-
IU -ASISTAREA NASTERII curs ll
Nasterea reprezinta totalitatea fenomenelor care au ca rezultat
final expulzia fatului si aanexelor sale din organismul
matern.Nasterea la termen are loc dupa incheierea a 40 saptamani de
gestatie (calculand de la primazi a ultimei menstruatii), cu
variatii intre 37 si 42 saptamani.Nasterea este precedata de
:-Contractii uterine, regulate si dureroase ( CUD) a caror
intensitatea va creste progresivPrimele contractii pot trece
neobservate, deoarece ele nu sunt dureroase. La debutul travaliului
(nasterii ) contractiile devin mai intense si provoaca dureri de
mijloc.Dupa ce trece contractia,durerea dispare. La inceput,
contractiile sunt slabe si dureaza cateva secunde , intervalul
intrecontractii este de 10-12 minute. Treptat, contractiile devin
mai regulate, mai puternice, maidureroase si apar la fiecare 3-5
minute.Cateodata contractiile pot sa apara la 5-6 minute, dar
nusunt intense, intensitatea lor va creste progresiv.Uneori,
contractiile pot fi rare ( la 20-30 minute ) slabe si neregulate.
Aceste contractii nu previnnasterea, ele sunt contractiile
pregatitoare (pregatesc colul in vederea nasterii si
formeazasegmentul inferior al uterului).-Pierderea lichidului
amniotic, in cantitate mare sau mica , care se datoreaza ruperii
saufisurarii membranei amniotice. ln acest caz, nu se asteapta
aparitia contractiilor ci trebuie mersde urgent la spital. De
obicei lichidul amniotic este incolor, cu mici fulgi albi, care
reprezintavermixul fetal. Mai rar, lichidul amniotic poate fi
verzui sau usor galbui, ceea ce nu este normal.Aceasta situatie
poate semnifica suferinta fetala, iar in acest caz trebuie evaluata
sisupravegheata starea copilului.-Existenta semnelor indirecte care
indica faptul ca sarcina este la termen si pregatita
ptnastere..lasarea burtii, datorita faptului ca prezentatia
(craniul sau pelvisul fetal) se accmodeazainmicul bazin si destinde
segmentul inferior al uterului; in acest caz, fundul uterului
coboara sigravida simte o usurare in respiratie;' scaderea
amplitudinii si intensitatii miscarilor fetale;. aparitia durerilor
in regiunea lombara si suprasimfizara, care pot avea caracter de
contractiiuterine;' scaderea in greutate cu 1-2 kilograme;'
eliminarea dopului gelatinos.Eliminarea dopului gelatinos nu
semnifica inceperea nasterii. Dopul gelatinos are aspectul
uneisecretii gelatinoase, de culoare galbuie, cu mici fragmente de
sange si poate fi eliminat cu 1-2saptamani inaintea nasterii.
Uneori poate fi elirninat dupa debutul nasterii.Nasterea are 3
perioade:
. de dilata{ie a colului
. de expulzie a ftului
. de delivrare a placentei.PERIOADA l-a nasterii- DILATATIA
COLULUI-caracteristici:-durata este variabil: 10-12 ore la
primipare,4-6 ore (sau chiar mai pu(in) la
multipare.-contractilitatea uterin suslinut (fenomenul activ al
nagterii) determin fenomenelepasive (dilatarea colului, formarea
pungii amniotice gi ruperea membraneior,mecanismul de nagtere).-se
consum in sala de nagteri, intr-un compartiment special destinat
primei prli atravaliului, sub supravegherea continu-se vor urmri 3
parametri: STAREA PARTURIENTEI,(PROGRESUL) NATERil.
STAREA FATULU l, EVOI-UTIA
-
a.Starea parturientei. Se inregistreaz pulsul, tensiunea
arterial, curba termic,frecventa respiratiilor, culoarea
tegumentelor gi mucoaselor, intensitatea durerii,comportamentul
pacientei.Combaterea durerii la nagtere trebuie s indeplineasc o
serie de conditii.
" s nu influenleze defavorabil starea parturientei 9i starea
ftului
. s nu modifice dinamica uterin
. s mentin starea de congtient a parturientei gi posibilitatea
de cooperare incursul travaliului.
b.Starea ftului. Se apreciaz prin metode clinice gi
paraclinice.Metode clinice de supravegere:
. asculta{ia BCF cu stetoscopul obstetrical, la interval de 30
de minute, in focaruicaracteristic prezenta!iei craniene (la
jumtatea distan{ei dintre ombilic ai spinailiac antero-superioar,
de aceeagi parte cu spatele fetal)
. aprecierea migcrilor fetale prin interogatoriul pacientei gi
palpare obstetricalsuperficial
. volumul gi aspectul lichidului amniotic dup ruperea
membranelor.Metod e pa racl i n ice ( m on ito rizarea mate
rno-feta l) :
. inregistrarea zEomotelor cardiace fetale (fonocardiograma sau
ECG feial,u ltrasonog rafie)
. aprecierea pH-ului sngelui recoltat la nivelul scalpului fetal
dup rupereamembranelor, la o dilatalie convenabil, de cel putin 4
cm a colului
. inregistrarea contracliilor uterine (tocografie).E.Progresul
na$tefiln perioada I se urmresc:
. dinamica uterin
. dilatatia colului
. formarea pungii amniotice (,,punga apelor") gi ruperea
membranelor
. mecanismul de nagtere.Dinamica uterin poate fi supravegheat
prin metode clinice gi paraclinice.Clinic, la inspeclia abdomenului
se constat modificarea formei uterului in cui"sulcontrac{ii
lor(tocometrie man ual).Paraclinic:tocografia extern ,tocografia
intern (metod invaziv dar mult maifidel)cardiotocografia (prin care
se apreciaz BCF concomitent cu contracfiile uterinegi se pot
stabili corela{ii intre acegti parametri)Dilatarea colului va fi
apreciat clinic prin examen vaginal cu valvele (EVV)gi
examenvaginal digital(EVD). Ambele examene se execut in condi!ii de
asepsie gi antisepsie.lntervalul recomandabil pentru practicarea
EVD in perioada l-a nagterii este de 2-3 ore(nu mai frecvent,
pentru a evita riscul infeclios, mai ales dup ruperea
membranelor).Formarea pungii amniotice si ruperea membranelor se
apreciaz prin aceleagi mijloaceclinice.-la plasarea valvelor
vaginale se observ, in aria colului dilatat hernierea
membranelorsub tensiune, att timp ct sunt intacte-EVD constat
interpunerea pungii amnioticeintre degetele examinatorului gi
prezentalie.-cnd membranele s-au rupt, EVV eviden[iaz prezenta de
lichid amniotic in vagin,notndu-se in mod particular culoarea
acestuia, ce poate traduce stri patologice grave-dac de la ruperea
membranelor s-a scurs un interval de timp gi evidentierea
lichiduluiamniotic nu mai este posibil, prin EVD se poate constata
contactul direct al degetelorexaminatorului cu
prezentatia;-membranele se rup spontan (datorit presiunii la care
sunt supuse gi modificrii razeide curbur) la dilatalia colului de
cca 6-7 cm.
