Curso ECG en La Clinica - Modulo 2

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El electrocardiograma en la clínica: una forma práctica para su análisis / Módulo 2: Frecuencia cardíaca Pág. 1 de 4

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El electrocardiograma en la clínica: una forma práctica para su análisis

Prof. Dr. Roberto F. Gallo

© 2005 Clinica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de especialización en Clínica Médica

Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Rosario.Todos los derechos reservados.

Módulo 2: Frecuencia cardíaca

a interpretación del ECG debedesarrollarse ordenadamente, paso a

paso. El razonamiento exige un diagnóstico delpaso analizado, antes de continuar con el pasosiguiente.

Lo primero que se analiza es la frecuenciacardíaca. Para calcular la misma, dividimos 1500por la cantidad de cuadrados grandes (de 5 mm)que haya entre dos ondas R adyacentes. La

frecuencia cardiaca normal varía entre 60 y 100latidos por minuto.

Si la misma se encuentra dentro de estosvalores y descartamos un ritmo nodal, pasamosal paso siguiente. Si se encuentra fuera de estosparámetros, debemos preguntarnos:

¿Si es mayor de 100 latidos por minuto, a que sedebe?

En este caso debemos considerar las siguientescausas:

Arritmias supraventricularesTrastornos del nódulo sinusal

• Taquicardia sinusalTrastornos del ritmo auricular

• Fibrilación auricular

• Aleteo auricular

• Taquicardias paroxísticassupraventriculares

Taquicardias auricularesTaquicardias de la unión AV

Arritmias ventriculares

• Taquicardia Ventricular

• Fibrilación ventricular

Arritmias supraventricularesSon aquellas en que participan estructurasubicadas por encima de la bifurcación del has deHis.

Taquicardia sinusal (TS)Es el ritmo sinusal con una frecuencia mayor de100 latidos por minuto y habitualmente menor de

160, regular. Si la frecuencia es irregular sedenomina taquiarritma sinusal. El ECG (Fig.2)muestra ondas P de morfología normal,precediendo a complejos QRS normales conintervalo PR > 0.12 seg.

Fig. 2

Cuando la frecuencia es alta la onda P se une a la

onda T precedente, haciendo difícil definir si laarritmia se ha generado en el nódulo sinusal uotro foco supraventricular, llamando a este tipode arritmias, taquicardias supraventriculares conQRS angosto, comprendiendo a la TS, taquicardiaauricular paroxística y taquicardias de la uniónAV. (El masaje del seno carotídeo al disminuir lafrecuencia cardíaca ayuda a resaltar la onda P)

Fibrilación auricular (F.A.) El ECG se caracteriza por ausencia de onda P, por laexistencia de una respuesta ventricular (QRS)

totalmente irregular y por la existencia deoscilaciones irregulares de la línea de base quetraducen depolarizaciones auriculares múltiples ydesorganizadas, mostrando ondas irregulares yrápidas llamadas ondas “ f ” (Fig.3) u ondas defibrilación. Las mismas se pueden ver mejor enderivaciones precordiales, sobretodo en V1. En elmecanismo de la fibrilación auricular intervieneun fenómeno de reentrada de múltiples circuitosauriculares.

Fig. 3 Aleteo auricularEl aleteo o flutter auricular corresponde a unaarritmia de alta frecuencia auricular. La variedadcomún de flutter auricular obedece a unmecanismo de reentrada en alguna regiónauricular, muy probablemente a nivel de laaurícula derecha.

L

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El aleteo típico se reconoce en elelectrocardiograma por las características ondas enserrucho (Fig.4) en las derivaciones D2, D3 y AVF.

Fig. 4

Habitualmente la frecuencia auricular es dealrededor de 300 latidos por minuto con bloqueoA-V 2:1, lo que da una frecuencia ventricular de150 latidos por minuto. El bloqueo puede sertambién 3:1, 4:1 en forma constante, pero algunasveces se hace irregular y consecuentementetambién el ritmo ventricular haciéndose muydifícil diferenciar de la FA.

