Universitatea ,, Babeş-Bolyai ’’ Cluj-Napoca Facultatea de Sociologie şi AsistenŃă Socială Catedra de AsistenŃă Socială Asis. univ. dr. Maria Diaconescu NOTIUNI DE PSIHOPATOLOGIE ŞI SĂNĂTATE MENTALĂ Suport de curs pentru studenŃii anului III 2011-2012
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Universitatea ,, Babeş-Bolyai ’’ Cluj-Napoca
Facultatea de Sociologie şi AsistenŃă Socială
Catedra de AsistenŃă Socială
Asis. univ. dr. Maria Diaconescu
NOTIUNI DE PSIHOPATOLOGIE ŞI
SĂNĂTATE MENTAL Ă
Suport de curs pentru studenŃii anului III
2011-2012
2
CUPRINS
1. Introducere: Scopul si obiectivele generale ale cursului. Temele
abordate. Sarcinile studentilor. Formele de evaluare. Bibliografie.
2. Sanatate mentala si boala psihica. Definirea termenilor: sanatate
mentala pozitiva, probleme de sanatatate mentala, boala psihica,
probleme mentale, tulburari mentale, normalitate si anormalitate.
Modele explicative ale bolii psihice: modelul biomedical, modelul
2. Sanatate mentala si boala psihica. Definirea termenilor
Sanatatea reprezinta, conform definitiei OMS, starea completa de bine din punct
de vedere fizic, mental si social. Ea nu inseamna doar absenta bolii sau a infirmitatii.
Prin urmare, sanatatea mentală nu este pur si simplu lipsa tulburarii sau bolii psihice.
Sanatatea mentala este definita de OMS ca o stare in care fiecare individ isi poate realiza
potentialul, poate face faŃă stresului de zi cu zi, poate lucra si se poate bucura de roadele
muncii sale şi este capabil ca prin eforturile sale sa contribuie la dezvoltarea comunitatii
din care face parte2.
Sanatatea mentala este descrisa de Lehtinen sub doua aspecte (Lehtinen, 2005)3:
• sanatatea mentala pozitiva. Din aceasta perspectiva sanatatea mentala este
conceptualizata in termeni pozitivi si este considerata ca o resursa. Pentru starea
noastra subiectiva de bine si pentru abilitatea noastra de a percepe, intelege si
interpreta datele din mediul in care traim, este esential sa ne adaptam la aceste
date sau sa le schimbam daca este nevoie, sa comunicam unii cu altii si sa avem
parte de interactiuni sociale de succes. Abilitatile si functiile umane sanatoase
confera sens vietii, ne ajuta sa fim membrii productivi si creativi ai societatii.
• probleme de sanatate mentala - boala mentala. Din aceasta perspectiva,
sanatatea mentala face trimitere la tulburari, simptome si probleme mentale (de
dezvoltare, de invatare, de alimentatie, sexuale, anxioase, depresive, psihotice,
etc). In clasificarile diagnostice curente, tulburarile mentale sunt definite in
principal prin prezenta de simptome. Simptomele si problemele mentale exista
insa chiar daca nu sunt satisfacute criteriile pentru tulburarile clinice descrise in
manualele statistice de diagnostic ale tulburarilor mentale (DSM IV4, ICD 105).
Aceste conditii subclinice sunt adesea consecinta distresului temporar sau
persistent si pot sa fie si ele o povara marcanta pentru indivizi, familii si societati. 2WHO (engl), OMS/ Organizatia Mondiala a Sanatatii, http://www.who.int/topics/mental_health/en/. 3 Lehtinen, Ville et al (2005), The Intrinsec Value of Mental Health, in: Promoting Mental Health. WHO Press, Geneva, Switzerland, http://www.who.int/mental_health/evidence/MH_Promotion_Book.pdf, accesat 24.09.2010 4 DSM – Manual de diagnostic si statistica a tulburarilor mentale 5 ICD – Clasificarea tulburarilor mentale si comportamentale
9
A creste si spori sanatatea mentala pozitiva constituie scopul promovarii sanatatii
mentale. Promovarea sanatatii mentale se focalizeaza in principal pe dezvoltarea de
competente, resurse si forte, si in acest fel ea contribuie la dezvoltarea personala si
sociala. A proteja indivizii de probleme de sanatate mentala constituie scopul prevenirii
imbolnavirii mentale. Prevenirea tulburarilor mentale se refera in primul rand la
tulburarile specifice si tinteste sa reduca incidenta6, prevalenta7 si agravarea problemelor
mentale specifice. In practica de zi cu zi, oricum, multe activitati au efecte atat de
promovare a sanatatii mentale cat si de prevenire a tulburarilor psihice.
Problemele mentale sunt probleme psihologice denumite frecvent probleme de
stres, emotionale sau sufletesti. Vorbim de o problema psihologica atunci cand o
persoana se afla intr-o situatie pe care o traieste ca intolerabila, nesatisfacatoare; acuza
neputinta, disconfort si tensiune anxioasa (Vargha, 2009). Cand persoana nu poate
rezolva problema cu resurse individuale, ea recurge la ajutorul si sprijinul prietenilor,
rudelor, la asistenta psihologica sau psihiatrica. Nu toate problemele psihologice sunt
tulburari mintale.
Tulburarile mintale sunt probleme psihologice care implica structuri psihologice
anormale de functionare si fac obiectul psihiatriei sau psihologiei clinice. Functionarea
psihologica anormala sau psihopatologica inseamna dupa Comer (1992) functionare
psihologica marcata de: 1. distres; persoana traieste situatia ca fiind neplacuta, deranjanta,
cu incordare, tensiune interioara, 2. disfunctionalitate, dizabilitare, incapacitate de munca
sau relationare in viata de zi cu zi, 3. periculozitate fie pentru propria persoana, fie pentru
cei din jur prin conduite de neglijare in ingrijire, violenta, etc. sau 4. devianta, violarea
normelor sociale curente intr-o anumita societate (legale sau de functionare psihologica).
Conduitele care violeaza normele legale sunt considerate in societate criminale
sau infractionale, iar cele care violeaza normele, ideile dominante despre functionarea
psihologica adecvata sunt considerate anormale. Cu toate acestea, o anumita societate
poate sa valorizeze si sa considere dezirabile anumite deviatii psihologice de la norma
statistica ca de exemplu inteligenta superioara, devotamentul extrem, altruismul fara
granite, geniul, etc. Functionarea psihopatologica sustine Comer (1992) implica emotii,
6 Statistic, incidenta se refera la numarul total de cazuri noi/ perioada (pe luna, pe an, etc.) 7 Prevalenta, statistic, se refera la numarul total de tulburari diagnosticate la o anumita data/ pe o perioada.
10
ganduri, conduite psihologice anormale, adica cele care violeaza ideile prevalente,
normele explicite sau implicite despre functionarea adecvata intr-o anumita societate,
intr-o anumita perioada. Consideratiile cu privire la normalitate si anormalitate variaza
de la o societate la alta; ceea ce intr-o societate este considerat ca fiind anormal, in alta
societate poate fi considerat ca fiind normal. Astfel, o societate care pune un pret deosebit
de mare pe competitie si asertivitate, poate accepta conduitele agresive, in timp ce o
societate care pune mare pret pe curtoazie, cooperare si pace poate considera conduitele
agresive ca fiind inacceptabile si chiar anormale. Consideratiile cu privire la normalitate
si anormalitate variaza si de la o epoca la alta; in urma cu 100 de ani, participarea femeii
in arena profesionala si politica era considerata anormala, inadecvata, bizara, aceeasi
conduita in zilele noastre este pretuita si considerata normala (Comer, 1992).
Tudose (2007)8 prezinta trei perspective ale normalitatii: 1. normalitatea ca
sanatate, in care sanatatea este considerata ca stare ideala, boala ca un dezechilibru la
toate nivelele organismului si boala mentala ca dezorganizare a individului in propria sa
normativitate si ca pierdere a directiei existentiale, 2. ca norma statistica, in care
normalitatea trimite la abateri cantitative si devine importanta in psihiatrie prin utilizarea
scalelor si testelor, 3. ca norma ideala, valorica, care stabileste un ideal de normalitate,
atat din punct de vedere individual, cat si social. Aceasta norma poate fi exemplificata
prin unele „tipurile ideale” pe care le descrie, le invoca si le promoveaza o anumita
cultura si care se exprima in formulari normative si prescriptive.
Eisikovits (2009) sustine ca este necesar sa delimitam si sa definim anumiti
termeni pentru a evita confuziile care se fac uneori. Boală - episod: episodul maladiv
este delimitat în timp, tinde spre remisiune, are un tablou clinic clar, poate fi unic în viaŃa
unui om; boala ia în considerae si caracteristicile terenului, tendinta evolutiva, poate avea
mai multe episoade, poate duce la defect sau cronicizare. Boală - defect: boala reprezinta
procesul dinamic cu inceput si sfarsit, consta din mai multe episoade, se poate croniciza,
poate evolua spre moarte; defectul inseamna anormalitate in sens negativ, lipsita de
dinamism, constanta. Ea înseamna o deficienta de functionalitate psihocorporala, una sau
mai multe disabilitati ale persoanei ce au drept consecinta pierderea capacitatii de a
8 Tudose defineste boala ca o forma de existenta a materiei vii caracterizata prin aparitia procesului patologic ce implica tulburarea unitatii fortelor din organism (integritatea) si a organismului cu mediul (integrarea).