-
-membranele pot fi rupte artificial utiliznd un instrument
special dirijatde degetele celui care exect manevra;-dup ruperea
membranelor este obligatorie ascultarea BCF pentrumodificri ce pot
traduce o patologie accidental de cordon gi suferintI{eqanismul de
nastere. in cursul perioadei I din mecanismul de nagtere
atent 9i protejata sesiza orice
fetal acut.se consum
urmtorii timpl: angajarea gi coborrea pa(ial, cu timpul
complementar rotatia intern.-evolutiei prezentatiei se realizeaz
prin palpare 9i EVD.-la declansarea travaliului extremitatea
cefalic a ftului este deasupra strmtorii superit9i poate fi ugor
identificat la palparea in hipogastru, fiind mobil sau
fixat.-prezenta{ie angajat se poate preciza astfel:la palparea
profund in hipogastru,craniul se identific cu dificultate,
imobil;-prezentalie coborf:la palparea profund Tn hipogastru,
craniul fetal nu se mai poateidentifica-aprecierea rota{iei
interne'.focarul de ascultatie a BCF ?gi modific sediul de
intensitatemaxim, apropiindu-se progresiv de linia median
PERIOADA all-a nasterii-DE EXPULZIE A FTULUI incepe in momentul
?n caredilatalia colului este complet gi prezentalia este in
contact cu plangeul pelvi-perineal.Durata este variabil: 5-10
minute la multipare, 15-30 minute pn la maxim 1or
laprimipare.-prelungirea expulziei denot o anomalie a mecanismului
de nagtere 9i trebuie sconstituie un semnal de alarm.Caracteristic
este necesitatea imperioas pe care o resimte parturienta de a
efectuaeforturi expulzive.[n perioada a ll-a se urmresc aceiagi
parametri:
. starea parturienteio starea ftuluio progresul nagterii.
a.Starea pariurientei. Se apreciaz pulsul, tensiunea arterial,
temperatura, frecven!arespira{iilor, intensitatea durerii gi
comportamentul parturientei. Este deosebit deimportant colaborarea
dintre personalul de specialitate gi pacient.Expulzia ftului va
avea loc in sala de nagteri, pe masa ginecologic (cel mai
indicat)sau pe un pat special*parturienta se pozitioneaz in decubit
dorsal cu coapsele flectate pe abdomen 9igambele flectate pe
coapse.-combaterea durerii la indicatia/efectuata de
medicb.Stareaftului. Se urmresc: BCF gi migcrile ftului, aspectul
lichidului amniotic.Ascultatia BCF cste obligatorie dup fiecare
contracfie, deasupra simfizei pubiene.c.Proqresul nasterii.
Fenomenele ce trebuie supravegheate in aceast perioad sunt:
o contrac{iile uterine gi ale musculaturii abdominale. dilatarea
perineului posterior. .dilatarea perineului anterioro dilatarea
orificiului vulvar. mecanismul de nagtere.
