CURS BIOETICA

1

CURS BIOETICA

2

Cuprins

Ce este bioetica?.....................................................................................................................p. 3

1.Apariţia bioeticii ca știință …………………………………………………………….p. 3

2. Preocupări similare bioeticii de-a lungul istoriei. De la etica medicală la bioetică .p. 5

3) Definiţii ale bioeticii …………………………………………………………………………p.7

4. Bioetica, deontologia medicală şi medicina legală ………………………………………p.8

5. Principiile bioeticii…………………………………………………………………………….p.9

Bioetica şi experimentele asupra omului …………………………………………………….p.10

Cercetarea medicală …………………………………………………………………………..p.12

Manipularea genetică şi clonarea …………………………………………………………….p.20

Transplantul de organe ..……………………………………………………………………p. 24

Avortul ……………………………………………………………………………………….p. 29

Eutanasia …………………………………………………………………………………….p. 33

Relaţia dintre personalul medical şi pacient ………………………………………………p. 36

Răspunderea juridică a personalului medical …………………………………………….p. 41

3

Ce este bioetica?

1.Apariţia bioeticii ca știință1

Apariţia termenului de bioetica este datorată oncologului Van Rensselaer Porter, care publică în 1970 articolul Bioetica: ştiinţa supravieţuirii, articol ce devine în 1971 primul capitol din volumul Bioetica: punte către viitor. Introducând termenul, el a subliniat că bioetica trebuie să constituie "o nouă disciplină care să combine cunoaşterea biologică cu cea a sistemului valorilor umane". Porter specificase într-adevăr pericolul ce-1 reprezenta, pentru supravieţuirea întregului sistem, o ruptură între două domenii ale cunoaşterii, cel ştiinţific şi cel umanist. Distincţia netă între valorile etice care reintră în cultura umanistă în sens larg, şi faptele biologice se află, după Porter, la baza acelui proces ştiinţifico-tehnologic lipsit de discernământ şi care punea în pericol omenirea şi însăşi supravieţuirea pe pământ. Din acest motiv, el va numi bioetica ştiinţa supravieţuirii. Instinctul supravieţuirii nu era suficient şi apărea, în consecinţă, necesitatea unei noi ştiinţe, bioetica.

Porter prevestea urgenţa unei ştiinţe noi, care să nu aibă drept scop doar cunoaşterea şi explicarea fenomenelor naturale, ci să tindă în acelaşi timp să descopere felul în care aceste cunoştinţe tehnico-ştiinţifice pot fi întrebuinţate cu înţelepciune, astfel încât să favorizeze supravieţuirea speciei umane şi să ridice calitatea vieţii pentru generaţiile viitoare. Singura cale posibilă în faţa iminentei catastrofe era crearea unei "punţi" între cele două culturi, cea ştiinţifică şi cea umanistico-morală; bioetica, de asemenea, nu trebuia să se focalizeze numai asupra omului, spune Porter, ci trebuia să cuprindă şi biosfera în întregul ei, adică orice intervenţie ştiinţifică a omului asupra vieţii în general. Această concepţie va da naştere cu timpul unei bioetici a mediului.

Descoperirile din acei ani şi din cei imediat următori, anunţate în domeniul ingineriei genetice cu înspăimântătoarea posibilitate de a se construi arme biologice şi de a fi alterat statutul însuşi al formelor de viaţă, al speciilor şi indivizilor, au conferit acestei alarme o mare rezonanţă şi au dat naştere unei mişcări de idei şi temeri de genul "catastrofală".

Un alt fondator al acestei ştiinţe este obstetricianul de origine olandeză, Andre Hellegers, angajat în cercetări în domeniul demografic şi fondator al Kennedy Institute of Ethics. El consideră bioetica un fel de maieutică, o ştiinţă capabilă de a reuni valori prin dialogul şi confruntarea dintre medicină, filozofie şi etică. După Hellegers obiectul acestui domeniu de studiu nou îl constituie aspectele etice implicate în practica clinică. Concepţia lui despre bioetica va fi în consecinţă cea care va prevala: bioetica va fi considerată de majoritatea oamenilor de ştiinţă ca o disciplină specifică capabilă să sintetizeze cunoştinţele medicale şi pe cele etice.

Intenţionând să inugureze la Georgetown University din Washington (DC) un program de cercetare în Bioetică Hellegers 1-a invitat în anul 1968 şi în 1969, pe teologul moralist protestant Paul Ramsey să ţină cursuri la Facultatea de medicină de la Georgetown University. Din aceste cursuri de morală au rezultat două volume, "The patient as person" şi "Fabricated Man", ambele lansate în 1970, putând fi considerate primele publicaţii care au lansat Bioetica în America. Chiar în acea perioadă familia Kennedy luase hotărârea să finanţeze unele cercetări privind prevenirea handicapurilor mentale congenitale. Implicaţiile, fie ele şi etice, ale acestei cercetări, l-au stimulat pe Hellegers să prezinte propunerea de a crea un institut care să se ocupe atât de fiziologia reproducerii cât şi de Bioética. Aşa s-a

1 Capitolul este elaborat pe baza Manualului de bioetică scris de Elio Sgreccia şi Victor Tambone, editat de Arhiepiscopia Romano-Catolică de Bucureşti în 2001. Din considerente de ordin personal dar şi din dorinţa unei cât mai mari obiectivităţi ne-am ţinut departe de însuşirea sau respingerea apriori a oricărei poziţii teologice, încercând a ne rezuma la expunerea problematicii.

4

născut în 1971, The Joseph and Rose Kennedy Institute for the Study of Human Reproduction and Bioethics, adică primul centru care purta formal numele de institut de bioetica. După moartea lui Hellegers, în 1979, Instituţia a primit numele, care s-a păstrat, de Kennedy Institute of Ethics şi a fost anexat în mod oficial la Georgetown University.

Trebuie precizat că în 1969, apăruse faimosul Hastings Center, datorat filozofului Daniel Callahan şi psihiatrului Willard Gaylin, a căror preocupare era de a studia şi formula norme mai ales în domeniul cercetării şi experimentării biomedicale, fără însă a se folosi termenul de bioetica. În Statele Unite discuţia privind problemele etice ale experimentării era deja acutizată, înainte chiar de anunţarea descoperirilor din sfera geneticii, de denunţurile şi procesele legate de unele abuzuri răsunătoare care se refereau la experimente făcute pe om. In anul 1963, de exemplu, la Jewish Chronic Disease Hospital din Brooklyn fuseseră injectate, în timpul unui experiment, celule tumorale unor pacienţi în vârstă, fără consimţământul lor. În perioada 1965-1971, la Willowbrook State Hospital din New York, s-au făcut studii pentru imunizarea împotriva hepatitei virale, inoculând virusul unor copii handicapaţi internaţi în spital.

Callahan şi Gaylin au luat iniţiativa de a reuni oameni de ştiinţă, cercetători, filozofi, pentru a discuta aceste probleme. Astfel de reflecţii au dus la crearea unei instituţii dedicată în mod sistematic studiului Bioeticii, Institute of Society, Ethics and the Life Sciences, cu sediul la Hastings on Hudson (NY), cunoscut imediat cu numele de Hastings Center, al cărui obiectiv specific era considerarea aspectelor etice, sociale şi legale ale ştiinţelor medico-sanitare. Centrul îşi propune să fie un institut de cercetare independent, laic, non profit, cu o valoroasă activitate educativă a publicului în general, aproape o misiune socială. Scopurile specifice ale activităţii sale sunt: abordarea şi rezolvarea problemelor etice create de progresul ştiinţelor biomedicale şi de însăşi profesiunea medicală; educarea publicului în general privind relevanţa etică a multor descoperiri ştiinţifice; participarea la elaborarea unor norme în probleme morale dificile ale societăţii contemporane, cum ar fi de exemplu SIDA, întreruperea terapiei de menţinere vitală, reproducerea artificială, diagnoza prenatală, distribuirea fondurilor în domeniul sanitar. Acest centru a introdus desigur ample tematici medicale şi medico-sociale în dezbaterea bioética mărindu-i orizontul în comparaţie cu perspectivele lui Porter şi a contribuit la elaborarea unor proiecte didactice şi de linii directoare privind probleme de bioética specială.

În această perioadă se formează, mai ales cu ajutorul lui T.L. Beauchamp şi J.F. Childress, doctrina bioetică din Statele Unite inclusă în faimoasa operă Principies of biomedical ethics, care trasează teoria "principialismului".Un alt gânditor care se numără printre părinţii Bioeticii este E.D.Pellegrino care împreună cu David C. Thomasma a introdus concepte noi privind relaţia medic-pacient.

În Europa bioetica şi-a făcut apariţia mai târziu: această întârziere poate fi atribuită structurării diferite a sistemului sanitar şi universitar faţă de SUA, prezenţei puternice a deontologiei profesionale predată de medicii legişti sau dificultăţilor de organizare a unei munci interdisciplinare din cauza unei specializări academice excesive.

In plan european trebuie semnalată opera unui autor german, care lucrează în Palestina şi în America de Nord, şi care a contribuit în mod substanţial la dezbaterea bioetica: este vorba de Principiul responsabilităţii de Hans Jonas, una din cele mai mari contribuţii aduse acestei discipline. Autorul are un punct de pornire analog cu cel al lui Potter: el ia în consideraţie posibilitatea din ce în ce mai mare a tehnologiei, ale cărei ameninţări la adresa supravieţuirii umanităţii le analizează. Omenirea are obligaţia să supravieţuiască - după autor aceasta este exigenţa prioritară - şi de aceea, este necesară o nouă Etică, etică pe care el o numeşte „a viitorului”, pentru că trebuie să se bazeze pe studierea consecinţelor intervenţiilor omului asupra biosferei pentru generaţiile viitoare. Criteriul ghid pentru intervenţiile biotehnologice va trebui să fie cel al excluderii catastrofei.

În plan istoric se remarcă două orientări de bază în abordarea bioeticii: o orientare laică, ce încearcă să găsească fundamentele oricărei etici a biosului într-o abordare raţională, centrată fie pe subiect

5

fie pe intersubiectivitatea gândită ca societate, și o orientare teologică, în cadrul căreia se încearcă constituirea unei legături între problemele ridicate de biologic şi morala religioasă (în acest sens de remarcat în special acțiunea Bisericii Catolice).

2. Preocupări similare bioeticii de-a lungul istoriei. De la etica medicală la bioetică

În ceea ce priveşte itinerariul istoric al gândirii etice în medicină unele etape sunt semnificative

pentru bioetică: etica medicală hipocratică, morala medicală de inspiraţie teologică, aportul filozofiei moderne, reflecţia privind drepturile omului în Europa, mai ales după ultimul război mondial.

La originea eticii medicale în societăţile arhaice ca şi în cele mai evoluate din antichitate găsim mereu trei elemente: exigenţele cu caracter etic pe care medicul trebuia să le respecte, semnificaţiile morale ale asistenţei acordate bolnavului şi hotărârile pe care statul trebuia să le ia pentru cetăţenii săi în ce priveşte sănătatea publică. Deja Codul lui Hammurabi din 1750 î C, influenţat de prescrierile sumerienilor, conţine normele care dirijează activitatea medicală şi o primă reglementare a taxelor pentru asistenţa sanitară.

Nu se poate face abstracţie, în reconstruirea gândirii etice occidentale din domeniul medical, de Hipocrate (460-370 î.C.) şi de "Jurământul" său. Jurământul reprezintă expresia tipică a culturii epocii, cu caracter pre-juridic, specific unei categorii de persoane, categoria medicilor, care era considerată într-un anumit fel deasupra legii. Legea era pentru cei care practicau meserii specifice cetăţenilor obişnuiţi; profesiunea medicală ar fi, ca cea de rege şi de preot, o "profesie puternică", susţinută de o "morală forte", exprimată în sens religios în Jurământ. "Jur pe Apollo medicul, pe Esculap, pe Higea şi Panacea şi pe toţi zeii şi zeiţele, pe care îi iau ca martori, că voi îndeplini acest jurământ şi poruncile lui, pe cât mă ajută forţele şi raţiunea: Să respect pe cel care m-a învăţat această artă la fel ca pe propriii mei părinţi, să împart cu el cele ce-mi aparţin şi să am grijă de el la nevoie; să-i consider pe descendenţii lui ca fraţi şi să-i învăţ această artă, dacă ei o doresc, fără obligaţii şi fără a fi plătit. Să transmit mai departe învăţăturile acestei arte fiilor mei, fiilor maestrului meu şi numai acelor discipoli care au jurat după obiceiul medicilor, şi nimănui altuia. Atât cât mă ajută forţele şi raţiunea, prescripţiunile mele să fie făcute numai spre folosul şi buna stare a bolnavilor, să-i feresc de orice daună sau violenţă. Nu voi prescrie niciodată o substanţă cu efecte mortale, chiar dacă mi se cere, şi nici nu voi da vreun sfat în această privinţă. Tot aşa nu voi da unei femei un remediu avortiv. Sacră şi curată îmi voi păstra arta şi îmi voi conduce viaţa. Nu voi opera piatra din băşică, ci voi lăsa această operaţie celor care fac această meserie. În orice casă voi intra, o voi face numai spre folosul şi bunăstarea bolnavilor, mă voi ţine departe de orice acţiune dăunătoare şi de contacte intime cu femei sau bărbaţi, cu oameni liberi sau sclavi. Orice voi vedea sau voi auzi în timpul unui tratament voi păstra în secret, pentru că aici tăcerea este o datorie. Dacă voi respecta acest jurământ şi nu îl voi călca, viaţa şi arta mea să se bucure de renume şi respect din partea tuturor oamenilor; dacă îl voi trăda devenind sperjur, atunci contrariul."

După cum se poate observa structura Jurământului cuprinde: a) o invocare a divinităţii ca introducere distinctă; b) o parte centrală care la rândul ei are două fragmente:

6

- unul relativ la angajarea de a respecta maestrul, a transmite gratuit cele învăţate fiilor maestrului şi celor care semnează Jurământul; - celălalt fragment este dedicat mai concret terapiei care obligă medicul să excludă anumite acţiuni, ca de exemplu administrarea otrăvii, chiar dacă i se solicită, "avortul cauzat de intervenţii artificiale", orice abuz sexual faţă de persoana bolnavului şi de rude, respectarea secretului medical; c) o concluzie în care se cer sancţiuni din partea divinităţii în sens pozitiv (binecuvântări) pentru cel care respectă jurământul şi, în sens punitiv (damnaţiuni) pentru cel care îl încalcă.

Nu se poate vorbi de un cod atemporal, aproape o expresie scrisă a unei morale naturale, după cum a fost socotit până în secolul al XVIII-lea, ci de o reflectare a filozofiei şi a culturii timpului, care consideră profesia medicală într-un climat de transcendenţă, conferindu-i caracter de sacralitate (sacerdoţiu fiziologic şi carismatic). Rezultatul care decurge din această interpretare este că această gândire hipocratică ar fi dat în realitate un fundament filozofico-teologic a ceea ce azi numim cu o conotaţie negativă "paternalism medical".

Din perspectiva doctrinei creștine creştinismul nu s-a limitat să facă o bună primire eticii hipocratice, ci aşa cum a acţionat în cazul gândirii platonice şi aristotelice, a introdus concepte noi şi valori noi atât prin intermediul învăţământului, cât şi prin practica asistenţială. Aceste contribuţii pot fi recunoscute în primul rând în fundamentarea definitivă a conceptului de "persoană umană", în configuraţia teologică şi nouă a asistenţei bolnavului şi a profesiei de medic, în abordarea şi căutarea dialogului pozitiv, mai ales în ambientul catolic, după greutăţile iniţiale din vremea lui Galileo, dintre raţiunea ştiinţifică şi credinţa religioasă.

Valoarea persoanei umane în creştinism - personalism creştin - rezultă din depăşirea dualismului clasic, pentru care nu numai sufletul spiritual, ci omul întreg, în unitatea lui: trup-spirit, este considerat făptură a lui Dumnezeu, custode co-responsabil al pământului şi al vieţii în lume în faţa Creatorului însuşi. Apoi, prin forţa misterului Întrupării-Mântuirii, omul, orice om, mai ales cel aflat în dificultate, este considerat şi evaluat ca expresie a carităţii Mântuitorului şi fundament al judecăţii finale şi escatologice, conform căreia ceea ce i se face bolnavului este apreciat în termenii "mie mi-aţi făcut".

Noua viziune asupra lumii şi a umanităţii în sens personalist, creaţional şi salvator determină comunitatea creştină să se îngrijească de spitale, care întruchipează parabola Bunului Samaritean în istoria lumii încreştinate, şi pentru cel puţin 17 secole, Biserica şi comunitatea creştină s-au ocupat de sănătatea publică ca o dovadă de fraternitate şi confirmare a autenticităţii mesajului.

Figura medicului în sens creştin, acolo unde acest termen este bine onorat, nu este cea a unui personaj sacerdotal, deasupra legii morale, ci este chemat să fie slujitorul (diaconos) celor suferinzi, ca expresie a comunităţii celor care au obligaţia de a "se îngriji" de fraţi. Evanghelia, după cum ne indică să-1 vedem în bolnav pe "Christus patiens" tot astfel ea ne cere să-1 putem recunoaşte în medic pe "Christus servus".

În numele acestei teologii, Bisericile au dezvoltat o morală teologică ce proclamă sacralitatea şi inviolabilitatea vieţii oricărei făpturi umane, condamnă avortul, pruncuciderea, eutanasia, mutilaţiile şi dezvoltă o "morală medicală" care prinde tot mai mult contur, dezlegându-se încet, încet, de tratatele medievale şi renascentiste, care considerau temele de etică medicală ca făcând parte din analizele (dezbaterile) virtuţii justiţiei sau în comentariul poruncii "să nu ucizi", până la operele de morală medicală, mai recente, în care baza concepţiei etice privind acţiunea medicului este extrasă din datele Revelaţiei şi nu numai din preceptele lui Hipocrate, al cărui Jurământ a fost mereu recunoscut ca expresie a eticii, atât de lumea creştină cât şi de cea islamică.

Pentru a completa panorama istorică a contribuţiilor la formarea principiilor şi criteriilor de comportament în domeniul biomedical trebuie să amintim aportul laic, de natură juridică şi deontologică de mare relevanţă, care s-a dezvoltat după şi în urma procesului de la Nurnberg (1945-1946). In acest proces împotriva crimelor naziste au fost făcute cunoscute lumii delictele comise asupra prizonierilor şi

7

civililor din ordinul regimului cu colaborarea medicilor. Aceste delicte sunt astăzi cunoscute şi reunite în documentele procesului şi rămân o mărturie deloc favorabilă a ceea ce poate face puterea detaşată de morală sau presupusă deţinătoare a moralei înseşi şi cu colaborarea medicilor care se lasă instrumentalizaţi de puterea politică, cu justificarea că sunt "constrânşi".

Două direcţii de normative s-au dezvoltat începând din acest moment tragic, care ar putea coincide cu naşterea Bioeticii avant la lettre:

a) formularea "drepturilor omului". Pornind de aici s-a dezvoltat întreaga codificare începând cu Declaraţia universală a drepturilor omului, publicată de Naţiunile Unite (ONU) (10 decembrie 1948) şi Convenzione di salvaguardia dei diritti dell'umo e delle libertà fondamentali (Tratatul de la Roma din 4 noiembrie 1950), care conţin afirmaţii angajante în apărarea vieţii şi a integrităţii fizice, împreună cu apărarea şi salvgardarea altor libertăţi civile şi politice fundamentale şi până la o întreagă serie de "Declaraţii, Convenţii, Recomandări şi Cărţi". Dintre "Recomandări" amintesc, ca un exemplu, pe cea a Consiliului Europei: la nr. 29/1978 privind transplantele de ţesuturi şi organe; la nr. 79/1976 despre drepturile bolnavilor şi muribunzilor; la nr. 1046/1986 şi la nr. 1100/1989 asupra utilizării embrionilor şi fetuşilor umani. Că forţa juridică, "Declaraţiile", "Convenţiile" şi "Recomandările" au o greutate normativă deosebită: "Recomandările", îndeosebi, au o valoare juridică adevărată în momentul în care sunt acceptate de state, dar în toate cazurile au o semnificaţie culturală şi etică.

b) aprobarea "Codurilor de Deontologie medicală" emanate de organisme internaţionale, precum Asociaţia Medicală Mondială (AMM) şi Consiliul Organizaţiilor Internaţionale ale Ştiinţelor Medicale (CIOMS). Dintre Codurile deontologice pot fi amintite "Codul de la Nurnberg,y din 1947, "Codul de Etică Medicală' publicat la Geneva în 1948, conţinând "Jurământul de la Geneva", din parte AMM, actualizat de aceeaşi asociaţie la Londra în 1949. Celebră şi cunoscută este "Declaraţia de la Helsinki privind experimentele şi cercetările biomedicale tot de către AMM, publicată în 1962, modificată tot la Helsinki în 1964 şi actualizată la Tokio în 1975, la Veneţia în 1983 şi la Hong Kong în 1989. Pentru determinarea momentului morţii şi îngrijirilor din faza finală a bolii trebuie amintită "Declaraţia de la Sidney", tot de AMM, din 1968, actualizată la Veneţia în 1983. Se datorează Conferinţei Internaţionale a Ordinului Medicilor din Comunitatea Europeană (CEE), alt organism de prestigiu în cadrul autorităţii medicale, şi trebuie să-1 amintim, documentul intitulat "Principii de Etică Medicală Europeană", publicat la Paris la 6 ianuarie 1987.(33)

Această legislaţie şi aceste normative implicau şi cereau în mod necesar o gândire de fundamentare teoretică şi justificativă, care prin forţa lucrurilor trebuia să se regăsească într-o disciplină sistematică, adică Bioetica.

