-
1STRUCTURA SI ' FUNCTIILE PIELII
'
Pielea este un inveli9 conjunctivo-epitelial, care se continua
cu semimucoasele 9i mucoasele cavita~ilor naturale. Are o suprafala
medie de 1,5-1,8 m 2 ~i reprezinta aproximativ 1/15 din greutatea
corpului.
1.1 Embriologie Epidermul 9i glandele anexe sunt de origine
ectodermica. Dermul se dezvolta din mezoderm, iar aparatul
pigmentar din neuroectoderm ( creasta neurala).
~
Inca din luna a doua a vietii intrauterine epidermul este
bistratificat, fiind alcatuit dintr-un rand de celule germinative
cuboidale ~i dintr-un altul de celule peridermice. U nele dintre
aceste celule se deta~eaza ?i plutesc in lichidul amniotic, de unde
pot fi prelevate pentru analiza sexului cromatinian. Din luna a
cincea epidermul este format din mai multe straturi yi incepe
procesul de keratinizare .
in luna a treia, din mugurele epitelial primar' se dezvolta
firele de par' ~
glandele sebacee 9i glandele sudoripare apocrine. In saptamana a
20-a fatul este complet acoperit de peri fini- lanugo. Din luna a
patra, glandele sebacee au o secretie cazeoasa (vernix caseosa ),
care protejeaza pielea de maceratia pe care ar produce-o lichidul
amniotic. La sfan;;itul lunii a yasea, in regiunile axilara,
perimamelonara ~i ano-genitala se gasesc glandele apocrine, care
sunt incative. Ele se deschid in foliculul pilo-sebaceu, deasupra
canalului sebaceu. sau direct la suprafata pielii, in apropierea
foliculului.
Glandele sudoripare ecrine se formeaza intre luna a patra ~i a
?aptea dintr-un mugure epitelial propriu care se invagineaza.
Campul primitiv unghial, precursorul unghiei, apare in luna a
treia, sub forma unei ingroyari epidermice situate pe fa~a dorsala
a ultimei falange.
~
Adipogeneza este asigurata de celulele mezenchimale. Incepe in
saptama-na a 20-a sub forma "grasimii negre", inlocuita treptat,
dupa saptamana a 25-a, cu grasimea normala.
Aceste repere embriologice au valoare medico-legala pentru
stabilirea vars-tei fatului.
'
-
21.2 Structura macroscopica a pielii
La inspec~ia tegumentelor se remarca o serie de pliuri mai
adanci, situate predominant in zonele de flexie 9i in cele ale
marilor articulatii, precum 9i 9anturi ma.i fine, scurte,
superficiale, care formeaza impreuna cadrilajul nor-mal al pielii.
La nivel palmar ~i plantar, aranjamentul creste)or papilare -
--dermatoglife - este de~erminat genetic ~i serve9te la
identi:ficarea amprentelor digitale. Pe suprafa~a pielii se mai
observa 9i mici pori, care reprezinta locul de deschidere a
glandelor sudoripare sau sebacee.
Culoarea pielii depinde de: fenotipul rasial, grosimea 9i
dispozitia stratului de keratina, cantitatea ~i distribu~ia
melaninei in melanozomi, vascularizatia dermului superficial (
cantitatea de hemoglobina 9i gradul ei de oxigenare) 9i cantitatea
de caroteni ?i/sau alte substante colorante.
1.3 Structura rnicroscopica a pielii
Pielea este alcatuita din epiderm ?i derm. Sub ea se gase~te
fesutul subcutanat (paniculul adipos).
celular
Epidermul, stratul extern al pielii, se afla in contact direct
cu mediul ex-terior. Este un epiteliu pavimentos pluristratificat
format predominant din keratinocite dispuse ordonat, a caror
functie principala este aceea de a sintc-tiza keratina.
Dermul este situat imediat sub epiderm. Componenta sa principala
este o proteina fibrilara- colagenul.
Sub derm se gase~te paniculul adipos, alcatuit din adipocite
organizate in lobuli adipo~i.
De~i aceste straturi sunt prezente in toate regiunile anatomice,
grosimea pielii . are variatii foarte mari in functie de zona
topografica. Epidermul are grosimea 1naxima pe palme ~i plante (1,5
mm) ?i este foarte subtire la nivelul pleoapelor (sub 0,1 mm).
Grosimea maxima a dermului se intalne9te pe tora-cele posterior,
unde poate depa9i de 30- 40 ori pe cea a epidermului supraiacent.
'fesutul celular suhcutanat este bine reprezentat pe fese ~i
abdomen 9i mai reclus cantitativ pe piramida nazala ~i
presternal.
1.3.1 Epidermul
Epidermul adultului este compus din keratinodte ~i celule
dendritice: melano-c:te. celule Langerhans~ celule dendritice
nedeterminate ~i celule Merkel.
