1. CONCEPTOS GENERALES El dolor es una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos. Se ha visto que el alivio del dolor no reside solamente en el ámbito fisiológico de la analgesia. Esto es debido al carácter multidimensional de la experiencia dolorosa, como ya se ha dicho. Según Melzack y Casey (1968), las dimensiones del dolor que hay que tener en cuenta a la hora de su conceptualización, evaluación y tratamiento, son tres: • Dimensión sensorial/discriminativa • Dimensión motivacional/afectiva • Dimensión cognitivo/evaluativa Cada una de éstas confiere al dolor una serie de características especiales pero que interrelacionan de tal forma que la experiencia de dolor no puede entenderse de forma completa si no se tienen en cuenta todas ellas. La dimensión sensorial/discriminativa está relacionada con los mecanismos anatomofisiológicos. Su función es transmitir la estimulación nociceptiva desde el lugar donde se ha producido un daño tisular, infección o cualquier otra alteración orgánica o funcional, hasta los centros nerviosos superiores. Detecta las características espaciales y temporales del dolor, así como de la intensidad y ciertos aspectos de la cualidad del dolor. La dimensión motivacional/afectiva implica la cualidad subjetiva de la experiencia de dolor, es decir, caracteriza al dolor como tolerable o como aversivo. Es la responsable de que se produzcan en el sujeto distintas respuestas emocionales, tales como el miedo o la ansiedad, que van a motivar la conducta de escape y/o evitación ante la estimulación nociva. En lo que se refiere a la dimensión cognitivo/evaluativa, está directamente relacionada con la motivacional/ afectiva e incluye variables psicosociales como la atención, tipos de pensamiento, modos de afrontamiento, experiencias pasadas, valores socioculturales… Curso de formación en Dolor para enfermería MÓDULO 4 TRATAMIENTO DEL DOLOR Guillen V., Juanikotena M., Zamora D. Con la colaboración de: García Y., Monleón M.
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1. CONCEPTOS GENERALES
El dolor es una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial
o descrita en tales términos. Se ha visto que el alivio del dolor no reside solamente en el ámbito fisiológico
de la analgesia. Esto es debido al carácter multidimensional de la experiencia dolorosa, como ya se ha dicho.
Según Melzack y Casey (1968), las dimensiones del dolor que hay que tener en cuenta a la hora de su
conceptualización, evaluación y tratamiento, son tres:
• Dimensión sensorial/discriminativa
• Dimensión motivacional/afectiva
• Dimensión cognitivo/evaluativa
Cada una de éstas confiere al dolor una serie de características especiales pero que interrelacionan de tal forma
que la experiencia de dolor no puede entenderse de forma completa si no se tienen en cuenta todas ellas.
La dimensión sensorial/discriminativa está relacionada con los mecanismos anatomofisiológicos. Su función
es transmitir la estimulación nociceptiva desde el lugar donde se ha producido un daño tisular, infección o
cualquier otra alteración orgánica o funcional, hasta los centros nerviosos superiores. Detecta las características
espaciales y temporales del dolor, así como de la intensidad y ciertos aspectos de la cualidad del dolor.
La dimensión motivacional/afectiva implica la cualidad subjetiva de la experiencia de dolor, es decir, caracteriza al
dolor como tolerable o como aversivo. Es la responsable de que se produzcan en el sujeto distintas respuestas
emocionales, tales como el miedo o la ansiedad, que van a motivar la conducta de escape y/o evitación ante la
estimulación nociva.
En lo que se refiere a la dimensión cognitivo/evaluativa, está directamente relacionada con la motivacional/
afectiva e incluye variables psicosociales como la atención, tipos de pensamiento, modos de afrontamiento,
experiencias pasadas, valores socioculturales…
Curso de formación en Dolor para enfermería
MÓDULO 4
TRATAMIENTO DEL DOLORGuillen V., Juanikotena M., Zamora D.
Con la colaboración de: García Y., Monleón M.
1.1 escalera analgésica de la oms
En 1984 tuvo lugar en Ginebra una reunión de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre el tratamiento
completo del dolor en el cáncer. El resultado fue la publicación en 1986 del documento “Alivio del dolor en
el cáncer”, que sentaba las bases para el manejo del dolor oncológico mediante la utilización de una escalera
analgésica con tres peldaños, que más adelante será conocida como “Escalera analgésica de la OMS”
Aunque inicialmente este esquema se elaboró para el manejo del dolor oncológico, su simplicidad y claridad
hicieron que su uso se extendiera al tratamiento del dolor no oncológico.
La escalera analgésica de la OMS permite clasificar los fármacos de manera sencilla y sugiere una estrategia
terapéutica secuencial en función de la intensidad del dolor y de la respuesta al tratamiento (Figura 1).
Los peldaños de la escalera ilustran el proceso de selección de un fármaco específico para un tipo de dolor
determinado en función de la intensidad del mismo.
Los coadyuvantes son fármacos que pueden no ser principalmente analgésicos en base a su mecanismo de
acción pero que presentan efectos analgésicos en ciertos casos porque actúan sobre las vías o mecanismos del
dolor. Los antidepresivos, antipsicóticos, anticonvulsivantes, corticoesteroides, ansiolíticos y psicoestimulantes
son grupos de fármacos importantes para el alivio del dolor. Además hay que resaltar la importancia de la
medicación concomitante necesaria para resolver los efectos adversos de algunos fármacos.
Las recomendaciones de la OMS respecto a la escalera analgésica para el alivio del dolor en el cáncer han sido sometidas
a debate a lo largo de los años, elogiadas por un lado por su simpleza y claridad, y criticadas por otro por sus omisiones.
Se ha evaluado, debatido su origen, su vigencia, sus éxitos y limitaciones, reconociéndose que su difusión ha mejorado de
forma sustancial el tratamiento del dolor. En el debate sobre si debería incluirse un cuarto peldaño con técnicas invasivas,
los expertos de la OMS afirman que la escalera se centra en el enfoque farmacológico del control del dolor. Abogan por que
las técnicas intervencionistas se tengan en consideración al mismo tiempo que la utilización de la escalera, ya que pueden
resultar apropiadas para pacientes con dolor leve, moderado e intenso. La escalera se basa en la intensidad del dolor y no
en la estrategia del tratamiento. Pueden utilizarse técnicas de intervención en cada peldaño en función de las necesidades
de cada paciente.
Las técnicas invasivas son utilizadas cuando las medidas farmacológicas habituales se muestran ineficaces para un
adecuado control del dolor, o bien cuando la analgesia se logra, pero a costa de unos efectos secundarios intolerables para
el paciente.
Figura 1. Escalera analgésica del dolor de la OMS
1.Dolor leve AnalgésicosNo opioides
Opioides débiles
Pueden asociarse a fármacos del
primer escalón
Opioides fuertes
Pueden asociarse a fármacos del
primer escalón
2.Dolor moderado
3.Dolor severo
Coadyuvantes en cualquier escalón según la situación clínica y la causa específica del dolor
También se propone como más adecuado y útil en el tratamiento del dolor intenso el modelo denominado
“ascensor analgésico”, que evita una interpretación compartimentada del progreso y tratamiento del dolor. Se
basa en elegir como opción adecuada aquella que mejor cubra la intensidad del dolor.
