1 INTRODUCERE Importan ț a ș i noutatea temei: ”Reabilitarea respiratorie a pacienț ilor cu BPOC” Sănătatea plămânului a fost neglijată mult timp de agenda publică, în prezent, Bronhopneumopatia Obstructiv ă Cronică (BPOC) fiind afecț iunea care afect ează aproximativ 10% din populaţia de peste 40 ani ș i care reprezint ă o cauz ă majoră de mortalitate ș i morbiditate pe glob. Potrivit Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS), BPOC constituie a patra cauză de mortalitate la nivel mondial şi se preconizează că în anul 2020 va ocupa locul al treilea ca incidenţă, după bolile coronariene şi cele cerebrovasculare. Bolile de plămâni nu fac discrimare de vârstă, sex sau zonă geografi că, BPOC-ul, cancerul bronhopulmonar ș i pneumonia fiind principalele cauze respiratorii de deces în Europa de vest, centrală ș i de est. Dintre acestea, BPOC-ul ș i astmul bron ș ic cauzează mai mult de patru milioane de decese în fiecare an, cu toate că majoritatea bolilor pulmonare pot fi prevenite, în România fiind în prezent aproximativ un milion de persoane care suferă de BPOC. Din aceste motive, Forumul Internaț ional al Societăț ilor Respiratorii a desemnat anul 2010 ca fiind ”Anul Plamânului”, în semn de recunoaș tere a faptului că sute de milioane de oameni din întreaga lume suferă în fiecare an de boli respiratorii cronice c are pot fi tratate ș i prevenite ș i a recomandat ca fiind vital să se modifice modul în care oamenii se gândesc la plămânii lor ș i la creș terea importanț ei sănătaț ii plămânilor lor. Pentru a răspunde întrebărilor medicilor, autorităț ilor de sănătate publică ș i ale populaț iei în general a fost creat ghidul Ini ț iativa Globală privind Bolile Pulmonare Obstructive Cronice (GOLD) ș i s-au îmbun ăt ăț it eforturile globale de preven ț ie ș i management ale bolii. Aceast ă strategie preg ăteș te, propune diseminarea ș i adoptarea permanentă a rapoartelor ș tiin ț ifice ș i încurajeaz ă cercetarea în acest domeniu. BPCO-ul este o afecţiune inflamatorie a întregului plămân, caracterizată printr-o pierdere accelerată a funcţiei pulmonare, care restrânge independenţa pacienţilor şi îi împiedică să ducă o viaţă activă, principalul factor de risc în apariţia acestei afecţiuni pulmona re la nivel mondial fiind fumatul activ sau pasiv, urmat de poluare. În România, reabilitarea pulmonară, ca parte componentă a tratamentului complex recuperator care trebuie aplicat pacienț ilor cu BPOC simptomatici, este încă în stadiu de pionierat în multe centre de specialitate. Pozitiv este de men ț ionat că în ultimii ani speciali ș tii pneumologi, con ș tientizând importan ț a ș i beneficiile majore are reabilitării pulmonare asupra pacien ț ilor cu afecț iuni respiratorii cronice, depun eforturi susț inute pentru dezvoltarea acesteia ș i aplicarea ei la pacien ț ii care pot benefici de această terapie.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
INTRODUCERE
Importanț a ș i noutatea temei: ”Reabilitarea respiratorie a pacienț ilor cu
BPOC”
Sănătatea plămânului a fost neglijată mult timp de agenda publică, în prezent,
Bronhopneumopatia Obstructivă Cronică (BPOC) fiind afecț iunea care afectează aproximativ
10% din populaţia de peste 40 ani ș i care reprezintă o cauză majoră de mortalitate ș i
morbiditate pe glob. Potrivit Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS), BPOC constituie a patra
cauză de mortalitate la nivel mondial şi se preconizează că în anul 2020 va ocupa locul al treilea
ca incidenţă, după bolile coronariene şi cele cerebrovasculare.
Bolile de plămâni nu fac discrimare de vârstă, sex sau zonă geografică, BPOC-ul,
cancerul bronhopulmonar ș i pneumonia fiind principalele cauze respiratorii de deces în Europa
de vest, centrală ș i de est. Dintre acestea, BPOC-ul ș i astmul bronș ic cauzează mai mult de
patru milioane de decese în fiecare an, cu toate că majoritatea bolilor pulmonare pot fi prevenite,
în România fiind în prezent aproximativ un milion de persoane care suferă de BPOC.
Din aceste motive, Forumul Internaț ional al Societăț ilor Respiratorii a desemnat anul
2010 ca fiind ”Anul Plamânului”, în semn de recunoaș tere a faptului că sute de milioane de
oameni din întreaga lume suferă în fiecare an de boli respiratorii cronice care pot fi tratate ș i
prevenite ș i a recomandat ca fiind vital să se modifice modul în care oamenii se gândesc la
plămânii lor ș i la creș terea importanț ei sănătaț ii plămânilor lor.
Pentru a răspunde întrebărilor medicilor, autorităț ilor de sănătate publică ș i ale
populaț iei în general a fost creat ghidul Iniț iativa Globală privind Bolile Pulmonare
Obstructive Cronice (GOLD) ș i s-au îmbunătăț it eforturile globale de prevenț ie ș i
management ale bolii. Această strategie pregăteș te, propune diseminarea ș i adoptarea
permanentă a rapoartelor ș tiinț ifice ș i încurajează cercetarea în acest domeniu.
BPCO-ul este o afecţiune inflamatorie a întregului plămân, caracterizată printr-o
pierdere accelerată a funcţiei pulmonare, care restrânge independenţa pacienţilor şi îi împiedică
să ducă o viaţă activă, principalul factor de risc în apariţia acestei afecţiuni pulmonare la nivel
mondial fiind fumatul activ sau pasiv, urmat de poluare.
În România, reabilitarea pulmonară, ca parte componentă a tratamentului complex
recuperator care trebuie aplicat pacienț ilor cu BPOC simptomatici, este încă în stadiu de
pionierat în multe centre de specialitate. Pozitiv este de menț ionat că în ultimii ani specialiș tii
pneumologi, conș tientizând importanț a ș i beneficiile majore are reabilitării pulmonare asupra
pacienț ilor cu afecț iuni respiratorii cronice, depun eforturi susț inute pentru dezvoltarea
acesteia ș i aplicarea ei la pacienț ii care pot benefici de această terapie.