11
indeplini anumite actiuni specifice si instalarea unui "handicap social". Boală - reacŃie:
instalarea rapida a unei stari psihopatologice in corelatie evidenta cu un eveniment ce
afecteaza direct functionarea organica cerebrala sau direct si nemijlocit starea psihica.
Impactul tulburarilor mintale asupra sanatatii publice poate fi judecat dupa
anumite criterii: A. Frecventa; B. Severitatea bolii; C. Consecintele bolii; D.
Disponibilitatea interventiilor; E. Accesibilitatea interventiilor; f. Preocuparea publica
(Thornicroft, Tansella, 1999, mentionat de Eisikovits). A. In termenii frecventei, bolile
psihice sunt frecvente, costisitoare si dizabilitante. Exista insa diferente in ceea ce
priveste durata bolii, tendintele socio-geografice si demografice. Astfel, de exemplu,
tulburarile depresive si anxioase, care au o durata mai mica a bolii, dar apar mult mai des
sunt mai costisitoare decat bolile psihice cum sunt schizofrenia sau tulburarile afective
bipolare, care au o durata mai lunga, dar o incidenta mai mica de aparitie in populatia
generala. Prelungirea vietii, ceea ce este o schimbare demografica, conduce la cresterea
numarului de demente, iar legatura dintre saracie si boala psihica este considerata o
certitudine, desi nu in mod linear. B. Ca severitate a bolii, aceasta influenteaza in special
functionarea sociala a persoanei. Costurile directe sunt considerabile pentru serviciile de
sanatate mintala mai ales in ceea ce priveste psihozele. C. Tulburarile mintale au
consecinte importante atat pentru pacienti cat si pentru familiile acestora. Pentru pacient
ele includ suferintele datorate simptomelor specifice bolii, de pierdere a independentei si
a capacitatii de munca, precum si de integrarea sociala redusa. Pentru familie si pentru
comunitate, exista o crestere a poverilor datorata ingrijirilor, precum si o productivitate
economica diminuata. D. In ceea ce priveste disponibilitatea interventiilor , serviciile de
sanatate mintala trebuie sa devina disponibile in functie de nevoi, pentru a vindeca (adica
a inlatura simptomele) si pentru a diminua suferinta (prin minimizarea simptomelor si a
dizabilitatii), indiferent de starea sociala, materiala, etnica a pacientului. In fine, in
legatura cu accesibilitatea si preocuparea publica fata de interventiile din sanatatea
mintala, sunt relevanti urmatorii factori: perceperea de catre public a bolii psihice ca
problema de sanatate publica, perceperea bolii psihice ca problema ce are solutii,
frecventa, durata, severitatea si persistenta efectelor secundare ale medicatiei, riscul de
abuz al unor tratamente (in sensul folosirii lor inadecvate). Pe de alta parte, impactul bolii
psihice asupra publicului este demonstrat de atitudinea acestuia fata de tulburarea
12
mintala. Comportamentul anormal observabil (de exemplu: delir, halucinatie), care se
asociaza cu tulburarile mintale, in comparatie cu bolile somatice, are sanse mari sa
provoace ingrijorare publica si sa fie perceput ca expunand publicul la risc pentru ca este
de multe ori impredictibil si dificil de inteles. De asemenea, publicul larg nu intelege
gradul de suferinta personala care insoteste tulburarea mintala; astfel, in loc de simpatie si
compasiune, bolnavul mintal este privit cu ingrijorare si frica9.
Modele explicative ale bolii psihice
Problemele care solicita interventii psihologice sau psihiatrice, sustine Vargha
(1993, 2009), se exprima prin simptome (modul in care subiectul isi traieste problema,
de ex. neputinta, disconfort, tensiune psihica anxioasa, etc) si semne (semne hard,
manifestari obiective ale unor tulburari, de ex. durerea de cap, modificari ale ritmului
cardiac, care pot fi masurate cu aparate de laborator, semne hard decelate prin teste
psihologice, etc., respectiv semne soft, mai putin consistente, precepute prin
subiectivitatea medicului, de ex. palparea musculaturii pentru a vedea daca e contractata,
a vedea mersul pentru a decide daca este normal sau exista o pareza).
In medicina, semnele, adica ceea ce se poate masura, au o greutate mai mare si
problemele in care exista simptome dar nu si semne sunt mai putin luate in serios. Acesta
este cazul tulburarilor functionale, care constituie cca 40-60% din motivele prezentarii la
medic si care se caracterizeaza prin prezenta unor simptome a caror existenta nu poate fi
obiectivata prin semne astfel incat sa fie justificata existenta unor cauze organice pentru
aceste tulburari. In tulburarile psihologice, fie cele functionale, fie cele care acompaniaza
tulburarile organice, simptomele pot sa capete o pondere mai mare decat semnele si
foarte rar un psihiatru sau un psiholog clinician expediaza un pacient care are o
simptomatologie ce nu se bazeaza pe nici-un semn (Vargha, 1993, 2009).
Demersul ce sta la baza conceptualizarii tulburarilor psihice este explicat de mai
multe modele teoretice (Vargha, 1993, 1994, 2009):
1. modelul medical (biomedical), se bazeaza pe descoperirile lui Pasteur si Koch,
si sustine ca orice afectiune, inclusiv cea psihica, are la baza un factor cauzator specific
9 Despre stigmatizare si destigmatizare, vezi Anexa 6
13
(bacterian, virotic, infectios, toxic, traumatic), care singur este capabil sa explice un
proces maladiv si acest factor este intotdeauna unul organic, material. Acest model
teoretic postuleaza existenta unor semne obiective independente de factorii psihici si
psihosociali si cauta evidentierea unor factori organici care sa explice geneza tulburarilor
maximizarea, minimizarea, stil dihotomic de gandire, autocomenzile imperative. Cele
mai frecvente convingeri de baza, ”core beliefs” care sustin distorsiunile in gandire,
respectiv gandurile automate negative, sunt cele de: 1. neajutorare (sunt neajutorat/a, fara
putere, fara control, sunt slab/a, vulnerabil/a, nevoias/a, sunt prins/a in capcana,
inadecvat/a, ineficient/a, incompetent/a, sunt un esec, nerespectat/a, defect/a, nu sunt
destul de bun/a, 2. a fi neiubit/a (sunt neiubit/a, antipatic/a, nedorit/a, neatractiv/a, nu are
grija nimeni de mine, sunt rau/ rea, nevrednic/a, diferit/a, defect/a – prin urmare altii nu
ma vor iubi, nu sunt suficient de bun/a pentru a fi iubit/a de altii, sunt obligat/a sa fiu
respins/a, abandonat/a, singur/a (Judith Beck, 1995). Modelul cognitiv al depresiei nu
este valabil doar pentru depresie si tulburarile emotionale cu intensitate clinica, el
10 Pentru aprofundarea curentului cognitivist, vezi Terapiile cognitive si comportamentale: paradigme si tehnici de lucru. Interventia cognitiva in asistenta sociala, limite si prudenta, in: Diaconescu Maria (2011), Terapii individuale si interventia in criza, suport de curs IDD pentru anul III Asistenta Sociala UBB, Facultatea de Sociologie si Asistenta Sociala, Cluj 11 Beck citat de Dafinou, p. 62 12 idem, p. 66-67; (vezi si anexele 2 si 3, chestionarul Hamilton pentru anxietate si Beck pentru depresie).
15
evidentiaza rolul cognitiilor si convingerilor in conditiile subclinice ale distresului
temporar/ persistent, situatii de eustres (stres pozitiv) precum si in conditiile de sanatate.
Alte exemple de modele psihosociale care explica sanatatea mentala si tulburarile
psihice sunt modelul psihanalitic al psihicului (Sigmund Freud), modelul structural al
analizei tranzactionale (Eric Berne), modelul lui Erich Fromm care, ca si reprezentantii
curentului umanist in psihologie (Abraham Maslow, Carl Rogers, etc.)13, sustin ca
satisfacerea nevoilor fundamental umane este principalul criteriu al sanatatii psihice.
Obiectele ce satisfac diferite nevoi umane (de a stabili contacte, de a beneficia de un
numar optim de stimuli, de autorealizare, etc) sunt ierarhizate ceea ce confera acestor
obiecte valente particulare, dupa intensitatea nevoii si gradul de satisfacere dat de aceste
obiecte. Problemele apar atunci cand invatam o serie de valori contradictorii; de aceea,
Mayerson definea omul ca fiind homo ambivalent. Cand omul dispune de doua valori
contradictorii, exprimandu-si preferinta fata de una si neglijand-o pe cealalta se naste un
sistem conflictual. Intrebarea este cat de toleranti putem fi fata de aceste conflicte, pana
unde putem merge cu abstinenta fata de unele nevoi pe care le avem in numele altora la
care aderam. Dezvoltarea diferitelor forme de dezechilibru emotional rezulta fie din
incapacitatea de a rezolva conflictul, fie dintr-o rezolvare dezadaptata (Vargha, 1993).
