DIAGNOSA KEPERAWATAN1.Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat2.Kerusakan
komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke
otak3.Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting
berhubungan kerusakan neurovaskuler4.Kerusakan mobilitas fisik
berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler5.Resiko kerusakan
integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik6.Resiko
Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran7.Resiko injuri
berhubungan dengan penurunan kesadaranPola nafas tidak efektif
berhubungan dengan penurunan kesadaran.
C.RENCANA KEPERAWATANNoDiagnosa KeperawatanTujuanIntervensi
1.Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral b.d aliran darah ke
otak terhambat.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan suplai aliran
darah keotak lancar dengan kriteria hasil:-Nyeri kepala / vertigo
berkurang sampai de-ngan hilang-Berfungsinya saraf dengan
baik-Tanda-tanda vital stabil
Monitorang neurologis1.Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan
bentuk pupil2.Monitor tingkat kesadaran klien3.Monitir tanda-tanda
vital4.Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah5.Monitor respon
klien terhadap pengobatan6.Hindari aktivitas jika TIK
meningkat7.Observasi kondisi fisik klien
Terapi oksigen1.Bersihkan jalan nafas dari sekret2.Pertahankan
jalan nafas tetap efektif3.Berikan oksigen sesuai intruksi4.Monitor
aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier5.Beri
penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian
oksigen6.Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi7.Monitor respon klien
terhadap pemberian oksigen8.Anjurkan klien untuk tetap memakai
oksigen selama aktifitas dan tidur
2Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan klien mampu
untuk berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil:-dapat menjawab
pertanyaan yang diajukan perawat-dapat mengerti dan memahami
pesan-pesan melalui gambar-dapat mengekspresikan perasaannya secara
verbal maupun nonverbal1.Libatkan keluarga untuk membantu memahami
/ memahamkan informasi dari / ke klien2.Dengarkan setiap ucapan
klien dengan penuh perhatian3.Gunakan kata-kata sederhana dan
pendek dalam komunikasi dengan klien4.Dorong klien untuk mengulang
kata-kata5.Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap
interaksi dengan klien6.Programkan speech-language teraphy7.Lakukan
speech-language teraphy setiap interaksi dengan klien
3Defisit perawatan diri; mandi,berpakaian, makan,
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan kebutuhan
mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria hasil:-Klien dapat makan
dengan bantuan orang lain / mandiri-Klien dapat mandi de-ngan
bantuan orang lain-Klien dapat memakai pakaian dengan bantuan orang
lain / mandiri-Klien dapat toileting dengan bantuan alat
1Kaji kamampuan klien untuk perawatan diri2Pantau kebutuhan
klien untuk alat-alat bantu dalam makan, mandi, berpakaian dan
toileting3Berikan bantuan pada klien hingga klien sepenuhnya bisa
mandiri4Berikan dukungan pada klien untuk menunjukkan aktivitas
normal sesuai kemampuannya5Libatkan keluarga dalam pemenuhan
kebutuhanperawatan diri klien
4Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neurovas-kuler
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama, diharapkan klien
dapat melakukan pergerakan fisik dengan kriteria hasil :-Tidak
terjadi kontraktur otot dan footdrop-Pasien berpartisipasi dalam
program latihan-Pasien mencapai keseimbangan saat duduk-Pasien
mampu menggunakan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi
hilangnya fungsi pada sisi yang parese/plegi1Ajarkan klien untuk
latihan rentang gerak aktif pada sisi ekstrimitas yang
sehat2Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstrimitas yang parese
/ plegi dalam toleransi nyeri3Topang ekstrimitas dengan bantal
untuk mencegah atau mangurangi bengkak4Ajarkan ambulasi sesuai
dengan tahapan dan kemampuan klien5Motivasi klien untuk melakukan
latihan sendi seperti yang disarankan6Libatkan keluarga untuk
membantu klien latihan sendi
5Resiko kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi fisik
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama, diharapkan pasien
mampu mengetahui dan mengontrol resiko dengan kriteria hasil
:-Klien mampu menge-nali tanda dan gejala adanya resiko luka
tekan-Klien mampu berpartisi-pasi dalam pencegahan resiko luka
tekan (masase sederhana, alih ba-ring, manajemen nutrisi, manajemen
tekanan).1Beri penjelasan pada klien tentang: resiko adanya luka
tekan, tanda dan gejala luka tekan, tindakan pencegahan agar tidak
terjadi luka tekan)2Berikan masase sederhana-Ciptakan lingkungan
yang nyaman-Gunakan lotion, minyak atau bedak untuk pelicin-Lakukan
masase secara teratur-Anjurkan klien untuk rileks selama
masase-Jangan masase pada area kemerahan utk menghindari kerusakan
kapiler-Evaluasi respon klien terhadap masase
3Lakukan alih baring-Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2
jam-Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk mengurangi
kekuatan geseran-Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit-Observasi
area yang tertekan (telinga, mata kaki, sakrum, skrotum, siku,
ischium, skapula)4Berikan manajemen nutrisi-Kolaborasi dengan ahli
gizi-Monitor intake nutrisi-Tingkatkan masukan protein dan
karbohidrat untuk memelihara ke-seimbangan nitrogen positif5Berikan
manajemen tekanan-Monitor kulit adanya kemerahan dan
pecah-pecah-Beri pelembab pada kulit yang kering dan
pecah-pecah-Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering-Monitor
aktivitas dan mobilitas klien-Beri bedak atau kamper spritus pada
area yang tertekan
6Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat
kesadaranSetelah dilakukan tindakan perawatan, diharapkan tidak
terjadi aspirasi pada pasien dengan kriteria hasil :-Dapat bernafas
dengan mudah,frekuensi pernafasan normal-Mampu menelan,mengunyah
tanpa terjadi aspirasi
Aspiration Control Management :-Monitor tingkat kesadaran,
reflek batuk dankemampuan menelan-Pelihara jalan nafas-Lakukan
saction bila diperlukan-Haluskan makanan yang akan
diberikan-Haluskan obat sebelum pemberian
7Resiko Injuri berhubungan dengan penurunan tingkat
kesadaranSetelah dilakukan tindakan perawatan, diharapkan tidak
terjadi trauma pada pasien dengan kriteria hasil:-bebas dari
cedera-mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan dan cara
untuk mencegah cedera-menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
Risk Control Injury-menyediakan lingkungan yang aman bagi
pasien-memberikan informasi mengenai cara mencegah
cedera-memberikan penerangan yang cukup-menganjurkan keluarga untuk
selalu menemani pasien
8Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan
kesadaranSetelah dilakukan tindakan perawatan, diharapkan pola
nafas pasien efektif dengan kriteria hasil :- Menujukkan jalan
nafas paten ( tidak merasa tercekik, irama nafas normal, frekuensi
nafas normal,tidak ada suara nafas tambahan- Tanda-tanda vital
dalam batas normalRespiratori Status Management-Pertahankan jalan
nafas yang paten-Observasi tanda-tanda hipoventilasi-Berikan terapi
O2-Dengarkan adanya kelainan suara tambahan-Monitor vital sign
DAFTAR PUSTAKAJohnson, M.,et all.2002.Nursing Outcomes
Classification (NOC)Second Edition.New Jersey:Upper Saddle
RiverMansjoer, A dkk. 2007.Kapita Selekta Kedokteran, JilidKedua.
Jakarta: Media AesculapiusFKUIMc Closkey, C.J.,et all.2002.Nursing
Interventions Classification (NIC) Second Edition.New Jersey:Upper
Saddle RiverMuttaqin, Arif. 2008.Asuhan Keperawatan Klien dengan
Gangguan Sistem Persarafan.Jakarta: Salemba MedikaNANDA,
2012,Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi.Price,
A. Sylvia.2006 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit
edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC.Santosa, Budi. 2007.Panduan
Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
MedikaSmeltzer, dkk. 2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2.alih bahasa H. Y. Kuncara,
Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC
TANDA DAN GEJALA.1. Jika terjadi peningkatan TIK maka dijumpai
tanda dan gejala : Perubahan tingkat kesadaran : penurunan
orientasi dan respons terhadap stimulus. Perubahan kemampuan gerak
ekstrimitas : kelemahan sampai paralysis. Perubahan ukuran pupil :
bilateral atau unilateral dilatasi.Unilateral tanda dari perdarahan
cerebral. Perubahan tanda vital : nadi rendah, tekanan nadi
melebar, nafas irreguler, peningkatan suhu tubuh. Keluhan kepala
pusing. Muntah projectile ( tanpa adanya rangsangan ).
2.Kelumpuhan dan kelemahan.3.Penurunan penglihatan.4.Deficit
kognitif dan bahasa ( komunikasi ).5.Pelo / disartria.6.Kerusakan
Nervus Kranialis.7.Inkontinensia alvi dan uri.
