CENTRO HOSPITALAR DE SÃO JOÃO, E.P.E. SERVIÇO DE IMUNOALERGOLOGIA DIRETOR: DR. JOSÉ LUÍS PLÁCIDO CURRICULUM VITAE FORMAÇÃO ESPECÍFICA DE IMUNOALERGOLOGIA FEVEREIRO DE 2014 NATACHA LOPES DOS SANTOS INTERNA DE FORMAÇÃO ESPECÍFICA DE IMUNOALERGOLOGIA ORIENTADOR DE FORMAÇÃO: PROF. DOUTOR JOSÉ CASTELA TORRES DA COSTA
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Curriculum Vitae para Exame da Especialidade de Imunoalergologia
CV para avaliação final do internato de formação específica em Imunoalergologia, entregue a 10 de fevereiro de 2014.
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CENTRO HOSPITALAR DE SÃO JOÃO, E.P.E.
SERVIÇO DE IMUNOALERGOLOGIA
DIRETOR: DR. JOSÉ LUÍS PLÁCIDO
CURRICULUM VITAE
FORMAÇÃO ESPECÍFICA DE IMUNOALERGOLOGIA
FEVEREIRO DE 2014
NATACHA LOPES DOS SANTOS
INTERNA DE FORMAÇÃO ESPECÍFICA DE IMUNOALERGOLOGIA
ORIENTADOR DE FORMAÇÃO: PROF. DOUTOR JOSÉ CASTELA TORRES DA COSTA
CURRICULUM VITAE i
O presente Curriculum Vitae destina-‐se à Prova de Avaliação Final do Internato Complementar
ESTÁGIOS DE IMUNOALERGOLOGIA GERAL, DO ADULTO E FINAL .............................. 7 Descrição do Serviço de Imunoalergologia ................................................................................................. 9 Atividade Assistencial ..................................................................................................................................... 12 Consulta Externa ................................................................................................................................................................ 12 Serviços de Atendimento Urgente ............................................................................................................................. 21 Atendimento Não Programado .............................................................................................................................. 21 Via Verde .......................................................................................................................................................................... 22 Serviço de Urgência ..................................................................................................................................................... 22 Consulta Interna ........................................................................................................................................................... 23
Internamento ...................................................................................................................................................................... 25 Áreas Específicas ............................................................................................................................................................... 26 Área de Alergia Alimentar ........................................................................................................................................ 26 Área de Alergia a Fármacos ..................................................................................................................................... 28 Área de Alergia a Veneno de Himenópteros .................................................................................................... 31 Consulta de Patologia Ocupacional ...................................................................................................................... 32 Consulta de Imunodeficiências Primárias ......................................................................................................... 33
Laboratório de Exploração Funcional Respiratória ........................................................................................... 36 Outros procedimentos de diagnóstico e terapêutica ......................................................................................... 37 Testes Cutâneos ............................................................................................................................................................ 37 Imunoterapia Específica ........................................................................................................................................... 37 Provocações Específicas ............................................................................................................................................ 38
Contributos para o Serviço de Imunoalergologia .................................................................................. 39 Contributos para o desenvolvimento científico ................................................................................................... 39 Contributos para a atualização de conhecimentos e formação ..................................................................... 39 Contributos para a melhoria da organização e atividade assistencial ....................................................... 39 Outros contributos ............................................................................................................................................................ 41
Estágio no Hospital Mount Sinai .................................................................................................................. 43 Introdução ............................................................................................................................................................................ 43 Objetivos ............................................................................................................................................................................... 43 Hospital Mount Sinai e Serviço de Alergia e Imunologia Clínica .................................................................. 44 Jaffe Food Allergy Institute ...................................................................................................................................... 44 Primary Immunodeficiency Program .................................................................................................................. 48
ESTÁGIO DE IMUNOALERGOLOGIA DOS GRUPOS ETÁRIOS PEDIÁTRICOS ................ 53 Introdução ........................................................................................................................................................... 55 Atividade assistencial ...................................................................................................................................... 56 Consulta Externa ............................................................................................................................................................... 56 Hospital de Dia ................................................................................................................................................................... 59 Laboratório De Exploração Funcional Respiratória ........................................................................................... 60 Serviço de Urgência / Permanência de Imunoalergologia .............................................................................. 61 Procedimentos Efetuados .............................................................................................................................................. 62
Atividade Científica e de Formação ............................................................................................................ 63 Comentários ........................................................................................................................................................ 64
ESTÁGIO DE LABORATÓRIO DE IMUNOLOGIA ......................................................... 65 Introdução ........................................................................................................................................................... 67 Atividade Laboratorial .................................................................................................................................... 68 Setor de Imunoalergologia ............................................................................................................................................ 68 Setor de Autoimunidade ................................................................................................................................................ 69 Setor de Imunoquímica .................................................................................................................................................. 70 Setor de Imunidade Celular e Imunofenotipagem .............................................................................................. 71 Setor de Inflamação das Vias Aéreas ........................................................................................................................ 72
ATIVIDADE CIENTÍFICA E DE FORMAÇÃO ............................................................... 111 Formação Complementar ............................................................................................................................ 113 Cursos de formação pós-‐graduada ......................................................................................................................... 113 Outros cursos ................................................................................................................................................................... 116 Participação em Congressos / Reuniões Científicas ....................................................................................... 116
Projetos de Investigação .............................................................................................................................. 118 Prémios e Bolsas ............................................................................................................................................. 124 Trabalhos científicos premiados ............................................................................................................................. 124 Bolsas de Estudo ............................................................................................................................................................. 125
Publicações ....................................................................................................................................................... 126 Livros / Capítulos de livros ........................................................................................................................................ 126 Em Texto Completo ....................................................................................................................................................... 126 Revistas indexadas na PubMed ou ISIs ............................................................................................................ 126 Revistas não indexadas com revisão por pares ........................................................................................... 127
Outros artigos com revisão por pares ................................................................................................................... 128 Sob a forma de resumo ................................................................................................................................................ 128
Comunicações .................................................................................................................................................. 135 Em Reuniões Científicas / Congressos .................................................................................................................. 135 Outras apresentações / Palestrante a convite ................................................................................................... 135 Apresentações Em Reuniões de Serviço ............................................................................................................... 136 Serviço de Imunoalergologia ............................................................................................................................... 136 Outros serviços .......................................................................................................................................................... 137
Atividade formativa e de Divulgação Científica ................................................................................... 138 Pré-‐Graduada ................................................................................................................................................................... 138 Pós-‐Graduada ................................................................................................................................................................... 138 Outras .................................................................................................................................................................................. 138
Inscrição em Sociedades Científicas ......................................................................................................... 140 Outras atividades de valorização profissional ..................................................................................... 140 Considerações finais e Agradecimentos ................................................................................................. 141
ANEXOS EM FORMATO DIGITAL ............................................................................ 143
NATACHA SANTOS vi
CURRICULUM VITAE vii
ÍNDICE DE TABELAS E FIGURAS
Tabela 1. Organização dos estágios da Formação Específica em
Imunoalergologia 4
Tabela 2. Classificações obtidas nos estágios e formato da avaliação 4
Tabela 3. Acompanhamento personalizado de doentes de Imunoalergologia durante o Internato, em comparação com os mínimos exigidos no Programa de Formação.
5
Tabela 4. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos realizados durante o Internato, em comparação com os mínimos exigidos no Programa de Formação.
5
Tabela 5. Atividades de investigação e formação realizadas durante o Internato Complementar de Imunoalergologia, em comparação com os mínimos exigidos no Programa de Formação.
6
Tabela 6. Evolução da atividade assistencial da consulta externa ao longo do internato segundo dados do SONHO
12
Tabela 7. Atividade assistencial da consulta externa 12
Tabela 8. Diagnósticos principais dos doentes seguidos em consulta externa 13
Tabela 9. Subtipos de urticária nos doentes seguidos em consulta externa 18
Tabela 10. Principais motivos/diagnósticos da consulta de atendimento não programado
21
Tabela 11. Principais motivos/diagnósticos observados no Serviço de Urgência 23
Tabela 12. Procedimentos diagnósticos realizados na área de alergia alimentar 27
Tabela 13. Procedimentos realizados na área de alergia a fármacos 30
Tabela 14. Procedimentos realizados na área de alergia a veneno de himenópteros
31
Tabela 15. Procedimentos realizados no Laboratório de Exploração Funcional Respiratória
36
Tabela 16. Motivos de consulta e diagnósticos por faixa etária (Estágio de Imunoalergologia dos Grupos Etários Pediátricos)
57
Tabela 17. Procedimentos observados em Hospital de Dia (Estágio de Imunoalergologia dos Grupos Etários Pediátricos)
59
Tabela 18. Motivos de observação urgente e diagnósticos por faixa etária (Estágio de Imunoalergologia dos Grupos Etários Pediátricos)
61
Tabela 19. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos realizados durante o Estágio de Imunoalergologia dos Grupos Etários Pediátricos.
