Mdulo 2:Rol de la Epidemiologia en la Salud Ocupacional
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1. Objetivos:
1. Definir la epidemiologa como una disciplina
2. Describir el pasado y presente de la situacin de la salud
ocupacional
3. Comprender el rol de la epidemiologa en salud ocupacional
2. Trminos claves:
Epidemiologa Ocupacional, Salud, Mtodo Epidemiolgico. 3.
Desarrollo del mdulo
3.1. Principios de epidemiologa general
3.1.1. DefinicinLa epidemiologa es considerada como la ciencia
bsica de la salud pblica que se caracteriza por ser:a) Una ciencia
bsica, estructurada y cuantitativa con base en el conocimiento
operacional de la probabilidad, la estadstica, y los mtodos de la
investigacin.b) Un mtodo de razonamiento causal con base en el
desarrollo y comprobacin de hiptesis pertinentes a la ocurrencia y
prevencin de la morbilidad y mortalidad.c) Una herramienta de accin
para la salud pblica que permite promover y proteger la salud de
las personas, basada en la ciencia, el razonamiento causal y una
dosis de sentido comn prctico. La palabra Epidemiologa proviene de
las palabras griegas: epi que significa acerca de; demos poblacin;
y logos el estudio de, es decir el estudio de la relacin de la
salud y enfermedad como un fenmeno de tipo colectivo, que afecta a
las poblaciones, y no a los individuos exclusivamente. Muchas
definiciones se han propuesto entre ellas las de MacMahon-Pugh,
Payne y Terris. Sin embargo, la definicin que engloba los
principios de la epidemiologa es la propuesta por Last (1988):
Epidemiologa es el estudio de la distribucin y de los determinantes
de los estados o eventos relacionados con la salud en poblaciones
especficas y la aplicacin de este estudio al control de los
problemas de salud. 3.1.2. Objeto de Estudio La unidad de anlisis
es la poblacin de sujetos. Una poblacin puede definirse en trminos
de personas, tiempo y espacio, por ejemplo: un grupo de
trabajadores de una determinada empresa en un perodo establecido,
puede ser una unidad de estudio. Esta poblacin es la base para
definir subgrupos segn caractersticas de los individuos (sexo,
edad, grupo tnico, etc.), del lugar (pas, regin, etc.) y tiempo
(aos, meses, das, etc.). Este tipo de variaciones ha de tenerse en
cuenta para el anlisis epidemiolgico.3.1.3. Usos de la Epidemiologa
El desarrollo permanente del mtodo epidemiolgico ha permitido
diversificar sus usos y aplicaciones; a continuacin se detallan:a.
Medicin del nivel de salud de poblaciones, con la finalidad de:
Determinar la carga de la enfermedad. Deteccin de tendencias en la
incidencia o prevalencia de enfermedades. Identificacin de grupos
de riesgo. Determinacin del estado de salud y la magnitud de la
capacidad o incapacidad.
b. Descripcin de la historia natural de la enfermedad Completar
el cuadro clnico de una enfermedad e identificar condiciones
predisponentes. Ayudar en el pronstico clnico con y sin
intervenciones. c. Identificacin de los determinantes de las
enfermedades, permitiendo distinguir: Asociaciones de dependencia
entre dos o ms eventos, caractersticas o variables. Predecir los
factores que pueden producir cambios en las condiciones de la
salud. d. Control y prevencin de la enfermedad Modificacin del
comportamiento humano para impedir riesgos o promover acciones
saludables. Proteccin al ser humano a travs de la mejora de las
condiciones del medio e incrementando la resistencia del husped. e.
Seleccin de mtodos de control y prevencin Identificando grupos de
mayor riesgo a travs de los estudios descriptivos. Identificando
factores estadsticamente significativos a travs de la epidemiologa
analtica. Elaborando mtodos efectivos para el control y prevencin a
travs de los estudios experimentales. f. Planificacin y evaluacin
de servicios de salud Identificando los principales riesgos para la
salud de la comunidad. Conocimiento de la eficacia de las
intervenciones. Evaluacin de la efectividad y eficacia de las
intervenciones propuestas. 3.1.4. Niveles de PrevencinEl propsito
bsico de la epidemiologa es identificar las causas de la enfermedad
susceptibles de cambio, de tal manera que permita despus
prevenirla. Se define prevencin como las acciones que se toman con
la finalidad de erradicar, eliminar o minimizar el impacto de la
enfermedad y la incapacidad; y si no es posible retardar el
progreso de la enfermedad y la incapacidad (Last, 1988).Por lo
general se reconocen tres niveles de prevencin (primaria,
secundaria y terciaria), no obstante hay quienes reconocen un nivel
ms, el denominado primordial (Figura 1).a. Prevencin primordial: Es
el nivel de prevencin ms recientemente reconocido; gracias al
conocimiento de la epidemiologa de las enfermedades
cardiovasculares. El objetivo de la prevencin primordial esta
orientado a modificar y/o establecer nuevos patrones sociales,
econmicos y culturales que procuren mejorar la calidad de vida, y
por ende, disminuir aquellos conocidos que contribuyan a la
presencia de la enfermedad y sus riesgos especficos. Su importancia
se ha hecho necesaria frente a los efectos mundiales de la
contaminacin atmosfrica (efecto invernadero; deterioro de la capa
de ozono) y de efectos nocivos de la contaminacin urbana
(enfermedades cardiovasculares, enfermedades respiratorias). Esta
labor de prevencin se encuentra enfocada a las polticas de salud
pblica y de la promocin de la salud.b. Prevencin primaria: El
propsito de este nivel es limitar la incidencia de la enfermedad
mediante el control de las causas y de los factores de riesgo, es
decir, llevar a cabo acciones con la finalidad de prevenir la
enfermedad antes de que se desarrolle evitando el desarrollo de
esta en personas que no la presentan. Las inmunizaciones para la
prevencin de enfermedades transmisibles y la reduccin de la
contaminacin atmosfrica mediante la limitacin del dixido de azufre
y emisiones por automviles, industrias y calefacciones domsticas,
son ejemplos de prevencin primaria. Sin embargo, aunque nuestro fin
sea prevenir enfermedades, muchas veces no contamos con la
informacin necesaria para implementar acciones efectivas de
prevencin primaria en alguna de ellas. La prevencin primaria
presenta dos tipos de estrategias: poblacional y de grupo de
riesgo.Cuadro 1. Ventajas e inconvenientes de las estrategias de
prevencin primariaEstrategia poblacionalEstrategia de grupo de
riesgo Ventajas- Radicalidad- Gran potencial para toda la poblacin
- Adecuada para comportamientos Ventajas- Adecuada para los
individuos- Motivacin de los sujetos - Motivacin de los mdicos -
Relacin favorable beneficio-riesgo Inconvenientes- Escaso beneficio
para los individuos - Escasa motivacin de las personas - Escasa
motivacin de los mdicos - La relacin riesgo-beneficio puede ser
baja Inconvenientes- Dificultad de identificacin de los individuos
de alto riesgo - Efecto temporal - Efecto limitado - Inadecuada
para comportamientosFuente: Epidemiologa Bsica. OPS. 1994 c.
Prevencin secundaria: La prevencin secundaria intenta reducir las
consecuencias ms serias de las enfermedades mediante diagnsticos
tempranos y tratamientos, es decir, que si podemos identificar
enfermedades en su etapa temprana; las medidas de intervencin seran
ms efectivas, adems de prevenir complicaciones y casos mortales de
la enfermedad y el uso de tratamientos menos evasivos y costosos.
El auto examen de mamas y la mamografa; son acciones especficas de
prevencin secundaria para la deteccin temprana del cncer de mama;
al igual que la toma de Papanicolaou para la deteccin del cncer de
cuello uterino; de esta manera se reducira la tasa de mortalidad
por cncer cervical. d. Prevencin terciaria: La prevencin terciaria
se inclina a la reduccin del proceso o la complicacin de la
enfermedad establecida; y es importante el aspecto de la medicina
teraputica o de rehabilitacin, ya que procura evitar la
discapacidad total, que conlleve al individuo a vivir una vida
plena y autosuficiente. En trminos epidemiolgicos, la prevencin
primordial aspira a establecer y mantener condiciones que minimicen
los riesgos a la salud; la prevencin primaria tiene como finalidad
reducir la incidencia de la enfermedad, la prevencin secundaria
tiene como propsito reducir la prevalencia de la enfermedad
acortando su duracin, y la prevencin terciaria tiene como finalidad
reducir el nmero y/o el impacto de las complicaciones.Figura 1.
Niveles de Prevencin (Leavell & Clark)
Fuente: Preventive Medicine for the Doctor in his Community.
Leavel H.R & Clark E.G. 1965.3.1.5. Mtodo epidemiolgicoSe
denomina mtodo epidemiolgico, al empleado para conocer las
caractersticas y el desarrollo de las enfermedades y otros procesos
afines que afectan a la colectividad, con el fin de dominarlas y
transformar favorablemente el estado de salud de la poblacin. El
mtodo epidemiolgico se basa: en la observacin de los fenmenos, la
elaboracin de hiptesis, el estudio o experimentacin de stos y la
verificacin de los resultados (Fig. 2). El mtodo epidemiolgico es
un proceso sistemtico, organizado y objetivo, destinado a responder
una pregunta.El trmino sistemtico se relaciona con el mtodo
cientfico; a partir de la identificacin de un problema y la revisin
de los conocimientos existentes, se formula una hiptesis y
objetivos, se recogen datos segn un diseo preestablecido y, una vez
analizados e interpretados, se obtienen conclusiones que permitirn
modificar o aadir nuevos conocimientos a los ya existentes,
inicindose entonces el ciclo una vez mas. El trmino organizado se
refiere a que todos los miembros de un equipo investigador siguen
un mismo protocolo de estudio y aplican las mismas definiciones y
criterios a todos los participantes.La palabra objetivo indica que
las conclusiones obtenidas no se basan en impresiones subjetivas,
sino en hechos que se han observado, medidos y analizados. Figura
2. Mtodo Epidemiolgico
Fuente: Mtodos de Investigacin Clnica y Epidemiolgica. Argimon
JM. 2002.3.2. Epidemiologa ocupacional
3.2.1. Breve Historia de la Epidemiologa Ocupacional Los riesgos
ocupacionales fueron dados a conocer por Hipcrates (500 a.c.),
quien explor el medio ambiente de los pacientes, su estilo de vida
y su plano profesional cuando diagnosticaba y trataba las
enfermedades. Ms adelante, entre los aos 1500 a 1800, aparecen las
primeras observaciones empricas sobre la salud de los trabajadores:
Georgius Agrcola: Maestro y cientfico alemn, considerado el padre
de la mineraloga, escribi el libro De Re Metallica (1556), donde
hace un anlisis sistemtico de la minera y la metalurgia en el Siglo
XVI en Checoslovaquia, describiendo con gran detalle las prcticas
mineras usadas y los efectos de los metales en los mineros.
