement

est basée sur le volontariat, les professionnels ne se sentent pas responsables

devant la survenue d’une IN.

Les entretiens réalisés dans le cadre de cette étude ont permis également de

montrer que la plupart des participants se sont heurtés lors de leur déclaration à

une réticence du médecin clinicien et parfois même du chef de service :

Plus des trois quart du personnel interviewés déclarent que la crainte de la

sanction représente l’important facteur institutionnel et juridique prédictif au

signalement des IN : « ……Sans tenir compte des risques de médiatisation et du

droit d’informer le patient ; les conditions et la charge de travail rendent

quotidiennement le personnel stressé on ajoute aussi que la hiérarchie

immédiate (Médecin chef ; Référent Médical ; Médecin de travail ..) exerce de la

pression si à défaut les procédures de la déclaration ne remplissent pas les

conditions qui obligent à signaler une IN ; on peut dire qu’il y a quasiment

réticence par les chefs pour ne pas signaler ….. » Ce dernier est normalement

censé jouer le rôle d’un leader tout en laissant au personnel une autonomie

suffisante pour le signalement. En outre, la plupart de ces participants ont

manifesté une crainte du non respect de la confidentialité des données. Cet état

de fait s’accentue avec l’absence d’une protection du signalant, le risque d’une

médiatisation et la crainte de nuire à la réputation de l’équipe soignante et à

l’image de marque de l’établissement. Ces résultats sont proches de ceux de

l’étude effectuée au niveau de l’hôpital provincial de Beni Mellal sur

l’implantation d’une démarche de gestion des risques selon lesquelles la peur

d’être sanctionné, la perception d’être mal vu par ses collègues et la crainte de

perturbation des relations professionnelles constituent les freins liés au

signalement des événements indésirables [18].

32

Ces résultats corroborent ceux des enquêtes réalisées dans le contexte européen,

en l’occurrence l’enquête réalisée dans les établissements de santé de l’inter-

région Ouest de France sur le signalement des IN et le recueil des informations

les concernant qui a été rendu obligatoire par le décret n°2001-671 du 26 juillet

2001 pris en application de cette loi [19]

Déterminants culturels :

Les résultats de cette étude ont fait ressortir que presque la majorité des

interviewés associent l’IN à une faute ou un échec de prise en charge.

Un référent Médical révèle que :

«…… l’IN est perçu comme une faute du personnel lors de la prise en charge du

patient, ce qui amène parfois à des accusations entre les membres de l’équipe

soignante ….. »

Or, l’IN n’est pas toujours dû à une faute, elle peut être reliée à d’autres

défaillances d’ordre organisationnel. En plus « le risque zéro » n’existe pas [20].

De même, la présente étude montre que le manque d’habitude de déclaration et

l’adoption d’une culture de silence par le personnel soignant constituent un frein

lié au signalement : « ……. ça fait longtemps qu’on s’est pas réuni et on sent

qu’il y a une culture de silence et ça plait à tout le monde …..». Ces résultats

soulignent le poids des facteurs culturels sur le degré d’implication des

professionnels à la lutte. Un responsable s’est exprimé : « …. Dans certains

services, le personnel a compris qu’on avait gagné en qualité pour le patient, il

est moins réticent envers la déclaration car il a aussi compris que la dynamique

avancée risque de mettre en péril tout le gain et que ce sont des personnes qui

vont payer cher de façon individuelle, donc nos ambitions c’est de réaliser une

avancée dans la déclaration des IN et de la qualité en général …….»

Ainsi, les messages de prévention et les contenus de formation devraient en

conséquence s’adapter et accentuer le travail sur les perceptions des IN chez les

soignants. [12 ,14].

Par ailleurs, malgré les efforts fournis par le CLIN le signalement reste une

notion aujourd’hui difficilement tolérée.