Curentul psihanalitic, integrat in terapiile analitice si dinamice de scurta durata,
localizeaza radacinile problemelor psihice actuale in trecutul conflictual al persoanei.
Termenii cheie in gandirea psihanalitica sunt: conflict inconstient, mecanisme de aparare,
rezistenta, transfer si contratransfer. Orice conflict are 3 componente : 1). impulsuri sau
sentimente (X) ce nu pot fi acceptate si constientizate; existenta acestora in constient
genereaza 2). anxietate (A), neliniste impotriva careia individul se apara prin 3).
psihopatologice, etc. pe care le activeaza pentru a diminua anxietatea (vezi triunghiul
conflictelelor descris de Malan si Davenloo, mentionati de Vargha, 1994, 2005).
Simptomele diferitelor probleme psihice sunt mecanisme de aparare puse in slujba
protejarii persoanei de nelinistea ce ar rezulta din exprimarea necontrolata a emotiilor
13 Pentru aprofundarea curentului umanist in psihoterapie, vezi psihoterapia centrata pe persoana, in: Diaconescu Maria (2011), Terapii individuale si interventia in criza, suport de curs IDD pentru anul III Asistenta Sociala UBB, Facultatea de Sociologie si Asistenta Sociala, Cluj
16
ascunse sau chiar din simpla luare la cunostinta a continuturilor apreciate ca fiind de
neacceptate. Intrucat defensele functioneaza si ele la modul inconstient, persoana nu are
cunostinta nici de emotiile sale ascunse, nici de functia pe care o indeplinesc simptomele
care le prezinta. Avand in vedere faptul ca formele pe care le imbraca functionarea
mecanismelor de aparare, respectiv simptomele, sunt la randul lor generatoare de
disconfort considerabil, optiunea pentru recurgerea la ele se face pe baza principiului
preferarii raului mai mic, consecintele acestora pentru starea de bine a persoanei fiind
apreciate la nivel inconstient ca fiind mai putin grave decat cele ce ar rezulta din
manisfestarea libera a impulsurilor si a sentimentelor reprimate prin defense (Vargha,
2005). Una dintre cele mai importante teze ale psihanalizei, adoptata si de orientarile
dinamice de scurta durata, sustine manifestarea transferentiala a conflictelor dezvoltate in
perioada primei copilarii in cadrul relatiilor trecute cu parintii, la varsta adulta si in
relatiile curente, inclusiv in relatia terapeutica (Vargha, 2005)14.
3. Modelul biopsihosocial este denumit si model holist, el reactualizeaza modelul
medicinei samanice (Vargha, 1993). In culturile primitive exista samani care intervin prin
metode spirituale asupra intregii game de boli, fie organice, fie psihice. In aceste culturi,
nu se face nici-o diferentiere intre bolile somatice si cele psihice. Conform conceptiei
samanice asupra fiintei umane, omul este parte integranta a unui complex ordonat
(natura, lumea). Orice boala inseamna tulburarea echilibrului intre organism si mediu
datorita interventiei unor spirite malefice asupra carora va interveni samanul. Exista o
similitudine intre abordarea samanica si cea a medicinei holiste15, medicina
psihosomatica si curentele existentialiste in psihologie (Rogers, Maslow, partial Allport).
Holismul se refera la unitatea psihosomatica dintre om si mediul inconjurator. In
abordarea holista, distinctia dintre organic si psihic dispare. Orice boala este in acelasi
timp organica si psihica (Vargha, 1993).
14 Pentru aprofundarea transferului vezi: Dafinoiu si Vargha (2005), Psihoterapii scurte, Ed. Polirom, Iasi si/sau Teoria si practica psihanalitica: Concepte de baza din psihanaliza care se regasesc in asistenta sociala, consiliere si terapia dinamica de scurta durata, in: Diaconescu Maria (2011), Terapii individuale si interventia in criza, suport de curs IDD pentru anul III Asistenta Sociala UBB, Facult. de Sociologie si Asistenta Sociala, Cluj 15 holist, in engl. whole, adica intreg
17
Prototipurile acestei abordari se regasesc in teoria elaborata la sfarsitul anilor ‘50
de Roseman si Friedman care au descoperit o corelatie intre afectiunile coronariene si un
anumit tip de comportament, denumit comportament de tip A (mersul grabit, fluenta
verbala mare, permanent in criza de timp, vesnic trebuie sa faca mai multe lucruri
deodata, dorinta mare de promovare, inclinatie spre competitie, etc). In semnalarea unei
viitoare boli cardiovasculare, tipul A de comportament este la fel de important ca si
factorul genetic, fumatul, hipertensiunea arteriala, nivelul colesterolului, trigliceridelor,
etc. Unii asociaza tipul A cu agresivitatea, mai ales autopunitiva. Modificarea tipului de
comportament este posibila prin interventie psihoterapeutica (Vargha, 1993).
Abordarea holista se regaseste si in psihoneuroimunologie care studiaza relatia
dintre forme ale stresului si raspunsuri ale sistemului imunitar. Datele empirice dovedesc
aceasta relatie in cercetarile asupra doliului, divortului, situatiilor de examen si alte
evenimente stresogene de viata cu impact negativ sau pozitiv. Eficienta sistemului
imunitar la persoanele afectate de doliu este semnificativ coborata; in perioada de doliu
subiectii sunt mult mai expusi imbolnavirilor prin infectii. In situatii de examen, in randul
vaduvelor precum si in alte situatii de schimbare dramatica a evenimentelor pozitive sau
negative, imunoglobulinele secretorii de tip A si celulele NK (natural killer), linii
importante de aparare a sistemului imunitar, coboara semnificativ ceea ce duce la
expunerea ridicata la infectii (raceli, imbolnaviri ale tractului respirator, etc.). Ceea ce
conteaza foarte mult este interpretarea data de subiect evenimentelor stresogene, in ce fel
se percepe el vis a vis de evenimentele respective, in ce masura poate controla
desfasurarea evenimentelor. In cazul decesului, nu exista nici-o posibilitate de
interventie, din acest motiv este considerat cel mai grav eveniment stresogen. Pentru
cancer nu exista remediu, omul se confrunta cu depresia (neputinta, neajutorarea). Azi,
jumatate din cazurile de cancer se vindeca datorita schimbarii de atitudine. Seligman a
introdus notiunea de neajutorare invatata, unul din principalele mecanisme prin care se
dezvolta depresia, si face referire la persoanele care de mici invata ca in situatii
problematice nu au nici-o posibilitate de-a rezolva problema respectiva, “din start orice ai
face, in final tot pierzi” (tip B de comportament asociat cu depresia).
Psihoneuroimunologia a reusit punerea in evidenta a mecanismului ce poate explica
interventia unor factori psihici, in special a depresiei, in boala canceroasa. Au fost
18
examinati subiecti cu boala canceroasa in faza terminala (perspectiva de viata mai mica
de 1 an). Durata de supravietuire nu se poate estima cu suficienta precizie pe baza
examenelor medicale. Au depasit durata de viata estimata mai ales cei care: 1. prezentau
o puternica motivatie pentru a trai, si 2. concepeau si chiar vizualizau tratamentul aplicat
ca o lupta activa impotriva bolii. Una din principalele cauze pentru care prognoza
cancerului este sumbra este ca subiectul se considera dezarmat in fata bolii. Pentru copii
exista jocuri pe calculator in care ei dirijeaza celulele NK in lupta cu celulele canceroase.
Pacientii sunt rugati initial sa deseneze felul in care isi reprezinta celulele canceroase si
pe cele ale sistemului imunitar. Problematica in boala canceroasa este reprezentarea
celulelor canceroase; majoritatea pacientilor isi imagineaza celulele canceroase puternice,
vioaie. Pacientii primesc o alta imagine in care celulele canceroase sunt slabe si confuze,
celulele NK sunt mari, puternice si vioie. Rezultatele obtinute prin aceste tehnici sunt de
2 ori mai bune decat cele mai bune rezultate obtinute in spitalele de oncologie (si asta
chiar si la pacientii in faza terminala). Pentru a obtine rezultate foarte bune, subiectii
trebuie sa fie motivati pentru a trai si sa aiba o mare capacitate de a-si imagina cat mai
viu, mai bogat acest exercitiu. Genul acesta de interventie psihologica constituie un plus
care sporeste eficienta tratamentului medicamentos si chirurgical (Vargha, 1993).
Exercitii (a): Raspundeti la urmatoarele intrebari:
1. Ganditi-va la o persoana pe care o cunoasteti relativ bine (prieten/a, coleg/a, ruda,
etc.) si de care stiti ca a beneficiat de asistenta psihiatrica sau psihoterapeutica.
Descrieti ce credeti despre aceasta persoana si cum va simtit in prezenta ei, in
prezent. Ce ati gandit si ce ati simtit in prezenta ei cand v-a relatat experienta ei
cu psihiatria/ psihoterapia?
