BRONITA ACUTEste o inflamaie acut a peretelui bronic, limitat la
mucoas i corion,cu tulburri ale secreiei, permeabilitii,
sensibilitii peretelui bronic; poateapare primitiv sau secundar
unor faringite, angine, sau ca element nsoitor alunor boli
infecto-contagioase: rujeola, varicela, tusea convulsiv, febra
tifoid.
Evolueaz n trei faze:
1. Debutul, care dureaz 1-3 zile, survine consecutiv expunerii
la frig, umiditate, substane toxice, iritante, ce determin
inflamaia (catarul) cilor respiratorii superioare:
coriza (guturaiul) cu rinoree, lcrimare;
angina, cu dificultate la deglutiie;
laringita, a crei expresie este rgueala sau voalarea vocii
senzaia de uscciune la nivelul mucoasei nazale, faringiene;
astenie, cefalee, frisoane, dureri musculare.
2. Perioada de cruditate dureaz 3-4 zile: subfebrilitate /
febra, frisoane i mialgii de intensitate variabila, diminuarea
apetitul, senzaia de uscciune coboar la nivel traheal, tuse uscat,
iritativ, chinuitoare, dureri retrosternale la baza toracelui i,
excepional, dispnee n interesarea broniilor mici.Examenul obiectiv
evideniaz: congestia mucoasei buco-faringiene, raluri sibilante i
ronflante pe ntreg toracele.
3.Perioada de cociune dureaz circa 6 zile; tusea devine
productiv,umed, cu expectoraie muco-purulent; obiectiv se constat
raluri muzicale, ronflante i sibilante, subcrepitante. Febra,
frisonul, cefaleea dispar. Bolnavul se vindec complet n 10 zile.
Examenele paraclinice relev: V.S.H., 2- globulinele, fibrinogenul
crescute, leucocitoz cu neutrofilie.
Examenul bacteriologic al sputei identific flora microbian, de
obicei mixt. Examenul radiologie este normal.
Complicaiile bronitei acute depind de teren. Pe o insuficien
respiratorie sever, apariia unei bronite poate fi letal, la btrni
se poate complica cu o bronhopneumonie, iar bronitele gripale pot
evolua cu mici hemoptizii; bronitele segmentare recidivante (ntr-un
anumit teritoriu) sunt evocatore pentru neoplasm, corp strin,
tuberculoz.
BRONITA CRONICEste o inflamaie cronic nespecific a broniilor, ce
se manifest clinic prin tuse, expectoraie mucoas i muco-purulent,
cel puin trei luni pe an, continuu sau intermitent, cel puin doi
ani consecutiv. Procesul patologic intereseaz mucoasa, determinnd
hiperplazia glandelor mucoase din trahee, bronhii i hiperplazia
epiteliului bronic. Afecteaz predominant brbaii fumtori. Ca factori
etiologici sunt implicai: frigul, poluarea atmosferic, pulberile
profesionale, etilismul cronic.
Debutul este insidios, vrsta la care se produce este cuprins
ntre 30-60 ani. Succede unei pneumonii virale, astm bronic, dup
bronite acute repetate, tuberculoz pulmonar. n puseele de acutizare
sunt prezente semnele bronitei acute. Semne funcionale: tuse,
expectoraie, dispnee mai nti la efort, sau sub forma unor accese
paroxistice de tip astmatiform. Consecutiv tusei repetate apar
dureri la baza toracelui, prin solicitarea musculaturii
intercostale i diafragmului.
Examenul cilor aeriene superioare: secreii purulente nazale
edem al luetei (constant n bronita tabagic)
torace de conformaie normal sau globulos
vibraii vocale normal transmise sau diminuate
sonoritate pulmonar normal sau crescut
respiraie bronic sau murmur vezicular accentuat
raluri ronflante i sibilante, laterotoracic, subscapular extern,
paracardiac. Paraclinic: leucocitoz cu neutrofilie n perioadele de
acutizare;
examenul microbiologic al sputei care evideniaz flor
patogen,comun pentru cile respiratorii;
examenul radiologic: accentuarea desenului bronhovascular, cu
sau fr hipertransparen pulmonar:
bronhografia lipiodolata exclude prezena broniectaziilor;
bronhoscopia exclude neoplasmul, corpii strini, tuberculoza;
explorarea funcional respiratorie: disfuncie respiratorie
progresiv de tip obstructiv (scderea VEMS, scderea indicelui
Tiffeneau VEMS x 100/CV) la care se adaug scderea CV i disfuncie
restrictiv, simultan cu creterea VR, CRF.
Evoluie: spre astm bronic infecios;
spre bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC);
emfizem obstructiv cord pulmonar cronic (CPC).EMFIZEMUL PULMONAR
Definiie (anatomic): condiie morbid caracterizat prin dilatarea
cilor aeriene distale de bronhiola terminal, interesnd bronhiola
respiratorie, conductele alveolare, sacii alveolari, alveolele
pulmonare, cu creterea coninutului aeric al plmnului.Incidena maxim
este dup vrsta de 50 de ani, fiind asociat cu tabagismul, expunerea
la pulberi, variaii mari de temperatur, prezena n antecedente a
bronitei cronice, astmului bronic, tuberculozei pulmonare,
profesiilor cu risc crescut (sufltorii n sticl, muzicanii
sufltori).
Clasificarea emfizemului pulmonar: - Emfizem acut:
fiziologic: la efort fizic;
patologic:
- vezicular: criza de astm bronic, obstrucii prin corpi strini,
tusea convulsiv,
travaliu prelungit, asfixie;
- interstiial: traumatic, intervenii operatorii. - Emfizem
cronic: a) difuz:
- obstructiv, de tip bronitic;
- neobstructiv, de tip atrofic, senil.
b) localizat, compensator, n caz de pleurezii, compresiuni,
cicatrice fibroas (emfizem paracicatriceal) sau bulos (bule mici
sau mari).
Emfizemul difuz generalizat se caracterizeaz prin creterea VR i
a CPT.