-
3Kerat ina citele
Keratinocitele constituie principala populatie celulara a
epidermului. Ele sunt organizate in mai multe straturi, care
pornind din profunzime spre suprafata sunt:
Stratul bazal. Cuprinde un singur rand de celule cilindrice,
dispuse in palisada, cu axullung perpendicular pe interlinia
derrno-epidermica. Au citoplasma intens bazofila ~i un nucleu
hipercrom, oval. Stratul bazal este bogat in mitoze, ceea ce
demonstreaza caracterul lui activ, germi-nativ ( celulele din acest
strat se mai numesc ~i keratinobla?ti). Celulele stratului bazal
sunt legate intre ele ?i cu celulele din stratul spinos prin
desmozomi, iar de membrana bazala prin hemidesmozomi. Con~in
fila-mente de keratina- tonofibrile- al caror numar creste in
straturile su-, perioare. Printre celulele bazale, neregulat
intercalate, se gasesc celulele dendritice men tionate
anterior.
I
Stratul spinos ( corpul mucos, stratul malpighian). Este
constituit din 6- 20 randuri de celule poliedrice, eozinofile,
interconectate prin desmo-zomi. Tonofibrilele sunt mai numeroase si
formeaza un "schelet de sus-
... I
tinere'' al citoplasmei ( citoscheletul). In acest strat apar
corpii Odland ( keratinozomii), al caror numar ?i dimensiuni cresc
in straturile supe-rioare; principalele lor functii sunt: limitarea
pierderilor transcutanate de apa ~i asigurarea coeziunii
intercorneocitare.
Str atul granulos (Langhans). Este format din 1-4 rand uri de
celule rom-hoi dale, turtite, cu nuclei picnotici ~i organite pe
cale de disparipe. Aceste celule sunt bogate In granule de
keratohialina, cu rol de cirnentare a tonofilamentelor in fascicule
compacte. Stratul granulos lipse~te la nivelul mucoaselor.
Stratul lucidum. Prezent exclusiv in regiunile palrnelor ~i plan
tel or, se observa ca. o banda refringenta, care con~ine celule cu
nuclei picnotici.
Stratul cornos. Este format din 4- 10 randuri de celule turtite,
suprapuse, lipsite de nuclei. Citoplasma lor a fost complet
inlocuita de tonofibrile grease de keratina (peste 400 A), dispuse
intr-a matrice alcatuita din granulele de keratohialina. Partea cea
mai superficiala a stratului cornos - zona disjuncta - se deta~eaza
la traumatisme rninore sub forma de scuame ( agregate lamelare de
celule cornoase). Deta~area este facilitata de degradarea partiala
a "cimentului intercelular" .
.
Keratinogeneza. Pe parcursul drumului lor spre stratul cornos
keratinocitele sufera un proces de keratinizare. Acesta lncepe prin
sinteza ~i acumularea in
- 4dtoplasma a unor filamente cu structura de a:-helix (
tonofild:tfieHfe)?t6itiplf~e : 4~ntr.-rq P!q~~~na i~~r.o~~-~ ;n:;
;l~~r~HP-~;~ 1 ( ;ro:n()~l~e.n,te~~~ ~~~~P ~~i:: ~~ :~.f~~P-~' Re
diW~tA"P;~.~q,H~~lu,l~~'~! ~~r~fa:tip,.o~~~~9r,? ~ ,_:.P~rH~i
:~P~C;i_~~te . al~ ~~~tE1.f.~ !-~ forma.' de placi, numite
desmozomi. Keratinocitele din stratul granulos c9p~~.n in plus
granule de keratohialina, alcatuite dintr-un material amorf, bogat
in '\l~gailnir iaisulfiaibbticah~d~r~t lin :pre~ur~or :ci.l
fila~tine.i2 i ; :. , ; L, 1 ;; :
-
5Tabelul 1.1 Citokine produse de keratinocita Interleukine IL-l
IL-6 IL-8
Factori de crestere Factori de stimulare I
EGF G-CSF TGF-a M-CSF. TGF-,8 GM-CSF FGF-a FGF-b PDGF
a.Legenda: EGF= Epidermal Growth Factor; TGF= Transforming
Growth Factor; FGF= Fibroblast Growth Factor; PDGF= Platelet
Derived Growth Factor; G-CSF= Granu-
. locyte Colony Stimulating Factor; M-CSF= Macrophage-CSF;
GM-CSF= Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor.
dopa-chinona. Prin polimerizarea acesteia din urma se formeaza
eumelanina (pigmentul maro sau negru); feomelp,nina ~i tricocromii
(pigmen~i ro~ii) sunt sintetiza~i prin copolimerizarea
dopa-chinonei cu dsteina. Melaninele prote-jeaza impotriva
agresiunii ultravioletelor, prin absorb~ia ~i refiectarea lor,
pre-cum ~i prin neutralizarea radicalilor liberi.