Taquicardias paroxísticas supraventriculares(TPSV)El ECG se caracteriza por la presencia de un ritmorápido y regular (habitualmente entre 160 y 220latidos por minuto), con QRS angosto. En algunasocasiones el QRS puede ser ancho: cuando seasocia a bloqueo de rama o en caso en que un hazanómalo participe en la conducción anterógrada.La mayoría de las TPSV obedecen a unmecanismo de reentrada congénito (nodal o conparticipación de un haz paraespecífico).La onda P es difícil de identificar, en general está

dentro del QRS (Fig.5). Si se la individualiza(Fig.6), presenta alteraciones en su morfología,dependiendo del sitio donde se origina

Fig. 5

Fig. 6 Taquicardias auricularesEl diagnóstico se basa en la presencia de ondas Pque preceden a cada QRS, con un intervalo PQvariable, dependiendo del sitio de origen de laarritmia, con una frecuencia auricular que varíade 140 a 220 latidos por minuto. Las ondas P sonde morfología diferente a las de origen sinusal,pudiendo ser con muescas o bimodales. En estegrupo se describen a la taquicardia reentrante del

NS, la taquicardia sinusal no paroxístico o“inapropiada”, la taquicardia auricular unifocal oautomática y la taquicardia auricular multifocal ocaótica. No describiéndose las misma porqueescapan al objetivo de este tratado.

Taquicardias de la unión AVPresentan QRS de morfología y duración normal(salvo que exista conducción ventricularaberrante). Son de inicio y terminación brusca,con ritmo regular, frecuencia entre 150 y 250latidos por minuto, con ondas P difíciles de ver,

generalmente incluidas dentro del QRS (Fig.7). Sila misma se visualiza, presenta alteraciones en sumorfología, dependiendo del sitio donde seorigina, pudiendo preceder coincidir o seguir alQRS En general, en la mayoría de las taquicardiaspor reentrada nodal son negativas en DII, DIII yaVF, debido a la inversión de la despolarizaciónauricular.

Fig. 7

Taquicardia Ventricular (TV)Las taquicardias se clasifican como ventricularescuando se originan por debajo de la bifurcaciónde las ramas del haz de His Pueden ser sostenidas cuando dura más de 30 segundos o requiereintervención inmediata para su terminación oautolimitadas o no sostenidas por la presencia de 3 omás despolarizaciones ventriculares consecutivas

a más de 100 latidos por minuto, que dura menos© 2005 Clinica-UNR.org

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de 30 segundos. Las diferencias morfológicas delQRS permiten dividir la TV en monomorfa (Fig.8) si los complejos QRS son idénticos en las docederivaciones o polimorfa cuando el QRS esvariable.Los criterios ECG que sugieren el diagnóstico deTV son:1. Disociación AV : es probablemente el criterio

más importante en el diagnóstico de TV. Lapresencia de disociación AV (grados variablesde conducción ventriculoatrial) entaquicardias con complejo QRS ancho esprácticamente diagnóstico de su origenventricular, debido a que la amplitud del QRSes muy grande y el intervalo isoeléctrico muybreve.

2. Bloqueo ventriculoatrial: indicando que laactivación auricular depende de la descargaventricular

3. Morfología del QRS durante la taquicardia:durante la TV la configuración del QRSdepende de del vector de activación que varíasegún el sitio de origen de la taquicardia. Elempastamiento inicial del QRS se debe a laconducción a través del miocardio noespecializado, determinando morfologíasatípicas de bloqueo de rama, a diferencia de lasTSV con QRS ancho que la activaciónmiocárdica transcurre a través del sistemaHis-Purkinje, dando una morfología típica de

bloqueo de rama. 4. Concordancia positiva del QRS: designa lapresencia del QRS con deflexionesuniformemente positivas en derivacionesprecordiales (de V1 a V6), sugiriendo unorigen ventricular. La concordancia negativapuede encontrarse en la TV y en un bajoporcentaje de TSV.