33

3) La validité de l’étude :

La validité interne :

- La prise de contact préliminaire, avec présentation de l’étude et demande de

rendez-vous, a favorisé la réussite des entrevues semi-dirigées ;

- L’utilisation des outils de collecte de données déjà existants et appliqués dans

d’autres études similaires à notre contexte : validité de la mesure.

- Le choix de notre devis, étude de cas, qui est privilégié dans les études

contextuelles

Le principal biais lié à notre méthode est la désirabilité sociale (l’interviewé a

tendance à s’idéaliser souhaite projeter une image positive, valorisante de lui. Il va

mentir, exagérer ou feindre des habitudes ou des opinions socialement bien

reconnues. Il tend naturellement à répondre conformément à ce qui est valorisé

par la société, à ce qu’il considère être la norme sociale.) Que nous avons essayé

de contrôler en utilisant des outils de collecte des données (entretiens ; grille

d’observation), ceci nous a permis d’avoir plus d’assurance sur la véracité des

données collectées.

La validité externe :

Nous sommes amenés à discuter la validité externe qui fait référence à la capacité

de généraliser les résultats de l’étude. Le choix restreint du site (cas unique)

compromet la généralisabilité de nos résultats mais ne nous permet d’aller en

profondeur dans notre contexte particulier.

Il s’agit donc d'une étude de cas dont les résultats ne peuvent être inférés,

cependant, ils peuvent constituer une base d'hypothèses et de renseignements pour

en tirer profit dans des études de recherche similaires.

34

Conclusion et recommandations :

L’émergence de nouveaux agents infectieux, les exigences en matière de

sécurité sanitaire, les attentes des patients en termes de transparence, de soins de

qualité, et d’information, font que la fonction « signalement des IN » devrait être

à juste raison sous les feux des projecteurs et au centre de nombreux textes

législatifs.

La dite fonction, et tout en détenant comme rôle principal la garantie de la

sécurité , est susceptible par ailleurs d’être un maillon fort dans la chaîne du

risque infectieux. En effet, c’est dans cette visée qu’il a été jugé pertinent de

décrire à travers le présent travail les facteurs à même d’influencer positivement

ou négativement le processus en question, en choisissant comme milieu d’étude

l’Hôpital El Idrissi Kenitra .

Les IN /IAS causent une morbidité, un surcoût économique et un long séjour. Au

fait, le respect des modalités de surveillance épidémiologique des cas au niveau

des services s’avère nécessaire pour réduire et contrecarrer les risques infectieux

au sein des hôpitaux et assurer des soins de qualité et de sécurité chez les patients

qui deviennent de plus en plus exigeants et conscients de leurs droits.

Au terme de cette étude, il apparaît clairement que les déterminants liés au

signalement des multiples et les actions visant s’avèrent nécessaires. Le succès

de ces actions exige l’implication active de l’ensemble des intervenants et ceci

dans le but de garantir une qualité optimale des soins et une sécurité plus

importante des patients

Le signalement des reconnu comme un outil d’alerte et de sensibilisation à

la prévention des IN/IAS. Néanmoins, l’organisation du dispositif doit être

interne. Le nombre important des freins au signalement rapportés suggèrent

qu’une campagne d’information et d’explication doit être menée pour sensibiliser

les différents acteurs à ce dispositif essentiel pour la détection précoce et la

prévention des IN/IAS. En parallèle, une réflexion sur les capacités d’adaptation

du système à l’évolution permanente des acteurs et des structures de soins doit

être menée par les autorités sanitaires pour améliorer son efficacité.

