| TRANSPLANTUL RENALISTORIC Avnd o istorie i o experien clinic
de peste 40 de ani, transplantul renal
este azi cel mai bun tratament pentru insuficiena renal cronic n
stadiul
terminal.
Supravieuirea pacienilor grefai este superioar comparativ cu cea
a
pacienilor dializai, nscrii pe lista de transplant: ctigul n
supravieuire
este n medie de 9 ani pentru toate categoriile de pacieni
transplantai,
vrstnici i diabetici n particular.
Banalizat, grefa renal rmne o metod terapeutic cu risc dac nu
este aplicat cu o rigurozitate extrem: evaluarea precis a
candidalor permite identificarea pacienilor ce prezint
contraindicaii temporare sau definitive.
n transplantul renal persist nc cteva necunoscute: a) rejetul
cronic nu este stpnit; b) tratamentele imunosupresive comport
efecte secundare, pe primul loc situndu-se riscul carcinogenetic i
riscul infectios. Mai grav, pacientul pltete preul succesului
metodei: criza de organe pentru transplant i listele de ateptare
care cresc ntr-o manier ngrijortoare.
Insuficien renal cronic
Insuficiena renal cronic terminal (1RCT) se definete ca o
reducere major i permanent a filtrrii glomerulare (sub
10ml/min/l,73 m2 de suprafa corporal) corespunztoare unei pierderi
de peste 90 % din funcia real. Aceast afectare organic pune n joc
prognosticul vital. 1RCT beneficiaz concomitent de dezvoltarea
rinichiului artificial i a transplantului renal.
EpidemiologieIncidena 1RCT este, n medie, de 110 cazuri noi/l
milion locuitori/an, n Frana, cu mari diferene regionale. Incidena
deceselor la populaia cu 1RCT este de 60 /l milion locuitori/an.
Ctigul n supravieuire
rmne,prin diferen, de 50 /l milion locuitori/an. Dac se consider
o populaie de aproximativ 60 milioane de locuitori pentru Frana,
aceasta ne conduce la 6600 cazuri noi de IRCT, 3600 decese din
rndurile pacienilor cu IRCT i o cretere de 3000 de noi cazuri de
IRCT anual. Aceste cifre ofer o idee asupra dificultilor n
tratamentul acestor bolnavi: un post de dializ permite tratamentul,
n medie, a 4 pacieni zilnic. Numrul de grefe renale realizate n
Frana se apropie de 2000/an, din care 15% cazuri iterative.
Cauzede IRCTAcestea sunt prezentate n tabelul 8.1. Se remarc o
cretere a nefropatilor diabetice (glomerulscleroza diabetic) prin
ceterea numrului cazurilor de diabet zaharat tip II i a
nefropatiilor vasculare secundare hipertensiunii arteriale
(nefro-angioscleroz). Aceste dou cauze reprezint aproape 50% din
etiologia IRCT. In condiiile unor servicii eficiente de nefrologie,
cazurile de IRCT de cauza nedeterminat ar trebui s diminue
semnificativ.
Transplantul renal poate fi propus pacientului oricare ar fi
etiologia nefropatiei, n absena unei contraindicaii. Cu toate
acestea, unele etiologii trebuie studiate cu mai mult atenie
datorit riscului recidivei nefropatiei iniiale pe grefon.
Tabel 8.1. Cauze de insuficien renal cronic terminal.Nefropatii
glomerulare cronice (NGC)- NGC primare:
- nefropatia cu IgA
- hialinoza segmentar focal
- extramembranoase
- NGC secundare:
- vascularite/ LED
- Amiloidoza, boli sistemice35% 30% (10%)5%
Nefropatii interstiiale / pielonefrite cronice5%
Uropatii malformative5%
Nefropatii vasculare secundare/nefroangioscleroza (periferice
sau proximale)20%
Nefropatii ereditare- Polichistoza renal
- Maladia Alport, altele.10%
Nefropatii diabetice/ Glomeruloscleroza diabetic20%
IRCT de origine nedeterminat5%
Consecine ale pierderii ireversibile a tuturor funciilor
renaleEste afectat funcia principal "exocrin" ce asigur epurarea
substanelor provenind din metabolismul azotat i menine echilibrul
hidroelectrolitic, dar n acelai timp i funcia "endocrin" participnd
la reglarea tensiunii arteriale (producerea de renin), la
producerea de eritropoietin i la reglarea metabolismului
fosfocalcic (producrea de vitamin D3 activ i 1-25
dihidroxicolecalciferol).
Pn la un stadiu foarte avansat, insuficiena renal cronic este
compatibil cu o via de calitate acceptabil n condiiile unei
supravegheri clinice i biologice regulate, de preferin ntr-un
serviciu de nefrologie. Obiectivele constau n controlul perfect al
HTA, al proteinuriei (dac aceasta depete lg/zi), instituirea unui
regim alimentar restriciv pentru proteine, NaCl i K, i de asemenea
un control al hiperfosforemiei i al anemiei.
Cnd filtrarea glomerular, msurat prin clearence-ul de creatinin
i/sau calculat prin formula lui Cockroft, devine inferioar limitei
de 10 ml/min (stadiul 5 de filtrare glomerular), iar starea general
a pacientului se altereaz (ceea ce corespunde unui nivel al
creatininei serice foarte variabil n funcie de sex, vrst i
greutate), este necesar de a se recurge la o metode de supleere a
funciei excretorii - hemodializa cronic (HDC), dializ peritoneal
cronic(DPC) - sau la nlocuirea organului (transplantul renal).
Este posibil de a beneficia de transplant renal fr a trece prin
etapa de dializ; este cazul transplantului preemptiv. Acesta este
frecvent ntlnit n cazul donatorului viu i foarte rar (de excepie) n
cazul donatorului cadaveric. Aceast eventualitate este restrns de
penuria de grefoane care incit de a grefa mai nti pacieni dializai,
nscrii pe lista de ateptare. n consecin, n practic, candidatul la
transplant renal este un pacient dializat dup una din modalitile
descrise la capitolul 18.
Strategia terapeutic n IRCTUn pacient purttor al unei IRC
progresive, supravegheat de un nefrolog, trebuie s fie informat
despre posibilitile terapeutice de ndat ce filtrarea sa glomerular
(FG) scade sub 15 ml/min (stadiul 5). Aceast informare vizeaz
metodele de dializ: hemodializa cronic (HDC), sau dializa
peritoneal cronic (DPC) i variantele acestora. Pacientul trebuie s
participe la aceast alegere (importana consultaiilor de predializ).
Dac acesta este la o vrst posibil pentru transplant (sub 70 ani),
el trebuie informat de avantajele transplantului renal: plus de
supravieuire, o calitate a vieii mai bun i de asemenea despre
riscurile grefei i rezultatele sincere ale centrului de
transplant.
n prezent, putem considera ca n Frana, 30% din pacieni cu IRCT
sunt transplantai i au un grefon funcional. De cealalt parte, 70%
din pacieni sunt dializai n proporie de 7% n DPC (10% din totalul
dializailor) i 63% n HDC (90% din totalul pacienilor dializai).