Emfizemul panacinar: distrucia intereseaz ntreg lobul-panlobular
(PL) att n ceea ce privete structurile respiratorii, ct i vasculare
(se aseamn cu exereza pulmonar).
Emfizemul centro-lobular (CL): cu pstrarea structurilor
periferice ale lobulului (vascularizaia); ventilaia este deficitar,
dar circulaia este prezervat; fiziopatologic se aseamn cu un unt
dreapta-stnga, de unde suma de deosebiri clinice ntre cele dou
tipuri.
Simptome funcionale Sunt reprezentate de dispnee de efort i n
cursul puseelor de infecie bronic, urmat de dispnee permanent.
Tusea uscat, iritativ este provocat de efort, de contactul cu
aer rece sau poluat i de pusee de infecie bronic.
n emfizemul de tip CL, tusea cu expectoraie mucoas i
muco-purulent predomin net asupra dispneei, realiznd tipul bronitic
al emfizemului pulmonar.
n emfizemul de tip PL, dispneea predomin asupra expectoraiei.
Este adeseori continu, accentuat de eforturi minime i de tusea
uscat, chinuitoare.
bolnavul prezint exoftalmie
cianoza este moderat sau absent
Toracele poate fi astenic sau globulos, ascultaia plmnului relev
expir prelungit i raluri sibilante.
Explorarea funcional respiratorie Obiectiveaz sindrom de
hiperinflaie pulmonar, cu creterea VR, CRF i CPT. La acestea se
asociaz sindromul de obstrucie bronic, cu reducerea VEMS i a
indicelui Tiffenau, ameliorate n grade variabile la testul
farmaco-dinamic, creterea rezistenei la flux, a travaliului
respirator, prelungirea timpului de mixic.Sunt evidente semne de
pierdere a elasticitii pulmonare, hipercompliana pulmonar static,
cu reducerea CV n formele severe.Gazometria sanguin permite
identificarea insuficienei pulmonare latente sau manifeste.Examenul
radiologic evideniaz hipertransparena pulmonar, orizontalizarea
coastelor cu spaii intercostale lrgite, diafragm cobort, cu
excursii reduse. n forma de emfizem CL desenul pulmonar este
accentuat i poate fi prezent n mantia plmnului, spre deosebire de
emfizemul PL unde structura vascular este mult srcit, cu zone de
hipertransparena extinse i absena desenului n mantie.
Complicaiile emfizemului pulmonar: infecii bronhopulmonare;
pneumotorax spontan;
fracturi costale datorate tusei n emfizemul pulmonar
obstructiv;
tromboze venoase favorizate de poliglobulie;
cordul pulmonar cronic.
ASTMUL BRONIC
Astmul bronic - o afeciune inflamatorie cronic a cilor aeriene
caracterizat prin hiperreactivitatea bronic fa de stimuli numeroi i
diveri, care se manifest fiziopatologic prin ngustarea cilor
respiratorii, ce se remite spontan sau dup tratament i se exprim
clinic prin triada: wheezing, dispnee, tuse.
Boala are un caracter episodic, evolund n accese, separate de
perioade asimptomatice; crizele dureaz minute pn la ore; exist i
astm cu dispnee continu. Cnd dispneea este intens, sever i dureaz
peste 24 ore vorbim de status astmaticus.
Incidena este de 5% la aduli i de 7-10% la copii, raportul
biei/fetefiind de 2:1; la aduli, raportul pe sexe este de 1:1.
Etiopatogenia astmului bronic Factorii implicai n etiopatogenia
astmului bronic:
- alergenii, care pot fi pneumoalergeni (acarienii din praful de
cas + Dermatophagoides pteronyssinus, prul de animale, polenurile,
mucegaiurile), alergeni alimentari i medicamentoi, care ptrund pe
calea digestiv, i alergenii de contact; alergenii acioneaz pe un
teren atopic; - factorii iritani care sunt reprezentai de praful de
strad, fum, gazetoxice, oxid de azot, de sulf, hidrocarburi, ozon,
modificrile de temperatur (aer rece), fumul de igar; - factorii
infecioi cum ar fi unele virusuri (sinciial respirator,paragripal,
rinovirusuri) au un rol demonstrat n patogenia astmului
bronic;factorii microbieni sunt nc suspectai, fr ca rolul lor s fi
fost demonstrat netiopatogenie (Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus, Hemophilus influenzae); - endoalergenele n
cazul astmului bronic intrinsec, cu infecie bronic i rspuns alergic
la antigenele bacteriene; - factorii psihici: traume, stress,
persoanele cu infantilism psihic; - efortul fizic, mai ales n
microclimatul uscat, n special la copii i tineri, cu apariia crizei
de spasm bronic dup efort; - factorii genetici: haplotipul HLA 1 i
8 pentru astmul bronic atopic.
Hotrtorii n producerea bolii sunt: 1. procesele inflamatorii
bronice, infiltraia cu eozinofile a peretelui bronic;
2. hiperreactivitatea bronic, ca rspuns exagerat la stimuli
nespecifici.
n prezent se ncearc un concept integrativ al mecanismelor
patogenice celulare, imunologice i biochimice.Hiperreactivitatea
bronic se testeaz prin administrarea de: histamin, metacolin n
aerosoli ce produc bronhoconstricie iscderea VEMS cu >20% din
valoarea iniial;
aerosoli cu ap;
hiperventilaie de aer rece; exerciiu fizic intens
(alergatul).Celulele implicate n patogenia AB sunt: mastocitul:
celule prezente n numr mare la nivelul cilor aeriene laastmatici
(puse n eviden prin spltura bronic):
elibereaz mediatori chimici preformai sau sintetizai in situ:
histamin, serotonin. factorul chemotactic al eozinofilelor (ECFA),
bradikinina, factorul chemotactic al neutrofilelor (NCFA),
adenozina; induce stimularea lanului de sintez al prostaglandinelor
dinacidul arahidonic;
eozinofilul: este chemat n focarul n care s-a produs
degranulareamastocitelor de ctre ECFA i PAF (factor de activare
plachetar);
are rol de protecie prin enzimele pe care le secret:
histaminaza, aril-sulfataza care blocheaz leucotrienele,
fosfolipaza; are rol toxic prin eliberarea de radicali liberi de
oxigen, PMB (proteina bazic major), care lezeaz epiteliul
bronic;
neutrofilul: este recrutat prin intermediul NCF;
macrofagul: este activat n reaciile alergice ale astmului bronic
i secret PAF.
