UTILIZAREATERAPEUTICASNGELUIIACOMPONENTELORSANGUINECURSDE
EDUCAIE MEDICAL CONTINUPENTRU ASISTENI MEDICALILECTOR:ASISTENT
MEDICAL PR. DE LABORATOR CLINICBOHU GABRIELA MONICAMODUL 11.NOIUNI
INTRODUCTIVE PRIVIND HEMOTERAPIA1.1.DEFINIIE:Hemoterapiareprezint
utilizarea n scopcurativ i profilactica sngeluii a derivatelorde
snge.Transfuzia sanguinconstituie un mijloc terapeutic important
care are drept scopnlocuirea sngelui sau a unei componente sanguine
care estedeficitar la un moment
dat.Practicatransfuzionalacunoscutschimbri importantenultimiiani,
acesteavizndatttehnica de prelevare a sngelui i echipamentele de
prelucrare i stocare, ct i utilizarea cuprecdere a produselor
selective. Ca orice tehnic terapeutic, transfuzia sanguin trebuie
srespecteanumitereguliiprincipiiprecise,darcutoateacesteapotsaparefectesecundare
care nu sunt nc n ntregime stpnite. Contientizarea de ctre medici
ipacienideopotrivariscurilorlegatedetransfuzieadeterminatoscdereglobalautilizrii
sngelui, opiunea pentru hemoterapie fiind luat n considerare doar
atunci cndbeneficiile transfuziei sunt superioare riscurilor
inerente.1.2. ISTORICUL TRANSFUZIEInainte cu sute de ani de
dezvoltarea tiinelor medicale oamenii i-au dat seama csngele are o
importan vital, vznd c pierderea lui in cantitate mare duce la
moarte.Astfel ei au realizat c administrarea sngelui poate salva
viaa unui om, dar pn laconcretizarea acestor observaii aveau s
treac sute deani.Prima referire istoric la utilizarea sngelui ca
remediu terapeutic apare n anul 1492,cand sngele a trei tineri a
fost administrat fr succes, per oral, Papei Inocent al-VII-leacare
era bolnav.n 1667, Jean Denis a transfuzat snge de miel unui tnr
care apoi a murit,fiind prima victim a unei reactii
transfuzionale.Dup acest experiment, medicul a fostcondamnat pentru
omor, iar transfuzia a fost interzis timp de 150de ani.Prima
transfuzie reuit a fost efectuat de medicul James Blundell in 1818,
elsalvind viata unui barbat prin transfuzie directa de la un alt
barbat.Transfuzia ca disciplinamodernas-adezvoltat incepandcuanul
1900, odatacu descoperireagrupelor sanguine decatre Karl
Landsteiner si apoi introducerea glucozei si acitratului ca solutii
de conservare
in1914.Lainceputadministrareasngeluieraungestriscantsispectaculos(transfuziedirecta),
dar dupa dezvoltarea substantelor de conservare a sangelui,
transfuzia a cunoscut odezvoltare rapida.Sfarsitul celui de al
doilea razboi mondial marcheaza aparitia bancilor desange, apoi a
debutat separareasangelui in componente care s-au utilizat
selectiv, asfel
incatdinanii1960putemvorbideprodusesanguinesihemoterapieselectiva.Datoritprogresuluitiinific,calitateasisigurantaterapieicucomponentesanguineumanes-aimbunatatit
continuu, dar inca exista persoane care mor in urma unor
transfuzii,fie datoritaerorii umane , fie datorit
testariinecorespunzatoare la nivel de laboratoareASADAR, sangele
poate salva vieti, daca sunt cunoscute si respectate custrictete
regulile siprincipiile ,,sistemului de hemovigilenta si siguranta
transfuzionala.1.3. INDICAII ALE HEMOTERAPIEI:Transfuzia de snge
este un mijloc terapeutic eficace, dar care nu este lipsit de
riscuri,acestea putnd merge pna la accidentul letal. Medicul
terapeut, indiferent de specialitateasa, trebuie s cunoasc i s
aplice n mod corespunztor indicaiile i contraindicaiileadministrrii
de snge i derivate, astfel nct s realizeze maximum de beneficiu cu
un riscminim pentru pacient.Transfuzia de snge i derivate sanguine
