Tulburări psihiatrice organice
Tulburări psihiatrice organice
Lobi, funcții, leziuni Lob Funcții Simptome
Frontal Funcții executive Personalitate Comportament social Inițiativă/motivație Vorbire Cortex motor Inhibiția reflexelor primitive
Judecată/planificare slabă Impulsivitate Comportament inadecvat Apatie Disfazie expresivă (Broca) Hemipareză contra-laterală spastică Reflexe primitive
Temporal Percepție auditivă/ gustativă/olfactivă Înțelegerea vorbirii Memorie Reglarea emoțiilor
Agnozie auditivă Halucinații auditive/gustative/olfactive Disfazie receptivă (Wernike) Amnezie Labilitate
Parietal Percepție somato-senzitivă Integrarea percepțiilor senzoriale Calcul
Apraxie/Agnozie Tulburări de schemă corporală Discalculie
Occipital Percepție vizuală Agnozie vizuală Cecitate corticală
Demențe
Nu reprezintă îmbătrânirea normală
• Memoria afectată
• Conștiință clară
• Debutul este de obicei insidios, dar poate fi și brusc
• Poate să apară agresivitate sau dezinhibiție sexuală
• Tabloul clinic influențat de personalitatea premorbidă
• Sunt afectate activitățile cotidiene
• Finanțe • Igienă • Îmbrăcat
• Cumpărături • Gătit • Treburi casnice
Demențe (DSM-IV)
• Amnezie – Hipomnezie de fixare și de evocare a datelor recente
• Afazie – Dificultăți de exprimare, scriere sau înțelegere
• Agnozie – Pierderea capacității de a recunoaște obiecte, fețe etc.
• Apraxie – Pierderea abilității de a face mișcări familiare, cu scop,
în absența parezei sau a deficitului motor/senzitiv
• Disfuncție executivă – Dificultăți de planificare, organizare, abstractizare
Tulburare neurocognitivă majoră (DSM5)
• Declin cognitiv semnificativ în unul sau mai multe domenii: – Atenție complexă – Funcții executive – Învățare și memorare – Limbaj expresiv și receptiv – Abilități senzomotorii (percepție vizuală) – Cogniție socială (recunoașterea emoțiilor, teoria minții
etc)
• Afectează independența persoanei în viața cotidiană
Tulburare neurocognitivă minoră (DSM5)
• Declin cognitiv modest în unul sau mai multe domenii: – Atenție complexă – Funcții executive – Învățare și memorare – Limbaj expresiv și receptiv – Abilități senzomotorii (percepție vizuală) – Cogniție socială (recunoașterea emoțiilor, teoria minții
etc)
• Nu afectează independența persoanei în viața cotidiană
Tablou clinic
• Memorie
– Confabulații
• Atenție
– Hipoprosexie spontană și concentrativă
• Conștiință
– Dezorientare temporo-spațială
– Ulterior dezorientare auto- și allopsihică
– Critica bolii este absentă
Tablou clinic
• Gândire
– Bradipsihie
– Sărăcire
– Dificultăți de abstractizare
– Flexibilitate scăzută
– Perseverație
– Idei delirante
Tablou clinic
• Limbaj
– Sărăcitincoerent
– Greșeli gramaticale și semantice
• Vorbire
– Încetinită
• Percepție
– Iluzii
– Halucinații
Tablou clinic
• Afectivitate – Anxietate, iritabilitate, depresie – Aplatizare afectivă
• Activitate – Bizarerii – Dezorganizată, lipsită de scop – Neglijare de sine – Dezinhibiție sexuală – Retragere socială – Vagabondaj – Disposofobie
Evaluare
• Anamneză detaliată • Examen somatic • Examen psihologic
– MiniMental State Examination (MMSE) – Clock Drawing Test (?)