In mod ideal toate competenele trebuie reunite ntr-un singur
centrii regional. In lipsa unui asemenea centru, colaborarea ntre
nefrologi i centrul de transplant trebuie s fie foarte
apropiat.
Vrsta limit pentru transplant a evoluat mult n ultimele decenii:
n urma cu 15 ani era de 55 ani, iar de aproximativ 10 ani limita
este la 60 ani. n prezent, aceasta este de 70 ani pentru
majoritatea centrelor. Rezultatele n ceea ce privete supravieuirea
grefonului sunt superioare la pacienii tineri, cu rezerva c
mortalitatea dup transplant este mai ridicat. Strategia
tratamentului IRCT ar putea fi dup cum urmeaz:
Pacient >70 ani: exclusiv dializ (HDC sau DPC).
Pacient > 80 ani : de preferat DPC.
Pacient 15 - 70 ani:
- Transplant, dac pacientul este de acord;
- HDC sau DPC n ateptarea deciziei de transplant;
- Includerea pacienilor autonomi n grupuri de supraveghere.
Pacient < 15 ani:
- Trimiterea ntr-un centru de transplant pediatric.
- Transplant prioritar.
Rezultatele transplantului renal trebuie discutate n mod onest
cu viitorii pacieni candidai la transplant (poteniali primitori)
:
- mortalitatea: n mod obinuit sub 2% pentru perioada
perioperatorie de la 0 la 3 luni; n continuare mortalitatea este de
aproximativ 1% la fiecare an posttransplant (n toate cazurile se
divide la 2 dac pacienii se ntorc la dializ). Supravieuirea
pacienilor la 10 ani posttransplant este de 85 -90%.
- supravieuirea grefonului pentru un prim transplant (rinichi
cadaveric) este de 85-90% la 1 an, de 75% la 5 ani, si >50% la
10 ani; rezultatele se mbuntesc constant.
- riscul infecios: infecii virale (CMV) sau bacteriene.
- riscul carcinogenetic, pe termen lung, mai ales cancerul
cutanat sub aciunea favorizant a razelor solare.
SELECTIA PACIENTULUI Fragilizat prin insuficiena renal cronic
terminal, candidatul la transplant trebuie s accepte riscul
operator i rigorile tratamentului imunosupresiv.
O evaluare precis a condiiei medicale, chirurgicale, psihologice
i imuno logice este efectuat n cadrul unei colaborri ntre nefrolog
i echipa de transplant - este vorba de bilanul pretransplant.
Acesta permite aprecierea factorilor de risc, contraindicaiile
tranzitorii sau definitive i modul de pregtire pentru transplant a
pacienilor selectai.
Evaluarea candidatului la transplantEvaluarea medical Istoricul
insuficienei renaleliste important precizarea antecedentelor
medicale i chirurgicale, tipul maladiei renale iniiale, modalitatea
de epurare extrarenal i problemele inerente acesteia (accesul
vascular precar pentru hemodializ, complicaiile dializei,
perilonite repetate). Aceste date pot influena gradul de urgen a
grefei. Trebuie cunoscut istoricul unei eventuale grefe anterioare,
cauzele eecului i caracteristicile imunologice ale primului donator
(tiprea HLA) i a primului transplant (imunizare anti-HLA,
incompatibiliti HLA, tratament imunosupresor).
Bilan cardiovascularIRC este frecvent nsoit de ateroscleroz
(ateromatoz) cronic cu evoluie rapid. La aceasta se adaug o
entitate particular: calcificarea tunicii medii vasculare.
Insuficiena cardiac este frecvent i multifactorial: hipertensiune
arterial, . retenie hidrosodat, anemie, coronaropatie,
denutriie.
Evaluarea cardiovascular trebuie adaptat fiecrui pacient n
funcie de vrst, prezena unei maladii sistemice, a diabetului, i a
simptomelor descrise la anamnez. Trebuie amintit c prima cauz de
deces dup transplant este cea cardiovascular (50%).
Evaluarea cardiovascular comport cel puin o radiografie toracic,
ECG i ecografie cardiac cu msurarea masei ventriculului stng
raportat la suprafaa corporal ( MVSi exprimat n g/m2). Dup caz, se
poate recurge la o scintigrafie miocardic cu Thalium sub
Dipiridamol IV si/sau coronarografie.
Un pacient diabetic, asimptomatic, n vrst de 60 ani sau peste,
trebuie s fie supus unei scintigrafii avnd n vedere frecvena
ischemiei miocardice silenioase. Un diabetic simptomatic (angor,
IM) trebuie supus unei coronarografii.
Ecografia Doppler arterial a trunchiurilor supraaortice i a
membrelor inferioare trebuie frecvent utilizat, chiar efectuat
sistematic, la pacieni peste 60 ani.
Explorarea aortoiliac trebuie efectuat preferenial prin metode
neinvazive cum ar fi angio-IRM aortorenal sau angiotomografie (CT
spiral) aortoiliac cu reconstrucie 2D sau 3D. CT vizualizeaz mai
bine plcile calcificate dar utilizeaz un produs de contrast iodat.
Angio-IRM este preferat la pacienii care nu au ajuns nc la
dializ.
Bilan digestivEste orientat spre antecedentele pacientului.
Depistarea hemoragiilor digestive prin testul hemocult (tripla
determinare) este un examen simplu i de rutin. Cancerul de colon
este unul din cele mai frecvete n populaia general.
Bilan pulmonarExamenul clinic i radiografia pulmonar sunt
suficiente cel mai adesea pentru aprecierea statusului
respirator.
Explorarea funcional respiratorie este un examen neagresiv ce
furnizeaz rezultate obiective necesare n caz de antecedente
patologice brohopulmonare.
Bilan neurologicUrmrete antecedente de comiialitate n privina
riscului convulsiv sporit dat de aciunea ciclosporinei i
antecedente de polinevrit a membrelor inferioare.
Bilan metabolicIndicele de mas corporal (IMC) va fi calculat
plecnd de la gretatea i talia pacientului. Excesul de greutate se
definete cu un IMC cuprins ntre 25 i 29,9 kg/m2, iar obezitatea ca
un IMC >/= 30 kg/m2.
Depistarea diabetului zaharat se realizeaz prin glicemie a jeun
(>1,27 g/l) i hemoglobina glicozilat, HBA 1 C (>6%).
Dislipidemiile se depisteaz prin dozajul a jeun a colesterolului
total, HDL-colesterol, LDL-colesterol i trigliceridelor.
Hiperparatiroidia secundar insuficienei renale cronice este
apreciat prin dozajul calcemiei, fosforemiei, fosfatazei alcaline
osoase i a parathormonului (PTH).
Bilan infectiosDe o importan particular, el este efectuat pentru
depistarea unui focar infectios ocult care risc s se reactiveze sub
imunosupresie. El cuprinde:
- un examen stomatologic cu eventuale tratamente (extracii, dac
se
impun). ngrijirile pentru igiena dentar trebuiesc repetate
periodic.
- o urocultur cu numrtoare de germeni.
- restul examenelor vor fi orientate n funcie de antecedentele
pacienilor.