trebuie s fieo necesitate argumentat din punct devedere vital i
medical, fiind valabil aforismul: ,,Contraindicaia cea mai
important esteabsena unei indicaii ferme de hemoterapie.Scopul
transfuziei este restabilirea calitilorsngelui atunci cnd din cauza
unor hemoragii acute sau cronice, ori a unei produciideficitare are
loc scderea parametrilor calitativi i cantitativi ai sngelui pn la
un nivelcare pericliteaz funcionarea organismului.Componentele
sanguine umane sunt utilizate nreanimarea transfuzional,
hemoterapia fiind n esen o terapie de substituire care are
caobiectivesusinereamarilorfunciifiziologicealeesutuluisanguin:oxiforic,hemodinamic,
hemostatic i imunitar.Indicaiile generale ale transfuziei de snge,
dar i indicaiile specifice pentru unanumit derivat sanguin
(hemoterapia selectiv) vor fi discutate ntr-un capitol
urmtor.1.4.ORGANIZAREA REELEI DE TRANSFUZIE N ROMNIAPractica
transfuzional n ara noastr a fost reglementat pentru prima dat n
anul1952, cnd s-au definit drepturile i obligaiile donatorilor de
snge, precum i cadrul
ncaresedesfoarrecoltarea,conservareaitransfuziadesnge.nprezent,sistemultransfuzional
romnesc este reglementat de Legea 282/2005, completat cu norme
specifice(Ord.MS 1224/2006) adaptate la progresul tiinific actual i
avnd ca principiu de bazasigurarea securitii transfuzionale, iar ca
obiectiv naional, autosuficiena. (vezi i Legeanr. 37/ 2008 - pentru
completarea Legiinr. 282 din 2005).n Romnia sngele provine exclusiv
de la donatori neremunerai, donarea de
sngesefacerespectndprincipiileanonimatului,voluntariatului,benevolatuluiiabseneioricrui
profit.Activitatea de transfuzie este organizat i controlat deOMS i
MinisterulSntii,sngelefiindoresursnaionalde importanstrategic,care
sedistribuieprinintermediulCentrelordeTransfuzieSanguinteritorialectreinstituiilemedicaleutilizatoare.Reeaua
naional de transfuzie i desfoar activitatea pe
bazaunui,,ProgramNaional de Transfuzie Sanguin este
organizatierarhic, pornind de la InstitutulNaionalde Hematologie
Transfuzional ,,C.T.Nicolau Bucureti, Centre Regionale de
TransfuzieSanguin (giruri) i Centre Judeene de Transfuzie.LEGISLAIA
NTRANSFUZIE:Legea 282/2005Legea nr. 37/ 2008 -pentru completarea
Legii nr. 282 din 2005).Ordin MS 1224/2008;Ordin MS 1226/2008;
Ordin MS 1343/2007; Ordin MS 1237/2007Pot fi accesate cu uurin pe
Google, cutnd dup sintagma,,legislaia n transfuzie.MODUL
22.COMPONENTESANGUINEUMANEPENTRU UTILIZARE
TERAPEUTIC2.1.CARACTERISTICI GENERALE ALE COMPONENTELOR
SANGUINEComponentele sanguine umane sau produsele sanguine labile
(PSL) n nomenclaturavechepot fi considerate adevrate ,,medicamente
biologice care se folosesc nterapiatransfuzional sau
hemoterapie.Componentele sanguine umane pentru utilizare terapeutic
pot fi obinute din sngeletotal recoltat prin metoda standard sau
din recoltarea prin aferez (plasmaferez,
citaferez)cuajutorulunuiseparatorautomatdecelule.Elepotprovenidindonareaalogenic(homolog)
sau autolog.Donareahomologreprezint recoltarea de snge total sau
componente sanguine de lao persoan (donator), pentru utilizare
terapeutic la o altpersoan (primitor).Donareaautologimplic
recoltarea de snge sau componente sanguine de la opersoan, ncadrul
unuiprogram detransfuzie autolog(autotransfuzie) programat,pentru
utilizareaterapeutic exclusiv la acea persoan.Componentele sanguine
terapeutice sunt preparate biologice provenite din sngeleuman
recoltat aseptic, prin flebotomie (puncie venoas) de la donatori a
cror aptitudinepentru donarea fostconstat printr-un actmedical.
