-
METODE MODERNE DE RESTAURARE A CRESTELOR EDENTATE CU DEFICIT
OSOS GRAVCurs 10UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA
FACULTATEA DE MEDICINA DENTARA CATEDRA DE IMPLANTOLOGIE
ORALAClinica II SCUMC Carol Davila
-
Tehnici chirurgicale de elevatie a mucoasei sinusului
maxilar
-
Regiunea posterioar a maxilarului edentat reprezint n
implantologia oral cea mai dificil situaie de restaurat protetic.
Absena dinilor determin frecvent o reducere progresiv a volumului
procesului alveolar, reducere ce intereseaz mai ales dimensiunea
vertical osoas, cuprins ntre vrful crestei alveolare i podeaua
sinusului maxilar (denumit de Misch dimensiune osoas vertical
subsinusal). Prezena sinusului maxilar combinat cu reducerea nlimii
osului disponibil n zona terminal a maxilarului determin dificulti
importante n inserarea implanturilor.
-
Structura osoas a pereilor sinusali este alctuit n mare parte
din esut osos compact. In unele zone exist ns esut osos spongios
care umple spaiile cuprinse ntre corticale, mai ales la nivelul
zonelor inferioare (planeul sinusului maxilar).
Sinusul maxilar este legat de fosa nazal prin ostium, infundibul
i meatul nazal mijlociu. Aceste structuri sunt denumite unitate
osteo-meatal. O importan deosebit o are faptul c aceast deschidere
este situat n partea superioar a sinusului maxilar. Decolarea i
ridicarea lateral adecvat a membranei sinusale i inserarea grefei
osoase este posibil fr afectarea drenajului sinusal.
-
Mucoasa sinusului maxilar este asemntoare cu cea a sinusurilor
paranazale, dar este mai puin vascularizat. Grosimea membranei este
variabil, fiind cuprins n general ntre 0,3-0,8 mm. Multe din
glandele seroase i mucoase ntlnite n membran sunt situate aproape
de ostium. O cantitate de mucus este mpins ctre ostium de micarea
de vibraie a celulelor ciliate ale mucoasei sinusale. Ostiumul
sinusului maxilar i infundibulul unete sinusul maxilar cu fosa
nazal. Infundibulul este un pasaj ngust care reprezint extensia
supero-medial a ostiumului i se extinde pe aproximativ 7-10 mm.
-
Pn n prima jumtate a anului 1970, sinusul maxilar era considerat
o limit anatomic inviolabil n implantologia oral. O data cu
dezvoltarea rapid a implantologiei a aparut necesitatea de a
imagina tehnici chirurgicale care s permit mrirea volumului
procesului alveolar atrofiat, mai ales n regiunea distal a arcadei
maxilare.
-
In jurul anilor 60-62, Linkow a observat apariia unei regenerri
osoase n jurul unui implant lam care ptrundea civa milimetri n
interiorul sinusului maxilar, fr a perfora ns membrana sinusal. Pe
aceast baz Linkow i Misch au pus bazele unei tehnici care prevedea
inserarea unui implant lam care ptrundea 3 mm n sinusul maxilar, fr
perforarea membranei, ci doar ridicnd-o. Aceste prime lucrri au
avut o aplicare clinic limitat pentru ca tehnica de ridicare a
membranei era destul de aproximativ.
-
La nceputul anilor 70, H. Tatum a iniiat o procedur chirurgical
de elevare a mucoasei sinusale, care prevede realizarea unei
osteotomii vestibulare, prin care este posibil ridicarea mucoasei,
iar spaiul astfel obinut este umplut cu esut osos autolog, mrind
astfel dimensiunea osoas subsinusal. n acest proces alveolar mrit
vertical sunt apoi inserate implanturile.