2
Reabilitarea pulmonară este esenț ială ș i aduce beneficii majore, având o contribuț ie
importantă asupra vieț ii pacienț ilor cu BPOC ș i alte afecț iuni respiratorii cronice, deoarece
îmbunătăț eș te semnificativ toleranț a la efort si calitatea vieț ii, reduce simptomatologia,
numărul ș i gravitatea exacerbărilor ș i, implicit, adresabilitatea la medicul de familie sau
specialist ș i consumul medicaț iei de urgenț ă, diminuă semnificativ numărul internărilor ș i al
cheltuielilor cu spitalizarea, contribuind astfel la creș terea supravieț uirii, cunoscut fiind că
după o exacerbare pacienț ii cu BPOC se refac într-o perioadă mai lungă de timp iar refacerea
nu este completă, exacerbările influenț ând ș i mortalitatea, care este mult mai crescută după
exacerbări repetate.
Obiectivele generale ale lucrării:
- de a evidenț ia importanț a reabilitării respiratorii aplicată corect ș i la momentul
potrivit, în funcț ie de stadiul afecț iunii, pacienț ilor cu BPOC, care s-au adresat serviciului
nostru de reabilitare respiratorie, acumularea unui bagaj de cunoș tinț e teoretice ș i practice cît
mai complex referitor la reabilitarea respiratorie, la modalităț ile propriu-zise de reabilitare
(mijloace, metode ș i tehnici), la modalităț ile subiective ș i obiective de evaluare clinică ș i
funcț ională a pacienț ilor cu BPOC pentru includerea într-un program de reabilitare pulmonară;
- de a acumula informaț iile ș i cunoș tinț ele pentru selectarea celei mai indicate
metodologii de reabilitare luând în considerare diagnosticul pozitiv, gravitatea ș i stadiul
afecț iunii, bolile asociate, antecedentele heredo-colaterale ș i personale fiziologice ș i
patologice, precum ș i datele generale ale pacientului, precum ș i dacă a mai beneficiat sau nu de
tratament de reabilitare;
- de a utiliza în practică individualizat, pentru fiecare pacient în parte, cunoș tinț ele
acumulate pentru evaluarea clinico-funcț ională, structurarea obiectivelor de reabilitare generale
ș i specifice ș i alcătuirea programelor de reabilitare ș i reintegrare socio-profesională.
Lucrarea de disertaț ie cu tema: ”Reabilitarea respiratorie a pacienț ilor cu
BPOC” abordează în prima parte aspectele generale referitoare la structura ș i funcț ia
aparatului respirator pentru a înț elege modificările care apar la nivelul acestora ș i sunt
caracteristice BPOC-ului, noț iuni necesare pentru a aplica cât mai corect metodele ș i
mijloacele de reabilitare respiratorie, necesare remedierii acestor modificări parț ial reversibile
prezente în această afecț iune complexă ș i reintegrării socio-profesionale ale pacienț ilor cu
aceste afecț iuni.
În următoarea parte a lucrării sunt prezentate succint aspectele caracteristice legate de
boală: definiț ie, factori declanș atori ș i de întreț inere, manifestări clinice ș i paraclinice,
3
diagnostic pozitiv ș i diferenț ial, stadializare clinico-paraclinică, măsuri de prevenț ie primară
ș i secundară, insistându-se pe tratamentul de reabilitare respiratorie, care alături de cel
farmacologic asigură o evoluț ie favorabilă a pacientului cu BPOC, cu condiț ia ca acesta să-l
respecte ș i să ne devină ”partener”.
Ultima parte a lucrării prezintă o parte din aspectele practice privind aplicarea
tratamentului complex recuperator respirator la pacienț ii cu BPOC, care se internează în Secț ia
Clinică Recuperare Medicală Respiratorie a Spitalului Clinic de Recuperare unde beneficiază de
o echipă multidisciplinară de specialiș ti ș i de dotarea adecvată desfăș urării acestor activităț i,
cu indicaț iile, contraindicaț iile ș i limitele aplicării acestuia la aceș ti pacienț i, care în
majoritatea cazurilor au ș i multe comorbidităț i, ș i care la externare sunt preluaț i de medicii
de familie ș i echipele de specialiș ti care se ocupă de îngrijirea lor la domiciliu.
4
5
Capitolul 1.: Noț iuni de structură ș i fiziologie ale aparatului respirator
1.1.: Noţiuni de anatomie a aparatului respirator
Aparatul respirator (figura 1.1.) este format din totalitatea organelor care contribuie la
realizarea schimburilor de gaze dintre organism ș i mediul extern. În plus, prin partea superioară
a cavităţii nazale se percepe mirosul, la nivelul mucoasei olfactive, iar laringele, un alt segment
al aparatului respirator, realizează fonaţia datorită corzilor vocale inferioare.
Figura 1.1.: Aparatul respirator (după T. Sbenghe, 1983)
Aparatul respirator este alcătuit din:
1. căile respiratorii, organe care au rol în vehicularea aerului:
- cavitatea nazală ș i faringele, care formează căile respiratorii superioare ș i
- laringele, trahea ș i bronhiile, care constituie căile respiratorii inferioare;
2. plamânii, organe la nivelul cărora are loc schimbul de gaze (oxigen ș i dioxid
de carbon).
6
Plămânii
Plămânii reprezintă principalele organe ale aparatului respirator, sunt situaţi în cavitatea
toracică, deasupra diafragmului ș i au forma unor jumataţi de con secţionat de la vârf spre bază,
masa medie a celor doi plămâni fiind de 1300g.
Structura plămânilor este cea a unei glande tubuloacinoase, fiind formată dintr-un
sistem de canale aeriene ș i dintr-o multitudine de saci alveolari. Plămânul drept are trei lobi:
superior, mijlociu, inferior, care sunt delimitaţi de două scizuri, în timp ce cei doi lobi ai
plămănului stâng, superior ș i inferior, sunt delimitaţi de o singură scizură. Fiecare lob pulmonar
este alcătuit din segmente, care reprezintă unităţile anatomice, funcţionale ș i clinice ale
plămânului, iar fiecare segment este format din lobuli, unităţile morfofuncţionale ale plămânilor,
care au formă piramidală, cu baza spre suprafaţa plamânilor iar vârful suspendat de o bronhie
supra-lobulară, îndreptat spre hil. În jurul lobulului se află ţesut conjunctiv bogat în fibre elastice,
celule conjunctive ș i celule macrofage. Lobulul pulmonar este constituit din: bronhiolă
respiratorie → canale alveolare → alveole pulmonare → împreună cu vase de sânge, limfatice,
fibre motorii nervoase ș i senzitive.
Alveola pulmonară (figura 1.2.) are peretele alveolar, care este format dintr-un epiteliu,
sub care se găseș te o bogată reţea capilară ce provine din ramificaţiile arterei pulmonare (aduc
sânge venos din ventriculul drept). Suprafaţa epiteliului alveolar este acoperită cu o lamă fină de
lichid numită surfactant.