Contracliile uterine gi ale musculaturii abdominale. Contactul
prezentatiei cu plangeulpelvi-perineal determin reflex executarea
de eforturi expulzive. Acestea suntinvoluntare dar trebuie dirijate
de mediclmoasa pentru o coordonare eficient.Parturienta trebuie
instruit ca in momentul in care simte necesitatea efecturii
unuiefort expulziv gi percepe cu maxim de intensitate durerea indus
de contrac(ia uterins execute un inspir profund gi s utilizeze
aerul inspirat executnd un efort prelungit,de 15 secunde. Urmeaz un
inspir scurt gi amplu, urmat de un nou efort expulziv. lntimpul
unei contractii uterine parturienta trebuie s execute 2-3 eforturi
expulzive
-
pentru ca acestea s fie eficiente. in intervalul dintre
contractii se produce relaxareamusculaturii iar frecvenfa gi
amplitudinea respira{iilor revin la normal.Dilatarea perineului
posterior- Dup cteva eforturi expulzive, perineul posterior,
intenssolicitat de prezenta{ie, incepe s se dilate; distan{a dintre
anus 9i coccis se mregteprogresiv, anusul se deschide, o po(iune
din mucoasa ano-rectal devine vizibil.Est momentul in care se
incepe pregtirea medicului/moasei 9i parturienteipentru asistenla
propriu-zis a expulziei ftului:-regiunea uure-perinal se aseptizeaz
prin badijonare cu solulie antiseptic, inclusivsuprafa{a extins pn
deasupr.a simfizei pubiene gi fetele interne ale coapselor.-dac in
cursul eforturilor expulzive s-au exteriorizat materii fecale, se
gterg cu ocompres, intotdeauna de la nivelul anusului in jos pentru
a exclude contaminareavulvar, apoi se badijoneaz din nou regiunea
cu alcool iodat.-medicul siasistenta de la sala de nagteri imbrac
echipament sterilizat (halat, mnuqi,masc), plaseaz cmpuri sterile
(unul pe abdomenul parturientei, dou pe coapse,unul sub perineu)
pentru izolarea regiunii vulvo-perineale, pregtesc trusa de
asistenta nagterii, pe masa de asistent acoperit cu cmpuri
sterile.Trusa conline:- dou pense hemostatice (pentru a fi plasate
pe cordonul ombilical), foarfece (pentrusecfionarea cordonului),
clem pentru pensarea final a cordonului (sau meg de tifonp"niru
ligaturarea lui), rnaterial moale ( campuri comprese, fag pentru
nou nscut).Cel care asist nagterea se plaseaz la dreapta
parturientei gi dirtieaz eforturiieexpulzive.Diiatarea perineului
anterior. Solicitarea plangeului pelvi-perineal de ctre
prezentatiese soldeaz gi cu dilatarea perineului anterior, distan!a
dintre comisura vulvarposterioar 9i anus se mregte progresiv pn la
B-10 cm''Dilatarea
orificiutui vulvar. in cursul eforturilor expulzive prezenta!ia
se exteriorizeazprogresiv in fanta vulvar,retrgndu-se in intervalul
dintre contrac!ii.Est momentul in care se apreciaz extensibilitatea
perineului solicitnd cu un degetplangeul perineal gi verificnd
suplelea tisular. Dac se decide necesitateaepiziotomiei, se
infiltreaz cu anestezic tegumentul, lesutul celular subcutanat'
9imucoasa vaginal (in unghi de 45 de grade raportat la comisura
vulvar posterioar,pe o distan{ de cca 4 cm, dreapta sau
stnga).'Mecanismuil de nastere. in perioada all-a, din mecanismul
de nagtere se consumdefinttivarea coborfi si degajarea prezentatiei
din canalul dur, apoi din canalul moale.Persoana care asist
nagterea trebuie s favorizeze expulzia evitnd traumatismulmatern
sau fetal.-Pentru ca degajarea s se fac pe diametrul mic
fronto-suboccipital se ajut inifialflexia extremittii cefalice:
indexul gi mediusul minii drepte apas moderat pe occiput,prin
intermediul unei comprese, Tn timp ce mna stng, prin intermediul
perineuluiajut migcarea in acelagi sens.-Cand in intervalul dintre
contraclii, prezentatia nu se mai retrage din fanta vulvar,
sefixeaz, subocciputul a trecut de simfiza pubian gi fruntea a
trecut de coccis,inseamnaca s-a produs degajarea din canalul
dur.-Pentru a ajuta degajarea din canalul moale, minile celui care
asist naqtereaac{ioneaz simultan. Mna stng cuprinde craniul fetal
intre police 9i celelalte degete(vrful degetelor la nivelul boselor
parietale, marginea cubital a minii sprijinindu-sepe simfizJ in
timpul eforturilor expulzive mna stng va modera tendinla la
expulzierapid (traumatizanl att pentru parturient ct gi pentru ft),
va degaja boseleparietale din inelul vulvar prin migcri de
asinclitism, deflectnd progresiv craniul. Mnadreapt, plasat cu
policele la extremitatea posterioar a labiei mari drepte 9i
cucelelalte degete de partea opus, prin intermediul unui cmp
sterilizat susline perineuigi ajut deflectarea prezenta{iei-
-
Degajarea din canalul moale se ealizeaz progresiv, solicitnd
parturientei ca inintervalul dintre contractii s utilizeze
voluntar, dirijat, presa abdominal. Cu degeteleminii stngi se
elibereaz craniul de la nivelul orificiului vulvar, in timp ce
mnadreapt muleaz perineul, pe fata ftului.Craniul fetal este astfel
complet degajat, fata ftului privegte posterior,Dou gesturi sunt
acum obligatorii:
. evacuarea mucozitlilor de la nivelul bucofaringelui prin
gtergerea cu o compresinfgurat pe deget
. introducerea unui deget pe lng prezentatie pentru a constata
eventualitateaunei anse de cordon pericervicale.
-in cazul in care se identific o circular de cordon, dac
lungimea ansei permite, semobilizeaz ansa peste craniul ftului
(circular de cordon larg) sau, dac circularaeste strns, se
seclioneaz cordonul cu foarfecele, dup pensarea lui cu cele
doupense din trusa de asisten! a nagterii.-Pentru a ajuta degajarea
umerilor minile celui care asist nagterea se aplic simetricpe
craniul degajat cuprinznd bosele parietale, cu vrfurile degetelor
sprijinite pemaxilarul inferior. Se ajut rotalia extern a
exiremitlii cefalice in funclle de pozitiainilial a ftului, dreapt
sau stng; fata ftului va privi acum lateral. ln acest mod,umerii
s-au orientat cu diametrul biacromial pe diametrul antero-posterior
al strmtoriimijlocii gi inferioare.-Pentru degajarea umrului
anterior se tractioneaz de extremitatea cefalic in direcfiaaxului
ombilico-coccigian pn cnd umrul anterior se exteriorizeaz sub
margineainferioar a simfizei-pubiene. Pentru degajarea umruiui
posterior, sensul de tractiunese schimb pe o directie progresiv
perpendicular pe axul ombilico-coccigian.-Restul trunchiului 9i
pelvisul fetal se degaj spontan fiind de dimensiuni mai redusedect
craniul 9i umerii.-Nou-nscutul se plaseaz cu migcri atente pe masa
de asisten! a nagterii, se repetmanevra de evacuare a mucozitlilor
din buco-faringe. Cordonul ombilical se penseazla jumtatea
distan{ei dintre insertia sa ombilical gi cea placentar (cca 25
cm)aplicnd pensele la 2-3 cm una fa! de alta, apoi se secfioneaz in
porliunea dintrepense.-Se supravegheaz starea parturientei prin
urmtorii parametri: Pulsul, tensiuneaarterial, culoarea
tegumentelor gi mucoaselor, starea general, volumul de snge carese
elimin pe cile genitale.Nou-nscutul se transfer medicului
neonatolog, care va constata starea sa gi,impreun cu
obstetricianul, va stabili scorul Apgar.Cei 5 parametri ai scorului
descris de Virginia Apgar se noteaz cu 0, I sau 2 astfe
o frecvenla gi ritmul cardiac: peste 100 = 2; sub 100 =
1;absente = 0.. frecvenla gi amplitudinea migcrilor respiratorii.