-
Dup 1980 Kent i Blok modific aceast tehnic i abordeaz sinusul
maxilar pe cale vestibular folosind tehnica numit a ferestrei
laterale inversate, iar n 1984 Misch modific tehnica i o denumete
tehnica ferestrei laterale rsturnate. Tot n aceast perioad, o serie
de autori au ncercat o mrire a distanei subsinusale folosind grefe
autogene aezate pe planeul sinusului maxilar, grefe n care ulterior
au fost insereate implanturi. In lucrrile lor, Misch, Branemark i
Wagner au artat o rat de succes pentru aceste cazuri ntr-o proporie
de peste 70%. Intre 1986-1987 Tatum, Smiler i Holmes au prezentat
studiile lor privind folosirea materialelor neresorbabile pentru
grefarea sinusurilor, urmate de introducerea de implanturi
osteointegrate, cu o rat de succes de 85%.
-
Tehnica chirurgical direct (clasic)Pacienii crora li se va
efectua o intervenie chirurgical de elevare a mucoasei sinusale
trebuie s primeas n scop profilactic antibiotice. Tehnica de
elevare a mucoasei sinusale are potenial de infectare datorit
abordului transoral, a implicrii sinusului maxilar i a introducerii
grefelor alogene sau autogene. Avnd n vedere flora nespecific, mixt
i polimorf a cavitii bucale, antibioticul de elecie este
Amoxicilina sau o cefalosporin (Cefaclor). Antibioticele reduc rata
infeciei sub 5%.
-
Tehnica debuteaz cu o incizie pe coama crestei alveolare plasat
1-2 mm spre palat pornind de la nivelul tuberozitii maxilare pn la
nivelul premolarului 1 superior, care se continu cu o incizie
vertical de aproximativ 15mm. Dup decolarea mucoperiostal se
stabilete locul de realizare a ferestrei. Inainte de aceasta
trebuie stabilit cu exactitate limita peretelui anterior al
sinusului, precum i locul cel mai facil de abordare a osteotomiei.
Prin percuie i ajutat de o lumin puternic se stabileste locul unde
se va realiza osteotomia, care trebuie s fie plasat la aproximativ
6-8 mm de peretele anterior, aproximativ 10 mm de coama crestei,
acolo unde grosimea osoas este cea mai redus.
-
Cu ajutorul unei freze sferice de =3 mm cu turaie redus i bogat
irigat se realizeaz osteotomia pe conturul marcat anterior fie prin
punctare cu o frez de diametru mic, fie prin marcare cu creion de
os. Manevra trebui fcut cu delicatee pentru a nu perfora mucoasa
Schneiderian n timpul osteotomiei. Cu un fuloar bont, prin palpare
uoar n centrul tablei osoase circumscris de osteotomie, se constat
dac osteotomia este complet. Aceasta este complet dac sub presiune
fragmentul osos se nfund uor spre cavitatea sinusal. Dac nfundarea
este parial, ori se definitiveaz osteotomia cu freza iniial, ori se
fractureaz prin lovire uoar cu ciocan de teflon a unui instrument
bont, fixat n centrul fragmentului osos.
-
Cu un decolator rotunjit la capete (fr a avea muchii tioase) se
decoleaz mai nti mucoasa Schneiderian pe conturul liniei de
osteotomie dinspre aceasta spre cavitatea sinusal. Este foarte
important ca n acest moment i pe tot parcursul decolrii mucoasei
sinusale de os decolatoarele s fie n contact permanent cu osul, cu
vrful orientat ctre acesta. Dup ce s-a realizat decolarea pe
conturul osteotomiei la 3-4 mm fragmentul osos mpreun cu mucoasa
sinusal devine mobil n timpul manevrelor respiratorii. In acest
moment se poate detaa fragmentul osos circumscris de osteotomie
care se poate utiliza n amestec cu materialul de augmentare dup ce
a fost frmiat.
-
Pentru a mbunti capacitatea de osteogenez, n trecut materialul
de augmentare folosit era amestecat cu mduv osoas hematogen,
recoltat de obicei din creasta iliac sau cu fragmente osoase
recoltate din corticala extern mandibular.