Procesarea sngeluiintegral recoltat dela donatori permite obinerea
componentelor sanguine diferite care vor putea fi
utilizatemaieficient(un
donatormaimulipacieni)nterapiatransfuzionalselectiv.Toateprodusele
derivate din snge sunt sterile, netoxicei nu conin ageni patogeni
transmisibiliprin snge.Condiionarea componentelor
sanguine:Recipientul de recoltare este un sistem nchis steril ,
punga de recoltare fiind dotatcu un sistem de obturarecare mpiedic
ptrunderea microorganismelor.n funcie de tipul recipientului de
recoltare utilizat se pot prepara diferite componentesanguine,
existnd sisteme de recoltare care, pe lng punga primarde prelevare
, includuna sau mai multe pungi satelit ataate. n funcie de tipul
pungii utilizate se pot obinediferite componente, astfel:-pung
simpl(fr satelit) =
ST-pungadubl(1satelit)=CER+PPC-punfatripl(2satelii)=CER+PPC+CTSsauCER+PDC+CRIO-punga
quadrupl(3satelii)=CER+CTS+PDC+CRIO-pung pediatric(3 satelii)=
ST-unitate pediatric(4x100 ml)Abrevieri utilizate pentru
componentele sanguine :ST=snge total(integral)CER=concentrat
eritrocitar resuspendatPPC= plasm proaspt congelatPPD(PDC)=plasm
decrioprecipitat congelatCRIO=crioconcentrat defactor
VIIICTS=concentrat trombocitar standardCTU= concentrat trombocitar
unitarRecipientelede recoltare conin npungaprimardeprelevare
unvolumpotrivit desoluie anticoagulant i de conservare CPDA1
(raport1/7), iar n punga satelit, soluia deresuspendare SAG-M,
soluiicare trebuie s fie sterile, apirogene i biocompatibile
pentrusnge.Tipul i calitile biochimice ale soluiei utilizate
determin un anumit timp de stocareulterioar.Exemple de soluii
anticoagulante i de conservare
:ACD(citrattrisodic,acidcitric,glucoz)conservaretermenscurtCPD
(citrat trisodic, acid citric, glucoz, fosfat de Na) conservare 21
zileCPDA1(citrat trisodic, acid citric, glucoz, fosfat de
Na+adenin)35 zileSoluii de
resuspendare:SAG(serfiziologic,adenin,glucoz)conservare35zileSAG-M
ser fiziologic, adenin, glucoz +Manitol) conservare 42
zileEtichetarea componentelor sanguinetrebuie s se fac conform cu
legislaia naional nvigoare(Legeanr.37din2008-pentru
completareaLegiinr. 282din 2005)iacordurile internaionale. Astfel
fiecare produs sanguin validat va avea menionatepe eticheta pungii
cel puin urmtoarele date de identificare:Centrul de
Transfuzieproductornumrul de identificare aldonrii/donatorului(ex:
195772tipulcomponentuluicondiiile de conservaregrupul sanguin n
sistem ABO iRh (fenotip RH/Kell unde e posibil)data prelevriidata
expirriiEticheta ,,VALIDAT , care atest validarea finala
unitiimeniuni speciale (,,A se administra strict izogrup
/izoRh)Clasificarea componentelor sanguine:Nomenclatorul naional al
componentelor sanguinecuprinde toate componentele disponibilen
prezent n reeaua de transfuzie, dar lista produselor oferite
utilizatorilor difer de la unjude la altul datorit diferenelor de
dotare tehnic ntrecentrele de transfuzie din ar.Componentele
sanguine se pot clasifica n :produse celulare(ST, CER, CTS, CTU
)produse plasmatice(PPC, PPD, CRIO)produse de baz : ST, CER,PPC,
PPD, CTS, CTU, CRIOproduse supuse unor transformri:ST
deleucocitatCER deleucocitatST /CER- unitatepediatric2.2.PROCESAREA
SNGELUIPrin procesarea imediat dup recoltare, ounitate de snge
integral recoltat dela un
donatorpermiteobinereamaimultorcomponentesanguinepentrususinereaterapieispecifice,asigurnd
astfel tratarea mai multor pacieni dintr-o singurdonare de
snge.Fiecarecomponentsanguinnecesitnsopreparare,etichetareicondiiidestocarediferite,
acestea fiind supuse unor reguli stricte, incluse n sistemul
general de asigurare acalitii n transfuzie.Procedee de preparare a
componentelor sanguine:n funcie de tipul pungii derecoltare i de
procedurileaplicate pentru procesarea
ulterioar,sepotobinediferitecomponentesauderivatesanguine.
