1 2014 Universitatea de Medicin i Farmacie “Victor Babe ” Timi oara Disciplina de Fiziopatologie CURS 9 Fiziopatologia ATEROSCLEROZEI & a BOLII CORONARIENE FIZIOPATOLOGIE MG anul III PLANUL CURSULUI 2 I. ATEROSCLEROZA (ATS) 1. Defini ie & caracteristici 2. Factorii de risc 3. Patogeneza ATS/Etapele form rii pl cii de aterom II. BOALA CORONARIAN 1. Defini ie i cauze 2. Oferta i necesarul de O 2 la nivelul miocardului 3. Mecanismele ischemiei miocardice 4. Efectele ischemiei miocardice 5. Formele clinice ale bolii coronariene 3 Defini ie: ATS (lb. Gr, athere = terci, skleros = îngro are) este boala vascular cronic caracterizat prin îngro area & rigidizarea pere ilor arteriali cu îngustarea progresiv a lumenului vascular I. ATEROSCLEROZA (ATS) – Defini ie i caracteristici Caracteristici: Boal a intimei vasculare, leziunea principal fiind placa de aterom Afecteaz primar: a. elastice (aorta, carotide, iliace) a. musculare medii i mari (coronare, cerebrale, poplitee) Placa de aterom Intima I. ATS – Manifest ri clinice 4
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
2014
Universitatea de Medicin i Farmacie “Victor Babe ” Timi oara
Disciplina de Fiziopatologie
CURS 9
Fiziopatologia ATEROSCLEROZEI & a BOLII CORONARIENE
FIZIOPATOLOGIE
MG anul III
PLANUL CURSULUI
2
I. ATEROSCLEROZA (ATS)1. Defini ie & caracteristici2. Factorii de risc3. Patogeneza ATS/Etapele form rii pl cii de aterom
II. BOALA CORONARIAN1. Defini ie i cauze2. Oferta i necesarul de O2 la nivelul miocardului3. Mecanismele ischemiei miocardice4. Efectele ischemiei miocardice5. Formele clinice ale bolii coronariene
3
Defini ie: ATS (lb. Gr, athere = terci, skleros = îngro are) este boala vascular cronic caracterizat prin îngro area & rigidizarea pere ilor arteriali cu îngustarea progresiv a lumenului vascular
I. ATEROSCLEROZA (ATS) – Defini ie i caracteristici
Caracteristici:Boal a intimei vasculare, leziunea principal fiind placa de ateromAfecteaz primar:
a. elastice (aorta, carotide, iliace) a. musculare medii i mari (coronare, cerebrale, poplitee)
Cauza: cre terea permeabilit ii endoteliale pentru lipoproteinele plasmatice de tip LDL
I. ATS - Etapa 2: Formarea stria iunilor lipidice
15
I. ATS - Etapa 2: Formarea stria iunilor lipidice
Stria iunile lipidice:
• Depozite liniaresubendoteliale de celule spumoase ilimfocite T
• Prezente la nivelul aortei & coronarelor înc din prima decad de via
• Pot r mâne statice sau chiar regresa
16
Cauza: atragerea elementelor figurate la nivelul intimei cu 4 consecin e:• formarea continu a celulelor spumoase• stimularea eliber rii de citokine pro-inflamatorii (IL-1, TNF ,TGF- , FGF) de c tre macrofagele activate, limfocitele T, CMN i celulele endoteliale cu:– cre terea expresiei moleculelor de adeziune la suprafa a cel. endoteliale – continuarea recrut rii de celule pro-inflamatorii la nivelul intimei
între inerea inflama iei cronice locale• proliferarea & migrarea CMN din tunica medie la nivelul intimei unde:
capteaz LDLm i devin i ele celule spumoase; prin apoptoza celulelor spumoase în peretele vascular nucleul lipidic al pl cilor ATSproduc colagen i alte componente ale matricii extracelulare (proteoglicani, elastin ) capsula fibroas a pl cilor ATS
• depozitarea de calciu la nivelul pl cilor proces de calcifierepl cile de aterom mature
I. ATS – Etapa 3: Formarea pl cilor de aterom
5
I. ATS – Etapa 3: Formarea pl cilor de aterom
17
Pl cile de aterom mature evolueaz spre:
Cre terea progresiv în volum
Leziunile complicate
18
I. ATS – Etapa 4: Leziunile complicate
Pl cile complicate cu risc de ruptur se numesc pl ci vulnerabilei se caracterizeaz printr-un:
nucleu central bogat în lipide i cu celularitate crescutînveli extern sub ireproces de inflama ie difuz (prezent la peste > 2 pl ci)
PLANUL CURSULUI
19