2. Dati exemple de activitati cotidiene cu valenta terapeuetica/ potential benefic care
promoveaza sanatatea mentala si previne agravarea unor probleme existentiale.
3. Vizionati filmul documentar, http://suntsanatos.ro/documentare/food-matters-
mancarea-conteaza.html. Realizati un eseu de 1-2 pagini in care analizati
conceptele aduse in discutie, ilustrate sau sugerate in film: sanatate si boala,
normalitate si anormalitate, factori organici, psihici si/sau sociali implicati in
geneza si vindecarea bolilor (cancer, boli cardiovasculare, depresie, etc.).
sevrajul dupa utilizarea de sedative hipnotice, etc.
Cele mai eficiente forme de interventie in anxietatea generalizata sunt, dupa
Comer (1992): 1. terapia cognitiva dupa Beck, pentru identificarea, evaluarea si
corectarea erorilor sistematice de gandire, ale gandurilor automate, dialogului intern si
convingerilor de baza care declanseaza si intretin raspunsurile de anxietate; 2.
antrenamentul de managment al stresului (antrenament de relaxare, de ex. trainingul
autogen sau relaxarea musculara progresiva, biofeedback pentru controlul simptomelor
somatice, etc.)20; 3. terapia medicamentoasa, de ex. hipnoticele si sedativele,
anxioliticele, tranchilizantele, pentru suplimentarea deficitului de neurotransmitator
GABA, acidul gama aminobutiric asociat cu simptomele de anxietate.
Tulburarea de panica si atacurile de panica. DSM IV descrie 3 tipuri de
atacuri de panica, fiecare tip de atac fiind definit printr-un set diferit de relatii intre
debutul atacului si prezenta sau absenta declansatorilor situationali care pot include
semnale externe (ex. un individ cu claustrofobie are un atac in timp ce se afla intr-un
17 tahicardie (conf. dexonline.ro) accelerarea anormala a batailor inimii datorita unui efort fizic, unei emotii, unei afectiuni cardiace, etc. 18 tahipnee (conf. dexonline.ro) accelerarea respiratiei 19 vezi anexa 2, evaluarea anxietatii (chestionarul Hamilton) 20 pentru mai multe informatii cu privire la diferite forme de psihoterapii, vezi: Dafinoiu si Vargha (2005), Psihoterapii scurte, Editura Polirom, Iaşi
21
ascensor oprit intre statii) sau semnale interne (ex. cognitii catastrofale referitoare la
consecintele palpitatiilor cardiace). 1. In atacurile inopinate (nesemnalizate), atacul este
perceput ca survenind spontan, „din senin”, individul nu asociaza debutul cu un
declansator situational intern sau extern. 2. Atacurile circumscrise situational
(semnalizate) sunt cele care survin aproape invariabil la expunerea sau la anticiparea
expunerii la un semnal sau declansator situational (de ex. o persoana cu fobie sociala are
un atac de panica la participarea sau la ideea ca va trebui sa vorbeasca la o intrunire
publica). 3. Atacurile de panica predispuse situational sunt similare cu cele circumscrise
situational dar nu sunt asociate invariabil cu semnale si nu intervin necesarmente imediat
dupa expunere (de ex. apare doar uneori cand conduce sau doar dupa ce a condus o
jumatate de ora). Atacurile repetate de panica inopinate devin cu timpul circumscrise sau
predispuse situational, desi atacurile inopinate pot persista.
Panica implica atacuri de panica repetate si inopinate, perioade scurte de frica sau
teroare intensa, acompaniate de cel putin 4 din 13 simptome somatice sau psihice de
anxietate. Atacul de panica apare si dispare brusc, este inopinat, adica nu este predictibil,
„apare din senin”; atinge culmea in cel mult 10 minute. Simptomele psihice ale atacurilor
de panica descrise in DSM IV sunt: frica/ teroare, teama de moarte, teama de a nu
innebuni, teama de a nu avea un atac de cord sau o criza epileptica, teama de a nu-si
pierde controlul, sentimente de derealizare21, depersonalizare22, parestezii23 in
21 derealizare, sentimentul ca lumea externa este stranie sau ireala (DSM IV); subiectul pierde senzatia de familiaritate pe care obiectele lumii reale ne-o dau in mod normal; este o tulburare a constiintei realitatii obiectuale in absenta unor tulburari perceptive (Tudose, 2004, p. 48) 22 depersonalizare, tulburare disociativa descrisa de DSM IV, caracterizata prin sentimentul persistent sau recurent de a fi detasat, instrainat de sine, de propriile procese mentale sau de propriul corp, ca si cum subiectul ar fi un observator extern al propriilor procese mentale sau al propriului corp, sentimentul ca viseaza; testarea realitatii este mentinuta intacta, subiectul realizeaza ca este numai o senzatie, ca el nu este un robot (DSM IV); tulburare a constiintei propriei persoane, alterare a sentimentului propriului Eu resimtita ca o nesiguranta anxiogena fata de propria persoana si identitate „ca si cum” acestea ar fi in pericol iminent de disparitie. Pastrand constiinta personalitatii lor anterioare unii bolnavi traiesc dureros modificarea Eului, instrainarea fata de el. Transformarea acestuia poate imbraca numeroase aspecte clinice: sentiment de vid interior, nesiguranta si indecizie in actiune, sentiment de inautenticitate a trairilor, amintirilor, ideilor, devalorizarea personalitatii, afectivitatea este modificata, sentimentele devenind terne si imobile, nelinistea domina paleta afectiva, viata pare a se desfasura in gol, cu incetinitorul, bolnavul parand a fi un spectacol dramatic pentru sine insusi; alterarea sentimentului de corporalitate/ desomatizare, derealizare. Se intalneste in: surmenaj, halucinatii fiziologice care pot sa apara la adormire/ trezire, conditii psihopatologice (atacurile de panica, stresul acut si posttraumatic, sindromul burnout de epuizare/ neurastenie, stari depresive, bufeuri delirante, tulb. obsesiv-fobica, tulb. de personalitate obsesiv-compulsiva, debutul psihozelor)/ (Tudose, 2004, p. 49) 23 parestezie (conf.dexonline.ro), senzatie de furnicatura, amorteala, intepatura, de arsura sau rece in absenta oricarui excitant
22
extremitatile membrelor. Simptomele somatice descrise de DSM IV pentru atacul de
panica sunt: palpitatiile/ tahicardia, durere sau disconfort precordial, dispnee24 sau
senzatie de strangulare/ inec, dureri de cap/ ameteala sau vertij, senzatie de „valuri de
rece si cald”/ transpiratie si frisoane, greata sau disconfort abdominal. Daca aceste atacuri
apar intr-o situatie specifica, cum ar fi intr-un autobuz sau intr-o multime, pacientii pot
ulterior sa evite situatia respectiva (reactie fobica). In mod similar, atacuri de panica
frecvente si imprevizibile pot produce teama de a nu fi singur sau de a merge in locuri
publice (reactie de agorafobie). Un atac de panica este adesea urmat de o teama
persistenta de a avea un alt atac. Pentru un diagnostic cert de tulburare de panica, trebuie
sa aiba loc mai multe atacuri de panica severe intr-o perioda de aprox. o luna: in
circumstante in care nu exista un pericol obiectiv, atacurile de panica sa nu poata fi
datorate unor situatii cunoscute sau previzibile, intre atacuri trebuie sa existe intervale
libere de simptome anxioase (desi anxietatea anticipatorie este obisnuita).
Cele mai eficiente forme de interventie in tulburarile de panica sunt, dupa
Comer (1992): terapia cognitiva si terapia medicamentoasa (unele anxiolitice,
antidepresive). Obiectul interventiei cognitive este gandirea catastrofica, distorsionata
care exacerbeaza simptomele prezente in timpul atacurilor de panica. Gandirea
catastrofica se refera la convingerea ca in timpul atacurilor inopinate sau la expunerea la
stimulul fobic (in cazurile atacurilor de panica circumscrise situational) persoana care
sufera de panica va muri, va colapsa, va pierde controlul, va avea un atac de cord sau o
criza epileptica.
Tulburarile anxioase fobice se refera la un grup de simptome cauzate de obiecte
sau situatii care provoaca frica de locuri, spatiu, contacte interumane, de animale, de boli,
etc; fobia este frica intensa cu caracter irational recunoscut ca atare si care nu poate fi
controlat volitiv, frica declansata de un obiect sau o situatie care nu au prin ele insele un
caracter periculos (Tudose, 2004). Fobiile sunt proiectii ale anxietatii care pot invada
oricare din obiectele si situatiile realitatii de care experienta individuala se leaga int-un
mod oarecare. Astfel, dupa Mallet mentionat de Tudose, relicvele fricilor din prima
copilarie sunt fobiile de animale mari, iar cele din a doua copilarie - de animale mici si
24 dispnee (conf.dexonline.ro) greutate in respiratie, scurtare a respiratiei
23
insecte. Daca in cazul anxietatii, teama nu are obiect, in fobie ea capata caracter specific
(forma, nume, localizare). Dupa Tudose (2004), simptomele incluse in fobie sunt: a.
