-
EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATORExamenul aparatului
respirator se bazeaz pe cele patru metode ale examenului
fizic:inspecie palparepercuie ascultaie
SIMPTOMATOLOGIA AFECIUNILOR RESPIRATORIIEXPECTORAIA
SPUTA:Expectoraia reprezint actul prin care sunt eliminate, n urma
tusei, produsele patologice din arborele traheobronic i parenchimul
pulmonar, produse care denumesc sputaSputa conine mucus (cnd exist
o hipersecreie), exsudat inflamator, (de origine bronic), corpi
strini, snge, saliv, produse de descompunere a esutului pulmonar,
secreie faringian sau nazal Expectoraia are ca i tusea o mare
valoare semiologic, putnd trana diagnosticul prin caracterele sale
patognomonice. De exemplu, n pneumonia pneumococic apare o sput
ruginie, n neoplasmul pulmonar ea este n "peltea de coacze" iar n
supuraii pulmonare ea apare n cantitate mare i stratificat
-
Examenul macroscopic cuprinde: cantitate, aspect, consisten,
culoare i miros. Cantitatea de sput :Absent corticopleurite, boli
pulmonare interstiialeRedus pn la 200-400ml/zi astm bronic,
traheobronite acute incipiente, pneumonii acute la debut, TBC la
debut, bronhopneumonii cronice n perioada de acalmieCrescut pn la
400-500ml/zi bronite cronice cu bronhoree, broniectazii, abcese
pulmonare, TBC ulcero-cavitarFoarte mare peste 500ml/zi vomic
colecii pleuro-pulmonare sau subdiafragmatice care se deschid n
bronii (pleurezia purulent, abces pulmonar, chist hidatic, abces
hepatic).
Consistena sputei poate fi:Vscoas ader la pereii vasului n care
se colecteaz, datorit coninutului mare n fibrin.Fluid, filant
conine mult mucus.
-
Transparena sputei:Sputa fluid este de obicei transparentSputa
aerat, caracteristic edemului pulmonar acut este aerat, spumoas ,
ca "albuul de ou" btut
Aspectul sputei:Sputa seroas - de obicei abundent apare n
bronitele acute seroase; spumoas, slab rozat este caracteristic
edemului pulmonar acut datorat cel mai frecvent unei stenoze
mitrale strnse sau insuficienei ventriculare stngi; rar pot apare
prin iritaii produse de gaze toxice (edem pulmonar acut
necardiogen, toxic)Sputa mucoas este incolor, transparent, de
consisten fluid i apare n bronite; dac exist o cantitate mare de
fibrin devine gelatinoas, aderent de vasSputa purulent are un
aspect cremos, de culoare galben sau galben verzuie i apare n cazul
supuraiilor pulmonare care dreneaz n broniiSputa mucopurulent apare
n traheobronite acute i cronice, broniectazii, TBC cavitar, procese
supurative cronicizateSputa sanguinolent este sputa amestecat cu
snge rou, curat, n cantitate variabil; sputa care conine snge de
culoare nchis (care a stagnat pe cile traheobronice) se numete sput
hemoptoic; eliminarea de snge franc se numete hemoptizie. Pot sa
apar n: TBC, bronite cronice, broniectazii, abces pulmonar,
neoplasm bronhopulmonar, tromboembolism pulmonar, stenoz mitral
strns
-
Culoarea sputei:Albicioas- sputele seroase sau mucoaseGalben sau
galben verzuie sputele purulente Rou aprins hemoptizieRou nchis sau
negricios la sfritul hemoptiziei ("coada" hemoptiziei), infarct
pulmonarRuginie sau crmizie pneumonia pneumococicNegricioas
antracozVerzuie TBC cavitar, bolnavi icterici
Mirosul sputei:n general sputa nu miroase sau are un miros fad;
este fetid n broniectazii, abcese pulmonare, gangren pulmonar
(miros pestilenial).Macroscopic:Sputa ruginie (crmizie),
mucofibrinoas, vscoas c aracterizeaz pneumonia franc lobar
pneumococicSputa perlat, mucoas, redus cantitativ, conine dopuri
opace asemntoare unor perle, spiralele lui Curschmann, eozinofile i
cristale Charcot- Leyden apare la sfritul crizelor de astm
-
Sputa cu aspect de "zeam de prune", cu miros fetid, culoare
roie-brun apare n cancerul bronhopulmonar, gangrena pulmonarSputa
pseudomembranoas conine o mare cantitate de mucus n care plutesc
fragmente solide sub form de membrane alctuite din fibrina coagulat
care iau aspectul mulajului broniilor; apare n bronite acute sau
cronice severe, bronita diftericSputa cu fragmente de esut pulmonar
necrozat, murdar, fetid, cu sfaceluri de aspect negricios; apare n
abcesul i gangrena pulmonarSputa numular, o varietate de sput
mucopurulent care conine discuri purulente galben verzui de mrimea
unor monede nglobate n mucin; se ntlnete rar n bronite cronice,
broniectazii
Vomica:Reprezint expulzia brusc a unei cantiti masive de sput i
apare dup efort, tuse sau traumatism, nsoit de dureri toracice,
dispnee, cianoz i stare de oc. Apare mai frecvent n abcese
pulmoare, empiem, chist hidatic, abces hepatic sau subfrenic,
drenate n bronie.
-
Vomica rezultat din deschiderea coleciilor purulente se
stratific n vasul de colecie n patru starturi:
spumos la suprafamucos, ce plonjeaz n stratul urmtorserosgrunjos
prin depunere la fundul vasului de puroi i
detritusHEMOPTIZIAReprezint eliminarea pe gur a unei cantiti de
snge rou, aerat, proaspt care provine din arborele traheobronic
i/sau parenchimul pulmonar n cursul efortului de tuse. n timpul
hemoptiziei bolnavul este palid, anxios, prezint transpiraii reci,
dispnee, tahipnee i uneori chiar lipotimie. Pulsul este frecvent
tahicardic, iar valoarea tensiunii arteriale variaz n funcie de
cantitatea hemoptiziei.Din punct de vedere cantitativ se
descriu:-hemoptizia mic 50-100ml- n care sngele se elimin fracionat
n accese de tuse fiecare acces fiind nsoit de eliminarea a 15-20ml
snge-hemoptizia medie 100-200ml -hemoptizia mare, grav ajungnd pn
la 500ml
-
-hemoptizia foarte mare, cataclismic peste 500ml putnd fi mortal
prin asfixia produs de inundarea bronhiilor sau prin oc
hemoragic
Hemoptizia trebuie difereniat de: -epistaxis anterior sau
posterior nghiit -stomatogingivoragia gingivite, abces dentar sau
amigdalian, diateze hemoragice, telangiectazii; n aceste situaii
sngele este amestecat su saliv, este neaerat i prin scurgerea sa
posterior n orofaringe provoac tusea urmat de eliminarea de sput
hemoptoic -hematemeza, n care eliminarea de snge provenit din
tractul digestiv superior (varice esofagiene, ulcer, neoplasm) este
precedat de dureri epigastrice, grea, vrsturi; n acest caz sngele
este maroniu, parial digerat (za de cafea), neaerat cu mucus i
resturi alimentare, are o reacie acid i coaguleaz rapid. Frecvent
hematemeza este urmat de apariia de scaune melenice.
Diagnosticul de hemoptizie se stabilete pe baza anamnezei,
examenului aparatului respirator i cardiovascular, completat de
investigaii paraclinice (examen sput, radiografii, bronhoscopii,
CT).
-
Cauzele hemoptiziei: 1. Afeciuni respiratorii TBC, neoplasm
bronhopulmonar, pneumonie, broniectazie, chist hidatic, corpi
strini, infarct pulmonar 2. Afeciuni cardiovasculare valvulopatii
(stenoza mitral), edemul pulmonar acut din insuficiena ventricular
stng, anevrismul aortic, hipertensiunea pulmonar primitiv,
hipertensiunea arterial cu valori mari, embolia pulmonar, infarctul
pulmonar 3. Afeciuni hematologice leucemii acute i cronice,
trombocitopenii severe, hemofilia 4. Boli autoimune granulomatoza
Wegener, sindromul Goodpasture, 5. Afeciuni mediastinale tumori 6.