Regla.rea melanogenezei. Melanogeneza este stimulata de ac~iunea
mal multor factori, dintre care eel mai important este expunerea la
ultraviolete (UV). Alti factori stimulanti sunt: MSH, ACTH,
estrogen.ii, progesteronul.
in functie de raspunsul pielii la UV se descriu urmatoarele
"fototipurP' cutanate: tipul I: persoane care se ard totdeauna. ~i
nu se bronzeaza niciodata; tipul II: persoane care se ard de obicei
~i se bronzeaza uneori; tipul III: persoane care se .ard rareori ~i
se bronzeaza de obicei; tipul IV: persoane care nu se ard niciodata
~i se bronzeaza 1ntotdeauna; tipul V: pigmentafie constitutiva
moderata; tipul VI: pigmentafie constitutiva marcata (negri).
Celula Langerhans
Este o celula dendritica cu originea in maduva hematogena. Are
nucleullob-ulat ~i prezinta in citoplasma granula~ii .in forma de
"racheta" (granulele Bir-beck), vizibile la microscopul electronic.
Este lipsita de desmozomi ~i tonofi.-brile. Prezinta pe suprafafa
antigene ale complexului major de histocompati-bilitate clasa II
(HLA-DR, HLA-DP, HLA-DQ) ~i receptori pentru frac~iunea Fe a IgG ~i
IgE ~i pentru frac~iunea C3b a complementului. Are un rol major
in
-
6reactivitatea imuna a pielii, principalele sale functii fiind
captarea, procesarea ~i prezentarea antigenelor ex ogene
limfocitelor T.
Celula dendritidl. nedeterminata .
Celula dendritica nedeterminata, identificabila prin microscopie
electronica, este caracterizata prin absenta atat a melanozomilor
cat ?i a granulelor Bir-beck. Ea este inrudita cu celula Langerhans
~i poseda, ca ~i aceasta, antigene ale complexului major de
histocompatibilitate clasa II (MHC clasa II).
Celula Merkel
Este situata de obicei in vecinatatea membranei bazale si
contine granule neu-, t
rosecretorii intracitoplasmatice, care mediaza senzatiile
tactile fine. Apartine sistemului APUD3 9i are probabil origine in
creasta neurala. Densitatea celu-lelor Merkel este mai mare in
regiunile in care exista foliculi pilo~;i.
1.3.2 Jonctiunea dermo-epidermica Reprezinta interfata dintre
epiderm ?i derm. Este ondulata, fapt ce cre?te stabilitatea
legaturii dermo-epidermice ~i mare9te suprafa~a de contact din-tre
aceste doua structuri. Prelungirile trimise dinspre derm spre
epiderm se numesc papile dermice, iar cele trimise dinspre epiderm
spre derm, creste inter-papilare. Jonctiunea dermo-epidermica este
alcatuita, de la suprafa~a spre pro-funzime, din urmatoarele
structuri identificabile prjn microscopie electronidi;
a) mernbranele plasmatice ale keratinocitelor stratului bazal,
care prezinta din loc in loc hemidesmozon1i pe care se fixeaza
tonofilamentele de ke-ratina;
b) lamina lucida, zona electronotransparenta, care con t ine eel
pu~in patru macromolecule distincte: laminina, entactina, niacina
~i antigenul pem-figoidului bulos, fiecare cu func~ii specifice.
Laminina, o glicoproteina necolagena cu masa molecular a mare (800
kDa) , prod usa de keratinocite, contribuie impreuna cu entactina
la legarea keratinocitelor de colagenul tip IV din structura
laminei densa. Niacin a intra in structura filarnentelor de
ancorare. Antigenul pemfigoidului bulos este produs de
keratinocitele bazale ~i este situ at in imediata vecinatate a
hemidesmozomilor, functia sa fiind deocamdata necunoscuta;
3 Amine Precursor Uptake and Decarboxylation.
-
7c) lamina densa, zona electronodensa, alcatuita din colagen tip
IV. De la nivelul ei pleaca filamente de ancorare care traverseaza
lamina lucida ~i se fixeaza pe membranele plasmatice ale
keratinocitelor bazale;
d) sublamina densa, care con~ine fibrile de ancorare ( alcatuite
din colagen de tip VII), manunchiuri de microfibrile dermic~ ~i
fibrile colagene (tip I
~i III) care fixeaza lamina densa de dermul papilar.
Jonc~iunea dermo-epidermica asigura suportul mecanic al
epidermului, contribuie la diferentierea ~i migrarea
keratinocitelor bazale ~i actioneaza ca un filtru semipermeabil
care regleaza transferul de celule ~i substan~e nutritive dintre
derm ~i epiderm.