3) Definiţii ale bioeticii

Porter a definit noua disciplină drept o "combinaţie a cunoaşterii biologice cu cea a sistemului de valori umane", considerând deci bioetica drept un nou tip de înţelepciune ce trebuie să indice cum să fie folosită cunoaşterea ştiinţifică pentru garantarea binelui social; bioetica trebuie să fie "ştiinţa supravieţuirii..

Reich dă diverse definiţii bioeticii în diversele ediţii din Enciclopedia bioeticii: în cea din 1978 defineşte bioetica drept "studiul sistematic al conduitei umane, în cadrul ştiinţelor vieţii şi sănătăţii, tratată în lumina valorilor şi principiilor morale." Domeniul ştiinţelor vieţii şi sănătăţii cuprinde o considerare mai degrabă a biosferei în general decât a medicinei; intervenţiile pot fi cele referitoare la profesiile medicale, dar şi cele asupra populaţiei, de exemplu cele relative la problemele demografice şi ambientale; specificitatea acestui studiu sistematic o constituie referirea la valori şi principii morale, deci la definirea unor criterii, judecăţi şi limite licite sau ilicite.

8

In ediţia din 1995, Reich acordă definiţiei bioeticii o amploare mai mare, numind-o "studiul sistematic al dimensiunilor morale - inclusiv viziunea morală, deciziile, conduita, liniile directoare etc - ale ştiinţelor vieţii şi tratamentelor sanitare, cu folosirea unei varietăţi de metodologii etice într-o abordare interdisciplinară." Obiectul material al bioeticii este extins la toate dimensiunile morale ce includ conduite sociale şi decizii politice; în acest sens, definiţia rezultată este mai completă. Este schimbat şi obiectul formal al bioeticii, deoarece ea nu mai este "examinată în lumina valorilor şi principiilor morale", ci "printr-o varietate de metodologii etice".

4. Bioetica, deontologia medicală şi medicina legală.

Bioetica nu poate fi redusă la deontologia medicală, nici la medicina legală, între ele existând diferențe..

În acest document competenţa bioeticii este recunoscută în următoarele patru domenii: - problemele etice ale profesiunilor sanitare; - problemele etice rezultate în cadrul cercetărilor pe om, chiar dacă nu în mod direct terapeutice; - problemele sociale legate de problemele politicii sanitare (naţionale şi internaţionale), de medicina locurilor de muncă şi de alte politici de planificare familială şi control demografic; - probleme privind intervenţia asupra vieţii altor fiinţe vii (plante, micro-organisme şi animale) şi, în general, tot ce ţine de echilibrul ecosistemului.

În privinţa raporturilor cu medicina legală şi deontologia profesională pot fi reținute următoarele: Bioetica este o arie de cercetare care, beneficiind de o metodologie înterdisciplinară, are ca obiect examenul sistematic al conduitei umane în domeniul ştiinţelor vieţii şi sănătăţii, deoarece această conduită este examinată în lumina valorilor şi principiilor morale. Specificitatea sa derivă din tipul de probleme pe care le abordează, din natura instanţelor etice şi din metodologia utilizată.

Finalitatea bioeticii constă în analiza raţională a problemelor morale legate de biomedicină şi de conexiunea lor cu dreptul şi cu ştiinţele umane. Ele implică elaborarea de linii etice bazate pe valori ale persoanei şi pe drepturile omului, respectând toate confesiunile religioase, printr-o fundamentare raţională şi metodologică adecvată ştiinţific. Aceste linii etice au şi o finalitate aplicativă, prin orientarea ce ar putea fi imprimată, pe lângă comportamentul personal şi dreptului şi codurilor deontologice profesionale şi viitoare.

Instrumentele de studiu ale bioeticii rezultă din metodologia specifică interdisciplinară care îşi propune să examineze în mod aprofundat şi actualizat natura faptului biomedical (moment epistemologic), să-i evidenţieze implicaţiile pe plan antropologic (moment antropologic), să găsească "soluţiile" etice şi justificările de ordin raţional în sprijinul acestor soluţii (moment aplicativ). Deontologia medicală este o disciplină al cărei obiect este studiul normelor de comportament profesional specifice profesiilor sanitare. Această disciplină include trei ordine de norme:

Normele morale, obiect al eticii medicale tradiţionale, considerate azi în cadrul bioeticii, la a cărei construcţie, etica medicală a pregătit terenul;

Normele deontologice propriu-zise, reunite în coduri şi în toată tradiţia orală şi scrisă a profesiei medicale;

Normele juridice ale fiecărei ţări. Finalitatea deontologiei medicale este aprofundarea esenţială şi actualizarea normelor şi regulilor de conduită a profesiei medicale. "Instrumentele" de studiu ale celor trei arii sunt diferenţiate: Studiul normelor morale şi lectura lor actualizată se desfăşoară în strânsă legătură cu concluziile ce derivă din bioetica;

Actualizarea normelor deontologice propriu-zise comportă o comparaţie constantă cu codurile deontologice naţionale şi internaţionale;

9

Normele juridice cu caracter deontologic sunt studiate sub profilul normelor de drept în vigoare în fiecare ţară şi cu scopul de a găsi o corespondenţă cu valorile deontologice.

Medicina legală este prin natura ei o ştiinţă interdisciplinară, care studiază cu metodologia specifică conţinutul normelor juridice sub aspect biologic şi medical, pentru o mai bună interpretare, aplicare şi dezvoltare a lor, şi care colaborează cu justiţia şi cu persoane private la soluţionarea cazurilor care necesită anchete şi evaluări de ordin biologic şi/sau medical. Tratarea bioeticii a surprins până în prezent trei momente distincte: bioetica generală, bioetica specială şi bioetica clinică. Bioetica generală, care se ocupă de bazele etice, tratează valorile şi principiile originare ale eticii medicale şi sursele documentaristice ale bioeticii (drept internaţional, deontologie, legislaţie). Practic, o adevărată filozofie morală în partea ei fundamentală şi instituţională. Bioetica specială, care analizează marile probleme, abordate sub profil moral, atât pe plan medical cât şi pe plan biologic: inginerie genetică, avort, eutanasie, experimente clinice etc. Sunt mari tematici care constituie coloanele vertebrale ale bioeticii sistematice şi care, desigur, trebuie să fie rezolvate în lumina modelelor şi fundamentelor pe care sistemul etic le consideră de bază şi justificative pentru concepţia etică. Aceasta însă nu se poate disocia de concluziile bioeticii generale. Bioetica clinică sau decizională examinează, în mod concret în practica medicală şi în cazul clinic, care sunt valorile în joc sau care sunt căile corecte pentru a ajunge la o linie de conduită fără modificarea acestor valori: alegerea sau nu a unui principiu sau a unei criteriologii de evaluare va condiţiona evaluarea cazului

5. Principiile bioeticii:

Principiul beneficienţei – obligaţia de a face binele, de a produce beneficii şi compararea beneficiilor cu riscurile Respectul autonomiei – obligaţia de a respecta capacitatea de a lua decizii a persoanelor autonome Non-maleficienţa – obligaţia de a evita producerea răului Justiţia – obligaţia de a fi cinstit în distribuirea beneficiilor şi riscurilor.

10

Bioetica şi experimentele asupra omului

De-a lungul istoriei au fost efectuate numeroase experimente asupra omului din dorința de a descoperi noi metode de tratament. Reținem următoarele tipuri de experimente asupra omului

Experimentarea asupra experimentatorului însuşi: Medicul şi filozoful evreu Moise Maimonide, îşi instruia elevii să experimenteze şi pe ei înşişi eficienţa medicamentele disponibile atunci. Eusebio Valli care şi-a injectat un amestec de puroi variolic Desgenettes, care şi-a inoculat conţinutul unei mari pustule de ciumă; Pettenkoffer, care a ingerat bacili de holeră; Lindermann, care şi-a injectat spirochetul ce cauzează sifilisul; cateterul cardiac a fost experimentat pentru prima oară pe sine de către tânărul medic Werner Forssman

Experimentarea asupra subiecţilor voluntari: Primă tentativă de vaccinare antivariolică din partea dr. Edward Jenner, la sfârşitul sec. XVIII; Descoperirea adrenalinei în urma experimentelor făcute de George Oliver asupra fiului său cu consimţământul acestuia; Un elev al profesorului Danis acceptă să se supună unei transfuzii de sânge de miel. Experimente asupra condamnaţilor la moarte Erofil, medic din secolul V î. C, efectua viviseţii asupra fiinţelor umane condamnate la moarte, pentru a studia anatomia şi fiziologia corpului; Ludovic al Xl-lea permitea utilizarea condamnaţilor pentru studierea "răului pietrei" Leonardo Fioravanti studiază contagiunea şi simptomele ciumei asupra condamnaţilor la moarte Experimente pe prizonieri. Exemplul nazismului Prizonieri evrei, polonezi, ruşi, italieni au fost supuşi unor experimente crude cu medicamente, gaze, otrăvuri: multe din aceste experimente comportau moartea cu dureri atroce; experimente mortale au fost efectuate cu camere de depresurizare pentru a studia efectele zborului la mare înălţime; alte studii, efectuate pe deţinuţi supuşi - goi sau îmbrăcaţi - la temperaturi polare produse în mod artificial, au fost executate pentru a studia efectele congelării; arsurile cu iperită au fost experimentate în lagărele de prizonieri de către germani; experimente prin rezecţii de oase, muşchi, nervi; injectare de vaccinuri, de presupuse seruri anticancer, hormoni etc. Având în vedere toate aceste experimente și din dorința de a apăra oamenii împotriva lor au fost elaborate o serie de documente internaţionale care reglementează experimentele asupra omului Codul de la Nurenberg În urma crimelor efectuate de medicii nazişti prin experimente asupra omului conduse împotriva celor mai elementare norme de respect al demnităţii individuale, a fost elaborat în 1947 un document prin care s-au formulat limite explicite pentru orice intervenţie experimentală asupra fiinţelor umane. Acest document a reprezentat baza de pornire pentru orice altă elaborare a unor directive specifice. Declaraţia de la Helsinki

Organul emitent este Asociaţia Medicală Mondială, forţa normativă fiind de natură deontologică. Declarația a fost adoptată în iunie 1964, cu titlul "Recomandări pentru orientarea medicilor în cercetarea clinică". Textul distinge experimentul terapeutic de cel neterapeutic (preambul) și prescrie ca experimentul asupra omului să fie precedat de experimentul de laborator. Orice protocol de experimentare clinică trebuie să fie supus evaluării din partea unui comitet de etică. Experimentul să fie condus de o

11

persoană pregătită din punct de vedere ştiinţific şi sub supravegherea unei sau unor alte persoane competente în medicină. Declarația pretinde o proporţionalitate între scopul şi riscul cercetării; ea cere de asemenea evaluarea prealabilă între riscuri şi avantaje pentru subiectul asupra căruia se realizează experimentul şi asupra celorlalţi destinatari. O atenţie specială se cere în cazul experimentelor care pot altera personalitatea subiectului. O informare prealabilă pentru consimţământul subiectului este necesară (sau al reprezentantului legal, în caz de incapacitate, sau din partea altui medic neimplicat în cercetarea cazului dacă pacientul se află în situaţie de dependenţă faţă de medicul experimentator, datorită căreia subiectul ar putea să se simtă constrâns să-şi dea asentimentul).

Faţă de experimentul terapeutic medicul trebuie să se simtă liber dacă după judecata lui, acesta ar oferi o speranţă de salvare, ce restabilire a sănătăţii sau alinare a suferinţei pacientului. Noul mijloc de diagnostic/terapeutic trebuie să fie aplicat în funcţie de cea mai bună terapie disponibilă. Pentru fiecare pacient înrolat într-un studiu clinic se afirmă:

Dreptul la un tratament mai bun diagnostic şi terapeutic cu eficacitate verificată; Posibilitatea de a utiliza placebo inert în studii "în care nu există o metodă de diagnoză sau terapeutică cu eficienţă verificată" Refuzul subiectului de a participa la experiment nu trebuie să se repercuteze asupra relaţiei medic-

pacient ori de câte ori cel ce realizează experimentul consideră oportun să evite obţinerea consimţământului pacientul-avizat, trebuie să ofere în acest sens o justificare adecvată în protocolul ce experimentare care să fie supus comitetului de etică.

Medicul trebuie sa rămână ocrotitorul vieţii şi sănătăţii subiectului supus experimentării. Subiecţii trebuie să fie voluntari iar experimentarea trebuie să fie suspendată/oprită ori de câte ori condiţiile experimentului pot face să se întrevadă posibile daune pentru subiectul experimentului. Interesul ştiinţei şi al societăţii nu trebuie să prevaleze asupra considerentelor referitoare la starea bună a subiectului" Normele pentru Buna Practică Clinică, emise de Comunitatea Economică Europeană, introduc următoarea clasificare a fazelor experimentului farmacologic: - Faza I. Primele studii asupra unui nou principiu activ, conduse asupra omului, adesea asupra unor voluntari sănătoşi. Scopul este acela de a furniza o evaluare preliminară asupra siguranţei şi un prim profil farmacocinetic şi farmacodinamic al principiului activ asupra omului. - Faza a II-a . Studiile terapeutice pilot. Scopul este de a demonstra acţiunea unui principiu activ şi de a-i evalua siguranţa pe termen scurt asupra pacienţilor afectaţi de o maladie sau de o condiţie clinică pentru care este propus respectivul principiu activ. Studiile sunt conduse pe un număr limitat de subiecţi şi deseori în stadiu mai avansat, conform unei scheme comparative (de exemplu controlat cu placebo). Această fază mai are scopul de a determina un interval adecvat pentru doze şi/sau scheme terapeutice şi (dacă este posibil) de a identifica raportul doză/răspuns, cu scopul de a furniza cele mai bune premize pentru a planifica studii terapeutice mai extinse. - Faza III. Studiile asupra unor grupe de pacienţi mai numeroase (şi dacă este posibil diversificate) cu scopul de a determina raportul siguranţă/eficienţă pe termen scurt sau lung ale formulelor principiului activ, precum şi de a-i evalua valoarea terapeutică absolută şi relativă. Desfăşurarea şi caracteristicile celor mai frecvente reacţii adverse trebuie să fíe investigate şi este necesar să se examineze caracteristicile specifice ale produsului (ex. Interacţiuni relevante din punct de vedere clinic între medicamente, factori care induc reacţii diferite, precum vârsta etc). Programul experimental ar trebui să fie „orb", dar alte proiecte pot fi acceptabile, precum, de exemplu, în cazul studiilor pe termen lung asupra siguranţei. În general condiţiile studiilor vor trebui să fie cât mai apropiate de condiţiile normale de întrebuinţare. - Faza IV Studiile conduse după comercializarea produsului medical Studiile sunt conduse pe baza informaţiilor conţinute în referatul asupra caracteristicilor produsului pentru autorizaţia de comercializare (de exemplu, farmacovigilenţa sau evaluarea valorii terapeutice). După caz, studiile din faza a IV-a necesită condiţii experimentale (care includ cel puţin un protocol), similare sau cele descrise mai sus

12

pentru studiile pre-marketing. După ce un produs a fost lansat pe piaţă, studiile clinice pentru a investiga, de exemplu, noi indicaţii, noi mijloace de administrare sau noi asocieri sunt considerate studii asupra unor noi produse medicale. Experimentul este de fapt încheiat atunci când datele ce trebuiesc cunoscute asupra tuturor aspectelor citate mai sus au atins nivelul în care diferenţele dintre rezultatele pe termen lung şi pe termen scurt, chiar dacă există nu vor fi semnificative din punct de vedere statistic. Odată încheiată faza experimentală "obiectivă" a produsului farmaceutic, începe experimentarea "subiectivă" - sau mai bine zis însuşirea datelor referitoare la proprietăţile, dozele şi modalităţile de folosire.

Cercetarea medicală

2

Orice activitate de cercetare medicală trebuie subordonata unor reguli bioetice acceptate la nivel

european: - Sa fie facuta in scopul primatului fiintei umane; - Sa respecte un standard de calitate definit si acceptabil; - Sa fie supervizata juridic si etic de o autoritate competenta, independenta (eventual, Comisia de Bioetica pe spital sau Comisia nationala de Bioetica pentru proiecte de anvergura, dar care nu are conflicte de interese cu cercetarea propusa);

- Informatiile esentiale sa fie accesibile in orice moment pentru autoritatea competenta (numele, calificarea si experienta cercetatorilor, justificarea cercetarii, metoda de cercetare, categoria persoanelor selectate in lotul de studiu si lotul martor, justificari de includere sau excludere a persoanelor nerecomandate pentru cercetare, date detaliate privind informarea participantilor la cercetare, modul de prelucrare a datelor si de protejare a datelor confidentiale, fondurile angajate in cercetare, conflicte de interese intrevazute, alte proiecte de cercetare privind subiectul, evaluari prospective ale riscului de discriminare si de stigmatizare a participantilor la cercetare);

- Informatiile obtinute privind pacientii implicati vor fi confidentiale; - Subiectilor umani participanti la cercetare li se pot acoperi cheltuielile si pierderile de sanatate

rezultate din participare; ei au dreptul de a se retrage oricand din experiment, dar fara ca aceasta sa le afecteze dreptul la compensatii medicale pentru probleme generate de cm.; pierderile financiare vor fi compensate in functie de decizia autoritatilor competente;

- Cercetarea efectuata in state nemembre in Consiliul Europei va respecta perceptele etice acceptate la nivel european;

- Obligativitatea publicarii datelor obtinute prin cercetarea clinica. - Riscul care rezida din activitatea de cercetare trebuie sa fie mai mic decat cel corespunzator afectiunii initiale. Cunostintele castigate postcercetare trebuie sa aduca un minim beneficiu practic si/sau stiintific. In aceste conditii, cercetarea si experimentul medical pot fi intreprinse doar de personal medical calificat, care intelege si isi asuma intreaga responsabilitate ce decurge din aceste activitati. CE., prin documentul CDBI - Co-GT2/1999, accepta cercetarea fundamentala pe om numai in conditiile in care nu se intrevad alte alternative. Trebuie insa ca in aceste cazuri consimtamantul sa fie absolut informat, liber si specific; cazurile selectate sa fie lipsite de alte posibilitati terapeutice. Nu se accepta interferente politico-sociale cu rezultatele cercetarii. Persoanele care nu au capacitatea psihica legala pentru un consimtamant valabil pot fi cooptate in cercetare numai daca riscurile acesteia vor fi minime, iar rezultatele -maxime; implicarea lor in cercetare va fi hotarata numai de autoritatea etica competenta.