Diverse tratament antigoagulant, traumatisme toracice DISPNEEA
Reprezint o tulburare de ritm, frecven i intensitate a respiraiei,
uneori incontient iar alteori resimit de pacient ca o sete de aer,
respiraie dificil, disconfort. Stimulii care cresc frecvena
respiratorie sunt: hipoxemia, hipercapnia, acidoza, febra,
hipotensiunea arterial, creterea presiunii n capilarele pulmonare,
vena cav i cordul drept.
-
Din punct de vedere al modului de apariie dispneea poate fi:
-Acut: inhalare de corp strin, laringit acut la copii,
pneumotorax spontan-Cronic bronhopneumopatii cronice, emfizem
pulmonar, fibroze interstiiale difuze-Paroxistic apare n accese,
caracteristic astmului bronicDup factorii declanatori dispneea
poate fi: de efort, ortopnee, expunere la alergeni sau particule
iritante.Dup intensitate dispneea poate fi: moderat, important i
sever.Din punct de vedere al mecanismelor fiziopatologice
(dezechilibru ventilaie/perfuzie, bloc alveolocapilar, reducerea
suprafeei de difuziune, ventilaie hipodinamic) dispneea poate fi de
tip obstructiv sau restrictiv.
Dispneea de tip obstructiv:apare secundar obstruciei incomplete
a cilor respiratorii mici sau mari.Obstrucia cilor respiratorii
mici apare n broniolite, BPCO, astm bronic i este de tip expirator,
prelungit, uiertoare, nsoit de bradipnee.Obstrucia pe cile
respiratorii mari (laringe, trahee, bronii mari) poate fi extrinsec
(gu plonjant, timom, anevrism aortic, compresiune prin tumori i
adenopatii mediastinale), intrinsec (corpi strini, edem glotic,
tumori, aspiraie de secreii sau snge), funcional ( spasm glotic,
paralizie corzi vocale).
-
Dispneea de tip restrictiv -apare prin reducerea capacitii
pulmonare totale i creterea efortului de ventilaie -poate avea
cauze: -Parietale - alterarea funciei mecanice a complexului
sterno-costal (deformaii toracice, spondilita, torace senil, pareze
ale muchilor toracici); mobilitatea anormal a diafragmului
(paralizie de frenic, tumori abdominale, ascit, obezitate);
pleurite, fracturi costale, nevralgia intercostal -Pulmonare
scderea volumului pulmonar i a elasticitii pulmonare: pneumonie,
bronhopneumonie, infarct pulmonar, edem pulmonar, emfizem pulmonar,
fibrotorax -Pleurale pleurezii, pneumotorax
Cele dou tipuri de dispnee se pot combina ntre ele, aceast
asociere reprezentnd dispneea mixt care apare n cancerul
bronhopulmonar, TBC, bronhopneumonie.
La aceste tipuri de dispnee ritmul i mrimea ampliaiilor
respiratorii i pstreaz constana.
-
n dispneile de cauz expiratorie se produc modificri ale ritmului
i amplitudinii respiraorii. Aceste tipuri de dispnee
sunt:1.Dispneea Cheyne-Stockes creterea pCO2 n snge determin o
hiperexcitaie a centrului respirator ce duce la creterea frecvenei
i amplitudinii ventilatorii; hiperventilaia determin eliminarea CO2
urmat de o scdere a ritmului i amplitutidinii ventilatorii pn la
apnee ceea ce duce la creterea pCO2 n snge i ciclul se repet.Se
manifest prin cicluri de respiraii crescendo-descrescendo
intercalate de perioade de apnee i poate s apar n: insuficiena
cardiac stng, ateroscleroz, intoxicaii cerebrale, meningite.
2.Dispneea Kssmaul se caracterizeaz prin respiraii profunde,
zgomotoase, cu remanena n platou a inspirului, expir zgomotos i
pauze lungi ntre ciclurile respiratorii (9-10/respiraii/min); apare
n comele uremice, diabetice, hepatice, infecii grave, agonie.
3.Dispneea Biot respiraiile sunt normale, ciclul respirator
desfurndu-se la intervale foarte lungi (5-30sec); apare n tumori
cerebrale, meningite, leziuni vasculare cerebrale.
-
DUREREA TORACIC:Durerea toracic este un simptom tipic pentru
afeciunile pulmonare dar poate apare i n alte boli care intereseaz
cutia toracic, coloana vertebral i abdomenul, avnd o mare
variabilitate n ceea ce privete localizarea, debutul, caracterul,
circumstanele de apariie, cauzele.Junghiul toracic:apare prin
iritarea terminaiilor nervoase de la nivelul pleurei parietale,
durere de intensitate mare, vie, comparat cu "lovitura de pumnal",
exagerat de tuse, strnut, palparea regiunii dureroase, nsoit de
dispnee, mbrcnd diverse aspecte n funcie de cauza care l provoac: -
pneumonia franc lobar junghi violent, submamelonar, instalat dup
frison i febr; dispare n 2-3 zile -tromboembolismul pulmonar apare
brusc, de intensitate mare, nsoit de tuse seac, dispnee intens cu
polipnee, cianoz, instalate brus; se nsoete de spute hemoptoice,
febr -pneumotorax spontan apare brutal, dup efort fizic sau tuse,
imobiliznd bolnavul i se nsoete de dispnee marcat -pleureziile
serofibrinoase are caracter difuz, nepermind decubitul pe partea
bolnav, nsoit de tuse seac i respiraie superficial; dispare cnd
apare lichidul pleural
-
-pleurezia interlobar durerea este n "earf" pe traiectul
scizural -pleureziile purulente junghiul este violent i persistent,
nsoit de hiperestezie cutanat -pleureziile mediastinale durere
retrosternal -supuraiile pulmonare gangrenoase dureri foarte
intense i persistente, ce preced deschiderea procesului supurativ n
bronhie -sindromul Pancoast-Tobias (neoplasm apical) junghi
localizat la vrful plmnului.Durerea traheobronic :-are caracter de
arsur, localizat retrosternal i se ntlnete n traheobronitele
acute.Durerea toracic n afeciunile peretelui toracic:-apare n
afeciuni ale pielii i esutului celular subcutanat, nevralgii
intercostale, afeciuni musculare, ale coloanei vertebrale i glandei
mamare.-Celulita proces inflamator al esutului celular subcutanat,
manifestat prin eritem, durere, edem local.-Pleurodinia durere vie,
brutal, exagerat de tuse, palpare sau micri, imobiliznd toracele;
poate fi nsoit de febr i trebuie difereniat de infarctul miocardic
sau de anevrism disecant
-
-Nevralgia intercostal apare prin iritarea unui nerv intercostal
i este o durere vie sau cu caracter de arsur. Apare de-a lungul
unui traiect nervos i este amplificat de tuse, micri brute, inspir
profund i mai ales de palparea punctelor de pe traiectul nervului
punctele lui Valleix (parasternal, axilar median,
paravertebral).Cauze: expunerea la frig, tumori mediastinale, zona
zoster.-Dureri de tip nervos radicular :apar n afeciuni ale
coloanei vertebrale ce determin compresiuni ale rdcinilor nervoase
la nivel vertebral:spondiloze,discopatii,spondilite,osteomielit,
tumori intramedulare (mielom, limfom, tumori, metastaze). Durerea
pornete de la nivelul coloanei i iradiaz simetric, n centur, fiind
amplificat de micri.-Mialgia: este o durere surd muscular avnd mai
multe cauze: procese inflamatorii locale, hematoame, dermatomiozit,
traumatisme, trichinela, etc-Durerea osoas: apare prin procese
patologice care intereseaz periostul, bogat n terminaii nervoase
sau la nivelul endostului.-Sindromul Tietze :inflamaia cartilajelor
coastelor I, II, III i rar IV la extremitatea sternal care determin
durere aproape permanent amplificat de palpare.