Victima simte brusc o panica, o teroare persistenta si fara cauza, intr-o situatie care nu
prezinta pericol, b. Persoana recunoaste ca teama depaseste limitele normale si este
resimtita ca o amenintare in fata unui pericol, c. Reactia fobica este automata,
necontrolabila, persistenta, d. Apar reactii fizice (vegetative) de insotire: palitatii
cardiace, respiratie superficiala, tremor, transpiratii, etc., e. Persoana fuge de teama unor
obiecte sau situatii si precautia de a le evita poate altera procesul de munca, relatiile
sociale si necesita o consultatie psihiatrica, f. Contemplarea perspectivei de a intra intr-o
situatie fobica genereaza de obicei anxietate anticipatorie. Categoriile de fobie definesc
cauza reactiei si modul de evitare. Fobia se poate dezvolta dupa un atac de panica.
Alteori, pacientii cu fobie nu au avut niciodata un atac de panica. DSM IV descrie
agorafobia, fobia/ anxietatea sociala si fobiile simple sau specifice (Tudose, 2004, 2007).
Agorafobia se defineste, conform DSM IV, prin teama in legatura cu faptul de a
se afla in locuri sau in situatii din care scaparea poate fi dificila (jenanta), sau in care nu
este accesibil ajutorul in eventualitatea unui atac de panica ori a unor simptome similare
panicii (de ex. frica de a nu avea un atac subit de ameteala ori un atac de diaree).
Anxietatea duce de regula la evitarea unei diversitati de situatii care pot include: a fi
singur in afara casei, sau a fi singur acasa, a te afla in multime, a calatori cu automobilul,
autobuzul sau avionul ori a te afla pe un pod sau intr-un ascensor. Unii indivizi sunt
capabili sa se expuna ei insisi situatiilor temute, dar indura aceste experiente cu o teama
considerabila. Adesea individul este mai capabil sa se confrunte cu situatia temuta cand
este insotit de un companion. Desi DSM IV descrie si agorafobia fara istoric de panica,
majoritatea agorafobiilor apar dupa atacuri repetate de panica „spontane”, inopinate. De
aceea pacientii se tem de un nou atac de panica in mod anticipativ si evita sa mai mearga
in locuri sau situatii unde ei stiu ca a aparut un atac de panica. Persoanele cu agorafobie
pot dezvolta si depresie, oboseala, tensiune, alcoolism, obsesii (Tudose, 2004).
Fobia sociala sau anxietate sociala se caracterizeaza prin frica excesiva de a fi
umilit sau jenat in diverse situatii sociale cum ar fi: vorbitul in public, vorbitul la telefon,
urinatul in toaletele publice (asa numita vezica rusinoasa), mersul la o intalnire, mancatul
in locuri publice. Mecanismele de aparitie ale fobiilor sociale sunt comune cu cele ale
24
anxietatii si fobiilor in general, sustine Tudose (2004). Fobiile sociale apar dupa modelul
raspunsului conditionat: un stimul nociv sau neplacut (remarca unei alte persoane,
privirile celor din jur, interpretate de cele mai multe ori eronat) se asociaza cu o situatie
neutra (prezenta intr-un anumit cadru social). In mod clasic, pentru dezvoltarea reflexului
conditionat este necesara repetarea asocierii descrise. Interesant, remarca Tudose, ca la
mecanismul de producere a fobiilor apare faptul ca stimulul neplacut nu este necesar sa
fie repetat. Simptomul fobic apare uneori timp de mai multi ani fara ca asocierea cu
evenimentul neplacut sa fie intarita.
Fobia simpla se refera la teama produsa de prezenta anumitor obiecte sau situatii
specifice care provoaca teroare; teama de zbor, spatii inchise, de locuri la inaltime, de
animale, administrarea unei injectii, vederea sangelui, de boli, moarte, furtuna, etc.
Teama poate fi produsa si de anticiparea unui obiect sau situatii specifice. Expunerea la
stimulul fobic provoaca aproape in mod constant un raspuns anxios imediat care poate
lua forma unui atac de panica circumscris situational. La copii, anxietatea poate fi
exprimata prin exclamatii, stupefactie sau agatare de ceva. Obiectul sau situatia fobica
este evitata sau suportata cu un distres marcat iar frica aparuta este recunoscuta de individ
ca excesiva, nejustificata, inadecvata si produce o afectare semnificativa a vietii
(interfereaza cu rutina normala a persoanei, cu activitatea ei profesionala sau scolara ori
cu activitatile si relatiile sociale).
Cele mai eficiente forme de interventie, dupa Comer (1992), in tulburarile
fobice, sunt: terapiile de inspiratie behaviorista sau comportamentale, de ex.
desensibilizarea sistematica, terapia prin expunere la stimulii evitati, managementul
anxietatii, antrenamentul asertivitatii pentru terapia fobiilor sociale.
Tulburarea obsesiv compulsiva se caracterizeaza prin obsesii sau compulsii
recurente (repetate) care sunt recunoscute ca fiind excesive sau irationale, cauzeaza
disperare, sunt consumatoare de timp (ia mai mult de o ora pe zi) sau interfereaza cu
rutina normala a persoanei, cu functionarea profesionala sau scolara ori cu activitatile sau
relatiile sociale uzuale. Daca mai este prezenta o alta tulburare pe axa I, continutul
obsesiilor sau compulsiilor nu se restrange la aceasta. Perturbarea nu se datoreaza
25
efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex. drog, medicament) ori ale unei
conditii medicale generale.
DSM IV defineste obsesiile ca ganduri, impulsuri, imagini persistente si recurente
care sunt experientate, la un moment dat in cursul tulburarii, ca intruzive si inadecvate si
care cauzeaza o anxietate sau detresa considerabila25. Gandurile, impulsurile sau
imaginile obsesive nu sunt pur si simplu preocupari excesive in legatura cu probleme
reale de viata. Persoana incearca sa ignore sau sa suprime astfel de ganduri, impulsuri sau
imagini, ori sa le neutralizeze cu alte ganduri sau actiuni. Persoana recunoaste ca
obsesiile sunt un produs al propriei minti (nu impuse din afara ca in insertia de ganduri).
Exemple de teme obsesive (dupa Tudose, 2004) sunt: teama morbida de contaminare (de
microbi, murdarie, HIV/ SIDA, boli infectioase, etc), ordine si simetrie (lucrurile trebuie
sa fie perfect aliniate sau aranjate intr-un anumit mod), imagini cu continut agresiv,
terifiant (ranirea membrilor familiei, sinuciderea, uciderea altor persoane), imagini cu
teme sexuale, obsesii pe teme religioase, morale (scrupule).
Compulsiile sunt comportamente repetitive (de ex. spalatul pe maini, ordonatul,
verificatul) sau acte mentale (de ex. acte de rugaciune, de calculat, repetarea de cuvinte in
gand) pe care persoana se simte constransa sa le efectueze ca raspuns la o obsesie, ori
conform unor reguli care trebuie sa fie aplicate in mod rigid. Alte exemple de compulsii
(dupa Tudose, 2004) sunt: verificarea si reverificarea exagerata, colectarea unor lucruri
inutile in ideea ca vor fi candva necesare, ordonarea unor obiecte in mod repetat sau
executarea unui anumit gest intr-un anunit fel pana cand se obtine senzatia de „asa cum
trebuie”, perfectionism (ex. copiii care se simt obligati sa stearga si sa isi rescrie tema
pana cand paginile caietului se rup sau care lucreaza pana tarziu din dorinta de a face
totul perfect), ritualuri de repetare (ex. persoane care se simt obligate sa citeasca de la
coada la cap dupa ce au citit normal pentru a impiedica ceva ingrozitor sa se intample sau
care se simt obligate sa intre intr-un anumit mod pe usa de un anumit numar de ori, etc.)
Comportamentele sau actele mentale sunt destinate sa previna sau sa reduca anxietatea
sau detresa, ori sa previna un eveniment sau o situatie temuta oarecare. Insa aceste
25 detresa, conform Dexonline.ro, inseamna stare sufleteasca a cuiva care se simte parasit in nenorocire, disperare, nenorocire, stare critica
26
comportamente sau acte mentale, ori nu sunt conectate in mod realist cu ceea ce sunt
destinate sa neutralizeze sau sa previna, ori sunt clar excesive.
Cele mai eficiente forme de interventie, dupa Comer (1992), in tulburarile
obsesiv compulsive, sunt: logoterapia dupa Victor Frankl prin interventia paradoxala26
tehnici cognitiv comportamentale precum stoparea gandurilor impreuna cu terapia
medicamentoasa (antidepresiva). Tudose (2004) mentioneaza in plus anxioliticile si
psihochirurgia, metoda radicala de tratament care consta in distrugerea chirurgicala de cai
nervoase la nivelul creierului. Este utilizata extrem de rar in prezent, sustine autorul, doar
in acele cazuri care sunt extrem de severe si care nu raspund deloc la nici o alta forma de
tratament. Interventia cognitiva in tulburarile obsesiv compulsive porneste de la premisa
ca interpretarea gresita a intruziunilor este ceea ce duce la dezvoltarea obsesiilor.