Statusul imunitar al receptorului vis a vis de un mare numr de
ageni infecioi va fi determinat pentru a servi ca valoare de
referin.
Serologia viral:
Determinare de anticorpi de clas IgG prin tehnica EL1SA: HIV 1 i
2, HTLV 1 i 2, citomegalovirus (CMV), virus herpex simplex (HSV),
virus herpes zoster (HZV), virusul Ebstein-Barr (EBV).
Determinare de virusuri cu tropism hepatic:
- virusul hepatitei B (HVB) cu antigenul (Ag) HBs, anticorpi
(Ac) HBs i Ac HBc. n caz de AgHBs pozitiv, se completeaz examenele
prin Ag e, Ac e, IgM anti-HBc i mai ales cuantificarea viremiei
(ADN al HVB).
- Virusul heaptitei C (VHC) cu Ac anti-VHC, ARN al VHC, i n caz
de rezultate pozitive se apreciaz cantitativ viremia.
- Virusul hepatitei G (VHG) - depistarea ARN viral. Serologii
pentru virusuri mai rare: parvovirus Bl9, HHV6, HHV8.
Serologia parazitar:
- sifilis, toxoplasmoz, aspergillus, chlamidia.
Evaluarea chirurgicalImplic aprecierea locului de implantare a
grefonului, adic vasele iliace i aparatul urinar.
Vasele iliaceAprecierea lor se realizeaz prin cutarea semnelor
funcionale de ischemie, palparea pulsului periferic pe tot axul
vascular, ascultaia. Explorrile imagistice vor fi realizate conform
unui protocol artat la pagina 145. O arteriografie aortoiliac
convenional va fi realizat la nevoie.
Aparatul urinarSunt notate antecedentele chirurgicale i semnele
de disurie. Tueul pelvin este indispensabil. Ecografia pelvin
permite n caz de reziduu vezical, aprecierea volumului rezidual i
golirea acesteia. Frecvent se efectueaz o uretrocistografie
retrograd micional (UCRM) la brbat i o cistografie simpl la
femeie.
Dozajul PSA (antigenul specific prostatic) este indispensabil la
brbat.
Este foarte important de asemenea de a depista o vezic
neurologic care ar putea ridica probleme dificile de conduit
terapeutic.
Evaluare psihologicEste important de testat aptitudinea
pacientului de a se supune controaleloi regulate, de a urma
tratamentul imnosupresor, precum i depistare eventualelor psihoze
sau nevroze grave i evaluarea suportului famili;il Comportamentul
prealabil n timpul dializei poate fi un element orientativ.
Evaluare imunologicComport determinarea urmtorilor
parametri:
- grup sanguin ABO cu fenotip i cercetarea aglutininelor
neregulate.
- grup tisular HLA cu determinarea antigenelor de clas 1 (HLA-A
i HLA-B) prin reacii serologice i antigenele de clas II (HLA-DR i
HLA-DQ) prin biologie molecular.
- anticorpi anti-HLA de clas I i/sau II prin reacii serologice
(Ac citotoxici) sau alte metode (ELISA, FACS, etc). In caz de
rezultat pozitiv, aceti anticorpi trebuie caracterizai pe categorii
de clas (IgM sau IgG), de int (clas I sau clas II), de
specificitate, sau de titru serologic. Amintim c transplantul renal
nu se realizeaz dect cu un grefon izogrup n sistemul ABO, dup
realizarea probei cross match verificnd absena n sngele
potenialului primitor, anticorpi dirijai contra antigenelor HLA din
grefon.
Anticorpii citotoxici anti-HLA, aprui n urma transfuziilor,
sarcinilor sau transplantelor anterioare, sunt clasificai n funcie
de numrul limfocitelor distruse n panel. Panelul este constituit
din 40 (sau mai multe) tipuri diferite de limfocite acoperind
majoritatea antigenelor populaiei franceze. Un ser de receptor care
distruge 10 limfocite din 40 are un nivel de imunizare de
25%(PRA=Panel Reactive Antibody). Un ser este considerat negativ
dac PRA este inferior de 5%. Un subiect este considerat neimunizat
dac toate serurile au un titru cuprins ntre 0 i 5%. Dincolo de
aceast valoare, pacientul este considerat imunizat. Receptorii sunt
hiperimunizai dac titrul anticorpilor din cel puin dou seruri
depesc 80%, n absena autoanticorpilor (dirijai contra propriilor
limfocite).
ontraindicatii
n cursul bilanului pretransplant este posibil identificarea unor
pacieni ce prezint contraindicaii absolute, relative sau factori de
risc.
Contraindicatii absolute Cancerele evolutive sau recente:
intervalul minim dup un cancer tratat aflat n urmrire este de 3
ani, cel mai frecvent de 5 ani pentru ca grefarea s fie
acceptat.
SIDA sau infecia cu VIH; pe viitor ns, se ntrevede c o infecie
cu
VIH tratat i cu evoluie controlabil ar putea s nu mai fie o
contraindicaie absolut.
Alte infecii evolutive cu evoluie necontrolabil sau care nu au
beneficiat de un tratament adecvat.
Condiie psihosocial improprie i deficiene mentale grave.
Contraindicatii relative Vrsta >70 ani; vrsta biologic
primeaz totui fa de vrsta cronologic.
Status cardiovascular precar: insuficien coronarian cu angor
instabil, stenoz coronarian tritroncular, insuficien cardiac cu
fracie de ejecie sczut.
Ateromatoz aortoiliac important sau anevrism de aort abdominal
cu excepia cazului de corecie chirurgical prealabil.
Insuficien respiratorie cronic sever cu VEMS < 11.
Pacieni infectai cu VHB i/sau VHC n stadiul de ciroz evident
clinic sau confirmat histologic (stadiul de fibroz > 3 la
biopsia hepatic).
Pacieni grefai anterior care au dezvoltat rapid rejet fa de dou
grefoane (n mai puin de 6 luni posttransplant). Acetia au tot
riscul de a rejeta i un al treilea grefon; se recomand pruden fa de
al treilea transplant.
Factori de riscAcetia nu contraindic transplantul dar implic
precauii n a ncuraja pacientul i anturajul acestuia.
Vrsta extrem la care riscurile sunt mult sporite: vrsta 65 ani
se ia n considerare perioada (ani) de hemodializ care antreneaz
complicaii cardiovasculare i osoase.
Diabetul zaharat cu tot cortegiul su de complicaii: micro- i
macroangiopatia, ischemie miocardic silenioas, riscul crescut de
accidente vasculare cerebrale, infarct de miocard i de moarte
subit.
Hepatopatii cronice:
- riscul este majorat de tratamentele imunosupresoare
(azatioprina, ciclosporina, micofenolat mofetil, tacrolimus, etc.)
prin toxicitatea lor proprie dar mai ales prin sporirea replicrii
virale.
- Infecia cu VHB i/sau VHC constituie o indicate de puncie
biopsie hepatic nainte de transplantul renal (mai ales la pacienii
cu citoliz, ALAT crescut i/sau replicare viral); n funcie de
leziunile obiectivate se va institui un tratament antiviral n
timpul dializei.