normal = 2; bradipnee gi aritmie
respiratorie = 1; apnee = 0o tonusul muscular: normotonie = 2;
hipotonie = 1; atonie = 0. reflexul de iritalie faringian la
introducerea sondei de aspiralie: tipt si strnut =
2; grimas = 1; absent = 0. coloralia tegumentelor: roz = 2',
cianoz periferic = 1; cianoz generalizat = 0.
Se sumeaz notele acordate fiecrui parametru oblinndu-se o cifr
intre 0 gi 10, carereflect starea ftului:
. scor Apgar B, 9, 10= stare bun
. scor Apgar 7 = apnee tranzitorie
. scor Apgar 6, 5,4 = asfixie de gradul ll (asfixie albastr)
. scor Apgar 3,2, 1,0 = asfixie de gradul I (asfixie alb).
-
-Scorul Apgar se evalueaz la 1 minut dup nagtere, apoi la 5 gi
10 minute (cnd sepoate modifica favorabil, datorit reanimrii noului
nscut).-Se completeaz evacuarea mucozit{ilor din nazofaringe prin
aspiralie.-Cordonul ombilical se penseaz cu clema special (sau cu o
pens) la cca 3 cm deinsertia sa ombilical, apoi se sectioneaz cu
foarfecele imediat sub clem. Captulclampat se badijoneaz cu iod cu
atenlie fr a-l atinge de tegumentul nou-nscutului,se infgoar intr-o
compres, apoi se aplic o fag in jurul abdomenului.Se consemneaz
identitatea nou-nscutului, prin plasarea in articulatia pumnului a
unuicarton pe care se noteaz numele mamei gi sexul copilului.Se
cntregte gi se msoar nou-nscutul, se prezint mamei, apoi se plaseaz
la otemperatur de 22-23' C.
PERIOADA A ll-A A NATERI! -DE EXPULZIE A PLACENTE are 3
timpi:l-DE REPAUS FIZOLOGIC- urmeaz imediat dup expulzia ftului gi
are durata de 3-5 minute. Este un interval in care contracliile
uterine inceteaz gi se pregteqtedecolarea placentei.Respectarea
acestei perioade este obligatorie. Atitudinea este de.expectativ,
limitat la supravegherea atent a parametrilor vitali (puls, TA) gi
avolumului de snge care se elimin pe cile genitale.ll-DE DECOLARE A
PLACENTEI- reprezint faza in care se produce detagareaplacentei de
peretele uterin gi dureaz 15-20 minute. Se caracterizeaz prin
reapariliacontrac[iilor uterine dureroase (de intensitate mai redus
dect in primele douperioade), ritmice, la interval de 4-5 minute,
cu durata de 20-30 secunde. Volumul desnge care se elimin cu ocazia
decolrii placentei este de maxim 250-300 ml.Conduita const in:
urmrirea parametrilor vitali (puls, tensiune arterial),
apreciereavolumului de snge eliminat, aprecierea formei 9i
consistenlei uterului.-inainte de decolarea placentei, limita
superioar a uterului este la aproximativ 2 cmdeasupra simfizei
pubiene.-dup detagarea placentei, uterul devine globulos, de
consisten! ferm gi igi mentineaceste caractere (,,globul de
siguran! Pinard").lll-DE EXPULZIE A PLACENTEI dureaz 3-5
minute.-placenta decolat gi eliminat in vagin excit terminaliile
nervoase de la nivelulplangeului pelvi-perineal, declangeaz
eforturi expulzive ce au ca rezultat expulziaspontan a placentei.ln
aceast perioad se urmregte eliminarea placentei in condilii de
integritate.-Dup ce a fost respectat intervalul fiziologic de 15-20
de minute se verific dacplacenta este decolat. Cu o mn se sus[ine
cordonul ombilical (prin intermediulpensei plasate) f r a
tracfiona. Cealalt mn, cu fa[a palmar proximal,ascensioneaz uterul
prin presiune deasupra simfizei pubiene. Dac placenta estedecolat,
cordonul ombilical nu urmeaz deplasarea uterului; dac cordonul
estetractionat in vagin in cursul manevrei de ascensionare a
uterului, placenta nu este incdecolat.-Odat ce am constatat c
placenta s-a decolat se ajut expulzia sa: mna care aacfionat
suprasimfizar se plaseaz la fundul uterului cuprinznd organul 9i
exercitndpresiune moderat. Placenta se exteriorizeaz progresiv in
fanta vulvar, uterulacfionnd ca un piston. Detagarea complet a
membranelor se poate ajuta prinpresiune supra-simfizar, repetat
alternativ cu presiunea la fundul uterului.Examenul macroscopic al
placentei, intins pe fe{ele palmare ale ambelor mini,
esteobligatoriu. Se examineaz ambele fete ale placentei gi
orificiul de ruptur amembranelor.Este util controlul colului
uterin, mai ales dac a fost o expulzie mai precipitat sau aunui ft
voluminos.