Actualmente, n clinica noastr se utilizeaz plasm bogat n
plachete sangvine (platelet rich plasma PRP). S-a demonstrat c
plachetele conin cel puin 3 factori de cretere: PDGF, TGF-B1 i
TGF-B2. PRP-ul se obine din snge recoltat de la pacient (50 ml) n
amestec cu anticoagulant (citrat de sodiu), care este supus unui
procedeu de centrifugare. Inainte de amestecul cu materialul de
augmentare (hidroxil apatit poroas) este iniiat procesul de
coagulare prin adugarea de clorur de calciu 10%, amestecat cu 10000
UI de trombin.
-
Separarea sangelui in cele trei componente de baza
Plasma bogata in plachete sangvinePlasma saraca in plachete
sangvineHematii
[Keywords] ###[Narration] ###
-
[Keywords] ###[Narration] ###
-
Produsul astfel obinut este introdus i tapetat n cavitatea
sinusal.
-
Dac creasta alveolar are o nlime de minim 5 mm care s asigure
stabilizarea primar a implanturilor, se poate trece apoi la
realizarea neoalveolelor n care vor fi inserate minim 3 implanturi
ale cror dimensiuni vor fi de cel puin =5mm i o lungime de minim 12
mm pentru a putea asigura longevitate implantului, dat fiind forele
masticatorii de la acest nivel.
-
Dup o compactare prealabil a materialului de augmentare n jurul
implanturilor, marginile osoase ale fereastrei sunt bizotate iar
aceasta este protejat cu membrane rezorbabile fixate cu pinuri
adecvate pentru a evita riscul de a plonja esut fibros n materialul
de augmentare. Se practic sutura plgii, iar protezarea provizorie,
care de obicei n aceste situaii se face cu proteze acrilice pariale
sau totale, impune rebazarea acestora cu material soft de tip
Visco-gel sau Kerr-Fitt.
Incrcarea protetic a implanturilor se va face la aproximativ 7
luni.
-
Avantajele metodei:Aceast tehnic d posibilitatea
implantologului:s reconstruiasc maxilarul superior atrofiats
nlocuiasc proteza mobil a pacientului cu o lucrare protetic fixs
reduc atrofierea progresiv i continu a crestei alveolare
terminale
-
Condiii care limiteaz avantajele acestei tehnici:orice sinuzit
acut sau cronic sau alt stare patologic a sinusurilor trebuie
eliminate preoperatortehnica este relativ dificilimplantologul
trebuie s posede cunotine i pregtire adecvat, precum i capacitatea
de a trata eventualele incidente aprute intraoperator sau
complicaii postoperatoriilipsa unui instrumentar i materiale
adecvate fac imposibil abordarea acestei tehnicise poate produce
perforarea mucoasei Schneideriene, fapt ce impune sutura acesteia
dac este posibil, fixarea unei membrane rezorbabile la locul
defectului sau n ultim instan nlturarea acesteia
-
Complicaiile poteniale care ar putea aprea sunt:dehiscena cu
expunerea membraneiinfecia este ntotdeauna o potenial problem n
orice procedeu chirurgical care implic o grefpierderea potenial a
implanturilor
-
Tehnica chirurgical intern (modern)Aceast tehnic este pretabil n
situaia n care nlimea crestei este de aproximativ 6-8 mm i prezint
o dimensiune vestibulo-oral de aproximativ 8-10 mm pentru a permite
inserarea unor implanturi al cror diametru mai mare s vin s
compenseze un suport corespunztor forelor masticatorii de la acest
nivel. Prin aceast tehnic, elevaia mucoasei schneideriene i
compensarea spaiului dintre aceasta i podeaua sinusal nu trebuie s
fie mai mare de 2-3 mm. Altfel exist riscul perforrii mucoasei
sinusale i compromiterea interveniei prin aceast metod.