62
Tabela 20. Atividades de investigação realizadas durante o Estágio de Imunoalergologia dos Grupos Etários Pediátricos
63
NATACHA SANTOS viii
Tabela 21. Motivos de internamento e diagnósticos por internamento por faixa etária (Estágio de Pediatria)
83
Tabela 22. Motivos de internamento e diagnósticos dos doentes internados (Estágio de Medicina Interna)
89
Tabela 23. Doentes com testes epicutâneos positivos para alergénios da bateria standard GPEDC (Estágio de Dermatologia)
106
Tabela 24. Resumo de comunicações em reuniões científicas / congressos 135
Figura 1. Corpo Clínico do Serviço de Imunoalergologia em dezembro de 2013 9
Figura 2. Organigrama do Serviço de Imunoalergologia em dezembro de 2013 10
Figura 3. Relação entre gravidade de asma e de rinite 14
Figura 4. Área de preparação de alimentos para as provas de provocação oral (Hospital Mount Sinai)
46
Figura 5. Frequência relativa de sensibilização aos diferentes grupos de aeroalergénios (Estágio de Imunoalergologia dos Grupos Etários Pediátricos)
56
CURRICULUM VITAE ix
LISTA DE ABREVIATURAS
AINE -‐ Anti-‐inflamatórios não esteróides
ANP -‐ Atendimento Não Programado
ARIA -‐ Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
CARAT -‐ Controlo da Asma e Rinite Alérgica Teste
CD – Cluster de Diferenciação
CNPRP -‐ Centro Nacional de Proteção contra Riscos Profissionais.
CPARA -‐ Catálogo Português de Alergias e Reações Adversas
DEMI -‐ Débito expiratório máximo instantâneo
EAACI -‐ European Academy of Allergology and Clinical Immunology
EPE -‐ Entidade Pública Empresarial
EPR -‐ Expert Panel Report
ERS -‐ European Respiratory Society
ESID -‐ European Society for Immunodeficiencies
FEV -‐ Volume expiratório forçado
FPIES -‐ Síndrome de enterocolite induzidas por proteínas alimentares
GA2LEN -‐ Global Allergy and Asthma European Network
GINA-‐ Global Initiative for Asthma
GPEDC -‐ Grupo Português de Estudo das Dermatites de Contacto
Ig -‐ Imunoglobulina
JMA -‐ Junior Members & Affiliates da EAACI
LBA -‐ Lavado broncoalveolar
LTP -‐ Proteína de transferência de lípidos
PPO -‐ Prova de provocação oral
SAO -‐ Síndrome de alergia oral
SONHO -‐ Sistema Integrado de Informação Hospitalar
SPAIC -‐ Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica
SPI -‐ Sociedade Portuguesa de Imunologia
SpO2 -‐ Saturação periférica de oxigénio
TA -‐ Tensão arterial
TCP -‐ Testes cutâneos por picada
TID -‐ Testes intradérmicos
TRECs -‐ Círculos de excisão dos receptores das células T
NATACHA SANTOS x
CURRICULUM VITAE 1
INTRODUÇÃO
Mais de cem anos passaram desde a primeira descrição da “febre dos fenos” em 1819 por
Bostock, da realização dos primeiros testes cutâneos por picada em 1869 por Blakely e do
início da imunoterapia específica em 1911 por Noon e Freeman.
Apesar dos incríveis avanços científicos nas áreas da alergologia e da imunologia, que desde o
meu terceiro ano da licenciatura em medicina me têm motivado a curiosidade, muito por
mérito do Prof. Doutor Santos Rosa, professor de Imunologia da Faculdade de Medicina de
Coimbra e do Prof. Doutor António Coutinho, de quem tive o prazer de ouvir pessoalmente
uma sua preleção na comemoração do aniversário da mesma faculdade, ficam ainda muitas
dúvidas por responder.
A mais importante, a meu ver, está no cerne da etiologia da patologia alérgica e as razões para
o aumento da sua prevalência nas últimas décadas, afetando atualmente cerca de 30-‐40% da
população mundial (WAO White Book on Allergy 2011). De entre as várias hipóteses colocadas,
a hipótese da higiene tem adquirido uma relevância particular, embora com várias adaptações
desde a sua formulação inicial em 1989 por Strachan, estando os seus conceitos no cerne do
Finish Allergy Programme 2008-‐2018, que se propõe, entre outros objetivos, prevenir o
desenvolvimento de sintomas de alergia. A melhoria destes conhecimentos permitirá
certamente melhorar as estratégias de prevenção primária bem como a aquisição de
tolerância, natural ou induzida, aos vários alergénios, com consequente melhoria da saúde e
da qualidade de vida global.
Foi minha tentativa durante estes 5 anos de Formação Específica em Imunoalergologia
acompanhar os desenvolvimentos desta área científica e potenciar a melhoria de cuidados ao
doente com patologia imunoalergológica, só possíveis com uma atualização permanente e
cada vez mais requerendo a cooperação entre várias instituições e diferentes áreas do saber.
NATACHA SANTOS 2
NOTA BIOGRÁFICA
INFORMAÇÃO PESSOAL
Nome: Natacha Lopes dos Santos
Filiação: Cirilo Lopes Gomes dos Santos
Marina Sergueevna Issakova
Data de nascimento: 13 de outubro de 1983
Naturalidade: Donetsk, Ucrânia
Nacionalidade: Portuguesa
HABILITAÇÕES LITERÁRIAS
Ensino Secundário na Escola Secundária Manuel Cargaleiro, Seixal, concluído em julho de 2001
com a classificação final de 18 valores.
Licenciatura em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, de
outubro de 2001 a julho de 2007, com a classificação final de 15,270 valores (ANEXOS 1 E 2).
Exame de Acesso ao Internato Complementar – IM 2008A, realizado em novembro de 2007,
com a classificação final de 78%, correspondente ao 321º lugar entre 1060 candidatos (ANEXO
2).
Internato do Ano Comum no Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio, de janeiro a dezembro
de 2008, com a classificação final de Apto (ANEXO 3).
Ingresso no Internato de Formação Específica em Imunoalergologia a 2 de janeiro de 2009, no
Serviço de Imunoalergologia do Centro Hospitalar São João, E.P.E. (ANEXO 4).
CURRICULUM VITAE 3
RESUMO CURRICULAR
ESTÁGIOS EFETUADOS E CLASSIFICAÇÕES OBTIDAS
O Internato Complementar em Imunoalergologia teve início a 1 de janeiro de 2009 no Serviço
de Imunoalergologia do Centro Hospitalar de São João, E.P.E., à data sob direção da Dra. Maria
da Graça Castel-‐Branco e tendo como orientador o Dr. José Luís Plácido, e desde junho de
2010 sob direção do Dr. José Luís Plácido e orientação do Prof. Doutor José Castela Torres da
Costa.
O plano de formação foi inicialmente estruturado de acordo com o Programa de Formação do
Internato Complementar de Imunoalergologia, publicado em Diário da República -‐ I Série B nº
178 de 2 de agosto de 1996, atualizado em fevereiro de 2011 de acordo com o Programa de
Formação, publicado em Diário da República, 1ª série, nº 6 de 10 de janeiro de 2011 (ANEXO 5).
Tabela 1. Organização dos estágios da Formação Específica em Imunoalergologia
JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ 2009 PEDIATRIA MÉDICA MEDICINA INTERNA
2010 MEDICINA INTERNA IMUNOALERGOLOGIA GERAL
2011 IMUNOALERGOLOGIA GERAL IMUNOALERGOLOGIA GRUPOS ETÁRIOS PEDIÁTRICOS
2012 IA IMUNOLOGIA PNEUMOLOGIA OTORRINOLARINGOLOGIA DERMATOLOGIA
2013 DERM IMUNOALERGOLOGIA DO ADULTO (IA) ESTÁGIO FINAL DE IMUNOALERGOLOGIA(1) (1)Inclui o estágio de 4 semanas (5 a 30 de agosto de 2013) no Hospital Mount Sinai, Nova Iorque
Tabela 2. Classificações obtidas nos estágios e formato da avaliação
ESTÁGIO CLASSIFICAÇÃO AVALIAÇÃO PEDIATRIA MÉDICA 17,0 R MEDICINA INTERNA 18,0 R IMUNOALERGOLOGIA GERAL 18,7 R+P+T IMUNOALERGOLOGIA DOS GRUPOS ETÁRIOS PEDIÁTRICOS 19,5 R IMUNOLOGIA 18,6 R PNEUMOLOGIA 19,2 R OTORRINOLARINGOLOGIA 19,3 R DERMATOLOGIA 19,0 R IMUNOALERGOLOGIA DO ADULTO / ESTÁGIO FINAL 19,5 R+P+T NOTA FINAL DE INTERNATO 18,64 R: Relatório de Atividades; P: Avaliação Prática; T: Avaliação Teórica
São apresentadas em anexo as declarações de tempo e qualidade de serviço (ANEXO 6).
NATACHA SANTOS 4
ATIVIDADE ASSISTENCIAL E PROCEDIMENTOS REALIZADOS
Tabela 3. Acompanhamento personalizado de doentes de Imunoalergologia durante o
Internato, em comparação com os mínimos exigidos no Programa de Formação.
TOTAL MÍNIMOS CONSULTA EXTERNA DE IMUNOALERGOLOGIA -‐
Total de consultas 1345 -‐ Primeiras consultas 362 -‐
Taxa de acessibilidade (%) 26,9 Total de doentes 544 500
Idade < 18 anos 160 -‐ URGÊNCIAS DE IMUNOALERGOLOGIA 474 -‐ INTERNAMENTOS DE IMUNOALERGOLOGIA 15 -‐
Tabela 4. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos realizados durante o Internato, em
comparação com os mínimos exigidos no Programa de Formação.