V.PENATALAKSANAAN MEDIK.A.PEMERIKSAAN PENUNJANG.
1.LABORATORIUM. Hitung darah lengkap. Kimia klinik. Masa
protombin. Urinalisis.
2.DIAGNOSTIK. SCAN KEPALA Angiografi serebral. EEG. Pungsi
lumbal. MRI. X ray tengkorak
B.PENGOBATAN.1.Konservatif.a.Pemenuhan cairan dan elektrolit
dengan pemasangan infus.b.Mencegah peningkatan TIK. Antihipertensi.
Deuritika. Vasodilator perifer. Antikoagulan. Diazepam bila kejang.
Anti tukak misal cimetidine. Kortikosteroid : pada kasus ini tidak
ada manfaatnya karena klien akan mudah terkena infeksi,
hiperglikemi dan stress ulcer/perdarahan lambung. Manitol :
mengurangi edema otak.
2.Operatif. Apabila upaya menurunkan TIK tidak berhasil maka
perlu dipertimbangkan evakuasi hematom karena hipertensi
intrakranial yang menetap akan membahayakan kehidupan klien.3.Pada
fase sub akut / pemulihan ( > 10 hari ) perlu : Terapi wicara.
Terapi fisik. Stoking anti embolisme.
VI. KOMPLIKASI DAN PENCEGAHAN STROKE. Aspirasi. Paralitic
illeus. Atrial fibrilasi. Diabetus insipidus. Peningkatan TIK.
Hidrochepalus.
PENCEGAHAN : Kontrol teratur tekanan darah. Menghentikanmerokok.
Menurunkan konsumsi kholesterol dan kontrol cholesterol rutin.
Mempertahankan kadar gula normal. Mencegah minum alkohol. Latihan
fisik teratur. Cegah obesitas. Mencegah penyakit jantung dapat
mengurangi resiko stroke
PENATALAKSANAAN STROKEUntuk mengobati keadaan akut perlu
diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut1. Berusaha
menstabilkan tanda-tanda vital dengan :a.Mempertahankan saluran
nafas yang paten yaitu lakukan pengisapanlendiryang sering,
oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi,
membantupernafasan.b.Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi
pasien, termasuk usahamemperbaiki hipotensi dan
hipertensi.1.Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia
jantung.2.Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai
kateter.3.Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus
dilakukan secepat mungkinpasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan
dilakukan latihan-latihan gerak pasif.PENGOBATAN
KONSERVATIF1.Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS )
secara percobaan, tetapimaknanya :pada tubuh manusia belum dapat
dibuktikan.2.Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid,
papaverin intra arterial.3.Anti agregasi thrombosis seperti aspirin
digunakan untuk menghambat reaksipelepasan agregasi thrombosis yang
terjadi sesudah ulserasi alteroma.PENGOBATAN PEMBEDAHANTujuan utama
adalah memperbaiki aliran darah serebral :1.Endosterektomi karotis
membentuk kembali arteri karotis , yaitu denganmembuka arteri
karotis di leher.2.Revaskularisasi terutama merupakan tindakan
pembedahan dan manfaatnyapaling dirasakan oleh pasien
TIA.3.Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut4.Ugasi
arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma
Rabu, 19 Maret 2014LP & ASKEP CVA (LYA)
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
KASUS CVA (CerebroVasculerAccident) DI IGD RSUD dr. ISKAK
TULUNGAGUNGDisusun untuk memenuhi tugas individu pada mata kuliah
kegawatdaruratan
Dosen Pembimbing : BAPAK KUKUH HERU SUBAGYO, SKEP, NERS.Disususn
Oleh :FEBRIANI LYA RAHAYUNIM : 02.12.012
PRODI DIII KEPERAWATAN TINGKAT II ASEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
(STIKes)HUTAMA ABDI HUSADAJalan Dr. WahidinSudiroHusodo No.1,
Telp/Fax : 0355-322738TULUNGAGUNG 66224BAB ILAPORAN PENDAHULUAN
PADA KLIEN DENGAN KASUS CVA INFARKDI IGD RSUD dr. ISKAK
TULUNGAGUNG1.1DefinisiCVA (Cerebro Vascular Accident) merupakan
kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena
terjadinya gangguan peredaran darah otak yang bisa terjadi pada
siapa saja dan kapan saja dengan gejala-gejala berlangsung selama
24 jam atau lebih yang menyebabkan cacat berupa kelumpuhan anggota
gerak, gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat dan
bentuk-bentuk kecacatan lain hingga menyebabkan kematian (Muttaqin,
2008:234).CVA adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak,
progresif, cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang
berlangsung 24 jam atau lebih langsung menimbulkan kematian dan
semat-mata disebabkan oleh gangguan perdarahan otak non
traumatic.(Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2, Hal 17)CVA Infark
adalah sindrom klinik yang awal timbulnya mendadak, progresif
cepat, berupa deficit neurologi local atau global yang berlangsung
24 jam terjadi karena trombositosis dan emboli yang menyebabkan
penyumbatan yang bisa terjadi di sepanjang pembuluh darah arteri
yang menuju ke otak. Darah ke otak di suplay oleh dua arteri
karotis interna dan dua arteri vertebralis. Arteri-arteri ini
merupakan cabang dari lengkung aorta jantung (arcus aorta)
(Suzanne, 2002, Hal 2131)CVA Infark adalah gangguan disfungsi otak
baik sinistra atau dextra dengan sifat antara lain : Permulaan
cepat dan akut atau sub akut Terjadi kurang lebih 2 minggu CT-Scan
terdapat bayangan infark setelah 3 hari.(Arief Mansjoer, dkk.
2000).1.2Etiologi Ada beberapa penyebab CVA Infark (Muttaqin, 2008:
235)1. Trombosis serebri Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami
oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat
menimbulkan edema dan kongesti di sekitarnya. Trombosisi biasanya
terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Terjadi
karena penurunanaktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah.
Thrombosis serebri ini disebabkan karena adanya : Aterosklerosis:
mengerasnya / berkurangnya kelenturan dan elastisitas dinding
pembuluh darah. Hiperkoagulasi: darah yang bertambah kental akan
menyebabkan viskositas / hematocrit meningkat sehingga dapat
melambatkan aliran darah cerebral Arteritis : radang pada arteri2.
Emboli Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluh darah
otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara. Biasanya emboli berasal
dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri
serebri. Keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan emboli : Penyakit
jantung reumatik Infark miokardium Fibrilasi dan keadaan aritmia :
dapat membentuk gumpalan-gumpalan kecil yang dapat menyebabkan
emboli cerebri Endocarditis : menyebabkan gangguan pada
endocardium1.3KalsifikasiKlasifikasi Stroke Non Haemoragik adalah
:1. Transient Ischemic Attack (TIA)TIA adalah defisit neurologik
fokal akut yang timbul karena iskemia otak sepintas dan menghilang
lagi tanpa sisa dengan cepat dalam waktu tidak lebih dari 24 jam.2.
Reversible Iscemic Neurological Deficit (RIND)RIND adalah defisit
neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak berlangsung
lebih dari 24 jam dan menghilang tanpa sisa dalam waktu 1-3
minggu3. Stroke in Evolution (Progressing Stroke)Stroke in
evolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan
peredaran darah otak yang berlangsung progresif dan mencapai
maksimal dalam beberapa jam sampai beberapa hari.4. Stroke in
ResolutionStroke in resolution adalah deficit neurologik fokal akut
karena gangguan peredaran darah otak yang memperlihatkan perbaikan
dan mencapai maksimal dalam beberapa jam sampai bbrapa hari5.
Completed Stroke (infark serebri)Completed stroke adalah defisit
neurologi fokal akut karena oklusi atau gangguan peredaran darah
otak yang secara cepat menjadi stabil tanpa memburuk lagi.
Sedangkan secara patogenitas Stroke iskemik (Stroke Non
Hemoragik) dapat dibagi menjadi a. Stroke trombotik, yaitu stroke
iskemik yang disebabkan oleh karena trombosis di arteri karotis
interna secara langsung masuk ke arteri serebri media. Permulaan
gejala sering terjadi pada waktu tidur,atau sedang istrirahat
kemudian berkembang dengan cepat,lambat laun atau secara bertahap
sampai mencapai gejala maksimal dalam beberapa jam, kadang-kadang
dalam beberapa hari (2-3 hari), kesadaran biasanya tidak terganggu
dan ada kecendrungan untuk membaik dalam beberapa hari,minggu atau
bulan.b. Stroke embolik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh
karena emboli yang pada umunya berasal dari jantung. Permulaan
gejala terlihat sangat mendadak berkembang sangat cepat, kesadaran
biasanya tidak terganggu, kemungkinan juga disertai emboli pada
organ dan ada kecendrungan untuk membaik dalam beberapa hari,
minggu atau bulan.