Bernardino Ramazzini: Mdico Italiano (Siglo XVII XVIII),
considerado Padre de la Medicina Ocupacional, describi las
enfermedades relacionadas con el trabajo y sus causas en el libro
De Morbis Artificum (1790). Charles Turner Thackrah: Mdico Ingls
(Siglo XIX), en 1832 public el libro The Effects of Arts, Trades,
and Professions on Health and Longevity, documentando las
enfermedades e incapacidades de varias ocupaciones. En los aos 1830
a 1860 aparece el Movimiento de Salud Pblica, el que logra generar
sistemas de estadsticas poblacionales y registros de defunciones en
Europa y los primeros estudios estadsticos de salud de
trabajadores. Entre estos estudios tenemos los estudios de William
Farr (Inglaterra), reconocido fundador del concepto moderno de
vigilancia y, los de Villerm (Francia) quien realiz estudios
epidemiolgicos acerca de la industria francesa en la vida de los
obreros. En los aos 1900 a 1940 se hace evidente la
profesionalizacin de las actividades productivas, el sindicalismo y
la intervencin gubernamental. Ello logra, entre otros, capacitacin
formal en medicina e higiene industrial, regulacin del trabajo
entre nios y mujeres, y normas para industrias peligrosas
(minera).En los aos 1950 a 1980 los movimientos democrticos y el
poder sindicalista logran generar mayor actividad gubernamental en
salud y generar normas amplias para salud y seguridad en el
trabajo.La epidemiologa ocupacional cuantitativa moderna se remonta
a la segunda mitad del siglo pasado. En ella los ritos ms
importantes son: 1950, Gran Bretaa: Mtodo de cohortes histricas.
Richard Doll, public el primer estudio epidemiolgico longitudinal
detallado sobre 113 trabajadores del sector textil-asbesto,
seguidos durante 20 aos. 1960, Estados Unidos: Estudios de
mortalidad en industrias de acero, asbestos, goma y minera.
1970-1980: Evaluacin cuantitativa de exposicin; avances en mtodos
estadsticos. 3.2.2. Movimientos recientes en la historia de la
Epidemiologa OcupacionalDurante el siglo XX, la mayora de los
estudios estaban enfocados hacia el estudio de la mortalidad
(tpicamente por cncer) y la exposicin a altas concentraciones de
agentes fsico-qumicos. Actualmente los estudios se han
diversificado tanto en el rea de los efectos (funcin reproductiva,
lesiones traumticas, depresin, obesidad, etc) como en el rea de las
exposiciones (estrs, ruido, calor, factores psicosociales, etc).
Debido al conocimiento de los efectos en salud y los mejores
programas de prevencin de riesgo, las exposiciones tradicionales
han disminuido, al menos en los pases avanzados. Hasta la dcada de
los ochenta, la mayora de los estudios era en hombres de origen
europeo y norteamericano empleados en fbricas grandes de la
industria pesada.Recientemente, se han realizado estudios de otros
grupos (incluso mujeres) y de otros ambientes de trabajo, como la
agricultura, las empresas pequeas, y el sector informal.Adems, con
los cambios en la actividad industrial, la produccin de
investigacin ha crecido (aunque levemente) en los pases
latinoamericanos y asiticos. 3.2.3. Definicin de Epidemiologa
Ocupacional La epidemiologa del trabajo se ha definido como el
estudio de los efectos de las exposiciones en el lugar de trabajo
sobre la frecuencia y distribucin de enfermedades y lesiones en la
poblacin. Por consiguiente, se trata de una disciplina orientada a
la exposicin, que mantiene vnculos con la epidemiologa y con la
higiene industrial (Checkoway y cols, 1989). Como tal, utiliza
mtodos similares a los empleados por la epidemiologa general. El
principal objetivo de la epidemiologa del trabajo es la prevencin,
mediante la identificacin de las consecuencias para la salud, de
las exposiciones en el lugar de trabajo, determinar la historia de
las exposiciones a las que ha estado sometida una persona durante
toda su vida laboral y con esta informacin tomar las precauciones
para eliminar, disminuir o controlar el riesgo de los trabajadores.
La informacin necesaria para realizar estos estudios depende de la
calidad y la extensin de los datos disponibles sobre la exposicin,
de los efectos en la salud (o las enfermedades) que interesan al
epidemilogo los cuales deben determinarse con exactitud en la
poblacin laboral expuesta. Por otra parte, el epidemilogo debe
disponer de datos sobre otros factores que puedan influir en la
enfermedad de inters, de manera que cualquier efecto de las
exposiciones profesionales que se demuestre en el estudio pueda
atribuirse a la exposicin profesional per se, en lugar de a otras
causas conocidas de la enfermedad en cuestin. Por ejemplo, en un
grupo de trabajadores expuestos a una sustancia qumica de la que se
sospecha que produce cncer de pulmn, es posible que algunos
trabajadores fumen o hayan fumado, siendo esto otra causa de cncer
de pulmn. En este caso, los epidemilogos del trabajo tienen que
determinar qu exposicin (o qu factor de riesgo: la sustancia
qumica, el tabaco o una combinacin de los dos) es responsable del
aumento de riesgo de cncer de pulmn en el grupo de trabajadores
estudiado (OIT, 2001).La epidemiologa ocupacional puede aplicarse a
distintos niveles: Vigilancia para describir la aparicin de
enfermedades en diferentes categoras de trabajadores y proporcionar
las primeras seales de advertencia de peligros profesionales
desconocidos; generacin y puesta a prueba de una hiptesis sobre el
efecto nocivo de determinada exposicin y la cuantificacin de dicho
efecto; evaluacin de una intervencin (por ejemplo, una medida
preventiva como la reduccin de los niveles de exposicin) midiendo
los cambios en el estado de salud de una poblacin a lo largo del
tiempo. En epidemiologa ocupacional se basa en anlisis de
informacin obtenida de registros, cuestionarios, descripcin de los
puestos de trabajo u otros estimadores de la exposicin. Para lograr
este propsito la epidemiologa utiliza una serie de diseos de
estudio y herramientas de medicin.La epidemiologa ocupacional ha
prestado mayor importancia a los estudios de causas de enfermedad.
Sin embargo, actualmente se presta mayor atencin a la evaluacin de
medidas preventivas especficas para reducir la exposicin, y el
impacto a la salud y al ambiente. Generalmente la eliminacin de la
exposicin a los factores de riesgos derivados de alguna actividad
industrial o agrcola es muy costosa. El anlisis epidemiolgico ayuda
a las autoridades de salud pblica a encontrar un equilibrio
aceptable entre riesgos para la salud y los costos econmicos de
prevencin y control.3.2.4. Concepto de Enfermedad Ocupacional La
Organizacin Internacional del Trabajo (OIT) estima que cada ao se
producen 250 millones de accidentes laborales en todo el mundo y
3.000 personas mueren cada da por causas relacionadas con el
trabajo. Adems, se registran 160 millones de casos de enfermedades
profesionales cada ao y 1,1 millones de accidentes mortales en el
mismo perodo. La existencia de mltiples factores sobre la salud de
los trabajadores resulta en un perfil epidemiolgico caracterizado
por la coexistencia de enfermedades propias de las patologas
ocupacionales tradicionales (como la hipoacusia ocupacional,
intoxicaciones agudas por plaguicidas y metales pesados,
enfermedades dermatolgicas y enfermedades respiratorias) y otras
que actualmente han sido consideradas como enfermedades
relacionadas con el trabajo (cncer ocupacional, asma ocupacional,
estrs ocupacional, enfermedades cardiovasculares y osteomusculares,
alteraciones inmunolgicas y del sistema nervioso). Actualmente no
se encuentran disponibles los trminos y las definiciones de
enfermedades profesionales para los pases de la Regin. La
Organizacin Internacional del Trabajo (OIT) define a la enfermedad
profesional como un hecho imprevisto y no intencionado, inclusive
los actos de violencia no consensual que se deriva del trabajo o
est en relacin con el mismo y provoca una lesin corporal, una
enfermedad o la muerte.3.2.5. Aplicaciones de la Epidemiologa
Ocupacional Los mtodos epidemiolgicos, en relacin a la salud de los
trabajadores, pueden usarse para numerosos fines, entre sus
aplicaciones estn: Observacin de la patologa derivada de la
exposicin ocupacional: Generalmente nos preguntamos Cul es la
frecuencia con la que se presenta?, para esto debemos conocer el
nmero de personas que adquieren la enfermedad en un perodo
especfico de tiempo, asimismo la poblacin no afectada, para luego
determinar la frecuencia de las enfermedades profesionales y/o
accidentes del trabajo, con el fin de tipificar los patrones de
ocurrencia de los mismos y la vigilancia. La definicin de la
ocurrencia de una enfermedad depende esencialmente del conocimiento
comn de la enfermedad y de los resultados de las pruebas
diagnsticas. Relacin Causal: Consiste en determinar el perfil
caracterstico de los factores de riesgo asociados a una enfermedad
laboral. Las asociaciones entre estas caractersticas y la
ocurrencia de la enfermedad pueden surgir por coincidencia, por
relaciones no causales a otras caractersticas, o por relaciones de
causa efecto. La identificacin de los factores de riesgo
proporciona una comprensin vlida de los mecanismos de accin
comprometidos en la ocurrencia de la enfermedad. La ocurrencia del
efecto en salud est determinado por factores ambientales, estilos
de vida, factores biolgicos y factores sociales de los
trabajadores. Pruebas diagnsticas: Se realizan con el fin de
obtener evidencia objetiva de la presencia o ausencia de un efecto
a la salud derivado de la exposicin ocupacional. Su importancia
radica en su utilizacin para prevenir tempranamente la enfermedad
entre los trabajadores asintomticos; y confirmar el diagnstico
entre los trabajadores con signos y sntomas. Determinacin de la
historia natural de la enfermedad ocupacional: Consiste en
tipificar el curso de una enfermedad desde el estado de salud y
bienestar hasta la muerte, pasando por los cambios subclnicos,
enfermedad clnica, y/o variables de recuperacin (parcial o total) o
muerte. Descripcin del estado de salud e investigacin de factores
pronstico de los trabajadores: La descripcin del estado de salud de
los trabajadores viene dado bsicamente por el diagnstico de salud y
su relacin con los factores de riesgo. Evaluacin de la intervencin:
Establece las variaciones del impacto a la salud y el ambiente
derivadas de la adopcin de medidas preventivas y de control en
salud, higiene y/o seguridad laboral. Requiere la comparacin entre
la ocurrencia del efecto en salud previo y posterior a la medida de
intervencin. Anlisis de la eficacia: Permite estudiar el equilibrio
aceptable entre riesgos para la salud de los trabajadores y los
costos econmicos de prevencin y control. La eficacia es medida a
partir de la relacin entre los resultados logrados y lo invertido
en recursos econmicos, humanos, y tiempo. Comprende el uso ptimo de
los recursos e involucra la relacin de los costos y la efectividad
de una intervencin, lo cual implica utilizar conocimientos de
epidemiologa ocupacional y de administracin de salud. Existen dos
acercamientos principales a la valoracin de la eficacia: anlisis
costo-efectividad y anlisis costo-beneficio. Estudio y determinacin
de valores normales o de referencia: Los estudios epidemiolgicos
bsicamente generan resultados que permiten establecer las
condiciones del ambiente y la salud de los trabajadores. Adems,
pueden ser utilizados para elaborar estndares de evaluacin
ambiental y rangos de normalidad para los parmetros biolgicos, que
permitan comparar las poblaciones expuestas y no expuestas a
riesgos profesionales; asignar lmites de exposiciones aceptables o
permisibles; contribuir con el anlisis de las asociaciones
causales; e intervenir con el establecimiento de normas de
seguridad. 3.3. Mtodo Epidemiolgico Ocupacional
Tiene como etapas: a) Identificacin del problema: Son numerosas
las vas y los mecanismos por los cuales se pueden identificar los
problemas de salud asociados a la exposicin ocupacional. La