-
Durerea diafragmatic:aceast durere apare prin iritaia
terminaiilor nervoase de la nivelul pleurei diafragmatice,
determinnd dou tipuri de dureri : -durere de tip nevralgie frenic
cu durere pe marginea trapezului, umrului stng i gtului -durere de
tip intercostal cu dureri la nivelul epigastrului, abdomenului
superior, n centur de-a lungul ultimelor spaii intercostale.Apare
n: pleurite, pleurezii, abcese subfrenice, tumori
mediastinale.DUREREA DE CAUZ EXTRATORACIC:1.de cauz cardiac: angina
pectoral, infarctul miocardic acut, junghiul atrial din stenoza
mitral, pericardita constrictiv, etc.2.de cauz abdominal :
esofagite, diverticoli,carcinom esofagian, hernia hiatal,
colecistita acut3.de afectarea aortei: aortita luetic, anevrism
disecant de aort4.de cauz mediastinal: mediastinita acut i cronic,
emfizemul mediastinal, prin ruperea unor bule de emfizem
-
INSPECIA Inspecia general:Poate oferi date privind: atitudinea i
poziia pacientuluistarea de nutriiefaciesultegumentele i
mucoaseleaspectul fanerelormodificri ale sistemului
osteo-articulartulburri neurologice
Atitudinea i poziia ofer date privind poziia pacientului n
anumite boli respiratorii. Este vorba de poziia ortopneic i de
anumite poziii antalgice.Poziia ortopneic denot o tulburare a
funciei de hematoz n sensul scderii ei, cauza fiind respiratorie
sau cardio-vascular. Cauzele acestei poziii: -astm bronic
-pleurezie masiv
-
-edem pulmonar acut noon-cardiogen -infarct pulmonar -pneumonie,
bronhopneumonie -pneumotorax -neoplasm bronhopulmonar cu obstrucie
important -insuficien cardiac stng sau globalPoziiile antalgice
cele mai frecvent nlnite sunt: -pe partea bolnav n caz de pleurezie
masiv -pe partea sntoas n caz de pleurit sau cortico-pleurit
-poziii de drenaj al broniilor n caz de broniectazii sau bronite
cronice
Starea de nutriie relev rsunetul general al afeciunilor
respiratorii asupra organismului. Este vorba de prezena unor boli
grave precum: TBC, neoplasm bronho-pulmonar, etc.
-
Faciesul poate oferi date importante despre prezena unor boli
respiratorii cum ar fi:facies vultuos cu pomei roii, ochi
strlucitori, pe fond febril, care apare n pneumonia franc lobar
(semnul Jaccoud - hiperemie de aceeai parte cu pneumonia).facies
palid, aa zisul facies veneian tipic alt dat pentru TBC sau n faze
avansate cu facies palid-glbui, hectic,supt, cu ochi nfundai n
orbite, cu cearcne dar cu pomei roii (trandafirii
cimitirului).facies cianotic mai ales a buzelor, pomeilor i a
vrfului nasului denot o afeciune grav pulmonar (bronhopneumonie,
pneumonie masiv, BPCO avansat, neoplasm pulmonar,etc.) sau un cord
pulmonar cronic.facies cianotic-negru blue-bloatter apare la
broniticii cronici sau n sindromul mediastinalfacies pink-puffer
tipic pentru emfizematoi
Examenul tegumentelor i mucoaselor relev modificrile descrise la
facies la care se mai adaug herpesul labial caracteristic n
pneumonii virale sau n pneumonia franc lobar. Nu trebuie uitat
examinarea tegumentelor de la membrele inferioare tipice pentru
cordul pulmonar cronic.
-
Examenul fanerelor poate decela modificri de tipul degetelor
hipocratice sau n sticl de ceas tipice pentru BPCO, procese
pulmonare cronice, neoplasm pulmonar, etcExamenul sistemului nervos
i osteoarticular poate releva: dureri i tumefieri articulare,
frecvent paraneoplazice (osteoartropatia pneumic), nevralgia de
plex brahial, asociat cu ptoz palpebral i inegalitate pupilar,
caracteristic pentru sindromul Pancoast Tobias sau rar, n TBC
apical.
Topografia toraco-pulmonarAceasta se bazeaz pe noiunile de
anatomie pentru a putea raporta orice modificare la nivelul zonelor
topografice toracice.O linie arbitrar care trece prin mediana
sternului i apofizele spinoase mpart toracele n 2 hemitorace, stng
i drept. Fiecare este mprit apoi de linii verticale n 3 fee:
anterioar, lateral i posterioar.Faa anterioar este delimitat de
linia medio-sternal, linia axilar anterioar i clavicul, prin care
trece i linia medio-clavicular. Aceste repere mpart hemitoracele
anterior n: fosa supraclavicular (delimitat de clavicul, marginea
m. trapez i m. sternocleidomastoidian fosa subclavicular (delimitat
de clavicul, stern, m. deltoid i pectoralul mare)
-
spaiile intercostale: se ia ca reper unghiul lui Louis de unde
se numr coastele oblic de sus n jos i n afar, spaiul II fiind
imediat sub coasta ce se inser pe unghi.spaiul care se delimiteaz
ntre o linie curb cu concavitatea n jos pornind de la coasta a VI-a
pn la extremitatea anterioar a coastei a IX-a, avnd n jos rebordul
costal, este denumit spaiul Traube. La acest nivel se proiecteaz
marea tuberozitate a stomacului i corespunde fundului de sac
costo-diafragmatic stng.
Faa posterioar este delimitat de linia vertebral, ce trece prin
apofizele spinoase i linia axilar posterioar; linia scapular, ce
trece prin marginea intern a omoplailor, linia care unete spinele
omoplailor, pe orizontal i alta care unete vrfurile lor, mpart
aceast fa n:fosa supraspinoas sau suprascapular, denumit zona de
alarm a lui Chauvetfosa subspinoas, interscapulovertebral i
externregiunea subscapular, sub vrful omoplailor
Faa lateral, delimitat de cele dou linii axilare, anterioar i
posterioar, strbtut de linia axilar median reprezint de fapt axila.
Aceast fa are importan n examenul plmnului drept, la nivelul ei
fiind proiectat lobul median.
-
Vrful plmnului are proiecie anterioar la nivelul spaiului
supraclavicular iar posterior, n poriunea intern a fosei
supraspinoase.Modificri patologice ale toracelui se refer la:
modificri ale peretelui toracicmodificri de form ale
toraceluimodificri ale dinamicii respiratorii
. Modificri ale peretelui se refer la apariia pe torace a:
circulaiei superficiale colaterale, care apare n caz de compresiune
pe vena cav superioar (sindrom mediastinal prin tumor, gu,
adenopatii); pitiriazis versicolor, micoz sub form de pete maronii,
ce nsoete frecvent bolile pulmonare cu transpiraii abundente, ca n
TBC; erupii veziculare pe traiectul nervilor intercostali, tipice
pentru zona zoster. Tot la inspecia toracelui se pot vedea bombri
sau retracii localizate. Bombri unilaterale pot fi date de:
lipoame, empiem, pleurezii bazale, pneumotorax. Retraciile pot fi
date de cicatrici postoperatorii pe torace: lobectomii sau
pneumectomii vechi ( pentru TBC frecvent), traumatisme toracice,
etc.
-
Modificri de form a toracelui pot fi congenitale sau dobndite,
simetrice sau asimetrice. A. Congenitale: a. Simetrice: -torace
alungit, longilin care are coastele oblice, unghi epigastric
ascuit, clavicule proeminente, coasta a X-a flotant. -torace
brevilin, scurt, cu coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz,
panicul adipos exagerat. b. Asimetrice: -torace cifotic sau
cifo-scoliotic B. Dobndite: a. Simetrice: -torace astenic alungit,
cu diametre micorate, mai ales cel antero-posterior, umeri cobori,
fose supraclaviculare adncite, unghi xifoidian ascuit, scapule
ridicate (scapule alatae); frecvent la boli comsumptive gen TBC,
neoplasm pulmonar -torace rahitic asemntor celui astenic dar cu
proeminena sternului, n caren, prezena de mtnii condro-sternale ce
apare dup rahitism n copilrie
-
-torace emfizematos opus primelor, cu aspect globulos, prin
creterea diametrelor, mai ales a celui A/P, dnd aspectul de butoi;
gt scurt, nfundat n torace, fose supraclaviculare pline, coaste
orizontalizate, unghi xifoidian obtuz, ampliaii reduse; este tipic
pentru emfizemul pulmonar difuz. -torace conoid sau piramidal sau n
clopot, apare dilatat la baz prin prezena de ascit,
hepatosplenomegalie, sarcin, etc. -torace infundibuliform cu stern
nfundat n poriunea inferioar, chiar cu scobitur plinia sternal, mai
este denumit torace de pantofar b. Asimetrice, prin bombri sau
retracii unilaterale
3.Modificri de dinamic respiratorie:-prin care urmrim tipul de
respiraie al individului. Normal, femeile au o respiraie de tip
costal superior, brbaii i copiii, tip costal inferior. -Frecvena
respiratorie este de 16- 18 resp./min., raportul ntre durata
inspiraiei i cea a expirului fiind de 1/3. Peste 20 resp/min se
numete polipnee iar sub 16, bradipnee.-Tot la inspecia toracelui se
poate vedea dac ampliaiile sunt simetrice, bilateral.-Diminuarea
sau abolirea la o baz relev: pleurezie masiv, pneumonie,
pneumotorax, tumori sau chiste mari bazale, etc.-Semnificativ acum
este i prezena tirajului, care apare simetric bilateral n caz de
obstrucie pe laringe sau trahee sau unilateral, prin obstrucia unei
bronii principale (corp strin, tumor, etc.).