Mediatorii chimici care intervin n patogenia astmului bronic:-
histamin: produce o bronhoconstricie sever i susinut;
determin exsudare microvascular;
edem al mucoasei;
chemotactic pentru eozinofile;
puterea histaminopexic a serului este sczut; PG F2 alfa produce
bronhoconstricie intens, antagonizat de PG I1;- leucotrinele, n
special LT D4, produc constricie bronic intens i prelungit.
Rolul stimulilor neimuni: antigenele bacteriene induc formarea
de imunoglobuline G, induc eliberarea de mediatori, produc leziuni
epiteliale, bronice; poluanii atmosferici;
sensibilitatea la aspirin i la alte antiinflamatoare
nesteroidiene ca fenilbutazona, indometacinul blocheaz calea
ciclooxigenazei i induc formarea de leucotriene care produc
bronhospasmul;
intolerana la alcool.
Clinica astmului bronicSimptomele caracteristice: dispnee, tuse
cu expectoraie redus i wheezing - variabile spontan sau cu
terapia
Criza de astm bronic:
1. Faza prodromal (aura astmatic);
2. Faza dispneic;
3. Faza cataral;
1. Aura astmatic: strnut, hidroree nazal, senzaie de uscciune
rino i orofaringian, lcrimare, cefalee, prurit palpebral, senzaie
de gdilitur laringean, accese de tuse spasmodic.2. Faza dispneic
debuteaz dup aur. Apare de regul n cursul nopii (dar nu
obligatoriu), datorit predominanei tonusului vagal. Apare brusc o
senzaie de plenitudine toracic, de lips de aer, anxietate major,
care oblig bolnavul s ia poziia de ortopnee, ce pune n aciune
muchii inspiratori accesori. La examenul obiectiv este palid, cu
buzele cianotice, jugularele turgide, trunchiul aplecat anterior
pentru a uura micarea diafragmului; inspirul este scurt i
ineficient, expirul este prelungit, dificil, se aude cu zgomot ca
un iuit (wheezing).
Dispneea este de tip bradipnee expiratorie, cu frecvena
respiraiilor ntre 13-15 pe minut. Coexist o tuse iritativ,
dispneizant. Toracele este blocat n inspir profund, excursii
costale de mic amplitudine, freamt pectoral diminuat pe ambele arii
pulmonare (obstrucie bronic difuz):
hipersonoritate, expresia emfizemului acut prin trapping aeric n
cile aeriene distale;
scderea/diminuarea murmurului vezicular;
raluri sibilante i ronflante diseminate, suberepitante, realiznd
mpreun "zgomotul de porumbar".
Radiografia toracic n cursul atacului de astm evideniaz: torace
blocat in inspir profund
coaste orizontalizate;
transparen pulmonar crescut;
hiluri etalate;
diafragm orizontalizat.
3. Faza cataral este iniiat de tusea eliberatoare; bolnavul
expectoreaz o sput mucoas, vscoas, perlat, cu mulaje bronice i
spirale Curschmann evidente. n raport cu expectoraia, exist un astm
uscat, fr sput, i un astm umed, cu expectoraie abundent. Dup
expectoraie, respiraia devine uoar, ralurile diminua, murmurul
vezicular se ascult nsprit (tonus crescut al sfincterului
alveolar); Se poate produce o criz poliuric, iar dup 3 ore bolnavul
poate avea respiraia i ascultaia toracal normale.
Diagnosticul astmului bronic 1.Diagnosticul pozitiv:
examenul clinic al bolnavului n criz; - examenul sputei:
eozinofilele;
spirale Curschmann;
cristale octoedrice de lizofosfolipaz Charcot -Leyden;
corpi Creola;
mulaje bronice; Explorarea funcionala pulmonar: bazal i/sau cu
test bronhomotor (dup administrarea inhalatorie de beta-2-agonist
cu durat scurt de aciune, de ex Salbutamol)- Spirometria simpl
indic:
creterea rezistenei la flux in cile aeriene, predominent n
expir, (mai mare de 3 cm H2O);
scderea VEMS cu mai mult de 15% din valoarea teoretic; reducerea
indicelui Tiffneau i a debitului expirator de vrf (PEF);
scderea capacitii vitale (CV);
capacitatea pulmonar total n limite normale sau crescut; VR,
CRF, CPT crescute (cnd este complicat cu emfizem obstructiv);
scderea forei de retracie elastic. Ex. radiologic:- de obicei
normal Uneori aspect de hiperinflaie pulmonar n crizele severe
pentru diagnosticul complicaiilor crizelor astmatice (pneumotorax)
pentru diagnosticul diferenial (pneumonie, aspergiloz pulmonar)
Gazometria sanguin: hipoxemie cu normo/hipocapnie; hipoxemie cu
hipercapnie.
La criza de astm obinuit exist hipocapnie, expresia unei
hiperventilaii reflexe; prezena hipercapniei sau chiar a
normocapniei constituie un semn de gravitate, anunnd eventuala
trecere spre starea de ru astmatic.Scintigrama cu Xe133 arat
modificri n repartiia sngelui n plmn (perfuzia pulmonar), care este
crescut la vrfuri, iar la baze i n periferie este redus.