Infecia cu VHB beneficiaz de un tratament foarte eficace cu
Lamivudinl (Zeffix).
Infecia cu VHC are un tratament mai dificil i limitat pentru un
subiect cu IRC. Pentru pacientul n dializ Ribavirina nu este
indicat; acesta poale beneficia ns de Interferon alfa. Dup
transplantul renal situaia se inverseaz, ns dozele de utilizabile
de Ribavirina sunt foarte limitate iar eficacitatea nu este nc
demonstrat.
Antecedente de infecii specifice precum tuberculoza: un
tratament antituberculos preventiv este instituit sistematic.
Aceste tratamente sunt activatoare ale citocromului P450, 3A4 i n
consecin, tratamentul imunosupresor va fi dificil de
echilibrat.
Anumite afeciuni renale pot ridica unele probleme de tratament,
cazuri n :are este recomandat pruden:
- este cazul particular al anumitor glomerulonefrite (GN)
cronice precum GN cu hialinoz segmentar i focal (HSF): recidiva
apare cel mai frecvenl sub forma unei proteinurii masive la cteva
ore de la declampaj sau la cteva zile dup realizarea
transplantului. Cazul evolueaz spre constituirea unui sindrom
nefrotic finaliznd cu pierderea grefonului n cteva luni sau ni.
- alte GN primitive precum glomerulopatia mezangial cu depozite
de IgA [maladia Berger), GN extramembranoase (GNEM), GN
membranoproliferative (GNMP) i Gn cu anticorpi anti-membrana bazal
glomerular, pot de asemenea recidiva pe grefon. Pentru acestea nu
exista veritabile contraindicaii pentru transplant. Recidiva este
foarte frecvent [listologic i mai puin manifest clinic. Incidena
cumulativ la 10 ani posttransplant a pierderii grefonului datorit
recidivei GN este de 8,4% n medie, cu valori particulare de: 14,4%
pentru GNMP, 12,7% pentru HSF, 12,5% pentru GNEM i 9,7% pentru
boala Berger.
- alte nefropatii pot recidiva de asemeni la nivelul grefonului:
sindromul lemolilic i uremie (SHU), microangiopatia trombotic
(MAT), vascularite ji afeciuni metabolice precum oxaloza.
- recidiva este constant n cazul oxalozei - boal metabolic
ereditar ce >e mainfest mai ales la copii. Oxalatul se depune
quasiconstant la nivelul grefonului renal. Aceti copii au o evoluie
dificil i pe parcursul dializei. Dubla gref ficat-rinichi, acceptat
azi unanim, aduce sperana unei /indecri definitive prin corectarea
viciului enzimatic la nivel hepatic.
- nefropatia diabetic secundar diabetului insulinodependent (tip
I) este o mn indicaie de gref combinat rinichi-pancreas, dar nu
este aplicat n jrezent dect la 5% din nefropatiile diabetice.
Aceasta permite, cel puin eoretic, reglarea glicemiei protejnd
grefonul renal de o nou afectare liabetic. Nefropatia secundar
diabetului tip II este o bun indicaie pentru ransplantul renal.
Rezultatele sunt mai slabe fa de alte indicaii de transplant renal
dar asigur o supravieuire superioar celei prin dializ.
Comorbiditatea constituie un element important n adoptarea deciziei
de a transplanta un pacient cu IRC.
n concluzie, transplantul renal este indicat la un pacient cu
IRC terminal care dorete transplantul, are vrsta < 70 ani i care
nu prezint contraindicaii sau factori de risc importani. Toate
aceste aspecte trebuie discutate cu viitorul primitor de grefon
renal. Absena cii de abord vascular pentru hemodializ poate
constitui o form de urgen pentru realizarea transplantului
renal.
Pregtirea pentru transplantDup analiza atent a bilanului
pretransplant i de comun acord cu primitorul, se ia decizia de
nscriere pe lista de ateptare. Viitorul primitor trebuie supus unei
pregtiri medicale, chirurgicale i imunologice n vederea
transplantului. Aceast pregtire poate fi efectuat chiar i naintea
inscrierii pe lista de ateptare sau se aplic n mod repetat la
intervale de timp regulate n ateptarea transplantului.Pregtirea
medicalPresupune n funcie de necesiti:
- tratamentul focarelor infecioase;
- tratamentul medical al unui ulcer gastroduodenal sau a unei
gastrite cronice; infecia cu Helicobacter pylori trebuie cutat i
tratat conform protocoalelor n vigoare; inhibitorii de pomp de
protoni pot fi utilizai timp ndelungat;
- verificarea vaccinrii mpotriva hepatitei B sau pneumococului
(n caz de antecedente de splenectomie);
- oprirea fumatului este recomandat sau este o condiie pentru
nscriere pe lista de ateptare la unele echipe de transplant.
- verificarea i controlul optim al hipertensiunii arteriale i a
altor patologii asociate.Pregtirea chirurgical Nefrectomia
bilateral a rinichilor proprii.Indicaiile acestei intervenii au
devenit excepionale (sub 1%) de vreme ce absena rinichilor nativi
predispune la hipotensiune, suprim confortul dat de o diurez
rezidual i antreneaz o anemie sever, ce poate fi compensat prin
administrarea sau majorarea dozelor de eritropoietin (EPO).
Nefrectomia este totui indicat n caz de hipertensiune arterial
sever
Prioriti naionaleEle sunt determinante n alegerea
receptorului:
- primitorii pediatrici (16 ani i mai puin) sunt prioritari
pentru toati grefoanele renale;
- superurgenele sunt excepionale i se refer la primitorii care
au epuizai toate cile de acces vascular.
- hiperimunizaii (cod H3), definii ca avnd un titru de
aloanticorpi antilimfocitari polivaleni de clas IgG >/= de 80%,
adic serul primitorului distruge peste 80% din limfocitele
panelului.
n practic, la apariia unui grefon disponibil, selectarea
primitorului se fac< n ordinea criteriilor.
- superurgen;
- primitor pediatric;
- pacient hiperimunizat;
- pacient imunizat;
- pacient fr rspuns imun (non-repondeur").
Se alege pacientul izogrup care are maximum de identiti HLA fa
de grefon i, n caz de compatibiliti egale, se alege cel mai vechi
de pe lisla de ateptare.
TEHNICA CHIRURGICAL A TRANSPLANTULUI Grefonul renal este
implantat n fosa iliac, n poziie heterotopic, pe vasele iliace, la
dreapta sau la stnga, n mod obinuit de partea opus rinichiului
prelevat. Aceast tehnic, pus la punct de ctre Rene Kuss n 1951,
ofer avantaje multiple:
- uurina anastomozelor vasculare, mai accesibile dect n poziie
ortotopic.
- intervenia se realizeaz n spaiul retroperitoneal;
- grefonul rmne accesibil la palpare, ascultaie, pentru
supravegherea ecografic i puncia biopsie ecoghidat percutan.
- n mod obinuit transplantul renal este o intervenie simpl,
realizabil n 2-3 ore. Totui chirurgul poate fi confruntat cu
situaii complexe, necesitnd o cunoatere deplin a tuturor tehnicilor
dintre cele mai complexe ale chirurgiei vasculare i urologice.