-
PALPAREAPalparea completeaz datele obinute prin inspecie aducnd
informaii care elucideaz mai uor diagnosticul.Ea vizeaz palparea:
peretelui toracic, palparea vrfurilor i bazelor plmnului, palparea
plmnului adic a freamtului pectoral.Palparea toracelui se face cu
pacientul n poziie eznd, prin aplicarea feei palmare pe torace (cu
degetele lipite), pe toate feele, succesiv i simetric. Rezultatul
palprii va da date despre:-conformaia toracelui cu bombri, dilatri,
retracii -starea tegumentelor: temperatur, troficitate, umiditate,
edeme, lipoame, tumori etc.-starea musculaturii i a integritii
sistemului osteo-articular toracic -prezena durerii la palparea
spaiilor intercostale (nevralgii), a articulaiilor condro-sternale
(S. Tietze)-prezena frecturii pleurale care apare n condiiile
prezenei ntre cele 2 foie pleurale a unui esxudat fibrinos; senzaia
tactil este cea dat de frecarea unei buci de mtase sau a unei mee
ntre degete i are urmtoarele caractere: apare n ambii timpi ai
respiraiei i se accentueaz la la apsarea cu stetoscopul sau la
amplificarea inspirului, dispare n apnee, dispare la apariia
coleciei pleurale. Ea poate reapare la resorbia coleciei.
-
Palparea micrilor respiratorii ncepe cu palaprea vrfurilor, prin
aplicarea minilor examinatorului n fosele supraclaviculare rugnd
pacientul s inspire profund. Apoi palmele coboar la ambele baze,
pacientul trebuind s inspire profund. n acest mod avem date despre
amplitudinea, simetria i frecvena micrilor respiratorii. Reducerea
ampliaiilor la vrf apare unilateral, n tumori sau procese TBC de
vrf sau bilateral n emfizemul pulmonar.
Ampliaiile apar reduse la baze:-bilateral, simetric, n emfizemul
pulmonar difuz-unilateral n: -obstrucia broniei principale;
-procese parietale imobilizante (paralizia muchilor respiratori,
nevralgie -procese pleurale: pneumotorax, colecie lichidian,
pahipleurit bazal, tumor pleural mare, -procese parenchimatoase:
tumor sau pneumonie masiv bazal
-
Palparea freamtului pectoral se realizeaz prin aplicarea
succesiv a palmei pe toracele bolnavului, simetric, bilateral, n
timp ce pacientul spune cu aceeai voce, clar, bine articulat 33.
Datorit faptului c sunetul se transmite de la corzile vocale prin
cile aeriene, prin parenchimul pulmonar (care este ca o cutie de
rezonan) pn la peretele toracic, examinatorul va simi o senzaie
tactil care se numete freamt pectoral sau vibraie vocal.
Accentuarea freamtului pectoral apare n:-procese de condensare cu
bronie liber: pneumonie, bronhopneumonie, infarct pulmonar, tumor
pulmonar, etc-procese cavitare cu bronie liber: caverne TBC, abces
pulmonar sau chist hidatic golite (cavitatea trebuie s aibe
diametru minim de 6 cm., perei elastici i s fie situat la mai puin
de 6 cm de perete);-zonele de suplean ale plmnului din vecintatea
unui proces patologic ntins, care prezint o hiperventilaie
compensatorie: pleurezii sau pneumonii masive. Diminuarea
freamtului pectoral apare n:-procese de condensare masiv, care
comprim incomplet bronia principal-scderea elasticitii
parenchimului pulmonar din emfizemul pulmonar-interpunerea de aer
sau lichid n cantitate mic la nivelul pleurei
-
Abolirea freamtului pectoral apare n: -afeciuni ale laringelui
cu afonie -obstruare complet a broniei, intrinsec sau extrinsec
prin compresiune, corp strini, neoplasm bronic, adenopatii sau
tumori compresive -prezena de aer sau lichid pleural n cantitate
mare (pneumotorax, pleurezii masive)PERCUIA Percuia este metoda
care completeaz i mai bine un diagnostic de supoziie, ea folosind
tehnica lovirii peretelui toracic digito-digital, pentru obinerea
unor sunete care reprezint vibraiile combinate ale peretelui
toracic, plmnului i coninutul aeric al acestuia. La aceste sunete
se vor aprecia: intensitatea, (care depinde de puterea loviturii
percutorii, de grosimea peretelui toracic), tonalitatea i timbrul.
Percuia se face cu pacientul n ortostatism sau n ezut, pe pat,
pentru feele posterioare i median i, culcat pe spate sau n ezut,
pentru faa anterioar. Pentru percuia feelor laterale pacientul va
ine minile pe cap, cu braul deprtat de corp. Pacientul respir
uniform, linitit, cu gura deschis. Percuia se va face simetric,
bilateral, de sus n jos.Percuia vrfurilor plmnilor se face prin
percuia pe marginea superioar a trapezului, delimitnd bandeletele
Krnig, zone de aprox. 4-6 cm, depinznd de capacitatea respiratorie
a bolnavului. Acestea pot fi lrgite n emfizem sau micorate, n
procese de condensare de vrf(TBC, tumori, pahipleurite sau
simfize).
-
Percuia bazelor se face de sus n jos pe liniile topografice,
situndu-se la nivelul apofizei spinoase T11, paravertebral, la
nivelul coastei a X-a pe linia scapular, coasta a IX-a pe axilara
posterioar, coasta a VIII-a pe axilara medie, coasta a VII-a pe
axilara anterioar. Curbele descrise difer de la stnga la dreapta
din cauza prezenei ficatului n dreapta i de spaiul Traube, n
stnga.Manevra Hirtz reprezint metoda prin care se pune n eviden
amplitudinea respiratorie a unui individ, adic mobilitatea
diafragmului. Se face percuia bazei punnd bolnavul s inspire
profund, s in puin aerul pn se percut, dup care se percut n expir
profund. n mod normal aceast manevr determin o mobilitate a
diafragmului pe o arie de aprox. 4-6 cm, ea fiind mai mic la femei
i mai mare la sportivi. Limita inferioar poate fi ridicat n caz de
sarcin, ascit, meteorism i poate fi cobort n emfizem, astm bronic n
criz, etc.
-
Percuia plmnului normal produce un sunet sonor, relativ jos ca
nlime, ntins pe toat aria pulmonar.La percuia plmnului anterior se
ine cont de prezena matitii cardiace n stnga precum i de
delimitarea spaiului Traube.Modificrile sonoritii pulmonare constau
n: submatitate, matitate, hipersonoritate i timpanism
-Submatitatea, matitatea pulmonar (diminuarea sau abolirea
sonoritii) apar in: -prin modificri la nivelul peretelui toracic:
obezitate, edeme, tumori -prin modificri patologice la nivelul
parenchimului pulmonar care duc la diminuarea sau dispariia aerului
din plmni; acestea pot fi cauzate de: - atelectazie pulmonar, prin
obstrucia, fie prin corp strin sau tumor endobronic sau prin
compresiunea extrinsec prin adenopatii sau tumori pe bronie, cu
colabarea parenchimului respectiv; - procese de condensare
pulmonar, tip inflamator (pneumonii, bronhopneumonii, abces
pulmonar, TBC) sau neinflamator (edem pulmonar acut, infarct
pulmonar, fibroz pulmonar, tumor pulmonar)
-
Topografia modificrilor matitii pulmonare depinde de evoluia
fiecrei boli i de caracteristicile ei. Iat cteva exemple:-n
bronhopneumonie, focarele de condensare sunt dispuse pe ambii
plmni, fiind de forme i dimensiuni diferite-n pneumonia bacterian,
procesul cuprinde de obicei un lob-n TBC pulmonar este prins
frecvent vrful plmnului(TBC apical)-n chistul hidatic, abcesul
pulmonar, tumor, cavern neevacuate, matitatea este suspendat i
ntensitatea depinde de profunzimea locului fa de perete-n edemul
pulmonar acut, apar zone de submatiti sau matiti de la baze spre
vrf n funcie de gradul i evoluia boliiMatitatea din afeciunile
pleurei poate prezenta multiple variante n funcie de procesele
patologice i intricrile lor.Simfizele, tumorile dau matiti
delimitate, la baze.Prezena de lichid ns depinde de tipul de
revrsat pleural, dac este de tip inflamator sau, nu; dac percuia se
face nainte sau dup toracentez, cnd poate ptrunde aer i apare hidro
sau pio pneumotorax.