Surfactantul are în structură celule secretoare, rolul său fiind de a reduce travaliul
muscular, ceea ce scade reculul elastic pulmonar la volume mici, menţine echilibrul alveolar ș i
stabilizează expirul.
Mai mulţi lobuli pulmonari se grupează în unităţi morfologice ș i funcţionale mai mari
numite segmente pulmonare. Segmentul pulmonar este unitatea morfologică ș i funcţională,
caracterizată prin teritoriu anatomic cu limite precise, cu pedicul bronhovascular propriu ș i
aspecte patologice speciale. Segmentele pulmonare corespund bronhiilor segmentare cu acelaș i
nume, fiind cîte 10 segmente pentru fiecare plămân, care se grupează la rândul lor formând lobii
pulmonari.
7
Figura 1.2.: Alveola pulmonară (după T. Sbenghe, 1983)
Vascularizaţia ș i inervaţia plămânului
La nivelul plămânului există două circulaţii sanguine:
Circulaţia funcţională (figura 1.3.) este asigurată de artera pulmonară, care ia naș tere
din ventriculul drept ș i se capilarizează la nivelul alveolelor pulmonare. Circulaţia funcţională
de întoarcere este asigurată de venele pulmonare, care se varsă în atriul stâng, încheindu-se
astfel mica circulaţie, în care artera pulmonară conţine sânge neoxigenat, care se încarcă cu O2
ș i se întoarce prin venele pulmonare, care conţin sânge oxigenat, la atriul stâng.
Figura 1.3.: Circulaţia pulmonară (după T. Sbenghe, 1983)
Circulaţia nutritivă face parte din marea circulaţie ș i aduce plamânului sânge încărcat
cu substanţe nutritive ș i oxigen. Această circulaț ie este asigurată de arterele bronș ice, ramuri
ale aortei toracice, care irigă arborele bronș ic. O parte din sânge se întoarce în venele bronș ice,
care se varsă în venele azygos ș i acestea în vena cavă superioară ș i atriul drept iar o altă parte
din sânge se întoarce prin venele pulmonare în atriul stang. Cantitatea de sănge care trece prin
anastomozele bronș ice este 1% din totalul sângelui care vascularizează plămânul. În condiţii
8
patologice, precum insuficienţa cardiacă, bronș iectazii, etc. debitul anastomotic poate ajunge la
80% din totalul sângelui care irigă plămânul.
Inervaţia plămânului este realizată de sistemul nervos vegetativ printr-un plex pulmonar
anterior ș i unul posterior, cea motorie fiind asigurată de sistemul nervos simpatic (fibre
postganglionare) ș i parasimpatic (nervul vag) iar cea senzitivă este anexată simpaticului ș i
parasimpaticului (cele mai multe fibre senzitive sunt în legătură cu nervul vag). Sistemul nervos
simpatic are acţiune bronhodilatatoare ș i vasodilatatoare prin relaxarea musculaturii bronș ice
iar sistemul nervos parasimpatic asigură bronhoconstricț ia, vasoconstricț ia ș i hipersecreţia de
mucus.
1.2.: Noț iuni de fiziologie a aparatului respirator
Mecanismul respiraţiei
Respiraţia reprezintă una din funcţiile esenţiale ale organismelor vii, prin care se asigură
aportul de O2 din mediul extern ș i transportul acestuia până la nivel celular, în paralel cu
eliminarea în atmosferă a CO2 rezultat din metabolismul celular. Plămânul urmează în mod pasiv
mişcările cutiei toracice ș i schimburile dintre aerul atmosferic şi cel alveolar se realizează pe
seama diferenţei de presiune din inspir şi expir.
Aceste schimburi se desfăşoară în mai multe etape, strâns corelate între ele, ș i într-o
strictă succesiune, primele două reprezentând respiraț ia externă pulmonară:
ventilaţia pulmonară;
difuziunea şi schimbul de gaze la nivelul membranei alveolo-capilare;
transportul gazelor în sânge şi respiraţia celulară.
Sistemul respirator funcț ionează ca o pompă pentru ventilare eficientă ș i ca suprafaț ă
de schimb gazos, eș ecul acestora determinând hipercapnie ș i/sau hipoxemie.
A. Ventilaţia pulmonară
Ventilaţia pulmonară este procesul prin care se realizează circulaţia alternativă a aerului
între mediul ambiant şi alveolele pulmonare, antrenând astfel pătrunderea aerului bogat în O2 în
alveole şi eliminarea CO2 către exterior. Factorii care contribuie la ventilaţia pulmonară sunt:
mişcările cutiei toracice – expansiune în expir şi retracţie în inspir;
elasticitatea toracelui, care permite revenirea la starea iniţială după ce contracţia
musculaturii este urmată de relaxare în inspir;
presiunea negativă intrapleurală, care în starea de repaus a plămânilor este mai mică
decât cea atmosferică cu 5-6 mm Hg.
9
Organele respiraţiei externe sunt:
plămânii şi cutia toracică, care sunt organe pasive ș i
muşchii respiratori, care sunt organe active.
Între plămâni şi pereţii cutiei toracice se interpune pleura cu cele două foiţe ale sale:
foiţa visceral, aderentă de plămân ș i
foiţa parietală, aderentă de cutia toracică.
Mecanica respiratorie are două faze (figura 1.4.)
Introducerea aerului în plămâni (inspirul)
Eliminarea aerului din plămâni (expirul)
Figura 1.4.: Mecanica respiratorie (după T. Sbenghe, 1983)
Inspirul este un act motor activ determinat de contracţia muș chilor inspiratori, care
modifică volumul cutiei toracice în toate cele trei diametere. Modificarea diametrului vertical
este condiţionată de acţiunea muș chiului diafragm, care prin contracţie se orizontalizează, ceea
ce conduce la creș terea volumului cutiei toracice. Modificarea diametrului transversal ș i
antero-posterior este condiţionată de ridicarea coastelor ș i sternului prin acţiunea muș chilor
intercostali externi. Diametrul antero-posterior este modificat prin ridicarea coastelor I - V, iar
cel transversal prin ridicarea ș i rotaţia în afară a coastelor VI - XII.
În condiţiile în care organismul are nevoie de o cantitate mai mare de oxigen sau atunci
cand este pus în situaţia de a efectua o inspiratie forţată, acţiunea este realizată de următorii
muș chi:
10
sternocleidomastoidian;
trapez;
ai spatelui;
scalene ș i
pectoral.
Creşterea volumului cutiei toracice este însoţită de expansiunea plămânilor, care este
favorizată de bogăţia fibrelor elastice din structura parenchimului pulmonar şi determinată de
existenţa aderenţei funcţionale între cutia toracică şi plămâni.