1.3.3 Dermul
Situat subepiderm, are rol de suport mecanic ~i nutritiv al
acestuia. Grosimea sa variaza, :fiind maxima pe toracele posterior,
palme ~i plante ~i minima la nivelul pleoapelor ~i preputului. Pe
masura inaintarii in varsta dermul se
sub~iaza ~i i~i pierde elasticitatea. Este alcatuit din celule,
fibre (care reprezinta 75% din greutatea sa) ~i
substanta fundamentala. Se subimparte topografic in: derin
papilar, derm reticular ~i derm profund.
Celulele dermului .
Populatia celulara a dermului este alcatuita din urmatoarele
celule rezidente:
a. Fibroblaste ~i iibrocite. Sunt cele mai numeroase, principala
lor functie fiind sinteza componentei fibrilare ( colagen,
reticulin a, elastin a, fibronec-tina, glicozaminoglicani) ~i a
substan~ei fundamentale.
b. Fagocite mononucleare. Sunt celule mobile, care produc
citokine ~i au rol de fagocitoza 9i distrugere a antigenelor.
c. Mastocite. Stimularea lor de catre antigene sau fractiuni ale
comple-mentului determina eliberarea de mediatori, cei mai
importanF dintre
ace~tia fiind: histamina, heparina, prostaglandinele,
leucotrinele, factorii chemotactici pentru eozinofile ~i
neutrofile.
d. Limfocite. Au rol i'n "supravegherea" imuna.
Pe langa acestea, la nivelul dermului migreaza ocazional
polimorfonucleare si monocite. I
-
8Fibrele dermului
Marea majorit ate a fibrelor dermului ( 60-70%) este
reprezentata de fibrele de colagen. Acestea sunt dispuse In
manunchiuri de grosime variabila (mai mica In dermul papilar, ma.i
mare In dermul profund). Fibrele sunt constit uite din fibrile, iar
acestea la randullor din molecule. Moleculele de colagen sunt
alcatuite din trei catene polipept idice, bogate in glicina,
hidroxi-prolina ~i hidroxi-lizina, strans legate unele de altele
intr-o structura de triplu helix.
Fibrele elastice reprezinta 2% din greutatea dermului ~i sunt
alcatuite din doua structuri proteice: un miez central amorf de
elastina ~i o componenta mi-crofibrilara. Elastina este formata din
poll peptide bogate in glicina, desmozina ~i valina ~i este legata
de componenta microfibrilara prin intermediul resturilor de
desmozina.
Fibrele de reticulina sunt subtiri si se gasesc ma.i ales in
pielea fetala si in , ' ,
jurul vaselor ~i anexelor din pielea adultului. A
In timpul solicitarilor mecanice la care este supusa pielea,
colagenul este responsabil de pastrarea integritatii cutanate.
Revenirea pielii la forma ante-rioara exercitarii actiunii
factorilor mecanici se datoreaza fibrelor de elastina. ,
S ubstanta fundament ala ,
Este alcatuita predominant din d
-
9profunde care se continua en vase limfatice fasciei
superficiale.
Inervatia I
care au acelasi traseu cu venele '
Pielea este bogat inervata, mai ales la nivelul fe~ei ~i al
extremita~ilor. Re-ceptorii sunt termina~iuni nervoase
nespecializate (libere san asociate corpus- culilor Merkel) san
specializate: corpusculii Meissner ~i Pacini. De la ace~tia,
in-fluxul este condus prin fibre mielinizate ~i nemielinizate spre
ganglionii spinali sau ai nervilor cranieni ~i apoi spre
structurile nervoase centrale. Fibrele sis-temului nervos vegetativ
inerveaza vasele sanguine, glandele ~udoripare ~i
mu~chii erectori ai firelor de par. Stimularea termina~iilor
nervoase libere situate in apropierea jonctiunii
dermo-epidermice produce prurit, o rnanifestare subiectiva
caracteristica mul-tor afectiuni cutanate.
I
1.4 Anexele pielii
Deriva din mugurele epitelial ?i, cu exceptia unghiilor, sunt
situate la nivelul dermului.
1.4.1 Glandele sudoripare ecrine
Se gasesc in numar foarte mare (2-5 milioane), raspandite pe
!ntrega suprafata cutanata, avand o densitate crescuta pe palme,
plante ~i in axile. Sunt formate din:
...
a. Glomerul glandular (situat in 1/3 inferioara a dermului). In
structura sa intra celule clare, celule intunecate, ~i celule
mioepiteliale.
b. Canal sudoripar dermic. Este alcatuit din doua straturi de
celule dispuse pe o membrana bazala.
c. Canal sudoripar intraepidermic.
Orificiul de secretie al glandelor ecrine se deschide la nivelul
porilor sudori-pari. Secre~ia acestor glande este merocrina,
con~ine 99% apa, are pH acid ~i este hipotona ( datorita resorb~iei
tubulare a apei ~i electroli~ilor sub controlul hormonului
antidiuretic ~;;i al aldosteronului ).