La teoría del ascensor analgésico fue propuesta en 2002 por el Dr. Torres Morera. En dicho año, al
implantarse la práctica clínica de evaluación y medición continua del dolor, contando con una disponibilidad
tecnológica y farmacológica más amplia, se propuso sustituir el concepto de “escalera analgésica” por el de
“ascensor analgésico”. Se simula que el paciente está dentro de un ascensor cuyo suelo o piso inferior son los
coadyuvantes analgésicos y dispone de 4 botones para seleccionar según el grado de dolor sea leve moderado
intenso e insoportable (Figura 2). El paciente se trasladará al piso o nivel elegido:
Suelen tener una relación dosis-dependiente y son resultado de su propio efecto farmacológico sobre los
receptores opioides.
Sobre el sistema nervioso:
- Nauseas y vómitos: Es importante prevenirlos ya que aparecen sobre todo tras la primera toma y suele
ser transitorio, desaparecen por regla general a los 3-5 días. Es recomendable pautar de forma preventiva
un antiemético los 3-5 primeros días del tratamiento con opioides, para facilitar una mayor adherencia al
tratamiento. Se producen por la estimulación del área gatillo quimiorreceptora. Estos síntomas de tratan con
haloperidol o clorpromacina.
- Alteraciones del humor: somnolencia, euforia o síntomas disfóricos. La somnolencia aparece hasta en el 60%
de los pacientes. Suele ser transitoria; si pasados 5 días continúa, se disminuye la dosis de opioide un 30% si
está sin dolor, o se asocia un psicoestimulante (como el metilfenidato) si es necesario aumentar la dosis por
dolor.
- Miosis, en altas dosis.
- Supresión del reflejo tusígeno.
- Alteración de los mecanismos reguladores de la temperatura del hipotálamo con hipotermia y diaforesis.
- Atenúa la respuesta neuroendocrina al estrés.
Sobre el sistema respiratorio:
- Depresión respiratoria, disminución del volumen minuto y de la frecuencia respiratoria. Es el efecto secundario
más grave, pero también el más raro. Si se presenta se trata con naloxona.
- Rigidez de los músculos torácicos y abdominales.
Sobre el sistema cardiovascular:
- Hipotensión multifactorial, sobre todo tras inyección intravenosa.
- Bradicardia e hipotensión, normalmente ortostática. Suele ser transitoria.
- Inestabilidad hemodinámica: por dilatación arterial y venosa.
Sobre el aparato digestivo:
- Xerostomía (boca seca): suele producir dolor, quemazón, alteraciones del gusto, odinofagia y ulceraciones.
Su presencia favorece la aparición de candidiasis. Es necesario una buena higiene oral, humedecer la boca,
estimular la salivación o aplicar saliva artificial.
- Estreñimiento: por disminución de la contractilidad intestinal. Lo presentan hasta el 95% de los pacientes
en tratamiento con opioides, ya que el intestino también tiene receptores opioides. Es un efecto secundario
que no desarrolla tolerancia, por lo que el tratamiento deberá durar todo el tiempo que el paciente esté con
el opioide. Además del tratamiento higiénico-dietético, se deberá pautar un laxante desde el primer día del
inicio del tratamiento. Se comienza con un laxante osmótico (lactulosa, lactitol). Si no fuese suficiente, se
asociaría un estimulante del peristaltismo (senósidos A y B). Y si no fuese suficiente, se asociaría un emoliente
(parafina).
- Retraso del vaciamiento gástrico, que contribuye al desarrollo de nauseas y vómitos. Se trata con
metoclopramida o domperidona.
Sobre el aparato genitourinario:
- Retención urinaria: por aumento del tono del esfínter vesical, inhibición del arco reflejo y espasmo del músculo
liso vesical. El tratamiento es el sondaje vesical transitorio. Importante vigilar en los primeros días, sobre todo
las 24-48h primeras al tratamiento con opioide mayor.
- Disminución de la contractilidad uterina.
Sobre la piel:
- Enrojecimiento cutáneo: por vasodilatación y liberación de histamina.
- Sudoración: diaforesis profusa generalmente nocturna. Disminuir opioide, si el dolor está controlado, o añadir
dexametasona al tratamiento. Si no cede, cambiar el opioide.
- Prurito: por efecto directo neuronal y por la liberación de histamina en tejidos periféricos. Suele tratarse con
antihistamínicos. Si no cede, se cambia de opioide.
Otros efectos no deseados:
- Neurotoxicidad inducida por opioides (NIO): explorar siempre la aparición de las siguientes alteraciones, la
presencia de una sola de ellas es suficiente para diagnosticar NIO:
1. Alteraciones cognitivas: confusión, déficit de atención, pérdida de memoria, alteraciones del lenguaje, de la
capacidad de cálculo
2. Delirium: estado confusional agudo caracterizado por alteraciones del nivel de conciencia y de la atención.
Puede ser hiperactivo, hipoactivo o mixto.
3. Alucinaciones: alteraciones de la percepción que pueden formar parte del delirium, sin deterioro
intelectual, ni disminución del nivel de conciencia. Pueden ser visuales, auditivas y/o táctiles.
4. Mioclonías y convulsiones: movimientos repentinos, rápidos, breves e involuntarios de uno o varios grupos
musculares. Es un signo precoz de NIO. Puede derivar en convulsiones tónico-clónicas generalizadas.
5. Hiperalgesia y alodinia: (Hiperalgesia) respuesta anormalmente alta ante un estímulo doloroso y/o
respuesta dolorosa ante un estímulo inocuo (alodinia).
El tratamiento de este síndrome será reducción, retirada progresiva del opioide y rotación a otro opioide.
- Tolerancia: disminución de la eficacia de un opioide ante la administración repetida, lo que supone tener que
aumentar la dosis para producir el mismo efecto. Es producida por mecanismos farmacológicos en el receptor
opioide.
- Dependencia física: aparición de un síndrome de abstinencia tras la interrupción súbita del tratamiento, una
reducción importante de la dosis o la administración de un fármaco antagonista. No implica dependencia
psicológica. Su aparición depende de la dosis y duración del tratamiento. En tratamientos prolongados puede
aparecer en un 30% de los casos. Por ello siempre que se retire un tratamiento prolongado con opioides se
recomienda una pauta decreciente progresiva.
- Dependencia psicológica: conducta aberrante que lleva al consumo compulsivo buscados los efectos
psicomiméticos del opioide y no el efecto analgésico. Conlleva además una dependencia farmacológica. Es
infrecuente, puede ocurrir en el 1-3% de los casos y en pacientes con antecedentes de dependencia de
cualquier tipo.
Titulación de opioides:
La titulación se refiere al ajuste de la dosis exacta para controlar el dolor. Se realiza con opioides de liberación
rápida (OLR), administrando una dosis mínima cada vez que aparece el dolor hasta controlarlo. Con la dosis total
tomada en el día, se divide por dos (para administrar c/12h) y esta dosis será la del opioide de liberación lenta
(OLL):
1º. Calcular la dosis total diaria de OLR.
2º. Calcular la dosis equianalgésica de OLL.
3º. Administrar el OLL y durante las siguientes 4–12 primeras horas continuar administrando el OLR.
4º. Prescribir la dosis de rescate correspondiente, es decir, de OLR, que corresponderá a 1/6 de la dosis total de
OLL establecida.
Rotación de opioide o cambio de opioide:
En la siguiente tabla* se muestran las equivalencias entre los opioides, éstas son necesarias para realizar el
cambio a otro opioide.