PROCEDIMENTO TOTAL MÍNIMOS TESTES CUTÂNEOS POR PICADA(1) 346 250 TESTES CUTÂNEOS INTRADÉRMICOS 77 50 TESTES EPICUTÂNEOS 104 50 PROVA DE PROVOCAÇÃO NASAL ESPECÍFICA(2) 8 20 PROVA DE PROVOCAÇÃO CONJUNTIVAL ESPECÍFICA(2) 60 10 ESTUDO FUNCIONAL RESPIRATÓRIO BASAL 294 100 PROVA DE BRONCODILATAÇÃO COM BETA-‐2 MIMÉTICO 104 50 PROVA DE PROVOCAÇÃO BRÔNQUICA INESPECÍFICA 22 20 FRAÇÃO EXALADA DO ÓXIDO NÍTRICO 141 N.E. OSCILOMETRIA DE IMPULSO 42 N.E. RINOMANOMETRIA ANTERIOR(2) 3 N.E. PROVA DE PROVOCAÇÃO ORAL A ALIMENTOS OU ADITIVOS 83 20 PROVA DE PROVOCAÇÃO A FÁRMACOS 85 20 PROVA DE PROVOCAÇÃO POR EXERCÍCIO FÍSICO(2) 7 10 PROVA DE PROVOCAÇÃO COM ESTÍMULOS FÍSICOS(3) 16 10 APLICAÇÃO SUBCUTÂNEA DE IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA(4) >100 100 SUPERVISÃO DA ADMINISTRAÇÃO SUBCUTÂNEA DE IMUNOTERAPIA 40/SEM 1000 ACOMPANHAMENTO DE ESQUEMA ACELERADO DE IMUNOTERAPIA 38 5 ACOMPANHAMENTO DE ADMINISTRAÇÃO DE GAMAGLOBULINA EV(5) 10 10 ACOMPANHAMENTO DE PROTOCOLOS DE INDUÇÃO DE TOLERÂNCIA 24 5
N.E.: Não especificado. SEM: semana. (1)Inclui testes cutâneos picada-‐picada com extratos em natureza.(2)Procedimentos não disponíveis na prática clínica do Serviço de Imunoalergologia. (3)Contabilizados apenas os doentes com teste de cubo degelo ou de dermografismo positivos, e não todos os realizados. (4)Inclui 58 administrações contabilizadas no âmbito da estágio de Imunoalergologia dos Grupos Etários Pediátricos e ensaio clínico.(5)10 doentes com ≥12 administrações cada.
CURRICULUM VITAE 5
ATIVIDADES DE INVESTIGAÇÃO E FORMAÇÃO
Tabela 5. Atividades de investigação e formação realizadas durante o Internato Complementar
de Imunoalergologia, em comparação com os mínimos exigidos no Programa de Formação.
TOTAL MÍNIMOS PROJETOS DE INVESTIGAÇÃO 18 1
Como autor ou co-‐autor 8 -‐
Em curso 5 -‐
PRÉMIOS 8 -‐ Como primeiro autor / apresentador 4 -‐
Internacionais 2 -‐
PUBLICAÇÕES 42 -‐ Livros / capítulos de livros 1 -‐
Artigos em texto completo 15 4 Como primeiro autor 10 -‐
Revistas indexadas 9 -‐
Outros artigos 3 -‐
Sob a forma de resumo1 23 -‐ Como primeiro autor 10 -‐
COMUNICAÇÕES 39 -‐ Em reuniões científicas 17 10
Internacionais 9 -‐
Palestrante a convite 8 -‐
Em reuniões de Serviço de Imunoalergologia 11 -‐
Em reuniões de outros Serviços 3 -‐
AÇÕES DE FORMAÇÃO DE OUTROS PROFISSIONAIS 8 -‐ AÇÕES DE ESCLARECIMENTO AO PÚBLICO 5 -‐ BOLSAS DE FORMAÇÃO 3 -‐ CURSOS E AÇÕES DE FORMAÇÃO 23 -‐
Suporte Imediato de Vida 1 1
Internacionais 6 -‐
PARTICIPAÇÃO EM CONGRESSOS E REUNIÕES 31 -‐ Internacionais 9 -‐
OUTRAS CONTRIBUIÇÕES PARA O SERVIÇO 5 -‐ 1Os trabalhos / publicações em resumo semelhantes apresentados em diferentes reuniões, independentemente da língua, foram contabilizados apenas uma vez.
NATACHA SANTOS 6
ESTÁGIOS DE IMUNOALERGOLOGIA
GERAL, DO ADULTO E FINAL
ESTÁGIO DE IMUNOALERGOLOGIA GERAL, DO ADULTO E FINAL 8
CURRICULUM VITAE 9
DESCRIÇÃO DO SERVIÇO DE IMUNOALERGOLOGIA
O Serviço de Imunoalergologia do Centro Hospitalar São João, EPE está integrado na Unidade
Autónoma de Gestão de Medicina, estando desde junho de 2010 sob a direção do Dr. José Luís
Plácido. Localiza-‐se no Departamento de Ambulatório do Hospital de São João, onde a maior
parte da sua atividade está concentrada. Adicionalmente, tem espaço disponível no Hospital
de Dia e no Internamento.
À data da finalização do internato de Imunoalergologia o corpo clínico era composto por 8
especialistas em Imunoalergologia (Figura 1). Colaboram ainda com o Serviço de
Imunoalergologia, sob supervisão do Centro de Ambulatório, elementos de enfermagem e dois
elementos administrativos, em esquema de rotatividade.
Figura 1. Corpo Clínico do Serviço de Imunoalergologia em dezembro de 2013
DIRETOR DE SERVIÇO COLABORADOR DO SIA, EM VOLUNTARIADO DR. JOSÉ LUÍS PLÁCIDO PROF. DOUTOR LUÍS DELGADO
ASSISTENTES HOSPITALARES GRADUADOS INTERNOS COMPLEMENTARES PROF. DOUTOR JOSÉ TORRES DA COSTA DRA. ANA MARGARIDA PEREIRA (5º ANO) DRA. JOSEFINA RODRIGUES CERNADAS DRA. NATACHA SANTOS (5º ANO)
Saliento o caso de um jovem de 13 anos, internado para colocação de shunt ventrículo-‐
peritoneal por tumor do sistema nervoso central, que teve um episódio de choque anafilático
no início do procedimento, tendo sido pedida colaboração para conhecimento dos fármacos a
evitar em futura cirurgia, de caráter urgente. Da análise dos fármacos administrados tendo em
conta o tempo de administração e probabilidade de reação, e estando impossibilitada a
realização de qualquer procedimento diagnóstico em tempo útil, foi proposta a realização de
cirurgia em primeiro tempo operatório e ambiente látex-‐free, com evicção de relaxantes
neuromusculares e de teicoplanina, tendo a nova cirurgia decorrido sem intercorrências. Este
jovem foi posteriormente orientado para a consulta de Imunoalergologia e sido comprovada a
alergia a teicoplanina e excluída alergia aos restantes agentes suspeitos.
COMENTÁRIOS
A atividade na Urgência Específica de Imunoalergologia iniciou-‐se concomitantemente com o
Estágio de Imunoalergologia Geral e prolongou-‐se ao longo do restante internato com maior
ou menor carga horária consoante os estágios realizados. O facto de a urgência ser realizada
no âmbito da Especialidade de Imunoalergologia permitiu um maior contacto com patologias
imunoalergológicas agudas e contribuiu para o desenvolvimento das capacidades de decisão
em situações de caráter urgente e muitas vezes sem recurso a exames complementares, não
esquecendo potenciais diagnósticos diferenciais com os quais foi tomado contacto durante as
Urgências Gerais, integradas nos Estágios de Medicina Interna e Pediatria. Para além do mais,
a existência de um Serviço de Atendimento Permanente de Imunoalergologia é uma mais valia
para os doentes seguidos na consulta com exacerbação da sua patologia alérgica, sendo que o
atendimento rápido e especializado evita muitas vezes o consequente agravamento e a
necessidade de internamento.
CURRICULUM VITAE 25
INTERNAMENTO
Durante a Formação Específica em Imunoalergologia foram acompanhados ou observados no
internamento 15 doentes por um tempo médio de 9 dias, 11 do sexo feminino, idade mediana
de 56 anos (17 a 86 anos), 8 previamente seguidos em consulta de Imunoalergologia.
Os diagnósticos principais foram: asma ou insuficiência respiratória crónica agudizada (n=10),
choque anafilático (n=2), eczema agudo exuberante à parafenilenodiamina (n=1) e grávida
com broncospasmo de novo a quem foi diagnosticada infeção por Bordetella pertussis (n=1).