informacin puede originarse de sistemas previamente establecidos
para estos fines (vigilancia epidemiolgica), o bien, surgir
espontneamente. Es fundamental disponer de fuentes de informacin
que faciliten la identificacin del problema, entre ellas tenemos:
Datos demogrficos (distribucin de la poblacin por grupos de edad,
sexo, nivel educacional, ocupacin, tiempo de ocupacin y en la
exposicin actual, migracin, estilos de vida, y otros) y
socioeconmicos de las poblaciones expuestas al riesgo. Esta
informacin permite identificar patrones de ocurrencia. Datos de
mortalidad por edad, sexo, etc. Datos provenientes del monitoreo
biolgico: constituyen mediciones de compuestos o metabolitos en
fluidos biolgicos (orina, sangre, etc) que permiten caracterizar la
exposicin de la poblacin. Datos de monitoreo ambiental, que
permiten identificar y cuantificar la concentracin del contaminante
en diferentes medios (aire, agua, suelo, alimentos u otros vehculos
de transmisin). Informacin proveniente del medio industrial,
comercial y econmico (tipo de industria, tecnologa empleada,
productividad, salarios, etc.) Informacin sobre aspectos de
saneamiento ambiental relacionado con los factores de riesgo
(emisiones, descargas, disposicin final y tratamiento de residuos
industriales; y las relaciones que puede tener con el
abastecimiento de agua potable, aguas de riego, aguas
recreacionales, alimentos y otros medios; saneamiento bsico
industrial; medidas de higiene y seguridad industrial). b)
Recoleccin de la informacin: Para demostrar la asociacin causal
entre los factores de riesgo y el impacto en los trabajadores es
necesario recolectar la informacin relativa a la salud de los
trabajadores y las variables de exposicin. Los datos que se
obtienen a partir de esta informacin indican la magnitud y el tipo
de riesgo a que estn expuestos los trabajadores y las
caractersticas de los individuos (susceptibilidad de enfermar y/o
morir por la exposicin a uno o varios agentes contaminantes). c)
Procesamiento de la informacin: Comprende la tabulacin,
sistematizacin y presentacin grfica de la informacin. El estudio
epidemiolgico ocupacional requiere del conocimiento de la
frecuencia de cualquiera de las manifestaciones (enfermos, muertos,
invlidos, secuelas y otros). Esta informacin se puede expresar
mediante medidas de resumen o indicadores de frecuencias relativas
(razones, proporciones y tasas). Las tasas son el mejor instrumento
de comparacin epidemiolgico, siendo las de mayor utilidad, la tasa
de mortalidad y morbilidad (incidencia, prevalencia y letalidad de
la enfermedad). d) Identificacin e interpretacin de los patrones de
ocurrencia de enfermedad ocupacional: El patrn de ocurrencia es el
perfil caracterstico en el que suele presentarse una enfermedad
profesional, adoptando rasgos particulares para los diferentes
componentes de la poblacin trabajadora. La identificacin de los
patrones de ocurrencia es la parte fundamental del trabajo
epidemiolgico, debido a que proporciona informacin del porque
algunos trabajadores se enferman y otros no. Adems de identificar
los patrones de ocurrencia considerando los elementos bsicos en
epidemiologa: persona (trabajador), lugar (ambiente laboral) y,
tiempo (antigedad a la exposicin); se debe considerar las
caractersticas relativas al agente (factor de riesgo).e) Formulacin
de hiptesis: Una vez identificados los patrones de ocurrencia de
las enfermedades ocupacionales, se procede a la formulacin de una o
varias hiptesis dirigidas a identificar las razones que expliquen
la ocurrencia y distribucin. La hiptesis es una suposicin
cientficamente fundamentada acerca de una situacin hasta ese
momento desconocida, es un supuesto sobre la interrogante principal
del problema a estudiar. La hiptesis intenta adelantar una
explicacin terica del problema y con ello facilitar su solucin
prctica. En el mbito ocupacional, la hiptesis es una explicacin
posible, sujeta a confirmacin, de un fenmeno de enfermedad
ocupacional. En general, la hiptesis es plausible mientras mayor
sea la fuerza de asociacin estadstica de los antecedentes, y
mientras menor sea la cantidad de otras alternativas aceptables. f.
Comprobacin de hiptesis: Esto implica seleccionar un diseo de
anlisis epidemiolgico para comprobar la veracidad parcial o total
de dichas hiptesis o suposiciones, lo cual depende del objeto de
estudio y las caractersticas de las variables. Los diseos
epidemiolgicos ms frecuentemente utilizados para la comprobacin de
las hiptesis son: los estudios retrospectivos y prospectivos, en
ambos estudios se procura buscar la asociacin causa-efecto. En el
retrospectivo las unidades de observacin se clasifican de acuerdo a
la variable EFECTO, y luego se investiga la variable que se presume
como causa. En el prospectivo las unidades de observacin se
clasifican primero de acuerdo a la variable que se considera como
CAUSA (exposicin), y posteriormente se registra la ocurrencia o
ausencia del efecto. g. Elaboracin de conclusiones: Una vez
obtenido los resultados, stos nos van a permitir o no establecer
asociacin causal entre los factores de riesgo y la enfermedad, y en
forma secundaria establecer la necesidad de realizar estudios
adicionales, en aquellos casos donde la etiologa de la enfermedad
ha permanecido desconocida, y se requiere de mltiples estudios para
establecer la causa. h. Aplicacin de las medidas de prevencin y
control: La utilidad de las conclusiones est dada por la aplicacin
de medidas de prevencin y control para: Reducir significativamente
la tasa de morbilidad y mortalidad de la enfermedad en estudio.
Establecer o perfeccionar los sistemas de vigilancia
epidemiolgica. Evaluar programas especficos, e incluso los mismos
servicios de salud ocupacional. Realizar programas de educacin en
salud de los trabajadores. Aclarar dudas respecto a los factores de
riesgo de una enfermedad. Difundir la informacin epidemiolgica a
nivel acadmico, sanitario, administrativo, publicaciones, etc. i.
Evaluacin de la intervencin: Una vez ejecutada las medidas de
prevencin y control, se requiere evaluar la eficacia y efectividad
de las mismas en la ocurrencia de impactos a la salud de los
trabajadores y condiciones laborales. Este proceso podr generar
conclusiones y recomendaciones nuevas que mejoren los sistemas de
prevencin y control. 4. Referencias Bibliogrficas
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Epidemiolgica. Madrid: Elsiervier; 2002.
Beaglehole R, Bonita R, Kjellstrm. Epidemiologa Bsica.
Washington, D.C.: Organizacin Panamericana de la Salud. 1994.
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Prensa Medica Mexicana. 1969.
Rizzi C, et al. Introduccin a la Medicina Sanitaria. Buenos
Aires: Lpez Libreros Editores S.R.L; 1973.
4.Referenciasbibliogrficas
Mdulo 3:Causalidad y Validz en los Estudio Epidemiolgicos
1. Objetivos:
1. Comprender el rol de la causalidad en estudios
epidemiolgicos.
2. Comprender el proceso de las inferencias causales basadas en
resultados de estudios epidemiolgicos.
3. Conocer las fuentes ms importantes de error en los estudios
epidemiolgicos y cmo stos se minimizan.
2. Trminos claves:
Inferencia causal, error aleatorio, confusin, sesgo, modificacin
del efecto 3. Desarrollo del mdulo
3.1. Causalidad
Uno de los principales objetivos de la investigacin
epidemiolgica es establecer las causas del fenmeno de inters. Una
causa de enfermedad desde el punto de vista epidemiolgico es un
evento, condicin, caracterstica o una combinacin de estos factores
que juegan un papel importante en el desarrollo de la enfermedad.
La epidemiologa ocupacional, se orienta a la identificacin de las
causas de las enfermedades y lesiones resultantes de las
exposiciones ocurridas en el sitio de trabajo.Son varios los
modelos de causalidad propuestos, mencionaremos al El Modelo de
Rothman, como ejemplo y desarrollaremos a continuacin. Este modelo
define como causa suficiente a un grupo de condiciones y
acontecimientos mnimos que, inevitablemente inician o producen la
enfermedad. El modelo es determinista, porque supone que la
enfermedad puede tener una o ms causas suficientes (CS), cada una
de las cuales determina la enfermedad, es decir diferentes
conjuntos de causas pueden interactuar y producir el mismo evento.
Dicho de otro modo, una causa es suficiente cuando la enfermedad es
observada en los individuos que presentan la causa, no obstante, la
causa no se observa en todos los individuos con la enfermedad
porque existen otras causas para ella. Por ejemplo, el hbito de
fumar cigarrillos es una causa del cncer de pulmn, pero ste tambin
es causado por la exposicin a las fibras de asbesto o al gas
radn.Cada CS est compuesta por un grupo de causas componentes (CC).
La presencia de una CC aumenta la probabilidad de que la enfermedad
se produzca, es decir la presencia de CC equivale a la presencia de
los factores de riesgo. Para este modelo una causa se denomina
necesaria (CN) cuando sta siempre debe anteceder una enfermedad.
Una causa es necesaria cuando debe estar presente en los individuos
para contraer la enfermedad, sin embargo, su presencia no siempre
conduce al desarrollo de enfermedad. Por ejemplo el bacilo de la
tuberculosis (Mycobacterium bacillus) debe estar presente para
causar la tuberculosis, pero, la aparicin de la tuberculosis no
siempre se observa en los individuos portadores del bacilo.
Figura 1. La figura muestra una enfermedad que tiene 3 complejas
causas suficientes, cada una de 5 causas componentes. A es una
causa necesaria ya que esta aparece como miembro de cada causa
suficiente. B, C y, F no son causas necesarias ya que ellas no
aparecen en todas las 3 causas suficientes.Otro ejemplo de CS y CN
corresponde al cncer de pulmn, ste puede ser atribuido a diferentes
causas suficientes (humo de tabaco, metales pesados, asbesto,
etc.), todas son suficientes para producir el evento, pero no todas
son necesarias. Cualquier causa podra comportarse como necesaria,
suficiente, ninguna de las dos o ambas.Hay que considerar que cada
enfermedad posee muchas causas (CS, CC y CN) las cuales interactan
entre ellas, por lo que resultara imposible predecir que ocurrir en
cada caso en particular. Adems de lo difcil que resultara
determinar todas las causas, aunque stas se conocieran, sera difcil
determinar cuales actuaran en cada caso. De acuerdo a este modelo,
un factor es una causa de la enfermedad si la alteracin de ste
resulta en una variacin de la frecuencia del evento. Por este
motivo, el modelo resulta til desde el punto de vista de la
prevencin, ya que no es necesario conocer todas las causas
componentes para prevenir la enfermedad. Efectivamente, al
identificar y eliminar slo uno de los factores de la causa
suficiente, se previenen los casos de la enfermedad que esta causa
suficiente origina.Al estudiar la causalidad uno debe considerar
que los factores de riesgo juegan diferentes roles en el desarrollo
de la enfermedad. Por esto los factores causales han sido
diferenciados en los siguientes grupos, los cuales, no son
mutuamente excluyentes: 1. Factores predisponentes factores que
crean un estado de sensibilidad hacia un agente patgeno. La edad,
el grado educacional, ocurrencia previa de la enfermedad y el
ambiente laboral son ejemplos de factores que podran hacer a los
individuos ms susceptibles a un agente patgeno.2. Factores
facilitadores factores que facilitan la manifestacin de la
enfermedad o por el contrario facilitan la recuperacin de una
enfermedad. Los ingresos, el acceso a la atencin mdica y la
nutricin son ejemplos de factores cuya ausencia podran facilitar la
manifestacin de las enfermedades y que apoyan la recuperacin en su
presencia.3. Factores desencadenantes factores que estn asociados
con la aparicin definitiva de la enfermedad. A menudo un factor es
ms importante u obviamente ms reconocible que otro cuando hay
varios factores involucrados. Algunos ejemplos son la exposicin a
un medicamento, agentes intoxicantes o traumatismos fsicos.4.