2 Acest paragraf este elaborat în baza cursului ținut de Vladimir Belis la Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”;

http://www.univermed-cdgm.ro/index.php?pid=927

13

Desi participarea la cercetarea medicala a femeilor gravide este lasata, in general, la latitudinea acestora, se recomanda totusi sa nu fie cooptate in primul trimestru de sarcina. Există o cerinta absoluta: existenta unui protocol de cercetare sau experiment intens fundamentate teoretic si practic (prin experimentari pe animal sau culturi celulare anterioare si frecvente), in scopul diferentierii unor eventuale efecte periculoase sau toxice, precum si! a "antidotului" corespunzator. Cercetarea medicală cu scop diagnostic si terapeutic

Cercetarea clinica respecta principiile generale mentionate. Medicul poate aplica un nou tratament daca, potrivit constiintei si propriilor principii morale el da sperante de salvare a vietii, de restabilire a starii de sanatate sau de diminuare a suferintei. Tratamentul experimental se poate face doar daca exista consimtamantul informat al pacientului, in conditiile in care capacitatea acestuia nu este afectata de factori interni sau externi. In cazul incapacitatii fizice sau psihice a bolnavului, pentru .efectuarea cercetarii experimentale, va fi valabil consimtamantul apartinatorului. Cercetarea medicala clinica trebuie proiectata astfel incat sa evite o suferinta fizica si/sau psihica suplimentara. Eventualitatea aparitiei unor astfel de situatii duce automat la oprirea cercetarii sau a experimentului; fac exceptie situatiile in care medicul implicat este el insusi obiect de experiment terapeutic. Respectarea acestor minime principii etice va duce la exonerarea personalului implicat in cercetare de eventuala raspundere aparuta post-experiment, in scopul protejarii medicinii de o - pasivitate "legalista", capabila sa aduca mai multe prejudicii decat beneficii evolutiei stiintelor medicale. Cercetarea medicala cu scop stiintific fundamental

Reprezinta un subiect mult mai sensibil. In aceasta directie, consimtamantul pacientului supus experimentului trebuie sa fie specific, informat, propriu si explicit. Subiectul trebuie informat corect asupra duratei, scopului, metodelor si mijloacelor intrebuintate in cursul cercetarii. Subiectul este liber de orice presiuni fizice sau psihice si capabil sa intrerupa in orice moment experimentul. Lipsa consimtamantului descris poate fi acceptabila doar in situatia embrionilor, fetilor, sau nou-nascutilor atestati indubitabil ca fiind neviabili. Experimentul fundamental trebuie sa fie si el bine definit, iar rezultatele asteptate nu pot fi obtinute, prin alte metode. Experimentul medical trebuie condus cu discernamant de catre personalul implicat, putand fi intrerupt la aparitia primelor semne de evolutie nefavorabila, in orice experiment sau actiune de cercetare exista un risc, suportat in aceeasi masura atat de medic, cat sl de catre subiect. Pe baza acestui considerent, riscul trebuie sa fie pe cat posibil minimalizat inca de la structurarea planului teoretic experimental, iar subiectii trebuie constientizati inca din momentul obtinerii consimtamantului. In selectarea optima a-loturilor de subiecti si a metodologiei de cercetare, medicul poate sa aiba preferinte de includere intr-un grup sau altul a unor bolnavi, pe baza unor criterii de selectie subiectiva. Criteriul subiectiv, preferential, este considerat, neetic. In actiunea de cercetare medicala, relatia medie-pacient,semodifica in sensul unui dialog orientat spre obiectivul cercetarii. Experimentul medical este mult mai personal, dar si mai putin elocvent in conditiile in care numarul de pacienti implicati va fi mult mai mic.

Cercetarea pe embrion Se considera acceptabila etic si legal cercetarea medical care se face pe embrioni pana in a doua

saptamana de viata sau pana la dezvoltarea placii nervoase primitive (12-14 zile). Cercetarea se poate face doar daca parintii biologici si-au dat acordul. Cercetarea pe embrioni este etica doar daca are drept scop interesul medical. Numarul de embrioni pastrati nu poate fi mai mare decat cel admis de parintii biologici, in momentul in care si-au dat acordul.

14

Pastrarea embrionilor aparuti suplimentar in cursul inseminarii artificiale este justificata numai in conditiile cercetarii, medicale etice (regulile etice in domeniu prevad experimente doar pe embrion si doar pana in ziua a 14-a de dezvoltare - vezi clonarea si etica cercetarii genetice). Experimentul pe embrioni umani nu este justificat decat daca nu se pot face experimente pe animale sau culturi celulare. Dupa cercetare si inainte ca embrionii utilizati sa fie dispensati, se vor lua masuri severe de observare a statusului embrionului, iar medicii sunt obligati, etic si moral, sa respecte viata daca este prezenta. Cercetarea si experimentul pe animale Cercetarea pe animal a ridicat probleme ultimul deceniu, in momentul cand omul de stiinta a fost capabil sa aiba asigurata o alternativa in momentul cercetarii fundamentale: cultura tisulara. Aceasta alternativa nu poate fi utilizata in cercetarea medicala actuala. Cercetarea pe animal se face la fel de sustinut in agricultura si zootehnie, ca si in histologie, morfopatologie si farmacologiei. Activitatea de cercetare se subordoneaza principiilor etice fundamentale, descrise in cadrul cercetarii pe om. Experimentul trebuie solid fundamentat teoretic. El are ca scop avansul stiintific si nu exista nici o alta alternativa de a obtine rezultatele asteptate. In afara celor mentionate, se adauga interdictia de a lovi, traumatiza sau bate animalele, de a genera artificial suferinta sau de a administra tratamente avand ca efect scontat suferinta animalului aflat sub experiment. Si in cazul experimentului pe animal, experimentatorul trebuie sa posede un grad de competenta stiintifica corespunzatoare.

Legislatia privind protectia animalelor exista si este functionala in multe tari europene de peste opt decenii (1911 - Marea Britanie). Interesul crescut pe care il arata omenirea, in ultimul timp, privind experimentul medical pe animal, este determinat in primul rand de aparitia unei noi viziuni stiintifice integrative si ecologice, umaniste si permisive, caracteristice acestui inceput de mileniu. In acelasi timp, au fost intreprinse in diferite tari actiuni puternice de protectie a animalelor. De exemplu, in SUA, in peste 20 de atacuri intreprinse asupra centrelor de cercetare biomedicala s-au furat mai mult de 2.000 de animale, producandu-se daune de peste 10 milioane de dolari si risipindu-se eforturile a multor ani de cercetari. Cercetatorii, centrele de cercetare, precum si universitatile au fost amenintate si nevoite sa isi modifice programele de cercetare. Sunt o serie de intrebari care se ridica privind utilizarea animalelor in experimentele medicale - aspectele etice privind utilizarea animalelor - per se, acceptarea manipularii genetice a animalelor, utilizarea unor animale specifice pentru animale specifice, precum si folosirea animalelor pentru dezvoltarea unor noi tehnologii. In cadrul societatii, sunt diverse opinii privind utilizarea animalelor pentru experimente medicale, inclusiv ca surse de organe. Toate aceste opinii trebuie considerate in mod egal. Nu trebuie uitat faptul ca exista o relatie speciala si veche de cateva milenii intre oameni, si animalele folosibile in experimente. Un punct de vedere general acceptat de catre oameni este ca animalul poate fi utilizat in experiment doar daca va beneficia in mod direct de rezultatul lui, indiferent daca animalul nu sufera sau nu este omorat, in cadrul experimentului. In acelasi timp, nu trebuie uitat faptul ca animalele reprezinta o sursa de hrana pentru rasa umana, sunt o sursa de haine sau elemente de companie cautate. Animalele, sunt si o sursa de "instrumente" medicale sau medicamente utile in tratarea diferitelor afectiuni medico-chirurgicale. Plecand de la aceste consideratii, din ce in ce mai des se pune problema acceptarii utilizarii animalelor in experiment, cu conditia unui beneficiu medical pentru rasa umana si sub un control etic si juridic strict.

Problema utilizarii anumitor specii in experimente este sustinuta de idei de genul: sunt acceptati pentru experimente porcii, pentru ca sunt folositi ca o sursa de hrana, in timp ce maimutele nu sunt utilizabile, pentru ca nu reprezinta o sursa de hrana.

15

In folosirea animalelor ca elemente de experiment se ridica urmatoarele probleme de crestere si intretinere:

• modul de reproducere si hranire a animalelor, inclusiv obtinerea animalelor prin tehnici de histerotomie;

• utilizarea izolatoarelor si a containerelor de izolare;

• recoltari de sange sau tesuturi;

• recoltari de organe si utilizarea eutanasiei;

• utilizarea animalelor S/QPF (nascute prin histerotomie/histerectomie) si mentinerea lor in conditii stricte: de izolare, poate fi considerata o procedura cruda care traumatizeaza animalul; in Marea Britanie este interzisa despartirea animalelor de mama inainte de varsta de patru saptamani de viata;

• animalele folosite in scopul cercetarii stiintifice trebuie sa fie sanatoase si sa nu, sufere de probleme comportamentale; de fapt, modificarile comportamentale reprezinta o sursa majora de conflict (izolarea animalelor garanteaza rezultate corecte, dar poate genera modificari,comportamentale);

• recoltarea de organe si tesuturi, precum si eutanasia animalelor folosite in experiment au capacitatea de a genera, suferinta pentru animale; recoltarea de organe cu caracter secvential este complet inacceptabila.

Utilizarea animalelor pentru cercetarea stiintifica se afla sub control, in tarile membre ale Uniunii Europene, sub prevederile "Conventiei. Eunopene, protectia animalelor vertebrate, utilizate in experimente si in alte scopuri stiintifice (Convention forthe protection of vertebrate animals used for experimental and other scientific purposes). In Marea Britanie se elaboreaza un cod de practica privind utilizarea animalelor in practica stiintifica (Code of good practice). Tot Marea Britanie, prin Xenotransplantation Interim Regulatory Authority (UKXIRA), a promovat un document privind Biosecuritatea. Documentele mentionate contin prevederi utile privind balansarea beneficiilor si a riscurilor legate de folosirea animalelor in cercetarea de fiecare zi. Cercetarea si autoexperimentul medical realizat pe medic sau studentul in medicina In mod normal, medicul nu se gaseste intr-o situatie defavorizata in raport cu restul populatiei, deci nu s-ar justifica un abord particular al problemelor de cercetare sau experiment. In plus, el are fata de restul populatiei un grad mai ridicat de intelegere a riscului, dar si a necesitatii experimentului. Este poate singurul consimtamant acordat pentru experimentul in medicina care este perfect informat si liber. Experimentul pe medic, precum si autoexperimentul medical ies din norma juridica si deontologica a cercetarii, iar in conditiile in care au o reala valoare stiintifica, pot depasi barierele etice, morale si juridice, descrise pana acum. Participarea medicului la orice tip de experiment medical face parte integranta din autonomia profesiunii medicale. Participarea activa a medicului la cercetarea medicala si la autoexperiment face parte din normele acceptate universal de catre Asociatia Medicilor Americani (AMM). AMM mentioneaza ca acceptarea noilor tehnici si teorii medicale face parte din notiunea de responsabilitate a medicului, in raport cu pacientul. Teoriile medicale controversate nu se pot aplica pe pacienti, insa medicul le poate experimenta asupra sa. Studentul la medicina insa nu se poate considera ca fiind asociat, in mod automat, unei judecati precum cea mentionata. In anii mici, studentii la medicina nu beneficiaza de un nivel de cunostinte medicale mai ridicat decat media populatiei. In anii finali ai facultatii, studentii sunt mai bine informati privind utilitatea si riscul unui experiment, dar pot fi conditionati fie de rezultatele scolare obtinute fie pot considera participarea la experimente ca o sursa de finantare. Condițiile cercetării si experimentelor biomedicale pe om Initial experimentul biomedical folosind subiectii umani nu a suscitat discutii, cercetatorii justificand activitatea lor ca avand un scop benefic. Subiectii erau in general multumiti fie prin aceea ca putea astfel contribui al progresul cercetarilor biomedicale, fie prin aceea ca erau recompensati de o maniera satisfacatoare. Atitudinea si conditiile s-au schimbat. Reactia contra medicinii paternaliste a

16

pierdut pariul fata de cresterea conceptelor privind drepturile pacientilor si fata ele explozia noilor mijloace terapeutice si de investigatie absolut necesar a fi supuse unui control oficial. Primul set de directive etic acceptate international a fost emis odata cu aflarea adevarului despre experientele genocide din cel de-ai doilea razboi mondial si el a fost cunoscut sub numele de "Codul Nuremberg". In mod inevitabil cercetarile pe om au cunoscut ua reflux, daca se tine seama de preambulul acestui cod,care stipula ca orice forma de experiment uman, trebuie sa tina cont de conceptele legale, morale si etice ale profesiei medicale, cantarindu-se cu grija efectele sigure si rezultatele benefice ale unor astfel de experimente. Aceasta miscare a culminat cu "Declaratia de la Helsinki" din 1975 a Asociatiei medicale mondiale, care explica si extind principiile stabilite la Nuremberg in acelas context Consiliul Europei a facut un set de recomandari catre Consiliul de Ministrii, care l-a adoptat. Toate aceste reglementari au in comun faptul ca apreciaza necesitatea experimentului pe om, dar si acceptarea lui doar in masura neprejudicierii subiectului, a dreptului sau la autodeterminare. Mai mult decat atat, pozitia etica a medicilor, trebuie sa arate o anumita flexibilitate fata de juramantul Hipocratic care proclama obligatia medicului ca orice activitate a sa sa fie facuta in beneficiul pacientului si sa se abtina de la orice l-ar putea prejudicia. Luata in mod absolutist, aceasta prevedere ar impiedica experimentul pe bolnav, desi este clar ca orice progres in medicina depinde de o anumita forma de experiment. Astfel trebuie gandita o forma de mijloc intre aceste doua conceptii.

Cercetarea medicală poate fi desfășurată în următoarele condiții: 1. Cercetarea implica un protocol prealabil avand un final bine determinat (postulat-concluzie).

Experimentul din contra presupune ceva mai speculativ, o abordare "ad hoc" asupra unui anumit subiect. Distinctia este semnificativa prin aceea ca un experiment poate fi modificat tinandu-se cont de raspunsul individual, in timp ce un program de cercetare este menit sa-l tina pe cercetator fixat de o anumita cale pana la demonstrarea sau nu a postulatului.

Activitatile de cercetare pot fi categorisite fie ca cercetari clinice avand drept scop probarea unui tratament pe un bolnav SAU pe un grup de bolnavi, fie ca cercetari neterapeutice, ale caror obiective esentiale sunt incurajarea cunoasterii stiintifice pure, care eventual pot oferi o mai larga aplicatie decat stricta ingrijire a bolnavului. Aceasta distinctie presupune o mica diferenta conceptuala privind cerintele etice ale cercetarii. Simplul fapt ca subiectul cercetarii este la un moment dat chiar bolnavul care primeste un beneficiu, nu inseamna ca programul poate fi aprobat oricand, cu atat mai mult cu cat acest experiment face bolnavul (sau grupul de bolnavi) vulnerabil, impunand protectie, prin masuri de control adecvate.Este important sa se inteleaga ca natura cercetarii trebuie oricum apreciata prin prisma raportului dintre risc si beneficiu.

In general subiectii cercetarii pot fi de patru categorii:

• bolnavi individuali;

• grup de bolnavi avand aceiasi afectiune;

• bolnavi neasociati vreunei boli dar care sunt dispusi sa accepte cercetarea;

• voluntari sanatosi, grup heterogen dar important, intrucat el poate include o populatie ce ii include uneori si pe cercetatori. 2.Riscurile cercetarii. Orice cercetare presupune anumite riscuri si a le reduce la minimum este o

arta. Unele linii directoare, pot fi extrase din "Declaratia de la Helsinki" si anume ca trebuie luat in consideratie intotdeauna raportul risc/beneficiu,in sensul ca pentru bolnavul implicat, beneficiul trebuie sa depaseasca in mod clar riscul, disconfortul sau raul pe care-l presupune protocolul.

Cu privire la acest risc se pot face unele nuantari: riscul sa fie totusi mic, in comparatie cu cel pe care-l intampina bolnavul fata de propria boala; afectiunea de care sufera pacientul sa fie grava; cunostintele obtinute prin cercetare sa fie cunoscute ca avand un mare beneficiu practic; nu exista alte mijloace de a obtine acest beneficiu;

17

bolnavul sa fie pe deplin informat asupra riscurilor. Tinand seama de clasificarea celor impusi cercetarii se ridica intrebarea daca voluntarii sanatosi

merita sa fie expusi la riscuri in urma cercetarii biomedicale, cu exceptia cercetatorilor insisi. Pe de alta parte exista voluntari care pot cccepta sacrificii altruiste, dar sa nu se uite ca exista limite legale, intrucat juridic o astfel de cercetare nu absolva pe cercetator de vina atunci cand apar consecinte grave sau chiar moartea voluntarului. Cercetatorii insisi reprezinta cealalta extrema a acceptarii riscului, aici responsabilitatea revine sefului de departament sau sefului grupului de cercetatori. O mare grija trebuie acordata, voluntarilor sanatosi, este greu de stabilit masura in care cineva intelege pe deplin riscurile la care este supus, motiv pentru care consistamantul pe deplin informat este esential.

3. Scopul cercetarii. O cercetare rau planificata isi pierde orice justificare etica, daca rezultatele ei sunt nefolositoare stiintific. Acesta este unul din scopurile existentei comitetelor de etica ia nivelul marilor unitati spitalicesti, care poate aproba sau nu o cercetare. Printre problemele controversate este aceea daca alti membrii decat medicii, pot fi inclusi in mod curent in aceste comitete, cum ar fi juristi, prelati si statiscieni, ca un gest de obiectivitate; chiar oameni neinstruiti pot uneori aprecia mai bine efectele diferitelor tratamente in viata de zi cu zi.

Cele mai multe comitete de etica sunt institutionalizate,dar autoconducerea este preferabila unei formule centralizate, comisia nationala de bioetica avand doar un rol de monitorizare a activitatii comitetelor regionale sau spitalicesti, privind respectarea standardelor cercetarii.

4.Controlul cercetarii se face in esenta pentru a stabili daca un nou medicament sau un alt tratament este mai bun decat cel existent, sau nu este deloc folositor. In acest scop, tratamentul este administrat unui grup de bolnavi, in timp ce unui grup similar, nu i se da, observandu-se rezultatele. Finetea scopului cercetarii poate impieta asupra succesului proiectului si asa cum, s-a mai spus, un experiment prost conceput, este in mod fundamental neetic. Dar chiar cea mai bine construita experienta isi are problemele sale de morala, intrucat pe de o parte un tratament neexperimentat ce comporta riscuri este dat unui grup, in timp ce altul, considerat benefic, poate fi interzis unui grup similar. Problemele etice mai tin si de faptul ca bolnavul desi poate fi vindecat poate mai repede, daca nu ar fi fost restrictictiile impuse de protocol.

Problema esentiala pentru experimentul controlat este asadar ca el trebuie sa ofere raspunsul cat mai rapid posibil si el trebuie terminat inainte de a apare reactia adversa, ceeace face ca cercetator sa stea sub o oarecare presiune conducandu-l uneori la interpretari pripite.De acea este util ca un obsarvstor independent sau chiar comitetul de etica insusi sa monitorizeze experimentul.

Doua aspecte sunt de departe de o importanta majora in asigurarea unui experiment obiectiv: tehnica dublu orb si randomizarea (procedeu statistic de inlaturare a erorilo sistematice, alegand laintamplare -dupa tabele calculate ,unitatiie unei selectii sau blocurile dintr-un experiment complex).

Prima este in special destinata experimentului medicamentos. Deoarece este aproape imposibil pentru un doctor sa nu aibă anumite preferinte in alegerea tratamentului, tehnica ''dublu orb" este destinata a elimina subiectivismul, prin tinerea secreta a grupului destinat experimentului atat fata de doctor, cat si fata de bolnav. Aceasta duce la dificultati considerabile in implementare celui de-al doilea principiu - randomizarea, deoarece presupune o anumita forma de preselectie constiincioasa. S-a sugerat ca nici un experiment clinic nu poate fi cu adevarat randomizat. Bineinteles ca bolnavii voluntari se deosebesc de cei involuntari (care apar numai in tennica dublu orb). Ori,vor trebui triati bolnavii dupa severitatea bolii, caz in care experimentul este limitat in a stabili efectul tratamentului la formele medii de boala.

Randomizarea in experimentul clinic este de fapt una din cele nai importante forme in cercetare; aceasta este in mod deosebit necesara in tratamentul cancerului. Aici, din motivele aratate mai sus si deoarece rnedicul are in ingrijire bolnavi neincrezatori in tratament,cea mai mare parte din ei sunt atit de

18

speriati, incat relatia doctor/pacient, va fi primejduita. Consimtamantul informat are aici o mare importanta.