Saliento o caso do doente de 40 anos, sexo masculino, internado por choque anafilático: mau-‐
estar geral, palidez, náuseas e vómitos, dispneia, obnubilação, hipoxemia (SpO2=83%) e
hipotensão (TA sistólica <100mmHg e TA diastólica <60mmHg) de início 30 minutos após toma
de etoricoxibe por lombociatalgia, tratado na sala de emergência com adrenalina, clemastina,
hidrocortisona, fluidoterapia e oxigenoterapia. Tinha como antecedente prévio episódio de
insuficiência respiratória aguda com necessidade de ventilação invasiva e internamento em
outra instituição no ano anterior, sem causa infeciosa ou outra diagnosticada, que
posteriormente associou a toma de etoricoxibe para lombalgia. Foi orientado para a consulta
externa tendo realizado testes cutâneos por picada e intradérmicos com etoricoxibe, que
foram negativos e prova de provocação oral com AINE alternativo, inibidor da COX-‐1, que
tolera. Aguarda realização de IgE específica para etoricoxibe.
Salientam-‐se ainda os casos de um doente com Tríade de Widal e broncospasmo grave após
ingestão de ácido acetilsalicílico e de uma doente com choque anafilático após ingestão de
lula, sem diagnóstico prévio de alergia alimentar, dada a gravidade da reação, já que ambos
tiveram as reações durante o seu período laboral no hospital e foram levados diretamente
para a sala de emergência com perda da consciência, cianose, ausência de sons respiratórios e
acidose respiratória (pH<7,0), com necessidade de entubação e posterior ventilação com
Heliox, casos estes que nos relembram da possibilidade de mortalidade por doença alérgica.
ESTÁGIO DE IMUNOALERGOLOGIA GERAL, DO ADULTO E FINAL 26
ÁREAS ESPECÍFICAS
Durante os Estágios de Imunoalergologia Geral, do Adulto e Final foi integrada a atividade em
diferentes Áreas Específicas do Serviço de Imunoalergologia, nomeadamente Alergia
Alimentar, Alergia a Fármacos e Alergia a Veneno de Himenópteros, com atividade no Hospital
de Dia e ainda as Consultas Específicas de Imunodeficiências Primárias e de Patologia
Ocupacional Alérgica, sempre sob a coordenação do responsável de cada Área Específica,
embora com a autonomia crescente para a decisão do plano diagnóstico e/ou terapêutico e
para a realização dos procedimentos.
ÁREA DE ALERGIA ALIMENTAR
Esta área específica é destinada ao estudo de doentes com suspeita de alergia alimentar. A
abordagem sistemática destes doentes inclui a colheita detalhada da história clínica, com
particular atenção para a descrição dos alimentos suspeitos, quantidades ingeridas, modo de
preparação, sinais e sintomas, reprodutibilidade das reações, cronologia dos sintomas e
relação com a ingestão, número de reações prévias, associação a outros fatores
nomeadamente exercício físico e medicação concomitante e história pessoal ou familiar de
atopia.
O diagnóstico de alergia alimentar baseia-‐se assim numa história clínica compatível e na
realização de TCP com extratos comerciais de alergénios alimentares ou com o alimento em
natureza, doseamento de IgE específica para o alimento ou alergénios moleculares, e prova de
provocação oral com o alimento suspeito ou alternativo, habitualmente aberta, sendo este
último o método de eleição para a confirmação ou exclusão do diagnóstico e para avaliação da
aquisição de tolerância a um dado alimento.
No final de cada procedimento o resultado é registado e anexado ao processo clínico digital do
doente e em doentes com conclusão da sua avaliação de alergia a alimentos é realizado um
relatório final incluindo as manifestações clínicas e resultados dos vários meios
complementares de diagnóstico, permitindo confirmar ou excluir a suspeita de alergia
alimentar. Em caso de confirmação do diagnóstico de alergia alimentar, os doentes e/ou
cuidadores são devidamente informados sobre quais os alimentos a evitar, incluindo sob a
forma de alergénio oculto, bem como medidas terapêuticas a adotar em caso de ingestão
acidental. Nas crianças com alergia a alimentos com potencial aquisição natural de tolerância,
CURRICULUM VITAE 27
é discutido um plano de seguimento com avaliações regulares, podendo ser ponderada a
realização de dessensibilização oral ao alimento em casos particulares.
Foram observados 87 doentes, 52 (60%) do sexo feminino, com uma idade mediana de 16
anos (17 meses a 69 anos de idade, 48 (56%) com idade <18 anos e 28 (32%) com idade <6
anos).As manifestações de alergia referidas incluíram anafilaxia (n=23), agravamento de
dermatite atópica (n=4), síndrome de alergia oral (n=6), enterocolite induzida por proteínas do
leite de vaca (n=1) e manifestações cutâneas ou outros sintomas mal-‐definidos.
Tabela 12. Procedimentos diagnósticos realizados na área de alergia alimentar
PROCEDIMENTO TOTAL POSITIVOS NOTAS TESTES CUTÂNEOS PICADA-‐PICADA
Peixes1 10 7 Em 6 doentes foi identificado pelo menos um peixe sem positividade: salmão (n=2), solha (n=2) e atum (n=4)
Crustáceos/Bivalves 4 3 Camarão (n=2) e mexilhão cru (n=1)
Cefalópodes 3 2 Lula
Frutos frescos2 11 6 Positivos para rosáceas (n=4) e kiwi (n=2)
Frutos secos 2 0
Ovo 3 5 3 Positivos apenas para clara (n=2)
Leite de vaca 3 1
Soja 1 0
PROVAS DE PROVOCAÇÃO ORAL SEM OCULTAÇÃO
Peixes4 21 2 Náuseas (n=1) e urticária (n=1) -‐ atum
Crustáceos/Bivalves5 9 0
Cefalópodes 2 0
Frutos frescos6 6 2 Dor abdominal e diarreia com banana. SAO com pêssego descascado em doente sensibilizada a LTP e profilina
Frutos secos 2 0
Clara/Gema/Ovo 15 1 Urticária com clara de ovo
Leite de vaca 14 5
Sulfitos 4 1 Urticária
Outros7 4 0 SAO: síndrome de alergia oral. 1Realizado a vários peixes de acordo com as preferências alimentares. 2Frutos frescos: kiwi (n=3), pêssego (n=2), maçã (n=2), castanha (n=1), figo (n=1), alperce (n=1) e ameixa (n=1). 3Realizado com clara e gema cruas e cozidas.4Atum (n=9), bacalhau (n=2), dourada (n=2), pescada (n=1), salmão (n=3), sardinha (n=2) e solha (n=1). 5Camarão (n=8) e amêijoa (n=1). 6Banana (n=2), figos (n=1), kiwi (n=1), maçã (n=1) e pêssego (n=1). 7Farinha de milho (n=1), fiambre (n=1), pizza (n=1) e soja (n=1).
ESTÁGIO DE IMUNOALERGOLOGIA GERAL, DO ADULTO E FINAL 28
Salientam-‐se 2 crianças com idades de 4-‐5 anos e antecedentes de alergia às proteínas do leite
de vaca com prova de provocação oral positiva, que iniciaram procedimento de
dessensibilização oral ao leite de vaca.
1) 4 anos, sexo masculino, com antecedentes de urticária e angioedema com leite de
vaca, em evicção absoluta desde os 4 meses. Com diminuição progressiva dos valores
de IgE específica ao leite de vaca e proteínas, negativas em fevereiro de 2013. TCPP
com leite de vaca=5,5mm. Realizou prova de provocação oral que foi positiva com
eritema e prurido facial com a dose cumulativa de 40mL pelo que manteve ingestão
diária de 15mL com subida progressiva de dose, realizada em hospital de dia, tendo
introduzido a dose diária de 200mL em 4 sessões, e atualmente com liberalização da
ingestão de outros produtos lácteos na dieta.
2) 5 anos, sexo masculino, com antecedentes de anafilaxia ao leite de vaca. IgE
caseína=63,10kU/L. TCPP leite de vaca=7mm. Realizou prova de provocação oral que
foi positiva com a dose de 0,5mL. Iniciou protocolo de dessensibilização sublingual-‐oral
tendo até à data realizado 4 sessões com tolerância de 5mL 2x/dia no domicílio.
De forma a agilizar a medicação a administrar em caso de reação alérgica, foi criado um
documento em formato em excel com cálculo automático da dose a administrar tendo em
conta o peso e/ou idade do doente ao qual está a ser realizado o procedimento de prova de
provocação oral ou dessensibilização, tal como utilizado no Jaffe Food Allergy Institute do
Hospital Mount Sinai, onde foi realizado estágio opcional.
ÁREA DE ALERGIA A FÁRMACOS
Esta área específica é destinada ao estudo de doentes com suspeita de alergia fármacos e à
realização de procedimentos de dessensibilização, quer em Hospital de Dia quer em regime de
internamento em outros Serviços. A abordagem sistemática destes doentes inclui a colheita
detalhada da história clínica, com particular atenção para o fármaco suspeito, sinais e
sintomas, reprodutibilidade das reações, cronologia dos sintomas e relação com o fármaco,
número de reações prévias e associação a comorbilidades ou outros fatores.