Factores potenciadores factores repetitivos, recurrentes,
persistentes que tienden a perpetuar o agravar la presencia de una
enfermedad. Por ejemplo la exposicin repetida al mismo agente txico
(en la ausencia de una reaccin aguda) y el trabajo. La realizacin
de una investigacin epidemiolgica consiste en calcular el riesgo de
la ocurrencia de una enfermedad con relacin a uno o ms factores de
riesgo o exposiciones mediante los mtodos estadsticos. En realidad,
la estimacin de riesgo representa la magnitud de la asociacin entre
el factor de riesgo y la enfermedad en estudio.La inferencia causal
es el proceso de determinar si la estimacin de riesgos denota
causalidad. Es decir, si el factor de riesgo o la exposicin bajo
investigacin es en realidad una causa de la enfermedad. Antes de
establecer causalidad, otras explicaciones potenciales para las
asociaciones tendran que ser excluidas como el sesgo y la
confusin.3.2. Validez y precisin en los estudios epidemiolgicos
Es importante que el clculo del riesgo de un estudio represente
el efecto verdadero, que ser el caso cuando un estudio es vlido. Se
distinguen dos tipos de validez de estudio: la interna y la
externa. La validez interna se refiere a que los resultados del
estudio sean atribuidos slo al efecto bajo investigacin. Esto es
posible cuando todas las fuentes de error han sido reducidas al
mnimo en las etapas de diseo, implementacin y anlisis del estudio.
La validez externa se refiere a que los resultados del estudio sean
generalizables, esto es, cuando un estudio produce inferencias
imparciales con respecto a una poblacin objetivo. Por ejemplo, los
resultados de un estudio realizado en hombres podran no ser
generalizables en mujeres, quienes tambin forman parte de la misma
poblacin objetivo desde dnde los hombres vinieron.Los errores en
los estudios epidemiolgicos conducen a un clculo sesgado del
estimador de riesgo y a inferencias incorrectas acerca de la
relacin entre el factor de riesgo y la enfermedad bajo
investigacin. Un estudio es vlido cuando sus resultados
corresponden a la verdad. Al reducir al mnimo los errores, en las
etapas de planificacin y de ejecucin del estudio, el investigador
tiene mas fuerza para llegar a la conclusin de que los resultados
representan el valor verdadero. Slo los estudios con resultados
vlidos son tiles para el proceso de inferencia causal. 3.2.1. Tipos
de error Los errores pueden clasificarse como: aleatorio o
sistemtico.1. El error aleatorio es parte de la variacin, en una
medicin, que generalmente es considerada como debida solo al azar.
Existen varias fuentes de error aleatorio. Una fuente principal de
este tipo de error es el proceso de establecer la muestra de
estudio. Esta forma de error aleatorio tambin se conoce como error
de muestreo. La principal forma de reducir el error aleatorio es
agrandar el tamao muestral en estudio. Esto aumentar la precisin
del clculo de riesgo y por consiguiente, del estudio.2. El error
sistemtico es el resultado de los defectos en el mtodo de seleccin
de los participantes en estudio o en los procedimientos de
recoleccin de informacin pertinente a la exposicin o enfermedad. En
consecuencia, los resultados observados del estudio tendern a ser
diferentes de los resultados verdaderos. Esta tendencia hacia los
resultados errneos es llamada sesgo. Minimizar el sesgo aumentar la
validez del clculo de riesgo. La Figura 2 muestra los efectos de
los errores aleatorios y sistemticos sobre los clculos de riesgo.
El error aleatorio conduce a la imprecisin en el clculo de riesgo.
Puede observarse que los clculos de riesgo a menudo rodean la
verdad (punto central) pero se propagan aleatoriamente alrededor de
ello. En contraste, el error sistemtico no afecta la precisin del
clculo de riesgo. Sin embargo, esto conduce a la generacin de
clculos de riesgo que sistemticamente son diferentes de la
verdad.Figura 2. Validez y Precisin
Antes de que el resultado de un estudio se evale para establecer
la posibilidad de que la relacin arrojada sea causal, es importante
determinar la validez y la precisin del estudio. Las posibilidades
de explicaciones alternativas para los clculos de efectos como el
azar, el sesgo y la confusin debern ser excluidos (Figura 3).
Figura 3. Evaluacin de la Relacin entre una Causa Posible y la
Enfermedad
Fuente: Epidemiologa Bsica, OPS. 3.2.2. SesgosComo se menciono
anteriormente, el sesgo es una desviacin sistemtica de los
resultados o las inferencias del valor verdadero. El sesgo en los
estudios epidemiolgicos puede clasificarse en dos tipos
principales: el sesgo de seleccin y de informacin.El sesgo de
seleccin ocurre cuando hay diferencias entre los que participan en
el estudio y aquellos que no participan, y esas diferencias tienen
un efecto sobre el clculo de riesgo, desvindolo de su valor
verdadero. Estas diferencias introducen un sesgo en el clculo de
riesgo cuando sus caractersticas se relacionan sistemticamente con
la exposicin o enfermedad bajo estudio.Al planificar un estudio
epidemiolgico, el investigador debe identificar si existe el
potencial para la ocurrencia de algn tipo de sesgo y encontrar las
maneras de reducirlo. Existen muchas maneras en que se puede
introducir un sesgo de seleccin al estudio. Algunos ejemplos son:
1) La percepcin o el conocimiento del tema del estudio influye en
el deseo de participar de los sujetos (Ej.: el uso de las drogas o
el alcohol); 2) Un deficiente marco de muestreo que excluye
sistemticamente a un grupo de sujetos con caractersticas similares
(Ej.: realizar entrevistas por telfono en un distrito donde
aquellos pertenecientes a los estratos socioeconmicos bajos no
tienen telfonos); 3) Los voluntarios (Ej.: usualmente los
voluntarios tienen una motivacin especial para participar en un
estudios como una mayor percepcin de riesgo o un alto nivel
educacional).Un caso especial de sesgo de seleccin en los estudios
ocupacionales es el efecto del trabajador saludable. Los
trabajadores generalmente presentan tasas de mortalidad general
inferiores que la poblacin en general, esto porque el enfermo grave
y los discapacitados crnicos son generalmente excluidos del empleo.
Los trabajadores son ms saludables que la poblacin en general, por
tanto, las tasas de mortalidad de la poblacin general no son
comparables con las tasas de la poblacin laboral.El sesgo de
informacin es una falla en la medicin de los factores de riesgo o
los datos de enfermedad que da lugar a una calidad diferente de la
informacin entre los grupos de comparacin. Esto conduce a una
medida de la variable de estudio que es diferente de su valor
verdadero y puede producir una clasificacin errnea de los sujetos
de estudio con respecto a la exposicin, la enfermedad o ambos. La
presencia del sesgo de informacin tiene un efecto en el clculo de
riesgo desvindolo de su valor verdadero.Existen muchas maneras en
que se puede incluir un sesgo de informacin al estudio. Algunos
ejemplos incluyen: 1) Cuando hay una medida incorrecta de la
variable de estudio (Ej.: El esfigmomanmetro no esta calibrado); 2)
El entrevistador subconscientemente o conscientemente busca y
recolecta datos selectivamente (Ej.: sesgo del entrevistador); 3)
Los sujetos de estudio tienen una memoria inexacta o incompleta de
los eventos o experiencias pasadas relacionadas con la pregunta de
estudio (Ej.: sesgo del memoria).3.2.3. ConfusinLa confusin es otra
fuente de error en los estudios epidemiolgicos. Ocurre cuando hay
un tercera variable que puede causar la enfermedad en estudio y que
a su vez est asociada con el factor de riesgo bajo investigacin. A
menos que sea posible ajustar el efecto de confusin de esta tercera
variable, sus efectos no pueden distinguirse de los del factor de
riesgo en estudio. La figura 4 intenta explicar esta relacin. El
asbesto es un factor de riesgo conocido del cncer de pulmn. Tambin
el hbito de fumar cigarrillos es un factor de riesgo del cncer de
pulmn. Tanto el hbito de fumar como la exposicin al asbesto son
factores de riesgo del cncer de pulmn, la confusin ocurrir si la
distribucin del fumar en los sujetos de estudio varia
concurrentemente con la distribucin de la exposicin al asbesto. Por
ejemplo si los que fumaron son tambin aquellos que estn ms
expuestos al asbesto. Para calcular apropiadamente la magnitud de
la asociacin entre el asbesto y el cncer de pulmn es importante
reducir el efecto de confusin introducido por el hbito de fumar. A
menudo, ms de una variable puede introducir confusin.La confusin
tiene el mismo efecto sobre los clculos de riesgo que el sesgo.
Produciendo una desviacin de los clculos de riesgo del verdadero
valor, aunque no es un sesgo.Figura 4. Efecto de confusin del fumar
cigarrillos en la relacin entre la exposicin a asbestos y el cncer
de pulmn
3.2.4. Modificacin de efectoDespus de excluir el factor de
confusin como una explicacin de la asociacin de estudio es
importante evaluar una potencial modificacin del efecto. Un
modificador de efecto es un factor que modifica el efecto del
factor de riesgo en estudio. Ocurre cuando el clculo de riesgo en
presencia de dos factores de riesgo es diferente del clculo de
riesgo esperado como resultado de los efectos individuales de estos
factores. El efecto puede ser mayor (sinergismo) o menor
(antagonismo) que la suma de los efectos individuales.La
modificacin de efecto es detectada al generar clculos de riesgo
para el factor de riesgo en estudio a travs de los niveles de un
tercer factor (Tabla 1). La tasa de cncer de pulmn en los no
fumadores que estn expuestos al asbesto es mayor que en la tasa del
grupo no expuesto, sin embargo, el efecto de la exposicin a asbesto
en el cncer de pulmn es mucho mayor cuando la persona es
fumadora.Tabla 1. Tasa de mortalidad estandarizada del cncer de
pulmn (por 100000 habitantes) en relacin a los fumadores y la
exposicin al polvo de asbestoExposicin al asbestoHistoria
defumadorTasa de mortalidad por cncer del pulmnNoNo11S No58NoS
123SS 602Finalmente, los datos derivados de la investigacin
epidemiolgica se usan para la toma de decisiones. Por ejemplo, los
organismos reguladores dependen de los datos epidemiolgicos cuando
proponen los lmites de exposicin laboral. De ah la importancia de
realizar estudios epidemiolgicos que estn libres de sesgos y de
comprender el impacto de los retos que conlleva el proceso de
inferencia causal. 3.3. Criterios de causalidad
Una vez que la validez del estudio ha resultado ser adecuada, el
prximo paso es comparar sus resultados con los de otros estudios
epidemiolgicos realizados con el mismo propsito.A menudo la
determinacin de la causalidad ha sido establecida mediante la
construccin de un juicio subjetivo. Un enfoque sistemtico fue
desarrollado por el mdico estadista britnico Austin Bradford Hill,
para ayudar a establecer un proceso de inferencia causal ms
objetivo. Esta gua se conoce como los Criterios de Causalidad de
Hill. Una versin adaptada se muestra en la tabla 2.Tabla 2.