2. Diagnosticul etiologic:
- anamneza minuioas va aduce date privind antecedentele
alergiceheredocolaterale i personale, inclusiv echivalenele
astmatice, circumstanele deproducere a crizelor (factori
profesionali), debutul crizelor (sezon polinic,infecii
respiratorii), medicamente care declaneaz criza;
- teste cutanate: scratch test prin scarificare; prick test prin
nepare; reacia intradermic la diveri alergeni. Reaciile se citesc
la 15 minute sau tardiv (la 24-72 ore). Uneori rspunsul la testul
cutanat poate fi hiperergic, dar respirator, la testele
inhalatorii, rspunsul este absent; n aceast situaie se scoate
alergenul respectiv din cauz.- teste de provocare cu: acetilcolin,
hislamin, metacolin: se administreaz n aerosoli, diluie de 1% timp
de 3 minute; semnificativ este ca VEMS s scad cu 20%; se utilizeaz
rar n practica clinic.
teste de liz a bronhospasmului cu Astmopent sau Berotec,
pozitive n situaia n care VEMS crete cu 20% scderea PEF cu peste
15% dup 5 minute de alergare susinut sau un alt exerciiu fizic.
Metode de laborator pentru evidenierea alergiei: cercetarea
eozinofiliei sanguine 5-8-10%; dozarea IgG: concentraia seric
normal este de 600-1600 mg%; dozarea IgE; testul degranulrii
mastocitare n prezena alergenului; testul inhibiiei migrrii
leucocitelor n prezena alergenului; testul transformrii
limfoblastice sub aciunea alergenului. Complicaiile astmului
bronic:
a. n criz:
pneumotoraxul spontan; fracturi costale; sincopa de tuse;
atelectazii limitate; b. tardive: emfizem pulmonar; broniectazii;
infecii bronice repetate; hipertensiune arterial pulmonar; cord
pulmonar cronic; fibroze pulmonare.Starea de ru astmatic Este o
urgen medical: criz de astm cu durat > de 24 ore, rezistent la
tratament; mortalitatea este de 17%. Se poate produce datorit
interveniei urmtoarelor cauze:
infecii bronhopulmonare; oprire brusc a corticoterapiei; abuz de
simpatomimetice fr administrare concomitent de corticosteroizi;
administrarea de medicamente ce deprim-centrul respirator ca
opiacee (morfin) i benzodiazepinice. Are ca substrat o broniolit
obliterant cu insuficien respiratorie acut i cord pulmonar acut. Se
nsoete de:
adinamie, incapacitate de a termina o propoziie punerea n aciune
a muchilor inspiratori accesorii
diametrul anteroposterior toracic devine egal cu cel
transversal
tahicardie (>=110/min),puls paradoxal, jugulare turgide, semn
Harzer
ascultaie srac pulmonar
apar elemente de cord pulmonar acut: galop ventricular drept,
ntrirea i dedublarea Z2 n focarul pulmonarei, hepatomegalie.
Diagnostic pozitiv
Diagnostic clinic:
aparitie episodic
wheezing
dispnee expiratorie
senzaie de presiune toracic
tuse expectoraie puin abundent sput
Episoade recurente datorate unuia sau mai mai multor
triggeri
Disparitia simptomelor la administrare de beta2 adrenergic
Particularitate simptome aprute n cursul nopii sau dimineaa
devreme DIAGNOSTIC DIFERENIAL BPOC Alte forme de dispnee
expiratorie (corpi strini, pneumonii, broniolite, trombembolism,
sindroame de hiperventilaie, etc); Cancer bronhopulmonar; Pneumonia
eozinofilic; Vasculite sistemice: sindromul Churg-Strauss,
poliarterita nodoas.Componentele severitii Intermitent Persistent
uor Persistent moderat Persistent sever
Simptome peste zi 2 zile/spt. > 2 zile/sptmn, dar nu zilnic
Zilnic Zilnic pe parcursul ntregii zile
Activitatea Nu este limitat Limitare minor Limitare moderat
Foarte limitat
Simptome nocturne cu trezire 2 ori/lun 3-4 ori/lun > 1
dat/sptmn, dar nu n fiecare noapte Deseori, 7 ori/sptmn
Explorare funcional pulmonar VEMS normal ntre crize VEMS >80%
din cel prezis VEMS/CV normal VEMS 80% din cel prezis VEMS/CV
normal -60%>VEMS30%
Beta-2-agoniti inhalatori de scurt durat 2 zile/sptmn >2
zile/sptmn, dar nu zilnic i nu mai mult de o dat/zi Zilnic De mai
multe ori/zi
Episoade de exacerbare care necesit corticoterapie oral 0-1/an
2/an 2/an 2/an
Strategia tratamentului n astmul bronic
Alegerea medicaiei adecvate. ngrijirea pe termen lung a
astmului. Tratamentul atacului de astm, identificarea triggerilor i
evitarea lor. Minimalizarea expunerii la pneumalergenii din praful
de cas: splarea sptmnala a lenjeriei, folosirea de perne i plapume
hipoalergenice, nlocuirea covoarelor cu gresie sau parchet,
evitarea mobilierului tapiat, utilizarea aspiratoarelor cu filtru
Evitarea fumatului pasiv sau activ ndeprtarea animalelor de cas cu
blan Reducerea umiditii din ncperi pentru a preveni formarea
mucegaiului n interior Inhalarea preventiv a unui beta-2-agonist cu
aciune rapid sau a unei cromone sau a unui modificator de
leucotrien nainte de efortul fizic Evitarea consumului de aspirin,
alte AINS sau a betablocantelor. Educarea pacienilor pentru a-i
controla boala. Monitorizarea i modificarea tratamentului astmului
pentru controlul eficient pe termen lung. Exist 2 tipuri de
medicamente: medicatie preventiv pe termen lung n special ageni
antiinflamatori - previn simptomele i crizele medicatie rapid, de
