Curso de Actualización de Medicina Interna. Dr. Pinilla

Wasting SyndromeWasting Syndrome

CITOMEGALOVIRUSCITOMEGALOVIRUSCMVCMV

Situación Inmunológica (I)Situación Inmunológica (I)CD4<500/mm3

Tuberculosis pulmonarHerpes zosterCandidiasis orofaríngeaLeucoplasia vellosa oralSarcoma de KaposiLinfoma Hodgkin y no Hodgkin

CD4<200 mm3

Neumonía por Pneumocystis jiroveciTuberculosis miliar y extrapulmonarLeucoencefalopatía multifocal progresivaComplejo demencia- SIDAMielopatía vacuolar

Situación inmunológica (II)Situación inmunológica (II)

CD4<100 mm3

Toxoplasmosis cerebral ( especialmente si serología IgG + )Candidiasis esofágicaHerpes simple diseminadoCriptococosisMicrosporidiasis

CD4<50 mm3

Mycobacterium avium complexEnfermedad diseminada por CMV especialmente si serología IgG(+)Linfoma cerebral primario

Situación inmunológica (III)Situación inmunológica (III)

Desconocemos la cifra de CD4

Cifras inferiores a 1.000 linfocitos corresponden a CD4>200/ mm3

La presencia de evento oportunista B ó C ( en ausencia de TARV) se corresponde con CD4 > 200 /mm3

Conclusiones prácticas

Paciente con CD4>500/mm3 se comporta inmunológicamente como VIH(-)

Paciente con CD4:200-500/mm3. Es inmunocompetente salvo que presenta mayor incidencia de TBC, linfoma no Hodgkin y sarcoma de Kaposi

Paciente con CD4<200/mm3, está en riesgo de presentar eventos oportunistas

Situación virológicaSituación virológica

Primoinfección: 2-6 Semanas después de la infección se produce síndrome retroviral agudo que dura 1-3 semanas (periodo ventana). Serología negativa. Infección crónica asintomática: 12 Semanas desde la transmisión. Carga viral (“set point”) que determina la velocidad de progresión de la infección. Duración entre meses y 10 años. Progresores lentos (4%): Carga viral< 5.000 cop./ml. Fase final ó sintomática: Aparecen eventos oprtunistas. A su historia natural supervivencias medias de 1 año

¿Qué problemas agudos puede presentar?¿Qué problemas agudos puede presentar?Primo-infección

Síndrome de reconstitución inmune (SRI)

Clínica respiratoria

Clínica digestiva

Síndrome confusional y focalidad neurológica

Pérdida de visión

Fiebre sin foco

Adenopatías

Primo-infección por VIH (I)Primo-infección por VIH (I)A las 2-6 semanas tras la exposición dura 1-3 semanas

CLÍNICA:Fiebre(80%), Astenia870%), Adelgazamiento(70%),S. Linfadenopático(40-70%), Faringitis(50-70%)Exantema máculopapular(40-80%), Artromialgias(50-70%)Nauseas, vómitos, diarreas(30-60%), cefalea(30-70%),Diaforesis nocturna(50%), hepatoesplenomegalia(10-15%)Úlceras orales ó genitales(10-25%),Neuropatía(5-10%).

LABORATORIO:Linfopenia(40%), Trombocitopenia(50%)Alteración pruebas hepáticas(20%), Aumento CK,LDH

DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO:ELISA(-), CV>10.000, Ag.p24(+),WB(-) ó indeterminadoDespués de 1 mes de iniciada la clínica ELISA 4º (+),Westrn-blot(+)

12% síntomas neurológicos agudos( meningitis asépticas, S. Guillén-Barré)

Primo-infección por VIH (II)Primo-infección por VIH (II)

Alrededor del 80% de los pacientes presentarán síntomasde primoinfección.

Progresión a SIDA más rápida en pacientes con periodo deIncubación corto ó síntomas de primoinfecciónde más de 15 días.

Síndrome de reconstitución inmune (SRI)Síndrome de reconstitución inmune (SRI)

Definición: Aparición de enfermedades oportunistas ó empeoramiento de otras correctamente tratadas a las 12-16 semanas de inicio del TARV en pacientes naïve

Al caer la carga viral se restaura el sistema celular patógeno-específico. Pacientes muy inmunodeprimidos (CD4<100mm3)

Infecciones oportunistas: M. tuberculosis, M. avium complex, P. jiroveci,Criptococo neoformans, virus del grupo herpes( CMV, V-Z, HS, VHH-8).Procesos tumorales: Sarcoma de Kaposi, linfoma, cáncer de pulmón.Fenómenos autoinmunes: LES, artritis reumatoide.