5. Duración del complejo QRS: habitualmente laduración del QRS es significativamentemayor en TV que en TSV con QRS ancho. QRS > 140 mseg con imagen de BRD

QRS > 160 mseg con imagen de BRI6. Eje eléctrico del QRS: se ha sugerido ladesviación extrema del eje entre -90º y -180º(no es un dato útil para el diagnósticodiferencial, al igual que morfología de BRIcon eje a la derecha).

7. Complejos RS en derivaciones precordiales: unintervalo de más de 100 mseg entre elcomienzo de R y el nadir de S en cualquierderivación precordial o la ausencia decomplejos RS en todas las derivacionesprecordiales son sugestivas de TV.

8. Con bloqueo de rama preexistente: morfologíadiferente del QRS durante la taquicardia.

Fig. 8

Fibrilación ventricularSe caracteriza por ondulaciones irregulares,desiguales y completamente atípicas, donde no esposible reconocer el complejo QRS, segmento STni onda T (Fig.9)

Fig. 9

¿Si es menor de 60 latidos por minuto, a que sedebe?

En este caso debemos considerar las siguientescausas:

Arritmias supraventricularesTrastornos del nódulo sinusal

• Bradicardia sinusal

• Bloqueo de salida senoauricularBloqueo AV de tercer gradoRitmo nodal

Bradicardia sinusalEs el ritmo sinusal con frecuencia inferior a 60latidos por minuto. La bradicardia sinusal de unafrecuencia irregular se denomina bradiarritmiasinusal.La onda P es de morfología normal precediendoal QRS (Fig.10) con intervalo PR > 0.12 seg.

Fig. 10

Bloqueo de salida sinoauricularEl estímulo formado en el nódulo SA esbloqueado después de su nacimiento, nohabiendo excitación del miocardio auricular. Elbloqueo se infiere por las alteraciones que seproducen en la secuencia de registros de las ondas









Ritmo nodalP. Faltará una o más ondas P en forma esporádicao regularmente, provocando acentuadadisminución de la frecuencia cardíaca. El intervaloPP se prolonga en múltiplos simples de laduración básica de ciclo, es decir cuando seproduce una pausa, es un múltiplo (doble, triple,cuádruple, etc, según la duración de la misma) delintervalo PP básico. En la práctica es muy difícilde diferenciar del paro sinusal, debiendoobservarse que en este no hay una relaciónmatemática entre la frecuencia básica y las pausas.

Cuando hay inhibición del NS, el comando esasumido habitualmente por el NAV,convirtiéndose en el marcapaso cardíaco, pero conun ritmo más lento, permaneciendo la frecuenciacardíaca entre 35 y 60 latidos por minuto (ritmonodal “pasivo”), con la presencia de ondas Pnegativas en todas las derivaciones del planohorizontal y en el plano frontal, excepto en aVR,debido a que la activación auricular se hace enforma retrógrada desde el NAV hacia lasaurículas y el NS.

Bloqueo AV de tercer grado Cuando la onda P precede al QRS con un PR <0.12 seg. se denomina ritmo “nodal superior”, si laonda P coincide con el QRS es un ritmo “nodalmedio” y cuando la suceden (Fig.12), tenemos unritmo “nodal inferior”.

Ninguno de los impulsos nacidos en el NS esconducido hasta los ventrículos, de manera quelas aurículas y ventrículos son comandados pormarcapasos independientes. Al surgir unmarcapaso en los ventrículos para mantener laactividad vital, la frecuencia ventricular es bajaentre 20 y 50 latidos por minuto.La onda P tiene frecuencia mayor que loscomplejos QRS, siendo estos en generalensanchados de tipo complejos extrasistólicos. Laonda T también es anómala, indicando unaalteración secundaria de la repolarizaciónventricular. El PR (Fig.11) es totalmenteinconstante, al no existir una correspondenciaentre la actividad auricular y la ventricular.

Fig. 12

Fig. 11


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