Nas reações imediatas, maioritariamente IgE mediadas, os procedimentos realizados incluem
os TCP e TID com o fármaco suspeito e/ou alternativo (de acordo com as doses não irritativas
publicadas), o doseamento de IgE específicas (disponíveis no Hospital para as penicilinas V e G
CURRICULUM VITAE 29
e amoxicilina) e prova de provocação oral com o fármaco suspeito ou alternativo, podendo
também estar indicado o teste de ativação de basófilos, atualmente não disponível. Nas
reações não imediatas, habitualmente mediadas por células, o diagnóstico pode passar pela
realização de TCP e TID com leitura tardia, testes epicutâneos e prova de provocação, podendo
também ser realizado o teste de transformação de linfócitos em casos selecionados e se
disponível. As provas de provocação oral são realizadas em ocultação simples e com placebo,
para o fármaco suspeito se se mantiver a dúvida de relação causal após os estudos in vivo e in
vitro, ou com fármacos alternativos quando existe alguma probabilidade de reação com o
mesmo. Para além das provas de provocação oral são ainda realizadas provas com fármacos
por outras vias de administração (inalada, conjuntival ou subcutânea), em caso de
necessidade.
Concluída a investigação e em caso de confirmação do diagnóstico de alergia medicamentosa,
é fornecido ao doente e seu médico assistente uma informação escrita onde constam os
fármacos a evitar e os alternativos. As reações adversas são notificadas à Unidade de
Farmacovigilância do Norte e codificadas na plataforma digital CPARA (Catálogo Português de
Alergias e Reações Adversas).
Foram observados 129 doentes, 89 (69%) do sexo feminino, com uma idade mediana de 42
anos (1 a 84 anos, 19 (15%) com idade <18 anos). As manifestações de alergia referidas
incluíram exantema maculopapular ou urticária/angioedema (n=41), anafilaxia (n=21), doença
respiratória exacerbada pela aspirina (n=1) e pustulose exantemática generalizada aguda
(n=1), sendo desconhecida nos restantes casos. Os procedimentos realizados encontram-‐se
descritos na Tabela 13.
Foram ainda realizadas, em colaboração com a Dra. Josefina Rodrigues Cernadas ou a Dra.
Eunice Castro, dessensibilizações a fármacos – carboplatina (n=3), ácido acetilsalicílico em
doentes com patologia cardiovascular (n=3), etambutol (n=1) e rifampicina (n=1), tendo sido
observada uma reação anafilática durante uma indução de tolerância à carboplatina, caso
posteriormente apresentado em Workshop (apresentação 2) e exantema maculopapular
durante a indução de tolerância ao etambutol, com necessidade de adaptação dos protocolos
iniciais, tendo este caso sido publicado (Publicações 4 e 24) e premiado (Prémio 1).
ESTÁGIO DE IMUNOALERGOLOGIA GERAL, DO ADULTO E FINAL 30
Tabela 13. Procedimentos realizados na área de alergia a fármacos
PROCEDIMENTO TOTAL POSITIVOS NOTAS
TESTES CUTÂNEOS POR PICADA 57 2 Amoxicilina+ácido clavulânico – negativo para amoxicilina. PPL e MDM
TESTES INTRADÉRMICOS
Beta-‐lactâmicos 42 1 Amoxicilina
MCI 4 4 Família iopamidol
Benzodiazepinas 1 1 Midazolam
Esomeprazol 1 1 Esomeprazol
Outros1 8 0
TESTES EPICUTÂNEOS 4 0
PROVAS DE PROVOCAÇÃO ORAL
Com fármaco suspeito
Amoxicilina 22 1 Exantema maculopapular de início tardio
Quinolona 3 0
Paracetamol/ibuprofeno 7 1 Urticária e angioedema com ibuprofeno
Outros2 7 0
Com fármaco alternativo
Meloxicam/etoricoxibe 37 0 Reações reprodutíveis ou muito prováveis com inibidores da COX-‐1
Cefalosporina3 3 0
Anafilaxia e TCP/TID positivos a amoxicilina (n=1), ácido clavulânico (n=1) e PPO com reação tardia a amoxicilina (n=1)
Claritromicina 2 0
PROVAS DE PROVOCAÇÃO SUBCUTÂNEA
Anestésico local 3 0
OUTROS
Administração de vacina anti-‐tetânica
1 0 Exantema palmar tardio. Testes epicutâneos positivos ao timerosal. Administração vigiada sem reação
1Anestésicos locais (n=3), anestésicos gerais (n=1), glicopirrolato (n=1), paracetamol (n=1), levofloxacina (n=1), vancomicina (n=1), claritromicina (n=1) e interferão beta-‐1a (n=1). 2Cefaclor (n=1)m claritromicina (n=1), deflazacort (n=1), esomeprazol (n=1), placebo (n=2). 3Realizados com cefepime, cefixima e cefaclor. MCI: meios de contraste iodados. TCP/TID: testes cutâneos por picada/intradérmicos. PPO: prova de provocação oral.
CURRICULUM VITAE 31
ÁREA DE ALERGIA A VENENO DE HIMENÓPTEROS
Esta área específica é destinada ao estudo de doentes com suspeita de alergia a veneno de
himenópteros e ao seguimento de doentes com alergia confirmada.
Em doentes com suspeita de alergia é preenchido um protocolo específico em que é descrita a
picada (local, número de picadas e identificação do inseto), manifestações clínicas, tempo de
reação, gravidade, risco de repicada (por exposição ambiental ou ocupacional), comorbilidades
e medicação habitual. Sempre que indicado procede-‐se à realização de TCP, TID e doseamento
de IgE específicas e triptase sérica.
São fornecidos ao doente folhetos informativos sobre alergia, tratamento e evicção de picadas
e revista a técnica de administração de adrenalina autoinjetável. Em doentes com alergia
confirmada e indicação para a realização de imunoterapia específica com veneno de
himenóptero, tendo em conta a idade, gravidade e/ou risco de repicada, é proposta a
realização de imunoterapia, sendo atualmente utilizado no Serviço o protocolo de indução
ultra-‐rápido (ANEXO 8), em que se atinge a dose de cumulativa de 101,1µg de veneno em 3h30,
realizado em Hospital de Dia, sendo as doses de manutenção realizadas no Departamento de
Ambulatório pela equipa de enfermagem do Serviço de Imunoalergologia.
Foram observados 17 doentes com uma idade mediana de 29 anos (7 a 62 anos, 2 com idade
<18 anos), por suspeita, confirmada, de alergia a veneno de abelha (n=8), suspeita confirmada
de alergia a veneno de vespa (n=2), reavaliação após 5 anos de imunoterapia específica a
veneno de abelha (n=4) e história de anafilaxia a inseto não identificado sem alergia
confirmada a veneno de abelha ou vespa (n=3).
Tabela 14. Procedimentos realizados na área de alergia a veneno de himenópteros
PROCEDIMENTO TOTAL TESTES CUTÂNEOS POR PICADA E INTRADÉRMICOS A VENENO DE ABELHA 15
TESTES CUTÂNEOS POR PICADA E INTRADÉRMICOS A VENENO DE VESPA 5
ACOMPANHAMENTO IMUNOTERAPIA – INDUÇÃO EM PAUTA ULTRA-‐RÁPIDA Abelha 4
ESTÁGIO DE IMUNOALERGOLOGIA GERAL, DO ADULTO E FINAL 32
Dos 8 doentes com alergia confirmada a veneno de abelha, 7 iniciaram posteriormente
imunoterapia específica, sendo que esta não foi indicada num jovem de 12 anos com reação
exclusivamente cutânea após picada de abelha.
Durante os procedimentos de indução de imunoterapia uma doente teve 2 reações
anafiláticas, tendo sido proposta a realização de fase de indução com tratamento prévio com
omalizumab, para o que aguarda autorização.
Neste estágio foi também realizada uma prova de provocação com picada de abelha, cujas
indicações foram discutidas em poster em congresso (Publicação 37) e realizados inquéritos
integrados no projeto de investigação “Fatores de risco para picada de himenópteros” (Projeto
11).
CONSULTA DE PATOLOGIA OCUPACIONAL
Esta consulta destina-‐se ao estudo de doentes com suspeita de patologia alérgica de etiologia
ou agravamento ocupacional. É preenchido um protocolo específico que descreve a história
profissional e atividades de lazer, possíveis agentes causais, fatores de risco, sintomatologia e
sua relação com a exposição.
Sendo a maioria dos doentes referenciados por asma ocupacional, o estudo engloba a
confirmação do diagnóstico de asma e o estabelecimento de relação com a ocupação através
da avaliação de sintomas e registo de DEMI seriado, num mínimo de 4 vezes/dia duas semanas
durante a exposição e duas semanas em afastamento, podendo ser também realizados TCP ou
IgE específicas, se disponíveis, no caso de suspeita de asma ocupacional alérgica.
Os casos confirmados são notificados ao Centro Nacional de Proteção contra Riscos
Profissionais (CNPRP).
Foram observados 14 doentes, 6 (43%) do sexo feminino) com uma idade mediana de 39 anos
(22 a 60 anos), por suspeita de asma (n=8), rinite (n=3), dermatite de contacto (n=2) ou
urticária (n=1) ocupacionais ou agravadas pela ocupação. A atividade ocupacional mais
frequentemente implicada era a marcenaria (n=5), sendo outras atividades suspeitas o
trabalho em pizzaria, cabeleireiro, indústria de cabelagem, fábrica de kayaks e construção civil.