-
10
Reglarea secret iei glandelor ecrine depinde de factori
extrinseci (tempe-ratura, umiditate) ?i intrinseci: hormonali sau
nervo~i (sunt inervate de fibre simpatice colinergice4 ).
1.4.2 Glandele sudoripare apocrine
Au originea in mugurele epitelial primar ?i devin active numai
dupa pubertate. Sunt prezente numai in anumite regiuni: ax.ilara,
perimamelonara, perigenitala ~i perianala. Glande sudoripare
apocrine cu dispozitie particulara sunt glandele Moll, situate pe
pleoape ~i glandele ceruminoase din conduct.ul auclitiv extern.
Structura lor este similara cu cea a glandelor ecrine, dar au
dimensiuni mai mari, iar orificiul lor de secre~ie se deschide la
nivelul foliculului pilo-sebaceu. Au secrefie holo-merocrina,
alcalina, red usa cantitativ, intermitenta, neinfl.uentata de
stimuli termici.
' Secre~ia lor este controlata de factori hormonali ~i nervo~i (
sunt inerva.te de fibre adrenergice).
1.4.3 Glandele sebacee
Majoritatea se dezvolta impreuna cu foliculul pilos, dar exista
~i glande sebacee libere (ex: glandele meibomiene de pe pleoape,
glandele de pe semimucoase, regiunea mamelonara, perianala ~i
genitala). Sunt ma.i raspcindite in zonele pi-tare (ma.i ales pe
scalp, fa~a ~i torace) ~i lipsesc pe palme, plante ~i
interdigital.
Sunt formate din acini (lobuli) ~i canale excretoare care se
deschid in folicu-lul pilo-sebaceu. Au secre~ie holocrina ~i devin
active dupa pubertate.
Produsullor de secre~ie, sehumul, este alcatuit din
trigliceride, acizi gr~i liberi, squaleni ~i colesterol. Contribuie
la formarea filmului hidro-lipidic de
suprafa~a care are rol antimicrobian, antiparazitar, fungisatic
~i piloprotector. Reglarea secre~iei sebacee este infl.uen~ata de
factori hormonali ( andro-
genii5 cresc secre~ia, iar estrogenii o scad), factori nervo~i
~i factori exogeni (temperatura, umiditate).
1.4.4 Unghiile
Sunt structuri in tens keratinizate formate din invaginari ale
epidermului, pe falanga distala a fiecarui deget. Por~iunea
proximala a unghiei se nume~te
4 Contra.r modului general de inerva.~ie simpa.tid., fibrele
nervoase ca.re inervea.zl gla.ndele ecrine eliberea.za predominant
a.cetilcolina ~i in mai mid. mlsurl ca.tecola.mine.
5 Glandele seba.cee conlin 5r-reductazl, care transform!
testosteronul in forma. sa. a.ctiva, dihidrotestosteron.
-
11
matrice si este zona generatoare a lamei unghiale. Matricea este
partial as-,
cunsa sub repliul unghial proximal, singura portiune vizibila a
ei fi.ind lunula ( dispusa in imediata vecinatate a repliulu~
unghlal proximal, lunula are o cu-loare albicioasa ~i forma
convexa). Patul unghial este por~iunea situata sub lama unghlala,
care spre deosebire de matricea unghiala, produce numai mici
cantitati de keratina.
' .
Ritmul de cre?tere al unghiilor este variabil de la o persoana
la alta, in medie de 0,5-1,2 mm/saptamana, mai lent pentru unghiile
picioarelor.
Unghiile au rol estetic ~i de protectie a falangei distale.
Prezen~a lor ajuta la manipularea obiectelor mici.
1.4.5 Firul de par Firul de par este alcatuit din profunzime
spre exterior din urmatoarele com-ponente:
a. Papila foliculara. Este o zona dermidi bogat vascularizata,
cu continut crescut de glicozaminoglicani, "coafata" de bulbul
firului de par.
b. Bulbul. In zona sajuxtapapilara se a:fla matricea ( centrul
germinativ), al-catuita din celule nediferentiate, care se
multiplica ~i apoi se diferentiaza, participand la formarea tijei
firului de par ~i a tecii epiteliale interne.
c. Radacina. Este formata dintr-o succesiune de straturi dispuse
concentric, care din centru spre periferie sunt: medulara,
corticala, epidermiculul, teaca epiteliala interna ( cu trei
componente: cuticula, stratul Huxley, stratul Henle) ~i teaca
epiteliala externa.
d. Tija. Este portiunea libera a firului de par, care incepe la
varsarea duc-tului glandei sebacee in foliculul pilos.
'
Principalul component al firului de pa~ este keratina, o
scleroproteina intermediara .lntre keratina moale epidermica si cea
dura a unghiilor. Alti
' ' constituenti sunt: glicogen, lipide, pentoze, pigment
melanic, trichosiderina, oligoelernen te.