Nici un experiment terapeutic randomizat nu poate fi etic, daca profesionisti de frunte nu stiu care tratament da cele mai bune rezultate. Rezultatul acumularii tuturor acestor factori adversi este acela de a creste rata rezultatelor slabe, ceea ce contravine intentiei de baza o oricarei cercetari si anume acela de a gasi cel mai bun tratament; in aceste cazuri, cand ameliorarile sunt nesemnificative, cercetarea ar trebui incheiata, mai cu seama cand insista ferm asupra consimtamantului informat; oprirea experimentului lasa o rea impresie ata bolnavului cat si doctorului. Acesta este si motivul pentru care se incearca scheme de selectie sau de prerandomizare, mai inainte de a discuta despre tratamnet, in pofida faptului ca exista obiectiuni etice faca de asemenea manevre, fiindca se pare ca din punct de vedere moral este indoielnic sa folosesti ceea ce in fond este un siretlic, in scopul de a inlatura o practica acceptata etic si care este in plus si parte integranta a principiilor de baza a "Declaratiei de la Helsinki". Rezolvarea dilemei tine totusi de o mai fina intelegere intre procedee. Unele scoli cred ca este o greseala a accepta aceste metode fara a te "reintoarce la epoca neagra cand tratamentul era dictat mai mult de un rationalism conceptual decat de metode stiintifice. Altele par sa scoata in evidenta ca tratamentul trebuie sa fie acceptat de teama de a nu atenua indatoririle fata de bolnavii prezenti in favoarea unor beneficii de viitor. Dificultati reale apar la pacientii incapabili de a-si da un consimtamant valid, datorita conditiilor mentale. Astfel de bolnavi trebuiesc exclusi in mod automat din cercetare. 0 singura cale evita acesta dificultate si anume aceea de a accepta ca exista grupuri speciale de bolnavi care nu pot consimti dar a caror implicare este vitala pentru cercetare, insa si in astfel de cazuri, numai cu conditia ca suferinta inerenta bolii, sa nu fie amplificata prin experiment,acesta sa nu presupuna riscuri apreciabile, iar consimtamantul sa fie dat de rude sau curator.

5. Alegerea grupurilor de subiecti. Utilizarea voluntarilor sanatosi trebuie licitata doar pentru cercetari nonterapeutice. "Declaratia de la Helsinki" nu contine nici o referire in acest sens. Credea insa ca tendinta de a utiliza grupuri de persoane aflate deja sub stress, sau care au un consimtamant de obligatie fata de medicul care-i trateaza, simplu fapt ca sunt accesibili, face ca acest gen de cercetare sa capete un aspect neetic. Cercetarea nonterapeutica pe bolnav, trebuie sa fie indreptata spre ceva care sa nu constituie o povara in plus pentru el. Pe de alta parte motivatia voluntarilor vesnic dispusi spre experienta, capata mai multe forme, unele bune, altele rele si printre acestea problema recompenselor nu este de neglijat. Desi in conditiile de azi, foarte putini voluntari se vor prezenta fara anume avantaj, plati mari ar trebui considerate neetice, pastrandu-se o balanta rezonabila, daca nu pentru alte motive, cel putin pentru a putea satisface cerintele randomizarii. Convingerea la acceptarea experimentului induce pe cea a utilizarii unor populatii speciale legate de accesul usor, maleabilitatea si dorinta liber acceptata; studentii si in special studentii in medicina sunt un exemplu in acest sens, intrucat ei sunt inteligenti si intelegatori, ei pot avea un interes activ in experiment sl toate Institutiile educationale sau comitete de etica ce controleaza astfel de practici. Aceleasi lucruri se pot spune si in privinta militarilor.

Utilizarea prizonierilor insa ridica eventualitati etice bazate in mod esential pe argumentul unor avantaje. Indiferent de ce natura, pe care acestia le urmaresc prin participarea Ia experiment,iar aceste avantaje pot fi uneori atat de mari, incat sa-l impinga pe prizonier la acceptarea unor cercetari ce presupun riscuri sau un mare disconfort care pe un om liber il va face sa se abtina. Oricum experimentul pe prizonieri trebuie strict controlat de comitetele de etica, care trebuie sa cuprinda membrii cu experiente in criminologie. Standardul minim al oricarui experiment clinic este acela care presupune ca o metoda terapeutica sa ofere un avantaj asupra acelora acceptate in mod obisnuit a fi cele mai bune avute la dispozitie. Avantajul nu trebuie neaparat sa fie direct; poate fi spre exemplu faptul ca ea se va finaliza cu foarte mici neajunsuri, sau cu cele mai putine efecte secundare. Dificultatile pe care le intampina experimentul clinic

19

constau in aceea ca el nu rezolva simultan si problema exceptiilor individuale, la un timp considerabil pentru interpretare si evaluarea rezultatelor si prin aceasta nu mai poate fi reiterat. 6. Utilizarea placebo-ului. Un placebo este o substanta inerta, fara actiune farmacologica. Utilizarea placebo-ului are succes mai ales in terapia in care se asteapta un rezultat imediat, dar pare a fi dificil acceptata din punct de vedere moral. Desi experimentul medicamentos poate da mai multe prejudicii decat administrarea unei substante inerte farmacologic, lipsa acestei activitati trebuie sa presupuna cel putin din punct de vedere psihologic o actiune comparabila a celor doua substante. Multi considera ca utilizarea placebo-ului prejudiciaza buna credinta. Obiectii mult mai valide se bazeaza pe efectele experimentului asupra tratamentului bolnavului. Circumstantele conform carora este etic a-l lipsi pe bolnav de un tratament eficient trebuiesc strict supravegheate. Ar trebuie spre exemplu sa fie improprie folosirea placebo-ului cand durerea este o carateristica a bolii, chiar daca unii bolnavi ar putea obtine din aceasta un beneficiu. Imprejurarile principala in care utilizarea placebo-ului in experiment este etic si poate necesar, sunt in primul rand atunci cand nu exista alternativa la un experiment terapeutic fiabil, sau cand efectul adaugirii unui nou tratament la cel al unuia bine cunoscut este in studiu. In general insa se poate afirma ca scopul folosirii placebo-u-iui este acela de a analiza efectul unui tratament asupra unor simptome subiective, mai degraba decat asupra unor boli organice. Consinitamantul informat. Este evident ca fundamentul teoretic al unui program etic de cercetare sau al unui experiment terapeutic, se sprijina pe o participare libera si autonoma a subiectilor,iar aceasta depinde la randul ei de un consimtamant informat. Cui ii revine sarcina de a da informatia? Ar putea, pacientul avea vreun beneficiu daca un prieten i-ar interpreta problema pe inteles? Ar trebui sa existe o standardizare a procedurii consimtamantului? Este pe deplin justificata punerea in discutie a faptului ca un consimtamant informat este o arma cu doua taisuri, intrucat o informatie incompleta nu poate absolvi pe cercetator de responsabilitate. Un consimtamant informat trebuie sa se bazeze pe patru directii principale de explicatii:

• scopul experimentului;

• beneficiul pentru bolnav si societate;

• riscurile pe care le implica;

• alternativele oferite subiectului.

Intrebarile care persista sunt urmatoarele:

• datoram bolnavului o informare in tratamentul ultimei sanse, cu alte cuvinte daca ne putem dispensa de consimtamantul unui bolnav de cancer, mai ales cand acest lucru il poate tulbura?

• este bolnavul capabil sa inteleaga informatia, spre a putea da un consimtamant valabil, mai ales cand mari profesionisti ai medicinii nu pot oferi certitudini, sau sunt divizati in opinii? Consimtamantul (informat) al bolnavului este fara indoiala un scut pentru cercetator, caruia ii ofea protectie majora.

Se accepta ca bolnavul nu va trebui sa fie inclus in experiment, daca el nu este capabil sa inteleaga planul de baza al felului cum este condus experimentul. Deci adevarata problema consta in indoielile cu privire la capacitatea bolnavului de a intelege informatia medicala complexa, ceea ce duce la o atitudine de inacceptabil paternalism al medicului, adesea cu consecinte socante. Se argumenteaza si faptul ca dand bolnavului toate informatiile studiului, i-ar spori astfel suferinta, incat principiul neinfluentarii prin informatie, ar putea sa-l surclaseze pe cel al autonomiei.Pe de alta parte supraestimarea vointei bolnavului de a fi informat nu poate fi contracarat decat printr-o colaborare intre acesta si cercetator. Cercetatorul lipsit de etica. Cel mai important lucru este deci ca cercetatorul sa-si asume punctul de vedere potrivit caruia el actioneaza in interesul profesiei si pentru binele public. Dar ceea ce caracterizeaza progresul profesional constitue o sursa de imbogatire a curriculului. Aceasta poate duce

20

catre cercetari neingrijite si nu exista scuza valabila pentru o deliberata mistificare a rezultatelor cercetarii.

Publicul poate lua cunostinta prin mijloace de informare in masa de acestea, iar presiunea acestuia deschide calea unor scheme terapeutice periculoase. Dat fiind faptul ca multe progrese in medicina s-au realizat ca urmare a unor Institutii,suntem adesea pusi in situatia de a distinge intre inovatia curajoasa bazata pe intuitie si experimentul incorect. Astfel de practici dubioase s-au semnalat in tratamentul SIDA. In sfarsit ar mai trebui amintita problema daca informatiile obtinute trebui sa fie utilizate . Argumentele au oscilat, dar se accepta uneori ca daca asa ceva s-a intamplat, pentru ca sacrificiile sa nu fi fost in van, s-ar putea utiliza informatiile rezultate. Compensatii pentru vatamarea corporala rezultata in urma cercetarii. Singurul remediu pentru compensarea prejudiciilor rezultate in urma cercetarii sau a experimentului, este actionarea cercetatorului in justitie pentru obtinerea de despagubiri civile. Regulile judiciare privind despagubirile civile pot fi uneori foarte dificil de aplicat, in conditiile in care cercetatorul si-a luat toate precatiile, inclusiv obtinerea aprobarii de cercetare din partea comisiei etice, si admitand si existenta cazului fortuit. Chiar atunci cand in mod deliberat, deci justificat, nu a fost obtinut consimtamantul, o actiune judiciara are putine sanse de reusita. Necesitatea unei metode de compensare este insa indubitabila, chiar atunci cand nu poate fi retinuta o culpa a cercetatorului, dar mai ales cand ea se stabileste. Nu se pune problema despagubirilor cand testarea pacientilor a fost aleatorie, deci bolnavul nu a stiut ca a fost inclus in lotul de cercetare, iar aceasta s-a facut fara a pricinui celui in cauza un disconfort major. Ultima problema care se mai ridica este cea a drepturilor bolnavilor asupra tesuturilor extirpate chirurgical, care pot fi eventual expuse in scop didactic, sau pot fi utilizate in cercetare. Se considera ca pacientul nu mai are nici un drept asupra lor, din moment ce interventia s-a facut cu consimtamant.

MANIPULAREA GENETICĂ ŞI CLONAREA

În ultimii ani, ştiinţa s-a dezvoltat extraordinar de mult şi a transformat umanitatea într-un mod extrem de dinamic. Domeniile cele mai importante vizate sunt biologia şi medicina, iar influenţa cea mai mare în cadrul acestora este reprezentată de toate descoperirile geneticii. Datorită acestor noi modalităţi de a acţiona în domeniul geneticii, datorită progreselor dobândite, este necesară găsirea unor frontiere care să delimiteze valoarea morală a tuturor acţiunilor. Prin urmare, cea care trebuie să dea răspuns noilor provocări este Bioetica. Putem spune că toate aceste descoperiri din ştiinţă şi tehnică au condus la probleme etice. Nu mai apare întrebarea dacă realităţile medicale ( fecundarea în vitro, prelevarea de organe, transplantul, înseminarea articială etc.) pot fi realizate, ci doar dacă este nevoie ca acestea să fie realizate.

MANIPULARE GENETICĂ Prin “manipulare genetică” înţelegem acele metode care îşi doresc să modifice genomul sau

patrimoniul genetic al unei celule sau al unui individ, urmărind crearea de specii noi de plante şi animale sau îmbunătăţirea celor existente.

Gregor Mendel a creat hibrizi de mazăre, descoperind astfel legi ale eredităţii. Ingineria genetică a cunoscut numeroase succese în industria farmaceutică datorită clonării moleculare. Prin tehnica clonării se pot imita masiv şi fără limită substanţe având aceleaşi caracteristici biologice şi funcţionale pe care le au în om. Astfel se produc hormoni indispensabili pentru buna funcţionare a organismului uman, cum ar fi insulina, interferonul, somatotropul sau hormonul creşterii. Ingineria genetică a dobândit capacitatea de

21

a opera modificări genetice ale speciilor prin diferite combinaţii genetice: se obţin astfel plante transgenice şi animale transgenice.

Din punct de vedere moral, terapia genetică sau chirurgia genetică este permisă, deoarece pot fi tratate boli genetice, fiind tratată o genă bolnavă sau înlocuită, prin transplant, cu o genă normală, la rădăcina sănătoasă. Trebuie să precizăm că nu sunt permise din punct de vedere etic: manipulări genetice la subiecţi normali, care urmăresc ameliorarea rasei umane sau dobândirea unor performanţe (fie sportive, fie aptitudini la locul de muncă). Aceste tehnici reuşesc să fie permise şi justificabile când sunt folosite pentru ameliorarea speciilor de plante şi de animale. Transformarea patrimoniului genetic uman se naşte din proiecte eugeniste, rasiste.

Ingineria genetică are posibilitate de a izola gene umane şi de a le injecta nu numai în microorganisme, ci şi în celulele altor animale. Oaia Dolly, clonată în 1997, poartă o genă umană pe care o vor avea şi urmaşii săi. Acest fenomen de manipulare genetică ia seama de toate capriciile umane şi le pune în practică.

Manipulare genetică şi CLONARE Orice celulă a organismului beneficiază în nucleul său informaţia genetică, deţinătoarea tuturor

caracteristicilor acelui individ: de la caracteristicile fizice precum culoarea ochilor sau a părului până la cele mai atente detalii de îndeplinire a funcţiilor organismului. Aşadar, prin clonare s-ar putea crea organisme identice între ele şi, de asemenea, identice cu organismul de la care s-a luat celula, adică informaţia genetic.

Oamenii de ştiinţă au descoperit două metode de clonare, ce presupun inserarea informaţiei genetice a unei celule mature într-o celulă ou, fără nucleu, care este fixată într-un organism „mamă”. La nivel mondial, până în prezent, s-a descoperit că întrebuinţarea cele două metode a fost îndreptată spre clonarea unor oi, de către oameni de ştiinţă scoţieni, şi a unor şoareci, la Universitatea din Hawaii.

Clonarea animală Pentru abordarea acestui subiect, pornim de la tehnologia prin care a fost clonată oaia Dolly. La Institutul de Biotehnologie animală Roslin s-a realizat, pentru prima dată, clonarea unui mamifer. După oaia Dolly a urmat clonarea de alte animale precum vaci, porci, maimuţe şi şoareci. Trebuie specificat faptul că există o rată foarte scazută de reuşite: pentru oaia Dolly au fost necesare 276 de încercări. Doctorul Harry Griffin considera că tehnica folosită pentru clonarea lui Dolly a fost riscantă si nu suficient de eficientă. Un procentaj de 1 % din clonările animale au avut un rezultat pozitiv, iar multe dintre acestea au avut consecinte grave, multe disfuncţii. Clonarea umană Primul copil care a fost născut prin intermediul acestei tehnici a clonării s-ar părea că este o fetiţă, Eva. Ea este copia mamei ei. Controversata companie Clonaid a anunţat pe 27 decembrie 2002 sosirea pe lume a primei clone umane. În absenţa unor materiale ştiinţifice detaliate legate de procedurile urmate, ştirea nu a fost confirmată din surse independente. În data de 5 ianuarie 2003, Brigitte Boiselier a anunţat la BBC că echipa sa medicală a produs sute de clone embrionare umane şi că unele din acestea urmează a fi implantate. În februarie 2004, Clonaid a anunţat a şasea clonă umană născută în Australia, iar o lună mai târziu numărul creştea la 13!

Clonarea Biochimică (Terapeutică) Este considerată a fi o mare descoperire şi realizare pentru medicină. Este o modalitate ale cărei etape iniţiale sunt aceleaşi cu cele ale clonării de ADN adult. Totuşi celulele stem sunt prelevate de pe embrioni pentru a produce ţesuturi sau un întreg organ pentru transplantul înapoi a persoanei care a donat ADN-ul. Pre-embrionul folosit moare în acest proces. Scopul acestei clonări terapeutice este de a produce copii sănătoase ale organelor şi ţesuturilor unei persoane bolnave. Astfel nu vor mai exista liste de

22

aşteptare pentru transplanturi de organe. Bolnavul nu va mai necesita terapia cu imunosupresante indicată pentru tot restul vieţii şi nu vor mai exista rejecturi de organe. Implicaţiile sociale şi etice ale clonării umane În America a fost interzisă atât clonarea embrionilor umani cât şi a adulţilor, în 1998. Însă unii oameni politici şi de ştiinţă au pretins că acest document de interzicere împiedica anumite cercetări medicale importante. Prin urmare, acel document a fost respins. S-a întocmit un alt act prin care s-a interzis clonarea umană, dar nu şi a embrionilor umani pentru scopuri ştiinţifice. Am descoperit că oamenii de ştiinţă nu au ajuns la manipularea informaţiei genetice umane pentru ameliorarea unor boli şi îşi doresc să multiplice oamenii. Ne punem întrebarea firească şi anume cum de omenirea şi-a acordat puterea de a crea.

Avantajele clonării Clonarea a stârnit multiple discuţii şi a contribuit la controverse etice. Primul şi cel mai important avantaj ar fi acela că prin clonare, cuplurile sterile ar putea avea copii. Un alt avantaj remarcabil ar fi că femeile singure vor putea avea copii, nu vor mai apela la inseminarea cu sperma dintr-o bancă. În ceea ce priveşte bărbatul celibatar, acesta ar putea deveni tată. Alt avantaj e faptul că lesbienele şi homosexualii se vor putea bucura de sentimental de a deveni părinţi. Poate ar dispărea conflictul dintre generaţii- prin aceea că acele clone se pot înţelege mai bine cu “părinţii” lor. Prin clonare s-ar evita naşterea copiilor cu boli ereditare sau ar putea fi salvate numeroase specii aflate pe cale de dispariţie. Tot ca avantaj este clonarea pentru ţesuturi şi organe sau clonarea pentru a oferi şanse noi la viaţă pentru toţi cei care au nevoie de transplant. Clonarea ar putea face posibilă mutaţia genetică atât de aşteptată. Aceasta ar conduce la creearea unui om nou.

Dezavantaje Toate provocările declanşate de către tehnica de clonare nu pot fi acceptate cu adevărat de către

oameni din punct de vedere mental. De asemenea trebuie precizat faptul că dintotdeauna a existat o repulsie faţă de tot ceea ce este nou. Sunt numeroase ratările care au rezultat în urma diverselor clonări, prin urmare, sunt destul de multe cazuri când embrionii implantaţi mor. De asemenea, există riscul apariţiei anomaliilor.

Tot ca dezavantaj, trebuie notat faptul că această tehnică de clonare este extrem de costisitoare. Nu trebuie uitat faptul că majoritatea copiilor clonaţi vor fi crescuţi inevitabil „în umbra” donatorilor lor, ducând la constrângerea dezvoltării lor psihologice şi sociale. Este nevoie să subliniem faptul că vor fi afectate relaţiile interumane.

Omul apare ca fiind înlocuitor al lui Dumnezeu, iar trupul clonat ajunge să fie doar o marfă. În urma clonărilor, ar rezulta numeroşi indivizi identici. Dezavantaj extrem de important este acela că apare procesul îmbătrânirii, accelerat. Tehnica de clonare conduce la numeroase dezechilibre ale ecosistemelor.

Are clonarea eficacitate? Aceste cercetări nu urmăresc obţinerea copiilor unor animale, ci se doreşte utilizarea lor ca modele

expermentale. Totul are ca scop rezolvarea bolilor umane, obţinerea celulelor stem şi a unor substanţe terapeutice.

Putem spune că din punct de vedere terapeutic, eficacitatea ar putea fi modificarea genetică a unor animale pentru ca organele lor să poate fi tolerate de sistemul imun şi transplantate la om. Astfel clonarea la om reprezintă un mijloc de control şi tratament al bolilor. Există şi păreri contradictorii. Unii sunt împotriva clonării umane datorită consideraţiilor etice.

În timp, s-au deosebit clonarea reproductivă (producerea unui embrion uman cu scopul de a se iniţia o sarcină şi de a se naşte un copil)- de clonarea terapeutică -prin care se urmăreşte obţinerea unor celule stem (susa) pluripotente care au potenţialul de a produce celule sau ţesuturi normale, utile pentru înlocuirea celor distruse prin boli.

23

ACCEPTĂM sau NU ACCEPTĂM, din punct de vedere moral şi social, CLONAREA?

Păreri PRO: Clonarea terapeutică umană poate să constituie modalitatea eficientă de salvarea a celor bolnavi. Clonarea umană poate fi o soluţie de vindecare a infertilităţii. Cercetarea ştiinţifică ar avea numai de câştigat! Păreri CONTRA: Pericole în privinţa sănătăţii pentru organismul creat, din cauza mutaţiei genelor. Ar putea interveni complicaţii emoţionale. Răspunderea morală şi funţia socială este prea mare

24

Transplantul de organe

Transplantul de organ (sinonim cu grefa de organ) înseamnă înlocuirea totală sau parţială a unui

organ sau ţesut bolnav cu un organ sau ţesut sănătos, sau cu părţi ale acestuia, provenind de la un donator. Organul sau ţesutul prelevat pentru transplant (numit şi grefon) poate proveni de la donatori vii sau de la donatori decedaţi. Beneficiarul unui transplant este numit primitor.