En la actualidad el concepto “rotación” se está sustituyendo por el de “cambio”, pues rotación asume que puede
volverse al opioide dejado, y eso no es así. Se deja un tipo de opioide por no ser efectivo o no tolerado y no se
vuelve a él, frente a ese dolor.
Los cambios de opioide se valoraran a las 24-48h, para ir ajustando el tratamiento.
Los fármacos del segundo escalón están indicados en el tratamiento del dolor moderado, pudiéndose asociar a
fármacos del primer escalón, pero no es aconsejable combinarlos entre ellos ni con fármacos del tercer escalón.
Los fármacos más representativos de este grupo son la codeína y el tramadol.
*Extraída de la Guía de práctica clínica Uso de opioides en pacientes en situación terminal de la Consejería de Sanidad de la Junta de Andalucía (2010).
- Disminución del consumo de opioides sistémicos y de la incidencia de efectos secundarios asociados.
Las complicaciones del bloqueo epidural son:
- punción dural accidental
- Bloqueos incompletos
- Bradicardia por bloqueo alto
- Hipotensión arterial por bloqueo simpático
- Temblores autolimitados, frecuentes en embarazadas
- Hematomas y abscesos peridurales
- Retención urinaria por bloqueo s1-s2
- Migración del catéter epidural:
La movilización indeseada del catéter epidural puede producir la migración del mismo hacia dentro, espacio
subaracnoideo, o hacia fuera, espacio paravertebral. Siempre que existan dudas sobre la posición del catéter
hay que comprobarlo (dosis test). Para ello se administra un anestésico local con vasoconstrictor (adrenalina)
con el paciente monitorizado. Si el catéter está correctamente posicionado no se observará aumento de la
frecuencia cardiaca relacionado con la inyección vascular de adrenalina. También hay que aspirar antes para
confirmar salida de LCR, aunque puede estar en espacio intradural incluso si no se aspira LCR. La migración
hacia el espacio subaracnoideo ocasiona un profundo bloqueo espinal con la dosis de comprobación. La
migración hacia el espacio paravertebral ocasiona analgesia unilateral y un inadecuado control del dolor.
La combinación de opioides y anestésicos locales permite mejorar la calidad de la analgesia, al sumarse los dos
mecanismos de acción. Esto permite disminuir la masa del anestésico local, por lo que la incidencia de bloqueo
simpático y motor que éste puede producir será menor. La analgesia obtenida al inyectar un opioide vía epidural
depende de la dosis, mientras que la intensidad de la analgesia depende de las características de cada fármaco.
Las complicaciones del empleo de opioides por vía epidural son:
- Depresión respiratoria. Aparece sobre todo con el empleo de morfina, debido a su difusión cefálica y a una
baja liposolubilidad, lo que determina una insuficiencia respiratoria de aparición tardía, entre 2 y 15 horas, y
obliga a una vigilancia estrecha. Tratamiento con naloxona intravenosa
- Náuseas y vómitos, en incidencia similar a la administración intravenosa
- Prurito. Se localiza con más frecuencia a nivel facial. De mecanismo desconocido ya que no guarda relación
con la liberación de histamina, por lo que el tratamiento con antihistamínicos no siempre hace desaparecer el
prurito. Se produce respuesta favorable con la administración de naloxona intravenosa
- Retención urinaria. Dado que la formación de globo vesical puede tener graves consecuencias, es muy
importante vigilar su aparición y, si es necesario, realizar sondaje evacuador
Bloqueo subaracnoideo, raquídeo o espinal
La punción se realiza por debajo de L1-L2 para evitar el riesgo de lesión medular. Se atraviesa el espacio
epidural y se punciona la duramadre para acceder al espacio subaracnoideo, donde se inyectarán los fármacos
junto al LCR.
Los anestésicos locales que se emplean en el bloqueo espinal, pueden ser preparados para su aplicación en
forma de soluciones hipobáricas, isobáricas e hiperbáricas. La baricidad del anestésico local es lo que determina
el tiempo de latencia, duración y difusión, siempre y cuando la posición del paciente se mantenga constante
después de haber aplicado el bloqueo espinal. Las soluciones hiperbáricas tienen un tiempo de latencia corto,
una mejor difusión pero menor duración de su efecto. En las hipobáricas el tiempo de latencia es prolongado,
su difusión es limitada pero la duración de su acción es mayor. Las soluciones isobáricas tienen características
intermedias en latencia, difusión y duración, en comparación a las hiperbáricas e hipobáricas.
El uso de opioides por vía espinal para el tratamiento del dolor postoperatorio constituye una de las terapias
farmacológicas más empleadas en la actualidad ya que produce analgesia sin la afectación motora ni vegetativa
que producen la mayor parte de los anestésicos locales. El mecanismo de acción con respecto a los anestésicos
locales se diferencia en la selectividad de la analgesia y en la existencia de una difusión cefálica de los opioides
en el LCR, por lo que el nivel de la analgesia no depende del nivel de inyección. La biodisponibilidad por vía
subaracnoidea en LCR es absoluta, mientras que por vía epidural solo una pequeña proporción pasa al LCR y el
resto pasa muy rápidamente a la sangre a través de los plexos epidurales.
Ventajas del bloqueo subaracnoideo, raquídeo o espinal:
- es una técnica que ofrece menos dificultades para su aplicación en comparación con el bloqueo epidural, ya
que solo hay que realizar una punción, no se coloca un catéter
- la dosis de fármacos que se requieren son mucho menores por lo que la incidencia de toxicidad sistémica es
muy baja
- el tiempo de latencia es muy corto
- la calidad de la analgesia y bloqueo motor es mejor
- el nivel del bloqueo es más controlable y predecible
Inconvenientes del bloqueo subaracnoideo, raquídeo o espinal:
- mayor incidencia de hipotensión arterial
- duración del bloqueo limitada ya que no existen catéteres para técnicas de bloqueo espinal continuo
- posibilidad de que el paciente tenga cefalea postpunción dural, aunque con las nuevas agujas espinales,
llamadas de “punta de lápiz”, la incidencia de esta complicación es mínima
3.2. técnicas de neuromodulación
La estimulación medular de los cordones posteriores es un procedimiento intervencionista, basado en la
colocación de unos electrodos intraespinales, en contacto con la región medular que se quiere estimular,
conectados a un generador de corriente implantado, a modo de marcapasos. La corriente eléctrica producida
estimula los cordones posteriores y bloquea la trasmisión del dolor. Su indicación fundamental es el tratamiento
del dolor neuropático refractario a todos los tratamientos.
4. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS ANALGÉSICOS
4.1. vía oral (vo)
Ventajas:
- indolora
- cómoda para el paciente
- económica, ya que no necesita ningún aparato ni dispositivo para administrarse.
Inconvenientes:
- efecto del primer paso hepático
- variabilidad en la biodisponibilidad del fármaco
- prolongación del periodo de latencia por disminución de la absorción del fármaco en estados de retraso en el
vaciamiento gástrico o disminución del peristaltismo
- no emplear esta vía si existe disminución del nivel de conciencia o no se puede asegurar la integridad de los
reflejos protectores faríngeos
4.2. vía suBlingual (sl)
Ventajas:
- evita el primer paso hepático
- rapidez de acción ya que las venas sublinguales desembocan en la vena cava superior y el fármaco se
distribuye rápidamente por el torrente sanguíneo.