Incizia Aceasta descrie un arc de cerc sau este de forma unei
crose de hochei" la nivelul fosei iliace. Muchii abdominali sunt
disociai sau secionai
mpreun cu pediculul epigastric i ligamentul rotund la femei. La
brbat, cordonul spermatic este pstrat. Prin decolarea peritoneului
parietal spre linia median se ajunge la planul psoasului i al
vaselor iliace.
Disecia vaselor iliace Arterele i venele iliace primitive i
externe sunt separate de atmosfera celulolimfatic, cteodat
abundent, care le nconjoar. Trebuie efectuat o limfostaz perfect.
Noi avem obinuina de a lega vena iliac intern i de a o seciona,
ceea ce permite superficializarea venei iliace primitive i
poziionarea mai bine a anastomozei venoase, artificiu necesar la
fiecare gref pentru evitarea unei tensiuni sau a efectului de mas a
muchiului psoas asupra venei grefonului. Muli chirurgi se mulumesc
s abordeze numai vasele iliace externe, fr a lua n considerare
aceste precauii.
Pregtirea grefonuluiGrefonul este inspectat. Patch-urile aortic
i cav sunt decupate n jurul ostiumurilor arterial i venos. Dac
exist o distribuie arterial anormal
(10-20% din cazuri), optm pentru tehnica reparaiei vasculare.
Aceasta estl efectuat la ex vivo, pe un grefon golit de snge,
scufundat n lichid dl conservare la 4,8 grade Celsius, i cu cele
mai bune condiii de iluminare f| expunere chirurgical din partea
ajutorului. O eventual leziune a unei artere polare, uneori
identificat la acest stadiu, poate face obiectul unei reconstrucii
directe sau prin intermediul unui grefon venos safen. I | perfuzia
hipotermic complementar (dup explantare) decoloraiv;i omogen a
grefonului nltur dubiile asupra eficacitii perfuziei iniiale eu
lichid de conservare naintea explantrii.Anastomozele
vasculareGrefonul este plasat ct mai natural n loja creat la
nivelul fosei iliaci Vasele liace sunt clampate de o parte i de
alta a locului arteriotomiei yl venotomiei. Prima este efectuat
anastomoza venoas, urmat imediat dl anastomoza arterial. n
majoritatea cazurilor este vorba de o anastomo/fl termino-lateral
efectuat prin surjet de fir monfilament nerezorbabil Prolene . In
continuare vasele iliace sunt declampate i grefonul este
revascularizat. Acesta trece de la culoarea galben-gri la culoarea
ro roiatic i capt consisten ferm. Cteva puncte de hemosta/;i
suplimentar se dovedesc necesare n mod constant. Este important dl
verificat omogenitatea recolorrii grefonului. Primele picturi de
urin apM la scurt timp dup declampaj, intraoperator, la majoritatea
cazurilor.
Este posibil utilizarea arterei iliace interne secionat distal
naintM ramificrii i anastomozat termino-terminal cu artera
grefonului. Accsln constituie procedeul tehnic de baz pentru unii
chirurgi sau este prefera atunci cnd nu exist patch aortic n jurul
arterei renale, ca n ca/ul donatorului viu.
Anastomoz urinarAlegerea tehnicii este condiionat de lungimea i
aspectul ureterala grefonului pe de o parte i calitatea peretelui
vezicii urinare a receptorului. Cel mai frecvent ureterul
grefonului este implantat pe vezica primitorului anastomoz
ureterovezical numit i uretero-neocistostomie.
Sunt posibile dou variante: tehnica extravezical Gregoire-Lich ,
de departe fiind cel mai utilizat procedeu, sau reimplantarcn
intravezical clasic Leadbetter-Politano. Scopul fiecrui prcedeu
este de a asigura un mecanism antireflux. Tehnica extravezical nu
necesit dect o mic deschidere a vezicii, reducnd riscul fistulelor
vezicale sau colmatarea vezicii urinare cu cheaguri.
Este procedeul cel mai utilizat. Spatularea ureterului prin
incizie longitudinal de 5 mm . Montarea unei sonde JJ" dup
efectuarea planului posterior prin sutura peretelui ureteral la
mucoasa vezical . Acoperirea anastomozei ureterovezicale prin
sutura planului seromuscular realiznd un efect antireflux prin
crearea unui tunel extramucos .
Alte tehnici utilizeaz ureterul propriu al primitorului, dac
acesta este prezent i nu este modificat patologic: anastomoz
pieloureteral (pielo-ureterostomie), sau uretero-ureteral
(uretero-ureterostomie).
Anastomoz uretero-ureteral este rezervat cazurilor cu vezic
mic
defuncionalizat (dializ cronic i anurie timp de mai muli ani).
Ureterul propriu al receptorului poate fi utilizat de asemenea ca
alternativ de salvare n caz de problem la reimplantarea
uretero-vezical.
n caz de vezic inexistent sau neurologic, ureterul poate fi
implantat ntr-un segment digestiv izolat cu pedicul propriu
confecionat naintea grefei i exteriorizat n stomie cutanat dup
tehnica Bricker-Wallace.
O sond numit "JJ" este frecvent utilizat, ca tutore intern de la
nivelul bazinetului pn la vezic. Ea va fi scoas prin cistoscopie
dup cteva sptmni.Verificarea hemostazei, lavaj-aspiraie, nchiderea
pereteluiPrevenim formarea unei eventuale colecii hematice sau
limfatice printr-un drenaj aspirativ a zonei operate lsat pe loc 48
ore.
NGRIJIRI MEDICALE l SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI GREFAT Pregtirea
preoperatorieDe ndat ce se anun un grefon disponibil, receptorul
selectat de pe lisla de ateptare este invitat s se prezinte la
centrul de transplant n cel mai scurt timp. Cu toate c putem
transplanta n maxim siguran pacientul cu un rinichi conservat timp
de 36 ore sau mai mult, totui nu exist timp de pierdut: n caz de
cross-match pozitiv trebuie apelat un alt receptor, sau de expediat
imediat grefonul la un alt centru.
De la internarea sa n centrul de transplant, primitorul este
supus unui examen clinic complet, n mod particular orientat spre
depistarea unei patologii infecioase i/sau cardiovasculare care ar
putea contraindica transplantul. Dac pacientul este n DPCA, este
inspectat punctul de emergen a cateterului, lichidul
intraperitoneal este evacuat, apreciat macroscopic i trimis la
laboratorul de microbiologic
Se recolteaz o prob de snge pentru cross match: se ateapt n
medie 3
Sunt efectuate examene bacteriologice - urocultura n caz de
diurez rezidual - i parazitologice, iar serologia viral este
repetat cu titlu de referin.
n caz de retenie hidric important sau hiperkaliemie (6 mEq/l),
este preferabil de a se efectua o edin de dializ preoperatorie,
programnd o pierdere de greutate moderat pentru a rmne deasupra
greutii de baz, de vreme ce o bun hidratare a pacientului este util
funcionrii imediate a grefonului.