• Examinări de laborator – Hematologice – Funcție tiroidiană – Vitamina B12, acid folic
• Examinări imagistice – CT, RMN
Evaluare
Mini Mental State Examination
• Orientarea în timp: 5 întrebări – 5 pct • Orientarea în loc: 5 întrebări -5pct • Memorarea: 3 cuvinte -3 pct • Atenție: Serii din 7 în 7 – 5 pct • Evocare: 3 cuvinte -3 pct • Numire: 2 obiecte -2 pct • Limbaj expresiv: Fără dacă și sau dar – 1 pct • Citire și înțelegere: Închide ochii -1 pct • Scriere propoziție -1 pct • Copiere pentagoane – 1 pct • Comandă în 3 pași: Ia hârtia cu mâna stângă,
împătur-o și pune-o pe podea – 3 pct 21-25 ușor; 10-20 moderat; <10 sever
Clock Drawing Test
Epidemiologie
Vârsta Prevalență %
40-60 0,01
60-65 0,5
65-70 1,0
70-75 2,0
75-80 4,0
80-85 10,0
>85 40,0
Epidemiologie
• Afectare egală pe sexe
• Risc: – 2-5% >65 ani
– 25% >75 ani
– 60% >85 ani
• >50%: Alzheimer
• Alte tipuri frecvente: – Vasculară 10-15%
– Cu corpi Lewy 15%
Demențe – diagnostic diferențial
Demență Depresie (pseudodemență)
Debut insidios (luni) Debut rapid (zilesăptămâni)
Variații ale dispoziției Dispoziție destul de constantă
Neagă (sau ascunde) problemele memoriei
Recunoaște probleme de memorie
Dezorientare Orientare normală
Istoric de depresie in antecedente rareori
Istoric de depresie in antecedente adeseori
Nu răspunde la antidepresive Răspunde la antidepresive
Delirium Demențe
Tulburare amnestică Îmbătrânire normală
Demențe - tratament
Suport social
• Îngrijire la domiciliu/centre de zi/azil
Suport pentru aparținători
• Educație
• Consiliere psihologică
Farmacoterapie
• Inhibitori de acetilcolinesterază (Donepezil, rivastigmină, galantamină)
• Antagoniști N-metil-D-Aspartat (NMDA) (memantină)
Demențe - tipuri
Corticale (ex: Alzheimer, Creutzfeld-Jakob) – Afectează funcțiile corticale (memorie, limbaj,
etc.)
• Subcorticale (ex: Huntington, Parkinson, AIDS) – Afectează structuri subcorticale (talamus,
ganglioni bazali)
– Bradifrenie, bradikinezie, depresie, tulburări de mișcare, disfuncție executivă
Senilă (>65 ani) Presenilă (<65 ani)
Demențe - tipuri
• „reversibile”
– Afecțiuni neurologice
• Hidrocefalie cu presiune normală
• Hematom subdural
• Tumori cerebrale
– Afecțiuni endocrine: hipotiroidism, boală Cushing
– Deficit de vitamină B12, acid folic, tiamină (B1), niacină (B3,PP)
Demențe - tipuri
• „ireversibile”
– Degenerative:
• Alzheimer, cu corpi Lewy, frontotemporală (Pick), Huntington, Parkinson, Wilson, scleroză multiplă
– Traumatice: pugilistică
– Infecțioase: HIV, encefalită, Creutzfeldt-Jakob Vasculare: demență multiinfarct Toxice: alcoolică Metabolice: encefalopatie hepatică, diabet zaharat
Demențe – trăsături Alzheimer Vasculară Corpi Lewy
Factori de risc
Vârstă >75 ani Sex feminin Gena presenilinei 1, gena presenilinei 2 Gena proteinei precursoare a beta-amiloidului (cromozom 21) Alela E4 a apolipoproteinei Vasculari (hipertensiune arterială) IQ scăzut sau educație modestă Traumatism cranian în antecedente Istoric familial (debut precocerisc ) Sindrom Down (trisomia 21)
Vârstă >65 ani Sex masculin Fumat Hipertensiune arterială Diabet zaharat Hipercolesterolemie Fibrilație atrială
Vârstă înaintată ?