Interpretarea eronata a intruziunilor se reflecta in importanta si nevoia excesiva de a
controla gandurile, supraestimarea cu privire la probabilitatea si severitatea
periculozitatii, responsabilizarea proprie excesiva cu privire la prejudicierea altora si
nevoia de certitudine si perfectionsim.Van Woppen et al (2007)27 considera ca 80-90%
dintre oameni se confrunta cu ganduri intruzive si ca acest fenomen este normal. Aceste
intruziuni sunt foarte asemanatoare in continut cu obsesiile din tulburarea obsesiv
compulsiva. Comportamentele compulsive si ritualurile, gandurile si actiunile de evitare
sunt cele care impiedica persoana de a testa, de a verifica interpretarile eronate ale
intruziunilor si de a renunta la ele.
Criteriile de diagnostic pentru stresul posttraumatic, conform DSM IV, sunt: A.
persoana a fost expusa unui eveniment traumatic in care ambele dintre cele care urmeaza
sunt prezente: 1. persoana a experientat, a fost martora ori a fost confruntata cu un
eveniment sau evenimente care au implicat moartea efectiva, amenintarea cu moartea ori
o vatamare serioasa sau o periclitare a integritatii corporale proprii ori a altora28, 2.
26 eficienta mai ales in simptomele compulsive, combina expunerea in vivo cu prevenirea/ blocarea raspunsurilor/ actelor compulsive 27 Social Work in Mental Health (2007), p.388-389 28 Situatie de criza, de tip - stres traumatic.Vezi si Clasificarea si exemplificarea situatiilor de criza: 1. o experienta interna a schimbarii sau a distresului in plan emotional, de ex: moartea neasteptata a cuiva drag, pierderea slujbei, sarcina nedorita. 2. un eveniment social, in care un eveniment dezastruos perturba unele functii esentiale ale institutiilor sociale existente, de ex: cutremur, inundatii, bombardamente teroriste, uragan, accident de avion, etc. 3. practic orice eveniment suparator poate evoca o criza: dificultati in
27
raspunsul persoanei a implicat o frica intensa, neputinta sau oroare (la copii, aceasta
poate fi exprimata, in schimb, printr-un comportament dezorganizat sau agitat). B.
Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent intr-unul (sau mai multe) din
urmatoarele moduri: 1. amintiri detresante recurente si intrusive ale evenimentului,
incluziv imagini, ganduri sau perceptii (la copii, poate surveni un joc repetitiv in care sunt
exprimate teme sau aspecte ale traumei); 2. vise detresante recurente ale evenimentului
(la copii pot exista vise terifiante fara un continut recogniscibil); 3. actiune si simtire, ca
si cum evenimentul traumatic ar fi fost recurent; include sentimentul retrairii experientei,
iluzii, halucinatii si episoade disociative de flashback, inclusiv cele care survin la
desteptarea din somn sau cand este intoxicat (la copiii mici poate surveni reconstituirea
traumei specifice); 4. detresa psihologica intensa la expunerea la stimuli interni sau
externi care simbolizeaza sau seamana cu un aspect al evenimentului traumatic; 5.
reactivitate fiziologica la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizeaza sau
seamana cu un aspect al evenimentului traumatic. C. Evitarea persistenta a stimulilor
asociati cu trauma si paralizia reactivitatii generale (care nu era prezenta inaintea
traumei) dupa cum este indicat de trei sau mai multe dintre urmatoarele: 1. eforturi de a
evita gandurile, sentimentele sau conversatiile asociate cu trauma, 2. eforturi de a evita
activitati, locuri sau persoane care desteapta amintiri ale traumei, 3. incapacitatea de a
evoca un aspect important al traumei, 4. diminuarea marcata a interesului sau participarii
la activitati semnificative, 5. sentiment de detasare sau de instrainare de altii, 6. gama
restransa a afectului (de ex. este incapabil sa aiba sentimente de amor), 7. sentimentul de
ingustare a viitorului (de ex. nu spera sa-si faca cariera, sa se casatoreasca, sa aiba copii
ori o durata de viata normala). D. Simptome persistente de excitatie crescute (care nu erau
prezente inainte de trauma) dupa cum este indicat de doua sau mai multe dintre
urmatoarele: 1. dificultate in adormire sau in a ramane adormit, 2. iritabilitate sau accese
coleroase, 3. dificultate in concentrare, 4. hipervigilenta, 5. raspuns exagerat de tresarire.
E. Durata perturbarii (simptomele de la criteriile B,C si D) este de mai mult de o luna. F.
Perturbarea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, familie si interpersonale, probleme financiare, boala fizica, accidente, tranzitia spre pensionare, etc (Roberts, 2005)/ Diaconescu Maria (2011), Terapii individuale si interventia in criza, suport de curs IDD pentru anul III Asistenta Sociala UBB, Facultatea de Sociologie si Asistenta Sociala, Cluj
28
profesional sau in alte domenii importante de functionare. De specificat daca este Acut:
daca durata simptomelor este mai putin de 3 luni, sau Cronic: daca durata simptomelor
este de 3 luni sau mai mult. De specificat daca este cu debut tardiv: daca debutul
simptomelor survine la cel putin 6 luni dupa stresor.
Stresul acut. Elementul esential il constituie aparitia anxietatii caracteristice, a
simptomelor disociative si a altor simptome care survin in decurs de o luna dupa
expunerea la un stresor traumatic extrem (stresori similari celor implicati in stresul
postraumatic)29. Fie in timp ce experienteaza evenimentul traumatic ori dupa eveniment,
ca raspuns la evenimentul traumatic, individul are cel putin trei dintre urmatoarele
simptome disociative: sentimentul subiectiv de insensibilitate, de detasare sau de absenta
a reactivitatii emotionale, adesea le este dificil sau imposibil de a experienta placerea in
activitatile placute anterior; se simt detasati de corpurile lor, traiesc lumea ca ireala sau ca
asemanatoare visului; o reducere a constiintei ambiantei (de ex. „a fi stupefiat”),
derealizare, depersonalizare sau amnezie disociativa (incapacitate de a evoca un aspect
important al traumei). In plus, este prezent cel putin un simptom din fiecare grupa de
simptome cerute pentru stresul posttraumatic. Perturbarea dureaza timp de cel putin 2 zile
si nu persista dincolo de 4 saptamani dupa evenimentul traumatic; daca simptomele
persista mai mult de patru saptamani, poate fi aplicat diagnosticul de stres posttraumatic.
Persoana in situatie de criza, de tip stres traumatic, poate sa manifeste incoerenta,
dezorganizare, agitatie, calm, retragere/ izolare, apatie, practic oricare din simptomele
descrise in DSM IV la stres acut si tulburare de adaptare cu dispozitie depresiva/ cu
anxietate/ cu perturbare de conduita, etc. Daca simptomele de stres acut persista mai
mult de 4 saptamani, se ia in considerare diagnosticul de stres posttraumatic. Pentru
indivizii care au un stresor extrem dar care prezinta un pattern simptomatologic care nu
satisface criteriile pentru stresul acut, trebuie luat in considerare un diagnostic de
tulburare acuta sau cronica de adaptare. Tulburarea de adaptare se refera la aparitia de
simptome emotionale sau comportamentale ca raspuns la (un) stresor(i) identificabil(i),
survine in decurs de 3 luni de la debutul stresului si trebuie sa se rezolve in decurs de 6
luni de la terminarea stresului. Simptomele tulburarii de adaptare sunt in exces fata de
29 tensiunea este atat de severa incat persoana se simte confuza, coplesita, neajutorata, furioasa sau simte deprimare acuta (competentele normale de adaptare nu sunt angajate sau nu functioneaza).
29
ceea ce ar fi de asteptat de la expunerea la stresor, deteriorarea in functionarea sociala sau
profesionala/ scoala este semnificativa si aceste simptome pot persista mai mult de 6 luni
daca apar ca raspuns la un stresor cronic (ex. o conditie medicala cronica si incapacitanta)
ori la un stresor cu consecinte persistente (ex. dificultati afective, financiare sau juridice
in legatura cu un divort). Acest diagnostic nu se pune daca simptomele reprezinta doliul.
Comer (1992) propune ca interventie in stresul posttraumatic: tehnicile
cognitiv comportamentale (expunerea la stimulii evitati, imersia, exercitiile de flooding –
exercitii de imagerie asociate cu exercitii de relaxare), grupuri de suport sau terapia
centrata pe exprimarea sentimentelor. Interventia in criza in stresul acut, cat de curand
posibil dupa expunerea la evenimentul traumatic, previne cronicizarea stresului acut si
transformarea acestuia in tulburare de adaptare sau stres prosttraumatic 30.
Tulburarile afective
Tulburarile afective se mai numesc tulburari de dispozitie si sunt impartite, dupa
DSM IV, in: 1. tulburari depresive (depresia unipolara), 2. tulburari bipolare si 3.
tulburari afective (a. datorate unei conditii medicale generale si b. indusa de o substanta).