-
Percuia n pleurezie:
-Dac ea se face la debutul pleureziei i cantitatea este mic( n
jur de 300-400ml) pot s nu apar modificri sau apar doar la nivelul
sinusului costo-diafragmatic.
-In momentul creterii cantitii de lichid apare o matitate bazal
cu limita superioar orizontal sau cu concavitatea n sus, depinznd
de cantitatea de lichid.
-Dac cantitatea este moderat, limita este orizontal. Dac nivelul
lichidului crete, apar modificri particulare. In primul rnd, limita
superioar este cu aspect parabolic-curba lui Damoiseau- cu vrful
parabolei n axil, iar linia care pornete paravertebral, urc spre
axil apoi coboar pe faa anterioar pn n regiunea sternal. In
regiunea paravertebral a hemitoracelui respectiv apare o zon de
submatitate, numit triunghiul lui Garland, dat de compresiunea
plmnului de ctre lichid; compresiunea mediastinului de ctre colecia
abundent produce o deplasare a acestuia spre toracele sntos cu
apariia unei zone de matitate triunghiular n aceast parte denumit
triunghiul lui Grocco-Rauchfuss. Dac colecia depete 1500 ml,
determin dispariia timpanismului n spaiul Traube i apariia unei
matiti.
-
-Dac pleurezia se produce la nivel de scizur interlobar, greu se
poate percuta o matitate suspendat, alungit, n coad de rachet,
vizibil mai bine pe grafia de torace.-In acumularea de transudat
pleural, (n cazul insuficienei cardiace congestive, sindromului
nefrotic, cirozei hepatice decompensate vascular) matitea
percutoric are de obicei o limit superioar orizontal(cantitate mic
de proteine). Dac apare anasarca, hidrotoraxul poate fi
bilateral.-In hidro-pneumotorax, se deceleaz o matitate bazal cu
limita superioar orizontal iar deasupra ei apare hipersonoritate.
-Hipersonoritatea, timpanismul:-creterea sonoritii pulmonare, apare
n condiiile creterii nivelului de aer n alveolele pulmonare i
bronii i depinde de distana procesului fa de perete i de gradul de
relaxare pulmonar.-Hipersonoritatea bilateral apare n caz de
hiperinflaie pulmonar precum n : astm bronic n criz, emfizem
pulmonar.-Hipersonoritatea unilateral poate s apar n pneumotorax,
caverne sau abcese mari drenate (de obicei,
suspendate).-Timpanismul apare de obicei n pneumotoraxul cu supap i
este unilateral.
-
AUSCULTAIA:-Tehnica auscultaiei: se face cu stetoscopul
biauricular, aplicat pe torace cu toat membrana, pacientul fiind n
poziie eznd sau n ortostatism (dac starea pacientului permite), dac
nu, putnd fi examinat i n decubit lateral sau dorsal. -Auscultaia
ncepe de la vrfuri spre baze, pe toate feele, pe liniile
topografice, simetric, bilateral.
1.Elemente fiziologice ale auscultaiei aparatului respirator
:-Normal n urma auscultaiei plmnilor se evideniaz dou fenomene
stetacustice diferite dup zona de auscultaie i anume: suflul tubar
fiziologic i murmurul vezicular -Suflul tubar fiziologic ia natere
la nivelul ariei laringo-traheale unde este prima strictur i anume
la nivelul glotei, motiv pentru care el se va proiecta la nivelul
toracelui astfel: -anterior, la nivelul laringelui, traheei i
sternului -posterior, la nivelul spaiului
interscapulovertebral(vertebrele T1-T4)-La auscultaie el are
intensitate i durat mai mare n expir, tonalitatea este mai joas i
depinde mult de amplitudinea micrilor respiratorii.
-
Murmurul vezicular ia natere la nivelul bronhiolelor terminale i
alveolelor, unde se afl a doua strictur iar aria de auscultaie va
fi n cmpurile pulmonare din afara zonelor de auscultaie a suflului
tubar fiziologic. Caracterul su este dulce, aspirativ, continuu, cu
intensitate mai mare n a doua parte a inspiraiei, cu durat mai mare
n expir(raport 1/3). i intensitatea murmurului vezicular depinde de
amplitudinea micrilor respiratorii dar i de grosimea peretelui
toracic i de elasticitatea lui.
2. Elemente patologice Modificrile murmurului vezicular constau
n modificri ale intensitii, tonalitii i ale ritmicitii.Modificarea
intensitii murmurului vezicular :1. accentuarea m.v.sau aa zisa
respiraie nsprit apare n:instalarea dispneei secundare unei boli
respiratoriiprocese de condensare cu bronie liber (pneumonie
bacterian, tumor pulmonar); aceste procese realizeaz i un proces de
relaxare a parenchimului n vecintatea procesului respectiv
-
2. diminuarea sau abolirea m.v. pote fi unilateral sau bilateral
iar intensitatea lui depinde de severitatea bolii respiratorii de-a
lungul evoluiei.prin reducerea amplitudinii respiratorii la pacieni
tarai, caectici sau din contr la obezin prezena unor procese
patologice parietale: fracturi costale, deformri toracice, zona
zoster, etc.afectri ale diafragmului: peritonit, ascit, nevralgii
intercostale bazale sau paraliziiprin obstrucia cilor respiratorii
superioare n caz de obstacol intrinsec (neoplasm laringian, corpi
strini, crup difteric, polipi) sau n caz de compresiune extrinsec
(tumori sau adenopatii mediastinale, gu plonjant)prin obstrucia
cilor respiratorii inferioare: emfizem pulmonar, astm bronic n
criz, neoplasme pulmonareprocese de condensare pulmonar cu bronie
obstruat ce determin atelectazieinterpunerea ntre peretele toracic
i parenchim a lichidului (pleurezii), a unor procese solide
(simfize, aderene, tumori) sau a aerului (pneumotorax)
-
B. Modificarea tonalitii murmurului vezicular apare sub forma
respiraiei suflante n caz de: infarct pulmonar, pneumonie
bacterian, bronho-pneumonie, TBC pulmonarC. Modificarea ritmului
murmurului vezicular apar n procese cu expir prelungit
caracteristic pentru: astm bronic, bronit cronic, cord
pulmonar,etc.
Modificri ale suflului tubarApariia unui suflu tubar n afara
zonelor fiziologice de auscultaie semnific prezena unui proces de
condensare a parenchimului pulmonar (prezena de exsudat sau tumor)
situat aproape de peretele toracic i are bronie permeabil.Acest
suflu apare n caz de: pneumonie franc lobar, neoplasm pulmonar,
infarct pulmonar, abces pulmonar, tuberculoz pulmonar, etc.
Suflul cavitar:In unele situaii patologice, n parenchimul
pulmonar se formeaz o cavitate prin drenajul procesului prin bronia
liber. Dac acest cavitate format este situat aproape de perete, dac
are un diametru peste 5-6 cm, ea va juca rolul unei cutii de
rezonan care va amplifica vibraiile transmise. Acest suflu apare n
ambii timpi ai respiraiei, are o tonalitate joas i o intensitate
mai mare.
-
El se aude n: chist sau abces evacuat, cavern TBC, focar mare de
broniectazie, neoplasm excavat.Dac cavitatea depete 6 cm. i e
aproape de perete, suflul se amplific ca i intensitate i capt o
rezonan amforic, devenind suflu amforic.Zgomote respiratorii
supraadugate:La auscultaia plmnului, n afara modificrilor suhlului
tubar i a m.v. se pot auzi i alte zgomote , care in de pleur -
frectura pleural i altele, care in de alveole sau bronii, numite
raluri.Frectura pleural apare atunci cnd se produce inflamaia
foielor pleurale i apare un exsudat fibrinos. Apare n ambii timpi
ai respiraiei, cu caracter mai aspru, neinfluenat de tuse dar
influenat de apsarea cu stetoscopul i dispare n apnee. Apare n faza
de debut a unei pleurezii i la rezorbia ei, n aderene pleurale.
