Curs TB Diagnostic

http://www.srp.ro/curs_universitar.pdfwww.srp.ro Site-ul Societatii Romane de Pneumologie

Diagnosticul tuberculozeiDr. Irina StrambuSef Lucrari

Diagnosticul TB la copilInfectia tuberculoasaTuberculoza primaraTuberculoza extrapulmonara la copilDiagnosticul TB pulmonare a adultuluiClinicaRadiologieBacteriologieEvolutie

TB: lantul epidemiologicSursa: bolnav TBpulmonarCale de transmitereAeriana-tuse-stranut-ras-vorbitReceptori: anturajInfectatiTB primaraReactivare endogenaTB secundara(timp variabil)

Tuberculoza copilului

Tuberculoza la copilSuspiciune in fata unui context sugestiv:copil din focar de tuberculozacopil simptomaticElemente de diagnostic:ClinicRadiologicEpidemiologicIDRConfirmata rar prin examen bacteriologic (10%)

1. Primoinfectia tuberculoasa

Asimptomatica in majoritatea cazurilorTrece neobservataDiferita de tuberculoza boala

2. Tuberculoza pulmonara primaraPrimoinfectie cu manifestari clinico-radiologice10% din cazurile de primoinfectieMai frecventa sub varsta de 5 ani

Tuberculoza pulmonara primara:simptomatologieSimptome generale:Febra usoaraScadere ponderalaApatie/indiferentaRar febra inalta, letargieManifestari cutaneo-mucoase:Eritem nodosConjunctivita flictenulara

Tuberculoza pulmonara primara:tablou radiologicComplex primar tipic:Opacitate alveolara acinara (3-10 mm)Adenopatie hilara si/sau mediastinala, uneori izolataUNILATERALA!Atentie: dg diferential adenopatii (timus, limfom)

Uneori opacitate segmentara sau lobara prin atelectazia produsa de adenopatie (lobul mediu sau lingula)

Tuberculoza pulmonara primara:diagnosticContext epidemiologicIDR (eventual cu retestare in caz de test negativ)Anomalii radiologice compatibileEventual endoscopie: confirma adenopatiaConfirmare bacteriologica: < 10%Aspirat bronsicAspirat gastric De ce?

Tuberculoza pulmonara primara:evolutie

De obicei evolutie benigna, vindecare chiar in absenta tratamentului

Risc de a dezvolta tuberculoza secundara dupa o periada de latenta variabila

Tuberculoza pulmonara primara:complicatiiComplicatii locale imediate:Fistulizarea ganglionara intr-o bronsie risc de obstructie bronsica acuta la copiii miciBronhoscopie: fistula, aspirat bronsic bK +Tuberculoza pulmonara cavitara primara necroza la nivelul condensarii pulmonareComplicatii locale tardive:BronsiectaziiAtelactazie cel mai frecvent a lobului mediu (prin compresia adenopatiei calcificate)Hemoptizie

3. Tuberculoza pulmonara primo-secundaraRar la copilul micLa adolescent sau copilul mare in conditii de malnutritieTablou clinico-radiologic cu cel al tuberculozei la adult (imagini cavitare)Confirmare prin examen bacteriologic al sputei, aspiratului bronsic sau gastricTratament similar cu cel al tuberculozei la adult

4. Tuberculoza extrapulmonara: forme graveMeningita tuberculoasaTuberculoza miliara

Forme grave, adesea mortaleIncidenta scazuta de vaccinarea BCG

Meningita tuberculoasaTablou clinic similar cu cel al meningitei la adult:Debut insidios si nespecific, ulterior cefalee si varsaturiUneori coma si rigiditate a membrelorAfectare nervi cranieniRx toracica: normala sau aspect de tuberculoza primara sau imagine miliaraEx. fund de ochi: tuberculi coroizi

LCR: Lichid clar, normotensivnr. moderat crescut de celule, predominanta limfocite, proteine crescute, glucoza scazutaculturi deseori pozitive pentru BK (microscopie bK negativa!)