Fiebre y/ó alteraciones visuales: CMV.Fiebre, adenopatías y leucocitosis: M. avium complex.Empeoramiento de la clínica de TBC.

Tratamiento: AINEs ó antiinflamatorios esteroideos: Prednisona 1 mg/Kg/día. Tratamiento específico de la enfermedad subyacente

Clínica respiratoriaClínica respiratoria Historia clínica y exploración física

Síntomas respiratorios: tos, expectoración, hemoptisis y disnea.Síndrome constitucional, fiebre y escalofríos.

Comienzo agudo: Neumonía de la comunidad ó por P. jiroveci.

Comienzo subagudo más S. constitucional: TBC pulmonar.

Patrón radiológicoInfiltrado alveolar (focal) : Neumonía de la comunidad. Infiltrado alveolo-intersticial bilateral:CD4<200/mm3: P. jiroveci, Neumonía comunitaria de mala evolución, TBCCD4<100/mm3: CMV, M. avium complex, S. de Kaposi.

Lesión cavitada: TBC pulmonar

Lesiones cavitadas múltiples: S. aureus ( UDVP-endocarditis derecha)

PatronesRadiológicos

Clínica respiratoriaClínica respiratoriaActitud diagnóstico-terapeutica

Debe realizarse: Rx. de torax, pulsioximetría (gasometría basal).La actitud diagnóstico-terapeutica se fundamenta en el patrón radiológico y en la situación inmunológica.

Patrón radiológico normalP. jiroveci(10%), TBC

Infiltrado alveolarCD4>200/mm3, actuar igual que en paciente VIH(-)CD4<200/mm3, ingreso hospitalario. Cubrir neumonías atípicas y P.jiroveci(20%)

Clínica respiratoria Actitud:DiagnósticoTerapeutica

Si pO2<70 mmHg óGrad. : Al.-Ar.<35mmHg AdministrarMetilprednisolona:40mg/12h.(5 días)40mg/24h.(6-10 días)20mg/24h.(11-21 días)

Si intolerancia alCotrimoxazolAdministrar:Pentamidina 4mg/kg/díaI.V.

Clínica RespiratoriaClínica RespiratoriaActitud diagnóstico-terapeutica

Lesión pulmonar cavitada

Aislarlo siempre y proceder a estudio de muestra: Esputo, esputo inducido fibrobroncoscopia con BAL.

UDVP: Picos febriles, escalofríos, múltiples lesiones cavitadas. Sospecha de S. aureus. Tratamiento: Cloxacilina 2g/4h. + gentamicina 3mg/Kg/peso/día IV Si alergia Vancomicina 1g/Kg/día IV ó Teicoplanina 400mg/12h IV ó IM ó Linezolid 600mg/12h.Pedir siempre ECOcardiograma.

Clínica respiratoriaClínica respiratoriaCriterios de ingreso hospitalario

Infiltrado alveolar focal: Siempre que el paciente presente CD4<200/mm3 y no reciba TARV. Si recibe TARV y virológicamente estable puede ser manejado ambulatoriamente. Si CD4>200/mm3 los mismos criterios de ingreso que los inmunocompetentes.

Infiltrado alveolo-intersticial bilateral: Ingreso independientemente de Su situación inmunológica y virológica.

Cavitación pulmonar: Ingreso hospitalario siempre, si no hay diagnóstico etiológico

Clínica digestivaClínica digestiva

Anamnesis: Localización de la disfagia, intensidad, tiempo de evolución y asociación ó no con síndrome constitucional.

Exploración: Buscar lesiones algodonosas (cándida) ó vesiculosas (herpes). La ausencia de candiasis oral no excluye candidiasis esofágica.

Diagnóstico diferencial: La causa más frecuente de disfagia con CD4<200mm3 es la esofagitis candidiasica. Otras causas: CMV, herpética, propio VIH, S. de Kaposi.

Disfagia(I)

Clínica digestivaClínica digestivaDisfagia (II)

Actitud diagnóstica Actitud terapeutica

Criterios de ingreso hospitalario: Siempre que el paciente no pueda usar la vía enteral ó se asocie síndrome constitucional secundario a la hiporexiapor la esofagitis

Clínica digestivaClínica digestivaDiarrea

Anamnesis: Aguda ó crónica(>3 semanas), productos patológicos (enteroinvasiva), antibióticos (pseudomembranosa), TARV (IPs), orientación sexual (proctitis infecciosa).