Criterios de Causalidad de Hill (adaptado)ConsistenciaLa asociacin
de estudio es consistente cuando los resultados son replicados en
estudios epidemiolgicos realizados en diferentes poblaciones
utilizando diferentes diseos de estudio.Fuerza de la asociacinEs
definido por el tamao del clculo del riesgo derivado del anlisis
estadstico. Relacin dosis - respuestaEl tamao del clculo del riesgo
se incrementa con el incremento de los niveles de exposicin.
Secuencia temporalLa exposicin siempre precede al resultado. Este
es el nico criterio absolutamente esencial. Plausibilidad
biolgicaLa asociacin esta acorde con la consecuente aceptacin de
los procesos biolgicos.Adaptado de Last JM. A Diccionario de
Epidemiologa. 4ta edicin.En muchas situaciones una relacin
causa-efecto es difcil de establecer. Adems, un estudio es
generalmente insuficiente para establecer causalidad. La
determinacin de la causalidad se deriva cuando existe un gran
cuerpo de evidencia sobre la asociacin de estudio. A partir de la
base de evidencia, esta gua se utiliza para organizar la informacin
e impulsar los procesos inferenciales.Antes de realizar un estudio
se espera que el investigador realice una revisin de la bibliografa
existente sobre la asociacin de inters. El anlisis de los estudios
existentes recolectados por el investigador debe realizarse
siguiendo esta gua.Es tambin til obtener la evidencia de otros
campos de estudio en apoyo a la asociacin bajo estudio. La
evidencia de otros campos de investigacin puede suministrar
informacin que los estudios epidemiolgicos no pueden generar debido
a su naturaleza observacional. 4. Referencias Bibliogrficas
Armstrong BK, White E, Saracci R. Principles of exposure
measurement in epidemiology. Oxford Medical Publications. New York.
1992
Beaglehole R, Bonita R, Kjellstrom T. Basic epidemiology. World
Health Organization. Geneva. 1993
Gordis L. Epidemiology. WB Saunders Company. Philadelphia. 1996
Last JM. A dictionary of epidemiology. Oxford University Press. New
York. 2001
Rothman KJ. Modern epidemiology. Little, Brown and Company.
Boston/Toronto, 1986. Szklo M, Nieto FJ. Epidemiology, beyond the
basics. Aspen Publishers, Inc. Maryland, 2000.
Mdulo 4:Evaluacin de Exposicin en Estudios de Epidemiologa
Ocupacional
1. Objetivos:
1. Comprender los conceptos de dosis y exposicin
2. Comprender la relacin dosis-exposicin
3. Comprender los principios de la evaluacin de exposicin
directa e indirecta
4. Identificar las Fuentes de informacin de exposicin
5. Comprender los conceptos de los estndares de exposicin
2. Trminos claves:
Exposicin, evaluacin, contacto, dosis, monitoreo, microambiente,
biomarcadores, lmites de exposicin laboral.3. Desarrollo del
mdulo
3.1. Introduccin
Las personas estn expuestas a una variedad de agentes
potencialmente dainos para la salud a travs del aire que respiran,
el alimento que ingieren, las superficies que ellos tocan y los
productos que usan durante el transcurso de su vida. Un importante
aspecto en salud pblica es la prevencin o reduccin de la exposicin
a los agentes del medio ambiente que contribuyen, ya sea
directamente o indirectamente, a incrementar las tasas de muerte
prematura, enfermedad, discomfort, o discapacidad (IPCS, 2000).
3.2. Concepto de exposicin
Los riesgos para la salud asociados a las actividades laborales
en los ambientes de trabajo son prevenibles, sin embargo para una
efectiva proteccin se requiere identificar y medir la presencia de
stos, as como otros factores determinantes de enfermedad, a fin de
generar un diagnstico correcto y completo que permita adoptar
decisiones oportunas y efectivas.En los procesos productivos
existen mltiples contaminantes del ambiente laboral que actan como
factores de riesgo y que pueden incidir negativamente en la salud
de los individuos que entran en contacto. Entre estos revisten
especial importancia los agentes de origen qumico, fsico y
biolgico. Genricamente, se ha definido exposicin como el contacto
en el tiempo y el espacio entre una persona y uno o ms agentes
biolgicos, qumicos o fsicos (NCR, 1991). Como se observa en la
Tabla 1 el concepto de exposicin depende de una serie de parmetros
a considerar, por lo tanto al momento de evaluar exposicin se deben
considerar estos aspectos. En trminos de salud ocupacional, se
define exposicin como el acto o condicin de estar por razones de
trabajo, en contacto drmico, por inhalacin o ingestin, con uno o
una mezcla de estos agentes contaminantes, en un lugar y durante un
perodo de tiempo determinado.La evaluacin de la exposicin en una
determinada poblacin trabajadora, corresponde a la medicin de la
intensidad y/o duracin y frecuencia del contacto del individuo con
un agente nocivo especfico, se utiliza para caracterizar el riesgo
de un individuo u grupo de individuos expuestos.La evaluacin de la
exposicin en diferentes ambientes laboral implica identificar y
evaluar los agentes que pueden entrar en contacto con los
trabajadores y analizar diferentes aspectos del proceso que
determina el contacto (Tabla 1). AGENTESFUENTES- Biolgicos-
Qumicos- Fsicos-nicos- Mltiples- Mixtos- Antropognicos / No
Antropognicos- De rea / Puntuales- Estacionarias / MvilesTRANSPORTE
/ MEDIO DE TRANSPORTEVAS DE EXPOSICIN- Aire- Agua- Suelos- Polvo-
Alimentos- Productos- A travs del alimento- A travs de la
respiracin- Contacto con suspensiones contaminadasCONCENTRACINRUTA
DE EXPOSICIN- mg/Kg. (alimentos)- mg/L (agua)-/m3 (aire)-/cm2
(suspendidas contaminadas)- % en peso (ingesta)- Fibras/m3 (aire)-
Inhalacin- Ingestin- Drmica- Mltiples rutasDURACIN DE LA
EXPOSICINFRECUENCIA DE LA EXPOSICIN- Segundos- Minutos- Horas- Das-
Semanas- Meses- Aos- Toda la vida ?- Continua- Intermitente-
Cclica- Aleatoria- RaraESCENARIO DE EXPOSICINPOBLACIN EXPUESTA-
Ocupacional / No ocupacional- Residencial / No residencial-
Interiores / Exteriores- Poblacin General- Subgrupos poblacionales-
IndividuosALCANCE GEOGRFICOMARCO TEMPORAL- Sitio / fuente
especifica- Local- Regional- Nacional- Internacional- Global-
Pasada- Presente- Futura- De tendenciaFuente: Sexton et al,
19953.2.1. ndices de ExposicinRepresentan la cantidad del agente
presente en el ambiente o en el aire inhalado y la cantidad que
realmente ingresa al organismo por inhalacin, o se absorbe por
otras vas (ingesta). La dosis refleja la cantidad de sustancia
administrada. La frecuencia de la dosis es la cantidad administrada
por unidad de tiempo, sin embargo, es difcil evaluar la relacin
exposicin-efecto en el lugar de trabajo debido a que existe una
relacin compleja no lineal entre la exposicin y dosis (inhalacin
absorcin distribucin en el organismo). Una complejidad adicional es
el estado fsico del agente. Para los gases es posible hacer la
estimacin de la concentracin atmosfrica del agente durante la
jornada de trabajo y la cantidad de aire inhalado, para los polvos
o material particulado es necesario considerar el tamao de las
partculas y su deposicin. Un ejemplo de la aplicacin del estudio
cuantitativo de la exposicin retrospectiva es su aplicacin en la
epidemiologa del cncer, otros estudios utilizan evaluaciones tanto
retrospectivas como prospectivas. 3.2.2. Elementos de Evaluacin de
la ExposicinLa evaluacin de la exposicin implica describir
cuantitativamente y cualitativa el contacto del individuo con un
agente especfico (exposicin), as como el ingreso (dosis) al
organismo. Si bien existen diferentes tipos de exposiciones, todas
ellas tienen elementos comunes: grupos de individuos expuestos a
concentraciones determinadas en perodos de tiempo establecidos;
dosis de ingreso al organismo, y la contribucin de las fuentes
emisoras, rutas, vas y factores individuales a la exposicin y a la
dosis. 3.2.3. Cuantificacin de la exposicinConsiste en determinar
la magnitud, frecuencia y duracin de las exposiciones de los
individuos por cada una de las rutas significativas. Esta est
definida por, la concentracin del agente, la duracin y la
frecuencia de la exposicin. Concentracin y concentracin de la
exposicin
La concentracin es la cantidad (masa) de una sustancia o
contaminante que est presente en un medio tal como el aire, agua,
suelo o una muestra biolgica tal como un alimento, leche materna,
sangre, orina por unidad de volumen o masa. Aun cuando hay
ocasiones en que el agente puro entra directamente en contacto con
el individuo, lo habitual es que el contacto ocurra a travs de un
medio que contiene al agente diluido en diferentes concentraciones.
Se define concentracin de la exposicin, a la concentracin del
agente en el medio de transporte que entra en contacto con el
organismo humano (mg/l; mg/Kg.; mg/m3). Duracin de la exposicin
La exposicin a un determinado agente puede ser instantnea,
cuando se produce en punto dado del tiempo, en este caso es igual a
la concentracin del agente, o prolongarse a travs del tiempo, en
este caso es acumulativa y est determinada por la concentracin,
frecuencia y duracin de la exposicin. La unidad de observacin puede
ser el individuo o grupos de individuos con una misma actividad,
lugar de trabajo comn o con caractersticas similares.
En general, una exposicin instantnea a una alta concentracin del
agente genera un efecto agudo, mientras que la exposicin prolongada
en el tiempo a bajas concentraciones genera efectos crnicos. En
este caso la informacin relativa a exposiciones pasadas es esencial
para determinar la dosis acumulada y la respuesta del organismo
(dosis-respuesta; dosis-efecto). Existe una relacin directa
exposicin-respuesta: a mayor exposicin mayor riesgo de que ocurra
un efecto nocivo. 3.3. Estimacin de la exposicin
En general se ha considerado que el nivel de exposicin est
determinado por la relacin entre la concentracin del agente y la
duracin del contacto. El rea bajo la curva resultante de esta
integracin representa la magnitud de la exposicin (concentracin de
la exposicin), y se expresa en unidades de masa del agente, por
volumen del medio que lo contiene y el tiempo (mg/m3.hr). Sin
embargo existen ejemplos que demuestran que hay casos en que el
efecto depende ms de la concentracin del agente que del tiempo de
exposicin. En general, la exposicin se puede estimar de la
siguiente manera (IPCS, 2000):Matemticamente esta relacin se puede
expresar de la siguiente manera.