Principalele procedee utilizatenacest scopsunt: centrifugarea,
congelarea, decongelarea,
deleucocitarea.Centrifugareaserealizeazcuajutorulunorechipamentespeciale(centrifugicurcire)
care utilizeaz principiul separrii bazat pe sedimentarea diferit a
particulelorsupuse unui cmp deforgravitaional. nurma centrifugrii
sngelui total,elementele celulare vor sedimenta diferit n funcie de
fora gravitaional aplicat,talia, greutatea i densitatea lor, precum
ivscozitatea mediului.Decantarease face cu ajutorul unor prese
angulare manuale, n circuit nchis i sterili va conduce la
separareafizic a diferitelor componente sanguine.Congelarease
realizeaz cu ajutorul unor echipamente frigorifice omologate, a
crorvitez de rcire i temperatur final sunt bine definite i
controlate i care trebuie srealizeze o congelare uniform i total a
plasmei. Scopul congelrii plasmei este de aconserva factorii labili
ai coagulrii, de aceea, debutul congelrii trebuie s se fac nprimele
ase ore de la recoltarea
sngelui.DecongelareaserealizeazntimpulpreparriicrioprecipitatuluidefactorVIII,folosind
un protocol bine stabilit: decongelare lent (24 ore) la 2-60C,
urmat desepararea imediat i recongelarea fraciunii insolubile
(CRIO) n maxim 1 or de laseparare.Deleucocitarease face cu ajutorul
unor pungi cufiltru integrat, n circuit nchis
ipermiteastfelndeprtarealeucocitelorcarenunumaicnuauvaloaretransfuzional,darpotfilaorigineaunorcomplicaiiimunologiceposttransfuzionale(imunizarensistemHLA).PrinacestprocedeuseobinMED(concentratul
eritrocitar deleucocitat) sau ST deleucocitat indicate pentru
pacienipolitransfuzai,
transplantai,ceicuanemiirefractare,aplaziimedulare,cutalasemiemajor.Iradiereaesteunprocedeucareprevineboalagrefcontragazdiconstnaplicarea
unor radiaii X sau gamma asupra componentului sanguin,radiaii
ionizantecare vor inactiva celulele imunocompetente (distrug
limfocitele Tviabile). n centrelede transfuzie din Romnia procedura
nu se practic n prezent, iradierea se face doarn uniticaredein
condiiiadecvate deiradiereacomponentelorsanguine iautorizaiile
specifice.2.3.CONSERVAREA COMPONENTELOR SANGUINEScopul conservrii
este de a furniza pentru pacieni componente terapeutice
eficace,prin meninerea la maxim posibil a viabilitii celulare i a
calitilor sngelui, ntr-un mediucontrolat i sigur.La nceputul
secolului XXadministrarea sngelui era un gest riscant i
spectaculos(transfuzie direct), dar dup dezvoltarea substanelor de
conservare a sngelui, transfuzia acunoscut o dezvoltare rapid.