Ainsi, la simplicité et l’acceptabilité du recueil, la rapidité de la rétro-information,

la représentativité des patients surveillés par rapport aux patients pris en charge et

la validité des résultats sont les principaux critères d’évaluation d’un dispositif de

35

signalement. Il faut, par ailleurs, inciter les professionnels de santé à signaler

d’une façon volontaire, complète, objective et confidentielle. En effet, la

confidentialité, la facilite d’utilisation et la rétro-information sont des incitations

majeures pour le signalement [21]

En revanche, la maîtrise de toutes les procédures et le circuit du signalement ne

pourrait être pour autant garantie qu’avec l’instauration d’un système d’assurance

qualité opérationnel. Lequel système supposerait en amont l’implication des

responsables hospitaliers, à travers la procuration, la mise à disposition, le

renforcement et l’actualisation de tous les moyens nécessaires pour l’amélioration

des bonnes pratiques , les actions qui pourraient être entreprises dans ce sens

sont :

Actualiser les compétences du personnel moyennant une formation continue et

un accompagnement par le CLIN et renforcées par en hygiène hospitalière

des services de soins, pour une meilleure application des procédures.

Améliorer la communication et la coordination entre les différents

intervenants

Constituer et consolider l’arsenal juridique relatif au signalement surtout

l’aspect relatif à l’obligation du signalement.

Sensibiliser le personnel sur ce qui est traçabilité et transmissions des

consignes qui sont liés à la nature des informations et données à transcrire et à

transmettre, et deuxièmement par son habilitation dans ce sens.

Renforcer l’approvisionnement en matériel sur le plan quantité et qualité lié au

signalement des IN

Organiser des réunions périodiques par le CLIN afin d’y étudier, élaborer,

valider, et faire évaluer les protocoles sur les modalités inhérentes au

signalement et sur la surveillance des IN .

Elaborer un plan d’action annuel clair se rapportant aux différents aspects de

prévention des IN

Mettre en place un plan de communication pour accompagner le plan d’action

d’amélioration et de suivi. Par le biais d’affiches, posters, film, etc. Ainsi que

des journées d’échanges professionnels (journée du CLIN, journées d’hygiène

hospitalière ; journée mondiale de la santé ….).

Surveiller l’incidence des IN en suivant des indicateurs à même de mesurer

l’impact du programme de prévention tenu en la matière.

36

Coordonner les activités de lutte par la formation en tissant les liens et

améliorant les mécanismes de suivi et de décisions entre le CLIN, les

structures régionales et nationales.

Instaurer une collaboration étroite entre le laboratoire et les services cliniques

pour l’identification des germes et la communication des résultats des analyses

demandées au temps opportun.

Mettre en place un REC permettant d’instituer des fiches de postes comportant

l’ensemble des activités à assurer par le personnel impliqué.

Plaidoyer pour le renforcement de l’effectif du personnel surtout au niveau des

de diminuer la charge de travail et répondre au besoin de certaines en

hygiène hospitalière ; épidémiologie ; infectiologie

Mettre en place une base de données de surveillance des IN centralisée et

veiller à la réalisation des enquêtes épidémiologiques d’une façon périodique.

Instituer leadership dynamique ; motivé ; avisé et de la pour une meilleure

traparence ; participation et subsidiarité.…

Certes, le présent travail étant purement descriptif, a touché un volet des plus

importants en relation avec Le risque un contexte hospitalier, il n’en demeure

pas moins que d’autres pistes de recherche tout aussi stimulantes restent à

explorer, et concernent entre autres : (a) la perception des infirmiers sur le

risque infectieux nosocomial ; (b) le signalement externe des IN ; et (c) la

cartographie des risques y compris le risque infectieux.

37

Références bibliographiques

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infections nosocomiales : un outil pour la désinfection et le suivi des infections

émergentes en établissements de santé en France. Bulletin Epidémiologique

hebdomadaire2011;193-7

40

ANNEXES

Annexe 1

Guide d'entrevue destiné aux responsables hospitaliers :

(Le directeur et les pôles de Gestion : PAM ; PAA et PSI)

Titre de l’étude : Les déterminants liés au signalement des infections

nosocomiales par le personnel soignant au niveau des services hospitaliers : Cas de

l’hôpital El Idrissi Kenitra

Introduction : Notre étude s’inscrit dans le cadre de la réalisation d’un mémoire

de fin d’étude à l’école nationale de santé publique, cycle de spécialisation en

santé publique et en management de la santé.