Culoarea parului este determinata genetic ~i depinde de prezen~a
in pro-por~ii variate a unor pigmen ti ( eumelanina, feomelanina,
tricosiderina) care se depun in corticala ?i med ulara.
Vasculariza~ia firului de par este asigurata de capilarele
papilare ?i de o retea vasculara perifoliculara, iar inervatia de
filetele terminale din jurul bazei foliculului .
A
In functie de momentul apari~iei ?i de aspectul morfologic se
descriu ur-matoarele tipuri de peri:
-
12
a) lanugo: peri lungi, fini, hipopigmentaF> care apar
intrauterin ~i dis par cu aproximat iv o luna inainte de
na~tere;
b) vellus: peri scurF, subtiri (fara medulara), care acopera
aproape intreaga suprafata cutanata ~i 1nlocuiesc firele de lanugo
imediat inainte de na~tere;
c) peri terrninali: lungi, gro~d ( cu medulara), se gasesc in
regiunea scalpului, axilar, pubian ~i in regiunile
androgen-dependente.
1.5 Functiile pielii Din punct de vedere didactic pot fi.
grupate in: funclii care asigura regenerarea
~i conservarea pielii, functii de aparare, funcpe endocrina,
functie psihosociala. Le vom prezenta succint in cele ce urmeaza,
men~ionand structurile ~i meca-nismele implicate fn realizarea
lor.
I. Functii care asigura regenerarea ~i conservarea
(keratinogeneza ~i mela-nogeneza): keratinocitele,
melanocitele.
II. Functii de apiirare:
Protectie mecanica: keratina, dermul ~i ~esutul celular
subcutanat. Fotoprotectie: melanina. Protectie termica:
vasculariza~ia cutanata, glandele sudoripare ecri-
ne si tesutul celular subcutanat. ' '
Menlinerea echilibrului mediului intern prin limitarea
pierderilor de apa si electroliti: stratul cornos.
' '
Protectie antiinfec~ioasa nespecifica: glandele sebacee ~i
sudoripare . .
(produ~ii lor de secretie formeaza filmul hidro-lipidic de
suprafata), descuamarea celulelor stratului cornos.
Analizator senzitiv si protectie fata de agenti fizid:
terminatii ner-' J ; ' '
voase libere sau structuri specializate.
III. Functie imunologica: celulele Langerhans, keratinocitele.
IV. Functie endocrina: keratinocitele (produc colecalciferol sub
ac~iunea ul-
travioletelor ). V. Functie psihosociala.
-
13
DIAGNOSTICUL DERMATOLOGIC
Stabilirea unui diagnostic corect necesita o anamneza ~i o
examinare atenta, precum 9i utilizarea unor mijloace de labor a
tor. Dermatologia difera de cele-lalte specialita~i prin
posibilitatea examinarii directe a leziunilor. Observarea atenta a
semnelor cutanate, cu ochiulliber sau cu ajutorul unei lupe, este
de multe ori su:fi.cienta pentru diagnostic. Se recomanda ca
pacientul sa fie exa-minat sumar inaintea intrebarilor referitoare
la istoric, deoarece se ob~in date preliminare care sa orienteze
anamneza.
2.1 Anamneza
Elementele principale urmarite in cadrul anamnezei sunt:
Istoricul afectiunii cutanate prezente: momentul debutului,
aspectul ini-~ial al leziunii ~i aria afectata, 1nodul de evolutie
pana in momentul prezentarii la medic, factorii care au agravat sau
au ameliorat boala, prezenta sau absenta simptomelor (prurit,
durere, senza~ie de arsura), starea generala a pacientului.
Antecedentele person ale patologice ( cutanate ~i sistemice ).
Unele dintre afec~iunile cutanate pot fi expresia unor boli
sistemice sau se pot corela cu acestea.
"'
Antecedentele familiale ( cutanate 9i sistemice ) . In
producerea unor afec-tiuni dermatologice , factorii genetici au o
contribu~ie importanta.
Istoricul profesional 9i social: detalii referitoare la locul de
munca, relatia tempora.la a leziunilor cu activita~ile profesionale
sau cu hobby-urile, obiceiuri de via~ a ( consum de alcool, fumat,
9.a).
Date cpidemiologice. Sunt necesare in situa~iile in care se
suspecteaza o etiologie infectioasa.
.Niedicamentcle utilizate pentru tratamentul afectiunii cutanate
(top ice sau sistemice, prescrise de medic sau autoadrninistrate)
sau a unei boli
-
14
extracutanat.e (inclusiv medicamentele folosite anterior
apari~iei leziu-nilor cutanate) ~i efectele lor
(agravare/ameliorare) asupra leziunilor cu-tanate.