Dos doentes com patologia ocupacional alérgica confirmada ou fortemente suspeita refere-‐se
o caso de um jovem de 25 anos, pizzeiro com rinite e asma ocupacional alérgica, sensibilizado
CURRICULUM VITAE 33
a farinhas de trigo e centeio, um doente de 40 anos, marceneiro, com rinite ocupacional e
duas doentes com dermatite de contacto alérgica a epoxi resinas por exposição em fábrica de
kayaks. Foi excluída patologia alérgica ocupacional em 3 doentes não tendo sido possível
concluir o estudo nos restantes quer por descontinuação do seguimento em consulta quer por
evicção indicada ou forçada da ocupação suspeita.
CONSULTA DE IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS
Apesar de já se encontrarem em seguimento no Serviço de Imunoalergologia, desde há vários
anos, doentes com estas patologias, a consulta começou a ser estruturada a partir do último
trimestre de 2011, passando a ser realizada às sextas feiras de manhã sob coordenação do
Prof. Doutor José Torres da Costa.
Sempre que possível foi mantida a colaboração nesta consulta mesmo durante os estágios
parcelares, tendo colaborado, conjuntamente com o Prof. Doutor José Torres da Costa, Dra.
Ana Leblanc e Dra. Teresa Vieira, na elaboração de protocolos de diagnóstico e seguimento
das duas patologias mais frequentemente observadas na consulta: Imunodeficiência Comum
Variável (ANEXO9) e Défice de IgA (ANEXO 10), bem como na publicação de um livro, destinado
aos colegas de Medicina Geral e Familiar, com uma revisão e propostas de abordagem dos
doentes com imunodeficiências Primárias (Publicação 1).
São atualmente seguidos em consulta 14 doentes com angioedema hereditário, 12 (86%) do
sexo feminino, com mediana de 38 anos (9 a 69 anos), pertencendo a 6 famílias. Destes, 10
(71%) têm diagnóstico confirmado de angioedema hereditário tipo 1 e 4 mulheres têm
suspeita diagnóstica de angioedema tipo 3, as quais se pretende orientar para estudo genético
do fator XII da coagulação.
Mantêm seguimento regular 32 doentes com diagnóstico de imunodeficiência primária de
anticorpos, 20 (63%) do sexo feminino, com idade mediana de 33 anos (5 a 57 anos), 12 com
défice de IgA sintomático (infeções recorrentes ou patologia alérgica), 11 com diagnóstico de
imunodeficiência comum variável, 3 com Síndrome de hiper-‐IgM por mutação do gene AICDA,
1 com agamaglobulinemia ligada ao X e outros doentes com alterações de anticorpos mal-‐
definidas.
Atualmente existem 10 doentes a realizar tratamento de reposição com gamaglobulina em
administração por via endovenosa, estando em curso a transição para a administração
ESTÁGIO DE IMUNOALERGOLOGIA GERAL, DO ADULTO E FINAL 34
subcutânea em alguns doentes, tendo em conta o perfil mais favorável de efeitos adversos e
estabilização dos níveis de imunoglobulina G.
Destacam-‐se três casos clínicos pelas suas particularidades diagnósticas e evolução da doença:
1) Doente de 43 anos, sexo feminino, seguida previamente por deficiência parcial de IgA
e IgG2 diagnosticada há cerca de 20 anos, com agravamento recente do número e
gravidade de infeções, sobretudo do foro otorrinológico, tendo evidenciado critérios
para imunodeficiência comum variável no último estudo analítico (IgG
total=270mg/dL). Aguarda avaliação de anticorpos específicos para antigénio proteico
e polissacárido, tendo provavelmente indicação para início de administração de
gamaglobulina a breve prazo.
2) Doente de 45 anos, sexo feminino, orientada por suspeita de imunodeficiência
primária, a quem foi diagnosticada atrofia esplénica e Síndrome de Sjögren, tendo este
caso sido apresentado em reunião de Serviço (Apresentação 36) e publicado em
revista indexada (Publicação 9).
3) Doente de 29 anos, sexo masculino, observado por pedido de colaboração da
Pneumologia e Medicina Interna, com antecedentes de pneumonias recorrentes na
infância, bronquiectasias sequelares, elevação de IgM, défice de IgA e IgG2 e défice de
anticorpos específicos, a quem tinha sido previamente excluído o diagnóstico de
Síndrome de Hiper-‐IgM, e a quem foi proposto o diagnóstico de “Activated PI3K-‐δ
Syndrome -‐ APDS”, descrito no ano de 2013 e do qual foi tomado conhecimento
durante o Congresso “First International Primary Immunodeficiencies Congress” em
setembro de 2013. Aguarda-‐se a autorização para a colheita e transporte de material
para estudo genético a ser realizado no Laboratório IMAGINE, em Paris.
Para além dos doentes com diagnóstico confirmado e seguidos para vigilância, a Consulta de
Imunodeficiências Primárias recebe pedidos de observação de várias especialidades para
avaliação de doentes com alterações imunológicas suspeitas de imunodeficiência primária.
Neste contexto, foi desenvolvido um projeto de investigação em colaboração com a consulta
de Pneumologia – Bronquiectasias, que deu origem a poster apresentado em reunião
internacional (Publicação 38).
CURRICULUM VITAE 35
O interesse nesta área, estimulado e apoiado pelo orientador de formação, foi
complementado com a realização do Estágio no Hospital Mount Sinai e a participação na
Escola de Verão da Sociedade Europeia de Imunodeficiências Primárias -‐ ESID (Curso 23), que
permitiram perceber as dificuldades diagnósticas e de tratamento de uma área de
conhecimento complexa e em constante expansão.
ESTÁGIO DE IMUNOALERGOLOGIA GERAL, DO ADULTO E FINAL 36
LABORATÓRIO DE EXPLORAÇÃO FUNCIONAL RESPIRATÓRIA
Este laboratório encontra-‐se nas instalações da Consulta Externa, permitindo a realização de
diversos exames, na grande maioria das situações no próprio dia da consulta, nomeadamente
espirometria, avaliação da resistência das vias aéreas por oscilometria de impulso, prova de
broncodilatação após 400µg de salbutamol inalado, prova de provocação brônquica
inespecífica com metacolina pelo método dosimétrico e determinação da fração exalada do
óxido nítrico (FeNO). É ainda realizada rinomanometria anterior em casos particulares como
no contexto de provocações nasais.
Durante o estágio de Imunoalergologia Geral foi definido um período de 3 meses para
observação, realização e treino na interpretação destas técnicas, tendo posteriormente sido
responsável pela realização ou supervisão de determinados procedimentos tendo em conta as
necessidades do Serviço de Imunoalergologia.
As técnicas realizadas durante o período de estágio encontram-‐se resumidas na Tabela 15, não
tendo sido contabilizadas as intervenções posteriores dado ter já ultrapassado os requisitos
mínimos exigidos no Programa de Formação (Tabela 4). Foram pessoalmente realizadas provas
funcionais respiratórias a um total de 119 doentes, 63% do sexo feminino, com uma idade
mediana de 24 anos (3 a 75 anos de idade, 47 (39%) com idade <18 anos e 6 (5%) com idade
<6 anos). Foram ainda contabilizados em resumo (Tabela 4), as provas funcionais respiratórias
observadas ou executadas em outros estágios, nomeadamente de Imunoalergologia dos
Grupos Etários Pediátricos e de Pneumologia.
Tabela 15. Procedimentos realizados no Laboratório de Exploração Funcional Respiratória
PROCEDIMENTO OBSERVAÇÃO EXECUÇÃO PESSOAL ESTUDO FUNCIONAL RESPIRATÓRIO BASAL 132 104 PROVA DE BRONCODILATAÇÃO 55 49 PROVA DE PROVOCAÇÃO BRÔNQUICA INESPECÍFICA 17 5 FRAÇÃO EXALADA DO ÓXIDO NÍTRICO 73 68 OSCILOMETRIA DE IMPULSO 24 18 RINOMANOMETRIA ANTERIOR 2 1
CURRICULUM VITAE 37
OUTROS PROCEDIMENTOS DE DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA
Durante a Formação Específica foram observados, executados e interpretados vários
procedimentos realizados no Departamento de Ambulatório do Serviço de Imunoalergologia,
de entre os quais se destacam os testes cutâneos, provas de provocação com estímulos físicos,
administração de imunoterapia específica e provas de provocação específicas nasais e
conjuntivais, estas últimas no contexto de investigações clínicas. O resumo da totalidade de
procedimentos realizados durante o internato encontra-‐se na secção Resumo Curricular -‐
Tabela 4.
TESTES CUTÂNEOS
Os testes cutâneos por picada (TCP) são realizados de acordo com as recomendações da
EAACI, estando disponíveis várias baterias no Serviço de Imunoalergologia utilizando extratos
para o diagnóstico de alergia a aeroalergénios e alimentos (ANEXO 11). Os testes epicutâneos
são realizados utilizando a bateria standard recomendada pelo Grupo Português de Estudo de
Dermatites de Contacto (GPEDC) (ANEXO 12), sendo a avaliação de outros alergénios de
contacto realizada em colaboração com a Dermatologia. É ainda feito o teste de provocação
cutâneo com o frio (teste do cubo de gelo) para confirmação diagnóstica de urticária ao frio.