Elle vise à identifier et décrire les facteurs intra hospitaliers inhérents à la

déclaration des Infections nosocomiales par le personnel médical et infirmier en

dépit de la présence de l’organisation de la lutte (CLIN) à l’hôpital El Idrissi

Kenitra.

Je vous remercie d’avoir accepté cet entretien dont l’objet est identifié les facteurs

intra- hospitaliers prédictifs de cette déclaration exprimée par les responsables

hospitaliers.

Je compte sur votre entière collaboration et je vous assure que l’anonymat et la

confidentialité des données seront respectés.

Eclaircissement sur le déroulement de l’entrevue :

L'entrevue devrait prendre environ 15 à 20 minutes et sera enregistrée pour

s'assurer que tous les points clés sont documentés avec précision. Toute

information d'identification (par exemple les noms d'autres personnes) que vous

utilisez dans le cadre de notre discussion sera retirée des transcriptions d'entrevue.

L’entrevue intéresserait deux dimensions telles : la déclaration des IN ;

l’organisation de la lutte

Dimensions et thèmes d’entretien :

1. La politique de gestion des risques/sécurité – qualité des soins :

Actions entreprises par la direction dans le cadre de la prévention et la gestion

des IN ;

Coordination des vigilances et prévention des risques;

Evaluation des actions entreprises

2. Appréciation du dispositif de déclaration des IN (intérêt, limites, visibilité

sur son circuit, rôle des acteurs de déclaration)

3. les réticences/freins inhérents à la déclaration des IN ?

4. Les suggestions d’amélioration du dispositif et plus largement la sécurité

des soins dans l’hôpital en général.

Annexe 2

Guide d'entrevue destiné au personnel composant le CLIN /EOH

Titre de l’étude : Les déterminants liés au signalement des infections

nosocomiales par le personnel soignant au niveau des services hospitaliers : Cas de

l’hôpital El Idrissi Kenitra

Introduction : L’intervention menée est une étude exploratoire qui vise à décrire

les facteurs limitant la déclaration des Infections nosocomiales par le personnel

médical et infirmier en dépit de la présence de l’organisation de la lutte (CLIN) à

l’hôpital El Idrissi Kenitra. Elle est basée sur l’étude de l’activité et l’organisation

à travers une observation du terrain. Je vous remercie d’avoir accepté cet

entretien dont l’objet serait d’identifier les facteurs intra-hospitaliers liés au

signalement exprimés par le CLIN.

On compte sur votre collaboration et on vous assure que l’anonymat et la

confidentialité des données seront respectés.

Eclaircissement sur le déroulement de l’entrevue :

L'entrevue devrait prendre environ 15 à 20 minutes et sera enregistrée pour

s'assurer que tous les points clés sont documentés avec précision. Toute

information d'identification (par exemple les noms d'autres personnes) que vous

utiliserez dans le cadre de notre discussion sera retirée de la transcription de

l’entrevue.

L’entrevue intéresserait des dimensions telles : le dispositif du signalement des

infections nosocomiales ; procédures et responsabilités engagées.

Dimensions et thèmes d’entretien :

1. Perception globale du dispositif de la déclaration des IN (intérêt, utilité,

limites ) 2. Description de l’organisation de la déclaration des IN dans votre

établissement?

- Activités tenues ( plan d’action propre au CLIN )

- Circuit de l’information;

- Personnels impliqués (profil, formation, missions) ;

- Supports écrits (Registres de traçabilité, fiches de déclaration) ;

- protocoles poursuivis ;

- Difficultés rencontrées;

3. Appréciation par rapport au fonctionnement actuel de la procédure de

déclaration

- Coordination entre EOH, laboratoire, Pharmacie, CLIN et service de soins

(nombre de réunions, opérationnalisation).