Expirul reprezintă mişcarea în sens contrar inspiraţiei, în cursul căreia are loc revenirea
la volumul iniţial a cutiei toracice şi a plămânului. În condiţii de repaus, expiraţia este un act
pasiv care nu necesită contracţia musculaturii respiratorii. Revenirea la volumul iniţial al cutiei
toracice şi plămânului este consecinţa elasticităţii cartilajelor costale şi a ligamentelor toracice, în
prima fază şi a elasticităţii parenchimului pulmonar, în ultima fază. În urma acestei reveniri,
presiunea intrapulmonară creşte cu 2 - 4 mm Hg faţă de presiunea atmosferică şi aerul se elimină
din plămâni în exterior. În anumite condiţii, pentru realizarea expiraţiei forţate, participă la
realizarea actului expirator o serie de muşchi accesorii:
muşchii abdominali ș i
muşchii intercostali interni.
Când se contractă muşchii abdominali, care au originea pe bazin şi inserţia pe rebordul
costal (marginea inferioară a cutiei toracice) se produce o presiune mare intraabdominală care
apasă asupra diafragmului micşorând şi mai mult volumul cutiei toracice. Studiile observaţionale
au evidenț iat că mişcările respiratorii nu se produc la toţi indivizii la fel, stabilindu-se trei tipuri
respiratorii:
respiraţie de tip costal superior, întâlnită la femei;
respiraţie de tip costal inferior, întâlnită la bărbaţi ș i
respiraţie de tip abdominal, întâlnită la copii şi sportive, care este cel mai
economicos, prin el consumându-se mai puţină energie în efectuarea lucrului respirator.
În mod normal ritmul sau frecventa respiratorie este de 16 - 18 respiratii pe minut ș i
atât amplitudinea miscarilor respiratorii, cât si frecventa se adapteaza la nevoile de oxigen ale
organismului ș i la cantitatea de bioxid de carbon acumulată în urma oxidărilor celulare.
În timpul unui inspir normal, în plămâni intră o cantitate de cca 500 cm3 de aer ș i tot
atât este eliminată printr-un expir liniș tit, acesta reprezentând volumul expirator curent. Pe
lângă cei 500 cm3 de aer respirat curent, printr-o inspiraț ie forţată se mai pot introduce în
plămâni încă 1500 cm3 de aer, numit volum inspirator de rezervă, iar printr-o expiratie forţată
care urmează imediat unei expiraţii liniș tite, se poate elimina din plămâni cantitatea de 1500
11
cm3 de aer denumit volum expirator de rezervă. Suma celor trei valori de aer, volumul respirator
curent, volumul inspirator de rezervă ș i volumul expirator de rezervă, constituie capacitatea
vitală, care are valoare în jurul a 3.500 - 4.500 cm3 de aer, valoare care oscilează în funcţie de
vârstă, sex, gradul de dezvoltare fizică ș i activitate depusă.
După expiraţia forț ată efectuată în urma unei inspiratii profunde, în plămâni mai
rămâne un volum de aproximativ 1.500 cm3 de aer, numit volum rezidual. Capacitatea vitală
împreună cu volumul rezidual formează capacitatea pulmonară totală, care are în mod normal o
valoare de 4.500 - 5.000 cm3 de aer.
Cantitatea de aer ventilată de plămâni timp de un minut în condiţii de repaus reprezintă
debitul respirator şi poate fi obţinut prin produsul dintre volumul curent şi frecvenţa respiratorie.
Astfel, la un adult la care volumul curent este de 500 ml, iar frecvenţa respiratorie este de 12
cicluri/min, debitul ventilator va fi de 6 l, iar în efortul fizic debitul ventilator creşte la 80 - 100
l/minut. Volumul de aer care poate fi respirat într-o perioadă de timp prin respiraţii voluntare cu
amplitudine şi frecvenţă maximă reprezintă debitul respirator maxim şi are valoare de 180 - 200
l/minut.
Dacă măsurarea volumelor pulmonare conferă o serie de parametri statici care
caracterizează aparatul toraco-pulmonar, pentru obţinerea unei informaț ii legate de funcţia
ventilatorie se utilizează măsurarea debitelor ventilatorii. Dintre acestea cele mai utilizate sunt
debitul ventilator de repaus (V), care reprezintă cantitatea de aer ventilată în timp de un minut în
condiţii de repaus ș i poate fi obţinută prin produsul dintre volumul curent ș i frecvenţa oscilaţiei
ș i debitul ventilator maxim (Vmax), care reprezintă cantitatea de aer maximă care poate fi
ventilată ca urmare a creș terii maximale a frecvenţei ș i amplitudinii respiratorii, putând atinge
valori de pâna la 150 1/minut la persoanele antrenate.
B. Schimbul de gaze la nivelul pulmonar
La nivelul plămânului are loc în permanenţă un schimb de gaze între aerul din alveole şi
gazele dizolvate în sângele venos (figura 1.5.), care ajunge la acest nivel pe calea vaselor
capilare. În cadrul acestui schimb oxigenul trece din aerul alveolar în sângele venos, iar CO2,
aflat în exces în sângele venos, trece în aerul alveolar. Ca urmare la nivel pulmonar sângele
încărcat cu CO2 se oxigenează prin procesul de hematoză, părăsind plămânii prin venele
pulmonare. Difuziunea gazelor se face în virtutea gradientului de presiune parţială a oxigenului
şi a CO2 de o parte şi de alta a membranei alveolo-capilare. Sângele sosit prin artera pulmonară
este încărcat cu CO2 având o presiune parţială de 47 mm Hg. În aerul alveolar, CO2 are o
presiune parţială de numai 40 mm Hg. Conform legilor fizice, CO2 va difuza de la presiunea mai
mare din capilare la presiunea mai mică din aerul alveolar. În aerul alveolar O2 se găseşte sub o
12
presiune parţială de 100 mm Hg iar în sângele capilar de 40 mm Hg şi va difuza din aerul
alveolar în sângele capilar, conform aceloraș i legi fizice.
Reglarea ș i controlul respiraţiei
Deoarece este un act fiziologic, respiraţia este reglată ș i adaptată perfect la nevoile
organismului. Reglarea respiraţiei constă în modularea activităţii centrilor respiratori prin
acţiunea gazelor respiratorii (CO2 şi O2) şi variaţiile de pH ale sângelui şi mai ales ale lichidului
cefalorahidian. Aceste substanţe influenţează centrii respiratori acţionând atât direct asupra
neuronilor respectivi cât şi indirect, prin intermediul chemoceptorilor din zonele reflexogene ale
aparatului cardiovascular.