-
Se controleaz consistenla gi dimensiunile uterului prin masaj
abdominal, pentru acertifica eficien[a hemostazei.Dac a fost
necesar epiziotomia se reface integritatea perineului.
PLAN DE INGRIIRE -ASISTENTA LA NASTERE
CULEGEREA DATELOR:-stare de agitatie-contractii uterine
dureroase, ritmice, cu frecventa si intensitate
crescanda-modificari la nivelul colului-formarea pungii
apelor-ruperea membranelor-aparitia senzatiei de screamat datorita
compresiunii asupra rectului-BCF prezentePROBLEMELE
GRAVIDEI:-disconfort din cauza durerii-anxietate-posibila alterare
a dinamicii uterine-colabora re ineficienta-posibila lezare a
tesuturilor in timpul expulziei-posibila modificare a ritmului
cardiac (pierderi de sange daca placenta nu se delivreaza in
totalilOBIECTIVE:-gravida sa colaboreze-nasterea sa se produca fara
incidente-fatul sa nu sufereINTERVENTIILE ASISTENTULUI
MEDICAL:-supravegheaza BCF la 15 min-consernneazainfoaia de
observatie modificarile colului, starea membranelor-administreaza
tratament indicat de medic-sem na lea za aparitia fen omenelor
patolog ice i n d esfasu ra rea n aste ri i-supravegheaza
perineul,anuntand medicul pt perineotomie daca este
cazul-pregateste materialele necesare, asistand la nastere (campuri
sterile ,manusi sterile, ,dezinfectfoarfeci , ata sterila pentru
cordonul ombilical)-pregateste materiale pentru ingrijirea nou
-nascutului-materiale pentru prevenirea oftalmiei
gonococice-medicamente pentru dirijarea travaliului-asista
expulzia-dezobstrueaza caile respiratorii ale nou nascutului-ligatu
reaza si sectio neaza cordonu I ombilical-observa semnele de
dezlipire a placentei:
-pierderi mici de sange-contractii uterine slabe-coborarea
fundului uterin sub ombilic
-apasarea deasupra simfizei pubiene nu determina ridicarea
cordonului restant-prinde placenta cu palmele facute caus rasucind
membranele pt evitarea ruperii acestora siramanerii in cavitatea
uterina-verifica placenta-asista medicul in vederea suturarii
perineului ,acolo unde este cazul
-
LEHUZIA FIZIOLOGICLehuzia este perioada ce urmeaz nagterii,
caracterizat prin fenomene ceasigur revenirea organismului matern
la starea anterioar sarcinii 9i alimentalianatural a noului
nscut.Luzia cuprinde primele 6 sptmni dup nagtere. Ciclul ovarian
se reia, o nou sarcin fiindposibil chiar dac se menline amenoreea
de lactalie. Organele genitale revin treptat lanormal.in mod
tradi{ional (probabil cu origini biblice) durata total a lehuziei
este de 40 de zile(9ase sptmni dup nagtere), limita temporal la
care organele reproductive revin lanormal gi cele mai multe femei
care nu alpteaz igi reiau func{ia menstrual.in cursul lehuziei,
modificrile anatomice gi funclionale produse in timpul sarcinii
9inagterii se petrec in sens invers, restabilind starea de
echilibru anterioar. Degi acestefenomene au loc pe toat durata
lehuziei, in mod arbitrar, datorit unor elementespecifice, lehuzia
este imprfit in 3 perioade:
. lehuzia imediat, ce include primele 4 ore dup delivrarea
placentei"
lehuzia propriu zis, cu durata de 10 zile dup nagtere. lehuzia
indeprtat, urmtoarele 30 de zile, pn la limita definitorie de 40
de
zile postpartum.
itcRlnl RcoRoRrc iru lenuzle-LEHUZA iru PruNNELE PATRU ORE:
Culegerea datelor- oboseal, tendin! la somn- uneori frison- puls
rar, bradicardic- uter dur, contractat, glob de siguran!, la
nivelul ombilicului,- sngerare moderatProbleme- posibil alterare a
ritmului gi frecvenlei cardiace in legtur cu hemoragia post-partum-
disconfort in legtur cu leziunile perineale, cu distensia
tesuturilor- posibil infeclieObiective- luza s colaboreze, s
inleleag c somnul produce relaxarea musculaturii uterine
9ifavorizeaz hemoragiaI nterve n!i i-A si ste nta.- efectueaz masaj
uterin transabdominal pentru favorizarea retracliei gi formrii
globului desiguran{- controleaz sngerarea, anuntnd medicul in cazul
in care este crescut, nu apare globul desigurant- supravegheaz
faciesul gi comportamentul luzei- antreneaz luza in discufii pentru
a nu adormi- administreaz ceai, limonada- controleaz funcliile
vitale, depisteaz semnele gocului hipovolemic- transport luza?n
salon
ilcRrrnr i luzln rzlol-oclcCulegerea datelor- scurgerea
lohiilor: sanguinolente, serosanguinolente, seroase- involu[ia
uterin- apari[ia secreliei lactate
-
- revenirea la normal a pulsului, tensiunii arteriale (ugor
crescuti in travaliu)- tranzit incetinit- diurez crescutProbleme-
deficit de cunogtinte privind autoingrijirea- posibil alterare a
ritmului cardiac din cauza sngerrii (determinat de resturilesau
tromboflebitei post-partum)- posibil stare de disconfort in legtur
cu instalarea secretiei lactate
- ;5:ffi3:lHlilifprivind isiena snitor si atptare",
"lt*entatia
in tuzie
placentare
Obiective-Luza:- s fie capabil s se autoingrijeasc- s nu apar
complicatii infeclioase sau hemoragice- s cunoasc semnele ,,furiei
laptelui"- s elimine normal, s revin la orrul propriu- s-gi
efectueze igiena snilorI nterventi i-A s i ste nt a :- explic luzei
importanla ingrijirilor igienice pentru prevenirea infec{iilor
puerperale (dupnagtere)- efectueaz toaleta local, schimbarea
tampoanelor, observ lohiile (aspect, miros, culoare,cantitate);
observ aspectul plgii perineale, anun!nd medicul Tn caz de
modificri- instruiegte gravida s se autoingrijeasc- controleaz