Există mai multe tipuri de transplant, clasificate după originea grefonului: Homotransplant

Numit şi homogrefă, homotransplantul este un transplant efectuat între membrii ai aceleiaşi specii. Este cel mai frecvent tip de transplant folosit în practică. În majoritatea cazurilor sistemul imunitar al primitorului percepe organul transplantat ca pe un corp străin. De aceea, pentru a evita fenomenul imunologic de respingere a transplantului, primitorul trebuie să urmeze toată viaţa tratament imunosupresor. Sunt şi cazuri care nu impun tratament imunosupresor, cum ar fi transplantul de cornee. Un caz particular de homotransplant îl constutuie transplantul între organisme genetic identice (între gemeni identici), care se comportă asemănător autotransplantului, din punct de vedere imunologic.

Heterotransplant Numit şi heterogrefă, heterotransplantul este un transplant efectuat între organisme aparţinând unor specii diferite. Fenomenul de respingere de transplant este mult mai puternic în cazul heterogrefelor. Unele heterotransplanturi sunt utilizate curent în medicina umană (de exemplu transplantul de valve cardiace de porc, la om). Multe heterotransplanturi se realizează experimental între diferite specii, în vederea studierii unei posibile aplicabilităţi la om (un exemplu în acest sens este transplantul experimental de ţesut insular pancreatic de la peşti la primate non-umane).

Autotransplant Autotransplantul, numit şi autogrefă, este acel tip de transplant în care primitorului i se transplantează ţesuturi proprii, prelevate din altă parte a corpului. Această metodă are aplicabilitate numai în cazul transplantului de ţesuturi sau celule. Grefoanele se prelevează din zone regenerabile sau zone cu exces de ţesut. Sunt şi situaţii în care se prelevează ţesuturi non-indispensabile din unele zone, pentru a fi transplantate în zone unde sunt imperios necesare (în unele proceduri de by-pass arterial realizat din grefon venos).

Acordul prezumat in donarea de organe

"Acordul prezumat" presupune ca persoana care nu şi-a exprimat în timpul vieţii refuzul de a-şi

dona organele, este de acord, în mod implicit, cu donarea. Juridic, acordul prezumat contravine spiritului şi literei Constitutiei României, conform căreia

persoana are dreptul să dispuna de ea însăsi, iar dreptul la integritate fizică şi la libertatea credinţelor religioase şi a conştiinţei este garantat. De asemenea, acordul prezumat vine în contradictie cu Declaratia Universala a Drepturilor Omului, Prima Declaratie de la Helsinki şi Codul de la Nuremberg. Este total impotriva demnităţii umane să consideri organele unei fiinţe umane ca proprietate a statului, fără consimţământul persoanei decedate. Nevoia pentru organe este irelevanta în faţa acestui principiu moral.

Este complet gresit să presupui că tăcerea este echivalentă cu acceptarea. Pot exista situaţii în care, fără voia sa, persoana sa nu reusească să işi exprime obiecţia de a nu dona (cazul minorilor sau adulţilor lipsiţi de capacitatea de exerciţiu). Prin urmare, neexprimarea obiectiei nu echivalează în general cu consimţământul, iar acordul prezumat constituie o violare a voinţei persoanei.

Acordul prezumat face ca o omucidere în scopul prelevarii de organe sa fie imposibil de dovedit de către medicul legist, deoarece un corp fără organe nu mai poate fi în atenţia poliţiei.

25

Poziţia oficială a Bisericii in privinţa donării de organe

Cine decinde când e timpul ca sufletul să părăsească corpul? Medicii sau Dumnezeu? Sau poate

ca medicii prin voia lui Dumnezeu…. BOR pare să fie de acord cu donarea de organe, fiind considerat un gest creştinesc. Acum, fiecare

poate interpreta cuvintele din Biblie așa cum crede. Biserica condamnă folosirea metodelor de terapie pentru așa-zisele terapii de întinerire a

organismului la baza cărora stau prelevarea şi valorificarea de țesuturi şi organe ale unor oameni sănătoşi avortați în diferite faze ale dezvoltării lor ca fetuși pentru a încerca să trateze diferite maladii sau pentru a întineri organismul.

Transplantul de țesutur de organe este una din formele de vârf ale practicii medicale contemporane, care transforma suferinta in nadejde pentru mai multa viaţă. Este o performanţă a ştiintei şi a practicii medicale pe care Biserica o binecuvintează atata vreme cat, prin transplant, se rezolva criza determinată de lipsa altor soluţii de vindecare şi se redă viaţa normală unei persoane, fără însa a i-o ridica alteia: nimeni nu trebuie ucis pentru ca să traiască altcineva. Desi se afirma ca donarea este expresie a iubirii, ea nu naste nicidecum obligatia morală de a dona; actul de donare este manifestarea deplina şi indubitabila a vointei libere;

Numai consimtamantul conştient al donatorului ii descopera iubirea şi spiritul de jertfă, încrederea şi interesul pentru aproape.

Moartea, din punct de vedere crestin, are doua acceptiuni: a) indepartarea omului de Dumnezeu prin păcat (moarte care poate fi temporara sau veşnică, in funcţie de gravitatea păcatului, de pocainţă sau lipsa acesteia); b) moartea fizica - concretizată prin despartirea sufletului de trup. Tot efortul crestin este acela de a scapa de moartea veşnică prin comuniunea dinamica cu Dumnezeu in Hristos, prin Duhul Sfant. Aceasta nu exclude grija pentru condiţiile, momentul şi modalitatea separării sufletului de trup. Moartea, în calitate de separare a sufletului de trup, ramane o taină. Nimeni nu va putea spune cu

precizie că separarea aceasta coincide cu moartea cerebrală; poate să coincidă, poate să preceadă sau poate să urmeze morţii cerebrale.

• Fiind creat dupa chipul lui Dumnezeu, omul este înţeles şi se pune in valoare în masura în care reflectă în el prototipul său. Atata vreme cât împlineste porunca iubirii şi ramane în Dumnezeu, care este iubire, este membru al Bisericii lui Hristos.

• In aceasta perspectiva, daruirea unui organ, a unui tesut si chiar a unei picaturi de sange, din dragoste fata de aproapele, inseamna autodaruirea si autojertfirea intregului om în interiorul aceluiaşi Trup mistic al lui Hristos, ceea ce exclude privirea trupului omului ca pe un simplu mijloc de insănătoşire fizică a cuiva sau ca pe o magazie de organe de schimb.

Biserica binecuvinteaza orice practica medicala in vederea reducerii suferintei din lume, prin urmare si transplantul efectuat cu respect fata de primitor si de donator, viu sau mort. Trupul omenesc neinsufleţit trebuie să aiba parte de tot respectul nostru.

In privinta declarării morţii reale (părăsirea trupului de către suflet) identificată cu moartea cerebrală legal declarata, Biserica cere respectarea exacta a criteriilor de diagnosticare a morţii cerebrale şi respectiv, legale. Este legiferat ca declararea mortii cerebrale s-o faca o echipa medico-legala neimplicata în acţiunea de transplant, pe baza criteriilor clinice şi de laborator existente.

Intrebările de natura etică care se nasc odată cu prblematica transplantului de organe sunt numeroase:

- Distribuirea organelor ar trebui să se faca în functie de sansa mai buna a pacientului de a supravieţui sau în functie de durata (lista) de aşteptare?

26

- Ar trebuie ca cei care au acţionat conştient la daunarea unui organ ( prin fumat, obezitate, droguri, alcool) sa beneficieze de alt organ nou (sănătos)?

- Familia este stăpână asupra organele persoanei apropiate? - Ar trebuie ca persoanele care au avut în trecut o tentativă de sinucidere să primescă organe

pentru transplant? - Ar trebuie recompensaţi material cei care doneaza organe sau familia acestora?

Prevederi legale

Prelevarea de organe, ţesuturi şi celule de origine umană, în scop terapeutic, se poate efectua de la

persoane majore în viaţă, având capacitate de exerciţiu deplină, după obţinerea consimţământului informat, scris, liber, prealabil şi expres al acestora, conform modelului prevăzut în anexa nr. 1. Se interzice prelevarea de organe, ţesuturi şi celule de la persoane fără capacitate de exerciţiu.

Consimţământul se semnează numai după ce donatorul a fost informat de medic, asistentul social sau alte persoane cu pregătire de specialitate asupra eventualelor riscuri şi consecinţe pe plan fizic, psihic, familial şi profesional, rezultate din actul prelevării;

Donatorul poate reveni asupra consimţământului dat, până în momentul prelevării; Prelevarea şi transplantul de organe, ţesuturi şi celule de origine umană ca urmare a exercitării

unei constrângeri de natură fizică sau morală asupra unei persoane sunt interzise; Prelevarea de celule stem hematopoietice medulare sau periferice de la minori se poate face numai

cu consimţământul minorului dacă acesta a împlinit vârsta de 14 ani şi cu acordul scris al ocrotitorului legal, respectiv al părinţilor, tutorelui sau al curatorului. Dacă minorul nu a împlinit vârsta de 14 ani, prelevarea se poate face cu acordul ocrotitorului legal;

În cazul donatorului care are cel puţin 14 ani, consimţământul acestuia, scris sau verbal, se exprimă în faţa preşedintelui tribunalului în a cărui circumscripţie teritorială se află sediul centrului unde se efectuează transplantul, după efectuarea obligatorie a unei anchete de către autoritatea tutelară competentă

Refuzul scris sau verbal al minorului împiedică orice prelevare. Comisia de avizare a donării de la donatorul viu va avea următoarea componenţă: un medic cu

pregătire în bioetică din partea colegiului medicilor judeţean sau al municipiului Bucureşti, un psiholog sau un medic psihiatru şi un medic primar, angajat al spitalului şi având atribuţii de conducere în cadrul acestuia, neimplicat în echipa de transplant.

Comisia va evalua atât donatorul, cât şi primitorul care vor fi supuşi unui examen psihologic şi/sau psihiatric, având ca scop testarea capacităţii de exerciţiu, precum şi stabilirea motivaţiei donării.

Prelevarea, de la donatori vii, de sânge, piele, spermă, cap femural, placentă, sânge din cordonul ombilical, membrane amniotice, ce vor fi utilizate în scop terapeutic, se face cu respectarea regulilor de bioetică cuprinse în regulamentul comisiei de avizare a donării de la donatorul viu, fără a fi necesar avizul acestei comisii.

Datele privind donatorul şi receptorul, inclusiv informaţiile genetice, la care pot avea acces terţe părţi, vor fi comunicate sub anonimat, astfel încât nici donatorul, nici receptorul să nu poată fi identificaţi.

Prelevarea de organe, ţesuturi şi celule de la donatorul decedat se face în următoarele condiţii: se defineşte ca donator decedat fără activitate cardiacă persoana la care s-a constatat oprirea cardiorespiratorie iresuscitabilă şi ireversibilă, confirmată în spital de 2 medici primari. Confirmarea donatorului decedat fără activitate cardiacă se face conform protocolului de resuscitare, prevăzut în anexa nr. 6, excepţie făcând situaţiile fără echivoc;

Se defineşte ca donator decedat cu activitate cardiacă persoana la care s-a constatat încetarea ireversibilă a tuturor funcţiilor creierului, conform protocolului de declarare a morţii cerebrale;

27

declararea morţii cerebrale se face de către medici care nu fac parte din echipele de coordonare, prelevare, transplant de organe, ţesuturi şi celule de origine umană; Prelevarea de organe, ţesuturi şi/sau celule de la persoanele decedate se face numai cu consimţământul scris a cel puţin unu dintre membrii majori ai familiei sau al rudelor, în următoarea ordine: soţ, părinte, copil, frate, soră. În absenţa acestora, consimţământul va fi luat de la persoana autorizată, în mod legal, conform legislaţiei în domeniu, să îl reprezinte pe defunct; în ambele situaţii se procedează conform modelului prevăzut în anexa nr. 4;

Prelevarea se poate face fără consimţământul membrilor familiei dacă, în timpul vieţii, persoana decedată şi-a exprimat deja opţiunea în favoarea donării, printr-un act notarial de consimţământ pentru prelevare sau înscrierea în Registrul naţional al donatorilor de organe, ţesuturi şi celule, conform modelului prevăzut în anexa nr. 5; Prelevarea nu se poate face sub nici o formă dacă, în timpul vieţii, persoana decedată şi-a exprimat deja opţiunea împotriva donării, prin act de refuz al donării avizat de medicul de familie sau prin înscrierea în Registrul naţional al celor care refuză să doneze organe, ţesuturi şi celule. Actul de refuz al donării, avizat de medicul de familie, va fi prezentat de către aparţinători coordonatorului de transplant. Art. 148. - (1) Prelevarea de organe, ţesuturi şi celule de la donatori decedaţi se efectuează numai după un control clinic şi de laborator care să excludă orice boală infecţioasă, o posibilă contaminare sau alte afecţiuni care reprezintă un risc pentru primitor, conform protocoalelor stabilite pentru fiecare organ, ţesut sau celulă în parte. În condiţiile în care pe teritoriul naţional nu există nici un primitor compatibil cu organele, ţesuturile şi celulele de origine umană disponibile, acestea pot fi alocate în reţeaua internaţională de transplant, pe baza unei autorizaţii speciale emise de Agenţia Naţională de Transplant, conform modelului prevăzut în anexa nr. 7 Ţesuturile şi celulele de origine umană prelevate pot fi utilizate imediat pentru transplant sau pot fi procesate şi depozitate în băncile de ţesuturi şi celule, acreditate sau agreate de Agenţia Naţională de Transplant. Transplantul de ţesuturi sau celule de origine umană se efectuează numai din băncile acreditate sau agreate de Agenţia Naţională de Transplant. Fiecare prelevare de organ, ţesut sau celulă de origine umană este anunţată imediat şi înregistrată în Registrul naţional de transplant, conform procedurilor stabilite de Agenţia Naţională de Transplant.

Medicii care au efectuat prelevarea de organe şi ţesuturi de la o persoană decedată vor asigura restaurarea cadavrului şi a fizionomiei sale prin îngrijiri şi mijloace specifice, inclusiv chirurgicale dacă este necesar, în scopul obţinerii unei înfăţişări demne a corpului defunctului.

Prelevarea de organe, ţesuturi şi celule de origine umană, în cazuri medico-legale, se face numai cu consimţământul medicului legist şi nu trebuie să compromită rezultatul autopsiei medico-legale, conform modelului prevăzut în anexa nr. 8.

Introducerea sau scoaterea din ţară de organe, ţesuturi, celule de origine umană se face numai pe baza autorizaţiei speciale emise de Agenţia Naţională de Transplant, după modelul prevăzut în anexa nr. 7, respectiv anexa nr. 9, conform legislaţiei vamale.

Se interzice divulgarea oricărei informaţii privind identitatea donatorului cadavru, precum şi a primitorului, exceptând cazurile în care familia donatorului, respectiv primitorul sunt de acord, precum şi cazurile în care declararea identităţii este obligatorie prin lege. Datele privind donatorul şi receptorul, inclusiv informaţiile genetice, la care pot avea acces terţe părţi, vor fi comunicate sub anonimat, astfel încât nici donatorul, nici receptorul să nu poată fi identificaţi. Agenţia Naţională de Transplant poate acorda servicii funerare şi/sau transportul cadavrului, în cazul donatorilor de la care s-au prelevat organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule.

Transplantul de organe, ţesuturi şi celule de origine umană se efectuează numai în scop terapeutic.

28

Art. 150. - Transplantul de organe, ţesuturi şi celule de origine umană se efectuează cu consimţământul scris al primitorului, după ce acesta a fost informat asupra riscurilor şi beneficiilor procedeului, conform modelului prevăzut în anexa nr. 11.

Constituie infracţiune şi se pedepseşte cu închisoare de la 3 la 5 ani fapta persoanei de a dona organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule de origine umană, în scopul obţinerii de foloase materiale sau de altă natură, pentru sine sau pentru altul. (2) Determinarea cu rea-credinţă sau constrângerea unei persoane să doneze organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule de origine umană constituie infracţiune şi se pedepseşte cu închisoare de la 3 la 10 ani. (3) Publicitatea în folosul unei persoane, în scopul obţinerii de organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule de origine umană, precum şi publicarea sau mediatizarea unor anunţuri privind donarea de organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule umane în scopul obţinerii unor avantaje materiale sau de altă natură pentru sine, familie ori terţe persoane fizice sau juridice constituie infracţiune şi se pedepseşte cu închisoare de la 2 la 7 ani. Art. 158. - (1) Organizarea şi/sau efectuarea prelevării de organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule de origine umană pentru transplant, în scopul obţinerii unui profit material pentru donator sau organizator, constituie infracţiunea de trafic de organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule de origine umană şi se pedepseşte cu închisoare de la 3 la 10 ani. (2) Cu aceeaşi pedeapsă se sancţionează şi cumpărarea de organe, ţesuturi şi/sau celule de origine umană, în scopul revânzării, în vederea obţinerii unui profit. (3) Tentativa se pedepseşte. Art. 159. - Introducerea sau scoaterea din ţară de organe, ţesuturi, celule de origine umană fără autorizaţia specială emisă de Agenţia Naţională de Transplant constituie infracţiune şi se pedepseşte cu închisoare de la 3 la 10 ani. Bibliografia temei: http://ro.wikipedia.org/wiki/Transplant_de_organ agenția nationala de transplant+ http://www.transplant.ro/Istoric.htm http://www.transplant.ro/Lege/TitlulVI_Legea_95_2006.html http://www.patriarhia.ro/ro/opera_social_filantropica/bioetica_3.html http://www.transplantforlife.org/miracles/religion.html

29

Avortul

Avortul aparţine problematicii eticii aplicate deoarece este o problemă controversată (există argumente pro şi contra) şi are caracter moral explicit. Avortul înseamnă întreruperea sarcinii prin eliminarea fătului (spontană sau provocată) din cavitatea uterină, înainte de termenul de gestaţie şi are drept efect moartea fătului. Cuvântul „avort” derivă din latinescul „aborior” – termen opus lui „orior” (a naşte) – şi înseamnă a muri sau a dispărea prematur. Aşadar, termenul face trimitere la moartea prematură. Dar moartea poate fi fapt sau act. În fond, această distincţie creează diverse polemici în rândul cercetătorilor şi nu doar al lor. Să observăm diferenţa! Putem vorbi despre un fapt al avortului atunci când se produce un avort involuntar, neprovocat şi neprevăzut. În această situaţie, avortul este doar o întâmplare nefericită. Mai mult, dat fiind că acest fapt nu priveşte voinţa liberă a cuiva în comiterea lui, este clar că nu poate fi adusă în discuţie problema responsabilităţii. În schimb, atunci când avortul este premeditat şi voit, el nu mai are statutul de fapt, ci îl are pe cel de act. Indiferent dacă este săvârşit de către mamă cu intenţia de a „scăpa” de copil, sau că este comis pentru a îşi salva sănătatea, avortul este un act voluntar şi, prin urmare, condamnabil. În această situaţie însă, responsabilitatea aparţine mamei, dar nu numai ei. De acest înspăimântător act devin responsabili toţi cei care, incidental sau profesional, au contribuit la săvârşirea lui. Practica avortului a fost întâlnită, se ştie, de-a lungul întregii istorii a omenirii. Utilizarea ierburilor care provocau avortul era cunoscută din cele mai vechi timpuri, dar, se pare că întreruperile de sarcină de către medic nu erau permise, atât timp cât în Jurământul lui Hipocrate, medicul, în calitate de slujitor al vieţii, mărturiseşte că nu va administra femeii substanţe abortive. În legătură cu atitudinea faţă de avort, aceasta a oscilat de la o epocă la alta. Vechile societăţi ale Greciei şi Romei erau tolerante faţă de avort, iar la romani avortul putea fi comis în orice perioadă a sarcinii. La începutul secolului al XIX – lea, în America, avortul era interzis după apariţia mişcărilor fetale. Mai târziu, atât în America, cât şi în Anglia, legislaţia era permisivă în privinţa avortului numai în cazul în care era salvată viaţa mamei. Apoi, mişcările feministe americane au introdus conceptul de „maternitate voluntară” şi „planificare familială”, în scopul trasării unei linii de demarcaţie între viaţa sexuală şi procreaţie, avortul reprezentând, în mod individualist, pentru femei, singura posibilitate de control asupra corpului şi destinului lor. În ţara noastră, Codul Penal din anul 1865 pedepsea provocarea avortului, asemeni Codului Penal din 1937, care permitea, totuşi, avortul în două situaţii: atunci când menţinerea sarcinii ar fi ameninţat viaţa gravidei şi atunci când unul dintre părinţi era bolnav psihic şi pericolul transmiterii acestei boli la noul născut era o certitudine. În vremea regimului totalitar, toate legile din România condamnau, cu privare de libertate, orice provocare ilegală a avortului. După anul 1989 aceste legi au fost abrogate, pe motiv că se aflau în totală contradicţie cu respectarea drepturilor omului. Astăzi, avortul este autorizat până în cea de-a 22 –a săptămână în Anglia; până în momentul naşterii în SUA şi, începând din anul 1996, până în cea de-a 14 săptâmână în România. Este actul avortului o crimă sau nu? Unii cercetători susţin că avortul până la o anumită vârstă a fetusului nu reprezintă o crimă. Pentru geneticieni, viaţa începe în momentul fecundaţiei, dar embriologii consideră că doar un organism autonom (un făt mai mare de 6 luni) are viaţă. Consider că poziţia bioeticii ar trebui să fie un punct de intersecţie între credincioşi şi necredincioşi. A afirma că embrionul este o parte din mamă este o eroare sau o mistificare cu caracter anti – ştiinţific. Embrionul este un individ uman în dezvoltare, de aceea merită respectul datorat fiecărui om. Dacă viaţa începe o dată cu zămislirea, înseamnă că distrugerea unui viitor copil, oricând după concepere, echivalează cu uciderea unei fiinţe omeneşti. Omul există ca om din momentul conceperii până în momentul morţii biologice. Poziţia Bisericii este aceea că viaţa omenească nu începe la naştere, ci la zămislire. Ne-am putea întreba, inevitabil, laolaltă cu filosofii, cum apare sufletul în cazul procreării. Există trei puncte de vedere:

30

preexistenţialismul, traducianismul şi creaţionismul. Preexistenţialismul, iniţiat de filosofia platoniciană şi reluat de Origen, susţine că sufletele au fost create toate o dată, înaintea lumii văzute. Păcătuind, ele sunt aşezate în trupuri, ca pedeapsă, în vederea curăţării, prin suferinţă, în trup. Punctul de vedere traducianist, iniţiat de Tertulian, apără ideea că sufletele urmaşilor provin din sufletele părinţilor, ca şi trupurile, de altfel. Teoria creaţionismului, susţinută de foarte mulţi sfinţi Părinţi, este cea dominantă în Biserică. Dacă trupul are un început în sămânţa lui Adam, sufletul este dat de Dumnezeu prin creaţie nemijlocită, în momentul zămislirii, devenindu-i trupului principiu de viaţă. Personal, sunt adepta acestei ultime concepţii. Astăzi, multe femei refuză să fie mame, considerând că întreruperea sarcinii este un drept al lor, când, de fapt, este un abuz de drept, cu încălcarea drepturilor embrionului. Avortul este omucidere cu premeditare. În prezent, nu există nici o raţiune după care sufletul să fie rupt de momentul conceperii. Oamenii nu sunt repetiţia simplă a unor indivizi uniformi. Fiinţa umană, ca unicat, ne obligă la un respect dublu, de la concepţie, până la moarte. Refuzul de a da viaţă este expresia unei mentalităţi secularizate, care a pierdut sensul spiritual al existenţei umane, reducând omul la un simplu produs biologic, fără a ţine seama de chipul lui Dumnezeu din om. Dacă pornim de la principiul unanim acceptat că „materia vie ia naştere exclusiv din materie vie”3 şi că „dintr-o celulă iniţială, numită ou sau zigot, rezultată din fecundarea ovulului cu elementul sexual mascul, ia naştere, prin diviziunea şi diferenţierea celulelor, un organism nou”4, ajungem la concluzia că încă din momentul zămislirii, acest organism este viu, altminteri nu s-ar putea hrăni, dezvolta şi nu ar ajunge om. „Strict biologic, fecundarea unui ovul de către un spermatozoid constituie originea unui nou individ. Trebuie să recunoaştem, fără echivoc, că embrionii au toate drepturile unei fiinţe umane”5. Consider că fiind dar divin, viaţa este deplină, depăşind graniţele spaţiului şi timpului, ea este un dar de la început. Nu poate deveni dar pe parcurs. De când Dumnezeu o dă şi tot El o ia, viaţa rămâne un dar. Ceea ce mie mi se pare curios este cum într-o societate în care este cultivat cultul dragostei s-a creat o fobie în faţa naşterii, care este o urmare naturală a dragostei. Oricine iubeşte trebuie să iubească până la capăt şi să îşi asume ceea ce îi scoate înainte dragostea. De aici aducem în discuţie ideea de responsabilitate şi responsabilizare. Pentru a responsabiliza femeile, trebuie ca societatea să le informeze. Trebuie ştiut că tema avortului constituie problema conştiinţei morale a întregii omeniri, întrucât priveşte viaţa omului, faţă de care fiecare este responsabil. Legat de aspectul informării, voi anunţa rezultatul cercetării unui medic american obstetrician, B. Nathason: fătul este fiinţă omenească separată, cu toate caracterele personale specifice, este o persoană umană deplină. Medicul a folosit filmarea cu ultrasunete a avortului unui făt de 12 săptămâni şi a observat că fătul presimte ameninţarea instrumentului utilizat în provocarea avortului şi că manifestă perceperea pericolului (se mişcă violent şi agitat, frecvenţa cardiacă îi creşte şi deschide gura larg ca într-un strigăt). Acest film reliefează o realitate cutremurătoare: prin avort, femeia comite o crimă, ucide o fiinţă nevinovată. Indiferent de motivul pentru care ia decizia avortului, femeia şi nu doar ea, devine responsabilă. Persoana, din punct de vedere ontologic şi axiologic, are prioritate faţă de societate, deoarece la baza originii societăţii se află persoanele. Suprimarea vieţii fizice a viitorului nou – născut prin avort este echivalentă cu o compromitere totală a tuturor valorilor temporale care se bazează pe viaţa fizică. Sunt de părere că opoziţia „sănătatea mamei – viaţa fătului” nu este în echilibru. Viaţa celui care urmează să se nască nu poate fi instrumentalizată în favoarea sănătăţii mamei; trebuie să se ţină seama şi de faptul că maternitatea reprezintă un risc pentru sănătatea proprie. Şi, pe de altă parte, din punct de vedere etic, prezenţa unei malformaţii sau a unui handicap nu ştirbeşte deloc realitatea ontologică a celui ce urmează să se nască, ci, dimpotrivă, prezenţa într-un subiect uman a unei stări de handicap cere mai multă protecţie şi ajutor. Mary Anne Warren susţine următoarele idei: „Argumentul conform căruia fătul este o persoană potenţială rămâne valabil. Poate că acest lucru se datorează faptului că potenţialul fătului

3 Petre Raicu, Genetica, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1967, p. 99 4 Ibidem, p. 81 5 Ibidem

31

este un motiv solid pentru a-l aprecia şi proteja. Din momentul în care o femeie se angajează la îngrijirea continuă a fătului, ea şi cei apropiaţi ei, probabil că vor vedea fătul ca pe un „copil nenăscut”, iar acesta va fi apreciat pentru potenţialul său. Potenţialul fătului rezidă nu doar în ADN, ci şi în angajamentul matern (şi patern). Din momentul în care femeia şi-a asumat sarcina, este normal să îi aprecieze potenţialul şi să o protejeze, cum fac majoritatea femeilor, fără o coerciţie legală. Dar este greşit să i se ceară unei femei să ducă la bun sfârşit o sarcină, în condiţiile în care ea nu este capabilă sau nu doreşte să facă un asemenea angajament substanţial”6. Autoarea este de părere că uneori avortul este tratat ca o problemă doar a drepturilor fătului, iar alteori doar ca o problemă a drepturilor femeii. Aşadar, negarea avortului legal şi sigur încalcă dreptul femeii la viaţă, libertate şi integritate fizică. „Dar dacă fătul ar avea acelaşi drept la viaţă ca o persoană, avortul ar fi un eveniment tragic şi greu de justificat, cu excepţia cazurilor extreme. Astfel, chiar şi cei care susţin drepturile femeii trebuie să fie preocupaţi de statutul moral al fătului”7. Printre argumentele de susţinere a avortului pot fi amintite cele referitoare la preţul plătit de femei care, din lipsa unor metode contraceptive şi de avort sigure şi legale, mor înainte de vreme, iar în ţările din lumea a treia, sarcinile involuntare măresc sărăcia şi rata mortalităţii infantile. Acolo unde avortul este interzis de lege, femeile tind să apeleze la avorturi ilegale nesigure, Organizaţia Mondială a Sănătăţii apreciind că 200000 de femei mor anual din această cauză, considerându-se adesea că li se încalcă femeilor dreptul de a îşi controla propriul corp. Problema avortului nu este însă atât de simplă cum ar părea la primă vedere, deoarece se consideră că nu numai femeia are drepturi, ci şi fetusul. Tendinţa de a diminua statutul biologic al embrionului, astfel încât să nu fie considerat individ uman decât plecând de la unele momente fixate arbitrar, se asociază cu încercarea de a nu – l considera persoană umană. După unii autori, entitatea nou concepută n-ar avea încă o realitate şi o demnitate umană: ar fi vorba doar de o realitate potenţial umană sau de o pură posibilitate de umanitate(aşa cum am văzut, deja!), care, totuşi, nu este dotată încă cu o conştiinţă clară. Alţii susţin că ar trebui relevat ca decisiv faptul că această potenţială fiinţă umană nu ar fi dotată cu autoconştiinţă, adică nu ar fi capabilă de o activitate liberă şi intenţionată, iar existenţa sa ar fi subordonată capacităţii de a exprima gândirea şi limbajul. Un susţinător al acestei teorii a fost H. T. Engelhardt, care, regăsind în embrion şi în fetus acele caracteristici proprii persoanei (autoconştiinţa, raţionalitatea, sensul moral), ajunge să concluzioneze că nu toate fiinţele umane sunt persoane. De exemplu, fetuşii, copiii până la 7 ani, retardaţii mintal grav şi oamenii aflaţi în comă fără speranţă sunt fiinţe fără statut de persoane umane. Astfel de entităţi sunt membri ai speciei umane. Nu au status în sine şi prin sine, nu sunt participanţi primari la acţiunea morală. Numai persoanele umane au acest status. Peter Singer considera că este persoană umană cel care posedă autoconştiinţă, autocontrol, sensul trecutului, sensul viitorului, capacitatea de a se pune în relaţie cu alţii, de a nutri consideraţie pentru alţii, capacitatea de comunicare şi curiozitate. De aici rezultă că, dacă valoarea vieţii depinde de a fi persoane, atunci trebuie să refuzăm teoria conform căreia viaţa membrilor speciei noastre are valoare mai mare decât cea a altor specii. Unele fiinţe ce aparţin unor specii diferite de a noastră sunt persoane, unele fiinţe umane nu sunt. Nici o apreciere obiectivă nu poate atribui vieţii unor fiinţe umane care nu sunt persoane o valoare mai mare decât vieţii altor specii care sunt. Avem raţiuni de a acorda o valoare mai mare vieţii persoanelor decât vieţii non – persoanelor şi astfel, se pare că este mai grav să ucizi, de exemplu, un cimpanzeu, decât o fiinţă umană grav înjosită, care nu este persoană. Se ştie că mai mult de 75% din populaţia lumii trăieşte în ţări în care avortul este legal. Legislaţia se poate grupa în patru modele: modelul prohibitiv, modelul permisiv, modelul prescriptiv şi cel al intimităţii. Modelul prohibitiv are la bază protejarea copilului nenăscut. Acest model este întâlnit îndeosebi în legislaţia multor ţări africane şi din America Latină. Irlanda este una dintre puţinele ţări care incriminează avortul. În acest stat, în anul 1983 s-a dat un amendament care a făcut ca avortul să fie

6 Mary Anne Warren, Avortul, în Peter Singer (ed.), Tratat de etică (trad. V. Boari, R. Mărăcinean), Ed. Polirom, Iaşi, 2006, p. 343 7 Ibidem

32

posibil doar cu scopul salvării femeii. În Germania, Hitler a prohibit avortul şi contracepţia. În anul 1943, în Germania, avortul era prohibit pentru germani, dar nu şi pentru femeile indezirabil rasial. Modelul permisiv – cel de-al doilea model expus de mine – are la bază ideea că avortul este legal numai cu aprobarea guvernului, medicilor, judecătoriilor, în funcţie de ţara unde se aplică. În conformitate cu acest model, sunt permise avorturile în sarcinile mici şi foarte rar în sarcinile avansate. Argumentul acestui model constă în faptul că sarcinile ar fi poveri prea mari pentru unele femei, din punct de vedere conomic şi social. Eu consider că motivul social nu poate subordona valoarea vieţii personale a nici unei persoane Sarcina ca urmare a incestului, sarcina la o vârstă înaintată a mamei sau chiar statutul marital al mamei justifică, în cazul acestui model, efectuarea avortului. Se poate admite avortul în caz de handicap mental sau fizic grav al fătului. În România, în anul 1966, avortul a devenit ilegal pentru femeile care aveau mai puţin de 4 – 5 copii. În anul 1980, aproximativ 86% dintre decesele în timpul sarcinii sau naşterii se datorau avorturilor ilegale. După anul 1989, în România s-a adoptat modelul permisiv. În Franţa, avortul poate fi efectuat la cererea femeii înainte de 10 săptămâni, dacă ea consideră că sarcina îi va crea o povară. În cazul modelului prescriptiv, efectuarea avortului este obligatorie. Acest model stă la baza politicilor de avort obligatoriu pentru femeile sărace sau incompetente mental, în scopul îmbunătăţirii rasei umane (eugenie). China, în anul 1953, a început programul de planificare a naşterilor pentru controlul populaţiei şi protejarea economiei. În acest stat, avortul era încurajat printr-un sistem de recompense şi penalizări. În anul 1974 cuplurile erau limitate la doi copii, iar în anul 1979 la un singur copil. Astăzi, avortul este gratuit în China şi se acordă ca recompensă un concediu post – avort de două săptămâni, plătit. Femeile care în urma avortului acceptă şi legăturile tubare primesc o compensaţie adiţională. Ultimul model dintre cele prezentate– cel al intimităţii – se caracterizează prin faptul că legea incriminează doar rareori avorturile. Sunt permise aproape toate avorturile, cu condiţia ca ele să fie efectuate de personal calificat. Argumentele care stau la baza acestui model sunt: siguranţa crescută pentru femeie, asigurarea libertăţii femeii şi a egalităţii în muncă, educaţie şi căsătorie. Acest model a fost adoptat în Uniunea Sovietică după anul 1955 şi este valabil şi în state precum Danemarca şi Norvegia.

33

EUTANASIA Dezbaterile asupra eutanasiei (E) şi suicidului asistat medical (SAM) au devenit permanente, în similitudine cu evoluţia unei boli cronice, având loc "acutizări". - În 1996, pentru prima oară în istorie, un guvern democratic a elaborat o lege care autorizează E şi SAM în anumite condiţii: este vorba de "Decret asupra Drepturilor Muribunzilor" - Teritoriul de Nord al Australiei. În 1997 parlamentul a abrogat această lege printr-un amendament adus decretului din 1978 al teritoriului de Nord (auto-guvernat) al Commonweallth. - În acelaşi an, SAM, dar nu E, a fost legalizat în statul Oregon, USA, conform "Decretului asupra morţii în demnitate".

În aprilie 2001 a doua Cameră a parlamentului olandez a adus modificările necesare codului penal pentru a legaliza E şi SAM, în unele circumstanţe. Legea a intrat în vigoare în aprilie 2002.

- La puţin timp, 16 mai 2002, camera reprezentanţilor a parlamentului federal al Belgiei a votat în favoarea legalizării eutanasiei.

Nimeni nu are dreptul de a impune pacienţilor terminali şi muribunzi obligaţia de a trăi într-o suferinţă insuportabilă, atunci când ei înşişi şi-au exprimat în mod persistent dorinţa de a se sfârşi. Exista o schimbare de atitudine socială asupra sinuciderii; până acum există o singură atitudine - de a nu se respecta alegerea unei persoane de a-şi lua viața şi a emite judecăţi asupra acestei alegeri. Deşi îngrijirile paleative sunt absolut esenţiale în încercarea de a uşura durerea şi suferinţele pacienţilor terminali şi muribunzi, unii pacienţi le găsesc inadecvate. Ingrijirile paleative nu pot, în toate circumstanţele, să rezolve durerea insuportabilă şi suferinţa. Teama şi lipsa demnităţii pot fi cel mai bine percepute şi evaluate numai de pacienţii înşişi. Suferinţa individuală poate conduce la decizii diferite la sfârşitul vieţii, dar fiecare alegere a unui om merită respect. Depresia nu trebuie să determine decizia şi aceasta impune ca medicul să cunoască bine cazul respectiv, iar cererea pentru E să fie persistent exprimată. Viaţa pe care un om nu o poate da nu trebuie să fie luată de către om, nici chiar dacă ar fi vorba de propria viaţă. Aşa consideră biserica noastră creştină că e bine şi aceasta este calea pe care o propovăduieşte. Într-o astfel de abordare, poziţia contra eutanasiei pare evidentă: societatea condamnă luarea vieţii unei alte persoane. Chiar mai mult, studii de etologie au arătat că porunca să nu ucizi este înnăscută la oameni, ca şi la animale: într-o confruntare directă, cel care încearcă să-şi ucidă adversarul este automat inhibat. De unde a apărut însă această problemă a eutanasiei în lumea noastră (care totuşi are la bază tradiţia creştină)? Eutanasia pune în discuţie definirea vieţii şi a morţii, a rolului medicului, a familiei, a suferinţei şi a drepturilor pacientului, doar pentru a enumera doar câteva ramificaţii posibile ale temei. În condiţiile dezvoltării medicinei actuale, distincţia între viaţă şi moarte nu mai este atât de clară. Putem afirma că un organism în care toate organele îşi îndeplinesc funcţia lor este viu şi cu aceeaşi certitudine ca un organism în care nici un organ nu-şi îndeplineşte funcţiile este mort. Între aceste situaţii există multe posibilităţi intermediare, când în cadrul aceluiaşi organism unele organe sunt moarte în timp ce altele continuă să funcţioneze. Cunoştințele medicale permit menţinerea pe termen lung a unei astfel de situaţii intermediare. S-a considerat drept o convenţie acceptabilă să se considere mort un om al cărui creier nu mai funcţionează, chiar dacă toate celelalte organe îşi îndeplinesc funcţia atât timp cât putem asocia existenţa noastră cu existentă conştienţei noastre. Dacă lipsa activităţii cerebrale semnifică dispariţia conştienţei, este medicul îndreptăţit să oprească aparatele ce menţin artificial o stare între viaţă şi moarte?