2.2 Examenul obiectiv N ecesita o iluminare buna, de prefer at
naturala. Pacientul va fi examinat corn-plet ( tegun1ente, mucoase,
fan ere) indiferent de localizarea sau severitatea 1nanifestarilor
pentru care a solicitat consultul. Se vor urmari: distrihutia,
morfologia, 9i con:figuratia leziunilor.
Distributia. Se au in vedere urmatorii parametri: extinderea
leziunilor (lo-calizate, diseminate, generalizate ), simetria sau
asimetria erup~iei, localizarea acrala sau axiala, pe zonele de
fl.exie sau extensie, in arii fotoexpuse sau foto-protejate, sup
use sau nu traumatismelor.
M orfologia. N umeroase boll au o morfologie caracteristica, dar
aceasta nu este totdeauna evidenta, putand fi modificata de factori
externi sau interni. Din acest motiv este importanta identificarea
~i separarea leziunilor primitive de cele secundare.
Defini~iile termenilor utiliza~i pentru descrierea leziunilor
cutanate ele-mentare, recomandate de Comitetul pentru Nomen datura
a Ligli Internatio-nale a Societa~ilor de Dermatologie1 , sunt:
Macula: modificare circumscrisa a culorii sau texturii pielii.
Poate fi pro-dusa de vasodilata~ie ~i modificari inflamatorii
minime, pigmenti san-guini, exces sau deficit de melanina sau
pigmenli exogeni.
Telangiectazia: dilata~ia vizibila a vaselor de sange din piele.
Papula: eleva~ie palpabila circumscrisa, cu diametrul mai mic de
0,5 em.
Papulele pot fi prod use prin hiperplazie epiteliala ( veruci,
molluscum contagiosum), edem epidermic (eczema), edem dermic
(urticaria), asoci-erea ingro~arii epider:rn.ice cu infiltrat
celular dermic (lichen plan), infil-trate infl.amatorii dermice (
sifilide), depuneri dermice de lipide sau alte materiale
extracelulare ( xantoame).
Nodulul: masa solida, observabila ca zona elevata sau palpabila,
cu di-mensiuni peste 0,5 em. Poate afecta epidermul ~i dermul,
dermul ~i tesutul celular subcutanat sau numai tesutul celular
subcutanat. Poate I I
fi rezultatul prezentei edemului ~i celulelor inflamatorii (ex:
eritem no-dos ), a unui infiltrat granulomatos (ex: lupus vulgar)
sau a unor celule neopl~zice (ex: epi telioame ).
1The Nomenclature Committee of the International League of
Dermatological Societies .
-
15
Vegeta~ia: mase papilomatoase grupate. Lichenificarea:
ingro?area epidermului (~i uneori 9i a dermu:lui) cu accen-
tuarea cadrilajului normal al pielii, ca urmare a unui grataj
prelungit. Placa: arie tegumentara elevata, cu dimensiuni de
minimum 2 em. Se
formeaza prin coalescen~a unor papule sau noduli. Tumora: termen
utilizat pentru a descrie cre~terea in dimensiuni a tesu-
turilor, prod usa de celule sau material extracelular, normal
sau patologic. Poate fi benigna sau maligna.
Vezicula ~i hula: acurnulare vizibila de fluide intra- sau
subepidermic. Vezicula este mai mica, iar hula mai mare de 0,5
em.
Pustula: acumulare vizibila de puroi. Poate fi foliculara sau
nefoliculara. Este eel mai frecvent o manifestare a unei infectii
bacteriene sau micotice, dar poate fi 9i sterila (ex: psoriazis
pustulos ).
Eroziunea: leziune cu pierdere de substan~a, a carei adancime nu
depa-9e9te membrana bazala; se. vindeca fara cicatrice.
Ulcera~ia: leziune cu pierdere de substanta, a carei adancime
depa9e9te nivelul membranei bazale; se vindeca, de obicei, cu
cicatrice.
Fisura: pierdere de substan~a liniara. Excorta.~ia: pierdere de
substanta liniara, produsa prin grataj.
'
Scuama: agrega'te de celu1:e' cornoase -exfoliate. Poate fi:
fina (furfuracee, pitiriaziforma); groasa, lamelara
(psoriaziforma); formata din agregate mari, poligonale
(ihtioziforma).
Crusta: uscarea unei serozitati sau a unui exudat. , Sfacelul:
zona de piele necrozata. Escara: necroza ischemica neagra,
uscata.
Cicatricea: reprezinta o sechela cutanata rezultata prin
inlocuirea zonei afectate de catre un ~esut fibros. Poate fi
atrofica (sub~ire ~i plisabila), hipertrofica (prod usa de
dezvoltarea excesiva a componentei fibroase) sau cribriforma ( cu
mici depresiuni cupuliforme ).
Atrofia: sub~ierea pielii ( epidermului, dermului sau ~esutului
celular sub-cutanat ). Cand atrofia afecteaza epidermul, acesta
capata aspect de "foita de ~igara" ~i i~i pi~rde desenul papilar
normal.