urgen bronhodilatatori cu durat scurt de aciune administrate n
criz, care au efect rapid i ndeprteaz simptomele (relaceaz
musculatura neted a cilor respiratorii). Medicaia administrata prin
inhalare Avantaj - eficien terapeutic superioar datorit: Eliberrii
direct n cile respiratorii a unei concentraii mai mari de
medicament, cu efect terapeutic important Numarului redus de efecte
secundare sistemice Dispozitivele existente petru medicaia
administrat prin inhalare includ: Inhalatoare sub presiune cu msur
dozat (pMDI); Inhalatoare cu doz msurat acionate de respiraie;
Inhalatoare cu pulbere uscat; Nebulizatoare Spacer-ele (sau
camerele de reinere) faciliteaz utilizarea inhalatoarelor, ntruct
reduc absorbia sistemic i efectele secundare ale
glucocorticosteroizilor inhalatori.MEDICAIA BRONHODILATATOARE
Acioneaz rapid n remiterea simptomelor, ns nu influeneaz
inflamaia cilor respiratorii Utilizat ca monoterapie, nu este
suficient pentru controlarea astmului persistent. Clase de
medicamente: beta2 agonitii adrenergici (cele mai eficiente),
anticolinergicele, teofilina1.a) Beta2 agonitii adrenergici cu
durat scurt de aciune (2A SA) Mod de actiune:
stimuleaza beta2 receptorii din musculatura bronic relaxeaz
musculatura neted a cilor respiratorii proximale i distale
protejeaz mpotriva eliberrii mediatorilor mastocitari prin
stabilizarea mastocitelor amelioreaz clearance-ul mucociliar Crete
secreia de mucus Inhib tusea Inhib exudarea plasmatic i edemul
cilor respiratorii Fr efect pe inflamaia cronic Indicaii: pentru
cedarea rapid a crizelor utilizarea frecvent i de lung durat se
face numai n asociere cu corticoterapia inhalatorie, altfel putnd
fi cauza creterii mortalitii preventiv pentru astmul indus de efort
Preparate medicamentoase: Albuterol, Bitolterol, Fenoterol,
Izoetarina, Metoprotrenol, Pirbuterol, Salbutamol, Terbutalina
Doze
Frecvena 2-4 ori/zi Utilizarea spacerelor crete doza util i
reduce fenomenele secundare crescnd eficiena Durata de aciune 3-6
ore n criza astmatic se pot folosi 1x4-8 puff-uri la 2-4 ore sau
echivalentul a 5 mg Salbutamol prin nebulizator Utilizarea frecvent
(mai mult de 1 recipient/lun) indic lipsa controlului terapeutic al
astmului bronic Administrarea a 2 puff-uri nainte de efortul fizic
previne AB indus de efort. Efecte secundare HipoKaliemie Tahicardie
Hipoxemie prin tulburarea raportului ventilaie perfuzie datorit
vasodilataiei pulmonare Tahifilaxia (rezistena la tratament prin
folosirea n doze mari i pe durat lung) - remediu schimbarea cii de
administrare, schimbarea drogului sau pauz de minim 7 zile 1.b)
Beta2 agonitii adrenergici cu aciune de lung durat (2A LA) Produc o
bronhodilataie sustinut i o protecie mpotriva bronhoconstriciei
induse de contactul cu diveri alergeni de cel puin 12 ore Mod de
aciune: inhib rspunsul bronhoconstrictor precoce i tardiv la
alergeni Dein potential antiinflamator demonstrat in vitro au
durata de aciune de cel puin 12 ore datorit lipofiliei se fixeaz
durabil pe situsul specific Indicaii Se administreaz de 2 ori/zi Ca
bronhodilatator obinuit la pacienii care primesc doze moderate i
mari de corticosteroizi inhalatori (CSI) zilnic Folositor n astmul
nocturn (o singur administrare seara nainte de culcare) reducnd pn
la dispariie trezirile nocturne Protecie de lung durat mpotriva
astmului indus de efort. Cnd dozele standard de CSI nu realizeaz
controlul astmului si mai ales controlul crizelor nocturne. Dac
necesarul de 2A SA este mai mare de 3-4 administrri/zi. NB: nu se
utilizeaz aceste clase de bronhodilatatori on demand efect n 10-12
minute fa de cei cu durat scurt -1-2 minute. Preparate
medicamentoase inhalatorii: Salmeterol, Formeterol per os:
Salbutamol,Terbutalina2. Anticolinergicele
Mod de aciune: antagoniti ai receptorilor muscarinici care inhib
reflexul colinergic bronhoconstrictor i reduc tonusul vagal
colinergic. Mai puin eficiente dect 2-agonitii Indicaii la pacienii
cu doze mari de CSI
Ca bronhodilatatoare adiionale la pacienii al cror astm nu este
controlat de celellalte medicamente inhalatorii Ca
bronhodilatatoare pentru pacienii cu BPOC unde tonusul vagal este o
componenta reversibil major
Doze mari se pot administra prin nebulizare n crizele severe de
astm, dar numai dup administrarea de 2-agoniti (debut mai lent al
bronhodilataiei)
Efecte secundare:
bronhoconstrictie paradoxal datorata aditivilor din soluia de
nebulizare
glaucom
efecte sistemice: uscciunea gurii
retenie de urin
constipaie Preparate medicamentoase: Bromura de Ipratropium
(Atrovent), Tiotropium Bromid
3) Teofilinele Ieftine, cu reacii adverse multimple i cu efect
bronhodilatator mai redus dect al 2-agonitilor Mod de aciune:
inhib fosfodiesteraza (cresc nivelele de AMP ciclic i GMP
ciclic)
Antagoniti ai receptorilor adenozinici (responsabili pentru
unele efecte secundare)
cresc secreia de adrenalin
inhib prostaglandinele
inhib intrarea /ieirea Ca ionic din celul
efecte necunoscute care nu se pot explica prin mecanismele de