- Suivi des IN et supervision et évaluation des actions entreprises

4. Selon vous les solutions à mettre en œuvre pour améliorer le dispositif et

favoriser la déclaration des IN

Annexe 3 :

Guide d'entrevue destiné au personnel des services

Titre de l’étude : Les déterminants liés au signalement des infections nosocomiales par

le personnel soignant au niveau des services hospitaliers : Cas de l’hôpital El Idrissi

Kenitra

Introduction : L’intervention menée est une étude exploratoire qui vise à décrire les

facteurs limitant la déclaration des Infections nosocomiales par le personnel médical et

infirmier en dépit de la présence de l’organisation de la lutte (CLIN) à l’hôpital El Idrissi

Kenitra . Elle est basée sur l’étude de l’activité et l’organisation à travers une observation

du terrain. Je vous remercie d’avoir accepté cet entretien dont l’objet est d’identifier les

facteurs intra-hospitaliers liés au signalement exprimés par le CLIN

On compte sur votre collaboration et on vous assure que l’anonymat et la confidentialité

des données seront respectés.

Eclaircissement sur le déroulement de l’entrevue :

L'entrevue devrait prendre environ 15 à 20 minutes et sera enregistrée pour s'assurer que

tous les points clés sont documentés avec précision. Toute information d'identification

(par exemple les noms d'autres personnes) que vous utilisez dans le cadre de notre

discussion sera retirée des transcriptions d'entrevue.

L’entrevue intéresserait des dimensions telles : le dispositif du signalement des infections

nosocomiales ; procédures et responsabilités engagées

Dimensions et thèmes d’entretien :

1. intérêt et utilité la déclaration des IN

2. L’organisation de la déclaration des IN au niveau de votre service

3. En tant que personnel soignant, que pensez-vous de la pratique de déclaration

des IN dans votre service ?

Procédure de déclaration;

Fiche de déclaration: son remplissage

Retour d’information sur les déclarations, contacts avec l’EOH

Le rôle des acteurs de la déclaration (médecins/référents,

l’EOH/CLIN/laboratoire)

Les difficultés rencontrées lors de la déclaration d’une IN

4. suggestions pour améliorer le dispositif du signalement des IN

Annexe 4: Grille d’observation

Guide d’observation de service / unité de soins ciblé par l’étude

Titre de l’étude : Les déterminants liés au signalement des infections nosocomiales par le personnel

soignant au niveau des services hospitaliers : Cas de l’hôpital El Idrissi Kenitra.

Introduction : L’intervention menée est une étude exploratoire qui vise à décrire les facteurs limitant

la déclaration des Infections nosocomiales par le personnel médical et infirmier en dépit de la

présence de l’organisation de la lutte (CLIN) à l’hôpital El Idrissi Kenitra . Elle est basée sur l’étude de

l’activité et l’organisation à travers une observation du terrain.

Eclaircissement sur le déroulement de l’observation : Avant d’entamer les différentes étapes de

l’observation, on expliquera au personnel de l’unité à observer qu’on va procéder au niveau de leurs

services à une observation des différents éléments contenus dans la grille en leur expliquant l’objectif

et le contenu de la gille d’observation . Pour éviter la modification de comportement du personnel

au moment de l’observation et le biais d’influence, on ne va pas informer le personnel du service sur le

moment de l’observation.

Ressources Disponibilité

Oui Non Commentaires

Référents

Responsable de signalement

Outils :

Registres de traçabilité

Fiches de déclaration

Moyens de

communication

Fournitures de bureau

Tableau de bord de suivi

Statistiques journalières

Utilisation de la fiche de

déclaration

Annexe 5

Fiche de déclaration

Formation : ………………………………………………………………………………………………………………………

Service : …………………………………………………………………………………………………………………………..

Nom et prénom :………………………………………………………………………………………………………………

N° d’entrée : ………………………………………………….Date d’entrée :…………………………………………

Patient toujours hospitalisé : Oui

Non Si non date de sortie :…………………………...

Date d’apparition de l’infection :…………………….Germe en cause :………………………………….