-
RalurileRalurile apar datorit faptului c la nivelul cilor
respiratorii, a alveolelor sau cilor se dezvolt procese
inflamatorii de cauze diferite: virale, bacteriene, micotice sau
toxice , ceea ce determin inflamaia mucoasei bronice cu edem i
hipersecreie de mucus. Acestea produc formarea de travee de mucus
sau stenozri ale cilor cu apariia de raluri bronice: sibilante i
ronflante. Aceste raluri sunt denumita raluri uscate. Ralurile
sibilante se formeaz la nivelul broniilor de calibru mijlociu, au
un timbru muzical i tonalitate nalt i se aud att n inspir ct i n
expir.Ralurile ronflante iau natere n broniile mari i trahee, au
tonalitate joas, se aud n ambii timpi ai respiraiei i se aud ca un
sforit.Aceste raluri apar n afectrile bronice: bronite caute i
cronice, astm bronic, broniectazii, emfizem pulmonar.
-
Dac inflamaia este nsoit i de apariia unui exsudat fibrinos,
aderent de pereii alveolari, n inspir acestea se desprind i dau
natere ralurilor crepitante. In cazul ntinderii inflamaiei
exsudative i la nivelul broniilor terminale, apare nite zgomote
produse n ambii timpi ai respiraiei care denumesc ralurile
subcrepitante sau buloase.Aceste raluri sunt raluri umede.Ralurile
crepitante apar la desprinderea exsudatului de pe pereii alveolari
n inspirul profund i seamn cu sunetul produs de un pumn de sare
aruncat pe plit sau cu zgomotul produs la clcarea zpezii prospete
sub picioare. Ele au intensitate maxim la sfritul inspirului i se
accentueaz dup tuse sau apar n ploaie dup tuse.Ele apar n edemul
pulmonar acut pe toat aria pulmona, invadnd plmnul de jos n sus (n
insuficiena cardiac stng acut); n insuficiena cardiac stng cronic
apar ca raluri de staz la baze; n pneumonia bacterian ( ca o coroan
n jurul suflului tubar); n infarctul pulmonar, etc.Aceste raluri
pot s apar i la pacienii gravi, care stau mult n decubit i la care
alveolele se colabeaz i poart numele de raluri de decubit.
-
Ralurile subcrepitante se formeaz prin spargerea bulelor de aer
din lichidul secreiilor i dup calibrul broniilor unde iau natere
pot fi mari, mijlocii i mici; ele se aud n ambii timpi ai
respiraiei i se modific dup tuse, putnd chiar s dispar. Apar n:
bronhopneumonie, pneumonii n faza de vindecare, TBC pulmonar,
supuraii pulmonare, edem pulmonar acut,etc.Ralurile cavernoase sunt
o varietate de raluri buloase, cu intensitate mare, tonalitate
joas, grav, care se aud n ambii timpi respiratori i iau natere n
caz de caverne sau caviti mari, cu bronie liber. Apar n: TBC
excavat, chist hidatic sau abces pulmonar evacuat, focar mare de
broniectazie drenat, etc.
-
EXPLORAREA PARACLINIC A APARATULUI RESPIRATOR
-
Sindroamele clinice din afeciunile respiratorii
SINDROMUL BRONITICBronita acutReprezint o inflamaie acut a cilor
respiratorii superioare fiind frecvent nsoit de traheit acut.
Simptome:Stare general influenat, febrilarsuri i dureri
retrosternaletuse cu expectoraie muco-purulentExamen obiectiv:
inspecia, palparea, percuia- normaleascultaia: raluri bronice,
sibilante i ronflante, rar i subcrepitanteExamene
paraclinice:examen radiologic normalexamenul sputei: cultur cu
antibiogram
-
2.Bronita cronicSimptome:tuse cu expectoraie mucopurulent cel
puin 3 luni pe an, cel puin 2 ani consecutivexpectoraia este mai
abundent dimineaa toaleta broniilordispneea apare tardiv
Examenul obiectiv:la nceputul bolii poate s nu remarce modificri
la inspecie, palpare, percuie; dup mai muli ani de evoluie aspectul
poate fi de cord pulmonar cronicascultaia deceleaz raluri bronice
(sibilante, ronflante), uneori apar i subcrepitante la bazeExamene
paraclinice:examenul sputei cu antibiogramprobe ventilatorii
specifice pentru o disfuncie de tip obstructivradiografie torace
emfizem pulmonar
-
3.Astmul bronic
Astmul bronic este una din afeciunile cele mai frecvente din
patologia respiratorie i este o boal inflamatorie cronic. Se
caracterizeaz printr-o hiperreactivitate bronic la diveri stimuli
care prin intermediul reaciilor imunologice detemin spasm bronic,
edem i hipersecreie de mucus. Ecestea determin apriia de crize de
dispnee paroxistic de tip expirator nsoite de wheezing.
Alergenii implicai n declanarea crizelor de astm sunt foarte
variai: polenuri, praf de cas, mucegaiuri, fungi atmosferici
(levuri, mucegaiuri), alergeni alimentari (cacao, cpuni, ciocolat,
etc), alergeni profesionali (ln, pene, puf, fin, etc), medicamente
(list foarte larg), poluarea, factori meteorologici, fumul de igar,
alergeni de origine animal, stressul psihic, etc. De cele mai multe
ori declanarea crizei este determinat de o suprainfecie bronic
(viral, bacterian).
-
In funcie de factorii declanatori ai crizelor, astmul bronic se
clasific n: astm bronic extrinsec (alergic, atopic)astm bronic
intrinsec (prin endogen infecios)astm bronic mixt
Astmul bronic extrinsec: apare mai ales la tineri, pe un teren
alergic predispozant.
Simptome clinice: apar la scurt timp dup expunerea la alergen i
se manifest prin criza de astm bronic, care poate dura aprox. 1-2
ore. Pacientul prezint o serie de simptome prodromale care anun
instalarea crizei (aura): strnut, rinoree, lcrimare, cefalee, tuse
seac. Crizele apar predominant noaptea i trezesc bolnavul cu
dispnee, tuse, transpiraii i o stare de agitaie care se accentueaz
pe msura instalrii crizei. Dispneea este de tip expirator, este
paroxistic, bradipneic nsoit de wheezing.Tusea, la nceput iritativ,
seac, devine productiv, la terminarea crizei fiind nsoit de o
expectoraie alb, vscoas, aerat (sputa perlat). In aceast faz final
a crizei apare i poliuria.
-
Examenul clinic obiectiv:
In perioada crizei: pacientul este agitat, st la geam n
ortopnee, sprijinit pe mini (se ajut n respiraie cu muchii
respiratori accesori), este cianotic, transpirat.
Examenul toracelui arat un torace destins, imobilizat n inspir,
cu amplitudini reduse Palparea arat un freamt pectoral diminuat.
Percuia evideniaz hipersonoritate pe toat aria pulmonar.Ascultaia
gsete un expir prelungit, m.v. diminuat, iar supraadugat, apar
ralurile bronice, sibilante i ronflante, precum i raluri
subcrepitante, toate determinnd zgomotul de porumbar (wheezing).dup
i ntre crize, examenul poate gsi totul normal sau un grad de
dispnee cu obstrucie bronic, cu prezena de raluri ronflante i
sibilante.Dac crizele sunt continui i nu cedeaz la tratament,
durata crizei fiind peste 24 ore se numete stare de ru astmatic i
este o urgen medical prin insuficiena respiratorie acut.
-
Astmul bronic intrinsec: apare la persoane adulte, inflamaia
bronic fiind determinat de infecii.Simptome: debut mai puin brutal,
dup infecii respiratoriidispneea este de tip expirator dar nu aa
dramaticexpectoraia este mai abundent dar cu aspect
mucopurulentExamenul clinic obiectiv: acelai ca n cel extrinsec dar
ntre crize persist ralurile bronice
Examene paraclinice:radiografia hipertransparenexamenul sputei
cultur cu antibiogramprobe ventilatorii disfuncie ventilatorie
obstructiv ce persist ntre crizeteste inflamatorii pozitive
Astmul bronic mixt (intricat) reprezint o combinaie ntre astm
bronic inial icomplicaii infecioase ulterioare sau apariia
sensibilitii alergice la un broniticcronic. Aceti pacieni au
evoluia spre emfizem pulmonar i ulterior spre cordul pulmonar
cronic.