Primele substane anticoagulante i de conservare au fostintroduse n
anul 1914(citratul trisodic, glucoza).nprezent,cea mai utilizat
soluie anticoagulanti deconservarefolosit
pentrusngelerecoltatdeladonatoriesteCPDA 1(citrat trisodic, fosfat,
dextroz, adenin), carea mbuntit sinteza ATP n sngele
conservat,prelungind durata de viabilitate a hematiilorla 35 de
zile. Soluia de resuspendare a hematiilor utilizat la prepararea
concentrateloreritrocitare,SAG-M(ser fiziologic, adenin, glucoz,
manitol), a mrit durata de stocare aCER de la 35 la42 de
zile.Componentele sanguine necesit condiii specifice de stocare,
care sunt menionate ipe eticheta produsului, durata de valabilitate
variaz de
asemenea.Astfel,conservareaeritrocitelor(ST,CER,MED)sefacenechipamenteomologate
n acest scop (la frigider), la temperaturi de 2-60C, timp de 35 de
zile(ST),respectiv 42 zile(CER, MED). Peparcursul
conservrii,sngelesufer anumite leziunidestocare datorit
unormodificri biochimice de scdere a ph-ului, cretere a acidului
lactic,scderea nivelului ATP i a consumului de glucoz, ceea ce duce
la pierderea viabilitiieritrocitare. Conservarea la temperaturi
sczute duce la ncetinirea metabolismului celular
ifaciliteazastfelmeninereaviabilitiieritrocitelor,darmpiedicicontaminareabacterian.Conservarea
trombocitelorse face la 20-220C, ntr-un incubator prevzut cu
undispozitiv de agitaie lent i continu, care faciliteaz schimburile
gazoase ntre celule imediul exterior, meninerea ph-ului i mpiedic
agregarea plachetar.Timpul de stocareeste de 3-5 zile. Leziunile de
stocare trombocitare ncep din momentul recoltrii i continupe
parcursulpreparrii iconservrii lor,astfel cdup 5zile destocare,
aproximativ 50%din trombocite au funcia hemostaticparial
alterat.Conservarea plasmei i a crioconcentratului de factor VIIIse
face pe o perioadde maxim 12 luni, la temperaturi mai mici de
-300C, n echipamente frigorifice omologate(camer frigorific,
congelatoare).2.4. TRANSPORTUL COMPONENTELOR SANGUINE
UMANEVariaiile mari de temperatur din timpul transportului pot duce
la alterarea calitiicomponentelor sanguine. De aceea, transportul
acestora de la CRTS la unitile spitalicetise va face n condiii care
s poat menine o temperatur constant similar cu temperaturade
stocare.Pentru componentele eritrocitare lichide (ST, CER), metoda
recomandat este de
afolosigenifrigorificesaucontaineredotatecurecipientececoninghea,plasatededesubtul
produselor i care s nu permit contactul direct al unitii de snge cu
gheaadeoarece la temperaturi negative hematiile hemolizeaz. Durata
transportului nu trebuie sdepeasc 12 ore.Produsele sanguine
congelate se transport n containere unde poate fi meninutstarea
iniial, iar manipularea se face cu precauie pentru evitarea
deteriorrii, pungile dePPC i CRIO congelate fiind
casante.Transportul concentratelor trombocitare se va face ct mai
rapid, la temperaturisimilare cu cele de stocare.MODUL 33.
COMPONENTE SANGUINE UMANEDISPONIBILE N ROMNIA3.1. SNGELE TOTAL
(ST)-unitate adultDescriere:Este un snge venos, de origine uman,
prelevat aseptic de la un donator benevol a cruiaptitudine pentru
donarea de snge este constatat printr-un act medical. Este recoltat
ntr-un recipient sau sistem nchisde pungi, autorizat, steril i
apirogen, coninnd un volumcorespunztor de soluie anticoagulant ide
consevare( proporia optim =1 volum soluie /7 volume snge
venos).Volumul unei uniti adult de snge total este n medie de 400ml
10% snge venos, cu unvolum maxim autorizat de 450 ml snge la carese
adaug volumul de soluie
anticoagulantideconservare.Coninutulminimdehemoglobinalunitiiadultdesngetotalcorespunde
unei cantiti de 100g hemoglobin/litru, respectiv minimum 45g
unitate adultsnge total.Dup 24 de ore de la recoltare, sngele total
nu mai conine trombocite sau factoriplasmatici labili (V si VIII)
ai coagulrii n concentraii terapeutice eficiente.Sngele total
unitate adult se prezint macroscopic ca un lichid de culoare rou
nchis, caredup o perioad de de repaus sau dup centrifugare se separ
ntr-un sediment de globuleroii i un supernatant de plasm. ntre cele
dou componente poate apare o pelicul fin deculoare alb glbuie,
formatde stratul leuco-plachetar.Condiii i durata de conservare:35
zile la 2-60CDurata de conservare depinde de tipul de soluie
anticoagulant i de conservareutilizat n punga de prelevare. Pentru
soluiile ACD si CPD, durata de conservare este demaxim 21 de zile.