În reglarea respiraț iei, rolul CO2 este esenţial şi de aceea a fost denumit hormon
respirator. CO2 acţionează direct asupra centrilor respiratori, creşterea presiunii parţiale a CO2
Schimbul de gaze în plămâni
Schimbul e gaze în
plămâni nu este o simplă
trecere a O2 din aerul
pulmonar în curentul
sanguin; - glucidele
ţesutului pulmonar
interacţionează cu
oxigenul din aer în reacţie
chimică de tip oxidativ
(ardere) Alveola –
unitatea elementară de
structură şi funcţie a
procesului de schimb de
gaze;- o bilă de dimensiuni
microscopice în ţesutul
pulmonar care este
totdeauna plină cu gaz.
Membrana alveolară
Membrana capilarului
Eritrocote ,,incărcate”
cu CO2.
Trecerea CO2 din sânge
în alveolă
Trecerea O2 din aerul
alveolar în sânge
Eritrocite cu oxigen,
sânge arterial
Figura 1.5.: Schimbul de gaze la nivel pulmonar
numită hipercapnee declanşează hiperventilaţie iar scăderea presiunii CO2 determină rărirea
respiraţiei şi chiar oprirea ei (apnee). Creşterea presiunii CO2 stimulează respiraţia prin
intermediul chemoreceptorilor alveolari şi ai zonelor reflexogene. O2 are un rol mai redus în
Într-un plămân normal aerul inspirat se distribuie în proporț ii egale la toate unităț ile
morfofuncț inale respiratorii. Spre deosebire de acesta, într-un plămân cu sindrom obstructiv
difuz volumele de aer primite de unităț ile morfofuncț ionale sunt foarte diferite datorită
posibilităț ilor diferite de destindere, ,,raport de expansiune”, ale fiecăreia, unele unitati primind
volume normale de aer, altele volume mai reduse ș i altele volume foarte reduse.
Cu cât frecvenț a respiratorie este mai mare, cu atât distribuț ia aerului va fi mai
inegală ș i mai redusă, deoarece complianț a dinamică depinde de frecvenț ă ș i în acelaș i
timp, aceasta determină creș terea vitezei fluxului aerian care măreș te rezistenț a bronș ică.
2.3.4. Perturbarea schimburilor gazoase alveolare
Schimbul gazos fiziologic la nivelul membranei alveolocapilare este dependent de
normalitatea celor doi factori determinanț i, ventilaț ia alveolară (VO) ș i circulaț ia capilară
(Q), ș i de raportul lor (VA/Q), raport care în mod normal este egal cu 0,8.
Tulburările de distribuț ie determinate de sindromul obstructiv diminuă acest raport,
determinând hipoventilaț ie alveolară, ceea ce face ca sângele care trece prin acest compartiment
să fie incomplet oxigenat ș i să ajungă apoi la cord în amestec cu sânge bine oxigenat sosit din
compartimentele bine ventilate ș i oxigenate. În funcț ie de proporț ia oxigenului în acest
amestec se înregistrează o scădere mai mare sau mai mică a gradului de oxigenare capilară
(SaO2), respectiv o insuficienț ă pulmonară mai mult sau mai puț in severă. Spre deosebire de
oxigen, CO2 poate fi mai repede evacuat din plămân, de aceea în perturbările raportului VA/Q nu
se înregistrează valori crescute ale CO2 în sânge.
2.3.5. Perturbarea travaliului ventilator
17
Sindromul obstructiv măreș te rezistenț a la flux a aerului, atât în inspir, cât ș i în expir,
rezistenț a crescută în căile aeriene necesitând o creș tere de presiune a coloanei de aer pentru a
invinge această rezistenț ă. Pentru a genera această presiune este necesar ca musculatura
respiratorie să-ș i mărească travaliul prin creș terea tensiunii de contracț ie a muș chilor în
activitate ș i prin contracț ia unor muș chi, care sunt de obicei inactivi în respiraț ia de repaus
(muș chii inspiratori de rezervă, muschii expiratori). În felul acesta costul ventilator va creș te de
câteva ori, ceea ce se traduce clinic prin dispnee, iar fiziopatologic prin producere suplimentară
de CO2 ș i consum crescut de O2 de către musculatura respiratorie.
2.3.6. Perturbările gazelor sanguine
Sindromul obstructiv din BPOC perturbă schimbul gazos la nivelul membranei alveolo-
capilare prin modificarea raportului VA/Q (ventilaț ie alveolară ș i capilară), a cărui scădere
determină hipoxemie. Apariț ia hipoxemiei semnifică instalarea insuficienț ei pulmonare, care
este denumită ,,insuficienț ă pulmonară parț ială sau de distribuț ie”.
2.3.7. Perturbările cardiocirculatorii
Sindromul obstructiv din BPOC cu toate modificările pe care le induce, mai ales prin
deficitul în O2 al sângelui, delanș ează macanisme compensatorii din partea organismului, cea
mai importantă perturbare fiind apariț ia hipertensiunii în artera pulmonară cu afectarea
consecutiva a cordului drept.
2.4.: Evaluarea clinică a aparatului respirator
Evaluarea funcţiei respiratorii este obligatorie nu numai pentru diagnosticarea
afecţiunilor respiratorii, ci şi pentru alcătuirea programelor recuperatorii şi pentru aprecierea
rezultatelor obţinute prin aplicarea acestora. În general, se acceptă ca sinonimi termenii de
evaluare şi testare atunci când vorbim de diagnosticarea stării funcţionale a unui organ sau aparat
în totalitate. Evaluarea sau testarea funcţiei respiratorii beneficiază de metode complexe şi
numeroase. Cu toate acestea un număr foarte redus de bolnavi pot beneficia de o explorare
funcţională completă a aparatului respirator. În lipsa ei, câteva teste simple, cu aparatură la
îndemână pot da elemente de bază pentru stabilirea tipului şi gradului disfuncţiei respiratorii şi,
în consecinţă, orientează programele de reabilitare pulmonară.
Aprecierea gradului de dispnee la efort se poate realiza prin intermediul anamnezei:
Dispneea de gradul I este cea care apare la urcatul treptelor;
Dispneea de gradul al II-lea apare ș i la mersul pe terenul plat în ritmul impus de
o persoană sănătoasă;
Dispneea de gradul al III-lea apare ș i la mersul pe teren plat, în ritm propriu;
Dispneea de gradul al IV-lea apare şi la efectuarea activităţilor uzuale;
18
Dispneea de gradul al V-lea care apare şi în repaus.