mai sus i care concur la un rspuns evident antiasmatic
sunt necesare doze mari de teofiline care sunt apropiate de doza
toxic (sunt studii care infirm aceasta) Indicaii Se prefer formele
retard, cu adminstrare zilnic, o dat sai de 2 ori/zi Ca
bronhodilatator adiional la pacienii tratai cu doze mari de CSI
Poate fi ncercat n terapie cu monitorizarea VEMS
Se poate folosi n combinaii cu CSI la pacienii cu AB sever
Se va administra 1-2 ori/zi pentru a nu depi concentraia
plasmatic de teofilin de 5-10 mg/l
Necesit monitorizarea nivelelor plasmatice
n crizele severe de astm, n locul administrrii i.v. de
aminofilin se prefer utilizarea de 2A SA inhalatori Aminofilina
i.v. lent se prefer la pacienii cu exacerbri severe refractare la
doze mari de 2A SA inhalatori Efecte secundare
Grea, vrsturi
Cefalee
Insomnie
Reflux gastroesofagian
Aritmii cardiace
Crize epileptice
Tulburri de comportament la copii
Factorii care cresc clearance-ul teofilinei: Vrsta fraged
Inducia enzimatic a CYP450 de ctre: rifampicin, fenobarbital,
etanol, fumat, diet hipeproteic i srac n carbohidrai Factorii care
reduc clearance-ul teofilinei: Vrsta naintat Inbiia CYP450:
cimetidin, eritromicin, ciprofloxacin, allopurinol, zafirlukast)
Insuficiena cardiac congestiv, hepatopatii, pneumonii, infecii
virale, vaccinrile, dieta bogat n carbohidrai)
TERAPIA DE CONTROL1) Corticoizii: Inhalatori medicaie de baz Se
utilizeaz ca tratament de prim linie la pacienii cu astm persistent
Dac nu se obine controlul simptomelor, se adaug 2A LA Se
administreaz de 2 ori/zi (n formele uoare o dat/zi)Mod de aciune:
Se leag de receptorii glucococorticoizi din citoplasma care regleaz
exprimarea mai multor gene. Inhib sinteza citokinelor implicate n
inflamaia bronic n special IL5 ceea ce reduce infiltratul cu
eozinofile al peretelui cilor aeriene Reduc hiperreactivitatea
bronic Inhib producerea leucotrienelor i prostaglandinelor Scade
exudarea plasmatic i secreia de mucus Crete exprimarea beta 2
receptorilor n cile aeriene i previne desensibilizarea beta 2
receptorilor Previne remodelarea tisular Efectele clinice ale
CS
reduc inflamaia
suprim simptomele
amelioreaz funcia pulmonar
reduc procentul cronicizrilor
reduc frecvena crizelor
amelioreaz calitatea vieii
acioneaz indiferent de vrst i severitatea astmului Efecte
secundare locale: datorate depozitrii steroidului inhalator n
orofaringe prin folosirea unui spacer sau prin cltirea gurii cu ap
dup inhalare, frecvena lor se reduce semnificativ disfonia: apare
la 40% din pacienii care sunt tratai cu doze maxime Candidoza
orofaringian apare la 5% din pacieni Iritarea gtului i tusea,
posibil datorate aditivelor din dozatoare rare ori datorate CSI sub
forma de pulbere Efecte secundare sistemice supresia suprarenalian
subierea pielii creterea turn-overului osos, osteoporoza cataracta
tulburri comportamentale Avantajele tratamentului dirijarea
drogului direct la locul inflamaiei doze mult mai mici inhalatorii,
dect cele sistemice Preparate medicamentoase: Beclometazone,
Budesonide, Flunisonide, Fluticazona, Triamcinolon.
Corticoterapia sistemic Indicaii: pacieni cu AB sever care nu
pot fi controlai cu CS inhalatori i cu bronhodilatatoare adiionale
(1% din astmatici necesit CS orali de ntreinere).
Exacerbrile severe ale AB (hidrocortizon sau metilprednisolon
i.v.) Prednisolonul - medicament de elecie
cure scurte - 5-7 zile
se utilizeaz doza minim necesar pentru controlul bolii (30-45
mg/zi)
modificarea dozelor se va face lent
se ncearc nlocuirea cu CS inhalatori
Efecte secundare ale CS orali Supresie adrenergic
Sindrom Cushingoid
Osteoporoz, fracturi spontane
ncetinirea creterii la copil
Simptome gastro-intestinale
Diabet zaharat
HTA
Cataract
Tulburri psihice, euforie, depresie, manie
Creterea n greutate
Preparate: Prednison, Prednisolon, Metilprednisolon
2) Cremonele cromoglicatul de sodiu, Nedocromil sodic
Mod de aciune:
stabilizarea membranei celulare mastocitare activarea
neurosenzorial a bronhoconstriciei
Prevenia astmului indus de efort, alergeni sau dioxid de sulf
Durat scurt de aciune, se administreaz de 4 ori/zi Beneficiu redus
n controlul de lung durat al astmului Receptori antagoniti de
leucotriene (antileucotriene): Monteluckast, Zafirlukast Mod de
aciune blocheaz cistenil leucotrienele n cile respiratorii Efect
antiinflamator cu beneficiu clinic modest Mai puin eficiente dect
CSI, dar utile n asocierea cu CSI (dei sunt mai puin eficiente dect
2A LA) Administrare 1 dat/zi sau de 2 ori/zi Alte terapii:
Antihistaminice unele cu efecte sedative (ketotifenul) nu sunt
indicate pentru controlul astmului AINS: fr beneficii, pot declana
criza. Mucoliticele: fr efect dovedit. Imunosupresoarele
(Metrotrexat) la non responderi efect discutabil Antagonisti de
calciu nu au efect n astmul clinic Alfa-blocanii efect nedovedit
Anticorpi monoclonali anti IgE Omalizumab - folosit n pacieni
selectai AB alergic. Managementul astmului bronic cronic