1.4Patofisiologis Faktor pencetus hipertensi, DM, Penyakit
jantung,Merokok, stress,Gaya hidup yang tidak bagus,Faktor obesitas
dan kolesterol yang tinggi dalam darah
Penimbunan lemak / kolesterol yang tinggi dalam darah
Lemak yang sudah nekrotik dan berdegerasi
Menjadi kapur / mengandung kolesterol denganinfiltrasi limfosit
(thrombus)
arterosklerosisPembuluh darah menjadi kaku
Trombus cerebralMengikuti aliran darahPembuluh darah pecah
Stroke Non Hemoragik Emboli StrokeHemoragik KompresiJaringan
otak
HerniasiProses metabolisme dalam otak terganggu
Penurunan suplai darah & O2 ke otak Kerusakan pada
Nervus
Penurunan fungsi motoricKontrol otot fasial lemah Proses
menelananggota gerak musculoskeletal tidak efektif
Kelemahan pada satu / ke Kehilangan fungsi tonus otot
fasialReflukempat anggota gerakKetidakmampuan
berbicaraDisfagiaKerusakan artikulasiTidak dapat berbicara
1.5Tanda dan gejalaMenurut Hudak dan Gallo dalam buku
Keperawatan Kritis (1996: 258-260), yaitu :1. Lobus
Frontala)Deficit Kognitif : kehilangan memori, rentang perhatian
singkat, peningkatan distraktibilitas (mudah buyar), penilaian
buruk, tidak mampu menghitung, memberi alasan atau berfikir
abstrak.b)Deficit Motorik : hemiparese, hemiplegia, distria
(kerusakan otot-otot bicara), disfagia (kerusakan otot-otot
menelan).c)Deficit Aktivias Mental dan Psikologi antara lain :
labilitas emosional, kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial,
penurunan toleransi terhadap stress, ketakutan, permusuhan
frustasi, marah, kekacauan mental dan keputusasaan, menarik diri,
isolasi, depresi.2. Lobus Parietal Dominana)Deficit Sensori antara
lain deficit visual (jarak visual terpotong sebagian besar pada
hemisfer serebri), hilangnya respon terhadap sensasi superfisial
(sentuhan, nyeri, tekanan, panas, dan dingin), hilangnya respon
terhadap proprioresepsi (pengetahuan tentang posisi bagian
tubuh).b)Deficit Bahasa / Komunikasi Afasia ekspresif (kesulitan
dalam mengubah suara menjadi pola-pola bicara yang dapat di pahami)
Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang di ucapkan) Afasia
global (tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat) Aleksia
(ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan) Agrafasia
(ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam tulisan) Non
Dominana)Deficit Perseptual (gangguan dalam merasakan dengan tepat
dan mengintepretasi diri / lingkungan) antara lain : Gangguan skem
/ maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap ekstremitas yang
mengalami paralise) Disorientasi (waktu, tempat, dan orang)
Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan obyek-obyek dengan
tepat) Agnosia (kedidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan
melalui indra) Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruangan
Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat
Disorientasi kanan-kiri3.Lobus Occipital : Defisit Lapang
Penglihatan penurunan ketajaman penglihatan, diplobia (penglihatan
ganda), buta.4. Lobus Temporal : Defisit Pendengaran, gangguan
keseimbangan tubuh.1.6KomplikasiAda beberapa komplikasi CVA Infark
(Muttaqin, 2008 :253) :1. Dalam hal imobilisasi :a. Infeksi
pernafasan (Pneumonib. Nyeri tekan pada decubitusc. Konstipasi 2.
Dalam hal paralisis :a. Nyeri pada punggung b. Dislokasi sendi,
deformitas3. Dalam hal kerusakan otaka. Epilepsyb. Sakit kepala4.
Hipoksia serebral5. Herniasi otak6. Kontraktur
1.7Faktor Resiko Terjadinya StrokeAda beberapa faktor resiko CVA
Infark / Non Hemoragik (Smeltzer, 2002) :1. Hipertensi, merupakan
factor resiko utama. Pengendalian hipertensi adalah kunci utama
mencegah stroke. Hipertensi merupakan faktor risiko stroke yang
potensial. Hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya maupun
menyempitnya pembuluh darah otak. Apabila pembuluh darah otak pecah
maka timbullah perdarahan otak dan apabila pembuluh darah otak
menyempit maka aliran darah ke otak akan terganggu dan sel sel otak
akan mengalami kematian.2. Penyakit kardiovaskuler-embolisme
serebri berasal dari jantung : penyakit arteri koronaria, gagal
jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, abnormalitas irama
(khususnya fibrilasi atrium), penyakit jantung kongestif. Berbagai
penyakit jantung berpotensi untuk menimbulkan stroke. Faktor risiko
ini akan menimbulkan hambatan/sumbatan aliran darah ke otak karena
jantung melepas gumpalan darah atau sel sel/jaringan yang telah
mati ke dalam aliran darah. Kerusakan kerja jantung akan menurunkan
kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak. Ddisamping itu
dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan
jantung dan pembuluh darah 3. Kolesterol tinggi, meningginya angka
kolesterol dalam darah, terutama low density lipoprotein (LDL),
merupakan faktor risiko penting untuk terjadinya arteriosklerosis
(menebalnya dinding pembuluh darah yang kemudian diikuti penurunan
elastisitas pembuluh darah). Peningkatan kad ar LDL dan penurunan
kadar HDL (High Density Lipoprotein) merupakan faktor risiko untuk
terjadinya penyakit jantung koroner.4. Infeksi, peradangan juga
dapat menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama yang menuju
otak. Yang mampu berperan sebagai faktor risiko stroke adalah
tuberkulosis, malaria, lues, leptospirosis, dan in feksi cacing.5.
Obesitas, merupakan faktor risiko terjadinya penyakit jantung. Pada
obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol
sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah
satunya pembuluh drah otak.6. Peningkatan hematocrit7. Diabetes
Melitus, terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga
memperlambat aliran darah. Diabetes Mellitus mampu menebalkan
dinding pembuluh darah otak yang berukuran besar. Menebalnya
dinding pembuluh darah otak akan menyempitkan diameter pembuluh
darah tadi dan penyempitan tersebut kemudian akan mengganggu
kelancaran aliran ke otak, yang pada akhirnya akan menyebabkan
infark sel sel otak.8. Kontrasepsi oral (khusunya dengan disertai
hipertensi, merokok, dan estrogen tinggi)9. Merokok, merupakan
faktor risiko utama untuk terjadinya infark jantung. Pada perokok
akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga
terjadi aterosklerosis.10. Usia, merupakan foktor resiko independen
terjadinya strok, dimana refleks sirkulasi sudah tidak baik
lagi.11. Penyalahgunaan obat (kokain)12. Konsumsi alkohol13. Faktor
keturunan / genetic.1.8 Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang
pada pasien CVA Infark :1. Laboratorium :a. Pada pemeriksaan paket
stroke : viskositas darah pada pasien CVA ada peningkatan VD
>5,1 cp, Test Agresi Trombosit (TAT), Asam Arachidonic (AA),
Platelet Activating Factor (PAF), fibrinogen (Muttaqin, 2008:
249-252).b. Analisis laboratorium standart mencangkup urinalisis,
HDL pasien CVA Infark mengalami penurunan HDL dibawah nilai normal
60 mg/dl, Laju Endap Darah (LED) pada pasien CVA bertujuan mengukur
kecepatan sel darah merah mengendap dalam tabung darah LED yang
tinggi menunjukkan adanya radang. Namun LED tidak menunjukkan
apakah itu radang jangka lama, misalnya artritis, panel metabolic
dasar (Natrium(135-145 nMol/L), Kalium(3,6-5,0 mMol/l), klorida).
(Prince, dkk, 2005:1122)c. Pungsi lumbalPemeriksaan liquor yang
merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang kecil biasanya warna
liquor masih normal sewaktu hari-hari pertama.
2. Pemeriksaan sinar X toraks : dapat mendeteksi pembesaran
jantung (kardiomegali) dan infiltrate paru yang berkaitan dengan
gagal jantung kongestif. (Prince, dkk, 2005:1122)3. Ultrasonografi
(USG) karotis : evaluasi standart untuk mendeteksi gangguan aliran
darah karotis dan kemungkinan memperbaiki kausa stroke. (Prince,
dkk, 2005:1122)4. Angiografi serebrum : membantu menentukan
penyebab stroke secara spesifik seperti lesi ulseratif, stenosis,
displosia fibraomuskular, fistula arteriovena, vaskulitis, dan
pembentukan thrombus di pembuluh besar. (Prince, dkk, 2005:1122)5.