Testul conversaţiei şi al cititului
În timpul conversaţiei cu bolnavul se observă atent modul în care acesta respiră, dacă se
instalează dispneea, care este intensitatea acesteia şi dacă apar fenomene de cianoză. De
asemenea, se observă respiraţia pacientului punându-l să citească cu glas tare un text ș i
solicitându-i diverse ritmuri de citit. Efectuat de mai multe ori, acest test permite o apreciere
asupra capacităţii respiratorii, a volumului pulmonar ș i al gradului de obstrucţie al căilor
aeriene.
Testul televizorului
Constă în supravegherea ș i observarea pacientului de către personalul medical sau
solicităm această observaţie unui membru al familiei în timp ce pacientul urmăreşte atent un
program la televizor. În această situaţie sau în altele, în care atenţia este complet deviată de la
propria respiraţie se poate constata respiraţia de repaus, influenţată numai de condiţiile
patologice ale bolnavului şi nu de factorii psihici.
Testul apneei
Constă în a solicita pacientului cu BPOC să execute o apnee cât mai lungă posibil după
un inspir maxim, constatându-se că durata apneei va fi cu atât mai scurtă sau aproape imposibilă,
cu cât disfuncţia respiratorie este mai severă. Cronometrată, durata apneei reprezintă un test de
evaluare a bolii sau de eficacitate a tratamentului aplicat.
Testul lumânării
Pacientul cu BPOC ţine, la o distanţă oarecare de cavitatea bucală, o lumânare aprinsă
în care suflă. Cu cât distanţa la care ț ine lumânarea este mai mică, cu atât sindromul obstructiv
este mai sever, ameliorarea acestui sindrom permiând distanţarea lumânării faţă de pacient.
Perimetrul toracelui
Cu o bandă centrimetrică obişnuită se măsoară circumferinţa toracelui în expir şi inspir
maxim, la baza toracelui, la mijloc şi subaxilar, notându-se nivelele unde s-au executat
măsurătorile. Evoluţia acestor măsurători în dinamică, mai ales în sindroamele restrictive,
reprezintă o apreciere indirectă a ameliorării capacităţii vitale sau a ameliorării bolii netratate.
Pulsul şi tensiunea arterială intră în examenul de rutină obligatoriu. Tahicardia este
frecventă datorită hipoxemiei, insuficienţei cardiace sau utilizării abuzive de medicamente
simpatomimetice, dar ș i stările psihică ș i emoţională, pot fi singurele cauze ale tahicardiei.
Pulsul este un indicator al stării bolnavului, oferind indicii şi asupra terapiei. De asemenea,
creşterea tensiunii arteriale reprezintă un pericol în plus pentru cord şi trebuie de urgenţă tratată.
Analizarea pulsului şi a tensiunii arteriale au valoare mai ales în efort, oferind relaţii mai ales
asupra consumului de oxigen al miocardului.
19
Examenul clinic al bolnavului este cel mai important pentru stabilirea diagnosticului de
afecţiune respiratorie şi pentru aprecierea în timp a evoluţiei bolii. Cianoza, datele obiective
pulmonare, cantitatea şi aspectul sputei, ritmul cardiac trebuie urmărite cu atenţie deoarece
furnizează date pe baza cărora se pot face aprecieri asupra funcţiei cardio-respiratorii.
Ameliorarea acestor semne clinice prin metode kinetoterapeutice denotă ameliorarea funcţiei
respiratorii.
Auscultaţia plămânului realizată cu competenţă poate da relaţii importante de evaluare
indirectă funcţională.
2.5.: Evaluarea paraclinică a aparatului respirator
Explorarea funcţională a plămânului este necesară pentru:
a) precizarea diagnosticului în bolile a căror notă dominantă este de ordin funcţional (astm,
emfizem, BPOC, fibroze etc.);
b) evaluarea deficitelor funcţionale pulmonare într-o fază precoce, în care măsurile
profilactice sau terapeutice sunt încă eficace;
c) evaluarea deficitelor funcţionale ireversibile, în sensul unui "bilanţ funcţional" pentru a
controla pierderile funcţionale şi în expertiza capacităţii de muncă pentru a aprecia concomitent
cu rezervele funcţionale pulmonare restante şi capacitatea de muncă a bolnavului;
d) urmărirea în timp, prin examinări periodice, a evoluţiei tulburărilor identificate în vederea
aplicării măsurilor profilactico-curative necesare (schimarea regimului de muncă, terapia
funcţională etc.).
În toate împrejurările menţionate, scopul explorării funcţionale este de a stabili
diagnosticul de tulburare a funcţiei pulmonare, indicând natura şi gradul acestei tulburări,
precum şi răsunetul acestor modificări asupra homeostaziei oxigenului şi bioxidului de carbon în
sângele arterial.
2.5.1.Explorarea imagistică radiologică ca metodă de evaluare funcț ională
Explorarea radiologică este utilă în diagnosticarea bolilor bronho-pulmonare prin
semnele pozitive pulmonare pe care le înregistrează, dar ș i prin absenţa unor semne radiologice,
aşa zisele semne negative, îndepărtând astfel bolile specifice care generează o simptomatologie
clinică asemănătoare. Examenul radiologic este folosit pentru diagnostic şi pentru evaluarea
funcţională, în practică fiind folosite mai frecvent trei procedee radiologice: radioscopia,
radiografia ș i procedee radiologice speciale.
Radioscopia urmăreşte identificarea modificărilor de transparenţă pulmonară
(luminozitate crescută pulmonară, slabă diferenţă de luminozitate între inspir şi expir maxim şi
mai ales menţinerea hipertransparenţei şi în expir dovedeşte existenţa unui sindrom obstructiv).
20
Radiografia evidenț iază şi poziţia diafragmului: în hiperinflaţii diafragmul este în poziţie joasă,
uneori existând o asimetrie de poziţie a cupolelor diafragmatice. Testul cel mai important este
jocul diafragmatic în inspir şi expir maxim, care în cazuri normale este de cel puţin 5 centrimetri,
măsurat pe linia medio-claviculară. Radiografia este folosită şi în scopul calculării unor indici,
precum volumul radiologic total (VRT) pe două radiografii, una în inspir forţat, iar alta în expir
forţat prin formula:
VRT = coeficientul (o,632) x I x L x P
I = înălţimea toracelui;
L = lăţimea toracelui;
P = profunzimea toracelui.
VRT se calculează în inspir şi expir, diferenţa acestor volume reprezentând capacitatea
vitale. Volumele de aer mobilizate pot fi aproximate prin 3 radiografii efectuate la sfârşitul
expirului de repaus, inspirului maxim ș i la sfârşitul expirului maxim.