Evitarea factorilor declanatori ai crizelor astmatice: alergeni,
ageni ocupaionali, medicamente n prezena efortului sau a
temperaturilor reci se recomand suplimentarea terapiei de control
Terapia n trepte Treapta I. Astmul uor intermitent Se utilizeaz 2A
SA inhalatori doar n caz de nevoie Nu necesit terapie de control
Dac necesarul de 2A SA depete 3 administrri/sptmn, se trece la
treapta a II-a de control Treapta II. Astmul uor persistent 2A SA
la nevoie + CSI de 2 ori/zi (beclometazon dipropionat 2 x 200g/zi)
n doze joase Dac nu este controlat, se trece la treapta III Treapta
III. Astmul moderat persistent 2A SA la nevoie+ CSI doze joase + 2A
LA (terapie inhalatorie combinat)2A LA se pot nlocui cu teofilin n
doz mic sau cu o antileucotrien /dar acestea sunt mai puin
eficiente dect 2A LA)
Treapta IV. Astmul sever persistent 2A SA la nevoie + CSI doze
mari + 2A LA + unul din urmtoarele dac este cazul: teofilin,
antileucotriene, anticolinergic inhalator cu durat lung de aciune
(tiotropium bromid), 2A oral Treapta V. Astmul foarte sever
persistent La treapta IV se adaug CS orali n doza minim care
controleaz astmul Dac se obine i se menine controlul astmului pe o
perioad de cel puin 3 luni, se ncearc reducerea treptat a dozei de
ntreinere, pn la doza minim ce asigur meninerea
controlului.Tratamentul crizei de astm bronsic urgen Oxigenoterapie
pe masc O2 100% pentru a obine SAO2>95%
2A SA inhalatori n doze mari: Salbutamol 5 mg sau Terbutalina
2-4 puff-uri la intervale de 20 minute n prima or; apoi 6-10
puf-uri n decurs de 1-2 ore 2 agoniti i.v. n caz de iminen
respiratorie Corticoterapie (0,5-1mg prednisolon/kg sau
echivalentul pe o perioad de 24 ore) - Hidrocortizon 100 mg iv sau
prednisolon 40-50 mg per os sau ambele dac este foarte grav. Se
poate aduga un anticolinergic inhalator dac nu se obine ameliorare
clinic dup administrarea de 2A agoniti + Ipatropium bromid 0,5 mg n
nebulizare cu O2.
Aminofilin n perfuzie i.v. lent
Rx pentru a exclude pneumotoraxul.
Sulfat de Magneziu 1,2-2gr. iv la 20 min La cei cu insuficien
respiratorie: intubaie i ventilaie
Daca starea se menine alterat, luai legatura cu ATI Nu se
administreaz sedative (deprim respiraia), antibioterapie de
rutin.
BRONHOPNEUPATIA CRONIC OBSTRUCTIVDefinitie: afectiune
caracterizat prin limitarea fluxului de aer care nu este complet
reversibil. Termenul include asocierea: bronitei cronice
emfizemului pulmonar bolii cilor aeriene mici (ngustarea
broniolelor)
Obstrucia: cronic - fr variaii lunare
ireversibil sau parial la tratament bronhodilatator
progresiv lent spre agravare asociat cu un rspuns anormal
inflamator al plmnilor la particule nocive sau gaze;
primitiv fr etiologie (broniectazie, fibroz chistic, brohiolit
obliterant, TBC, sarcoidoz, silicoz, neoplasm)
Morfopatologie obstrucia la fluxul de aer este rezultatul
ngustrii cilor aeriene mici bronhii si bronhiole - cu diametrul 20
ani, 20 igarete /zi cu tuse cronic, producie cronic de sput,
dispnee wheezing
Expectoraie: dimineaa, mucoas, purulent
Producia cronica de sput, Sputa/24h>30 ml
Dispnee progresiv, persistent i permanent, care se agraveay n
timpul efortului i al infeciilor respiratorii supraadugate
Hipoxemie i hipercapnie n formele severe
Vrsta >40 ani
Examen clinic Torace de tip emfizematos: in butoi, cu mrirea
diametrului antero-posterior reducerea excursiilor costale
Scderea mobilitii diafragmatice
Wheezing expir prelungit >5sec Raluri bronice, raluri
crepitante bazale
Diminuarea zgomotelor cardiace
Hipersonoritatepercutorie Cianoza (n prezena insuficienei
respiratorii), hipocratism digital BPOC de tip predominant
emfizematos: pink puffer BPOC de tip predominant bronitic: blue
bloater n stadiile avansate: Scdere ponderal, reducerea esutului
adipos Semnul Hoover (retracia inspiratorie a spaiilor
intercostale) Semne ale cordului pulmonar cronic: edeme, turgescena
jugularelor, hepatomegalie
Explorri paraclinice:
Explorarea funcionl pulmonar: bazal i/sau cu test bronhomotor
(dup administrarea inhalatorie a unui bronhodilatator
beta-2-agonist cu durat scurt de aciune, de ex. Salbutamol
(Ventolin) Spirometria evideniaz disfuncia respiratorie obstructiv
(DVO)
Capacitatea vital CV
VEMS si VEMS/CV
- reducerea capacitii de difuziune la bolnavii cu emfizem
pulmonar
- Severitatea BPOC n funcie de VEMS
Forma uoar 70%
Moderat 50-69%
Severa < 50%
Gazometria sanguin (determinarea PaO2 i PaCO2, SaO2)
Scderea PaO2 >8 mm Hg sub diagrama - hipoxemie
Creterea PaCO2 >45 mm Hg - hipercapnie
Ex. radiologic - rol limitat, evaluare iniial, dg. diferenial
(CaBP), complicaii (pneumopatie, pneumotorax)1. Hiperinflaie:
Hipertransparen pulmonar
Diafragme coborte, plate
Diminuarea desenului vascular pulmonar
Mrirea spaiilor intercostale
Orizontalizarea coastelor
Micorarea ariei cardiace
Bule de emfizem 2. Hipertensiune arterial pulmonar
Mrirea hilurilor pulmonare
Diametrul arterei pulmonare descendente de peste 16mm
Modificri ale siluetei cardiace