Donde: E: magnitud de la exposicin; ti, t1: duracin de la
exposicin; C (t): concentracin de la exposicin en funcin del
tiempoSin embargo existen ejemplos que demuestran que hay casos en
que el efecto depende mas de la concentracin del agente que del
tiempo de exposicin y que el riesgo de desarrollar una enfermedad
crnica depende de la exposicin a concentraciones mximas, media, o
acumulativa y de la vida media del agente que alcanza el rgano
blanco, lo que sugiere que para mejorar la evaluacin de la
exposicin se requiere del uso de la farmacocintica del agente.3.4.
Paradigma epidemiolgico de la exposicin
La exposicin se genera por la integracin de una secuencia de
eventos con potencial efecto en la salud.La emisin de un agente al
ambiente, el transporte y la transformacin o reaccin que pueda
ocurrir, el medio que lo contiene y por ultimo el contacto con el
individuo, son aspectos crticos necesarios de conocer para entender
como se genera la exposicin y los factores que la determinan
(Figura 1).Aspectos que determinan y condicionan la exposicin:a)
Fuente emisora: Es el punto o rea en que se emite el agente. Existe
un amplio rango de fuentes primarias que emiten contaminantes
primarios, dependiendo de las propiedades del agente y las
condiciones del medio, estos pueden reaccionar y formar nuevos
compuestos.b) Ruta de exposicin: es el camino fsico que recorre el
agente puro o travs del medio que lo contiene, hasta alcanzar el
contacto con el individuo.c) Concentracin de la exposicin: es la
concentracin de agente en el medio que lo contiene, en el punto de
contacto con el individuo.d) Va de exposicin: es la forma en que el
contaminante ingresa al organismo, puede ser inhalatoria, drmica o
ingesta.e) Tasa de ingreso o de ingesta: es la cantidad del agente
que cruza la barrera del organismo, por unidad de tiempo, y es el
producto de la concentracin de la exposicin por el tiempo de
contacto tanto por va rea como por ingesta.f) Ingreso por contacto:
se asocia a la cantidad del agente que ingresa por la piel as como
por inhalacin e ingesta una vez que estas ya han ocurrido.g) Dosis:
es la cantidad del agente que ha ingresado al organismo. Se
distinguen diferentes tipos de dosis:i. Dosis potencial o
administrada, es la cantidad del agente ingerido, inhalado o por
contacto con la piel. El concepto de dosis potencial para la
inhalacin e ingesta es anlogo a la dosis administrada en un estudio
experimental de dosisrespuesta. ii. Dosis interna o absorbida,
(carga corporal en higiene industrial), es la cantidad del agente
absorbida y disponible para ser metabolizada, transportada,
acumulada o excretada. iii. Dosis liberada, es la porcin de dosis
interna (absorbida), que alcanza el tejido blanco, o de inters.iv.
Dosis biolgica efectiva, es la porcin de la dosis que es liberada y
llega al rgano blanco y genera la accin txica. La relacin entre la
dosis biolgica efectiva y la consecuente enfermedad depende de la
relacin entre la dosis y la respuesta determinada por mecanismos
farmacocinticas y factores individuales.1. Efecto biolgico, es la
respuesta medible de una dosis en una molcula, clula o tejido.
2. Efecto adverso, es el efecto biolgico que genera una
alteracin morfolgica o fisiolgica, que resulta en una alteracin de
la capacidad funcional.
En epidemiologa efecto adverso se define como el resultado de
una cadena causal que se puede expresar como el cambio de un
parmetro de salud y en trminos epidemiolgicos, se mide por la
variacin de la frecuencia de una enfermedad causado por un factor
especfico: las medidas mas utilizadas son cambio de la tasa
incidencia (densidad de incidencia), o por el cambio de la
proporcin de incidencia (incidencia acumulada).Figura 1. Paradigma
de salud ambiental mostrando el rol de la exposicin(Adaptado de
Sexton et al, 1995)
3.5. Cuantificacin de la exposicin
Existen diferentes mtodos para medir cuantitativamente la
exposicin, la seleccin del mtodo ms adecuado depender del objetivo
del estudio (medicin de dosis- respuesta; dosis-efecto; impacto de
medidas de control; cumplimiento de la normativa; etc.), las
diferentes alternativas pueden ser: a) DirectaEsta incluye la
coleccin de muestras en la interfase entre el medio de exposicin y
el cuerpo humano, por ejemplo, la zona respiratoria en el caso de
contaminantes del aire, o muestras de tejido biolgico en los cuales
la concentracin del agente contaminante puede ser determinado. Por
lo tanto, la evaluacin directa de la exposicin incluye monitoreo
personal y marcadores biolgicos de exposicin, respectivamente. En
el monitoreo personal, en el caso de exposicin a travs del aire,
cada trabajador lleva instalado un monitor a la altura de la zona
respiratoria, que registra las concentraciones del agente en forma
continua o integrada durante un periodo de tiempo determinado. De
esta forma, se puede establecer inequvocamente si existe exposicin
a uno o ms agentes especficos que pueden presentarse como de gases,
partculas, vapores, humos o aerosoles y cuantos individuos estn
expuestos. Sin embargo, como esto puede implicar costos elevados
para el estudio es recomendable realizar una seleccin de una
muestra de trabajadores, la que se selecciona en forma aleatoria en
el conjunto de la poblacin expuesta. Desde un punto de vista
estadstico, se requiere un nmero relativamente grande de muestras.
Adems, en muchos lugares de trabajo, si se utiliza este
procedimiento, hay un riesgo de no considerar subgrupos de
individuos altamente expuestos.Lo mas adecuado es subdividir la
poblacin expuesta en grupos homogneos de trabajadores que realizan
el mismo trabajo en consecuencia tendrn una variabilidad menor del
nivel de exposicin. Los agrupamientos tienen la ventaja de que los
recursos pueden concentrarse en aquellos trabajadores con mayor
exposicin. El monitoreo personal mide la real exposicin del
trabajador al agente y es el mas adecuado para realizar estudios
epidemiolgicos Biomarcadores. Tradicionalmente la evaluacin de la
exposicin se ha centrado en la medicin del contaminante en el aire
del ambiente de trabajo. Sin embargo se pueden utilizar
biomarcadores de exposicin como complemento del monitoreo
convencional, especialmente cuando un mismo compuesto tiene
diferentes vas de ingreso al organismo. Se define biomarcador a un
compuesto exgeno o su metabolito producto de la interaccin de un
agente xenobitico y una molcula blanco en el organismo que puede
ser medida en un compartimiento que incluye tejido, clula, fluido,
o aire expirado. Estos pueden ser de exposicin, de efecto y
susceptibilidad.Los biomarcadores de exposicin entregan informacin
relevante cuando es difcil medir el compuesto directamente en el
ambiente (plaguicidas), o cuando no es ticamente posible, esta
alternativa tambin puede ser utilizada tanto para exposiciones
episdicas y/o aleatorias, sin embargo como miden la dosis total
integrada, no es posible establecer cual fue la va de ingreso al
organismo, su importancia relativa y la probable fuente de
exposicin. Se utilizan adems para medir efectos biolgicos de la
exposicin, efectividad de medidas de control y tambin
susceptibilidad individual tanto a la exposicin como al efecto.
Algunos indicadores biolgicos de efecto pueden servir como
indicadores precoces de riesgo de enfermedad, sin embargo su
utilidad es limitada cuando se utiliza para evaluar agentes con
vida media menor a diez horas.b) IndirectaCuando la medicin directa
en el individuo no es posible, se pude utilizar el monitoreo
ambiental, usos de modelos y cuestionarios. El monitoreo ambiental.