Scintigrafia de ventilaț ie se efectueaza cu ajutorul unui circuit în care se introduce o
cantitate cunoscută de gaz radioactiv (Kr, Xe). Tehnica permite realizarea de studii cantitative
ale ventilaț iei, global pentru cei doi plămâni, diferenț iat stânga/dreapta, sau regional (baze,
vârfuri pulmonare).
2.5.2. Explorarea funcț ională
Explorarea funcț ională respiratorie are ca scop evaluarea funcț iei respiratorii pentru
determinarea prezenț ei, naturii ș i extinderii disfuncț iei pulmonare ventilatorii obstructive
prezentă la pacienț ii cu BPOC (sindromul obstructiv defineș te o afectare ventilatorie generată
prin creș terea rezistenț ei la flux în căile aeriene, de obicei în cursul expirului).
Măsurarea CV, a volumelor şi capacităţilor pulmonare în general, este esenţială pentru
interpretarea unor parametri funcţionali dependenţi de volumul pulmonar, cum sunt: debitele
ventilatorii, rezistenţa la flux în căile aeriene, elasticitatea pulmonară, transferul gazos prin
membrana alveolo-capilară.
Spirograful este instrumentul de elecţie pentru determinarea CV şi a subdiviziunilor
acesteia, spirograma fiind prima treaptă în explorarea funcţională pulmonară.
Comportamentul mecanic pulmonar poate fi cuantificat prin următorii parametri:
volume ș i capacităț i (parametri dimensionali predominant statici);
debite (parametri dinamici);
parametri biomecanici vâsco-elastici (rezistenț a la flux, complianț a sau
elastanț a pulmonară)
a. Parametrii statici: volume ș i capacităț i respiratorii
21
a.1. Capacitatea vitala (CV) reprezintă cantitatea maximă de gaz care poate fi
mobilizată într-o singură miș care ventilatorie forț ată ș i reprezintă o sumă de volume, care
sunt măsurate la nivelul orificiului bucal atunci când aparatul toraco-pleuro-pulmonar trece din
poziț ia expiratorie maximă în poziț ia inspiratorie maximă. Pe traseul spirografic se determină
componentele capacităț ii vitale (CV): volumul curent (VC), volumul inspirator de rezervă
(VIR) ș i volumul expirator de rezervă (VER).
a.2. Capacitatea inspiratorie (CI) este volumul maxim de aer care poate fi inspirat când
aparatul toraco- pulmonar îș i schimba poziț ia de expir de repaus în cea de inspir maxim ș i se
calculează pe spirogramă ca fiind egală cu suma VC+VIR.
a.3. Capacitatea reziduală funcț ională (CRF) este volumul de gaz care se găseș te în
plămâni în poziț ia de repaus expirator, reprezentând volumul de gaz care pătrunde, se amestecă
ș i se diluează în aerul inspirat înainte de a intra în procesele de transfer alveolo-capilar ș i
transport sanguin al O2 ș i CO2. Mărimea CRF exprimă echilibrul dintre forț ele de retracț ie
elastică ale plămânului ș i toracelui, care se opun la nivelul suprafeț ei pleurale. Determinarea
CRF se realizează prin metoda diluț iei spirometrice a gazelor inerte (N2, He) sau pletismografie
corporală (body –pletismografie).
a.4. Volumul rezidual (VR) este volumul de gaz care rămâne în plămâni la sfarș itul
unei expiraț ii complete forț ate, pe care subiectul viu nu-l poate elimina, astfel că determinarea
acestui volum se realizează prin calcul: VR = CRF –VER sau prin metoda diluț iei gazelor inerte
(N2, He) în respiraț ie unică, în circuit deschis.
a.5. Capacitatea pulmonară totală (CPT) este volumul de gaz conț inut în plămâni la
sfarș itul unui inspir complet ș i se determină prin metoda diluț iei He prin inspiraț ie unică în
circuit deschis sau prin metoda radiologică, de măsurare a CPT pe radiografii toraco-pulmonare
efectuate în incidenț e postero-anterioare ș i laterale,cu subiectul în apnee după un inspir
maximal.
b. Parametrii dinamici: debite ventilatorii
Debitele ventilatorii reprezintă parametri biomecanici de performanț ă, care evaluează
cinematica pompei ventilatorii ș i se măsoară de obicei în cursul unei manevre expiratorii
maximale ș i forț ate (expirograma forț ată maximală), prin înregistrarea unui inspir forț at sau
a unei ventilaț ii forț ate. Rezultatul se poate exprima în debite medii măsurate pe expirograma
forț ată sau în debite instantanee maxime, măsurate pe curba flux –volum.
b.1 Pe expirograma forț ată se determină următorii parametri:
- volumul expirator maxim pe secundă (VEMS), care reprezintă volumul de gaz
expulzat din plămâni în prima secundă a expirului forț at ș i se exprimă în litri sau % din prezis,
după corecț ia BTPS;
22
- raportul VEMS x 100/CV sau indicele de permeabilitate bronș ică (IPB) Tiffeneau-
Pinelli, este un indice valoros pentru identificarea disfuncț iilor ventilatorii obstructive;
- debitul expirator maxim pe fracț iuni ale CV: pentru jumatatea mijlocie a CV forț ate
(FEF 25-75), pentru al treilea sfert al CV (FEF50-75), între 75% ș i 85% din CV (FEF75-85), care
permite diagnosticul precoce al sindromului obstructiv;
- ventilaț ia maximă, care reprezintă volumul de aer expirat într-un minut în cursul unei
ventilaț ii maximale ș i se determină prin calcul indirect: MVV (maximal voluntary ventilation)
= VEMS × 30
b.2. Bucla flux-volum
Pe bucla flux-volum, care reprezintă înscrierea grafică a fluxului de aer produs în timpul
expiraț iei în raport cu volumul de aer expirat, se pot determina următorii parametri:
- debitul expirator maxim de vârf (PEF = peak expiratory flow), care reprezintă valoarea
maximă a fluxului de aer ce poate fi generat în cursul unui expir maxim ș i forț at, care începe
din poziț ia inspiratorie maximă;
- debitul expirator maxim instantaneu la 50 %, respectiv la 25 % din CV (MEF50,
MEF25), care reprezintă debitul expirator maxim atins în momentul în care în plămân au mai
ramas 50, respectiv 25 % din CV.
Debitele expiratorii maxime instantanee sunt parametri mai sensibili decât VEMS
pentru depistarea precoce a tulburărilor ventilatorii obstructive din căile aeriene distale.