Exploración clínica: Signos de deshidratación.

Diagnóstico diferencial: Similar la VIH(-): Salmonella sp, Campylobacter sp, Shigella sp, Clostridium difficilae, Giardia lamblia.CD4<100mm3: Cryptosporidium, Microsporidium, Isospora belli, M.avium complex,VHS,CMV.Varón homosexual: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, treponema pallidum y VHS.Origen no infeccioso: TARV (IPs potenciados).

Clínica digestivaClínica digestivaDiarrea

Actitud diagnóstica

Clínica digestivaClínica digestivaDiarrea

Actitud terapeutica

Criterios de ingreso: Los mismos que en la población general.Si sospecha de CMV ó VHS colonoscopia urgente

Síndrome confusional y focalidadSíndrome confusional y focalidadneurológicaneurológica

Anamnesis: Focalidad neurológica, fiebre, consumo de tóxicos, convulsiones, deterioro cognitivo y su instauración.

Exploración: Signos meníngeos, lesiones focales, orientación y sensorio. Diagnóstico diferencial:

Síndrome confusional y focalidadSíndrome confusional y focalidadneurológicaneurológica

Actitud diagnóstico terapeutica

Diagnóstico diferencial según LCR

Síndrome confusional yfocalidadSíndrome confusional yfocalidadneurológicaneurológica

Tratamiento específico infeccioso

Criterios de ingreso:Todo síndrome confusional de etiología no tóxicaTodo síndrome focal aunque tenga TAC normal

Pérdida de visiónPérdida de visión

Anamnesis: visión monocular ó binocular, TARV, fiebre, cefalea focalidad neurológica.

Exploración: Fondo de ojo por oftalmólogo, exploración neurológica.

Diagnóstico diferencial: CD4< 50/mm3: CMV, SRI, VIH, virus varicela

Actitud Diagnóstico terapeutica

Pérdida de visiónPérdida de visión

Tratamiento:CMV: Ganciclovir intraocular + Valganciclovir 900 mg/12h. V.O.( 14-21 días) si retinitis periférica Valganciclovir 900 mg/12h ó ganciclovir 5mg/Kg/día ( 14-21 días) tratamiento profilactico valganciclovir 900mg/día hasta que CD4>100-150/mm3( 3-6 meses)

Necrosis retiniana por virus de la varicela: Aciclovir 10mg/Kg/8h I.V. + Foscarnet 60mg/Kg/8h. I.V.

Retinopatía por VIH 40-60% de microinfartos múltiples en cámara posterior ( SIDA)

Criterios de ingreso:Retinitis por CMV si periférica control estrecho en consulta.Síntomas visuales secundarios a lesión focal del SNC

Fiebre sin focoFiebre sin foco

Anamnesis: Tiempo de evolución, escalofríos, viajes, tratamientos, drogadicción activa.

Exploración: Lesiones de venopunción, estigmas de endocarditis, esplenomegalia, signos meníngeos, fondo de ojo.

Diagnóstico diferencial: CD4>200/mm3, como la población general aunque presentan más frecuencia de TBC y linfoma no Hodgkin. CD4<200/mm3 diagnóstico diferencial más amplio, lo más frecuente: TBC

Fiebre sin focoFiebre sin focoActitud diagnóstico terapeutica:

Descartar S. de hipersensibilidad al Abacavir (HTLA-B 5701).

Descartar S. de reconstitución inmune.

Criterios de ingreso: Fiebre de > 2 semanas con deterioro del estado general

AdenopatíasAdenopatíasAnamnesis: Tiempo de evolución, localización, velocidad de crecimiento y síntomas asociados, TARV, tratamiento antituberculoso ó para M. avium complex.

Exploración : Tamaño, consistencia, adherencia a planos profundos, fistulización.

Diagnóstico diferencial:Tamaño<1cm,generalizadas, no induradas , no adheridas, ausencia de crecimiento progresivo: Linfadenopatía generalizada persistente.Tamaño>1cm, generalizadas ó localizadas,: TBC, micobacterias atípicas, nocardia, leishmania, linfoma, S. de Kaposi.

Actitud terapeutico-diagnóstica:Punción–aspiración con aguja fina: Estudio anatomopatológico y microbiológico.Otras exploraciones: Mantoux, Rx. de torax, TAC toraco-abdomino-pélvico, gammagrafía con galio.

Criterios de ingreso: S. constitucional significativo, crecimiento rápido, síndromes compresivos( S. de la cava superior).

MUCHAS GRACIAS