Demențe – trăsături
Alzheimer Vasculară Corpi Lewy
Histo-patologie
Atrofie corticală prin depopulare neuronală (mai ales neuroni colinergici) Plăci cu beta-amilioid și filamente neurofibrilare cu proteină tau
Infarcte corticale multiple Arterioscleroză
Corpi Lewy
Debut Insidios Brusc Variabil
Evoluție Declin gradual Declin pas cu pas Declin gradual
Tratament medicamentos
Inhibitori de acetilcolinesterază și N-metil-D-aspartat
Reducerea factorilor de risc
Inhibitori de acetilcolinesterază
Pronostic 8 ani 5 ani 8 ani
Alzheimer vs. vascular
Demențe – trăsături Alzheimer Vasculară Corpi Lewy
Trăsături definitorii
Amnezie Afazie Agnozie Apraxie
Deficite cognitive variabile
Cogniție fluctuantă Halucinații vizuale Simptome parkinsoniene
Afectivitate Depresie Anxietate Aplatizare afectivă (tardiv)
Depresie Labilitate
Depresie
Personalitate Erodată Retragere socială
Relativ păstrată Apatică
Alte trăsături Lipsesc semne neurologice (pot să apară reflexe primitive)
Semne neurologice de focar (hemipareză, afazie)
Căderi repetate Sincope Sensibilitate neuroleptice
Alte demențe
• Frontotemporală (Pick) – 5% dintre demențe
– Debut la 45-60 ani
– Atrofia lobilor frontali și temporali
– Neuroni balonizați și corpusculi Pick
– Clinic: • Debut insidios, evoluție progresivă
• Tulburări de comportament și alimentație
• Modificări ale personalității
• Bradilalie, halucinații,
Delirium
• Stare confuzională acută cu tulburarea conștiinței (dezorientare)
• Factori de risc:
– Vârstă înaintată
– Afecțiuni cerebrale (demență)
– Malnutriție
– Afecțiuni sistemice concomitente
Delirium
• Majoritatea cazurilor nu sunt diagnosticate
• Urgență medicală
• 5% din cei cu sevraj la alcool (delirium tremens)
• 20% dintre cei spitalizați
• 50% post-operator
• 50% dintre cei cu demență
• 70% bătrânii din secții de terapie intensive
Delirium – tablou clinic
• Perturbare a atenției și a conștiinței (confuzie) cu debut brusc (orezile) și evoluție fluctuantă
• Asociat: – Dezorientare (temporală, spațială, autopsihică)
– Hipomnezie de fixare și de evocare recentă
– Halucinații vizuale și iluzii
– Idei delirante paranoid
– Hiper/hipo-activitate
– Hipertimie negativă/pozitivă
– Tulburări de limbaj
Demență vs delirium
Trăsătură Delirium Demență
Debut Brusc (zile-săptămâni) Gradual* (săptămâni-luni)
Evoluție Fluctuantă Lent progresivă*
Durată Scurtă (zile-săptămâni) Restul vieții
Conștiință Întunecată Clară
Dezorientare Marcată Tardiv
Ritm nictemeral Inversat Fragmentat
Halucinații Obișnuite Uneori
Prognostic Reversibil Ireversibil
*cu excepția demenței vasculare care poate apare brusc și evolua „pas cu pas”
Delirium – tratament
• Tratarea cauzei și a factorilor agravanți (de ex. deshidratare, constipație, retenție urinară)
• Intervenții comportamentale – Reorientare frecventă (ceas, calendar, verbal)
– Lumină adecvată
– Corectarea deficitelor de auz/văz
– Evitare supra/sub-stimulare
– Evitarea schimbărilor dese (personal, salon, etc)
– Îndepărtarea obiectelor potențial vătămătoare
Delirium – tratament
• Farmacologic
– Evitare polipragmazie
– Corectarea ritmului circadian
• Benzodiazepine sau agoniști GABA
– Agitație
• Antipsihotice
• benzodiazepine
Delirium – pronostic
• Refacere completă în zilesăptămâni
• Unii își revin parțial
• Mortalitate crescută
• Crește durata internării
• Crește riscul de reinternare
Sindromul amnestic
• Pierderea memoriei anterograde (fixarea unui nou material)
• Poate fi afectată și memoria retrogradă (de evocare)
• Sindromul Korsakof – Prin deficit de tiamină (vitamina B1)
– Amnezie anterogradă cu memorie de scurtă durată și procedurală intactă
– Confabulații