Teste farmacodinamice
Pentru confirmarea diagnosticului, când testele spirografice indică prezenţa sindromului
obstructiv este important de determinat reversibilitatea totală sau parţială a procesului
obstructiv bronşic. Pentru acesta se efectuează un test în care pacientul inhalează un medicament
cu acţiune bronhodilatatoare, după care la aproximativ 15 minute se repetă înregistrarea
spirografică a VEMS.
O creştere mai mare de 15% a valorii VEMS după administrarea substanţei
bronhodilatatoare denotă existenţa unui proces reversibil în cauzalitatea sindromului obstructiv.
Testul are importanţă diagnostică deoarece în BPOC reversibilitatea după bronhodilatator este
sub 15 % ș i peste această valoare în astmul bronşic, unde sub bronhodilatator se normalizează
complet sau aproape complet valorile spirografice. În acelaşi timp, testul farmacodinamic pozitiv
la bronhodilatator dă indicaţii asupra faptului că bronhodilatatoarele respective pot fi prescrise în
tratament.
2.6.: Diagnosticul pozitiv în BPOC
Suspiciunea de BPOC poate fi susț inută pe baza următorilor parametri:
23
a. Vârsta > 35 - 40 ani;
b. Simptome de BPOC:
- Tuse:
cronică: minim trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de bronș ită
cronică;
deseori productivă, cu spută mucoasă ș i uneori mucopurulentă;
predominant matinală ("toaleta bronș ică");
poate fi absentă;
- Dispnee:
simptomul central în BPOC;
apare iniț ial la eforturi mari: alergat, cărat greutăț i mari, muncă fizică grea;
pacientul nu mai poate face aceleaș i eforturi ca persoanele de aceeaș i vârstă cu
el;
fumătorii au tendinț a de a minimaliza simptomele ș i de a le considera normale
pentru un fumător de o anumită vârstă;
lent progresivă (în ani) de la eforturi mari la eforturi minime (vorbit) ș i chiar în
repaus;
uneori poate apare ș i în crize diurne sau nocturne, uneori însoț ite de wheezing;
NU este proporț ională cu gradul afectării funcț iei ventilatorii (spirometrie);
c. Factori de risc pentru BPOC:
consumul de tutun sub formă de ț igarete este principalul factor de risc, fiind
cuantificat în pachete-an (Pachetul-an (PA) este definit ca un pachet de ț igarete
(20 ț igarete) fumat pe zi timp de un an; numărul de pachete-an fumate se
calculează înmulț ind numărul de pachete fumate pe zi cu numărul de ani de
fumat: astfel, un pachet pe zi 10 ani (1 x 10) sau 10 ț igarete pe zi 20 de ani (0,5
x 20) sau 2 pachete pe zi timp de 5 ani (2 x 5) înseamnă la toț i 10 pachete-an);
riscul de BPOC apare după un istoric de fumat de peste 20 pachete-an;
expunerea profesională la pulberi sau gaze;
d. Examen fizic:
poate fi normal în formele uș oare de boală;
În BPOC se pot întâlni următoarele anomalii:
obezitate sau hipoponderalitate;
semne de obstrucț ie: expir prelungit (durata auscultatorie a expirului este egală
sau mai lungă decât a inspirului), raluri sibilante ș i ronflante, expir cu buzele ț uguiate;
semne de hiperinflaț ie: torace "în butoi" (diametru antero-posterior mărit),
24
hipersonoritate la percuț ie, diminuarea murmurului vezicular, atenuarea zgomotelor cardiace;
semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere (până la anasarcă),
hepatomegalie de stază, jugulare turgescente;
semne de insuficienț ă respiratorie: cianoză centrală, flapping tremor, alterarea
stării de constienț ă;
Tabloul clinic al BPOC (istoricul ș i examenul fizic) este relativ nespecific, mai ales în
formele uș oare ș i moderate de boală. De aceea este necesară confirmarea diagnosticului prin
spirometrie, care permite în plus ș i stadializarea bolii. În absenț a spirometriei diagnosticul de
BPOC este incert.
Spirometria obiectivează obstrucț ia căilor aeriene, care este definită ca:
- VEMS < 80% din valoarea prezisă ș i
- VEMS/CVF < 70% din valoarea prezisă,
unde VEMS reprezintă volumul expirator maxim în prima secundă (valoarea VEMS prezisă se
calculează în funcț ie de vârstă, înălț ime, rasă ș i sex) ș i CVF capacitatea vitală forț ată.
Aceste valori ale spirometriei sunt utilizate pentru clasificarea severităț ii BPOC.
Gradarea severităț ii BPOC după valoarea procentuală a VEMS:
- UȘ OR: VEMS = 80% din prezis;
- MODERAT: 50%< VEMS< 80%;
- SEVER: 30%<VEMS< 50%;
- FOARTE SEVER VEMS<30% sau 30%<VEMS< 50% asociat cu
insuficienț a respiratorie.
Clasificarea BPOC se realizează în funcț ie de prezenț a simptomelor ș i a valorilor
obț inute prin spirometrie (tabel 2.6.1).
Tabel 2.6.1.: Clasificarea BPOC în funcț ie de severitate (GOLD 2009)
Stadiul O: La
risc
Tuse cronică ș i producț ie de spută; funcț ie pulmonară normală
Stadiul I:
BPOC uș or
Limitarea uș oară a fluxului de aer ș i de obicei, dar nu întotdeauna, tuse ș i
producț ie de spută cronică FEV1/FVC < 70 % FEV1 ≥ 80 % din prezis
Stadiul II:
BPOC
moderat
Accentuarea limitării fluxului de aer ș i, de obicei, progresia simptomelor cu dispnee de efort
50 % ≤ FEV1 < 80 % din prezis
Stadiul III:
BPOC sever Accentuarea progresivă a limitării fluxului de aer, creăterea dispneei ș i exacerbări repetate cu impact asupra calităț ii vieț ii pacientului
FEV1 < 50 % din prezis
25
30 % ≤ FEV1 < 50 % din prezis
Stadiul IV:
BPOC foarte
sever
Limitare severă a fluxului de aer
FEV1 < 30% din prezis sau FEV1 < 50% din prezis ș i insuficienț ă respiratorie cronică
Exacerbarile pot fi ameninț ătoare de viaț ă
Volumele şi capacităţile pulmonare (figura 2.6.1.)
Volumul curent (V.C.) = introducerea prin inspiraț ia normală în plămâni a unui
volum de 500 ml aer care este eliminat prin expiraț ie;
Volumul inspirator de rezervă (V.I.R.) = volumul introdus în plămân printr-o
inspiraț ie forț ată (1500 ml aer);
Volumul expirator de rezervă (V.E.R.) = volumul de aer expirat printr-o
expiraț ie forț ată, care urmează după o inspiraț ie obiș nuită (1000 - 1500 ml aer);