34

În cazul unui pacient care suferă de o boală incurabilă, chinuitoare şi cu evoluţie inevitabil fatală medicul are două alternative: să-l trateze, ceea ce include prelungirea suferinţei sau să-i curme durerea şi viaţa. Ambele decizii sunt imperfecte din punct de vedere moral. Medicul nu are voie nici să determine suferinţe îndelungate şi nici să aducă moartea. Eutanasia nu este un proces natural căci ea implică o alegere. Chiar dacă netratat pacientul ar muri, decizia de întrerupere a tratamentului ţine de opţiunea unui om. Tratamentul nu se opreşte de la sine. Dacă am putea avea certitudinea datei când pacientul va muri, problema ar fi mai puţin dificilă. Limita între viaţa şi moarte este neclară, viața şi moartea au nevoie de definiţii convenţionale pentru a le delimita. Consider că este moral ca medicul să-şi trateze pacienţii spre a-i îndrepta spre sănătate şi viaţa. Consider de asemenea că medicul are obligaţia de a face posibilul spre a salva viaţa pacientului. Mi se pare firesc ca un om nu are nici un drept să dispună de viaţa altui om. Cât despre eutanasie, mi-e greu să-mi stabilesc o poziţie, şi ca atare să iau o decizie de acest fel, căci mi-e greu să stabilesc dincolo de convenţii, morale sau religioase, care este graniţa dintre viaţă şi moarte. Nu sunt însă de acord cu aplicarea eutanasiei deoarece pentru mine viaţa este sacră şi cred că numai Dumnezeu poate hotărî când ne naştem şi când murim. Având un caracter anticreştin, care contravine poruncii dumnezeieşti "Să nu ucizi", Biserica nu admite eutanasia, deoarece ea înseamnă ucidere. De fapt, eutanasia înseamnă "o execuţie" de comun acord cu un pacient care nu mai suporta durerile. Medicul vine şi îl ucide în condiţiile stabilite de bolnav, la ora fixată de el. Prin eutanasie, care din greceşte înseamnă "moarte frumoasă" sau uşoară, se înţelege ajutorul medicului în curmarea vieţii pacientului ce suferă de o boală incurabilă. Cei care militează pentru legiferarea eutanasiei, consideră că ea face parte din drepturile omului şi transferă "puterea medicului în mâinile pacientului, pentru a-şi decide soarta". De fapt, medicul nu-l eliberează numai pe pacient de suferinţă, eliberează familia şi societatea de cel care a devenit o povară inutilă. Unii consideră că oprirea sau neadministrarea hidratării parenterale poate fi considerată o opţiune morală doar când pacientul este într-o stare de comă ireversibilă, sau când el este conştient, deşi se află evident în ultimele faze ale procesului morţii şi cere repetat ca hrana şi lichidul să fie oprite. Această situaţie nu constituie eutanasie activă sau sinucidere. Aici se acceptă mai curând realitatea morţii iminente lăsându-se ca boala sau trauma trupească să-şi urmeze cursul natural, acolo unde îngrijirea medicală nu mai poate reda sănătatea. Dreptul la viaţă şi la moarte nu este o temă populară. Mai mult jenantă şi incomodă pentru indivizi, această problemă care a început să preocupe Occidentul, ar putea duce la o reformulare a bazelor societăţii umane, asumarea unei asemenea reformări nefiind o sarcină uşoară. O întrebare printre multe altele, ar fi de ce guvernele îşi impun asemenea probleme, ce a determinat mobilizarea unor resurse juridice, medicale, religioase în abordarea lor. Se poate vorbi deja despre o presiune din partea societăţii, confruntată cu dilemele vieţii şi ale morţii în aşa măsură încât instituţiile create de ea să sesizeze şi să pornească la analiza şi la legiferarea acţiunilor care privesc terminarea vieţii. Dezvoltarea ştiinţei a ajuns la un asemenea nivel încât pune la îndemâna omului mijloace revoluţionare de intervenţie pe parcursul vieţii: atât de declanşare artificială cât şi de prelungire a existenţei. Odată lăsate libere în societate însă, asemenea mijloace riscă să fie folosite de indivizi, organizaţii sau state nu doar în scopuri terapeutice sau umaniste ci şi ca arme de distrugere. Să nu uitam ca legiferarea activitatilor legate de exploatarea energiei nucleare nu a adus încă la o armonie planetară asupra problemei, ba dimpotrivă, proliferarea potenţialelor ameninţări îşi continuă mersul. Adăugarea unor noi probleme la cele deja nerezolvate nu va duce oare la o amplificare a pericolelor care planează asupra lumii de azi şi de mâine? Se ştie că rezolvarea unora duce inevitabil la crearea altora, dar este

35

evident că pericolul unor asemenea probleme creşte odată cu avansul ştiinţei şi tehnologiei. Este capabil omul să mânuiască astfel de mijloace astfel încât să prevină propria-i distrugere? Credinţa triumfalistă în măreţia şi atotputernicia omului nu evită cumva viziunea deloc glorioasă a tendinţei lui spre autodistrugere? Oare ce lege din lume va împiedica vreodata crimele în masă sau distrugerea mediului? Ar fi simplu să credem că legiferarea vieţii şi a morţii ne va pune la adapost de dezastrele produse de noi înşine. Şi chiar dacă acest lucru ar fi posibil, punerea în discuţie a dreptului la viaţă şi la moarte nu va lăsa omenirea mai împăcată cu ea însăşi, la fel cum întreaga civilizaţie prezentă şi viitoare se va vedea tulburată de răsturnarea miturilor, credinţelor, culturii şi obiceiurilor pe care le credea apărate cu preţul vieţii de-a lungul mileniilor. Dacă problema liberalizării avortului pare deja rezolvată, nu înseamnă că implicaţiile în plan personal sau social au creat o societate mai umană odată cu legiferarea lui. Alte exemple pentru care diferite guverne din alte ţări încearcă să ia pulsul societăţii în materie de eutanasie sunt cazurile deja celebre ajunse cu promptitudine în paginile ziarelor şi în sălile de judecată. Rude ale unor pacienţi incurabili loviţi de suferinţe atroce le-au administrat acestora tratamentul funest pentru a-i scuti de o viaţă vegetativă, dureroasă. În realitate cazurile de eutanasie sunt cu mult mai numeroase decat cele apărute în mass media, secretul lor fiind greu de dezvăluit. De multe ori ele au loc în spitale cu complicitatea personalului medical şi a familiei bolnavului, încă înainte ca durerile agoniei să se fi instalat. Din punct de vedere juridic, eutanasia rămâne o crimă pedepsită de codul penal, dar acest lucru este departe de a face unanimitatea societăţii. O legislaţie care ar împăca pe toată lumea nu va putea ieşi la lumină prea uşor, chiar în cazul Comunităţii Europene, o armonizare a legislaţiilor ţărilor membre este la fel de greu de atins în viitorul apropiat. Pe de altă parte, cazurile unor pacienţi ieşiți din coma după lungi perioade de timp, vor deveni piese importante la dosar. Biserica Catolica dar şi alte religii importante şi-au exprimat deja punctul de vedere, în totală opoziţie cu adepţii liberalizării eutanasiei. Şi pentru că vorbim de partizani, pe alocuri este posibil ca aceştia să nu aibă cu toţii aceleaşi motivaţii umanitare, eutanasia - economică fiind pentru unii soluţia reducerii cheltuielilor de sănătate ale societăţii. De asemenea firmele de asigurări îşi vor exprima la rândul lor poziţiile care vor fi acelea ale unei firme private în căutarea minimizării pierderilor. Dar dacă eutanasia este moartea frumoasă oferită celor în suferinţă, de ce alte categorii de oameni aflaţi în crizele existenţiale nu ar avea dreptul să fie trataţi, la cererea lor, în acelaşi fel? Este suferinţa psihică neglijabilă în comparaţie cu aceea a muribunzilor? Atât timp cât sinuciderea nu este condamnată de lege, de ce oamenii cu discernământ total nu şi-ar alege şi momentul morţii, simplu invocând un drept al lor? În ce fel un doctor, preot sau judecător vor măsura exact gradul de suferinţă limita pe care îl poate suporta un om? Va exista întotdeauna ceva care va scăpa acestor îngeri păzitori şi chiar celui aflat pe patul de moarte. Extinderea legală a dreptului la moarte asistată a oricărui individ care şi-o doreşte poate părea o utopie, dar odată cutia pandorei deschisă, din ea vor ieşi nu doar duhurile bune. Frica de suferinţă poate face omenirea liberă să îşi aleagă dispariţia, individual sau în grup (uneori moartea devine... "contagioasă"), în modul cel mai legal şi decent cu putinţă. Eutanasia văzută ca un drept al omului îşi va face făgaş la început timid, apoi pe măsură ce o opinie publică va fi formată, ne putem aştepta la o intrare a ei în legalitate. În realitate, la unele niveluri profesioanale discuţiile au început de multă vreme, dar o punere de acord cu legislaţia nu a avut loc încă. Deocamdată doar Belgia, Olanda şi Elvetia au legi care reglementează eutanasia. Dacă suferinţa te face mai bun, şi e necesară ca un combustibil necesar purificării, rămâne o chestiune individuală şi din fericire neclară. Nu acelaşi lucru se poate afirma despre suferinţele unei comunităţi sau societăţi: mizerie, boli, foamete, nefericiri care ar putea fi mai uşor şi rapid rezolvate de către oameni însăţi cu mijloacele de care dispunem astăzi.

36

Relaţia dintre personalul medical şi pacient

Principii:

• ÎNCREDERE RECIPROCĂ

• AUTONOMIA PACIENTULUI

• BINELE / BENEFICIUL PENTRU PACIENT

• PRIMUM NON NOCERE

• COMPASIUNE, ONESTITATE, DEMNITATE Prevederi legale

• Legea drepturilor pacientului

• Legea privind reforma în domeniul sănătăţii – Răspunderea profesională a personalului medical

• Ordin MSP nr. 482/2007

• Codul de Etică al Colegiului Medicilor Acordul pacientului informat

- Acordul scris al pacientului trebuie să conţină în mod obligatoriu cel puţin următoarele elemente: - numele, prenumele şi domiciliul sau, după caz, reşedinţa pacientului; - actul medical la care urmează a fi supus; - descrierea, pe scurt, a informaţiilor ce i-au fost furnizate de către medic, medicul dentist, asistentul

medical/moaşă; - acordul exprimat fără echivoc pentru efectuarea actului medical; - semnătura şi data exprimării acordului. - Acordul scris constituie anexă la documentaţia de evidenţă primară.

Doamna D, casnică, în vârstă de 82 de ani, este internată şi diagnosticată cu cancer tiroidian. Medicul îi comunică diagnosticul şi îi spune că a doua zi va fi operată. A doua zi pacienta este dusă la sală şi se intervine chirurgical. Medicul îi comunică diagnosticul şi îi spune că a doua zi va fi operată. Înainte de a fi dusă la sală, asistenta o pune să semneze o hârtie “că este de acord”, fără a oferi informaţii suplimentare. Medicul informează familia doamnei T despre diagnostic, propune intervenţia chirurgicală şi solicită acordul soţului pentru operaţie. Medicul o informează pe doamna T că suferă de carcinom diferentiat derivat din celulele foliculare, că a doua zi urmează să efectueze o tiroidectomie totala şi că trebuie să semneze pentru operaţie.

Consimţământul pacientului privind intervenţia medical Pacientul are dreptul să refuze sau să oprească o intervenţie medicală asumându-şi, în scris,

răspunderea pentru decizia sa. Consecinţele refuzului sau ale opririi actelor medicale trebuie explicate pacientului.

Informată fiind de medic asupra diagnosticului şi posibilităţilor terapeutice, doamna D hotărăşte că nu doreşte să se opereze şi solicită externarea. Familia doamnei D nu este de acord şi face presiuni asupra medicului pentru a o ţine spital şi pentru efectuarea operaţiei, motivând că datoria unui medic este de a trata pacientul.

Vârsta legală pentru exprimarea consimţământului informat este de 18 ani.

37

În cazul în care furnizorii de servicii medicale consideră că intervenţia este în interesul pacientului, iar reprezentantul legal refuză să îşi dea consimţământul, decizia este declinată unei comisii de arbitraj de specialitate, constituită la nivelul unităţilor sanitare.

Comisia de arbitraj este constituită din 3 medici pentru pacienţii internaţi în spitale şi din 2 medici pentru pacienţii din ambulator.

Medicul curant, asistentul medical/moaşa răspund atunci când nu obţin consimţământul informat al pacientului sau al reprezentanţilor legali ai acestuia.

Minorii îşi pot exprima consimţământul în absenţa părinţilor sau reprezentantului legal, în următoarele cazuri:

• situaţii de urgenţă, când părinţii sau reprezentantul legal nu pot fi contactaţi, iar minorul are discernământul necesar pentru a înţelege situaţia medicală în care se află;

• situaţii medicale legate de diagnosticul şi/sau tratamentul problemelor sexuale şi reproductive, la solicitarea expresă a minorului în vârstă de peste 16 ani.

Atunci când reprezentantul legal sau ruda cea mai apropiată nu poate fi contactat, medicul, asistentul medical/moaşa pot solicita autorizarea efectuării actului medical autorităţii tutelare sau pot acţiona fără acordul acesteia în situaţii de urgenţă, când intervalul de timp până la exprimarea acordului ar pune în pericol, în mod ireversibil, sănătatea şi viaţa pacientului.

Persoana care a acordat îngrijirea va efectua un raport scris ce va fi păstrat la foaia de observaţie a pacientului. Raportul va cuprinde descrierea împrejurării în care a fost acordată îngrijirea medicală, cu precizarea elementelor ce atestă situaţia de urgenţă, precum şi a datelor din care să rezulte lipsa de discernământ a pacientului.

Raportul va cuprinde numele şi prenumele persoanei care a acordat asistenţa medicală, data şi ora la care a fost întocmit, actul medical efectuat în cauză, semnătura persoanei care a efectuat actul medical.

În situaţia în care actul medical a fost efectuat cu participarea mai multor persoane, se vor preciza în raport numele tuturor persoanelor care au efectuat actul în cauză şi tipul de manevre medicale efectuate şi raportul va fi semnat de toate aceste persoane.

CM, în vârstă de 7 ani, este internat cu dg de hepatită cronică cu virus C. În cursul internării, medicul recomandă efectuarea unei puncţii hepatice. Medicul efectuează puncţia, nesolicitând acordul pacientului, pe motiv că acesta nu are discernământ pentru a lua o asemenea decizie. Medicii solicită acordul părinţilor, dar aceştia refuză, motivând că nu cred că o puncţie poate aduce informaţii suplimentare. RD, în vârstă de 16 ani, este victima unui accident rutier şi este adus în comă la spital. La examenul ecografic în UPU se evidenţiază hemoragie intrabdominală şi ruptură de plină. Medicii încearcă să contacteze părinţii băiatului, care însă nu sunt de găsit. În maşină se mai afla şi prietena acestuia, care a scăpat nevătămată, şi îşi dă consimţământul pentru operaţia prietenului său.

În cazul în care se cere consimţământul reprezentantului legal, pacientul trebuie să fie implicat în procesul de luare a deciziei atât cât permite capacitatea lui de înţelegere.

2. Obligativitatea asigurării asistenţei medicale Medicul, medicul dentist, asistentul medical/moaşa au obligaţia să acorde asistenţă medicală unei

persoane doar dacă au acceptat-o în prealabil ca pacient. Criteriile de acceptare ca pacient sunt următoarele:

• metoda de prevenţie, diagnostic, tratament la care urmează să fie supusă persoana în cauză să facă parte din specialitatea/competenţa medicului, medicului dentist, asistentului medical/moaşei;

38

• persoana în cauză să facă o solicitare scrisă către medic, medicul dentist, asistentul medical/moaşă de acordare a asistenţei medicale, cu excepţia cazurilor în care persoana este lipsită de discernământ sau a situaţiilor de urgenţă medico-chirurgicală. Solicitarea va fi păstrată în fişa medicală sau, după caz, într-un registru special;

• aprecierea medicului, medicului dentist, asistentului medical/moaşei că prin acordarea asistenţei medicale nu există riscul evident de înrăutăţire a stării de sănătate a persoanei căreia i se acordă asistenţă medicală. Aprecierea se face după un criteriu subiectiv şi nu poate constitui circumstanţă agravantă în stabilirea cazului de malpraxis.

ÎNTRERUPEREA RELAŢIEI CU PACIENTUL

• odată cu vindecarea bolii;

• de către pacient;

• de către medic, în următoarele situaţii:

• atunci când pacientul este trimis altui medic, furnizând toate datele medicale obţinute, care justifică asistenţa altui medic cu competenţe sporite;

• pacientul manifestă o atitudine ostilă şi/sau ireverenţioasă faţă de medic. În situaţia în care medicul doreşte întreruperea relaţiei cu pacientul, acesta va notifica pacientului

dorinţa terminării relaţiei, înainte cu minimum 5 zile, pentru ca pacientul să găsească o alternativă, doar în măsura în care acest fapt nu pune în pericol starea sănătăţii pacientului. Medicul trebuie să motiveze temeiul refuzului, astfel încât acesta să nu fie unul arbitrar.

Medicul, medicul dentist, asistentul medical/moaşa au obligaţia de a accepta pacientul în situaţii de urgenţă, când lipsa asistenţei medicale poate pune în pericol, în mod grav şi ireversibil, sănătatea sau viaţa pacientului.

Medicul, medicul dentist, asistentul medical/moaşa nu pot refuza să acorde asistenţă medicală/îngrijiri de sănătate pe criterii etnice, religioase şi orientare sexuală sau pe alte criterii de discriminare interzise prin lege.

Medicul, medicul dentist, asistentul medical/moaşa au obligaţia de a accepta pacientul în situaţii de urgenţă, când lipsa asistenţei medicale poate pune în pericol, în mod grav şi ireversibil, sănătatea sau viaţa pacientului. Personalul care a acţionat în situaţii de urgenţă, depăşindu-şi limitele competenţei, deoarece nu era disponibil personal competent, nu va fi tras la răspundere. Dovada cazurilor în care nu este disponibil personal medical ce are competenţă în efectuarea unui act medical se face cu acte ce emană de la reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale şi care atestă personalul existent la locul furnizării actului medical ce a fost generator de prejudicii.

În UPU este adus un pacient care acuză dureri precordiale care persistă de peste o oră. La anamneză, medicul află că nu are acte de identitate şi nu este asigurat. Medicii refuză să îi acordă îngrijiri medicale pe motiv că nu este asigurat. 3. Dreptul pacientului la informaţia medical Pacientul are dreptul de a cere şi de a obţine o altă opinie medicală. Pacientul internat are dreptul şi la servicii medicale acordate de către un medic acreditat din afara spitalului. Domnul P G se internează în clinica de ortopedie şi este diagnosticat cu gonartroză. Medicul recomandă protezarea totală imediată, afirmând că nu există altă variantă terapeutică. Domnul PG nu doreşte să se opereze imediat, ci intenţionează să mai stea de vorbă şi cu un alt medic specialist în recuperare medicală pentru a vedea în ce măsură se poate temporiza intervenţia chirurgicală.Aflând de această

39

intenţie a pacientului său, medicul chirurg îl anunţă că nu mai doreşte să îl aibă ca pacient şi că în viitor să se adreseze altui cadru medical. Pacientul are dreptul de a fi informat asupra stării sale de sănătate, precum şi cu privire la date despre diagnostic şi prognostic.

Rudele şi prietenii pacientului pot fi informaţi despre evoluţia investigaţiilor, diagnostic şi tratament, cu acordul pacientului.

Doamna J.T., în vârstă de 72 ani, este diagnosticată cu cancer de colon. După stabilirea diagnosticului, medicul curant îi comunică fiului doamnei T. că mama sa este bolnavă de cancer. Acesta decide să nu îi spună mamei sale de ce boală suferă şi îi interzice medicului să îi divulge ceva acesteia. Fiul recomandă medicului, de asemenea, să îi spună doamnei T că nu are de ce să îşi facă griji şi că suferă de o boală uşoară. Fiul refuză ca mama sa să fie tratată în continuare şi solicită externarea “pentru a o duce acasă să moară în patul ei”.

4. Dreptul la confidenţialitatea informaţiilor şi viaţa privată a pacientului Pacientul are dreptul de a fi informat asupra stării sale de sănătate, precum şi cu privire la date

despre diagnostic şi prognostic. Rudele şi prietenii pacientului pot fi informaţi despre evoluţia investigaţiilor, diagnostic şi tratament, cu acordul pacientului. Toate informaţiile privind starea pacientului, rezultatele investigaţiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confidenţiale chiar şi după decesul acestuia. Informaţiile cu caracter confidenţial pot fi furnizate numai în cazul în care pacientul îşi dă consimţământul explicit sau dacă legea o cere în mod expres.

Nicolae Dobrin nu a stiut pana in ultima clipa a vietii ca sufera de cancer la plamani. Familia a

tinut totul ascuns fata de el si fata de toata lumea, insa apropiatii stiau, a povestit o jurnalista apropiata a familiei din Pitesti. In centrul acestui efort s-a aflat sotia sa, iubita sa de o viata, Gica Dobrin. Gica a dorit ca Dobrin sa nu stie nici un moment ca sufera de cancer la plamani. I-a spus ca trebuie sa faca tratamente cu citostatice preventiv, pentru ca problema sa de la picior sa nu se extinda in celule canceroase. El a crezut-o pana la capat. Joi seara, pe cand Dobrin era internat la spital intr-o stare precara, a vazut la televizor ca se spune ca are cancer la plamani. Nu i-a venit sa creada. Presa era la usa spitalului din Pitesti. Gicu i-a spus sotiei sa cheme a doua zi presa la el acasa si toata lumea sa vada ca nu are nimic."Te rog sa ii linistesti pe toti si sa spui ca ii pup. Mai stau o seara aici, maine ma duc acasa", i-a spus Dobrin sotiei in seara de dinainte sa moara.