I. ATEROSCLEROZA (ATS)1. Defini ie & caracteristici2. Factorii de risc3. Patogeneza ATS/Etapele form rii pl cii de aterom
II. BOALA CORONARIAN1. Defini ie i cauze2. Oferta i necesarul de O2 la nivelul miocardului3. Mecanismele ischemiei miocardice4. Efectele ischemiei miocardice5. Formele clinice ale bolii coronariene
II. BOALA CORONARIAN – Defini ie & cauze
20
Defini ie: maladie vascular caracterizat prin:- dezechilibrul dintre oferta i necesarul de
oxigen la nivel miocardic - apari ia ischemiei miocardice ( cardiopatie ischemic )
Cauze:- 99% din cazuri:
! ATS coronarian- 1% din cazuri:
stenoza aortic strânsembolia/tromboza
vaselor coronariene vasculiteaortita luetic
6
21
Ischemia = dezechilibrul dintre:OFERTA de oxigen (= aportul sanguin prin arterele coronare)
II. BOALA CORONARIAN – Oferta & necesarul de oxigen
NECESARUL de oxigen(= consumul miocardic )
22
Oferta de O2 depinde de:Fluxul sanguin coronarian (FSC)
II. BOALA CORONARIAN – Oferta & necesarul de oxigen
Presiunea de perfuzie coronarian (PP)
Rezisten a vascular coronarian (Rc)FSC
= TAD
Rezisten a coronarian are 2 componente: intrinsec i extrinsec1. Componenta intrinsec a Rc este: - determinat de tonusul musculaturii netede vasculare- controlat de mecanismul de autoreglare la nivelul a. coronare mici:
- mecanismul metabolic – FSC acumularea de metaboli i vasodilatatori (adenozin , lactat, ionii de H+) care Rc cu FSC- mecanismul endotelial – FSC eliberarea de factori endoteliali vasodilatatori (NO, PG I2) care Rc cu FSC- mecanismul nervos – inerva ia simpatic vasodilata ie coronarian via receptorii 2-adrenergici cu Rc cu FSC
2. Componenta extrinsec a Rc este:- determinat de compresiunea extravascular- variabil în func ie de fazele ciclului cardiac:
23
II. BOALA CORONARIAN – Oferta & necesarul de oxigen
În diastol :
Procesul de al FSC este mai accentuat la nivelul endocardului:- ischemia este mai frecvent în zona subendocardic - frontul de propagare al necrozei transmurale = dinspre endo- spre epicard
Consecin ele hemodinamice ale stenozei depind de gradul de vasodilatatie compensatorie la nivelul arterelor coronare mici, distale (de rezisten )
Rezerva dilatatorie coronarian = 75-80%
Obstruc iile coronariene care reduc lumenul cu pân la 80% det.:
sc derea progresiv a rezervei dilatatorii coronarieneangina de efort
Obstruc iile coronariene care reduc lumenul cu peste 80% det.:
epuizarea rezervei dilatatorii angina de repaus
II. BOALA CORONARIAN – Mecanismele ischemiei miocardice
• Cauza: disfunc ia endotelial indus de ATS• Consecin a: spasmul coronarian implicat în patogeneza:
- anginei instabile, mai ales a formei de tip angina variant Prinzmetal (angina vasospastic )- infarctului miocardic acut (IMA)
27
2. Alterarea tonusului vascular
– Mecanismele ischemiei miocardice
28
II. BOALA CORONARIAN – Mecanismele ischemiei miocardice
3. Alterarea transportului i difuziunii O2
a) Tulbur rile de transport a O2 apar în:anemii grave ( concentra iei de Hb)blocarea Hb sub forma unor compu i patologici ce nu pot transporta O2sinteza unor Hb patologice (rar):• Hb cu afinitate fa de O2• Hb cu afinitate fa de O2
hipoxemia ( Pa O2) din insuficien a respiratorie
b) Tulbur rile de difuziune a O2 apar în:hipertrofia cardiac (! concentric ) când zonele centrale ale
fibrelor miocardice ischemiate se necrozeaz i sunt înlocuite cu esut fibros miocardoscleroz hipertrofie maladaptativ
8
A. Tulbur ri metabolice: a. Metabolismul lipidicb. Metabolismul glucidic
B. Tulbur ri de relaxare i contractilitate ventricularC. Modific ri bioelectrice
29
II. BOALA CORONARIAN – Efectele ischemiei miocardice
a. Metabolismul lipidic: În ischemie: este inhibat beta-oxidarea AG datorit :
- deficitului de O2- inhibi iei transferului AG activa i din citosol în mitocondrii prin disfunc ia sistemului carnitinic rezervelor de CP & ATP