- gran desarrollo en los últimos años para el tratamiento del dolor irruptivo
Inconvenientes:
- requiere la integridad de los reflejos laríngeos
- biodisponibilidad variable
4.3. vía transmucosa oral (tmo)
La vía transmucosa, desarrollada hace más de una década, tiene especial importancia en el manejo del paciente
que presenta episodios de dolor incidental o irruptivo. El fentanilo (CFOT), por su alta liposolubilidad, pasa a
través de la mucosa oral rápidamente.
Ventajas:
- la absorción por esta vía se salta el primer paso de metabolismo hepático
- biodisponibilidad mayor cuando se compara con la administración oral del medicamento
- su rápido inicio de acción y la corta duración de su efecto asociado con la gran distribución en los tejidos
hace que sea el medicamento de elección para manejo de dolor incidental o irruptivo
- la población pediátrica se puede beneficiar debido a la facilidad de administración
Inconvenientes:
- es necesario frotar el palito en la mucosa oral y no tragar la saliva que genera su succión. Si esto ocurre,
mucha de la acción se deberá a su absorción digestiva más que mucosa por lo que su acción puede
presentar picos que varíen de un paciente a otro y la acción será relativamente prolongada
4.4. vía rectal (vr)
La morfina, hidromorfona, oxicodona, metadona, codeína y el tramadol son los opioides utilizados por vía rectal.
Ventajas:
- la absorción no se ve afectada por la disminución de la motilidad intestinal
- puede administrarse en pacientes con disminución del nivel de conciencia
- es útil en el tratamiento del dolor en niños
- no se presentan efectos secundarios gastrointestinales
Inconvenientes:
- gran variabilidad de la absorción en los distintos pacientes
- retraso en la aparición de la analgesia y, en ocasiones, no se alcanza una analgesia suficiente
- poca aceptación cultural
- contraindicada si enfermedad ano rectal, fístulas o abscesos perineales y diarrea
4.5. vía nasal (vn)
Es una vía de administración transmucosa. Los fármacos pueden administrarse con spray nasal, gotas nasales,
hisopos saturados con el fármaco o con nebulizador. El fentanilo, meperidina, diamorfina y butorfanol se emplean
por vía intranasal.
Ventajas:
- rápida instalación del efecto, el fármaco alcanza las venas capilares submucosas e ingresa rápidamente a la
circulación sistémica
- es una técnica no invasiva con buena aceptación por el paciente
- evita el primer paso hepático
- se puede utilizar en pacientes con disminución del estado de consciencia
- no es imprescindible la integridad de los reflejos faríngeos
Inconvenientes:
- la absorción puede estar afectada por la variabilidad de la vascularización de la mucosa nasal, su perfusión
sanguínea y condiciones patológicas intranasales existentes
- el fármaco debe ser tanto hidrosoluble como liposoluble para pasar a través del moco y alcanzar la mucosa
nasal. Esto hace que la absorción de drogas vía nasal sea compleja
4.6. vía transdérmica (td)
La mayoría de los sistemas de transporte consisten en películas con una superficie definida la cual libera el
fármaco a través de la piel intacta a una velocidad previamente establecida. Son conocidos como sistemas
TTS, por el acrónimo inglés de Transdermal Therapeutic System, y como STT, acrónimo en español de Sistema
Terapéutico Transdérmico. Fentanilo y buprenorfina son los fármacos opiaceos comercializados para esta vía.
Ventajas:
- no requieren la colaboración del paciente ni le ocasiona molestias
- no es necesario que el paciente esté consciente
- evita el primer paso hepático, ofreciendo mayor biodisponibilidad
- no dependen de una función gastrointestinal adecuada y se puede emplear en pacientes con reposo digestivo absoluto
- no requieren un equipamiento especial
- permiten reducir la frecuencia de administración
- niveles plasmático más estables
Inconvenientes:
- la absorción de medicamentos puede variar de acuerdo con diferentes factores como el uso de diferentes
vehículos, la integridad de la piel, la extensión de cualquier inflamación en la piel, edad, diferencias raciales y
la permeabilidad en las diversas áreas del cuerpo.
- prolongado período de latencia (entre 12 y 16 horas) hasta alcanzar concentraciones plasmáticas analgésicas
- tarda en eliminarse una vez retirado el parche, lo que puede ocasionar una prolongación del efecto y riesgo
de sobredosificación
- la hipertermia y el calor aumentan la absorción del fármaco
- riesgo de reacciones alérgicas locales
Debido al hecho de que muchos principios activos no se pueden absorber a través de la piel a una velocidad
lo suficientemente elevada como para alcanzar concentraciones terapéuticas, se han estudiado una serie de
sistemas para disminuir la resistencia a la penetración que ofrece el estrato córneo de la piel, como son el
empleo de profármacos, el empleo de promotores de la absorción y el empleo de la iontoforesis.
La iontoforesis es una técnica de administración transdérmica de fármacos ionizables, mediante la cual las
moléculas cargadas eléctricamente son desplazadas a través de la piel por un campo eléctrico externo. Utiliza
la energía continua o galvánica para transportar iones a través de los tejidos hasta 1 cm de profundidad.
Se aplica una corriente eléctrica producida por un generador sobre unos parches dérmicos, con el fármaco
correspondiente previamente cargado. La terapia dura unos 20 minutos cada día, en unas 20 sesiones.
Son muchos los fármacos analgésicos susceptibles de ser administrados por iontoforesis. Desde hace años
se están utilizando anestésicos locales como la lidocaína, antiinflamatorios no esteroideos como diclofenaco,
aceclofenaco, indometacina, salicilato de lisina, esteroides como la dexametasona y la metilpednisolona y
fármacos para el tratamiento del dolor neuropático como la guanetidina y la clonidina. Recientemente se ha
desarrollado un sistema para la administración de fentanilo vía transdérmica que utiliza la iontoforesis a través de
un dispositivo de un solo uso y fácilmente administrable.
4.7. vía suBcutánea (sc)
Los analgésicos que se pueden infundir por vía subcutánea son el ketorolaco, tramadol, meperidina, morfina,
fentanilo y metadona.
Ventajas:
- es una vía cómoda y poco dolorosa para el paciente
- es de fácil manejo, tanto en la colocación como en el mantenimiento por los familiares y cuidadores
- tiene pocos efectos secundarios y complicaciones
- no precisa hospitalización
- favorece el cuidado del paciente en su domicilio siguiendo la propuesta de la OMS
- mejora la autonomía y calidad de vida del paciente
- permite un buen control sintomático en la mayoría de los casos
- la incidencia del desarrollo de tolerancia e intoxicación aguda por opiáceos es baja
- presenta la posibilidad de administrar diferentes fármacos
- permite administración en bolos y en infusión contínua mediante infusores con ritmos de infusión
preestablecidos
- permite hidratación del paciente (Hipodermoclisis: administración subcutánea de grandes volúmenes de
líquidos, entre 500 y 1500 ml al día)
Inconvenientes:
- está contraindicada en edema generalizado, shock periférico, estados de hipoperfusión o vasoconstricción
periférica, coagulopatías e infecciones repetidas en el punto de inserción de la aguja
- máximo volumen que permite la infusión en bolo es de 2 ml/h
- las complicaciones que suele presentar la vía subcutánea son de tipo local: eritema, endurecimiento o
infección local. Otra posible complicación es la salida accidental de la aguja
4.8. vía intramuscular (im)
Ventajas:
- se suele usar esta vía para la administración de sustancias que serían irritantes por vía oral
- puede ser útil en el contexto de una emergencia prehospitalaria en la que no se puede conseguir una vía
intravenosa rápidamente
Inconvenientes:
- debido a la variabilidad de perfusión del tejido muscular, la absorción es errática y poco predecible
- contraindicada en pacientes anticoagulados
4.9. vía intravenosa (iv)
Ventajas:
- inicio de acción rápido
- evita el primer paso hepático
Inconvenientes:
- rápida eliminación del fármaco, la duración de la analgesia es relativamente corta, por lo que para mantener
las concentraciones terapéuticas será necesaria la administración de bolos repetidos o bien la colocación de
sistemas de infusión continua
- la canalización de una vía intravenosa es un procedimiento doloroso
- mayor probabilidad de efectos adversos al utilizar esta vía
4.10. vía epidural y vía intradural, raquídea, suBaracnoidea o intratecal
Como ya se ha visto en el apartado de bloqueos nerviosos, la vía epidural consiste en la inyección de fármacos
en el espacio epidural, y la vía intradural en la inyección de fármacos en el espacio subaracnoideo. Sus ventajas
e inconvenientes se encuentran en el apartado de técnicas intervencionistas.
5. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
5.1. oBJetivos generales
Los objetivos generales de las medidas no farmacológicas son prevenir y disminuir la intensidad del dolor, aumentar
el umbral de tolerancia, romper el círculo malestar-dolor-malestar y a su vez reforzar la autoestima y autonomía.
Los tipos de intervenciones van desde el consejo de medidas físicas hasta medidas psicológicas de
afrontamiento. Tendremos en cuenta la influencia ejercida por factores emocionales, conductuales, culturales,
sociales, así como espirituales, en su sentido más transcendental.
En el proceso de cuidar y dentro de las competencias enfermeras, se incluye tanto la prevención del dolor, como
la promoción de la salud y el autocuidado.
El tratamiento no farmacológico suele ser complementario al tratamiento farmacológico, y en la mayoría de los
casos en un tratamiento combinado y multidisciplinar. La evidencia científica avala muchos de los procedimientos
utilizados y no deben despreciarse.
El dolor debe abordarse desde una perspectiva biopsicosocial y espiritual, donde todos los aspectos: físicos,
psicológicos y emocionales del dolor son importantes, así como el sentido espiritual del problema. (Figura 10).
Figura 11. Abordaje hologístico del dolor
Figura 10. Valoración multidimensional del dolor
Alim
entación
Nutrición
Hig
iene
em
ocio
nal
Relajac
ión visu
al
Expresión creativa
Arte
MAC:
Terapia complementariaGrupos de apoyo
Meditación
Ejercicio físico
Comunicación
Counselling
Sentido del humor
Reir
Autoay
uda
Ate
nció
n es
pirit
ual
Física
Espiritual Social
Psicológica
Por tanto el abordaje del dolor debe ser de tipo holístico
donde las perspectivas de abordaje son globales
(Figura 11).
Existen múltiples modalidades de intervención no farmacológicas (Tabla 1)
Tabla 1. Modalidades de intervención no farmacológica
Modalidades de
intervención no
farmacológicas
AcupunturaReflexoterapiaAromaterapiaMúsicoterapiaMasajeTerapia ocupacionalHipnosisConsolarShiatsu (presión con los dedos)RisoterapiaBuena comunicación y counsellingRelajación y “guided imagery”FitoterapiaTENSBiofeedback
Las terapias no farmacológicas pueden ser:
Biológicas
- Hierbas, alimentos, suplementos dietéticos
Biomecánicas
- Masaje, osteopatía, quiropráctica
Estilos de vida
- Dieta, ejercicio, cuidado del entorno
- Meditación, visualización, juegos, lectura
Bioenergéticos
- Acupuntura, Reiki, tacto terapéutico
Las Terapias Psicológicas son importantes ya que ayudan a modular el dolor, a aprender a afrontarlo y
modificar los aspectos emocionales negativos relacionados con el dolor:
- Técnicas mente-cuerpo (activas)
- Auto-hipnosis,
- Imaginación (“Guided imagery”) Representaciones cosas reales o irreales para evocar en el presente
(evocación pensamientos y emociones positivas)
- Relajación y Meditación
- Biofeedback
- Yoga
- Tai-Chi: Movimientos lentos + respiración + meditación
- Terapia cognitivo-conductual
En una encuesta realizada a 363 médicos del dolor en el año 2001 se preguntó sobre la utilización de
tratamientos complementarios y la frecuencia de utilización cuyos resultados se reflejan en la Tabla 2:
Desde el punto de vista de la enfermería, muchos de estos procedimientos no farmacológicos completan
la intervención y pueden ser directamente aplicados, y evaluados sus resultados. Este tipo de cuidados e
intervenciones específicos plantean a la enfermera un potencial de atención directa con el paciente en el
Preparar al paciente para que consiga y/o mantenga el nivel de actividad prescrito.
Esta intervención enfermera se compone de diversas actividades como:
- Antes de empezar, evaluar el nivel de ejercicio y conocimiento de la actividad/ejercicio prescrito del paciente.
- Informar al paciente del propósito y beneficios de la actividad/ejercicio prescrito:
LOS EJERCICIOS SIEMPRE SE AJUSTARÁN A
EDADCONDICIÓN
FÍSICAPATOLOGÍA
El ejercicio mejora los trastornos de la movilidad, mejora la rigidez, aumenta la temperatura, aumenta la
resistencia cardíaca-respiratoria, aumenta la fuerza muscular, mejora la flexibilidad y el equilibrio y evita las
caídas.
La condición física es importante; se empezará con una fase de calentamiento de diez minutos de duración y
posteriormente se realizaran los ejercicios suaves, lentos, progresivos, inspirando y espirando, siempre hasta el
punto de dolor y sin forzar y se acabará con una fase de estiramientos.
Serán ejercicios personalizados, según la patología que presente el paciente. La duración del ejercicio será de
unos 30 minutos, 3 veces a la semana y se irá aumentando según la tolerancia. Se puede aplicar calor/frio para
disminuir el dolor, el espasmo muscular y la inflamación, si apareciera.
Otras intervenciones NIC relacionadas con la Terapia de Ejercicios son: movilidad articular, equilibrio,
deambulación y control muscular que se ponen en práctica con una serie de ejecicios físicos específicos:
- Ejercicios de estiramiento:
La respiración debe ser lenta, rítmica y controlada.
Todos estos ejercicios deben ser personalizados, tanto para cada deporte, como para la vida cotidiana, o para las
patologías como artrosis, enfermedades reumáticas, de la columna lumbar, etc.