involulia uterin (scade cu 1-1 ,5 cmlzi), devenind organlnvolutia
uterin:- msoar temperatura, pulsul, tensiunea arterial, pentru
depistarea(hemoragii, infectii, tromboflebit)- explic modul de
instaiare a secre{iei lactate, a ,,furiei laptelui" care poate fi
insotit decregterea temperaturii pn la 37,5"C- instruiegte luza
s-gi spele minile gi snii Tnainte gi dup supt; s evite prelungirea
suptuluipentru a nu favoriza aparilia ragadelor- stimuleaz
mobilizarea precoce a luzei pentru prevenirea complicatiilor-
incurajeaz cregterea cantittii de lichide din alimenta{ie-
atentioneaz luza.- s nu consume buturi alcoolice, excitante (cafea,
ciocolat, cacao, ceai rusesc)- s evite alimentele flatulente- s nu
consume alimente cu fibre in cazul leziunilor perineale pentru
evitarea efortului dedefecatie- efectueaz sondaj vezical in caz de
retenlie urinar in primele ore dup nagtere- instruiegte luza la
externare:- s-gi menlin o bun igien local, s foloseasc tampoane
vulvare sterile- s evite raporturile sexuale gase-opt sptmni- s nu
ia medicamente fr recomandare medical deoa-rece unele se elimin
prin secrelia
lactat- sftuiegte familia s ajute mama in ingrijirea copilului,
precum gi in plan emolional, pentru a seadapta noului rol
intrapelvin dup 12 zile
eventualelor complicatii
-
incRltnEA sl sueRAVEGHEREA GRAVIDEI cu sARclr. PAToLoclcGRAVIDA
CU RISC OBSTETRICAL-Evolulia unei sarcini depinde, in mare msur, de
mediulfizic, social, familial, de dorinla cu care este agteptat
copilul, de modul Tn care viitoarea mamcolaboreaz cu personalul
medico-sanitar, accept sfaturile giin{elege s le aplice.Este
necesar cunoagterea cauzeior care determin riscul obstetrical,
pentru identificareaproblemelor de ingrijire, stabilirea
obiectivelor gi acliunilor de nursing, in vederea asigurrii
uneisupraveg heri d iferenf iate.1 .Circumstanfe psiho-sociale-
Sarcin nedorit- Familii dezorganizate.-Climatul afectiv neprielnic,
venit redus, alimentatie deficitar- Domiciliul femeii in zone
geografice greu accesibile, fr posibilitli de anun! telefonic,
de
transport de urgen!- Nerespectarea prevederilor legislafiei de
ocrotire a femeii gravide la locul de munc2.Factori generali-
Vrsta: grupele de vrst sub 20 de ani, ct 9i cele de peste 35 de
ani- Primigestele foarte tinere sau peste 35 de ani- Marile
multigeste sau numai multipare (chiar cu 3-4 nagteri eutocice in
antecedente)- inllimea sub 1,55 m- Greutatea sub 45 kg- lnfantilism
genital- lzoimunizare Rh sau de grup3. Antecedente g i necolog
ico-obstetricale- Uter cicatriceal (in special dup operalia
cezarian (corporeal)- Malformafii sau tumori genitale (?n special
fibrom)- Sterilitate involuntar tratat- Opera{ii plastice pe sfera
genital (prolaps, fistule, chirurgia infertilit{ii sau pe rect)-
Sarcini cu complica{ii (hemoragii, infeclli, toxemii) sau o sarcin
la mai putin de un an de laultima nagtere- intreruperea intempestiv
a cursului sarcinii (avori, sarcin prematur)- Nagteri cu: distocii
mecanice, de dinamic, ?n delivren!, intervenlii, nscu{i mo(i,
decedali inperioada neonatal precoce, malforma[ii, hipertrofie
fetal, macrosomi, copii cu handicap.4. Boli preexistente sarcinii-
Cardopatii- Boala hipertensiv- Anemii- Tulburri
endocrino-metabolice (obezitate, prediabet, diabet,
hiperparatiroidism, hipo sauhipertiroidism)- Pneumopatii-
Nefropatii- lnfeclii cronice (tuberculoz, sifilis)- Boli
infec{ioase (rubeola, herpes, toxoplasmoza, listerioza, hepatita,
colibaciloze, boala cuincluzii citomegalice)- Hepatita cronic-
Afecliuni ortopedice (cifoscolioza, gchioptare)5. Intoxicalii-
Alcoolism- Tabagism6. Sarcin complicat prin:- Distocii osoase-
Distocii de prezentalie (inclusiv prezentalia pelvin)- Creqterea
anormal in greutate, peste 2Oo/o fal de greutatea inilial in timpul
sarcinii (peste3% in trim. 1, peste 6% Tn trim. al ll-lea, peste
11-12o/o Tn trim. al lll-lea) sau cregterea
-
nesemnificativ a greutlii- Trepiedul disgravidiei tardive-
lnfeclii: urinare, vaginale, cutanate- Cregterea anormal a
volumului uterului (gemelaritate, oligoamnios, hidramnios)-
Hemoragii dup a20-a sptmn a sarcinii- lncompetenla cervical- Fals
travaliu- lncompatibilitti de grup sau de Rh- lntervenfii
chirurgicale- Teste de explorare a poten{ialului biologic cu valori
deficitare (colpocitohormonologia, estriolul,hormonul lactogenic
placentar, amnioscopia, amniocenteza etc.)7. Hemoragie recent
GRAVI DA CU DISG RAVIDI E PRECOCE-Disgravidiile sunt manifestri
patologicedeterminate de evolutia sarcinii gi pun in pericol via{a
femeii.in prima jumtaie a sarcinii apar vrsturi simple, care nu
altereaz starea general 9i dispar inluna a lV-a.in cazuri
patologice vrsturile sunt incoercibile, grave, asociate cu scdere
ingreutate, stare general alterat.Culegerea datelor-vrsturi
abundente, repetate-scdere in greutate cu aproximativ 300-500
g/zi-constipatie-scderea diurezei pn la 400 mllzi-alterarea strii
generale-tahicardie-facies zbrcit, buze arse, uscate-in formele
grave: tulburri nervoase, anurieProbleme-alterarea nutrifiei din
cauza grelurilor gi vrsturilor manifestat prin scdere in
greutatedeficit de volum lichidian din cauza greturilor gi
vrsturilor-team in legtur cu cregterea riscului perinatal,
anxietateObiective Gravida:-s se poat alirhenta gi hidrata; s