Artistul Florian Pittis a incetat din viata, duminica, la varsta de 63 de ani, dupa ce in urma cu cateva zile a fost internat de urgenta, in stare grava, la Institutul Oncologic din Bucuresti. Actorul suferea de cancer la prostata iar starea lui s-a inrautatit in ultimele zile. Artistul a dorit sa se pastreze discretia asupra starii sale de sanatate. Familia a ţinut la confidenţialitate şi le-a cerut medicilor să nu vorbească cu presa despre starea artistului. Medicul curant, doctor oncolog MD a prezentat o declaratie scrisa de artist, in 2 august, prin care acesta cere personalului medical ca in afara familiei sale sa nu fie comunicata nici unei persoane vreo informatie privind suferinta sa. Florian Pitis a fost internat mai bine de 10 zile, a declarat managerul spitalului, dr. Nicoleta Manu. Ea a precizat că actorul suferea de cancer ce mai bine de un an şi avea şi metastaze. Dr. Nicoleta Manu a prezentat o notă a lui Florian Pittiş, prin care acesta solicita conducerii spitalului să păstreze maximă discreţie şi să nu furnizeze presei detalii despre suferinţa sa.

40

Dreptul la confidenţialitatea informaţiilor şi viaţa privată a pacientului. În cazul în care informaţiile sunt necesare altor furnizori de servicii medicale acreditaţi, implicaţi în tratamentul pacientului, acordarea consimţământului nu mai este obligatorie. Pacientul IG este tratat de către doctorul MN. Acesta este sunat de către doctorul DG, vecin şi bun prieten cu fiica domnului IG. Doctorul DG doreşte să afle “ca între colegi” care este starea de sănătate a domnului IG şi care sunt perspectivele sale de însănătoşire pentru că l-a rugat fiica domnului IG să se intereseze. Doctorul MB prezintă un caz la un congres naţional. Cu această ocazie, inseră în prezentarea sa datele personale ale acestuia, inclusiv nume, prenume, domiciliu; poze cu pacientul; buletinele de analiză cu numele acestuia; radiografii şi ecografii pe care este vizibil numele acestuia.

41

RĂSPUNDEREA JURIDICĂ A PERSONALULUI MEDICAL

RĂSPUNDEREA JURIDICĂ - Omul se raportează la unele principii, norme, valori în limitele a ceea ce el consideră a fi bine-rău,

permis-nepermis, drept-nedrept, licit-ilicit. - faptă a omului trebuie sa se înscrie în limitele principiilor general acceptate, altfel va suporta

consecinţele pentru conduita sa negativă - Statul are obligaţia de a proteja interesele cetăţenilor săi şi este unicul în măsură să stabilească prin

norme juridice care fapte ale omului sunt ilicite şi care sunt sancţiunile pentru comiterea faptei ilicite şi încălcarea normei juridice

- Numai statul aplică sancţiunea, având la dispoziţie un aparat de coerciţie. - Tragerea la răspundere juridică implică aplicarea sancţiunii în urma încălcării unei norme juridice

Definitii o sancţiune se aplică numai atunci când omul este vinovat de nerespectarea unei norme juridice şi numai în limitele vinovăţiei sale Exista doua forme de VINOVĂŢIE – INTENŢIE

� CULPĂ INTENŢIE = (medicul) prevede rezultatul faptei sale şi urmăreşte producerea lui CULPA cunoaşte la rândul ei 2 forme – IMPRUDENŢĂ

NEGLIJENŢĂ Neglijenţă = (salariatul) nu îşi dă seama de caracterul antisocial al faptei şi nu prevede consecinţele acesteia, deşi trebuia şi putea, în circumstanţele date, să le prevadă. Imprudenţă =(salariatul) îşi dă seama de caracterul antisocial al faptei sale, prevede consecinţele ei, pe care nu le acceptă şi speră, în mod uşuratic, că ele nu se vor produce.

FORMELE RĂSPUNDERII JURIDICE IN GENERAL Răspunderea juridică îmbracă mai multe forme, care nu se exclud reciproc

Răspunderea penală constă în obligaţia unei persoane de a suporta o sancţiune penală ca urmare a faptului că a săvârşit o infracţiune.

Raspunderea civilă este acea forma a raspunderii juridice care constă în obligatia pe care o are orice persoană de a repara prejudiciul pe care l-a cauzat altuia Răspunderea civilă poate fi delictuală, când are originea în comiterea unei fapte ilicite, sau contractuală, când provine din încălcarea unui contract

RĂSPUNDEREA JURIDICĂ A PERSONALULUI MEDICAL Prin prejudicierea unui pacient pot fi atrase diverse forme ale răspunderii juridice:

- RĂSPUNDERE CIVILĂ DELICTUALĂ – prevăzută de Titlul XV al Legii nr. 95/2006 - RĂSPUNDERE CIVILĂ CONTRACTUALĂ – prevăzută de Codul Muncii - RĂSPUNDERE PENALĂ – prevăzută de Codul Penal - RĂSPUNDERE DISCIPLINARĂ în calitate de membru al organismelor profesionale– prevăzută

de Titlul XII al Legii nr. 95/2006

42

1. RĂSPUNDEREA CIVILĂ DELICTUALĂ

PERIOADA DINAINTE DE INTRAREA ÎN VIGOARE A LEGII nr. 95 din 14/04/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii

În lipsa unor prevederi legale speciale, se aplicau principiile generale din CODUL CIVIL:

• ART. 998 Orice faptã a omului, care cauzeazã altuia prejudiciu, obligã pe acela din a cãrui gresealã s-a ocazionat, a-l repara

• ART. 999 Omul este responsabil nu numai de prejudiciul ce a cauzat prin fapta sa, dar şi de acela ce a cauzat prin neglijenţa sau imprudenţa sa.

Aceste două articole consacră RĂSPUNDEREA CIVILĂ PENTRU PROPRIA FAPTĂ De asemenea, erau aplicabile Statutele profesionale

Care este scopul desfăşurării activităţii medicale? - SALVAREA/VINDECAREA PACIENTULUI - Obligaţie de scop sau de mijloc? - Trebuie admisă posibilitatea că uneori vindecarea pacientului nu se realizează

In practică au fost introduşi termenii de EROARE şi GREŞEALĂ

EROARE GREŞEALĂ

Conduită corectă Respectarea normelor de comportament

profesional Percepere falsă a situaţiei de fapt

În aceleaşi condiţii de lucru şi pregătire profesională un alt medic, riguros în exercitarea

obligaţiilor sale, ar proceda corect

Legea nr. 95 din 14/04/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii TITLUL XV Răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de produse şi servicii

medicale, sanitare şi farmaceutice MALPRAXIS = eroarea profesională săvârşită în exercitarea actului medical sau medico-

farmaceutic, generatoare de prejudicii asupra pacientului, implicând răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice. Personalul medical este medicul, medicul dentist, farmacistul, asistentul medical şi moaşa care acordă servicii medicale.

Situaţiile când răspunde personalul medical:

Nepregătire - Cunoştinţe medicale insuficiente în exercitarea profesiunii - Ignoranţă Se include şi efectuarea activităţii cu cunoştinţe greşite Stabilire în mod concret, în raport de împrejurările specifice ale cazului respectiv.

Acordarea unei asistenţe medicale neadecvate - personalul medical are obligaţia aplicării standardelor terapeutice, stabilite prin ghiduri de practica în specialitatea respectivă, aprobate la nivel naţional, sau, în lipsa acestora, standardele recunoscute de comunitatea medicală a specialităţii respective.

Nerespectarea reglementărilor privind confidenţialitatea

43

- legea drepturilor pacientului - Codul de deontologie medicală - confidenţialitatea întregii proceduri de stabilire a cazurilor de malpraxis - păstrarea confidenţialităţii dezbaterilor din organele de conducere ale organismele profesionale

Nerespectarea reglementărilor privind consimţământul informat exprimarea consimţământului informat al pacientului pentru tratament nu înlătură responsabilitatea medicului pentru eventualele erori profesionale.

Nerespectarea reglementărilor privind obligativitatea acordării asistenţei medicale - Personalul medical are obligaţia de a accepta orice pacient în situaţii de urgenţă, când lipsa acesteia

poate pune în pericol în mod grav şi ireversibil sănătatea sau viaţa pacientului. - Personalul medical nu poate refuza să acorde asistenţă medicală/îngrijiri de sănătate pe criterii etnice,

religioase şi orientare sexuală sau pe alte criterii de discriminare interzise prin lege. - Personalul medical angajat al unei instituţii furnizoare de servicii medicale are obligaţia acordării

asistenţei medicale/îngrijirilor de sănătate pacientului care are dreptul de a primi îngrijiri medicale/de sănătate în cadrul instituţiei, potrivit reglementărilor legale.

Depăşirea limitelor competenţei - Medicul poate executa o activitate medicală doar dacă are pregătire şi practică suficientă pentru

aceasta. - Dacă în urma examinării sau în cursul tratamentului medicul consideră că nu are suficiente cunoştinţe

ori experienţă pentru a asigura o asistenţă corespunzătoare, va solicita un consult, prin orice mijloace, cu alţi specialişti sau va îndruma bolnavul către aceştia.

- Această prevedere nu se aplică în cazuri de urgenţă vitală, care nu poate fi rezolvată altfel sau când nu este disponibil personal medical ce are competenţa necesară.

- Unui medic nu i se poate imputa că nu a posedat acea capacitate profesională pe care numai medicii de o valoare excepţională o au atâta timp cât, din împrejurările concrete, rezultă că şi-au desfăşurat activitatea la un nivel corespunzător pregătirii profesionale, posibilităţilor locale şi cu respectarea regulilor de tehnică şi ştiinţă medicală.

Situaţiile în care personalul medical este exonerat de răspundere

Condiţii de lucru - dotare insuficientă cu echipament de diagnostic şi tratament; Efecte adverse, complicaţii şi riscuri în general acceptate ale metodelor de investigaţie şi

tratament; Infecţii nosocomiale; Vicii ascunse ale materialelor sanitare, echipamentelor şi dispozitivelor medicale,

substanţelor medicale şi sanitare folosite. În sit. 3 răspund unităţile sanitare, afară de faptul că pot dovedi intervenţia unor cauze externe exoneratoare. În sit. 4 răspund unităţile sanitare publice sau private, furnizoare de servicii medicale şi producătorii de echipamente şi dispozitive medicale, substanţe medicamentoase şi materiale sanitare. Când acţionează cu bună-credinţă în situaţii de urgenţă cu respectarea competenţei acordate.

Personalul medical nu va fi obligat la plata unor despăgubiri atunci când asistenţa medicală s-a făcut în interesul părţii vătămate sau a decedatului, în lipsa unei investigaţii complete sau a necunoaşterii datelor anamnezice ale acestuia, datorită situaţiei de urgenţă, iar partea vătămată sau decedatul nu a fost capabilă, datorită circumstanţelor, să coopereze când i s-a acordat asistenţă.

44

Unităţile sanitare răspund în condiţiile legii civile pentru prejudiciile produse de personalul medical angajat, în solidar cu acesta. - Pacientul prejudiciat se pote îndrepta fie numai împotriva personalului medical, fie numai împotriva

unităţii sanitare, fie împotriva amândurora. - Dacă unitatea sanitară acoperă singură prejudiciul creat de către personalul său medical angajat, are

dreptul la o acţiune în regres împotriva autorului faptei ilicite şi prejudiciabile. - Acesta se va putea apăra, demonstrând că prejudiciul s-a produs şi ca urmare a culpei unităţii sanitare

sau i se datorează chiar în întregime.

CONSTATAREA CAZURILOR DE MALPRAXIS

Personalul medical este obligat sa incheie o asigurare profesionala de raspundere civila pentru a fi astfel protejati in cazul in care trebuie sa plateasca despagubiri pacientilor. Omisiunea încheierii asigurării de malpraxis medical sau asigurarea sub limita legală de către persoanele fizice şi juridice prevăzute de prezenta lege constituie abatere disciplinară şi se sancţionează cu suspendarea dreptului de practică sau, după caz, suspendarea autorizaţiei de funcţionare. Această sancţiune nu se aplică dacă asiguratul se conformează în termen de 30 de zile obligaţiei legale.

Există posibilitatea ca partile sa cada la invoiala si sa evite astfel un proces. Pacientul vatamat, medicul vinovat si compania de asigurari pot initia astfel o procedura de conciliere.

Pacientul se poate adresa fie Comisiei de monitorizare şi competenţă profesională pentru cazurile de malpraxis, fie instanţei de judecată, care va sesiza la rândul ei Comisia

Comisia de monitorizare şi competenţă profesională pentru cazurile de malpraxis

• la nivelul autorităţilor de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti.

• în componenţă reprezentanţi ai autorităţilor de sănătate publică judeţene şi, respectiv, ai municipiului Bucureşti, casei judeţene de asigurări de sănătate, colegiului judeţean al medicilor, colegiului judeţean al medicilor dentişti, colegiului judeţean al farmaciştilor, ordinului judeţean al asistenţilor şi moaşelor din România, un expert medico-legal, sub conducerea unui director adjunct al autorităţii de sănătate publică judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti.

• Ministerul Sănătăţii Publice aprobă, la propunerea Colegiului Medicilor din România, pentru fiecare judeţ şi municipiul Bucureşti, o listă naţională de experţi medicali, în fiecare specialitate, care vor fi consultaţi

• Comisia poate fi sesizată de pacientul care se consideră prejudiciat sau de succesorii acestuia

• Comisia desemnează, prin tragere la sorţi, din lista judeţeană a experţilor un grup de experţi sau un expert, în funcţie de complexitatea cazului, însărcinat cu efectuarea unui raport asupra cazului.

• Experţii întocmesc în termen de 30 de zile un raport asupra cazului pe care îl înaintează Comisiei. Comisia adoptă o decizie asupra cazului, în maximum 3 luni de la data sesizării.

• În cazul în care asiguratorul sau oricare dintre părţile implicate nu sunt de acord cu decizia Comisiei, o poate contesta la instanţa de judecata competentă, în termen de 15 de zile de la data comunicării deciziei.

2. RĂSPUNDEREA CIVILĂ CONTRACTUALĂ - Este prevăzută de Codul Muncii şi este tot o formă de răspundere civilă

45

- Are la bază contractul individual de muncă - Abaterea disciplinară este o faptă în legătură cu munca şi care constă într-o acţiune sau inacţiune săvârşită cu vinovăţie de către salariat, prin care acesta a încălcat normele legale , regulamentul intern , contractul individual de muncă sau contractul colectiv de muncă aplicabil , ordinele şi dispoziţiile legale ale conducătorilor ierarhici. - Sancţiunile disciplinare pe care le poate aplica angajatorul în cazul în care salariatul săvârşeşte o abatere disciplinară sunt :

•avertismentul scris; •suspendarea contractului individual de muncă pentru o perioadă ce nu poate depăşi 10 zile lucrătoare ; •retrogradarea din funcţie , cu acordarea salariului corespunzător funcţiei în care s-a dispus retrogradarea , pentru o durată ce nu poate depăşi 60 de zile ; •reducerea salariului de bază pe o durată de 1-3 luni cu 5-10% ; •reducerea salariului de bază şi/sau , după caz, şi a indemnizaţiei de conducere pe o perioadă de 1-3 luni cu 5-10% ; •desfacerea disciplinară a contractului individual de muncă.

- Cercetarea disciplinară prealabilă este efectuată de către o persoană desemnată în acest scop de către angajator, salariatul trebuie obligatoriu convocat.

2. RĂSPUNDEREA PENALĂ

Infracţiunea este fapta care prezintă pericol, săvârşită cu vinovăţie şi prevăzută de legea penală. În definiţiile moderne, inclusiv cea cuprinsă în Codul Penal adoptat în 2009, lipseşte referirea la pericolul social, insistându-se însă asupra faptei nejustificate şi imputabile persoanei care a săvârşit-o şi care atrage răspunderea penală.

Formele vinovăţiei sunt în dreptul penal aceleaşi ca şi în dreptul civil. De regulă, în situaţiile în care prin exercitarea profesiei medicale se prejudiciază pacienţii, forma de vinovăţie este culpa, fie sub forma imprudenţei, fie sub cea a neglijenţei. INFRACŢIUNI CARE POT FI COMISE ÎN TIMPUL EXERCITĂRII PROFESIEI MEDICALE

���� Vătămare din culpă (Art. 184 Cod Penal) - dacă pacientul necesită pentru vindecare mai mult de 10 zile de îngrijiri medicale sau s-a produs una din următoarele urmări: pierderea unui simţ sau a unui organ, încetarea funcţionării acestora, infirmitate psihică sau fizică permanentă, sluţirea, avortul sau punerea în primejdie a vieţii.

���� Ucidere din culpă (Art. 178 Cod Penal) ���� Eutanasierea unui pacient - omor calificat - Art. 175 Cod Penal ���� Suicidul asistat medical - înlesnirea sinuciderii - Art. 179 Cod Penal. ���� Provocarea ilegală a avortului - Art. 185 Cod Penal ���� Divulgarea secretului profesional - Art. 196 Cod Penal - divulgarea, fără drept, a unor date de

către acela căruia i-au fost încredinţate sau de care a luat cunoştinţă în virtutea profesiei sau funcţiei, dacă fapta este de natură a aduce prejudicii unei persoane

���� Exercitarea fără drept a unei profesii - Art. 281 Cod Penal RĂSPUNDEREA DISCIPLINARĂ ÎN CALITATE DE MEMBRU AL COLEGIULUI PROFESIONAL Personalul medical răspunde disciplinar pentru:

���� nerespectarea legilor şi regulamentelor profesiei medicale ���� nerespectarea Codului de deontologie medicală

46

���� nerespectarea regulilor de bună practică profesională ���� nerespectarea Statutelor organismelor profesionale ���� pentru nerespectarea deciziilor obligatorii adoptate de organele de conducere ale organismelor

profesionale ���� pentru orice fapte săvârşite în legătură cu profesia, care sunt de natură să prejudicieze onoarea şi

prestigiul profesiei sau ale organismelor profesionale.

Studiu de caz: Colegiul medicilor

În cadrul fiecărui colegiu teritorial se organizează şi funcţionează comisia de disciplină, independentă de conducerea colegiului, care judecă în complete de 3 membri abaterile disciplinare săvârşite de medicii înscrişi în acel colegiu.

La nivelul Colegiului Medicilor din România se organizează şi funcţionează Comisia superioară de disciplină, independentă de conducerea colegiului, care judecă în complete de 5 membri contestaţiile formulate împotriva deciziilor comisiilor de disciplină teritoriale.

Plângerea împotriva unui medic se depune la colegiul al cărui membru este medicul. Ancheta disciplinară se exercită prin persoane desemnate în acest scop de către biroul consiliului

colegiului teritorial sau, după caz, de către Biroul executiv al Colegiului Medicilor din România. Sancţiunile disciplinare sunt:

� mustrare; � avertisment; � vot de blam; � amendă de la 100 lei (RON) la 1.500 lei (RON). � interdicţia de a exercita profesia ori anumite activităţi medicale pe o perioadă de la o lună la un an; � retragerea calităţii de membru al Colegiului Medicilor din România. Împotriva deciziei de sancţionare a Comisiei superioare de disciplină, în termen de 15 zile de la

comunicare, medicul sancţionat poate formula o acţiune în anulare la secţia de contencios administrativ a tribunalului în a cărui rază îşi desfăşoară activitatea.

47

Bibliografie

Breck, John, Darul sacru al vieții.Tratat de Bioetică., Editura Patmos, Cluj-Napoca 2003.

Evdokimov, Paul, Vârstele vieții spirituale,Humanitas, Bucureşti, 2006.

Engelhardt, H.T., Fundamentele bioeticii creştine, Ed. Deisis, Sibiu, 2005

Arhim. IONAŞCU, IUVENALIE, Ispita Faustiană-aspecte ale bioeticii contemporane în lumina

ortodoxiei, Bucureşti Ed.CHRISTIANA, 2005.

Larchet, Jean-Claude, Etica Procreației în Ȋnvățătura Sfinților Părinți, Editura Sophia, Bucureşti, 2003.

Lemeni, Adrian şi Pr. Răzvan Ionescu, Teologie Ortodoxă şi Ştiință, Editura Institutului Biblic şi de

Misiune al Bisericii Ortodoxe Române, Bucureşti, 2007.

Lipovetsky, Gilles, Amurgul Datoriei, Editura Babel, Bucureşti,1996.

Losski, Nikolai, Condițiile Binelui Absolut, Humanitas, Bucureşti,1997.

Raicu, P., Genetica, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1967

Macintyre, Alasdair, Tratat de Morală, Humanitas, Bucureşti,1998.

Singer, P. (ed.), Tratat de bioetică, Ed. Polirom, Iaşi, 2006

Sgreccia, Elio; Tambone, Victor, Manualului de bioetică Ed.Arhiepiscopiei Romano-Catolică de

Bucureşti în 2001

Stan, George, TEOLOGIE ŞI BIOETICǍ, Editura Biserica Ortodoxă,2001.