¿Por qué hacerlos?:
Para eliminar la tensión del cuerpo y de la mente y conseguir:
- Reducir la tensión muscular y relajar el cuerpo
- Mejorar la coordinación de movimientos y aumentar la posibilidad de movimiento
- Mejorar y agilizar la circulación
- Facilita las actividades deportivas, correr, esquiar, tenis, nadar, bici
¿Cuándo hacer estiramientos?:
- Antes y después de actividad física o deportiva (hay estiramientos específicos para cada deporte)
- Al levantarnos
- En el trabajo
- Después de estar un rato sentados o levantados
- Cuando nos sentimos tensos
- En cualquier momento del día
Si el dolor es articular, como por ejemplo en la artritis, se recomendara:
• Ejercicios de estiramiento
• Hidroterapia (baños tibios)
• Calor o frío
Si el dolor es muscular:
• Ejercicios de estiramiento
• Caminar (paso ligero, 30’ o más al día)
• Excursiones
• Montar en bici
• Nadar
• Ejercicios aeróbicos (baile aeróbico)
• Tenis
ESTIRAMIENTOS DE LA COLUMNA CERVICAL y LUMBAR
Columna cervical:
Flexión lateral. Frente a un espejo, para controlar mejor la postura, de pie o sentados: inclinar la cabeza hacia un lado como para tocar el hombro con la oreja. La mano derecha tras la espalda y la mano izquierda hacía el lado que inclinamos la cabeza, para que nos ayude a mantener la postura.
Aguantar 20 segundos y repetir hacia el otro lado
Inclinación. Frente a un espejo, de pie o sentados: inclinar la cabeza llevando la barbilla hacia la clavícula. Ayudarse con la mano de ese mismo lado, la otra mano estará detrás de la espalda.
Aguantar 20 segundos y repetir hacia el otro lado
Flexión.Frente a un espejo, de pie o sentados: manos un poco más arriba de la nuca. Doblar el cuello llevando la barbilla hacia el pecho.
Aguantar 20 segundos
2.1.
3.
Columna lumbar:
- HIGIENE POSTURAL
La higiene postural significa realizar las tareas cotidianas con posturas correctas que previenen y reducen la
carga en las articulaciones, principalmente en la columna vertebral, y ayudan a reducir y aliviar el dolor durante
las actividades de la vida diaria.
Los principios de la protección de las articulaciones son:
- Pedir ayuda cuando sea necesario
- Equilibrar el reposo con la actividad
- Ser más consciente de las posiciones del cuerpo
- No permanecer en una sola posición durante mucho tiempo
- Escuchar a su cuerpo: si aumenta el dolor durante una actividad o ejercicio, entonces significa que está
sobrecargando sus articulaciones.
- Simplificar el trabajo para ahorrar energía
- Use las articulaciones y los músculos más grandes/más fuertes
- Distribuir el peso en múltiples articulaciones
MEDIDAS POSTURALES y RECOMENDACIONES PARA UN BUEN AUTOCUIDADO:
1. Posición en la cama:
Debemos elegir un colchón de dureza media.
Las almohadas no deben ser demasiado alta para evitar tener el cuello inclinado
Estos ejercicios sirven para mantener bien elongada la musculatura, evitar acortamientos y contracturas.
Tumbados boca abajo: arquear la espalda hacia atrás
apoyándonos en los codos o en las manos, según cuanto nos inclinemos.
BIEN MAL
Tumbados boca arriba: llevamos las rodillas al pecho sujetándolas con las manos.
Las mantenemos lo más cerca posible al cuerpo notando.
Tumbados boca arriba: llevamos las rodillas
al pecho, desde ahí dejamos caer las piernas hacia
un lado mientras que la cabeza mira al lado contrario.
Aguantar en esta posición 20 segundos cada ejercicio
2.1. 3.
2. Posición de pie:
Repartir el peso del cuerpo en ambos pies teniendo las piernas estiradas.
Mantener la espalda recta, respetando la curvatura natural de la espalda y la cabeza con la vista al frente.
3. Posición sentado:
Apoyar los pies en el suelo y las rodillas a nivel de la cadera, respetando la lordosis lumbar.
4. Posición para levantar una carga, o transportarla:
Colocamos con los pies separados a nivel de los hombros y lo más cerca posible de la carga, agacharnos y
tomar la carga, al levantarnos mantener la cerca del cuerpo y no hacer giros con la columna con la carga en
los brazos.
BIEN MAL
5. Posición en las tareas de la vida cotidiana, domestica, en el trabajo:
Ya sea de pie o sentado hay que tener muy en cuenta la altura de la mesa y la distancia entre nosotros y la
misma para no estar inclinados, manteniendo la espalda recta.
NO NO
NO NO
SÍ SÍ
SÍ SÍ
En casa:
En la oficina:
- EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO MUSCULAR:
Sobre todo para pacientes con artrosis y enfermedades reumáticas, que son una de las grandes patologías
que cursan con dolor
1. Columna vertebral
CUELLO: Columna cervical
a) Inclinar la cabeza hacia delante como para tocar el pecho con la barbilla. Mantener unos segundos.
b) Inclinar la cabeza hacia un lado como para tocar el hombro con la oreja. Mantener unos segundos y repetir hacia el otro lado.
c) Girar la cabeza hacia un lado y mantener unos segundos. Repetir hacia el otro lado.
d) Llevar la cabeza hacia atrás. Muy importante NO FORZAR.
ESPALDA: Columna dorsal: Columna lumbar:
2. Extremidad superior
DORSALES LUMBARES
a) Espalda recta pegada a la pared ,mantener la posición unos segundos.
a) Inclinar el tronco hacia un lado , sin forzar, aguantar unos segundos y después repetir hacia el otro lado.
b) Tumbado con las rodillas dobladas tratar de levantar los glúteos del suelo , mantener la postura unos segundos y bajar.
c) A gatas , curvar la espalda hacia arriba metiendo tripa y luego hacia abajo. Repetir varias veces.
b) Sentado girar la espalda y los hombros hacia un lado lo máximo posible, aguantar la postura unos segundos, después repetir girando hacia el otro lado.
c) Coger todo el aire que se pueda , para llenar los pulmones y mantener el aire unos segundos.
HOMBROS
a) Girar los hombros varias veces hacia delante y luego hacia atrás.
b) Brazos rectos levantados por encima de la cabeza. Empujar con los brazos hacia atrás y aguantar en esa postura unos segundos antes de bajar los brazos y volver a repetir.
c) Juntar manos por detrás de la espalda. Llevarla hacia atrás separándolas del cuerpo y mantener esa postura unos segundos.
CODOS MUÑECAS Y DEDOS
a) Con los brazos estirados a lo largo del cuerpo, doblar los codos lo máximo posible. Repetir varias veces.
a) Doblar las muñecas hacia arriba y hacia abajo lo máximo posible. Repetir varias veces y sin dolor.
b) Cerrar y abrir la misma del todo. Si no es posible, por la rigidez de los dedos, ayudarse con la otra mano.
c) Juntar la yema del dedo pulgar con la del índice, luego pulgar con corazón, anular y por último con el meñique.
d) Coger la pelota de goma y apretarla dentro de la mano. Cada vez que la apretamos hay que abrir la mano después.
b) Con los brazos a los lados del cuerpo y los codos doblados 90º. Girar los antebrazos dejando las palmas hacia arriba y luego hacia abajo. Repetir varias veces.
3. Extremidades inferiores
4.Caderas
-TERAPIA DE ENTRETENIMIENTO (NIC.5360)
Definición:
Utilización intencionada de actividades recreativas para fomentar la relajación y potenciar las capacidades
sociales.
Con actividades como las siguientes:
- Ayudar al paciente y/o familia a identificar el déficit de movilidad.
- Explorar sobre las actividades recreativas favoritas del paciente y planificar con él.
- Comprobar la respuesta emocional, física y social a la actividad recreacional.
-TERAPIA DE RELAJACIÓN SIMPLE (NIC.6040)
Definición:
Uso de técnicas para favorecer e inducir la relajación con objeto de disminuir los signos y síntomas indeseables
como dolor, tensión muscular simple o ansiedad.