Pemindaian dengan Positron Emission Tomography (PET) :
mengidentifikasi seberapa besar suatu daerah otak menerima dan
memetabolisme glukosa serta luas cedera. (Prince, dkk, 2005:1122)6.
Ekokardiogram transesofagus (TEE) : mendeteksi sumber kardioembolus
potensial. (Prince, dkk, 2005:1123)7. CT-Scan : pemindaian ini
memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang
pemadatan terlihat di ventrikel atau menyebar ke permukaan otak.
(Muttaqin, 2008:140)8. MRI : menggunakan gelombang magnetic untuk
memeriksa posisi dan besar / luasnya daerah infark. (Muttaqin,
2008:140)1.9PenatalaksanaanUntuk mendukung pemulihan dan kesembuhan
pada klien yang mengalami stroke infark maka penatalaksanaan pada
klien stroke infark terdiri dari penatalaksanan medis/farmakologi,
penatalaksanan keperawatan dan penatalaksanaan diet.1.
Penatalaksanaan medis (Arif Mansjoer, 2000)a. Membatasi atau
memulihkan infark akut yang sedang berlangsung dengan menggunakan
trombolisis dengan rt-PA (recombinant tissue Plasminogen
Activator).b. Mencegah perburukan neurologis :1. Edema yang
progresif dan pembengkakan akibat infark yaitu terapi dengan
manitol.2. Ekstensi teritori infark yaitu dengan pemberian
heparin.3. Konversi hemorargik yaitu jangan memberikan anti
koagulanc. Mencegah stroke berulang dini yaitu dengan heparin.2.
Penatalaksanaan KeperawatanPenatalaksanaan keperawatan pada klien
dengan stroke infark bertujuan untuk mencegah keadaan yang lebih
buruk dan komplikasi yang dapat ditimbulkan. Untuk itu dalam
merawat pasien stroke perlu diperhatikan faktor-faktor kritis
seperti mengkaji status pernafasan, mengobservasi tanda-tanda
vital, memantau fungsi usus dan kandung kemih, melakukan
kateterisasi kandung kemih, dan mempertahankan tirah baring.
3. Penatalaksanaan DietPenatalaksanaan nutrisi yang dianjurkan
pada klien dengan stroke infark yaitu dengan memberikan makanan
cair agar tidak terjadi aspirasi dan cairan hendaknya dibatasi dari
hari pertama setelah cedera serebrovaskuler (CVA) sebagai upaya
untuk mencegah edema otak, serta memberikan diet rendah garam dan
hindari makanan tinggi lemak dan kolesterol.1.10Diagnosa
Keperawatan yang Mungkin Muncul 1. Kerusakan mobilitas fisik
berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia, kerusakan neuromuscular
pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidakmampuan bergerak,
keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot.2.
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler.3. Gangguan
persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada saraf
sensori yang ditandai dengan disorientasi terhadap waktu, tempat,
dan orang, perubahan dalam respon terhadap rangsangan.4. Ganguan
komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area
bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan kerusakan artikulasi,
tidak dapat berbicara, tidak mampu memahami bahasa
tertulis/ucapan.1.11 IntervensiDiagnosa 1 : Kerusakan mobilitas
fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia, kerusakan
neuromuscular pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidakmampuan
bergerak, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol
otot. Tujuan : klien mampu meningkatkan aktivitas fisik yang sakit
atau lemah, dengan kriteria hasil :1) Ekstremitas tidak tampak
lemah2) Ekstremitas yang lemah dapat diangkat dan digerakkan secara
mandiri3) Ekstremitas yang lemah dapat menahan posisi tubuh saat
miring kanan atau kiri. Intervensi1. Jelaskan pada pasien dan
keluarga pasien akibat terjadinya imobilitas fisikRasional :
imobilitas fisik akan menyebabkan otot-otot menjadi kaku sehingga
penting diberikan latihan gerak.2. Ubah posisi pasien setiap 2
jamRasional : menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan akibat
sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan.3. Ajarkan
pasien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang
sakitRasional : gerakan aktif memberikan dan memperbaiki masa,
tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung da
pernafasan.4. Anjurkan pasien melakukan gerak pasif pada
ekstremitas yang tidak sakitRasional : mencegah otot volunter
kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk di
gerakkan.
5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik
klienRasional : peningkatan kemampuan dalam mobilisasi ekstremitas
dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisioterapi.6.
Observasi kemampuan mobilitas klienRasioanal : untuk mengetahui
sejauh mana kemampuan gerak pasien setelah dilakukan latihan dan
untuk menentukan intervensi selanjutnya.Diagnosa 2 : Resiko nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder
akibat cedera serebrovaskuler. Tujuan : klien tetap menunjukkan
pemenuhan nutrisi selama dilakukan tindakan keperawatan Kriteria
hasil : tidak terjadi penurunan berat badan, Hb dan albumin dalam
batas normal Hb: 13,4 17,6 dan albumin: 3,2 5,5 g/dl. Intervensi
:1. Jelaskan pentingnya nutrisi bagi klien pada klien dan juga
keluarganyaRasional : nutrisi yang adekuat membantu meningkatkan
kekuatan otot 2. Kaji kemampuan klien dalam mengunyah dan
menelanRasional : untuk menetapkan jenis makanan yang akan
diberikan kepada klien3. Letakkan kepala lebih tinggi pada waktu
selama dan sesudah makan Rasional : memudahkan klien untuk
menelan.4. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara
manual dengan menekan ringan di atas bibir / bawah dagu jika
dibutuhkanRasional : membantu dalam melatih kembali sensor dan
meningkatkan kontrol muskuler5. Kolaborasi dalam pemberian cairan
parenteral atau memberi makanan melalui NGTRasional : membantu
memberi cairan dan makanan pengganti jika klien tidak mampu
memasukkan secara peroral.6. Observasi keadaan, keluhan dan asupan
nutrisiRasional : mengetahui keberhasilan tindakan dan untuk
menentukan intervensi selanjutnya.Diagnosa 3 : Gangguan persepsi
sensori yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori yang
ditandai dengan disorientasi terhadap waktu, tempat, dan orang,
perubahan dalam respon terhadap rangsangan. Tujuan : meningkatnya
persepsi sensorik secara optimal setelah dilakukan tindakan
keperawatan dengan kriteria hasil :1) Adanya perubahan kemampuan
yang nyata2) Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat dan orang.
Intervensi :1. Tentukan kondisi patologis klien Rasional : untuk
mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan.2. Kaji gangguan
penglihatan terhadap perubahan persepsiRasional : untu mempelajari
kendala yang berhubungan dengan disorientasi klien.3. Latih klien
untuk melihat suatu obyek telaten dan seksamaRasional : klien tidak
kebingungan dan lebih konsentrasi.4. Observasi respon perilaku
klien seperti menanggis, bahagia, bermusuhan, halusinasi setiap
saatRasional : untuk mengetahui keadaan emosi klien.Diagnosa 4 :
Ganguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan
pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan kerusakan
artikulasi, tidak dapat berbicara, tidak mampu memahami bahasa
tertulis/ucapan. Tujuan : proses komunikasi klien dapat berfungsi
secara optimal dengan kriteria hasil :1) Terciptanya suatu
komunikasi dimana kebutuhan klien dapat terpenuhi 2) Klien mampu
merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat.
Intervensi :1. Berikan metode alternative komunikasi misalnya
bahasa isyaratRasional : memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai
kebutuhan klien.2. Antisipasi setiap kebutuhan klien saat
berkomunikasiRasional : mencegah rasa putus asa dan ketergantungan
pada orang lain.3. Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan
pertanyaan yang jawabannya ya dan tidakRasional : mengurangi
kecemasan dan kebingungan pada saat berkomunikasi.4. Anjurkan pada
keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klienRasional :
mengurangi rasa isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang
efektif.5. Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasiRasional :
memberi semangat pada klien agar lebih sering malakukan
komunikasi.6. Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan
bicaraRasional : melatih klien berbicara secara mandiri dengan baik
dan benar.