-
4. Sindromul clinic din bronhopneumopatia cronic
obstructivBronhopneumopatia cronic obstructiv (BPCO) include
asocierea bronitei cronice cu emfizemul pulmonar, cu predominana
uneia.Simptome:la pacienii cu bronit cronic dominant apare tusea cu
expectoraie mucopurulent, matinalla cei cu emfizem, predomin
dispneea, rar apare tusea
Examen obiectiv:Examen general: degete hipocraticeaspect
cianotic (blue-bloater)aspect de pink-puffers, dispnee, polipnee,
mai ales la emfizematoisemne de insuficien respiratorie cronic cu
manifestri cerebrale: somnolen, tremurturi
-
Examenul toracelui: inspecie torace emfizematos percuie
hipersonoritatepalpare amplitudine respiratorie i freamt pectoral
diminuateascultaie m.v. diminuat, raluri bronice i subcrepitante,
bilateral
Examene paraclinice:radiografia toracic hipertransparen
pulmonarexamenul sputei cu antibiogramprobe ventilatorii disfuncie
ventilatorie de tip obstructiv sau mixtEKG prezena P-lui pulmonar
i/sau hipertrofie ventricular dreapt
-
5.Sindromul clinic din broniectazie
Broniectazia reprezint o dilatare a broniilor, congenital sau
dobndit, putnd lua diverse aspecte: sacciform, moniliform, chistic,
la nivelul crora pot stagna secreiile bronice. In timp, prin
suprainfecia lor apare o supuraie pulmonar cronic.Simptome:stare
general influenat, febr, astenie, transpiraii, scdere ponderaltuse
cu expectoraie sero-muco-purulent (stratificat n 4 straturi:spumos,
mucos, seros, grunjos) cu miros fetid; uneori pot apare i
hemoptiziidispnee
-
Examenul obiectiv:cianoza extremitilorfebr, transpiraiidegete
hipocraticeexamenul toracelui relev modificri n funcie de:
ntinderea leziunilor, de starea lor, nainte sau dup expectoraie,
putnd lua 4 aspecte clinice:de condensare, bronic, pleural sau
cavitar.
Examene paraclinice:radiografia toracelui: accentuarea desenului
peribronhovascular cu zone de condensare n jurexamenul sputei
stratificate, cu polimorfonucleare, fibre musculare, flor cu
antibiogrambronhoscopie i mai ales bronhografia cu lipiodolEKG P
pulmonarTeste ventilatorii de tip obstructiv sau mixt
-
SINDROAME DE HIPERINFLAIE
Emfizemul pulmonarReprezint o boal care se caracterizeaz prin
creterea cantitii de aer din plmni avnd ca urmare distrucia
parenchimului.Simptome:asteniedispnee de eforttuse seac
Examen obiectiv:Inspecie torace emfizematos - diminuarea
amplitudinii respiratoriiPalpare: - diminuarea amplitudinii la baze
i vrfuri - freamt pectoral diminuatPercuie: - hipersonoritate pe
toat aria pulmonarAscultaie: - murmur vezicular diminuat - expir
prelungit
Examene paraclinice:grafie torace hipertransparen pulmonarprobe
ventilatorii arat semne de obstrucie bronic : scderea
raportuluiVEMS/ CV, creterea volumului rezidual, scderea
elasticitii pulmonare
-
SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONAR1.Pneumonia viralClinic: debut
insidios, cu febr, transpiraii, cefalee, mialgii, aspect tipic de
grip sau viroz.Simptome tuse seac, uoar dispneeExamenul clinic:
poate fi normal sau cel mult o accentuare a murmurului
vezicularExamene paraclinice: grafie torace cu accentuarea
desenului peribronhovascular
2.Pneumonia bacterianReprezint o inflamaie fr supuraie a
esutului pulmonar ca reacie la infecii cu diferii germeni:
pneumococ, stafilococ, klebsiella, haemofilus infuenzae,
etc.Simptome:
debut brusc, cu febr, 39-40 grade celsius, herpes nazo-labial,
frison major, astenie, cefalee, transpiraiijunghi toracic de partea
afectatinial, tuse seac, iritativ apoi apare tuse
productivexpectoraie ruginie, aspect de jeleu de coaczedispnee
polipneic
-
3.BronhopneumoniaEste una din cele mai severe boli respiratorii
care afecteaz bolnavii tarai i n care procesul inflamator este
difuz n plmn.Simptome generale: stare general influenat, febr peste
40 C ; pulmonar: dureri toracice, dispnee, polipnee, cianoz marcat,
tuse cu expectoraie mucopurulentExamen obiectiv:Inspecie:
polipneePalpare: freamt pectoral accentuat difuz pe toat aria
pulmonarPercuie: zone de submatitate i matitate diseminate pe toat
ariaAscultaie: murmur vezicular accentuat difuz (respiraie
suflant), raluri bronice, subcrepitante i crepitante difuz pe toat
aria pulmonar
Examene paraclinice: - teste inflamatorii pozitive- radiologic:
multiple opaciti pulmonare diseminate
-
4.Abcesul pulmonar Abcesul pulmonar este o alt afeciune grav
respiratorie fiind o supuraie cronic n care sunt implicai germeni
aerobi i anaerobi, care de obicei produc caviti la nivelul
plmnului. Examenul unui pacient cu abces pulmonar va decela
modificri n funcie de etapa de evoluie a abcesului.
a. Examenul n faza de constituire: Simptomatologie: debut
relativ brusc, cu febr, frisoane, dureri toracice chiar junghi,
stare general alterat, dispnee, tuse seac inialExamen clinic: este
tipic pentru un sindrom de condensare (depinde de localizarea
procesului fa de peretele toracic) - Palpare freamt pectoral
diminuat sau abolit dac este cu bronie -obstruat i accentuat dac
este cu bronie liber -Percuie submatitate sau matitate localizat
-Ascultaie:murmur vezicular diminuatsuflu tubar raluri
subcrepitante Examene paraclinice: - teste inflamatorii intens
crescute - grafia arat opacitate neomogen, slab delimitat
-
b. Examenul n faza de deschidere: este tardiv i apare vomica cu
o expectoraie sero-muco-purulent c. Examenul n faza de
supuraie:Simptome: transpiraii, scdere ponderaldispnee
moderatscderea febrei dup vomicexpectoraie fetid
Examen clinic:Inspecie fr modificri Palpare freamt pectoral
diminuat la nivelul cavitii dac este cu bronie obstruat i accentuat
dac este liberPercuie hipersonoritate chiar timpanic dac cavitatea
este mare i aproape de pereteAscultaie sufluri cavitare sau
amforice, raluri cavernoase
Examene paraclinice: - teste inflamatorii crescute - grafia de
torace: imagine hidro-aeric, n funcie de cantitatea eliminat
(opacitate bazal cu hipertransparen deasupra)
-
5.Chistul hidatic pulmonar
Este o afeciune relativ rar i apare prin infecia cu taenia
echinococus transmis de animale (cinele). Poate fi descoperit
ntmpltor cu ocazia unor radiografii sau cnd apare vomica cu lichid
clar ca apa de stnc.Examenul clinic poate realiza un sindrom de
condensare sau unul cavitar, n funcie de deschiderea chistului i
eliminarea prin vomic.Paraclinic teste ELISA pentru determinarea
prezenei anticorpilor
- radiologic imagine de opacitate bine delimitat, cu perei
subiri; imagine hidroaeric sau cavitar, dup vomic
-
6. Sindromul clinic din tumorile pulmonare
Neoplasmele pulmonare pot mbrca mai multe aspecte clinice
realiznd sindroame de: condensare, pleurale, cavitare sau
atelectazie. Uneori examenul clinic pulmonar poate fi chiar normal.
Ele pot fi primare sau secundare, metastatice.Simptome: sindrom de
mpregnare neoplazictuse seac, iritativ, rebel hemoptizii n
cantitate mic, uneori cu aspect n jeleu de coaczesubfebriliti sau
febr de etiologie neinfecioas
-
dispnee (apare tardiv)dureri toracice care nu cedeaz la calmante
obijnuitescdere ponderal pe un fond de inapeten i alterare a strii
generalen neoplasmul de vrf pulmonar apare sindromul Pancoast
Tobias ce cuprinde: sindromul Claude-Bernard-Horner: ptoz
palpebral, mioz, enoftalmie, edemul braului, nevralgie de plex
brahial; sindromul clinic frecvent ntlnit este de condensare cu
bronie liber sau obstruat.