creasc in greutate-s nu prezinte semne de deshidratare, tulburri
electrolitice; s nu prezinte corpi cetoniciinurinlntervenfii-
internarea in spital este obligatorie- se explic importanla
spitalizrii permanente pentru prevenirea strii de acidoz- se
menline o stare nutrilional adecvat- se identific deficitul de
volum prin:- msurarea tensiunii arteriale- observarea semnelor de
deshidratare (tegumente, mucoase)- hidratare parenteral conform
indicaliilor medicaleGRAVIDA CU DISGRAVIDIE TARDIVA-D|sgravidia
tardiv se caracterizeaz prin'.edem, hipertensiune arterial,
albuminurie. Se depisteaz ?n cadrul controluluiprenatal.Disgravidia
tardiv nesupravegheat evolueaz spre preeclampsie gi
eclampsie.Culegerea datelor-edeme, tensiune arterial peste 140190
mmHg-cregtere rapid in greutate-cefalee sever, tulburri de
vedere-somnolen!, tulburri auditive-grea!, vrsturi
-
- oligurie, proteinurieProbleme- deficit de cunogtin{e in legtur
cu factorii de risc, severitatea bolii-posibil vtmare a mamei gi
copilului-alimentatie insuficient-alterarea confortului din cauza
cefleei-alterarea eliminrilor-anxietate din cauza necunoasterii
evoluliei-inadaptare la rol (nu respect regimul)- acumulare excesiv
de lichide (edeme)Obiective-s cunoasc boala gravidic, s colaboreze
pentru prevenirea eclampsiei-s raporleze zllnic asistentei
propriile observalii legate de cregter:ea sau scderea
edemelor,diurez, confort-s relateze medicului modificrile strii
sale-s demonstreze c a inleles necesitatea reducerii consumului de
sare; urmeaz regimulprescris-gravida s infeleag cauzele edemelor, s
cunoasc semnele toxemiei gravidicelnterven[ii-depistarea factorilor
de risc cu ocazia controalelor prenatale-explicarea modului de
acliune a factorilor de risc-instruirea gravidei s-gi controleze
zilnic greutatea- raportarea manifestrilor legate de sistemul
nervos central: tulburri de vedere, cefalee, gre{uri,varsturi,
convulsii-explicarea importantei reducerii srii din
alimentalie-prelungirea repausu I u i-sftuirea gravidei s se
interneze pentru a evita compromiterea sarcinii gi complicaliile
post-partum-asigurarea linigtii gi a odihnei, a confortului
psihic-medicamente - la indicalia mediculuiin convulsii.-izolare,
linigte-introducerea unui deprttor de gur, o spatul lingual sau o
coad de lingur Tnfqurat inmaterialtextil Intre arcadele dentare
pentru a nu-gi musca limba-pozifie care s asigure
respiralia-montarea unei sonde urinare-prinderea unei vene-oprirea
convulsiilor-grbirea nagteriiGRAVIDA CU HEMORAGII lN TIMPUL
SARCINIIJn prima jumtate a sarcinii pot aprea:avortul care are
numeroase cauze - ovulare, materne,factori de mediu; mola
hidatiform (sarcinamolar) gi sarcina extrauterin.ln a doua jumtate
hemoragiile pot fi cauzate de avorturi in lunaV-Vl de sarcin,
placentapraevia gi abruptio placentae (apoplexia
utero-placentar)GRAVIDA CU IMINENT DE AVORT-Avortul reprezint
intreruperea spontan sau provocat asarcinii in primele 6 luni. Dup
acest termen,expulzia produsului de conceplie poart denumireade
nagtere prematur, ftul fiind viabilGulegerea datelor-femeia acuz
dureri pelviene, contractii uterine, metroragie-medicul constat
modificri ale colului uterin, deschiderea orificiilor
coluluiProbleme-alterarea confortu I u i-posibil alterare
hemodinamic din @uza sngerrii
-
Pot aprea probleme in plan psihologic la femeia cu
avorturimodificri ale dinamicii cupluluiObiective -Gravida:-s nu
prezinte disconfort-s-gi mentin volumul sanguin, frecven{a gi
ritmul cardiac inI nterventi i As i ste nta :
repetate, ajungnd pn la
limite normale
- asigur linigtea gi repausul-sftuiegte gravida s consulte de
urgen! medicul-obsev pierderile de snge: cantitate, aspect,
eventuale resturi ovulare-msoar gi supravegheaz funcliile vitale,
observ compor-tamentul gi reacliile gravidei-administreaz
medicamentele recomandate de medic (sedative, calmante,
tranchilizante)-sftuiegte gravida s-gi menlin o igien riguroas
pentru evitarea infeclieiGRAVIDA CU PLACENT PRAEVlAPlacenta se
insera pe segmentul inferior, putnd s ocupein intregime orificiul
colului uterin. Poate fi depistat in timpul controlului prenatal
prin examenechografic.Culegerea datelor-in antecedente: avorturi
repetate, meiropatii hemoragice, procese
inflamatorii;multiparitatea, vrsta peste 35 de ani, operalia
cezarian- depistat, este cunoscut ca gravid cu risc- hemoragia
apare in repaus, chiar noaptea; sngele este rogu-deschis- nu
prezint dureri- anxietateProbleme- pericol de traumatizare a
ftului- posibil alterare a ritmului cardiac matern din cauza
hemoragieiObiective- s nu sngereze- s nu fie compromis copilul,
via{a mameiI ntervenfi i-Asrsfenfa:-supravegheaz permanent gravida
in teritoriu, o sftuiegte s se interneze obligatoriu in spitalla
aparitia sngerrii, unde va rmne pn la nagtere- in spital:-urmregte
prezen{a durerii gi a contractiilor uterine-asigur repausul
obligatoriu Ia pat-supraveg heaz evolulia sngerrii-la indicalia
medicului adminislreaz antispastice 9i tocolitice-pregtegte gravida
pentru operalia cezarianlu2a ilenuzariu opennle crznnlnrulndicalia
pentru finalizarea nagterii prin operalie cezarian este, in
exclusivitate, de competen[amedicului, dar asistenta medical
trebuie s cunoasc principalele aspecte privind pregtireapentru
intervenlie gi particularitlile de ingrijire ale luzei operate.