BAB II ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CVA INFARK
661102
2.1 PENGKAJIAN NO. MR : DATA IDENTITAS SOSIAL PASIEN Nama
Lengkap (Nama sendiri)Sex Umur /Tgl lahir
Tn. TLAKI-LAKI45 TAHUN / 11 FEBRUARI 1969
Alamat Pasien (Menurut KTP/SIM)
No. KTP/SIM : 350404510245006Jln/Dsn : MOJOAGUNG Kel/Desa :
MOJOAGUNGKec. : NGANTRUKodya/Kab. : TULUNGAGUNG
AgamaSukuBangsaKasus Polisi
ISLAM
JAWAINDONESIA-
Status PerkawinanJenis Pembayaran Pendidikan Pekerjaan
SUDAH MENIKAH
BPJSSMPWIRASWASTA
Cara DatangTransportasi ke IRDKomunikasi
RUJUKAN DARI PUKESMAS NGANTRU
AMBULANCE DARI PUKESMAS
Kejadian tgl : 25 FEBRUARI 2014 Jam : 17.00 WIB Di RUMAH
Datang di IRD tgl : 26 FEBRUARI 2014 Jam : 20.00 WIB
Keadaan Pra Hospitalisasi : GCS : 4-4-5 Tensi : 160/70 mmHg,
Nadi : 97 x/mntPernafasan : 20 x/mnt, Suhu 37,5 C Tindakan Pra
Hospital :
RJP Infus Bebat ETT PenjahitanTrakeostomi NGT Bidai Pipa
oro/nasoO2 Obat Kateter Suetion PharingialDll. Urine
TRIAGE : Jam 20.30 WIB oleh perawatKeluhan Utama (Subyektif)Px
mengatakan badannya lemas dan sulit menelan serta tangan kirinya
sulit digerakkanKeluarga px juga mengatakan bahwa ucapan px
piloS.ax : 37,5 CS.rec : CN : 97 x/mntT : 160/70 mmHg
P : 23 x/mnt(Pediatri)BB : 60 Kg
Riwayat Penyakit :- DM - PJK - Dll- Asma - Tidak ada
Riwayat Alergi : Ya Tidak Lain - lainKategori Triage : P1 P2 P3
PO
Keadaan Umum ; (Obyektif) : Baik Sedang Buruk
- Pernafasan : (B)Gerak dada Simetris AsimetrisPernafasan : (B)-
Normal - Retractive - Kusmaul - Dangkal - TrachypnoeSirkulasi :
(C)N.Carotis : 87 x/mntN.Radial : 97 x/mntKulit Muskulo :- Normal -
Jaundice- Cyanosis - Pucat - Berkeringat- Akral hangatGCS :
4-4-5
R.Mata : 4R.Verbal : 4R.Motorik : 5
Total : 13
Pemeriksaan Fisik (Assasment) Keterangan
k/u lemahekstremitasatas kiri mengalami kelemahan
Jam : 20.55 WIBPemeriksaan : Lab / Foto / ECG / Lain lain - Foto
Rotgen- CT-Scan- DL
Diagnosa : CVA (Cerebro Vascular Akut)
Jam21.15 WIBTerapi / Tindakan / KonsulInfus RLCiticholin 250
mgJawaban / catatan
Jam keluar IRD : 22.00 WIB
Tindakan Lanjut KRS MRS PP D Operasi Pindah ke bagian : rawat
inap cempaka
Tanggal : 26 februari 2014
Nama Perawat : febriani lya
Tanda Tangan
Ttd
2.2 ANALISA DATA Nama pasien : Tn. TUmur: 45 tahunNo. Reg:
661102KELOMPOK DATAKEMUNGKINAN PENYEBABMASALAH
DS: px mengatakan tangan kirinya sulit digerakkan DO: K/U lemah
GCS 4-4-5 Skala otot 3 43 4 ADL di bantu kelurga Terpasang O2 3 lpm
Terpasang infus RL 14 tetes/menit TTV : TD 160/70 mmhgNadi : 97
x/menitSuhu : 37,5 CRR : 23 x/menit
faktor pencetus(DM, Hipertensi)Penimbunan lemak
Penyumbatan pembuluh darah
Metabolisme terganggu
Kerusakan pada nervus
Penurunan fungsi motoric anggota gerakKerusakan mobilitas
fisikKerusakan mobilitas fisik pada daerah yang mengalami
kerusakan
DO: keluarga px juga mengatakan berbicara px piloDS: Bicara
sulit Kata-katanya tidak jelas TTV : TD 160/70 mmhgNadi : 97
x/menitSuhu : 37,5 CRR : 23 x/menit
faktor pencetus(DM, Hipertensi)Penimbunan lemak
ArterosklerosisPenyumbatan pembuluh darah
Penurunan fungsi otot fasial melemah
Ketidakmampuan berbicara
Kerusakan Komunikasi VerbalKerusakan Komunikasi Verbal
2.2DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATANNama pasien : Tn. TUmur: 45
tahunNo. Reg: 661102No.TANGGAL MUNCULDIAGNOSE KEPERAWATANTANGGAL
TERATASITTD
126 februari 2014Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan
hemiparese/hemiplegia, kerusakan neuromuscular pada ekstremitas
yang ditandai dengan :DS: px mengatakan tangan kirinya sulit
digerakkan DO: K/U lemah GCS 4-4-5 Skala otot 3 43 4 ADL di bantu
kelurga Terpasang O2 3 lpm Terpasang infus RL 14 tetes/menit TTV :
TD 160/70 mmhgNadi : 97 x/menitSuhu : 37,5 CRR : 23 x/menit
226 februari 2014Ganguan komunikasi verbal berhubungan dengan
efek dari kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai
dengan :DO: keluarga px juga mengatakan berbicara px piloDS: Bicara
sulit Kata-katanya tidak jelas TTV : TD 160/70 mmhgNadi : 97
x/menitSuhu : 37,5 CRR : 23 x/menit
2.4RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama pasien : Tn. TUmur: 45
tahunNo. Reg: 661102NoDiagnose keperawatanTujuanKriteria
hasilRencana tindakanRasionalTtd
1Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan
hemiparese/hemiplegia, kerusakan neuromuscular pada ekstremitas
yang ditandai dengan :DS: px mengatakan tangan kirinya sulit
digerakkan DO: K/U lemah GCS 4-4-5 Skala otot 3 43 4 ADL di bantu
kelurga Terpasang O2 3 lpm Terpasang infus RL 14 tetes/menit TTV :
TD 160/70 mmhgNadi : 97 x/menitSuhu : 37,5 CRR : 23 x/menit
Jangka pendek:Setelah dilakukan tindakan selama 1x24 jam
diharapkan kelemahan pada ekstremitas dapat teratasi sebagian k/u
baik GCS 4-5-6 Ekstremitas tidak tampak lemah Ekstremitas dpt
diangkat, digerakkan mandiri Kekuatan otot5 55 5 TTV dalam batas
normal1. BHSP
2. Observasi TTV
3. Ubah posisi px tiap 2 jam sekali
4. Ajarkan latihan pasif dan aktif
5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi6. Kolaborasi dengan ahli
medis lain 1. Menciptakan hubungan yang terapeutik dengan px2.
Mengetahui status perkembangan px 3. Menurunkan resiko trjadinya
iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang
tertekan4. Memperbaiki otot & melatih otot serta mencegah otot
volunteer kehilangan tonus5. Meningkatkan kemampuan mobilitas6.
Mempercepat proses penyembuhan px
NoDiagnose keperawatanTujuanKriteria StandartRencana
tindakanRasionalTtd
2Ganguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari
kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan
:DO: keluarga px juga mengatakan berbicara px piloDS: Bicara sulit
Kata-katanya tidak jelas TTV : TD 160/70 mmhgNadi : 97 x/menitSuhu
: 37,5 CRR : 23 x/menit
Jangka pendek:Setelah dilakukan tindakan selama 1x24 jam
diharapkan mampu berbicara meski belum jelas betul k/u baik px
dapat mengekspresikan perasaannya px mampu berkomunikasi secara
verbal maupun isyarat1. BHSP
2. Observasi TTV
3. Berikan metode alternative komunikasi misalnya bahasa
isyarat4. Antisipasi setiap kebutuhan px saat berkomunikasi 5.
Anjurkan pada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan px6. Hargai
kemampuan px dalam berkomunikasi7. Kolaborasi dengan tim
fisioterapi untu latihan bicara1. Tercipta hubungan yang terapeutik
dengan px dan keluarga px2. Mengetahui perkembangan px3. Memenuhi
kebutuhan komunikasi px sesuai kebutuhan px4. Mencegah rasa putus
asa & ketergantungan pada orang lain
5. Mengurangi rasa isolasi sosial & meningkatkan komunikasi
yang efektif6. Memberi semangat pada px agar lebih sering
berbicara7. Melatih px berbicara secara mandiri dengan baik dan
benar
2.5TINDAKAN KEPERAWATANNama pasien : Tn. T Umur: 45 tahun No.