30
II. BOALA CORONARIAN – Tulbur ri metabolice
b. Metabolismul glucidicÎn ischemie au loc:- activarea glicogenolizei mobilizarea glucozei din depozite - activarea glicolizei anaerobe cu agravarea deficitului de ATP i 2 consecin e:
deficitul func ion rii pompelor ionice responsabil de sc derea relax rii miocardice disfunc ie diastolic ini ial
hiperproduc ie de lactat cu acidoz metabolic responsabil de intrarea n competi ie a protonilor cu ionii de Ca2+ la nivelul troponinei C sc derea
contractilit ii miocardice disfunc ie sistolic consecutiv
II. BOALA CORONARIAN – Tulbur ri de relaxare i contractilitate
32
1. Alterarea relax rii prin:deficitul energetic celular inhibi ia pompei de Ca2+
(SERCA) de la nivelul RSL Ca liber interfilamentar alterarea relax rii i umplerii ventriculare ini ial a performan ei diastolice
2. Alterarea contractilit ii prin:sc derea influxului trans-sarcolemal de Ca2+ în faza 2 a PA
eliber rii de Ca din cisternele terminale ale RSL sc derea afinit ii troponinei C pentru Ca++ datorit acidozei
locale (competi ie între H+ eliberat din lactat i Ca++ la nivelul troponinei C) activ rii mecanismului contractil ulterioar a performan ei sistolice
9
II. BOALA CORONARIAN – Modific ri bioelectrice
În ischemie, activit ii ATP-azei Na-K acumularea intracelular a sodiului, responsabil de:
33
• depolarizarea par ial a celulelor miocardice ischemiate cu sc derea amplitudinii & duratei poten ialului de ac iune (PA)
- F ra supradenivelare de ST (non-STEMI)- Cu supradenivelare de ST (STEMI)
3. Moartea subit cardiac
William Heberden(1710 – 1801)
1763 - Some Account of a Disorder of the Breast
in Medical Transactions of the Royal
College
Angina pectoris
Ischemia cronic – Angina pectoral stabil
36
Defini ie:- ischemie tranzitorie a miocardului cu durata sub 20 minute (3-5 min)- modific rile celulare sunt reversibile, f r necroz
Cauza: necesarul de O2 (efort, fumat, expunere la frig, stress) pe fondul obstruc iei aterosclerotice par iale a vaselor coronare
Manifest ri: Clinice:- crize dureroase cu localizare retrosternal /precordial i iradiere:
tipic (cu iradiere în um rul, antebra ul i bra ul stâng) sau atipic (în mandibul , spate, bra ul drept, la nivel abdominal)
- palpitatii, dispnee, diaforezECG:
denivelarea segmentului ST & ± aritmii cardiace
10
Ischemia cronic – Ischemia silen ioas
37
Defini ie: ischemie miocardic neînso it de crize anginoase ce apare la persoane:
asimptomatice sau cu simptome atipice (astenie, discomfort, dispnee)cu un infarct miocardic n antecedente cu angin , dar la care se asociaz episoade de ischemie silen ioas
Cauza: obstruc ie coronarian ATS i/sau spasm coronarian n prezen a unor anomalii ale inerva iei simpatice ap rute la pacien ii cu:
diabet zaharat (neuropatia senzitiv diabetic ) - ! cea mai frecvent situa ie clinic
un infarct în antecedente - lezarea termina iunilor nervoase locale cu modificarea pragului dureros
dup opera iile de by-pass coronarian (denervare chirurgical )
- F ra supradenivelare de ST (non-STEMI)- Cu supradenivelare de ST (STEMI)
3. Moartea subit cardiac
39
SCA – Angina pectoral instabilDefini ie:
- ischemie miocardic acut sever , tranzitorie- modific ri celulare reversibile, f r necroz , respectiv f r pozitivareamarkerilor serici de infarct (troponine negative, 2 determin ri)
Cauza: ATS cu leziuni complicate - fisura, eroziune, tromboza cu sau f r spasm, dartrombul este labil (se autolizeaz în 10 -20 minute)
Forme clinice: - angin de repaus sau la efort minim cu durat prelungit (peste 20 min)- angin sever nou instalat (angin de novo)- angin anterior stabil , recent agravat (crize mai frecvente, durat mai lung )- angin post-infarct miocardic (angin rezidual – prognostic prost)- angina vasospastic Prinzmetal