- En un ambiente tranquilo, sin luces fuertes o ruidos, ropas que no aprieten…en una postura de confort.
- Se induce a un estado de relajación, con voz suave, utilizando la respiración profunda, respiración
abdominal…e incluso imaginando situaciones que produzcan descanso, armonía y paz.
RODILLAS
a) Sentado con la espalda apoyada en la pared y las piernas estiradas, apretar las rodillas contra el suelo notando como se contraen los cuadriceps. Aguantar unos segundos.
b) Levantar una pierna con la rodilla estirada y mantenerla en el aire unos segundos Repetir con la otra pierna.
c) De pie, subir un pequeño escalón con una pierna y bajar. Repetir con la otra pierna alternado una y otra varias veces.
TOBILLOS Y DEDOS
a) Mover los tobillos en circulos, en una dirección luego en la otra.
b) Mover los pies hacia delante y hacia atrás.
c) Doblar los dedos y estirarlos.
a) Sentado en el suelo con las piernas estiradas , ir separandolas poco a poco hacia los lados hasta el máximo posible y mantener la posición unos segundos. b) Tumbado con las
piernas juntas , doblar las rodillas hacia el pecho y mantenerlas unos segundos lo más cerca posible del cuerpo.
c) De pie y sujetandose con una silla levantar cada pierna hacia atrás lo más posible.
- TERAPIA MUSICAL o MUSICOTERAPIA (NIC.4400)
Definición:
Utilización de la música para ayudar a conseguir un cambio específico de conducta, sentimientos o fisiológico.
La musicoterapia está dentro de lo considerado terapias complementarias. Deberemos tener en cuenta el interés
del paciente por la música, sus preferencias y deseos.
Evitar música estimulante después de una lesión aguda en la cabeza.
Podemos desarrollar esta actividad con la escucha de música, pero también el paciente puede tomar partido de
la terapia tocando un instrumento o cantando, si lo desea.
(Ver el apartado de Terapias Complementarias, al final de este capítulo)
- APOyO EMOCIONAL (NIC. 5270)
Definición:
Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión
Dentro de esta intervención enfermera se contemplan actividades como:
- Comentar la experiencia emocional con el paciente
- Animar al paciente a que exprese sentimientos de ansiedad, ira o tristeza
- Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
- AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO (NIC.5230)
Definición:
Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el
cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.
Dentro de esta intervención se realizan actividades como:
- Valorar el impacto de la situación vital del paciente en su rol y relaciones.
- Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
- Favorecer las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes. Esta actividad se vería
apoyada con los grupos de autoayuda.
- Fomentar las actividades sociales y comunitarias (asistencia a clubs, balnearios, etc…)
- Tener en cuenta los éxitos que vaya teniendo.
- Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente (depresión o enfado)
- Fomentar la autonomía
- Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
- Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
- Valorar las necesidades/deseos del paciente de apoyo social
- Instruir en técnicas de relajación.
- HUMOR (NIC.5320)
Definición:
Facilitar que el paciente perciba, aprecie y exprese lo que es divertido, gracioso o absurdo al efecto de establecer
relaciones, aliviar tensiones, liberar sentimientos de ira, facilitar la enseñanza o enfrentarse a sentimientos
dolorosos.
En esta intervención enfermera se contemplan actividades como:
- Determinar la respuesta típica del paciente al humor (risa o sonrisa)
- Discutir las ventajas de la risa con el paciente.
- Señalar la incongruencia humorística de una situación.
- Retirar barreras ambientales que impidan o disminuyan la ocurrencia de humor espontánea.
- Responder de forma positiva a los intentos humorísticos del paciente.
- MANEJO DE ENERGÍA (NIC.0180)
Definición:
Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.
En esta intervención enfermera se contemplan actividades como:
- Determinar las limitaciones físicas del paciente.
- Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones.
- Determinar qué y cuánta actividad se necesita para reconstruir la resistencia física.
- Planificar las actividades para los periodos en los que el paciente tiene más energía.
- Evitar realizar los cuidados durante los periodos de descanso programados.
- Ayudar a realizar metas realistas
- MASAJE SIMPLE (NIC.1480)
Definición:
Estimulación de la piel y tejidos subyacentes con diversos grados de presión manual para disminuir el dolor,
inducir la relajación y/o mejorar la circulación.
Determinar contraindicaciones como: la disminución de plaquetas, deterioro de la integridad cutánea, trombosis
venosa profunda e hipersensibilidad al contacto.
Masajear con movimientos continuos, uniformes y rítmicos.
Indicar al paciente que no se levante al finalizar, hasta pasado un rato, cuando esté preparado y que lo haga
lentamente.
(Ver el apartado de Terapias Complementarias al final del capítulo)
- DISTRACCIÓN (NIC.5900)
Definición:
Enfoque intencionado de la atención para alejarla de sensaciones indeseables.
En esta intervención enfermera se contemplan actividades como:
- Animar al paciente a que elija la técnica de distracción deseada, como música, participar en una conversación
o contar detalladamente un suceso o cuento, imaginación dirigida o humor.
- Describir los beneficios de estimular una variedad de modalidades sensoriales como: la música, la televisión,
contar y la lectura.
- Enseñar al paciente a abrir y cerrar los ojos, o centrarse en un solo objeto, cuando sea el caso.
- Aconsejar al paciente que emplee la técnica, con el primer síntoma.
- POTENCIACIÓN DE LA AUTOESTIMA (NIC.5400)
Definición:
Ayudar a un paciente a que aumente el juicio personal de su propia valía.
En esta intervención enfermera se contemplan actividades como:
- Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios
- Fomentar el contacto visual al comunicarse
- Proporcionar experiencias que potencien la autonomía del paciente.
- Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los demás
- Abstenerse de realizar críticas negativas y de quejarse
- Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación
- Establecer objetivos realistas para asegurarse de conseguir una autoestima más alta.
- Explorar las razones de la autocrítica
- Recompensar y/o alabar ante la consecución de objetivos
- TERAPIA ARTÍSTICA o ARTETERAPIA (NIC.4330)
Definición:
Facilitación de la comunicación por medio de dibujos u otras formas de arte.
En esta intervención enfermera se contemplan actividades como:
- Discutir la descripción de los dibujos o creaciones artísticas con el paciente, además animar al paciente a
describirlas
- Registrar la interpretación del paciente sobre el dibujo, las observaciones, expresiones, etc.
- Interpretar los aspectos más importantes del dibujo, sin sacar conclusiones antes de disponer de un historial
del enfermo completo, dibujos guía, etc.
- Valorar según literatura sobre terapia artística.
- FOMENTAR EL SUEÑO (NIC.1850)
Definición:
Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.
En esta intervención enfermera se contemplan actividades como:
- Incluir el ciclo de sueño/vigilia en el plan de cuidados
- Comprobar el esquema del sueño y observar problemas que impidan conciliarlo, como dolor, miedo, ansiedad, etc.
- Ajustar el ambiente: luz, ruido, colchón, temperatura de la habitación, cama…
- Facilitar rutinas al irse a la cama, indicios de pre-sueño y objetos familiares, si procede (p.ej. en niños una
muñeca, su almohada, etc.)