Reg : 661102 Kasus:CVA InfarkNoNo. DxTgl /jamImplementasiTtdTgl/
jamEvaluasiTtd
1126-02-201420.3020.45
21.00
21.15
21.35
BHSPObservasi TTV:TD 150/80 mmhgNadi 98 x/menitSuhu 37CRR 23
x/menitMemberi tahu keluarga px untuk mengubah posisi px tiap 2
jamMenginjeksi citicholin 250 mgMengajarkan latihan gerak aktif
& pasif
26-02-201422.00S : keluarga px mengatakan tangan kirinya masih
lemas
O : k/u lemah ADL dibantu oleh keluarga dan perawat Makan
dibantu keluarga A : kerusakan mobilitas fisik
P : Intervensi dilanjutkan nomer 2-6 Masalah belum teratasi
2226-02-201420.40
20.45
20.55
21.00
21.20
Menanyakan keluhan px bicara piloObservasi TTV :TD 150/80
mmhgNadi 98 x/menitSuhu 37CRR 23 x/menitMemberikan metode
alternative komunikasi misalnya bahasa isyaratMemberitahu pada
keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan pxMemberi semangat pada
px untuk berkomunikasi dengan mengatakan perasaan &
keinginannya.26-02-201422.00S : keluarga px mengatakan bicara px
masih pilo
O : k/u lemah bicara disatria bicaranya belum jelas px sulit
mengutarakan perasaannya
A : kerusakan komunikasi verbal
P : intervensi dilanjutkan nomer 2-7 masalah teratasi
sebagian
DAFTAR PUSTAKADoengoes, Marlyn,E. Rencana Asuhan Keperawatan
pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian perawatan. Edisi
3.jakarata.EGC:2000Mansjoer, Arief. Kapita Selekta Kedokteran Jilid
2.Jakarta. EGC: 1999 Tabrani Rab. Agenda Gawat Darurat jilid 2.
Bandung. Penerbit Alumni: 1998Carpenito, Lynda Juall. (1999)
Diagnosa Keperawatan. (2000) alih bahasa Monica Ester. Jakarta :
EGC.Hudak, C.M. Gallo, B.M. (1996). Keperawatan Kritis. Pendekatan
Holistic Edisi VI Volume II. EGC : JakartaMuttaqin, Arif (2008).
Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan.
Salemba Medika : JakartaPrince, Sylvia A. (2002). Patofisiologi
Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Alih bahasa Huriawati,
Hartanto. (2005). Jakarta : EGCSmeltzer, Suzanne. (1996).
Keperawatan Medikal Bedah. (2002) alih bahasa Monica Ester. Jakarta
: EGC.
Diposkan oleh D3keperawatan di 21.00 Kirimkan Ini lewat
EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke
Pinterest
2. PatologiSecara patologi suatu infark dapat dibagi dalam : (1)
trombosis serebri (2) emboli serebri (3) artheritis sebagai akibat
dari lues/arteritis temporalis.Iskemik otak adalah kelainan
gangguan suplai darah ke otak yang membahayakan fungsi saraf tanpa
memberi perubahan yang menetap.Infark pada otak timbul karena
iskemia otak yang lama dan parah dengan perubahan fungsi dan
struktur otak yang ireversible.Gangguan aliran darah otak akan
timbul perbedaan daerah jaringan otak: (1) pada daerah yang
mengalami hipoksia akan timbul edema sel otak dan bila berlangsung
lebih lama, kemungkinan besar akan terjadi infark.(2) daerah
sekitar infark timbul daerah penumbra iskemik dimana sel masih
hidup tetapi tidak berfungsi.(3) daerah diluar penumbra akan timbul
edema lokal atau hiperemis berarti sel masih hidup dn
berfungsi.Orang normal mempunyai suatu sistem autoregulasi arteri
serebral. Bila tekanan darah sistemik meningkat, pembuluh serebral
menjadi vasospasme (vasokonstriksi).Sebaliknya, bila tekanan darah
sistemik menurun, pembuluh serebral akan menjadi vasodilatasi.
Dengan demikian, aliran darah ke otak tetap konstan. Walaupun
terjadi penurunan tekanan darah sistemik sampai 50 mmHg,
autoregulasi arteri serebral masih mampu memelihara aliran darah ke
otak tetap normal. Batas atas tekanan darah sistemik yang masih
dapat ditanggulangi oleh autoregulasi ialah 200 mmHg untuk tekanan
sistolik dan 110-120 mmHg untuk tekanan diastolik. Ketika tekanan
darah sistemik meningkat, pembuluh serebral akan berkonstriksi.
Derajat konstriksi tergantung pada peningkatan tekanan darah. Bila
tekanan darah meningkat cukup tinggi selama berbulan-bulan atau
bertahun-tahun, akan menyebabkan hialinisasi pada lapisan otot
pembuluh serebral. Akibatnya, diameter lumen pembuluh darah
tersebut akan menjadi tetap. Hal ini berbahaya karena pembuluh
serebral tidak dapat berdilatasi atau berkonstriksi dengan leluasa
untuk mengatasi fluktuasi dari tekanan darah sistemik. Bila terjadi
penurunan tekanan darah sistemik maka tekanan perfusi ke jaringan
otak tidak adekuat. Hal ini akan mengakibatkan iskemik serebral.
Sebaliknya, bila terjadi kenaikan tekanan darah sistemik maka
tekanan perfusi pada dinding kapiler menjadi tinggi. Akibatnya,
terjadi hiperemia, edema, dan kemungkinan perdarahan pada otak
(Hariyono, 2003 ). 3. Tanda dan gejala klinisGejala neuorologik
yang timbul akibat gangguan peredaran darah diotak bergantung pada
berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokalisasinya.Gejala
utama stroke iskemik akibat trombosis serebri adalah timbulnya
deficit neurologic secara mendadak/sub, didahului gejala prodormal,
terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran
biasanya tidak menurun.Komplikasi cacat akibat stroke berdasarkan
gangguan neurology fokal otak dapat berupa: (1) gangguan motoris:
kelemahan atau kelumpuhan separo anggota gerak, kekakuan pada satu
extremitas atau separo tubuh, mulut dan atau bibir mencong, lidah
mencong, pelo, melihat dobel (diplopi), kelopak mata sulit di buka
(ptosis), gerakan tak terkendali (chorea / atetosis), kejangkejang
(seizer), tersedak (aspirasi), tidak keluar suara
(disfoni/afoni)(2) gangguan sensoris: gangguan perasaan (deficit
sensoris), kesemutan (parestesi), rasa tebal tebal (hipertesi),
tidak bisa membedakan rabaan (anestesi), pendengaran terganggu
(tinnitus/deafness), penglihatan terganggu (gangguan visus) (3)
gangguan bicara: sulit berbahasa (disfasia), tidak bisa bicara
(afasia motorik), tidak bisa memahami bicara orang (afasia
sensorik), tidak dapat mengerti apa yang dilihat (visual agnosia),
tidak dapat menulis (agrafia), kepandaian mundur (predemensia),
tidak dapat berhitung (acalculia), pelupa (demensia) (5) gangguan
psikiatris : mudah menangis (force crying), mudah tertawa (force
laughing), depresi, bingung, gangguan otonom, keringat, seksual,
sindroma menggerutu (7) gangguan kongnitif : yaitu pasien mengalami
kesulitan untuk mengorganisasikan informasi secara efisien dan
terarah, dan juga paisen mengalami kesulitan dalam mengingat
perintah yang diberikan kepadanya (Soetedjo, 2004).4.