De menionat c pot s apar sindroame paraneoplazice chiar nainte
de manifestrile clinice: tromboflebite migratorii, polimiozite,
polinevrite, hipocratism digital, osteoartropatie pneumic,
hipercalcemie, etc.
-
In funcie de localizare, tumorile pulmonare pot fi centrale
(situate n hil, cu punct de plecare endobronic) sau periferice (cu
punct de plecare bronhoalveolar).Examenul clinic va fi cel
determinat de forma de sindrom realizat.Examene paraclinice:
radiografii pulmonare: opacitate sau opaciti, atelectazie,
pleureziebronhoscopie cu biopsie sau lavajtomografie computerizat
+/- puncie biopsie transtoracic aspirativexamenul sputei celule
neoplaziceexamenul histopatologic sau chiar imunohistochimic
-
Sindromul clinic din atelectazieAtelectazia este un sindrom
determinat de obstrucia unei bronii avnd ca urmare un defect de
ventilare pe o zon aferent realiznd sindromul clinic de condensare
cu bronie obstruat. Cauzele pot fi multiple: corpi strini,
adenopatii compresive, tumori endobronice sau compresive.Simptome:
date de boala de baz, semnul caracteristic fiind dispneeaExamenul
clinic:Inspecie: scderea amplitudinii micrilor respiratorii de
partea respectiv uneori cu tirajPalpare: freamt pectoral diminuat
sau absent n zona respectivPercuie: submatitate sau
matitateAscultaie: murmur vezicular diminuat sau abolit
Examene paraclinice:grafii toracice opacitate retractil,
atragerea de partea bolnav a traheei, diafragmului, corduluiexamen
bronhoscopic pentru precizarea cauzeitomografie computerizat
-
2. Sindromul clinic din infarctul pulmonarInfarctul pulmonar
apare ca o consecin a obstrurii unei ramuri a arterei pulmonare
prin tromb sau embol. Sindromul realizat este cel de condensare cu
bronie liber sau obstruat.Simptome:debut brusc cu durere toracic
intens, localizattuse cu expectoraie hemoptoicdispnee sever,
polipneefebrstare general alterattahicardie
Examenul clinic obiectiv:inspecie: amplitudine respiratorie
redus de partea afectatpalpare - freamt pectoral diminuat sau
accentuat; rar poate apare frectur pleural supraiacent zonei
infarctizatepercuie zon de submatitate sau matitateascultaie:
murmur vezicular diminuat; uneori suflu tubar sau frecturExamene
paraclinice: grafie toracic opacitate necaracteristic sau chiar zon
de hipertransparen prin dispariia desenului vascularscintigrafie
toracicEKG
-
SINDROAME CAVITARESindromul cavitar apare dup evacuarea esutului
pulmonar n cadrul unor procese pulmonare de tipul: abcesului
pulmonar, TBC pulmonar, neoplasmului pulmonar, chistului hidatic
pulmonar.Simptome: sunt secundare bolii de baz.Examenul clinic
depinde de localizarea cavitii, de mrimea ei i de stadiul de
evacuare al cavitii.Inspecie: poate fi normal.Palpare: freamt
pectoral este diminuat sau accentuat n funcie de bronie dac este
obstruat sau liberPercuia: hipersonoritate timpanic n zona
cavitii.Ascultaie: murmur vezicular diminuat sau accentuat peste
care se adug raluri cavernoase i sufluri cavitare sau amforice.
Examene paraclinice: grafie torace cavitate semi sau total
golitbronhoscopie pentru elucidarea diagnosticului
-
SINDROAME PLEURALE1.Sindromul pleural lichidian (inclusiv
mezoteliom pleural)Apare prin acumularea de lichid n marea cavitate
pleural din diferite cauze.Simptome: depind de etiologia
bolii.Dureri de partea afectat la debut care cedeaz la creterea
cantitii de lichidDispnee (depinde de cantitatea de lichid)Tuse
seac, iritativPolipnee
-
Examenul clinic obiectiv:Inspecie: bombarea hemitoracelui cu
lichidPalpare:- amplitudinea micrilor bazei respective redus;
posibil la nceput, frectur pleural - freamt pectoral abolit la baza
respectivPercuie: matitate bazal delimitat superior de curba lui
DamoiseauAscultaie: - murmur vezicular abolit la baza respectivdac
este o cantitate minim, posibil, frectur pleuraldac este o
cantitate medie, posibil, suflu pleureticExamene paraclinice:
Grafie toracic: opacitate lichidian bazal cu concavitatea n
susPuncie pleural cu analiza lichidului: reacia Rivalta, examen
citologic i bacteriologic, micologic
-
2.Sindromul clinic pleural solidSe refer la sindroame care apar
n simfize pleurale, pahipleurite i tumori pleurale. Primele sunt
secundare afeciunilor pleuropulmonare.Simptome:Tuse seac,
iritativDurere toracic la baza plmnului, accentuat de tuse i chiar
de respiraie
Examenul clinic:Inspecie: reducerea amplitudinii micrilor
respiratorii la baza respectiv; uneori poate apare retracie sau
tirajPalpare: freamt pectoral diminuat sau abolitPercuie:
submatitate sau matitate bazalAscultaie: murmur vezicular diminuat
sau abolit; uneori, frectur pleuralExamene paraclinice: grafie
pulmonar opacitate bazal cu linie superior dreapt
-
SINDROMUL CLINIC DIN PNEUMOTORAX
Pneumotoraxul poate apare din cauza acumulrii de aer n cavitatea
pleural: prin ruperea bulelor de emfizem la vrstnici sau la cei cu
BPCO cu dominan emfizematoas; mai frecvent n urma traumatismelor
toracice; uneori el poate fi realizat terapeutic sau n urma
toracentezelor.Din punct de vedere anatomopatologic deosebim:
Pneumotorax nchis - are o evoluie favorabil prin nchiderea
orificiului de ptrundere, resorbia aerului i revenirea plmnului la
peretePneumotorax deschis are tendina la cronicizare prin meninerea
fistulei fiind necesar intervenia chirurgicalPneumotorax cu supap
cel mai grav datorit orificiului care permite doar intrarea aerului
n inspir i acumularea lui n pleur cu creterea presiunii i colabarea
plmnului
-
Simptome: Debut brusc de obicei nsoit de durere violentTuse
iritativ, seacDispnee tot mai intens, pe msura acumulrii de
aerPolipneeCianozTranspiraii reci sau chiar stare de oc la cele cu
supapRar, pot fi asimptomatice
-
Examenul clinic:Inspecie: hemitorace bombat, cu ampliaii reduse,
cu coaste lrgitePalpare: abolirea freamtului pectoralPercuie:
timpanism pe partea respectivAscultaie: murmur vezicular abolit,
posibil suflu amforicExamene paraclinice:Radiografie toracic
hipertransparena hemitoracelui, fr desen pulmonar, cu plmn colabat
la hilPuncia pleural este terapeutic i evacuatorieFrecvent apare
hidropneumotorax n urma toracentezei evacuatorii iar examenul
clinic relev semnele date de asocierea celor dou sindroame.
-
SINDROMUL MEDIASTINAL
Apare secundar unor procese patologice de tip tumoral, benign
sau malign care se dezvolt la nivelul mediastinului anterior,
posterior sau mijlociu. In funcie de organele comprimate pot s apar
diverse manifestri. In general sindromul clinic se manifest prin:
cianoza extremitii faciale edem n pelerin, circulaie colateral n
treimea superioar, dispnee, tuse seac, disfagie,regurgitaii (prin
compresiunea esofagului), disfonie sau voce bitonal prin paralizie
de recurent, paralizia simpaticului cervical cu sindrom
Claude-Bernard-Horner, edem de torace asociat cu cel de membru
superior, revrsat pleural chilos sau ascit chiloas (prin
compresiunea canalului toracic).
-
Cele mai frecvente cauze sunt: gu plonjant, adenopatii
mediastinale n cadrul unor limfoame, tumori, TBC, timom, etc.
Examene paraclinice: grafie torace, fa i profiltomografie
computerizatRMNPuncie biopsie sub tomografBiopsie din tumor prin
toracoscopie sau mediastinoscopie cu examen histopatologic