Tulburarile depresive (adica, tulburarea depresiva majora, tulburarea distimica si
tulburarea depresiva fara alta specificatie) se disting de tulburarile bipolare prin faptul ca
in istoricul celor depresive nu exista nici un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal31.
Tulburarile bipolare (bipolara I, bipolara II, ciclotimia si bipolara fara alta specificatie)
implica prezenta (sau un istoric) de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale,
acompaniate de prezenta (sau un istoric) de episoade depresive majore32 (mai putin
ciclotimia in care episodul depresiv si cel maniacal nu sunt de intensitate psihotica).
Episoadele depresive majore, respectiv episoadele maniacale (dureaza cel putin 2
saptamani/ episod), sunt suficient de severe pentru a cauza o deteriorare semnificativa in
30 Vezi Diaconescu Maria (2011), Terapii individuale si interventia in criza, suport de curs IDD pentru anul III Asistenta Sociala UBB, Facultatea de Sociologie si Asistenta Sociala, Cluj 31 Celebritati care au suferit de tulburari depresive: Schopenhauer (filosof), Chopin (compozitor), Honore de Balzac (scriitor), Marilyn Monroe (actrita)/ Comer, 1992 32 Celebritati care au suferit de tulburari bipolare (depresive cu alternanta de manie): Saul (regele Israelului in sec. 11 i.H.), Abraham Lincoln (presedinte), Virginia Wolf (scriitoare), Th. Roosevelt (presedinte), Winston Churchill (prim ministru), Ernest Hemingway (scriitor), Robert Schuman (compozitor), James Joyce (scriitor)/ Comer, 1992
30
domeniul social sau profesional ori pentru a necesita spitalizare, in plus aceste episoade
prezente si elemente psihotice (halucinatii, idei delirante, persoana bolnava isi pierde
total sau partial simtul realitatii, nu isi da seama ca este bolnava, nu are constiinta
tulburarii psihice de care sufera). Un episod mixt apare timp de cel putin o saptamana, in
care aproape in fiecare zi sunt satisfacute criteriile atat pentru episodul maniacal, cat si
pentru episodul depresiv major. Episoadele depresive care nu satisfac criteriile pentru un
episod depresiv major si episoadele hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un
episod maniacal – sunt categorii diagnostice din care lipsesc deteriorarile si elementele
psihotice anterior mentionate. Un episod hipomaniacal dureaza cel putin 4 zile, timp in
care sunt prezente cel putin 3 simptome hipomaniacale.
Tulburarea depresiva majora se caracterizeaza printr-unul sau mai multe episoade
depresive majore (adica, cel putin 2 saptamani de dipozitie depresiva sau pierdere a
interesului, acompaniata de cel putin 5 simptome suplimentare de depresie).
Tulburarea distimica se caracterizeaza prin cel putin 2 ani de dispozitie depresiva
mai multe zile DA decat NU, acompaniata de simptome depresive care nu satisfac
criteriile pentru un episod depresiv major.
Tulburarea bipolara I se caracterizeaza printr-unul sau mai multe episoade
maniacale sau episoade mixte, acompaniate de regula de episoade depresive majore.
Tulburarea bipolara II se caracterizeaza printr-unul sau mai multe episoade
depresive majore acompaniate de cel putin un episod hipomaniacal.
Tulburarea ciclotimica se caracterizeaza prin cel putin 2 ani de numeroase
perioade de simptome hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal
si numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod
depresiv major.
Depresia.
Simptomele de depresie, descrise de Comer (1992), sunt: 1. simptome emotionale
(sentimentul de mizerie/ de gol/ a te simti “mizerabil”, “gol”, “umilit”, de pierdere a
simtului umorului, anxietate, furie sau agitatie, de pierdere a iubirii/ afectiunii fata de
prieteni si rude), 2. simptome motivationale (pierderea dorintei de a participa la
activitatile obisnuite, pierderea/ absenta initiativei, spontaneitatii/ pot simti ca se forteaza
31
sa mearga la munca, sa converseze cu prietenii, sa se hraneasca sau sa faca sex), Beck
descrie aceasta stare ca paralizie a vointei: nu vreau sa fac nimic, vreau doar sa stau
singur si sa fiu lasat in pace). Suicidul reprezinta ultima evadare din activitate si
presiunile vietii. Multe persoane depresive devin indiferente fata de viata si vor sa moara,
unii chiar incearca sa isi ia viata. 3. simptome comportamentale (activitatile scad, petrec
mult timp din zi in pat si pentru perioade lungi de timp, se misca incet, par fara energie,
vorbesc in ritm foarte lent, contactul vizual este foarte rar/ unele persoane isi pot masca
depresia zambind si aratand fericiti tot timpul, ex. Marilyn Monroe; anumite indicii/
semne faciale si comportamentale permit diferentierea fericirii autentice de depresia
mascata insa invatam sa le ignoram nedorind povara de a cunoaste adevarul), 4. simptome
cognitive (perceptia de sine negativa, se considera inadecvate, nedorite, inferioare, poate
chiar rele, se percep pe sine ca persoane neatractive sau chiar repulsive, apare
autoblamarea pentru orice eveniment negativ chiar si pentru lucruri fara legatura cu ele,
rar se crediteaza pentru realizarile pozitive, apar vinovatia si critica de sine, perspectiva
negativa asupra viitorului si neajutorarea cu risc pentru dezvoltarea unei gandiri
suicidare, confuzie, incapacitatea de a-si aduce aminte lucruri, atentia lor este usor de
distras, apare incapacitatea de a rezolva pana si cele mai mici probleme si aceste
dificultati sunt adesea mai degraba imaginate decat reale, 5. simptome somatice, dureri de
cap, indigestie, constipatie, ameteala, senzatii neplacute in piept si durere generalizata,
tulburari de somn si de apetit, oboseala constanta, somn excesiv sau in minus cu treziri
frecvente noaptea (vezi si anexa 3, chestionarul Beck pentru evaluarea depresiei)
Uneori apar fenomene mai grave cum ar fi halucinatiile sau ideile delirante, in
aceste cazuri vorbim de depresie de intensitate psihotica care reprezinta o urgenta
psihiatrica, asistentul social trebuind sa intervina imediat, sustine Eisikovits (2009),
pentru a interna clientul deoarece exista riscul sinuciderii. In literatura clasica de
specialitate, depresia cu simptome reduse se mai numeste ‘nevroza depresiva’33; in aceste
cazuri, pacientul constientizeaza simptomele si nu pierde contactul cu realitatea, asa cum
se intampla in cazul depresiei de intensitate psihotica. De multe ori, nevrozele depresive
33 In DSM III si DSM IV este denumita tulburare distimica daca simptomele de depresie dureaza cel putin 2 ani sau tulburare depresiva (disforica premenstruala, minora cu episoade de simptome depresive cu o durata de cel putin 2 saptamani si cu mai putin de cinci itemi ceruti pentru tulburarea depresiva majora, scurta recurenta cu episoade care dureaza de la 2 zile pana la 2 saptamani cel putin odata pe luna timp de 12 luni, postpsihotica a schizofreniei, etc.)
32
apar in urma unor situatii stresante de viata (ex. deces, despartire, concediere), numele
curent fiind ‘depresie reactiva’. Interventia in cazul depresiei34 este medicatia si terapia
Tulburarea indusa de o substanta, simptomele psihotice sunt considerate a fi
consecinta fiziologica directa a unui abuz de drog, medicament sau expunerii la un toxic.
Comunicarea double bind in schizofrenie38.
Echipa lui Bateson, scoala de la Palo Alto, a abordat fenomenul comunicarii
schizofrenice dintr-un perspectiva radical diferita de acele ipoteze care priveau
schizofrenia in primul rând ca pe o tulburare intrapsihica (tulburare de gandire,
functionare slaba a eu-lui, inundarea sau scufundarea constiintei, etc.) ce afecteaza in
mod secundar relatiile pacientului cu alti oameni si eventual relatiile acestora cu
pacientul. Bateson et al. au inversat abordarea si s-au intrebat ce secventa a experientei
interpersonale ar induce comportamente ce ar justifica diagnosticul de schizofrenie.
In situatii de expunere a copiilor la mesaje discrepante, contradictorii, lipsite de
congruenta, copiii nici nu pot parasi situatia pentru a nu-i supara pe parinti, nici nu-i pot
confrunta pe parinti, orice fac nu este corect. Copiii care se afla prinsi in astfel de
contradictii pot reactiona prin dezvoltarea de simptome de schizofrenie. Adultii, spre
deosebire de copii, pot iesi din confuzia generata de mesajele incongruente prin evitarea
persoanelor care emit astfel de mesaje sau prin confruntarea lor. Copiii care sunt expusi
in mod repetat la situatii de double bind pot dezvolta o strategie speciala de a face fata la
aceste situatii, iar unele din aceste strategii pot duce la dezvoltarea de simptome de
schizofrenie. Exemple de astfel de strategii sunt: 1. ignora mesajele verbale si raspunde
doar la mesajele nonverbale (metacomunicare). Aceasta strategie implica o permanenta
suspiciune cu privire la ceea ce o persoana spune, cautare a adevaratei semnificatii,
cautare de indicii in gesturile si tonul vocal al persoanei (persoanele care raspund la
situatii incongruente in acest fel pot manifesta simptome paranoide de schizofrenie), 2.
raspunde in exclusivitate la mesajele verbale, interpretandu-le ad literam. Aceste
persoane nu vor invata sa aprecieze subtilitatile comunicarii (persoanele care raspund la
situatii incongruente in acest fel pot manifesta simptome schizofrenice de tip
dezorganizat), 3. ignora complet mesajele. Neauzind mesajele, persoanele nu vor mai fi
38 teoria dublei legaturi enuntata de scoala de la Palo Alto (Bateson et al)/ Comer,1992
43
confuzate, devin din ce in ce mai rupte de lumea externa, izolate (persoanele care raspund
la situatii incongruente in acest fel pot manifesta simptome catatonice de schizofrenice).