KomplikasiDari sudut pandang fisioterapi, komplikasi yang akan
muncul bila kondisi stroke ini tidak ditangani dengan baik adalah
sebagai berikut : (1) penurunan LGS, hal ini bisa disebabkan oleh
ketidakaktifan, kelumpuhan, posisi yang tidak baik, serta
mobilisasi yang kurang memadai khususnya pada stadium flaccid. (2)
subluksasi sendi bahu, terjadi karena kelayuhan otot rotator sendi
bahu pada kondisi flaccid dapat menimbulkan nyeri, oedema,
penguluran kapsul sendi (3) kontraktur hal ini terjadi karena
program latihan terlambat dan atau tidak teratur, adanya
spastisitas yang berat, oedema tangan (4) shoulder hand syndrome
hal ini bisa terjadi adanya posisi yang tidak benar, tidak ada
penyanggaan pada waktu duduk atau berdiri, kurangnya latihan LGS
secara efektif (5) efek tirah baring lama hal ini bisa disebabkan
karena posisi tidur yang kurang tepat, tidak adanya mobilisasi
dini. 5. PrognosisPrognosis jangka panjang suatu deficit neurologic
pada stadium recovery mempunyai prognosis yang cukup baik. Tetapi
hal ini sangat tergantung dari usaha rehabilitasi pada pasien. Pada
umumnya, penyembuhan pada penderita stroke tidak dapat terjadi
secara sempurna, melainkan cacat sisa. Meskipun demikian dengan
usaha-usaha rehabilitasi yang dimulai sedini mungkin dan secara
intensif pada fase akut dapat mengembangkan penderita pada
aktifitas sehari-hari. Sekitar 30%-40% penderita stroke dapat
disembuhkan secara sempurna bila ditangani dalam jangka waktu 6 jam
atau kurang dari itu, agar pasien tidak menglami kecacatan, tapi
sebagian penderita serangan stroke baru datang ke rumah sakit
setelah 48 jam terjadinya serangan (Sutarto, 2003) .Dilihat dari
tingkat kesadaran akibat stroke haemoragik : (1) sadar 16 %
meninggal (2) somnolen 39 % mati (3) yang stupor 71 %(4) koma, maka
100 % meninggal (Aliah, dkk 2000). Dilihat dari jenis kelamin dan
usia, laki laki lebih banyak 61% yang meninggal dari perempuan 41 %
dan usia 70 tahun atau lebih angka kematian meningkat tajam.(Aliah,
dkk 2000).Di lihat dari prognosis fungsional stroke (1) 75 % mampu
merawat diri secara mandiri dengan bantuan minimal (2) 75 % mampu
melakukan ambulasi baik dengan atau tanpa alat bantu secara mandiri
(3) hampir semuanya mengendalikan BAB dan BAK (4) hanya 10 %
mengalami disabilitas/bed ridden(Indriastuti, 2004).Dilihat dari
status keluaran rumah sakit menurut Misbach pada tahun 1990 yang
dikutip oleh Soetedjo pada tahun 2003 (1). Hidup membaik : 59,9%
(2) Mati : 23,3% (3) Hidup tak membaik : 1,6 % (4) Hidup Memburuk :
4,3 % (5) Hidup status tidak tercatat : 5,1 % (6) Tidak diketahui :
9,7 %. 6. Diagnosis bandingBerdasarkan gejala gejala yang ada maka
diagnosis banding adalah perbedaan antara stroke non hemoragik
sebab trombosis atau emboli, stroke hemoragik dan tumor pada otak.
Hal ini bisa dibedakan dari onset/awitannya, pada stroke yang non
hemoragik awal mula terjadi kelumpuhan biasanya saat istirahat /
pasien tidak melakukan aktifitas, nyeri kepala sifatnya ringan atau
sangat ringan, tidak ditemukan adanya kejang atau muntah saat
serangan terjadi serta penurunan kesadarannya bersifat ringan atau
sangat ringan sedangkan pada stroke yang disebabkan pendarahan
terjadi saat penderita beraktifitas, pasien mengalami nyeri kepala
yang hebat, adanya kejang atau muntah saat serangan terjadi,
penurunan kesadarannya bersifat sangat nyata, penderita biasanya
hipertensi dengan tiba tiba terjatuh karena terserang kelumpuhan
tubuh sesisi secara serentak, biasanya adanya emosi (marah marah)
yang mendahului sebelum serangan.Pada tumor otak dengan gejala
defisit neurologi sangat lambat bahkan sampai berbulan bulan,
pasien mengalami nyeri kepala yang hebat pada saat beraktifitas
yang menyebabkan peninggian liquor cerebrospinalis intracranial,
seperti membungkuk, mengejan, atau excercaise dan nyeri kepala
menurun apabila tidak beraktifitas, keadaan mudah lesu, gangguan
daya ingat dan penurunan kesadaran.Tentunya pemeriksaan dengan
CT-scan akan lebih mudah diketahui adakah infark pada otak, adanya
trombosis, emboli maupun tumor, disamping itu pemeriksaan sekunder
lain, seperti pemeriksaan laboratorium juga mendukung
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian1. Identitas klienMeliputi nama, umur (kebanyakan
terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan MRS, nomor register, dan
diagnosis medis.2. Keluhan utamaSering menjadi alasan kleien untuk
meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan anggita gerak
sebalah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi,dan penurunan
tingkat kesadaran.3. Data riwayat kesehatana. Riwayat kesehatan
sekarangSerangan stroke berlangsuung sangat mendadak, pada saat
klien sedang melakukan aktivitas ataupun sedang beristirahat.
Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah,bahkan kejang sampai
tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan
fungsi otak yang lain.b. Riwayat penyakit dahuluAdanya riwayat
hipertensi, riwayat steooke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit
jantung,anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan anti kougulan, aspirin, vasodilatator, obat-obat
adiktif, dan kegemukan.c. Riwayat penyakit keluargaBiasanya ada
riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau
adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.4. Riwayat
psikososial dan spiritualPeranan pasien dalam keluarga, status
emosi meningkat, interaksi meningkat, interaksi sosial terganggu,
adanya rasa cemas yang berlebihan, hubungan dengan tetangga tidak
harmonis, status dalam pekerjaan. Dan apakah klien rajin dalam
melakukan ibadah sehari-hari.5. Aktivitas sehari-haria.
NutrisiKlien makan sehari-hari apakah sering makan makanan yang
mengandung lemak, makanan apa yang ssering dikonsumsi oleh pasien,
misalnya : masakan yang mengandung garam, santan, goreng-gorengan,
suka makan hati, limpa, usus, bagaimana nafsu makan klien.b.
MinumApakah ada ketergantungan mengkonsumsi obat, narkoba, minum
yang mengandung alkohol.c. EliminasiPada pasien stroke hemoragik
biasanya didapatkan pola eliminasi BAB yaitu konstipasi karena
adanya gangguan dalam mobilisasi, bagaimana eliminasi BAK apakah
ada kesulitan, warna, bau, berapa jumlahnya, karena pada klien
stroke mungkn mengalami inkotinensia urine sementara karena
konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan
ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan
kontrol motorik dan postural.6. Pemeriksaan fisika. KepalaPasien
pernah mengalami trauma kepala, adanya hemato atau riwayat
operasi.b. MataPenglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan
nervus optikus (nervus II), gangguan dalam mengangkat bola mata
(nervus III), gangguan dalam memotar bola mata (nervus IV) dan
gangguan dalam menggerakkan bola mata kelateral (nervus VI).c.
HidungAdanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus
olfaktorius (nervus I).d. MulutAdanya gangguan pengecapan (lidah)
akibat kerusakan nervus vagus, adanya kesulitan dalam menelan.e.
Dadao Inspeksi : Bentuk simetriso Palpasi : Tidak adanya massa dan
benjolan.o Perkusi : Nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup.o
Auskultasi : Nafas cepat dan dalam, adanya ronchi, suara jantung I
dan II murmur atau gallop.f. Abdomeno Inspeksi : Bentuk simetris,
pembesaran tidak ada.o Auskultasi : Bisisng usus agak lemah.o
Perkusi : Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak adag.
EkstremitasPada pasien dengan stroke hemoragik biasnya ditemukan
hemiplegi paralisa atau hemiparase, mengalami kelemahan otot dan
perlu juga dilkukan pengukuran kekuatan otot, normal : 5Pengukuran
kekuatan otot menurut (Arif mutaqqin,2008)1) Nilai 0 : Bila tidak
terlihat kontraksi sama sekali.2) Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi
dan tetapi tidak ada gerakan pada sendi.3) Nilai 2 : Bila ada
gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan grafitasi.4) Nilai 3 :
Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan tekanan
pemeriksaan.5) Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan
tetapi kekuatanya berkurang.6) Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan
pemeriksaan dengan kekuatan penuh
B. Diagnosa Keperawatan dan Rencana Keperawatan1. Perubahan
perpusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan intraserebral,
oklusi otak, vasospasme, dan edema otak.Tujuan :Setelah di lakukan
tindakan keperawatan ...x24 jam perpusi jarinagn tercapai secara
optimal dengan kriteria hasil :1) klien tidak gelisah2) tidak ada
keluhan nyeri kepala3) mual dan kejang4) GCS 4, 5, 65) pupil
isokor6) refleks cahaya (+)7) TTV normal.Intervensi :1) Berikan
penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab peningkatan TAK dan
akibatnaya.Rasional : keluarga lebih berpartisipasi dalam proses
penyembuhan.2) Baringkan klie ( bed rest ) total dengan posisi
tidur telentang tanpa bantal.Rasional : monitor tanda-tanda status
neurologis dengan GCS.3) Monitor tanda-tanda vital.Rasional : untuk
mengetahui keadaan umum klien.4) Bantu pasien untuk membtasi
muntah, batuk,anjurkan klien menarik nafas apabila bergerak atau
berbalik dari tempat tidur.Rasional : aktivitas ini dapat
meningkatkan tekanan intracranial dan intraabdoment dan dapat
melindungi diri diri dari valsava.5) Ajarkan klien untuk mengindari
batuk dan mengejan berlebihan.Rasional : Batuk dan mengejan dapat
meningkatkan tekanan intrkranial dan poteensial terjadi perdarahan
ulang.6) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi
pengunjung.Rasional : rangsangan aktivitas dapat meningktkan
tekanan intracranial.7) Kolaborasi : pemberian terapi sesuai
intruksi dokter,seperti :steroid, aminofel, antibiotika.Rasional :
tujuan yang di berikan dengan tujuan: menurunkan premeabilitas
kapiler,menurunkan edema serebri,menurunkan metabolic sel dan
kejang.