Foram realizados TCP como parte da formação inicial em Imunoalergologia, com alimentos,
fármacos e himenópteros no âmbito das respetivas áreas específicas, no estágio de
Imunoalergologia dos Grupos Etários Pediátricos e ainda no decurso do projeto de
investigação “Alergia ao Tetranychus urticae” (projeto de investigação 2) e TCP com doses
crescentes de Phleum pratensis no ensaio clínico BIA-‐PHL-‐P2-‐001. Foram ainda realizados TCP
com alimentos em natureza e TID com fármacos e himenópteros, descritos nas respetivas
áreas específicas. Foram também realizados testes epicutâneos no âmbito da consulta de
Imunoalergologia e do estágio de Dermatologia. O teste do cubo de gelo foi realizado em
doentes da consulta própria de Imunoalergologia.
IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA
A sua administração é habitualmente realizada pelo corpo de enfermagem e supervisionada
pelos médicos durante o seu período de Serviço de Atendimento Não Programado. São nesse
capítulo descritos os doentes nos quais foi acompanhado protocolo de iniciação de
imunoterapia em pauta rápida ou com reações adversas. Foi pessoalmente administrada
ESTÁGIO DE IMUNOALERGOLOGIA GERAL, DO ADULTO E FINAL 38
imunoterapia numa fase inicial da formação em Imunoalergologia, durante períodos de
ausência do corpo de enfermagem, no âmbito do ensaio clínico BIA-‐PHL-‐P2-‐001 e no estágio
de Imunoalergologia dos Grupos Etários Pediátricos.
PROVOCAÇÕES ESPECÍFICAS
Embora estes procedimentos não estejam disponíveis na prática clínica diária no Serviço de
Imunoalergologia, foram realizadas provocações nasais específicas com Phleum pratensis no
âmbito do ensaio clínico BIA-‐PHL-‐P2-‐001, tendo sido utilizados como critérios de positividade a
ocorrência de 5 espirros ou a diminuição >50% do fluxo inspiratório nasal máximo, e
provocações conjuntivais com Tetranychus urticae no âmbito do projeto de investigação 2.
CURRICULUM VITAE 39
CONTRIBUTOS PARA O SERVIÇO DE IMUNOALERGOLOGIA
CONTRIBUTOS PARA O DESENVOLVIMENTO CIENTÍFICO
Conforme explicitado na secção “Atividade Científica e de Formação – Projetos de
Investigação”, durante o internato foram desenvolvidos no Serviço de Imunoalergologia do
Centro Hospitalar São João, EPE, 4 projetos de investigação como primeira autora (Projetos de
investigação 1, 2, 6 e 7), salientando-‐se o projeto “Alergia ao Tetranychus urticae” para o qual
foram submetidos e aceites pela Comissão de Ética hospitalar dois trabalhos de investigação
como investigadora principal, premiados a nível nacional (Prémio 4) e internacional (Prémio 3).
Foi também submetido e aceite pela Comissão de Ética o estudo “Allergen wheal inhibition by
antihistamines (AWIAH)”, como investigadora principal (Projeto de investigação 17),
atualmente em fase de inclusão. Adicionalmente, foram desenvolvidos vários outros projetos
como co-‐autora ou em colaboração com outros elementos do Serviço de Imunoalergologia
(Projetos de investigação 5 e 8-‐13), 2 destes premiados em reunião internacional (Prémios 5 e
6).
Em todos os projetos de investigação procurou-‐se a partilha de ideias entre vários elementos
do serviço de forma a melhorar quer a fase de desenvolvimento metodológico, quer a
interpretação e redação dos dados. Foi ainda fomentada a colaboração de internos mais novos
em vários projetos, possibilitando a realização de técnicas não frequentemente realizadas no
Serviço de Imunoalergologia, como as provocações conjuntivais no projeto “Alergia ao
Tetranychus urticae”.
CONTRIBUTOS PARA A ATUALIZAÇÃO DE CONHECIMENTOS E FORMAÇÃO
Foram periodicamente apresentados artigos em formato Journal Club, doentes do
internamento e doentes da consulta com particularidades diagnósticas ou terapêuticas, bem
como temas de revisão e casos clínicos, descritos na Secção “Atividade Científica e de
Formação – Apresentações em Reuniões de Serviço”, contribuindo para a formação contínua
dos médicos do Serviço de Imunoalergologia.
CONTRIBUTOS PARA A MELHORIA DA ORGANIZAÇÃO E ATIVIDADE ASSISTENCIAL
Relativamente aos procedimentos relacionados com a administração de imunoterapia
específica e tendo em conta também o atual programa de certificação do Serviço de
ESTÁGIO DE IMUNOALERGOLOGIA GERAL, DO ADULTO E FINAL 40
Imunoalergologia, foi atualizado o Manual de Imunoterapia do Serviço de Imunoalergologia
(ANEXO 13), a folha de registo de imunoterapia (ANEXO 14) e orientado o projeto de criação de
um programa informático de registo de administrações e reações adversas à imunoterapia
(RegistIT), que aguarda implementação.
Da participação nas atividades realizadas no Hospital de Dia, foi promovida a atualização dos
documentos de registo e de procedimentos de fármacos e alimentos e iniciados
procedimentos de dessensibilização ao leite, com envolvimento direto na programação dos
protocolos e na supervisão das administrações.
Atualização de folhetos informativos para os doentes com dermatite de contacto alérgica,
nomeadamente para os parabenos, formaldeído, metildibromoglutaronitrilo, kathon CG,
timerosal, quaternarium-‐15, resina epóxida e resina paraterciária butilfenolforma (ANEXO 15).
Apoio e melhoria de ferramentas de organização e comunicação do Serviço de
Imunoalergologia, nomeadamente a disponibilização do software Alert® e sensor de
reconhecimento no gabinete da consulta de atendimento não programado, facilitação e
organização de documentos do Serviço em rede, previamente disponíveis em cloud e
atualmente, por restrições de acesso a esta tecnologia nos computadores institucionais, em
fase de inclusão nos servidores do Centro Hospitalar de São João, e interligação com o Serviço
de Informática no sentido de possibilitar a digitalização de documentos no Serviço para um
email institucional, que se encontra em curso.
Colaboração na implementação da consulta de Imunodeficiências Primárias, nomeadamente
na elaboração de protocolos de diagnóstico e seguimento de doentes com imunodeficiência
comum variável (ANEXO 9) e défice seletivo de IgA (ANEXO 10), elaboração dos cartões dos
doentes com imunodeficiência comum variável e défice seletivo de IgA, formalização do
registo de doentes com imunodeficiência primária em bases nacionais – REPORID e
internacionais – ESID, em curso, e implementação do Grupo de Imunodeficiências Primárias do
Centro Hospitalar São João, composto pelo Prof. Doutor José Torres da Costa
(Imunoalergologia), Dr. Artur Bonito Vitor (Pediatria), Dra. Edite Pereira (Medicina Interna),
Prof. Doutor António Sarmento (Infeciologia) e Dra. Adelina Amorim (Pneumologia), em fase
de elaboração de objetivos e oficialização.
CURRICULUM VITAE 41
OUTROS CONTRIBUTOS
Colaboração nos eventos “Semana da Alergia”, dirigidos ao público geral (utentes e visitantes
do Hospital de São João), realizados em maio de 2010, 2011, 2012 e 2013 como co-‐autora dos
slides informativos de “asma e rinite” (ANEXO 16), esclarecimento de dúvidas em relação à
Especialidade de Imunoalergologia, distribuição de panfletos informativos sobre algumas das
patologias observadas pela especialidade e reforço do ensino da utilização de inaladores nos
utentes com asma.
Participação na Comissão Científica da “Reunião para medicina geral e familiar -‐
Imunodeficiências primárias: Como suspeitar e orientar?”, organizada pelos Serviços de
Imunoalergologia do Centro Hospitalar São João, EPE e Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia
/ Espinho, colaborando na organização temática e na escolha e revisão dos casos clínicos
apresentados (ANEXO 100C).
Formação e esclarecimento de dúvidas ao corpo de enfermagem do Serviço de
Imunoalergologia, sempre que solicitado.
ESTÁGIO DE IMUNOALERGOLOGIA GERAL, DO ADULTO E FINAL 42
CURRICULUM VITAE 43
ESTÁGIO NO HOSPITAL MOUNT SINAI
INTRODUÇÃO
Local: Allergy and Clinical Immunology Division
Mount Sinai Hospital, Nova Iorque, Estados Unidos da América
Duração: 4 semanas (5 a 30 de agosto de 2013)
Tendo como interesse aprofundar tanto a áreas de alergia alimentar e de imunodeficiências
primárias e tendo em conta a deliberação do Conselho de Administração do Centro Hospitalar
São João a 14 de novembro de 2012, visando a suspensão da possibilidade de realização de
estágios não obrigatórios no estrangeiro, o estágio foi limitado a 4 semanas e realizado no
Hospital Mount Sinai, dado o reconhecido mérito científico desta instituição em ambas as
áreas de interesse e a possibilidade de contactar pessoalmente com médicos e cientistas como
o Prof. Doutor Hugh Sampson e a Prof. Doutora Charlotte Cunningham-‐Rundles.