Modific ri ECG (identice cu cele din angina stabil ):- subdenivelare sau supradenivelare tranzitorie a segmentului ST - inversarea tranzitorie a undei T
Complica ii: IM acut, tahiaritmii i risc de moarte subit
Defini ie: form particular de angin instabil caracterizat prin ischemie tranzitorie transmural
Cauza: spasmul unei artere coronare epicardice, cu sau f r leziuni de ATS
Manifest ri: Clinice: crizele anginoase:- apar la efort minim sau în repaus, de obicei noaptea (în timpul
somnului cu REM)- pot avea caracter ciclic (apari ie precis la aceea i or din zi sau
noapte i regulat la 1, 2 sau 3 zile) ECG: supradenivelarea tranzitorie a segmentului ST
(dispare dup criz sau la administrare de nitroglicerin )
11
SCA – Infarctul miocardic acut
41
IMA f r supradenivelare de ST (non-STEMI) - infarct non-Q, infarct subendocardic
Defini ie: - ischemie miocardic acut sever , persistent (> 20 - 30 minute) - modific ri celulare ireversibile, cu necroz subendocardic responsabil depozitivarea markerilor serici (troponine, CK-MB)
Cauza: ATS cu leziuni complicate - fisura/eroziunea pl cii cu tromboz pe placa de aterom, cu sau f r spasm coronarian, dar obstruc ia coronarian este:subtotal sau total cu tromb labil sau este prezent circula ia colateral
ECG: - subdenivelarea segmentului ST ± inversarea undei T
SCA – Infarctul miocardic acut
42
IMA cu supradenivelare de ST (STEMI) - infarctul cu und Q, infarct transmural
Defini ie: - ischemie miocardic acut sever , persistent (> 20 - 30 minute) - modific ri celulare ireversibile, cu necroz transmural responsabil depozitivarea markerilor serici (troponine, CK-MB)
Cauza: ATS cu leziuni complicate - fisura/eroziunea pl cii cu tromboz pe placa de aterom, cu sau f r spasm coronarian, dar obstruc ia coronarian este total i trombul stabil
SCA – Infarctul miocardic acut
43
Manifest ri: Clinice: crizele anginoase:
- au localizarea i iradierea descris- debut brusc i caracter mai sever (compresiune, ap sare, ghear )- durerea NU cedeaz la repaus sau/ i la nitroglicerin- + gre uri, v rs turi, astenie i diaforez , vasoconstric ie cutanat
ECG:
Focarul de infarct prezint 3 zone:
1. Zona de necroz
2. Zona de leziune
3. Zona de ischemie
44
12
SCA – Zonele focarului de infarct
45
1. Zona de necroz :zona central cu celule total depolarizate, inactive electric (pierd capacitatea de a genera i propaga impulsul de excita ie)
determin pe ECG apari ia:- undei Q patologice în derivatiile directe cu:• durata > 40 msec (0,04 sec)• amplitudine > 25% din unda
R în deriva ia respectiv- complexului QS
QSQ patologic 46
2. Zona de leziune:zona cu celule par ial depolarizate,cu r spuns lent determin apari ia curen ilor de leziune (diferen ele de poten ial între zona ischemiat i cea N):
SCA – Zonele focarului de infarct
Crt. sistolic (faza 2 a PA)
Crt. diastolic (faza 4 a PA)determin pe ECG:
- supradenivelarea ST (în deriva iile directe)
47
3. Zona de ischemie:este zona caracterizata prininversarea secven ei de repolarizaredetermin pe ECG: • unda T negativ
SCA – Zonele focarului de infarct
IM ACUT & SUBACUT (RECENT) IM CRONIC
48
Semnele indirecte de IMA:- apar în deriva iile care exploreaz indirect IMA (printr-un perete cardiac normal)- sunt prezente în IMA subendocardic i cel posterior (non-STEMI):- constau în:– subdenivelarea segmentului ST – unda T înalt , simetric , ascu it– raport R/S >1 în V1 i V2 (imagine caracteristica pentru
debutul cre terii = 3-6 h de la începutul dureriivaloare maxim = 24 hrevine la normal n 48-72 h
Raport CK-MB/CK total IMA: > 2,5% valori < 2,5% arat provenien a din musculatura scheletic
Valoare CLINIC :! este obligatorie efectuarea de determin ri
seriate la 4-6 ore:se coreleaz cu m rimea ariei de IMrevenirea la normal urmat de o nou cre tere indic reinfarctizareavalorile crescute în asociere cu cre terile Tn prognostic nefavorabil (risc de mortalitate postinfarct)