-
Pacientul va fi prevenit dup interventie s nu fac manevre de
aspiraie i expiraie nazal puternic (s nu-i sufle nasul, s nu-l
penseze cnd strnut) timp de 7-10 zile. Pentru igiena local
endonazal se recomand instilaii cu soluii antiseptice i
mucosolvante (Bixtonim) i toaletarea local cu tampoane de vat
mbibate n aceste soluii, pentru a permeabiliza cile respiratorii i
pentru a asigura confortul pacientului.
-
Tehnica const n: anestezie, incizie, decolare, marcare i
prepararea neoalveolei pn la nivelul podelei sinusale, fr a o
penetra. Practicianul percepe n acest moment o opoziie ce se
datoreaz corticalei compacte de la acest nivel, i permanent se
coreleaz cu marcajele de pe frez i dimensiunea vertical a crestei
edentate decelat radiologic. Pentru prelucrarea diametrului final
al neoalveolei se succed dup freza de =2mm, fie freze spad, fie se
utilizeaz osteotoame, cu ajutorul crora, concomitent cu calibrarea
neoalveolei se realizeaz i o condensare osoas lateral.
-
Realizarea neoalveolelor i condensarea lateral cu ajutorul
osteotoamelorPerforarea corticalei sinusale i elevaia membranei
schneideriene.
-
Dup ce s-a realizat calibrarea prin una din metodele de mai sus,
cu un osteotom de diametru corespunztor cu cel final al neoalveolei
se realizeaz fracturarea corticalei podelei sinusale de la acest
nivel prin loviri succesive blnde cu un ciocan cu cap de teflon,
urmrind n permanen marcajele existente pe osteotom. Vom avea n
vedere ca, din punctul de plecare cnd osteotomul este n contact cu
corticala podelei sinusale, acesta s nu se nfunde mai mult de 2-3
mm, pentru a nu perfora membrana schneiderian, considerat fiind
prin experimente c acesta este nivelul mediu de extensibilitate a
mucoasei sinusale sntoase, fr a fi supus riscului de perforare. Dac
situaia impune inserarea mai multor implanturi, pentru urmtoarele
neoalveole se procedeaz urmnd aceeai succesiune de manevre.
-
Se depune materialul de augmentare, care de asemenea va fi
condensat prin manevre blnde, ajutai fie de un condensator de mn,
fie de osteotomul utilizat la elevaie. Se va avea n vedere ca n
timpul condensrii s nu se creeze tensiuni foarte mari, pentru c i n
acest moment exist riscul perforrii mucoasei.
-
Se inser implantul dup tehnica cunoscut, i dac se intenioneaz a
se insera mai multe implanturi, manevrele de inserare vor fi
precedate la fiecare implant n parte de depunerea materialului de
augmentare n fiecare neoalveol. Se monteaz uruburile de
cicatrizare, se sutureaz i se las n repaus 5-6 luni, dup care se
procedeaz la montarea bonturilor protetice, protezare provizorie i
protezare definitiv.
-
Repoziionarea nervului alveolar inferior
-
Cazurile care necesit repoziionarea nervului alveolar inferior
sunt destul de rare.
n implantologia oral, repoziionarea nervului alveolar inferior
se realizeaz pentru mrirea volumului osului disponibil pentru
inserarea de implanturi endoosoase, sau, n cazul implanturilor
subperiostale, pentru a permite un design mai bun.
-
n cazul implanturilor endoosoase, neoalveola trebuie s treac fie
lingual, fie vestibular de nervul alveolar inferior. n aceste
cazuri, nervul este abordat dinspre vestibular, i este fie mpins
ctre lingual, fie tracionat ctre vestibular. Aceasta creeaz o zon
de siguran care permite realizarea neoalveolelor. n cazul
implanturilor subperiostale, dac gaura mentonier prin care nervul
alveolar inferior prsete canalul mandibular este plasat n
apropierea crestei alveolare sau chiar pe aceasta, poate compromite
plasarea sau rezistena conectorilor principali. Pentru a rezolva
acest inconvenient, gura mentonier poate fi deplasat inferior i
nervul alveolar inferior replasat apical.
-
V mulumesc pentru atenie.Conf. Dr. Ioan Sarbu