Médecin traitant : ……………………………………………………………………………………………………………

Nature de l’infection probable :………………………………………………………………………………………..

Kenitra Le :……/………/…………

Signé : (Référent, Médecin, Infirmier chef, infirmier)

*Une fois remplie cette fiche sera adressée au responsable de l’équipe opérationnelle

d’hygiène et par conséquent le comité de lutte contre les infections nosocomiales

Annexe 6

Les six départements mises en place (CHP Kénitra) sont présentés comme suit :

Départements

Médecins chefs Infirmiers chefs

Département mère -enfant : 04

-Admission Salle d’Accouchement

-Bloc opératoire Gynéco -

Obstétrique

-Pédiatrie -Prématurés

-Chirurgie infantile

………………………….

………………………….

………………………….

-Dr Ahmed Hajji

-Dr Noureddine Touiyek

-Mme Malika Rajji

-Mme Malika Rajji

-Mme Samira Nassreddine

-Mme Meriem Naciri

-Mme Meriem Naciri

Département urgences –SMUR –

Réanimation : 02

-Réanimation

-Urgences

-Dr Mohammed Tracheli

-Dr Mohammed tracheli

………………………….

-Mlle Laila Boutayeb

-Mlle Laila Boutayeb

-Mme Sophia Ghazi

Département Chirurgie 03

-Bloc opératoire

-Traumatologie

-Chirurgie

-Dr Mouhcine Lhayani

soufiane

-Dr Abdelhamid Bahri

-Dr Mouhcine lhayani

Soufiane

………………………

-Mme Fatime zahra Fares

-Mr Lahcen Lebouit

-Mme Naima Hallam

Département Médical : 04

-Cardiologie

-Médecine

-Pneumo-phtisio

-Hémodialyse

Dr Khalid Zaidi

Dr Khalid Zaidi

Dr Khalid Zaidi

Dr Ahmed el haoui

Mme Khadija Bouanani

Mme Khadija Bouanani

Mme Khadija Sitel

M.Driss Badra

Mme Habiba Harnaf

Département Medico-Technique : 06

-Centre de diagnostic

-Laboratoire

-Radiologie

-Transfusion

-Rééducation

-Centre d appareillage

………………………….

…………………………

-Dr Aicha Faiq

-Dr Abdelilah Benbrahim

-Dr Abdellah Belhachmi

-Mme Maria El guerjouma

-Mme Maria El guerjouma

………………………

-M.Abdelkader Ennadi

-Mme Fatiha Maazouzi

-Mme Malika El habbassi

………………………

Département ophtalmo-ORL 05

-ORL

-Ophtalmologie

-Chirurgie dentaire

-Chirurgie maxillo-faciale

-Chirurgie plastique

-Dr Naima Lahlou

-Dr Naima Lahlou

-Dr Naima Lahlou

-Dr Naima Lahlou

-Dr Naima Lahlou

-Dr Naima Lahlou

-Mme Fatiha limouri

-Mme Fatiha limouri

-Mme Assia chennah

………………………..

………………………..

………………………..

Annexe 7 : Présentation du lieu de l’étude (Hôpital El Idrissi

Kenitra) et départements

L’hôpital El Idrissi est un hôpital provincial, érigé en Service d’Etat Géré de Manière

Autonome (S.E.G.M.A.) depuis 1994. Il a une vocation régionale avant d’être rattaché à

la région Rabat –Salé –Kenitra et dessert la population du Gharb Chrarda Beni Hsen qui

est estimée à 1.901.301 habitants.

Implanté à Kenitra ville « chef lieu de la région » sur une superficie de 6,5 hectares dont

1,5 hectares construite avec une structure pavillonnaire verticale. Il a ouvert ses portes en

1933 puis rénové en 1980 et a connu une extension en1998. Sa capacité litière est de 416

lits répartis sur 25 services comportant 12 spécialités médicales, 11 spécialités

chirurgicales et 04 spécialités médico-techniques.( PEH ,2O12)

Le centre hospitalier provincial de Kenitra comme toute structure hospitalière au Maroc

est organisé selon les dispositions du RIH

L’équipe de direction est composée du directeur, du chef de Pôle des Affaires Médicales

(PAM), du chef de Pôle des Affaires Administratives (PAA) et du chef de Pôle des soins

infirmiers (PSI).