Dac testul cross-match este negativ, este nceput imunosupresia i
pacientul este transferai n blocul operator. Accesul vascular este
protejat pentru a evita compresiunea sa accidental n timpul
operaiei.
Anestezia i problemele preoperatoriiIntervenia este efectuat sub
anestezie general sau locoregional. Anestezistul trebuie s menin
volemia la un nivel ridicat n timpul interveniei pentru a facilita
apariia diurezei. Presiunea venoas central este un indicator direct
pentru gradul de hidratare. Umplerea palului vascular se realizeaz
cu soluii cristaloide, soluii macromoleculare (albumin) i, la
nevoie, concentrat eritrocitar filtrat. n momentul declampajului
anastomozelor, perfuzia cu dopamin n doz diuretic i aministrarea de
furosemid, stimuleaz grefonul pentru reluarea precoce a
diurezei.
() cdere a tensiunii arteriale n timpul interveniei poate
corespunde:
unei hemoragii n caz de dificulti vasculare;
unei umpleri vasculare insuficiente la un pacient hipovolemic
tocmai ieit ilintr-o edin de hemodializ;
unui dezechilibru electrolitic precum eliberare n circulaie de
potasiu coninut n soluiile de conservare la momentul
revascularizrii rinichiului, putnd induce tulburri de
ritm.Imunosupresia(IS)Se disting 3 tipuri de imnosupresie:
tratament imunosupresor preventiv (pentru diferite tipuri de rejet)
pe termen ndelungat, tratamentul de inducie (completarea
imunosupresiei la debutul transplantului) i tratamentul rejetului
acut.
Tratamentul IS profilactic pe termen lungMedicaie
disponibil:
- Prednison (Cortancyl) i Prednisolon (Solupred).
- Azatioprina (Imurel), medicament antipurinic introdus n 1962;
nu are toxicitate renal.
- Ciclosporina A (Sandimun, Neoral), primul medicament al clasei
de anticalcineurine introdus n 1983; a permis ameliorarea
spectaculoas a supravieuirii pacienilor i a supravieuirii
grefonului; face posibil oprirea medicaiei corticoide de lung
durat. Inconvenientul major este toxicitatea renal i vascular.
- Tacrolimus (Prograf), alt molecul a clasei anticalcineurinelor
introdus n 1996; n grefa renal a diminuat frecvena rejetului acut,
avnd o toxicitate renal i vascular diminuat, dar un efect
diabetogen crescut fa de ciclosporina.
- Micofenolat mofetil (MMF, Cellcept) este un precursor care se
transform n acid micofenolic, inhibitor al sintezei de novo a
purinelor; nu are nici o toxicitate renal dar posed o toxicitate
digestiv i hematologic; a fost introdus n 1997. Este mai eficace
dect Imurelul i permite ca efect colateral o scdere i chiar oprire
a anticalcineurinelor.
- Sirolimus (Rapamune) are un mecanism de aciune diferit fiind
introdus n 1999 n asociere cu Ciclosporina; nu are toxicitate renal
semnificativ dar antreneaz dislipidemie major n mod frecvent.
Tratamentul IS de induciePrincipiul este de a administra la
subieci cu risc crescut de rejet acut un tratament cu anticorpi la
debutul transplantului pe durat limtat de cteva
zile pn la maximum 14 zile.
Serurile antilimfocitare (SAL) policlonale:
- ser (globuline) de cal antilimfocite umane
(Limfoglobuline);
- ser (globuline) de iepure antilimfocite umane
(Timoglobuline).
Aceste produse conin un amestec de anticorpi dirijai contra
diferi le molecule de pe suprafaa limfocitelor care vor inhiba i
reduce rspunsul imun limfocitar.
Anticorpii (Ac) antilimfocitari monoclonali:
- anticorpi monoclonali dirijai contra moleculei CD3 a
receptorului la antigenul prezent pe limfocitele T, Muromonab-CD3
(Orthoclone OKT3).
- anticorpi dirijai contra moleculei CD25 a receptorului la
interleukin 2 prezent pe suprafaa limfocitelor activate. Exist 2
variante:
- Un Ac himeric murin, Baziliximab (Simulect), administrat n 2
injecii ZO
iZ4;
- Un Ac uman, Daclizumab (Zenapax) administrat n 5 injectabil n
5 prize: Z0,Z15,Z30,Z45iZ60.
Protocoale de IS cronicTratamentul imunosupresor convenional
utilizat din 1962 pn n 1984 asocia azatioprina, prednisonul i cte o
dat SAL la debut.
Tripla asociere de imunosupresoare a fost i rmne cea mai
utilizat. Aceast asociere cuprinde Ciclosporina A, Azatioprina i
corticoizi n doze progresiv descresctoare. Incidena rejetului sub
acest tratament este de aproximativ 45%. Introducerea MMF a permis
nlocuirea azatioprinei i scderea dozelor de ciclosporina.
Tacrolimus poate nlocui ciclosporina n toate protocoalele.
Imunosupresia modern (dup 1996) reduce considerabil frecvena
rejetului acut (aproximativ 15%) dar nu permite nc renunarea la
anticalcineurine n timpul primelor luni postgref. Imunosupresia
modern evolueaz ctre un tratament standardizat, n funcie de
profilul imunologic al pacientului.Tratamentul rejetului
acutRejetul acut este clasificat pe criterii clinice i histologice
(clasificarea Banff). Urmtoarele variante sunt disponibile:
- metilprednisolon (Solumedrol) n doz mare n bolus intravenos:
lg/zi X 3, consecutiv sau alternnd cu cte o zi pauz.
- SAL: limfoglobulin sau timoglobulin n caz de corticorezisten,
timp de 7-8 zile.
- OKT3 n doz de 5 mg cel puin timp de 7-10 zile.
- plasmaferez n caz de rejet umoral asociat sau nu, cu perfuzie
de imunglobuline n doze mari intravenos (400mg/kg).Ingrijiri
postoperatorii i supraveghereEvoluia unui transplant renal, n cazul
n care nu survin complicaii, poate II descompus n 3 etape:
Perioada de terapie intensiv (1-3 zile)Probleme principale:
- meninerea volemiei i a echilibrului hemodinamic;
- evitarea infeciilor iatrogene i a medicamentelor
nefrotoxice.
Pacientul transplantat este spitalizat ntr-o unitate specializat
de terapie intensiv sau de reanimare. Camera nu este steril dar tot
personalul medical sau paramedical este instruit special n privina
regulilor de igien i asepsie. Grefonul a suferit numeroase
agresiuni nainte de revascularizare: episoade de instabilitate
hemodinamic la donator, manipularea n timpul prelevrii, ischemie
rece, ele. Rezult n mod obligatoriu un grad variabil de afectare
tubular (nefroz osmotic i necroz tubular acut) care pot fi agravate
de hipovolemie i de diverse complicaii.
Expresia acestei tubulopatii este variabil:
- n cel mai bun caz nu are nici o traducere clinic; diureza este
imediat, peste 1 litru n ZO (ziua operaiei) cu o scdere rapid a
creatininei plasmatice (autonomie real n ZO sau ZI), i obinerea
unei bune funcii renale (creatinina < 250 micromoli/1) n cteva
zile.