Consiste en medir las concentraciones del compuesto en diferentes
micro ambientes del rea de trabajo y el tiempo de permanencia del
individuo en cada micro ambiente. Se denomina micro ambiente a un
espacio en el que la concentracin del agente contaminante en
estudio es suficientemente homognea para el propsito de la
evaluacin.La exposicin se determina a travs de la integracin de las
exposiciones de todos los micros ambientes. E total = (e1 x t1) +
(e2 x t2) + (e3 x t3).....en x tnModelos de exposicin. Es a travs
de la utilizacin de modelos que son abstracciones matemticas de la
realidad fsica, que se aplican para obviar la necesidad de extensos
programas de monitoreo, estos modelos proveen estimaciones de la
poblacin expuesta (y dosis), y estn basados en un reducido numero
de mediciones representativas de la situacin en estudio. El desafo
es desarrollar modelos apropiados y robustos que permitan la
extrapolacin de relativamente pocas mediciones para estimar
exposiciones y dosis de grandes grupos.Los modelos se utilizan
tambin para extrapolar resultados a grupos de trabajadores con
exposiciones similares.Cuestionarios: Es otra manera de evaluar
exposicin, tpicamente proveen de informacin cualitativa, y a menudo
retrospectiva sobre exposicin. Se pueden usar para categorizar a
grupos de individuos como expuestos o no expuestos, los cuales son
comnmente usados en los estudios epidemiolgicos. 3.6. Evaluacin de
la exposicin
El estudio de evaluacin de la exposicin se orienta a medir la
magnitud, duracin y frecuencia del contacto con el agente que
determina el efecto nocivo. En consecuencia las preguntas a
responder podrn ser:a) Cul es o ha sido la concentracin del
agente?b) Cul es o ha sido la duracin del contacto?c) Cul es o ha
sido la frecuencia del contacto?El aspecto ms importante en un
estudio de evaluacin de la exposicin es la seleccin del diseo mas
apropiado a utilizar para asegurar el logro del objetivo, por
consiguiente los pasos a seguir son:Definicin del objetivo:La
evaluacin de la exposicin a un agente ambiental laboral implica la
descripcin cualitativa y la estimacin cuantitativa del contacto con
el individuo y el ingreso al organismo. Como la evaluacin puede ser
utilizada para diferentes propsitos y utilizando diferentes
enfoques, es necesario iniciar el proceso de la evaluacin
definiendo claramente el objetivo del estudio al que se pretende
aplicar.Definicin de los parmetros a estudiar:1. Seleccin de la
poblacin objetivo2. Definicin de los agentes contaminantes a
medir3. Definicin del mtodo de medicin4. Definicin del programa de
monitoreo5. Definicin de los indicadores estadsticos a
utilizarDiseo del estudio.1. Relacin del objetivo con los parmetros
a medir2. Definicin la muestra y el tamao3. Definicin el mtodo de
recoleccin de los datos4. Desarrollo del plan de anlisis
estadstico5. Desarrollo de un programa de control de calidad de los
datos 3.7. Otros elementos relevantes en estudios de evaluacin de
la exposicin
a) Fuentes de informacin y calidad de los datosPara estudios
epidemiolgicos, un aspecto relevante de la evaluacin es la
disponibilidad de informacin histrica sobre estudios anteriores, su
confiabilidad y representatividad. Para estudios prospectivos es
necesario asegurar la calidad respecto a la factibilidad de mtodos
de medicin, muestreos y analticos, el nmero de muestras, el tipo,
la duracin y la representatividad.b) Seleccin de agentes
contaminantesEn la mayora de los lugares de trabajo existen
mltiples contaminantes. Los agentes qumicos se evalan tanto
individualmente como en condiciones donde existe exposicin a varios
agentes simultneamente. Los contaminantes pueden actuar
independientemente dentro del organismo o interaccionar y potenciar
su efecto txico. Qu debe medirse y cmo deben interpretarse los
resultados depende del mecanismo de accin biolgico cuando se
encuentran en el interior del organismo. Los agentes pueden
evaluarse por separado si actan de manera independiente en
distintos sistemas orgnicos. Si actan sobre el mismo sistema
orgnico, como sera el caso de dos irritantes respiratorios, su
efecto combinado es importante. Si el efecto txico de la mezcla es
igual a la suma de los efectos de cada uno de los componentes por
separado, se habla de un efecto aditivo. Si el efecto txico de la
mezcla es mayor que la suma de los efectos de cada agente por
separado, el efecto combinado es sinrgico. c) Factores que afectan
la exposicin a un agente qumico: El nmero de fuentes emisoras del
agente
El ritmo de produccin en relacin con la capacidad de
produccin
El grado de emisin de cada fuente
El tipo y el emplazamiento de cada fuente
La dispersin de los agentes debida al movimiento del aire
El tipo y la eficacia de los sistemas de extraccin y
ventilacin
d) Factores que afectan la dosis absorbida: La concentracin de
los agentes contaminantes
Factores relacionados con los comportamientos individuales
La proximidad del individuo a las fuentes
El tiempo de permanencia en cada micro ambiente
Los hbitos individuales de trabajo
La susceptibilidad individual al agente
e) Representatividad de las medicionesLos resultados de la
evaluacin de la exposicin deben representar las condiciones reales
del ambiente en el puesto de trabajo. Sin embargo en la prctica
existen una serie de dificultades que se deben considerar: La
variacin de las concentraciones ambientales puede ser importante e
incluso a cortas distancias
Los trabajadores pueden variar frecuentemente de posicin y en
ocasiones de actividad
Las condiciones de trabajo habitualmente varan a lo largo de la
jornada de trabajo y entre diferentes das
La relacin entre el volumen muestreado y volumen de aire
ambiental es muy baja
El tiempo de muestreo es forzosamente limitado
Los aparatos y mtodos de medicin, toma de muestra y anlisis
introducen errores aleatorios inevitables
f) Estrategia de medicin.La definicin previa del mtodo de
medicin que se aplicar: directo, indirecto, modelamiento, y/o uso
de biomarcadores. Si se medirn todos los individuos o grupos
homogneos, para estudios acumulativos se requiere considerar si
existe contribucin no ocupacional a la exposicin.g) Criterios de
seleccin de trabajadores para la medicin de exposicin a travs de
grupos homogneos para obtener resultados representativos: Distancia
a la fuente
Movimientos del trabajador
Movimientos del aire
Operaciones de trabajo
Tiempo de exposicin
3.8 Lmites permisibles de exposicin laboral
Con el propsito de prevenir las enfermedades profesionales,
especialmente las crnicas, en muchos pases se han establecido
lmites de exposicin profesional para la exposicin biolgica, fsica y
la inhalacin de agentes qumicos. Los ndices mas aceptados son los
establecidos por la Conferencia americana de Higienistas
Industriales del gobierno (ACGIH), que se denominan valores lmite
Umbral (TLV).Los TLV representan valores lmites de concentraciones
de agentes ambientales a los que se cree que la mayora de los
trabajadores pueden estar repetidamente expuestos da tras das sin
efectos nocivos (ACGIH 1994) y se determinan en base a la mejor
informacin obtenida de la experiencia en la industria, estudios
experimentales con seres humanos y animales o de una combinacin de
estas.Estos valores referenciales, deben ser utilizados para
establecer niveles seguros de exposicin cuando no es posible
eliminar las emisiones y no deben aplicarse a condiciones de
trabajo diferentes a las del pas de origen y estn basados en la
premisa de que aunque todas las sustancias qumicas son txicas en
determinada concentracin, cuando la exposicin a ellas se prolonga
por un cierto perodo de tiempo, existe una concentracin ( dosis),
para todas las sustancias a la que no se genera ningn efecto
nocivo, sea cual sea la frecuencia de la exposicin ( ACGIH).Estos
criterios difieren de los aplicados a agentes fsicos y qumicos
cancergenos para los que no existen valores umbral.La mayora de los
valores de referencia utilizados por la Administracin para la Salud
y Seguridad en el Trabajo (Occupational Safety and Health
Administration, OSHA) en Estados Unidos se basan en los TLV, sin
embargo, el Instituto Nacional para Salud y Seguridad en el Trabajo
(National Institute for Occupational Safety and Health, NIOSH) del
Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos ha
propuesto sus propios lmites, llamados lmites de exposicin
recomendados. En el caso de las exposiciones atmosfricas, existen
tres tipos de TLV: la exposicin media ponderada en el tiempo
durante un perodo de ocho horas, para proteger contra efectos
crnicos en la salud; un lmite de exposicin media a corto plazo
durante quince minutos, para proteger contra efectos agudos en la
salud, y un valor mximo instantneo para proteger contra sustancias
qumicas que producen asfixia o irritacin inmediata. Las directrices
sobre los niveles de exposicin biolgica se denominan ndices de
exposicin biolgica (BEI). Estas directrices representan la
concentracin de sustancias qumicas en el organismo que
corresponderan a la exposicin a la inhalacin de un trabajador sano
dada una concentracin atmosfrica dada. Los resultados de la
evaluacin de la exposicin suelen compararse con los lmites de
exposicin profesional que tienen por objetivo establecer una
orientacin para evaluar los riesgos y definir el control. Cuando la
exposicin supera esos lmites, es preciso adoptar de inmediato una
accin correctora, ya sea mejorando las medidas de control
existentes o introduciendo nuevos controles. Las intervenciones
preventivas deben iniciarse cuando la exposicin alcanza el nivel de
accin, que vara segn el pas, por ejemplo, la mitad o la quinta
parte del lmite de exposicin profesional. Un nivel de accin bajo es
la mejor garanta para evitar problemas en el futuro.Sin embargo
comparar los resultados de la evaluacin de la exposicin con los
lmites de exposicin profesional para estimar un riesgo es una
simplificacin puesto que, entre otras insuficiencias, no se tienen
en cuenta muchos factores que influyen en la absorcin de sustancias
qumicas, como la susceptibilidad individual, la actividad fsica y
la caracterstica corporal de cada individuo. Adems, en la mayora de
los lugares de trabajo se produce una exposicin simultnea a
distintos agentes; de ah que sea muy importante tener en cuenta las
exposiciones combinadas y las interacciones entre distintos
agentes, ya que las consecuencias para la salud de la exposicin a
un nico agente pueden ser muy diferentes a las consecuencias de la
exposicin a ese mismo agente combinado con otros, especialmente
cuando existe sinergia o potenciacin de efectos. En la medida del
desarrollo de nuevas tcnicas de medicin y resultados de estudios de
evaluacin, los TLV se han hecho ms estrictos para garantizar
mrgenes de seguridad ms efectivos. Por otra parte es posible que
los valores ticos de la sociedad cambien su posicin ante los
conceptos y definiciones de prcticamente seguro o riesgo
insignificante, con respecto de la exposicin en el lugar de
trabajo. 4. Referencias bibliogrficas
International Programme on Chemical Safety (IPCS). Human
Exposure Assessment. Environmental Health Criteria 214.WHO: Geneva.
2000. National Research Council (NCR) .Frontiers in assessing human
exposures to environmental toxicants. Washington, DC. National
Academy Press. 1991.
Sexton K, Callahan MA, Bryan EF, Saint CG, Wood WP. Informed
decisions about protecting and promoting public health: rationale
for a National Human Exposure Assessment Survey. J Expo Anal
Environ Epidemiol. 1995 Jul-Sep;5(3):233-56.
Armstrong BK., White E., Saracci R. Principles of exposure
measurement in epidemiology. Oxford Medical Publications. 1992.
Mdulo 5: Principales Medidas y Fuentes de Informacinusadas en
Investigacin Epidemiolgica: Su Aplicacin al mbito Laboral
1. Objetivos:
1. Identificar las principales medidas de frecuencia de
enfermedad en un grupo o poblacin de inters.
2. Identificar y comprender las medidas de asociacin o efecto de
una enfermedad o exposicin en un grupo laboral
3. Identificar y comprender las medidas de impacto de una
enfermedad o exposicin en un grupo laboral
4. Conocer las principales fuentes de informacin que utiliza la
epidemiologa
2. Trminos claves:
Razn, Proporcin, Tasa, Incidencia, Prevalencia, Riesgo, Fuentes
de informacin3. Desarrollo del mdulo
3.1. Principales medidas utilizadas en epidemiologa
Un aspecto crucial de la epidemiologa lo constituyen los
procesos de medicin de los eventos de salud y su distribucin en las
poblaciones. La investigacin epidemiolgica utiliza tres tipos
principales de medidas: a) de frecuencia de un evento; b) de
asociacin o efecto, y c) de impacto potencial. 3.1.1. Medidas de
frecuenciaEl paso inicial en la investigacin epidemiolgica es medir
la frecuencia con que ocurren los eventos en la poblacin, ya sea
comparando dos poblaciones o una misma poblacin en dos momentos
diferentes de tiempo. Las medidas de frecuencia son fundamentales
en investigacin descriptiva y etiolgica y se clasifican en medidas
de frecuencia absoluta y medidas de frecuencia relativa.a.
Recuentos o Frecuencia absolutaIndica la magnitud de un evento o
caracterstica, es decir, mide el nmero de veces que se repite el
episodio o evento en la poblacin. Dado que el nmero absoluto de
eventos va a ser dependiente del tamao de la poblacin, esta
modalidad no permite hacer comparaciones entre poblaciones de
diferente tamao. En cambio, es muy til para calcular los recursos
que se requieren para atender las necesidades de una poblacin
determinada. Ejemplos: nmero de personas expuestos a plomo, nmero
de mujeres y hombres afectados por cncer de pncreas, nmero total de
viviendas comprometidas.b. Frecuencia relativa Para comparar
adecuadamente la frecuencia de los eventos de salud es necesario
construir una medida que sea independiente del tamao de la poblacin
en la que se realiza la medicin. Este tipo de medida, denominada
medida de frecuencia relativa, se obtiene, relacionando el nmero de
casos (numerador) con el nmero total de individuos que componen la
poblacin (denominador). b.1. RazonesEs el cuociente de frecuencias
entre dos grupos distintos, por lo que el numerador no
necesariamente est incluido en el denominador. Permite comparar dos
frecuencias que en conjunto constituyen un indicador de inters.