Aceasta teorie este foarte asemanatoare cu cea care a emis ipoteza mamei
schizofrenigene – mame hiperprotectoare si care isi resping in acelasi timp copilul, mame
reci si dominante care par ca se sacrifica pentru altii insa de fapt isi folosesc copii pentru
gratificarea propriilor nevoi. Mamele deopotriva protective si care resping genereaza
confuzie la copii si creeaza premisele pentru functionarea schizofrenica. Alte studii
infirma aceasta ipoteza si sustin ca marea majoritate a persoanelor cu schizofrenie au
mame care sunt timide, retrase, cu anxietate, suspicioase si cu incoerenta in timp ce
mamele cu stil asa-zis schizofrenic nu au copii cu schizofrenie.
Alte teorii sustin ca in familiile in care mama si tatal se afla in conflict deschis si
fiecare cauta sa castige de partea sa copilul sau loialitatea lui, copilul se afla prins, tras in
2 directii diferite si orice incercare de a-i face pe plac unuia duce la respingere din partea
celuilalt, riscul fiind retragerea copilului in simptome de schizofrenie care il ajuta sa ia
distanta de dinamica disfunctionala a interactiunilor din familie si de conflictele generate
de conflictele si luptele dintre parinti.
Interventii psihosociale in schizofrenie.
Boala fiind cronica, cu deficit functional (mai ales social) destul de insemnat,
tratamentul este medicamentos, consilierea si psihoterapia fiind utile in perioadele de
remisiune (perioadele dintre crizele acute) cand, sustine Eisikovits (2009), este posibila
transmiterea de informatii despre boala, despre nevoile specifice precum si despre
handicapurile clientului cu schizofrenie. Este bine ca aceste lucruri sa fie discutate si cu
familia, explicand ca pacientul este stanjenit in relatiile interumane tocmai de catre boala
sa, fiindu-i greu sa-si coordoneze propriile sentimente si reactii; din aceasta cauza pot sa
apara handicapurile sociale, de ex. clientul este inapt sa mearga cu autobuzul, sa ocupe
un loc de munca, etc. Nu este vorba de reavointa, ci de boala. O alta sarcina importanta
este faza cand asistentul social ajuta clientul sa reia legaturile cu ceilalti, cu societatea. Il
incurajam sa se ‘avante’ in mediul social, sa reia legaturile cu persoanele din reteaua lui
sociala, dar il sprijinim din ‘umbra’ discutind cu el toate problemele intampinate.
Autonomia clientului schizofren se obtine greu dupa un puseu acut de boala, pasii
44
trebuind sa fie marunti. Principalul scop al consilierii este sa invatam persoana cu
schizofrenie sa traiasca cu boala sa (lucru valabil pentru orice boala cronica, psihica sau
organica). Acest lucru inseamna sa cladim un nou concept si stil de viata, in care sa fie
inclusa si boala. Un alt scop al consilierii este recunoasterea situatiilor de viata ca
declansatori posibili ai unor puseuri acute si prevenirea lor, fie prin evitare, fie printr-o
medicatie adecvata. Pacientul trebuie prevenit sincer asupra capacitatii lui reduse de
prelucrare a informatiei, de aceea locul lui de munca ar trebui sa fie ordonat, chiar
uniform, fara galagie, pentru a preveni suprasolicitarea si recaderea in boala acuta.
Asadar, schizofrenia este o boala cronica, fiecare puseu acut (cu halucinatii si delir)
contribuind la scaderea substantiala a functiilor cognitive; de aceea, intre puseurile acute,
consilierea si monitorizarea lui de catre asistentul social este foarte importanta
(Eisikovits, 2009)39.
Chiar daca nu exista dimensiuni disfunctionale ale familiei care sa contribuie la
debutul schizofreniei, pacientii cu schizofrenie aflati in remisie, sustine Comer (1992)
sunt afectati intr-o mare masura de comportamentul si reactiile membrilor familiei cu
care locuiesc (parinti, frati, sot/ sotie, copii). De ex. pacientii cu schizofrenie care
locuiesc cu rude care prezinta un nivel ridicat de solicitare si expresivitate emotionala se
confrunta adesea cu o rata de cadere mai mare decat pacientii care se intorc din spital in
familii cu rude mai reci, distante emotional. Pe de alta parte, membrii familiei sunt si ei
afectati de o ruda cu schizofrenie cu care locuiesc, pentru multi dintre ei fiind
tulburatoare intr-o mare masura izolarea, retragerea sociala a rudei cu schizofrenie care
interactioneaza minimal cu altii, executa sarcinile foarte incet sau arata interes scazut sau
dezinteres pentru orice, tulburator este si comportamentul social care ii pune in
incurcatura, fiind jenati de semnele de neliniste, posturile ciudate, ca vorbeste singur, etc.
Profesionistii in domeniul sanatatii mentale (psihiatri, asistenti sociali, psihologi,
terapeuti de familie, etc.) pot asista persoanele cu schizofrenie sa faca fata la presiunile
vietii de familie, incurajandu-i sa isi foloseasca cu mai multa eficienta resursele existente
in familie si sa evite interactiunile problematice cu membrii familiei. Ei pot asista si pe
ceilalti membri ai familiei prin antrenarea abilitatilor de comunicare, rezolvarea de
39 Vezi Anexa 6. Reabilitarea psihosociala a persoanelor cu tulburari psihice cronice
45
conflicte, sugestii practice, educatie despre schizofrenie40. Profesionistii incearca sa ajute
membrii familiei sa devina mai realisti in asteptarile lor, mai toleranti fata de conduitele
deviante, mai putin blamatori sau autoblamatori si confuzi, incurajandu-i sa incerce noi
structuri, modele interactionale de comunicare. Aceste abordari ale familiei au sansa de a
reduce tensiunile in relatiile de familie si rata recaderilor. In plus, membrii apropiati se
pot organiza in grupuri de suport, impreuna cu membrii altor familii care se afla in situatii
similare, pentru a impartasi gandurile, sentimentele lor si sprijin reciproc (Comer, 1992).
Tulburarile de personalitate
Tulburarile de personalitate sunt un ansamblu caracteristic si persistent de
trasaturi cognitive, afective si relationale ilustrate printr-un comportament ce deviaza
clar si invalidant de la expectatiile fata de persoana respectiva si de la normele grupului
social (Ionescu, G./ Eisikovits, 2009). Tulburarile de personalitate pot fi greu incadrate ca
boala deoarece ele nu se conformeaza modelului medical al bolii, ocupand o zona ‘gri’,
intre patologic si normal. Unii autori considera aceste tulburari ca reprezentante
miniaturale ale bolii psihice. Diagnosticul de ‘tulburare de personalitate’ poate fi pus doar
dupa varsta de l8 ani, aceleasi probleme numindu-se inainte de l8 ani, ‘tulburari de
conduita’. Termenul echivalent este cel de ‘psihopatie’ (care nu trebuie confundat cu cel
de ‘psihoza’!). Psihopatia sau tulburarea de personalitate este o structura dizarmonica de
personalitate, adica inteligenta si functiile cognitive sunt normal dezvoltate, in schimb
afectivitatea si vointa au ramas la un nivel infantil ; acest fapt conduce la nevoi si dorinte
infantile si deci la o adaptare deficitara, problematica, la lumea adultilor.
Simptomatologie: autocontrol deficitar, in sensul ca desi ratiunea este normala pentru
varsta adulta, persoana se supune dorintelor si impulsurilor primare ca un copil; egoist,
orientare spre obtinerea cu orice pret a placerilor proprii, totala nereceptivitate la critica,
imposibilitatea de a invata din greselile proprii sau din experienta altora (ceea ce il face
greu adaptabil, viata lui fiind un lung sir de incercari si erori); incapacitatea de a iubi si de
40 psihoeducatia familiei: informatii despre schizofrenie cu privire la principiile tratamentului medicamentos, efectele secundare ale medicatiei, informatii despre stres si vulnerabilitate, posibilitati de tratament, aspecte juridice, posibilitatea de autor reciproc/ “self-help” in grupuri de sustinere, recunoasterea timpurie a semnelor de recadere.
46
a se darui cu adevarat; impulsivitate si agresivitate; atractie spre droguri si alcool; viata
sexuala neregulata, uneori perversiuni. Debutul este greu decelabil in timp. Cauzele pot fi