- cel mai frecvent leziunile de tubulopatie sunt moderate i se
manifest printr-o ntrziere de cteva zile a recptrii autonomiei
renale i o normalizare mai lent a filtrrii glomerulare.
- n cea mai sever form de tubulopatie, pacientul este
oligoanuric n postoperator i va necesita edine de dializ; ncepnd
din a 5-a zi trebuie efecuate biopsii din grefon pentru a ne
asigura c nu exist un rejet asociat leziunilor de necroz tubular
acut (NTA). Toxicitatea renal a anticalcineurinelor poale complica
i agrava aceast faz.
Reluarea funciei renale poate fi cuantificat cu ajutorul a 4
parametri:
- ziua obinerii unei diureze de 1 litru,
- ziua obinerii autonomiei funciei renale (scderea spontan a
creatininei serice),
- ziua n care creatinina seric ajunge < 250micromol/l i,
- numrul edinelor de dializ necesare.
Obiectivul esenial al perioadei iniiale este de meninere a unei
hidratM corecte corelnd umplerea vascular cu diureza. Umplerea
vascular effl controlat prin msurarea presiunii venoase centrale
care trebuie s rmn] superioar de 5 cm H20. Se utilizeaz serul
fiziologic (NaCl 9%o) cu apoi de glucoza i la nevoie, de soluii
macromoleculare (albumin diluata] Analize biochimice repetate
permit ajustarea diferiilor parametri.
n scopul prevenirii infeciilor iatrogene, tuburile de drenaj
sunt suprimai ct mai repede posibil.
- drenajul Redon n a 2-a sau a 3-a zi;
- sonda urinar n a 5-a sau a 7-a zi n funcie de protocol;
- cateterul venos central ct mai repede posibil;
- sonda JJ" care intubeaz anastomoza urinar i care diminua
riscul complicaiilor de necroz i fistul va putea fi suprimat din a
3-a sptmn.
O ecografie a grefonului verific absena dilataiei pielocaliceale
i coleciile perirenale ncepnd din a 2 a zi posloperator (tabel
8-II).
Mobilizarea precoce din pat este posibil nc din prima zi
posloperator A alimentaia oral este reluat foarte rapid dup
reluarea tranzitului pentru gaze, adesea din Z2.
Imunosupresia este condus prin supravegherea diferiilor
parametri biologici: hemoleucogram, probe hepatice, concentraia
rezidual de imunosupresoare.
Protecia mucoasei gastrice este asigurat sistematic prin
inhibitori ai pompei de protoni, de tip Omeprazol, la fel ca
profilaxia infeciei cu Candida prin amfotericin oral.
Perioada de spitalizare normal (3 - 12/20 zile)Probleme
principale: rejetul i infecia.
Parametrii funciei renale se apropie de valorile normale.
Trebuie controlai i urmrii parametrii hemodinamici (hipertensiunea
arterial, reteni'a hidric) i metabolici, de vreme ce grefonul nu
este nc suficient de autonom pentru a le putea compensa.
Riscurile de rejet acut sunt importante deoarece rspunsul imun
atinge amplitudinea maxim: trebuie efectuate sistematic test de
depistare a rejetului.
Imunosupresia este maximal i n consecin cresc riscurile de
infecie i de manifestri toxice. Tratamentul imunosupresor trebuie
adaptat n permanen.
Mijloacele de supraveghere sunt examenul clinic, testele
biologice, explorare radiologic i histologic (tabel 8.111).
Nu recomandm practicarea biopsiilor sistematice deoarece ele nu
sunt lipsite de complicaii (hematurie, fistule arteriovenoase).
Biopsiile sunt realizate percutan cu ace speciale (calibru 18G, 16G
i 14 G) n caz de oligoanurie prelungit i rejet clinic. Examinarea
microscopic eticheteaz modificrile histologice conform criteriilor
Banff.
I'uncia aspiraie cu examen citologic a fost abandonat.
Tabel 8.11 Conduita n caz de oligoanurie postoperatorie
precoce.1. Verificarea sondei urinare (lavaj vezical)- obstruat
-> lavaj -> reluarea diurezei
-
permeabil___________________________________________________
2. Presiunea venoas central- < 10 cm H2Q umplere vascular
(cristaloizi i macromolecule)__________
3. Ecografie de grefon- dilatare de ci urinare -> explorare
endoscopic +/- reintervenie chirurgical
- ci urinare
normale____________________________________________
4. Excluderea complicaiilor vasculare: doppler
pulsatil/angioscintigrafie- suspiciune asupra unei vene sau artere
-> arteriografie clasic -^ reintervenie chirurgical
- artere i vene
permeabile_______________________________________
5. Excluderea unui supradozaj de
anticalcineurine__________________6. Investigarea unui rejet
hiperacut/accelerat- n caz de cross-match diferenial pozitiv: cross
match B pozitiv cu ser istoric i/sau de zi; cross match T pozitiv
pe ser istoric -> biopsie n
urgen.______________________________________________________
7. Necroz tublar acut : diagnostic prin excludere- foarte
probabil dac ischemia rece a fost ndelungat;
- concentraie crescut de Na urinar> 40mmol/l
- captare bun a trasorului Mag3 la scintigrafie n absena
eliminrii
-> se programeaz edine de
hemodializ__________________________
Perioada de control ambulatoriu (supraveghere uzual)ntorcndu-se
la domiciliu dup un transplant renal cu evoluie simpl, pacientul se
bucur de o stare de bine i confort care ns nu trebuie s conduc la
relaxarea vigilenei n supraveghere. Aceasta trebuie asigurat prin
colaborare ntre pacientul corect educat n timpul spitalizrii,
medicul nefrolog i specialistul centrului de transplant.
Ritmul consultaiilor este adaptat riscului de rejet care este
maximum pf parcursul primelor 3 luni posttransplant.
n serviciul nostru pacienii sunt revzui sistematic dup cum
urmeaz:
- o dat pe sptmn n primele 3 luni.
- o dat la 2 sptmni n intervalul 3-6 luni.
o dat pe lun de la 6 luni la 1 an.
o dat la 2 - 4 luni dup primul an posttransplant n funcie de
starea dl sntate i eventualele probleme care pot surveni.
Tabel 8.III. Parametrii supravegherii transplantului renal n
perioadapostoperatorie.Clinici---------------------------------------------
Biologici
- diureza, greutatea, temperatura,- uree, creatinin,
ionogram
TAsanguin i urinar, proteinurie
- palparea grefonului- hemoleucogram, teste de
- semne infecioasecoagulare
- semne de toxicitate- probe funcionale hepatice
medicamentoas- dozare plasmatic a
medicamentelor imunosupresoare
- teste bacteriologice (uroculturi)
depistare de virus n snge i urin
(CMV)
- serologia viral
RadiologieiHistologici
- ecografie doppier pulsatil a- biopsie grefon
grefonului- criterii histologice Banff
- nesistematic:
- scintigrafie
- angio RMN grefon
- arteriografie
Dup 2 ani posttransplant periodicitatea controalelor poate fi
spatiat dac funcia renal este n parametri stabili.