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan
akumulasi secret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas
fisik sekunder, dan perubahan tingkat kesadaran.Tujuan :Setelah di
lakukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam klien mamapu
meningkatkan dan memepertahankan keefektifan jalan nafas agar tetap
bersih dan mencegah aspirasi, dengan kriteria hasil :1) bunyi nafas
terdengar bersih2) ronkhi tidak terdengar3) trakeal tube bebas
sumbatan4) menunjukan batuk efektif5) tidak ada penumpukan secret
di jalan nafas6) frekuensi pernafasan 16 -20x/menit.Intervensi :1)
Kaji keadaan jalan nafas,Rasional : obstruksi munkin dapat di
sebabkan oleh akumulasi secret.2) Lakukan pengisapan lendir jika d
perlukan.Rasional : pengisapan lendir dapay memebebaskan jalan
nafas dan tidak terus menerus di lakukan dan durasinya dapat di
kurangi untuk mencegah hipoksia.3) Ajarkan klien batuk
efektif.Rasional : batuk efektif dapat mengeluarkan secret dari
jalan nafas.4) Lakukan postural drainage perkusi/penepukan.Rasional
: mengatur ventilasi segmen paru-paru dan pengeluaran secret.5)
Kolaborasi : pemberian oksigen 100%.Rasional : denagn pemberiaan
oksigen dapat membantu pernafasan dan membuat hiperpentilasi
mencegah terjadinya atelaktasisi dan mengurangi terjadinya
hipoksia.
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemipearese atau
hemiplagia, kelemahan neuromoskuler pada ekstremitasTujuan :
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ..x 24 jam mobilitas
fisik teratasi, dengan kriteria hasil : klien dapat mempertahan
atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena
atau kompensasi.Intervensi :1) Kaji kemampuan secar fungsional
dengan cara yang teratur klasifikasikan melalui skala 0-4.Rasional
: untuk mengidentifikasikan kelemahan dan dapat memberikan
informasi mengenai pemulihan.2) Ubah posisi setiap 2 jam dan
sebagainya jika memungkinkan bisa lebih sering.Rasional :
menurunkan terjadinya terauma atau iskemia jaringan.3) Lakukan
gerakan ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas.Rasional :
meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi dan mencegah
terjadinya kontraktur.4) Bantu mengembangkan keseimbangan duduk
seoerti meninggikan bagian kepala tempat tidur, bantu untuk duduk
di sisi tempat tidur.Rasional : membantu melatih kembali jaras
saraf,meningkatkan respon proprioseptik dan motorik.5) Konsultasi
dengan ahli fisiotrapi.Rasional : program yang khusus dapat di
kembangkan untuk menemukan kebutuhan klien.
4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah
baring yang lama.Tujuan : klien mampu memperthankan keutuhan kulit
setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ..x24jamKriteria
hasil : klien mampu perpartisipasi dalam penyembuhan luka,
mengetahui cara dan penyebab luka, tidak ada tanda kemerahan atau
lukaIntervensi :1) Anjurkan klien untuk melakukan latihan ROM dan
mobilisasi jika munkin.Rasional : meningkatkan aliran darah ke
semua daerah.2) Ubah posisi setiap 2 jam.Rasional : menghindari
tekanan dan meningkatkan aliran darah.3) Gunakan bantal air atau
bantal yang lunak di bawah area yang menonjol.Rasional : mengindari
tekanan yang berlebihan pada daerah yang menonjol.4) Lakukan masase
pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu
berubah posisis.Rasional : mengindari kerusakan kapiler.5)
Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar
terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah
posisi.Rasional : hangan dan pelunakan merupakan tanda kerusakan
jaringan.6) Jaga kebersihan kulit dan hidari seminimal munkin
terauma,panas terhadap kulit.Rasional : untuk mempertahankan ke
utuhan kulit
5. Defisist perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
neuromuskuler, menurunya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol
otot atau koordinasi di tandai oleh kelemahan untuk ADL, seperti
makan, mandi dll.Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan
selama ...x 24 jam terjadi prilaku peningkatan perawatan
diri.Kriteria hasil : klien menunjukan perubahan gaya hidup untuk
kebutuhan merawat diri, klien mampu melakukan aktivitas perawatna
diri sesuai dengan tingkat kemampuan, mengidentifikasikan personal
masyarakat yang dapat membantu.Intervensi :1) Kaji kemampuan dan
tingkat penurunan dalam skala 0 4 untuk melakukan ADL.Rasional :
membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan
individu.2) Hindari apa yang tidak dapat di lakukan oleh klien dan
bantu bila perlu.Rasional : klien dalam keadaan cemas dan
tergantung hal ini di lakukan untuk mencegah frustasi dan harga
diri klien.3) Menyadarkan tingkah laku atau sugesti tindakan pada
perlindungan kelemahan. Pertahankan dukungan pola pikir dan izinkan
klien melakukan tugas, beri umpan balik yang positif untuk
usahanya.Rasional : klien memerlukan empati, tetapi perlu
mengetahui perawatan yang konsisten dalam menangani klien, skaligus
meningkatkan harga diri klien, memandirikan klien, dan menganjurkan
klie untuk terus mencoba.4) Rencanakan tindakan untuk deficit
pengelihatan dan seperti tempatkan makanan dan peralatan dalam
suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding.Rasional : klien
mampu melihat dan memakan makanan, akan mampu melihat kelaurmasuk
orang ke ruangan.
6. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubunagn dengan
imobilisasi dan asupan cairan yang tidak adekuat.Tujuan : setelah
di lakukan tindakan keperawatan selam 2x24 jam gangguan eliminasi
fecal ( konstipasi) tidak terjadi lagi.Kriteria hasil : klien BAB
lancer,konsistensi feces encer, Tidak terjadi konstipasi
lagi.Intervensi :1) Kaji pola eliminasi BABRasional : untuk
mengetahui frekuensi BAB klien, mengidentifikasi masalah BAB pada
klien .2) Anjurkan untuk mengosumsi buah dan sayur kaya
serat.Rasional : untuk mempelancar BAB.3) Anjurkan klien untuk
banyak minum air putih, kurang lebih 18 gelas/hari,Rasional :
mengencerkan feces dan mempermudah pengeluaran feces.4) Berikan
latihan ROM pasifRasional : untuk meningkatkan defikasi.5)
Kolaborasi pemberian obat pencahar.Rasional : untuk membantu
pelunakkan dan pengeluaran feces
7. Gangguan eliminasi urin ( inkontinensia urin) berhubungan
dengan lesi pada UMN.Tujuan : setelah dilakukan tindakan
keperawatan, selama ...x24 jam.Kriteria hasil : gangguan eliminasi
urin tidak terjadi lagi, pola eliminasi BAK normal.Intervensi :1)
Kaji pola eliminasi urin.Rasional : mengetahui masalah dalm pola
berkemih.2) Kaji multifaktoral yang menyebabkan
inkontensia.Rasional : untuk menentukan tindakan yang akan di
lakukan.3) Membatasi intake cairan 2-3 jam sebelum tidur.Rasional :
untuk mengatur supaya tidak terjadi kepenuhan pada kandung kemih.4)
Batasi intake makanan yang menyebabkan iritasi kandung
kemih.Rasional : untuk menghindari terjadinya infeksi pada kandung
kemih.5) Kaji kemampuan berkemih.Rasonal : untuk menentukan piata
laksanaan tindak lanjut jika klien tidak bisa berkemih.6)
Modifikasi pakaian dan lingkungan.Rasional : untuk mempermudah
kebutuhan eliminasi.7) Kolaborasi pemasangaan kateter.Rasional :
mempermudah klien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi urin.
Daftar PustakaBatticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatan
Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba
MedikaMarilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi
3, Jakarta, EGC, 2000Misbach, Jusuf. 2011. STROKE ASPEK DIAGNOSTIK,
PATOFISIOLOGI, MANAJEMEN. Jakarta : Badan Penerbit FKUIMuttaqin,
Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba MedikaSmeltzer, Suzanne C dan
Bare, Brenda G. 2002. BUKU AJAR Keperawatan Medikal-Bedah Brunner
& Suddarth Edisi 8. Jakarta : EGC