Unele gravide gtiu, inc din perioada sarcinii, c vor fi supuse
intervenfiei, in timp ce la alteleoperatia constituie o urgen!.
Asistenta medical trebuie s fie pregtit s fac fa! oricrei
situalii. Principalele indicaliipentru nagterea prin cezarian
sunt:lndicalii maternel.Distocia mecanic:- distocii ale bazinului
osos (bazine viciate, simetrice qi asimetrice)- distocii de
prezenta[ie (transversal, pelvian, cranian deflectat)- dispropo(ie
feto-matern (exces de volum al ftului)2. Distocia de dinamic 9i
dilatalie:- hipokinezia = contraclii rare, slabe, mai pulin de 2 in
10 minute, evolueaz spre ine(ie- hiperkine zia = contraclii dese,
cu ritm de 6-10 in 10 minute, de intensitate crescut- hipertonia,
simpl sau asociat cu hiperkinezia gi sindromul de iminen! de ruptur
sau char
-
de ruptur uterin- diskineziile, care afecteaz toate componentele
contracliei uterine (frecven{, intensitate,durat etc.)3. Placenta
praevia4. Decolarea prematur a placentei normal inserate5.
Eclampsia6. Uterele cicatricealelndicalii fetalel.Suferin{a fetal
manifestat prin alterarea BCF 9i modificare a lichidului
amniotic2'Procidenla de cordon (cnd punga amniotic este intact gi
cordonul alunec in punginaintea prezenta{iei) 9i prolabarea de
cordon (cnd punga este rupt gi exist riscul cmprimrii
cordonului intre prezentatie gi peretele excava{iei
pelvine)3.Sarcina biologic prelungit (peste 42 sptmni)! Copil
foarte pretios, mai ales la primiparele peste 35 ani gi dup
tratament de infecunditate5.lnfectii ale apratului genital, evitnd
infectarea ftului, la trecerea prin canalul pelviperineal.
Pentru primipare, operatia cezarian inltur traumatismul coiului
uterin gi al plangeuluipelviperineal.
lngrijirea luzei cuprinde dou laturi majore: ingrijiri acordate
operatiei pe abdomen 9i ingrijiriimpuse de manifestrile fiziologice
ce decurg din luzieEste sftuit ca cel pulin doi ani s evite o nou
sarcin.
LAUZIA PATOLOGICA-in timpul luziei pot aprea hemoragii cauzate
de resturi placentare, de ine(ia uterin.Asistenta anunt medicul, nu
prsegte luza, se conformeaz indica{iilor medicale.-lnfectia
puerperal este prevenit astzi prin protectie cu antibiotice la
gravidele si luzele curisc (ruptura prematur a membranelor,
infecfii vaginale sau alte focare nfctioase).Manifestri, semne:
febr, tahicardie, subinvolutie uterin, modificarea aspectului gi
mirosuluilohiilor, dureri.-lnfectiile glandei mamare apar, mai
ales, la primipare, din cauza conformatiei anormale amamelonului gi
a lipsei de igien.La Tnceput, apar fisuri mamelonare sau ragade
care sunt po(i de intrare pentru microbi, apoi,dac nu se iau msuri,
pot aprea limfangita, galactoforita, abcesul snului.lnterven{ii
pentru prevenirea 9i deprs tarea infectiei,asupra :Tractului
qenitalRespectarea regulilor de asepsie 9i antisepsie-lgien
riguroas post-partum-Pansamente aseptice-Verificarea aspectului
membrelor inferioare, asigurarea repausului pentru
prevenireaaccidentelor tromboembolice in caz de
tromboflebit-Controlul temperaturii gi pulsului; observarea
discordantei dintre acestea)zolarea luzei bolnave-La indicalia
medicului - tratament cu antibioticeGlandei mamareReducerea duratei
suptului, in caz de ragade - suspendarea alptrii concomitent cu
golireasnului prin muls-Bandijonarea fisurilor cu nitrat de Ag 1%,
mentinerea snilor la aer, evitarea frecrii-in caz de abces mamar,
alptarea este intrerupt, medicul evacueaz colec{ia; ingrijirea
plgii.