Ritmul analizelor biologice este urmtorul:
- de 2 - 3 ori pe sptmn de la externare pn la 3 luni.
o dat pe sptmn n intervalul 3-6 luni.
o dat la 15 zile n intervalul 6-12 luni.
o dat pe lun de la 1 la 2 ani.
o dat la dou luni dup primii doi ani.
Parametrii supravegherii uzuale sunt diureza, greutatea,
tensiunea arterial
i temperatura.
Din punct de vedere biologic se urmresc urmtorii parametri:
funcia renal cu creatinin seric i clearence-ul creatininei
apreciat pe urina din 24 ore.
dozajul regulat al proteinuriei pe 24 ore.
teste funcionale hepatice care oglindesc toxicitatea
imunosupresoare lor
urocultura, ce verific sterilitatea urinii.
nivelul plasmafic al Ciclosporinei sau Tacrolimus.
Ameliorarea spectaculoas se observ prin recptarea formei fizice"
i
apetitului precum i prin corectarea spontan a anemiei n decurs
de 2 - 3
luni. Se recomand un regim alimentar dup transplant pentru
profilaxia
hipertensiunii arteriale i pentru a evita hiperfiltrarea
glomerular (6 g
NaCl/zi, i maximum 1,2 g/kg de proteine zilnic).
Hipertensiunea arterial i diabetul zaharat sunt favorizate de
medicaia
anticalcineurinic (mai ales tacrolimus pentru diabet) i
corticoizi.
Reapariia apetitului i corticoizii pot antrena un ctig excesiv n
greutate;
se recomand monitorizarea greutii, limitarea aportului
nutriional i
reluarea activitii fizice.
Sarcina este permis la pacientele transplantate renal dac
funcia
grefonului este stabil i satisfctoare, dar numai dup un an
posttransplant. De asemenea, din primele sptmni posttransplant
trebuie
asigurat contracepia pacientelor. Dispozitivele intrauterine
trebuie evitate
datorit riscului complicaiilor septice. Pilulele contraceptive
microdozale
constituie cea mai bun metod.
Funcia sexual rmne lotui perturbat la ambele sexe cu toate c
se
observ ameliorri nete comparativ cu perioada de dializ.
Reluarea activitii profesionale este ncurajat ncepnd cu a 3 a
lun
postgrefa.
Toi pacienii transplantai renal trebuie s revin n serviciul de
transplant
pentru investigaii n mod regulat la 3 luni, 6 luni, 1 an, apoi o
dat pe an.
RejetulSe disting 4 tipuri de rejet pe plan clinic:
- rejetul hiperacut la mai puin de 24 ore;
- rejetul acut accelerat n primele zile;
182 Particulariti de organ n transplant- rejetul acut;
- rejetul cronic (dup 6 luni).
Reacia de rejet poate fi imediat, aportul antigenic adus de
grelbii interacioneaz cu anticorpii circulani formai nainte de
transplant. Aceaslfl situaie ce poate fi prevenit n mod teoretic
prin proba cross-malch, esk-din fericire excepional de rar. Este
vorba de rejetul hiperacut care conduce la distrugerea rapid a
organului transplantat.
In afara acestei situaii foarte rare, rspunsul imun fa de
antigenelc grefonului se prezint sub forma unui proces dinamic:
intensitatea sa esk maxim n perioada imediat posttransplant.
Pe termen lung apare un fenomen de acceptare" a grefonului prin
multiple mecanisme:
- diminuarea antigenicitii grefonului;
- limfocitele T supresoare;
- anticorpii facilitani".
In perioada primelor luni posttransplant rspunsul imun sub
aciunea medicaiei imunosupresoare este n echilibru instabil. Aceast
condiie explic frecvena relativ crescut a rejetului acut,
reversibil n majoritatea cazurilor prin majorarea brusc i pentru
scurt durat a dozelor de imunosupresoare. Cel mai frecvent o
asemenea criz este unic, dar ne putem atepta la al doilea sau chiar
al treilea episod de rejet acut. De fiecare dat, indicaia de
tratament antirejet trebuie bine cntrit din motivul reaciilor
adverse.
O dat trecut perioada primelor 6 luni, ntre receptor i grefon se
instaleaz un status de acceptare" reciproc, fapt ce permite
diminuarea lent a dozelor de imunosupresoare. Rmne n continuare
temerea fa de apariia unor multiple tipuri de leziuni grupate sub
denumirea de rejet cronic. Acest fenomen este progresiv i nu
beneficiaz de un tratament veritabil, conducnd la pierderea
grefonului ntr-un interval variabil de la cteva luni la civa
ani.
Rejetul hiperacutSurvine dac nainte de transplant, n organismul
receptorului, exist anticorpi citotoxici specifici antigenelor HLA
ale grefonului. Imunizarea poate fi indus de o sarcin, transfuzii,
sau un transplant anterior.
Fixarea acestor anticorpi pe endoteliul vascular al grefonului
activeaz sistemul complement si declaneaz o cascad imunologic
culminnd cu o distrucie celular masiv cu obliterri vasculare
multiple.
Rejetul hiperacut poate fi constatat n timpul interveniei,
imediat dup declampajul anastomozelor vasculare: rinichiul este
albastru, moale, evident ischemic, n ciuda unor anastomoze
permeabile. Uneori diagnosticul este
pus la cteva ore posttransplant odat cu instalarea unei anurii i
de fenomene toxice nsoite de tulburri de coagulare. In acest
stadiu, grefonul trebuie explantat imediat. O asemenea catastrofa a
devenit extrem de rar dup introducerea probei cross-match
(XM).Rejetul acceleratSe observ pe parcursul primelor 5 zile
posttransplant, mai ales la receptori imunizai. Se prezint ca un
rejet acut. Receptorii cu risc sunt cei grefai n condiiile unui
cross matchError! Bookmark not deHned. diferenial pozitiv: XM-T din
serul actual negativ dar XM-T din ser istoric pozitiv i/sau XM-B
din ser actual pozitiv i/sau XM-B din ser istoric pozitiv.
Rejetul acutApare din a 6-a zi.
Se disting dou tipuri de rejet acut care se pot intrica :
- rejetul acut umoral consecutiv atacului asupra endoteliului
vascular de ctre anticorpi citotoxici formai dup transplant; rezult
o tromboz a arteriolelor renale de unde i denumirea de rejet
vascular adesea utilizat.
- rejetul acut celular tradus prin infiltraie interstiial i
tubular (tubulit) cu numeroase limfocite.
Diagnosticul rejetului acutRejetul acut se caracterizeaz pe plan
clinic prin:
- scderea diurezei pn la oligoanurie, cretere n greutate,
hipertensiune arterial, retenie hidrosalin.
- semne inflamatorii: durere la nivelul lojei grefonului, edem
al grefonului.
- astenie fizic i psihic.
Cu imunosupresia actual semnele clinice de rejet sunt absente
cel mai frecvent. Pe plan biologic survine o reducere brutal a
filtrrii glomerulare cu creterea creatininei i scderea
clearence-ului creatininei. Concentraia urinar a sodiului scade
(