Poikilodermia: asocierea unor modificari pigmentare (hipo- ~i
h~perpigmentari) cu atrofie ?i telangiectazii.
'
-
16
Dupa precizarea tipului leziunii se urmaresc urmatorii
parametri: marime, forma, culoare, margini (precis sau imprecis
delimitate) , suprafa~a (ex: ombi-licata, lenticulara), textura
(ex: aspra, catifelata), temperatura !ocala.
De cele mai multe ori, leziunile elementare coexista sau se
intrica. Pentru situatiile in care leziunile sunt numeroase se
folose~te termenul de erup~ie. Dupa aspect, eruptia poate fi
monomorfa sau polimorfa, iar dupa extindere: localizata, diseminata
sau generalizata.
Urmatoarele argumente sustin importanta invatarii si
recunoasterii leziu-, , ' J ,
nilor cutanate: a) afec~iunile cutanate sunt clasificabile dupa
criterii morfolo-gice, care permit un prim diagnostic diferential
~i orientarea catre o anumita clasa de boli; b) utilizarea corecta
a terminologiei permite descrierea aspectu-lui erup~iei intr-un
"limbaj'' comun, care faciliteaza comunicarea intre medici
~i intelegerea descrierii manifestarilor clinice din literatura
dermatologica. Configuratia. in functie de modul de aranjare (
configuratie) leziunile pot
fi: izolate, confl uate, grupate, liniare, numulare, inelare,
circulare (circinate), arcuate, serpiginoase.
Inducerea prin injurie epidermica a unor leziuni cu morfologie
similara celor existente se nume?te reactia izomorfica Kobner
(intalnita in psoriazis, lichen plan etc).
Examinarea cutanata va fi completata de examenul clinic pe
aparate si . I
sisteme.
2.3 lnvestiga~ii paraclinice Cele mai importante dintre
investigatiile specifice dermatologiei sunt:
Examenul micologic direct . Se efectueaza in situatiile in care
se sus-pecteaza o infecFe fungica ?i canst a in recoltarea de prod
use patologice ( scuame, fire de par sau fragmente unghiale ~.a.),
tratarea lor cu solutie de KOH 20% pentru dizolvarea keratinei ?i
examinare la microscopul optic.
Exarnenul la lampa Wood. Perrnite diagnosticul infec~iilor
produse de unii fungi (v. pag. 102), bacterii (Pseudomonas,
Corynebacterium) ~i este utila in studierea tulburarilor
pigmentare.
Examenul parazitologic. Folosit pentru evidentierea
ectoparazitilor. Citologia (Tzanck). Presupune recoltarea'
celulelor de pe fundul unei
veziculo-bule recente, prepararea unui frotiu colorat (de obicei
Giemsa) ~i exarninarea la microscop. Este indicata in investigarea
bolilor buloase
-
17
( v. cap. 14) ~i a unora dintre infec~iile vir ale (herpes
sin1plex, herpes zoster).
Biopsia cutanata. Consta in recoltarea unui fragment de piele in
vede-rea ex~menului histopatologic. Se poate realiza cu o preducea
("punch-biops?') sau cu bisturiul. Poate fi incizionala sau
exdzionala. Este im-portanta alegerea leziunii care va fi biopsiata
~i furnizarea de date clini-ce ~i paraclinice care sa orienteze
medicul histopatolog in interpretarea preparatului.
Imunofluorescenta. Imunofluorescenta direct a evi.dentiaza
depozitele de imunoreactanti in situ, iar cea indirecta
imunoreactantii circulanti.
' l l
Testele epicutane ("patch teste''). Sunt indispensabile in
detectarea anti-genelor care produc dermatita de contact. Constau
in aplicarea ocluziva (sub camere de aluminiu) pe tegumente
indemne, de obicei pe toracele posterior, a antigenelor suspectate
in dilu~ii standardizate. Acestea sunt indepartate dupa 48 ore, iar
reac~ia se cite~te la 48 ~i 96 ore.
Testele prin scarificare ("prick teste"). Sunt utilizate pentru
diagnos-ticul afectiunilor produse prin mecanism de
hipersensibilitate de tip I. Se efectueaza prin aplicarea unei mid
cantitati 'de alergen standard pe antebrah urmata de o u~oara
scarificare a zonei (care sa nu produca sangerare) , dupa care
alergenul este !nd~partat prin ~tergete. Rezultatul se cite?te dupa
10 minute ?i se noteaza aparitia ?i diametrul placii ur-ticariene
formate.
Intradermoreac~iile . Se realizeaza prin injectarea intradermica
a unor antigene. Evidentiaza reactii de hipersensibilitate tardiva
mediata celu-lar, care se interpreteaza dupa 24-48 ore (
tuberculina) sau 3- 4 saptamani (lepromina) .