BronhoscopieEKG Polisomnografie - in cazul suspiciunii a
episoadelor de apnee in timpul somnuluiTomografia computerizat:
identific zonele hipodense emfizemul identific prezena bulelor
cu stabilirea tipului de emfizem centroacinar sau acinar
identific broniectaziile
Echografia Doppler - metod neinvaziv
apreciaz severitatea bolii
apreciaz prognosticul HT arteriale pulmonare (n BPOC
avansat)
Cateterismul cardiac
evalueaz presiunea n sistemul circulator pulmonar nerecomandat n
BPOC sever
Ex sput i/sau secreie faringian/secreie lingual (ex
bcteriologic, citologic) Hemoleucogram (poliglobulie,
hipereozinofilie, neutrofilie) Sindrom biologic inflamator: VSH,
Proteina C reactiv, fibrinogen Testare cutanat alergologic
Determinarea IgE totale i specifice Determinarea
alfa-1-antitripsineiForme clinice i complicaiiStadializarea BPOC
(stadiile GOLD)Stadiul 0 (BPOC la risc)
Tuse cronic Spirometrie normal absena modificrilor gazelor
sanguine Oprirea fumatului si a oricrui alt factor de risc
Vaccinare antigripal preventiv
Stadiul I (BPOC uor)
Limitarea uoar a fluxului de aer, tuse cronic (frecvent, dar nu
ntotdeauna), producie de sput VEMS/CV< 70%
VEMS80% din valoarea prezis Absena dispneei
Consum redus de medicamente (la cerere)Stadiul II (BPOC
moderat)
Accentuarea limitrii fluxului de aer, tuse cronic, producie de
sput, progresia simptomelor ctre dispnee de efort
VEMS/CValte pneumonii
-Complicaii:
-pleurezia parapneumonic
-abces pulmonar
-broniectazie
-septicemie
-Tratament cu durat de 7-10 zile
-ampicilin 100-200 mg/kg/zi
-penicilin (50.000-100.000 UI/kg/zi)+ ampicilin
-cefalosporine de generaia III
-quinolone esp.de generaia III->ciprofloxacin 400-600 mg
injectabil i 1-1.5 g p.o.
-penicilin + aminoglicozid (gentamicin 3-5
mg/kg/zi,amikacin)
-simptomatice:
-aspirin
-paracetamol
-AINS
-combaterea tusei->Brofimen,Efitusin,Codenal
-tratament de deocare->se poate ajunge pn la cortizon
-Bronhopneumonie:
-dispnee foarte accentuat
-tahipnee
-cianoz perioronazal
-Rx->focare micronodulare diseminate unilataral /
bilateral
Pneumoniile cu Staphylococcus aureus-stafilococul determin
usu.bronhopneumonii esp.la vrstele extreme i imunodeprimai
-Clinic:
-febr
-stare general foarte alterat
-dispnee,polipnee
-cianoz perioronazal
-tiraj intercostal
-tuse cu expectoraie mucopurulent sau sanguinolent
-Paraclinic:
-Rx->focare micro- sau macronodulare cu tendin la
confluare
-necroz masiv n parenchimul pulmonar
-Complicaii->frecvente abcese pulmonare
-Prognostic->rezervat
-Tratament:
-exist multiple tulpini rezistente la antibiotice ->nu se
administreaz penicilin
-oxacilin : 150-400 mg/kg/zi
-usu.se asociaz cu un aminoglicozid
-quinolone de generaia III
-cefalosporine de generaia I i II aminoglicozid
Infecii pulmonare cu Klebsiella pneumoniae (bacil Friedlnder)
-bacilul este prezent n mediu i orofaringe
-n condiii de status imun deprimat->aspiraia bacilului n
parenchimul pulmonar->pneumonii sau bronhopneumonii
-Factori de risc:
-alcoolism, DZ, neoplasme, ciroza hepatic
-Clinic:
-debut brutal cu:
-febr, alterarea strii generale, astenie, adinamie
-dispnee
-tuse cu expectoraie caracteristic->vscoas,aderent de vas,cu
snge negru
-junghi toracic n caz de localizare strict lobar (esp. lobii
superiori)
-frecvente bronhopneumonie sau traheobronit
-Paraclinic:
-examen de sput->culturi,frotiuri
-antibiogram
-reactani de faz acut
-Rx->proces de condensare n lobul superior (bloc negru)
-Tratament:
-aminoglicozide
-gentamicin, amikacin, tobramicin
-imipenem 2-4 g/zi sau imipenem + cilastatin (Tienam)
-cefalosporine de generaia III + aminoglicozid
-tratament patogenetic
-tratament simptomatic
Infecii pulmonare cu Rickettsii Coxiella burneti
-determin pneumonie atipic (febra Q)
-Diagnostic:
-examinri din sput sau snge
-determinarea atc.->reacia de fixare a
complementului,ELISA
-Tratament->tetraciclin sau vibramicin 10-14 zile
Rickettsia prowazekii->tifos exantematic
-vector = pduchii
-simptomatologie intens
-Tratament->tetraciclin sau vibramicin
Infecii pulmonare cu Chlamydia ornithosis (psittaci) -determin
ornitoz (rezervor = porumbelul) sau psittacoz (rezervor =
papagalii)
-determin pneumonie atipic
-cale de transmitere->aerogen
-debut:
-febr, mialgii, astenie,adinamie, transpiraii
-tuse seac sau cu expectoraie sero-mucoas,sanguinolent
-Rx->pneumonie interstiial
-tratament->eritromicin,tetraciclin
Infecii pulmonare cu Mycoplasma pneumoniae -Mycoplasma este un
germene intracelular
-nu are perete,are numai membran
-determin o simptomatologie de pneumonie atipic
-Tratament->eritromicin,tetraciclin
Pneumonii virale -Etiologie:
-v.gripale sau paragripale->pneumonii interstiiale (inundaie
alveolar sanguin)
-adenovirusuri->pneumonii interstiiale
-v.rujeolei
-v.varicelo-zoosterian
-CMV->determin infecii frecvent la nou-nscui->boala
incluziilor citomegalice
-determin pneumonie interstiial
Pneumonii fungice -etiologie->Aspergillus,Coccidioides
-determin pneumonii in special la imunodeprimai
28