Des Instances de gestion, de concertation et d’appui et en services : le comité

d’établissement, le comité de suivi et d’évaluation, CMDP (Conseil des Médecins, des

Dentistes et des Pharmaciens), CII (Conseil des Infirmiers et Infirmières), le comité de

gestion, SAA(le service d’accueil et d’admission), le service de la pharmacie.

La départementalisation est en cours d’être instaurée à l’hôpital, vu que sa capacité litière

dépasse 240 lits.

L’hôpital El Idrissi a été mis en place conformément au RIH et composé des structures

suivantes :

• La chefferie de l’hôpital représentée par un directeur,

• Le Pole des affaires médicales PAM

• Le Pole des affaires administratives PAA

• Le pole des soins infirmiers. PSI

• Service de la pharmacie hospitalière SPH

• Service accueil et admission SA

Annexe 8 Etat des connaissances

Les infections associées aux soins (IAS) sont responsables d’une lourde

morbidité et d’une létalité non négligeable [22, 23]. Leur prévention constitue une

préoccupation majeure des systèmes de santé partout dans le monde, en vue d’une

amélioration de la qualité et de la sécurité des soins [24, 25].

En effet, 50% des IAS seraient évitables grâce à la mise en œuvre d’un

ensemble de mesures de prévention connues [26]. Dans ce cadre, la surveillance

épidémiologique des IAS, continue ou discontinue, est reconnue comme étant le

fondement des programmes de prévention et de contrôle de ces infections [27]. Il

s’agit d’un processus systématique et dynamique de collecte, d’analyse et

d’interprétation des données pour la planification, la mise en œuvre et l’évaluation

des pratiques. En outre, ce processus veille à la diffusion des résultats

épidémiologiques au niveau des instances et des personnes concernées permettant

d’orienter les politiques et les procédures de prévention globales et ciblées [24].

Prévu en complément du système de surveillance épidémiologique, le

signalement des IAS est un dispositif d’alerte et de vigilance, dont l’objectif

premier est de détecter les situations a risque infectieux suffisamment graves ou

récurrentes imposant la mise en place rapide de mesures de contrôle et de

prévention à l’échelon local, régional ou national [28, 29]. Il s’agit d’un élément

essentiel dans la politique de maîtrise des risques sanitaires, d’autant plus que le

signalement témoigne du degré d’implication des systèmes de santé dans

l’instauration d’une culture partagée de qualité et de sécurité des soins.

Les systèmes de signalement des IAS sont, de ce fait, indispensables pour

développer une approche cohérente de la sécurité du patient dans les

établissements de santé, ainsi que pour développer une approche nationale de

veille et d’alerte des risques liés aux soins [30].

Signalement et surveillance :*

La surveillance est la collecte systématique et continue d’informations sanitaires

dans un but d’aide à la décision en santé publique .Elle nécessite le recueil des

cas (numérateur) et des personnes exposées (dénominateur) afin d’établir des

taux permettant des comparaisons. Son principe est celui de « l’information pour

l’action ». Ses objectifs sont multiples : mesure de l’importance, suivi de

tendances dans le temps, description d’un phénomène de santé, détection

d’épidémies. Elle s’appuie sur deux axes methodologies:

L’observation qui permet de penser avec un risque d’erreur acceptable qu’il

existe des variations significatives des taux, et qui est basée sur

l’identification, le recueil et l’analyse (organisation et interprétation des

données).

Mais aussi l’intervention, à la fois technique et organisationnelle avec ses

composantes de restitution, d’implantation et d’évaluation [19 ].