Ejemplo: Datos de mortalidad por causa en el ao 2000 (hipottico):
mortalidad por enfermedades laborales = 21.958; mortalidad por
accidentes de trfico vehicular = 19.001; Razn: [ 21.958 / 19.001] =
1.15, es decir por cada persona que muere por accidente de trfico
vehicular, 1.15 muere por causa laboral.b.2. ProporcionesLa ms
simple de las medidas utilizadas en epidemiologa es la proporcin.,
Esta es una fraccin en la cual el numerador esta incluido en el
denominador. Expresa la frecuencia con que ocurre un evento en
relacin con la poblacin total en la cual acontece. Por lo tanto su
valor oscila entre CERO Y UNO y se expresa en porcentajes
(%).Ejemplo: % de muertes por enfermedades laborales en la
poblacin: Mortalidad laboral = 21.958; Mortalidad total ao 2000 =
78.814; Proporcin [ 21.958 / 78.814 ] = 0.276 * 100= 27.6% de la
mortalidad del pas es debida a causa de origen laboral. b.3.
TasaUna tasa es el cambio instantneo en una cantidad por unidad de
cambio en otra cantidad, donde esta ltima usualmente es el tiempo.
En trminos epidemiolgicos, es un cuociente en el que el numerador
son los eventos que ocurren en una poblacin en riesgo durante un
tiempo t, la cual se expresa en el denominador. Eso significa que
las tasas tienen una definicin de tiempo; por ello se pueden
definir como la magnitud del cambio de una variable (enfermedad o
muerte) por unidad de cambio de otra (usualmente el tiempo), dado
el tamao de la poblacin que se encuentra en riesgo de experimentar
el evento. A diferencia de una proporcin el denominador de una tasa
no expresa el nmero de sujetos en observacin sino el tiempo durante
el cual tales sujetos estuvieron en riesgo de sufrir el evento. La
unidad de medida empleada se conoce como tiempo-persona de
seguimiento. Por ejemplo, la observacin de 100 individuos libres
del evento durante un ao corresponde a 100 aos-persona de
seguimiento; de manera similar, 10 sujetos observados durante diez
aos corresponden a 100 aos-persona. Dado que el perodo entre el
inicio de la observacin y el momento en que aparece un evento puede
variar de un individuo a otro, el denominador de la tasa se estima
a partir de la suma de los perodos de observacin de cada individuo
hasta el fin del perodo (si se mantuvo libre del evento) o hasta la
ocurrencia del evento (si lo present). Las unidades de tiempo
pueden ser horas, das, meses o aos, dependiendo de la naturaleza
del evento que se estudia.El clculo de tasas se realiza dividiendo
el total de eventos ocurridos en un perodo dado en una poblacin
entre el tiempo-persona total (es decir, la suma de los perodos
individuales libres de la enfermedad) en el que los sujetos
estuvieron en riesgo de presentar el evento. Las tasas se expresan
multiplicando el resultado obtenido por una potencia de 10, con el
fin de permitir rpidamente su comparacin con otras tasas.
3.1.2. Medidas de frecuencia de enfermedadLas medidas de
frecuencia ms usadas en epidemiologa se refieren a la medicin de la
Mortalidad y la Morbilidad en una poblacin. La mortalidad es til
para estudiar enfermedades que provocan la muerte rpidamente, es
decir, cuando su letalidad (medida de la gravedad de una
enfermedad) es importante. Sin embargo, cuando la letalidad es baja
y la frecuencia con la que se presenta una enfermedad no puede
analizarse adecuadamente con los datos de mortalidad, la morbilidad
se convierte en la medida epidemiolgica de mayor importancia.a.
Medidas de mortalidadLa mortalidad expresa la dinmica de las
muertes acaecidas en las poblaciones a travs del tiempo y el
espacio, y slo permite comparaciones en este nivel de anlisis. La
mortalidad puede estimarse para todos o algunos grupos de edad,
para uno o ambos sexos y para una, varias o todas las enfermedades.
La mortalidad se clasifica de la siguiente manera: general y
especfica.a.1. Mortalidad general (bruta o cruda) La mortalidad
general es el volumen de muertes ocurridas por todas las causas de
enfermedad, en el total de la poblacin, sin distinciones de sexo o
edad. La mortalidad general, que comnmente se expresa en forma de
tasa, puede ser cruda o ajustada, de acuerdo con el tratamiento
estadstico que reciba. La tasa mortalidad cruda expresa la relacin
que existe entre el nmero de muertes ocurridas en un perodo dado
(casos nuevos) y el tiempopersona en un ao de observacin; la
mortalidad ajustada o estandarizada, expresa esta relacin, pero
considera las posibles diferencias en la estructura de las
poblaciones; por ejemplo con respecto a edad, sexo, etctera, lo que
permite hacer comparaciones entre stas. En este caso, las tasas se
reportan como tasas ajustadas o estandarizadas. Generalmente se
expresan por cada 1000 habitantes. La tasa de mortalidad general se
calcula de acuerdo con la siguiente frmula:
Ejemplo: Mortalidad General para el ao 2000 en Chile: Muertes
totales 78.814; Poblacin en ese ao 15.211.308; Tasa de mortalidad
general: [78.814 / (15.211.308 x 1 ao)] * 1000 = 5.2 ** Es decir,
en Chile murieron 5.2 personas por cada 1000 habitantes ao-persona
en el ao 2000. a.2. Mortalidad especficaCuando existen razones para
suponer que la mortalidad puede variar entre los distintos
subgrupos de la poblacin, sta se divide para su estudio. Cada una
de las medidas obtenidas de esta manera adopta su nombre segn la
fraccin poblacional que se reporte. Ejemplo: tasas de mortalidad
por grupos de edad, por sexo, por causa especifica de enfermedad
(cardiovasculares, cncer, etc.). En algunos casos pueden calcularse
combinaciones de varias fracciones poblacionales, y cuando es as,
se especifican los grupos considerados (por ejemplo, mortalidad
femenina en edad reproductiva). En este caso tanto el numerador
como el denominador debe estar referido al grupo especfico. Se
expresan por 1000 o 100000 habitantes.Por ejemplo para la
mortalidad infantil:
b. Letalidad La letalidad es una medida de la gravedad de una
enfermedad considerada desde el punto de vista poblacional, y se
define como la proporcin de casos de una enfermedad que resultan
mortales con respecto al total de casos de esa enfermedad en un
perodo especfico (es decir los que fallecen de los que estn
enfermos por determinada causa). La medida indica la importancia de
la enfermedad en funcin de su capacidad para producir la muerte o
en otras palabras el riesgo o probabilidad de morir por esa causa.
Se expresa por 100.
Ejemplo: Casos diagnosticados de intoxicacin por monxido de
carbono (CO) = 569; Defunciones por intoxicacin por CO = 38;
Letalidad por intoxicacin por CO = 38 / 569 x 100 = 6.7 % c.
Medidas de morbilidad: La enfermedad puede medirse en cuanto a
prevalencia o incidencia. c.1. Incidencia La medida epidemiolgica
que mejor expresa el cambio entre el estado de salud y el de
enfermedad es la incidencia, la cual indica la frecuencia con que
ocurren nuevos eventos. La incidencia de una enfermedad puede
medirse de dos formas:a) Mediante la tasa de incidencia basada en
el tiempo-persona, conocida tambin en epidemiologa como Densidad de
incidencia, fuerza de la morbilidad (o la mortalidad) y tasa de
incidencia por tiempo-persona. Mide la velocidad de ocurrencia de
la enfermedad.
b) Mediante la incidencia acumulada (IA) basada en el nmero de
personas en riesgo: la incidencia acumulada (IA) expresa nicamente
el volumen de casos nuevos ocurridos en una poblacin durante un
perodo, y mide la probabilidad de que un individuo desarrolle el
evento en estudio. La incidencia acumulada, por esta razn, en
trminos epidemiolgicos se traduce como RIESGO. Es importante tener
en cuenta el concepto de poblacin abierta o cerrada para entender
el concepto de Incidencia. Poblacin cerrada es aquella que no
permite la entrada de nuevos individuos en el tiempo y en la cual
los sujetos solo pueden dejar de pertenecer a ella en el momento en
que fallecen (Figura 2), mientras que la poblacin abierta permite
la entrada de nuevos sujetos a lo largo del tiempo, ya sea por
nacimientos o inmigracin y la salida de los mismos puede deberse
por causas diferentes a la muerte como por ejemplo la emigracin
(Figura 3).
Revise el siguiente ejercicio: En la figura 4 podemos observar
la experiencia de morbilidad en una institucin de 100 trabajadores
a lo largo de 15 meses. Cada lnea horizontal continua indica la
duracin en meses de un episodio de la enfermedad, para cada uno de
los enfermos (A-H). Las lneas punteadas indican que la enfermedad
excede el perodo de observacin (comienzan antes o terminan despus
del perodo de seguimiento). Figura 4. Seguimiento de un grupo de
100 trabajadores durante 15 meses.
De acuerdo con esta informacin, en 15 meses se produjeron 8
casos y 92 personas permanecieron libres de enfermedad durante el
perodo en estudio. Los casos de enfermedad pueden describirse como
aquellos casos que: a) comenzaron antes y terminaron durante el
perodo (caso B); b) comenzaron antes y continuaron despus del ltimo
mes (casos A); c) comenzaron y terminaron durante el perodo de
estudio (casos C, D, E y F) y d) comenzaron durante y continuaron
despus del periodo (casos G y H).La poblacin en riesgo quedar
constituida por los tiempos en riesgo (sin enfermar) de cada
individuo, incluyendo a aquellos individuos de la poblacin en
estudio que no desarrollaron la enfermedad en el perodo en estudio.
Poblacin en riesgo corresponde al denominador, el cual puede ser
calculado de la siguiente manera: Suma de los perodos en riesgo
poblacin total menos la suma del tiempo de duracin de la enfermedad
es decir, 1500 meses-persona menos 45.5 meses-persona = 1454.5
meses-persona.
Tasa de Incidencia = 8 casos nuevos / 1454.5 meses-persona =
0,0055 meses-persona 1 amplificado por 1000, tenemos entonces 5,5
por 1000 meses persona de observacin.
Interpretacin: La velocidad con que se producen los casos nuevos
(incidencia) en este grupo es de 5,5 casos nuevos por 1000
meses-persona 1 de observacin.
c.2. PrevalenciaLa prevalencia es el nmero de individuos que
padece una enfermedad determinada en un momento especfico, respecto
el total de la poblacin. Debido a que un individuo slo puede
encontrarse sano o enfermo respecto de cualquier enfermedad, la
prevalencia representa la probabilidad de que un individuo sea un
caso de dicha enfermedad, en un momento especfico. El conocimiento
de la prevalencia de una enfermedad es muy til pues permite medir
la carga de esa enfermedad sobre la poblacin en una fecha o durante
un lapso de tiempo.La prevalencia siempre es una proporcin que
indica la frecuencia de un evento y como todas las proporciones, no
tiene dimensiones y solo puede tomar valores entre de 0 y 1. A
menudo, se expresa como casos por 1.000 por 100 habitantes. Como no
siempre se conoce en forma precisa la poblacin expuesta al riesgo
por lo general se utiliza solo una aproximacin de la poblacin total
del rea estudiada.
Factores relevantes en la magnitud de la prevalencia: La
variacin en la prevalencia puede obedecer a diversos factores. Una
enfermedad aguda de evolucin corta, tendr un gran nmero de casos
nuevos que durarn pocos das y resultarn en una determinada
prevalenci