Meningita tuberculoasaDiagnostic suspectat in:Context epidemiologicNeconfirmarea altei etiologii a meningiteiChiar in prezenta unei IDR negative (frecvent)

Tratament instituit rapid (fara a astepta rezultatul culturilor)

Tuberculoza miliaraSimptome:Debut in primele saptamani de la primoinfectie (4-6)Forma severa de boala: febra inaltavarsaturi, diareedispnee, cianoza, uneori insuficienta respiratorie Radiografie toracica: aspect de miliara adenopatieFund de ochi si LCR: semne de diseminareIDR rareori pozitiva

Tuberculoza miliara:diagnosticSuspiciune in caz de:Context epidemiologicRx toracica: miliaraIDR pozitiva

Tratament instituit rapid

5. Alte forme de tuberculoza extrapulmonaraTuberculoza ganglionara: peste 50% din cazurile de tuberculoza extrapulmonara la copil

Tuberculoza vertebrala si a articulatiilor

Tuberculoza seroaselor: pleurezia si peritonita

Concluzii (TB copii)Suspiciune intr-un context clinic si epidemiologicConfirmata de IDR si izolarea ocazionala a bacililorEvolutie frecvent benigna, autolimitativaRisc de dezvoltare a bolii ulteriorUneori apar forme diseminate cu prognostic grav in absenta tratamentului

Tuberculoza pulmonar (TBP) a adultului

Tuberculoza pulmonar a adultuluiImportan:Cea mai frecvent manifestare a tuberculozei (5/6 din cazuri)Surs de infecie

Localizare pulmonar izolat, rareori diseminare si in alte organe

Diagnosticul precoce + tratamentul corect i complet = cea mai eficient profilaxie a tuberculozei n comunitate

Manifestri clinice - Debut AsimptomaticImagine radiologic patologic

Manifestri generaleAstenie fizicAnorexieScdere ponderal (semnificativ > 10% din masa iniial)TranspiraiiAscensiune termic variabil (posibil absent)

Amenoree nejustificat (femei)

Simptome respiratoriiTuse persistent (peste 3 sptmni) = simptomul central

Expectoraie mucoas / mucopurulent, posibil absent

Hemoptizie (uneori inaugural)deseori mic (spute hemoptoice)rareori masiv (amenintoare de via)

Examen fizic toracicFrecvent srac

Raluri localizate (crepitante sau sibilante/ronflante)

Sindrom de condensare rar

Suflu amforic excepional (cavern situat superficial)

Manifestri clinicenespecifice

uneori absente

tusea persistent = cel mai important semn de apel pentru tuberculoza pulmonar

Ce faceti cu un pacient care tuseste prelungit?Il dati afara din cabinet?Il trimiteti la pneumolog?Il trimiteti sa faca o pozaIl ascultati la plamaniIl puneti sa dea o sputa bKIi prescrieti un antibiotic

Examene de sputa bKElementul esential pt diagnosticul si monitorizarea TB

1 control de sputa initial3 produse de sputa, insotite de un bon la laboratorEx. Microscopic (BAAR): 24 hZiehl-NeelsenFluorescenta (auramina-rodamina)Ex. cultura (tipul de micobacterie): 4-8 sapt(Antibiograma: doar HR sau extinsa)

Monitorizare: T2, T4-5, T6, T10-12

Radiografia toracic Element central n diagnosticul tusei persistente

NU permite stabilirea diagnosticului pozitiv

Element de orientare diagnostic

Leziuni radiologiceOpaciti de tip alveolar (condensri acinare)Mrime diferit (subsegmentare lobare)Omogene sau neomogene (zone transparente n interior)

Imagine cavitarPerei relativ subiriFr nivel lichidian+/-bronhie de drenajUnic, rareori multipleLocalizare caracteristica: apical, dorsal LS, apical LIAdesea insotita de leziuni mai tinere (noduli, infiltrate)

Leziuni radiologice nodulareMicronoduli (10mm), uneori calcificat, stabil n timp (tuberculom)

Imagine cavitara

Forma extensiva (bronhopneumonica)