- Enseñar relajación simple que induzca al sueño
- Limitar el sueño durante el día
- Baño caliente antes de dormir
- Hacer ejercicio por la tarde puede estimular y entorpecer el sueño
- Evitar bebidas y alimentos que contengan estimulantes, como el café, bebidas de cola y chocolate, y
abstenerse de consumir alcohol y tabaco
- Aproveche los alimentos y bebidas que inducen el sueño, como las que contienen triptófano y algunos tipos
de infusiones (como la valeriana)
-DAR ESPERANZA (NIC.5310)
Definición:
Facilitar el desarrollo de una perspectiva positiva en una situación dada.
En esta intervención enfermera se contemplan actividades como:
- Mostrar esperanza reconociendo la valía intrínseca del paciente y viendo la enfermedad del paciente solo
como una faceta de la persona
- Evitar disfrazar la verdad
- Implicar al paciente en sus propios cuidados
- Destacar el mantenimiento de las relaciones, e implicar a sus seres queridos en la terapia.
- Explicar a la familia los aspectos positivos de la esperanza (p.ej. temas de conversación con sentido, que
reflejen amor y necesidad del paciente)
-MANEJO AMBIENTAL: CONFORT (NIC. 6482)
Definición:
Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.
En esta intervención enfermera se contemplan actividades como:
- Limitar las visitas
- Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo
- Determinar las fuentes de incomodidad
- Proporcionar una cama limpia y cómoda
- Ajustar la temperatura ambiental, evitar corrientes, ruidos, etc.
- Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad
- En caso de dependencia severa, facilitar una posición cómoda
5.5. las terapias complementarias
La Proposición no de Ley de 11 de diciembre de 2007 utiliza el término Terapias Naturales para denominar a
un conjunto de técnicas que también son conocidas como medicinas/terapias alternativas, medicinas/terapias
complementarias, medicinas/terapias no convencionales, medicina tradicional, etc. Esto puede inducir a suponer
que estas terapias utilizan medios más naturales que la medicina convencional, cuando necesariamente esto no
es así.
Este tipo de terapias pretenden caracterizarse por considerar a la persona como un todo (enfoque holístico), en
continua interacción y cambio con el entorno, integrando aspectos físicos, espirituales, mentales, emocionales,
genéticos, medioambientales y sociales, aunque no hay que olvidar que el enfoque biopsicosocial es uno de los
aspectos que más se tiene en cuenta hoy en día en la atención sanitaria convencional.
Nosotros preferimos hablar de terapias complementarias, porque son un complemento de los cuidados
convencionales, científicamente probados y nunca una alternativa terapéutica por si solas.
Hasta hace muy poco, no se ha aplicado el baremo científico a estas terapias y aún es muy escaso el número de
estudios publicados de suficiente calidad que proporcionen un grado de evidencia sobre la efectividad de estas
terapias. Muchas de estas terapias han empezado a ser evaluadas con métodos científicos a finales del siglo XX
y son muy recientes los protocolos consensuados de evaluación para la aplicación específica a muchas de estas
terapias.
Clasificación de terapias complementarias (National Center for Complementary and Alternative Medicine – NCCAM)
1. Sistemas integrales o completos: Homeopatía, Medicina naturista, Naturopatía,
Medicina tradicional china, Acupuntura, Ayurveda.
2. Prácticas biológicas: Fitoterapia, Terapia nutricional, Tratamientos con suplementos
nutricionales y vitaminas.
3. Prácticas de manipulación y basadas en el cuerpo: Osteopatía, Quiropraxia,
Quiromasaje y Drenaje linfático, Reflexología, Shiatsu, Sotai, Aromaterapia.
4. Técnicas de la mente y el cuerpo: Yoga, Meditación, Curación mental, Kinesiología,
Hipnoterapia, Musicoterapia.
5. Técnicas sobre la base de la energía: Qi-Gong o Chi-Kung, Reiki, Terapia floral,
Terapia biomagnética o con campos magnéticos.
En nuestro país, se pone de relieve que el 95,4% de la población española conoce alguna terapia natural, siendo
las más populares: el yoga, la acupuntura/medicina tradicional china, el tai-chi, el quiromasaje y la homeopatía,
todas ellas mencionadas por más del 50% de la población
Pasemos a conocer algunas de las más utilizadas:
1. Aromaterapia
La aromaterapia (del griego aroma, ‘aroma’ y therapeia, ‘atención’, ‘curación’) es una rama particular de la
herbolaria, que utiliza aceites vegetales concentrados llamados aceites esenciales para mejorar la salud física.
A diferencia de las plantas utilizadas en herbolaria, los aceites esenciales no se ingieren sino que se inhalan
o aplican en la piel. Se trata, a pesar de que pueda parecer una superchería, de una ciencia en sí misma, con
resultados más que notables en su práctica.
Los aceites esenciales de diferentes plantas han sido usados para propósitos terapéuticos desde hace cientos
de años. Chinos, hindúes, egipcios, griegos y romanos usaron los aceites esenciales en cosméticos, perfumes y
medicinas. En Mesoamérica eran utilizados los aromas de las flores y algunas plantas en infusiones para baños
corporales.
- Aceites esenciales
Los aceites esenciales son mezclas de varias sustancias químicas biosintetizadas por las plantas, que dan el
aroma característico a algunas flores, árboles, frutos, hierbas, especias, semillas y a ciertos extractos de origen
animal. Se trata de productos químicos intensamente aromáticos, no grasos (por lo que no se enrancian),
volátiles por naturaleza (se evaporan rápidamente) y livianos (poco densos). Fueron creados y utilizados muchos
siglos antes de que la aromaterapia los empleara, y su uso no es exclusivo de la misma. La perfumería los
desarrolló y posteriormente fueron empleados en diversas industrias como la alimentación y agroindustria. Los
aceites esenciales se forman sublimando la cáscara del vegetal usado y luego enfriándolo para hacerlo líquido.
- Precauciones:
- Es importante señalar que la mayor parte de los aceites esenciales no pueden aplicarse en su estado puro
directamente sobre la piel, ya que son altamente concentrados y pueden quemar la piel.
- Antes de aplicarlos es necesario diluirlos en otros aceites, conocidos como aceites bases, o en agua.
- Preferentemente los aceites esenciales no deben ser ingeridos.
- No deben entrar en contacto con los ojos. En caso de hacerlo, deben lavarse los ojos con abundante agua,
evitando el contacto con las manos.
- Deben de usarse con moderación en mujeres embarazadas y niños.
- No confundir los aceites esenciales con los aceites sintéticos, su calidad es muy inferior a los aceites
esenciales y si son aplicados en la piel causan quemaduras y alergias.
- Técnicas de la aromaterapia:
El principal método de aplicación de los aceites esenciales es a través de una dilución en agua caliente, para que
así el vapor del agua mezclado con las esencias se absorban por medio del aparato respiratorio.
Otra de las maneras de aplicación es a través de la piel, utilizando una mezcla de aceites esenciales con
aceites vehiculares de acuerdo a la necesidad, ya que la piel se convierte en un vehículo y a la vez un protector
para introducir los compuestos y propiedades que las plantas poseen sin tener que correr riesgos de efectos
secundarios nocivos.
El tiempo promedio es de 90 minutos y en algunos casos toma tan sólo 30 minutos. Se aplican directamente al
área a tratar. También pueden combinarse entre sí y producir sinergias que hagan un efecto más potente.
Sus principales usos van desde el hogar, estéticas, spas, terapias físicas, rendimiento deportivo, padecimientos
de la niñez o vejez, atención a pacientes especiales y cuidado de mascotas entre otros.