Pentru solutiile CPD-Adenina, durata de conservare este de maxim 35
dezile.Conservarea unitii adult de snge total se face n spaii
frigorifice, la temperaturi cuprinsentre +2 C i +6 C. n caz de
transportare, n timpul duratei de conservare, n
interiorulcontainerului nu este admis depirea temperaturii de +10
Cmai mult de 24 deore.n timpul conservrii sngelui se produc
urmtoarele modificri: trombocitele i factoriilabili V si VIII i
reduc viabilitatea dup 24 ore, leucocitele dup 48 de ore, pH-ul
scadeprinacumularedeacidlactic,creteconinutuldepotasiu.Seformeazmicrotrombi,deaceea
trusele pentru transfuzia de snge trebuie sconin obligatoriu un
filtru.naintea distribuiei i naintea transfuziei se verific vizual
fiecare unitate pentru a eliminape celecare potprezenta
modificriale coninutului, maiales modificride
culoare,aspectcoagulat sau deteriorri alepungii.Indicaii :Sngele
total reprezint n primul rnd o materie prim pentru obinerea
componentelorsanguine, indicaia de administrare a lui ca atare
fiind rezervat acelor pacieni care au oscdere combinat a volumului
sanguin total(VST) i a capacitii de transport a O2.Aceast situaie
apare n:-transfuzia masiv-transplantul hepatic-exsanguinotransfuzia
la nou-nscut (eventual)Contraindicaii:-anemia cronic normo sau
hipervolemic-pacient care necesit suporttransfuzional
specific-deficit congenital de IgA-pacieni cu insuficien
cardiacAdministrare:Perfuzarea unitiide sngetotalseface printrus
standardde transfuzie,dotat cufiltru, la maxim 30 minute de la
scoatereadin frigider. Durata transfuziei unei uniti este demaxim
2-3 ore, n medie1,5-2 ore.Randamentul transfuzional: Dup
administrarea unei uniti ST este de ateptat ocretere aHb cu 0,8
g/dl i Ht cu 2 %. Verificarea eficacitii transfuziei se face ns
prinaprecierea strii clinice i hemograma la 24 oredup transfuziela
un bolnav care nu maisngereaz.3.2.CONCENTRATUL ERITROCITAR
RESUSPENDATCER- unitate adultDescriere:CEReste un component
sanguinobinut ntr-un sistem nchisdintr-o unitate adultsnge total
care este centrifugat i din care este decantat plasma (fr a elimina
stratulleuco-plachetar), la care se adaug o soluie nutritiv de
conservare-soluia de resuspendareSAG-M.Recoltarea de ladonator
sefacentr-un sistemmultiplude pungi autorizat (duble,triple),care
conine n punga primar derecoltare un volum corespunztor de soluie
anticoagulanti de conservare, iar n punga de transfer, soluia
nutritiv de resuspendare. CER se
preparasepticprincentrifugareauneiunittideST,urmatdedecantareasupernatantuluiplasmatic
i resuspendarea eritrocitelor n soluia SAG-M.Este un sediment
eritrocitar de culoare rou nchis, mpreun cu stratul su
leuco-plachetar.Volumul minim al unui Concentrat Eritrocitar
Resuspendat- unitate adult este de 150 ml,inclusiv cantitatea
rezidual de solutie anticoagulant i de conservare.Coninutul minim
dehemoglobinalConcentratuluiEritrocitarunitateadultestede45g/unitate,iarhematocritul
este cuprins ntre 50 i 70%.Condiiile i durata de conservare:42 zile
la
2-60CCondiiiledeconservare,transportulicontrolulfizicnaintededistribuieitransfuzie
sunt identice cu cele ale sngelui total. Stocarea CER se face n
spaii frigorificela temperaturi ntre 2-60C,durata maxim de
conservare, prin suplimentare cu soluiaSAG-M este de42
dezile.Indicaiitransfuzionale:Opiunea pentru transfuzia de
concentrate eritrocitare se bazeaz pe valoarea Hb iHt
(nupenumrulhematiilor),corelatecusimptomatologiaclinicnoricetipdeanemie
la unbolnav care nu mai sngerez. Cel mai frecvent dac anemia este
simptomatic cu Hb sub 8g/dl, rar dac Hb este peste 10g/dl (angina
pectoral, simptome de insuficien cardiac).ntre aceste valori,
indicaia depinde de statusul clinic, deoarece compensarea i
tolerana laanemie difermult ntre
indivizi.AnemiaasimptomaticpoatebeneficiadeindicaiadetransfuziecuCERatuncicndpreoperatorHb