Tuberculom

Alte leziuni radiologiceSechele:Complex primar calcificatFibroz localizatFibroz extins (fibrotorax)Complicaiipneumotorax / piopneumotoraxpleurezie de nsoire

Criterii radiografice de suspiciune a tuberculozei Localizarea leziunii principale cu precdere n:Segmentele apical i posterior ale lobului superiorSegmentul apical al lobului inferior

Asocierea de leziuni diferite pe aceeai radiografie (cavitati, noduli, leziuni fibroase)

Asocierea de leziuni la distan (doi lobi / ambii plmni)

Dinamic lent n timp a leziunilor

Dx diferenial - imagine cavitar Abcesul pulmonarCancerul pulmonarChistul hidaticDebut insidiosTuse i expectoraie cronicSput fetidRx: imagine hidroaeric

Istoric de fumatRx: cavitate cu perete grosFrecvent adenopatiiIstoric de vomic cu lichid clarRx: cavitate cu perete subireMembrana proliger

Dx diferential condensare acinaraTuberculoza pulmonara trebuie sa constituie diagnosticul diferential al oricarei pneumonii cu evolutie necorespunzatoare sub tratament antibiotic !!

Diagnostic pozitiv al TB pulmonare la adultDAManifestari clinice (tuse persistenta)Examen sputa bKModificari Rgx compatibileExamen HPNUIDR la PPDAnticorpi antimicobacterieniQuantiferon

Dx diferenial - tuse persistentTuse > 3 sptmniAstm bronicPatologie ORLBoala de reflux gastroesofagianBroniectazii Bronit cronic / BPOCNeoplasm bronhopulmonarPID, pneumoconiozaStenoz mitral / IVSRx. normalBronhoree purulentExacerbri infecioase Dispnee progresivSindrom obstructivIstoric de fumatRx +/- bronhoscopiesugestiveRx, spirograma, expuneriSemne clinice, ECG, EcoCG

Diagnostic TB pulmonaraI. Decizia administrarii tratamentului antituberculos argumente:EpidemiologiceCliniceRadiologiceMicroscopia sputei 2 esantioane pozitive un esantion pozitiv cu aspect clinico-radiologic compatibilNegativa (3-6 esantioane) cu aspect clinico-radiologic sugestiv (decizia unui pneumolog)

Diagnostic TB pulmonaraII. Confirmarea diagnosticului de TB pulmonara:

Cultura pozitiva a sputei

Evolutie clinico-radiologica favorabila sub tratament, in absenta unuui diagnostic alternativ

Evoluia boliiIn absenta tratamentului corect:Agravare progresiva cu extensie lezionalaFrecvent decesEliminare persistenta de bacili (sursa de infectie)

Sub tratament corectResorbia lent a infiltratelorReducerea n dimensiuni i nchiderea cavitilorFibroz localizatOprirea eliminarii de bacili

Complicaii n cursul tratamentuluiHemoptizie (masiv) eroziunea unui perete arterial bronic

Pneumotorax ruperea unei caviti n spaiul pleural (piotorax)

Pleurezie de vecintate

Sechele i complicaii tardiveHemoptizie ruperea anevrismelor cicatriceale

Broniectazii secundareHemoptiziiInfecii recurente

Insuficien respiratorie cronicDistrucie parenchimatoas ntinsFibroz pulmonar secundar

Aspergilom n cavitatea restant (hemoptizii)

*Vezi si tuberculoza extrapulmonara**Frecventa este descrescanda: insidios = frecvent, acut = uneori, asimptomatic = rar*Tusea persistenta reprezinta elementul central, vezi si diagnosticul diferential*Pentru micronoduli vezi TB miliara*Condensari multiple bilaterale difuze cu crutarea relativa a jumatatii superioare stangi*Prezenta a mai multor criterii creste suspiciunea; dinamica lenta in timp este atat in evolutia naturala spre agravare cat si in evolutia sub tratament spre ameliorare / vindecare*Sublinierea importantei obtinerii confirmarii bacteriologice in cat mai multe cazuri