Este estágio foi aprovado pelo Hospital Mount Sinai como estágio observacional, tendo
incluído duas vertentes:
− Estágio de alergia alimentar em idade pediátrica no Jaffe Food Allergy Institute
− Estágio de imunodeficiências primárias no Departamento de Imunologia Clínica
OBJETIVOS
− Conhecimento do modelo de organização de um Departamento de Imunoalergologia
integrado num diferente contexto sociocultural;
− Conhecimento dos diferentes protocolos de atuação na área de alergia alimentar, com
particular relevância para a alergia alimentar ao leite e ovo, incluindo provas de
provocação com alimentos extensamente cozinhados e protocolos de indução de
tolerância;
− Diagnóstico e tratamento de imunodeficiências primárias, com maior ênfase para a
imunodeficiência comum variável mas visando outras imunodeficiências menos
frequentes e o programa de rastreio de imunodeficiência severa combinada;
− Atualização relativamente às atuais linhas de investigação e atividade científica nestas
áreas do conhecimento.
ESTÁGIO NO HOSPITAL MOUNT SINAI 44
HOSPITAL MOUNT SINAI E SERVIÇO DE ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA
O Centro Médico Mount Sinai foi fundado em 1852 e expandido para a sua localização atual na
5ª avenida em 1904, compreendendo atualmente o Hospital Mount Sinai – Faculty Practise,
onde os médicos exercem a sua atividade clínica, e a Faculdade de Medicina – Icahn School of
Medicine, inaugurada em 1968. É um dos maiores e mais antigos hospitais universitários dos
Estados Unidos da América, incluindo mais de 1100 camas de internamento, 2500 médicos
especialistas, 1000 médicos internos e 546.000 consultas externas em 2012.
O Serviço de Alergia e Imunologia Clínica do Hospital Mount Sinai foi fundado em 1978,
estando dividido na secção pediátrica, o Jaffe Food Allergy Institute, especializado na
observação da alergia alimentar em idade pediátrica, e a secção de adultos, onde se destaca o
Primary Immunodeficiency Program do Departamento de Imunologia Clinica. Os internos
(Fellows) e os especialistas (Attending Physicians) da secção de adultos colaboram também na
observação de doentes do programa Medicaid, destinado a cidadãos com baixas fontes de
rendimento e realizado em instalações distintas, na observação de doentes hospitalizados,
como Consulta Interna, e no atendimento urgente não presencial, estando disponível um
serviço telefónico permanente. O Serviço de Alergia e Imunologia Clínica inclui ainda 5
laboratórios de investigação e uma unidade de internamento para realização de
procedimentos de maior risco, particularmente no âmbito de projetos de investigação, a
Clinical Research Unit.
JAFFE FOOD ALLERGY INSTITUTE
Diretor de Serviço: Prof. Doutor Hugh Sampson
Diretor Clínico: Prof. Doutor Scott Sicherer
O Instituto tem 8 gabinetes de consulta equipados com computador, marquesa e otoscópio, 2
gabinetes para colheitas de sangue e realização de espirometria, um gabinete médico de
trabalho, um balcão de enfermagem para a preparação dos testes cutâneos e uma área
contígua onde são realizadas as provas de provocação com alimentos, com 3 salas
individualizadas e um balcão central.
Durante o período de estágio faziam parte do corpo clínico 8 médicos especialistas em
Imunoalergologia, 9 internos de Imunoalergologia, 1 nutricionista, 1 enfermeira “Nurse
Practicioner”, com competências para a realização de consultas sob a supervisão de um
CURRICULUM VITAE 45
médico, 1 enfermeira responsável pela realização das provas de provocação oral, 3 “Medical
Assistants” que realizam os testes cutâneos por picada, espirometrias e colheitas sanguíneas, 2
secretárias e 7 pessoas dedicadas à Clinical Research Unit. Fazem ainda parte da equipa a Dra.
Mirna Chehade, gastroenterologista dedicada ao acompanhamento de doentes com esofagite
eosinofílica, e o Dr. Eyal Shemesh, psiquiatria responsável pelo programa EMPOWER, dedicado
à avaliação e acompanhamento psicológico de crianças com alergia alimentar.
Médicos Especialistas: Hugh Sampson Scott Sicherer Anna Nowak-‐Wegrzyn Julie Wang Amanda Cox Supinda Bunyavanich Jacob Kattan Jennifer Kim
Internos de Imunoalergologia:
Primeiro ano: Kate Welch Tricia Lee Whitney Rassbach
Segundo ano: Stephanie Albin Jennifer Camacho Deerthe Andreae
Terceiro ano: Harnshna Mehta Paul Maglione Manish Ramesh
Durante o período do estágio foram observadas crianças com diagnóstico de alergia alimentar
IgE-‐mediada com reações sistémicas a amendoim, frutos secos, leite e ovo, mas também a
sementes, trigo, cevada, aveia, peixe, soja e bife (em criança sem alergia a proteínas do leite
de vaca). Outras reações observadas incluíram a proctocolite alérgica a tomate em criança sob
amamentação materna, FPIES (síndrome de enterocolite induzidas por proteínas alimentares)
a leite, bem como síndrome de alergia oral a frutos contendo análogos da Bet v 1 como a
banana, maçã e meloa.
Os testes cutâneos por picada são realizados utilizando extratos ou alimentos em natureza,
como no caso dos frutos secos e sementes, e registado o diâmetro médio da pápula e do
eritema.
O diagnóstico por componentes é utilizado quase exclusivamente na avaliação da alergia
alimentar a amendoim e frutos secos em crianças com sensibilização a bétula, sendo
efectuado por painéis (Ara h 1, 2, 3, 8 e 9 para o amendoim e Cor a 1, 8, 9 e 14 para a avelã,
por exemplo) ou no âmbito do estudo ISAC a decorrer no serviço.
Para avaliação da alergia ao ovo são monitorizados a IgE específica e testes cutâneos por
picada com extrato de clara de ovo. Em crianças com um perfil favorável é proposta uma prova
de provocação oral com ovo extensamente cozinhado e, se tolerado, manutenção da ingestão
ESTÁGIO NO HOSPITAL MOUNT SINAI 46
deste alimento no domicílio, sendo futuramente avaliada a eventual tolerância para ovo mal
cozinhado.
Nas crianças com alergia ao leite de vaca o protocolo de introdução faseada inicia-‐se com leite
extensamente cozinhado, seguido de queijo (em pizza, por exemplo) e só depois o leite não
cozinhado.
Foi observada a realização de provas de provocação oral simples com alimentos, que são
preparados no domicílio e trazidos pelos cuidadores, entre os quais com amendoim (manteiga
de amendoim), amêndoa (manteiga de amêndoa), nozes pecan, leite de vaca, ovo
extensamente cozinhado (muffin contendo 1/3 de ovo), ovo pouco cozinhado (ovos mexidos
ou rabanadas), amêijoa, caranguejo, pêssego cozido e mostarda. Estas provas são realizadas
por uma enfermeira treinada e marcadas para o dia de consulta do médico assistente, que é
chamado em caso de reação e no momento da alta. Os alimentos são ingeridos com intervalos
de 10-‐15 minutos em 4-‐5 doses e o doente observado durante 2 horas após a última dose.
Figura 4. Área de preparação de alimentos para as provas de provocação oral
Na Clinical Research Unit, uma unidade de internamento partilhada com outras especialidades
como a Endocrinologia, são realizadas provas de provocação com maior probabilidade de
reação, incluindo provas em doentes com FPIES, provas duplamente cegas e imunoterapia com
alimentos no âmbito de estudos de investigação. Os alimentos são preparados por um
cozinheiro da unidade e a administração e vigilância realizada por enfermeiros especializados.
Nesta unidade foram observadas uma prova em ocultação simples com soja (10 gramas de
farinha de soja oculta em hamburger) e uma prova com banana em doente com suspeita de
FPIES a banana.
CURRICULUM VITAE 47
Existem no Serviço folhas de informação relativamente a cada uma das alergias alimentares
mais frequentes, dermatite atópica, aeroalergénios e conselhos na escola. Todas as crianças
com alergia alimentar, independentemente da reação prévia, são portadoras de dispositivos
de auto-‐administração de adrenalina, estando atualmente disponível, para além da Epipen®, o
Auvi-‐q®, dispositivo este de formato com maior portabilidade e guiado por voz, que tem tido
uma boa aceitação sobretudo por parte dos adolescentes e para amas/infantários.
Em todas as consultas de reavaliação, habitualmente anuais, é revista a técnica de
administração de adrenalina e entregue um plano de emergência atualizado com uma cópia
para os pais e outra para o infantário/escola.
Foi ainda possível acompanhar a Dra. Chehade na observação de doentes com esofagite
eosinofílica, incluindo crianças e adultos. As opções terapêuticas apresentadas incluem uma
dieta de evicção de 4 alimentos (leite, ovos, trigo e soja), escolhidos de acordo com a
experiência clínica da Dra. Chehade, com reintrodução progressiva sob avaliação endoscópica
a cada 8 semanas, dieta esta que, apesar de menor eficácia que a dieta elementar, tem menor
custo e menos potenciais efeitos adversos a nível nutricional e social, ou o tratamento com
fluticasona deglutida, com boa eficácia clínica mas necessidade de adesão e de vigilância de
possíveis efeitos adversos, nomeadamente a candidíase esofágica. Estas opções são discutidas
com os pais/doentes e instituídas segundo a sua opção.
De entre crianças observadas sem alergia alimentar salientam-‐se um bebé de 10 meses com
sintomas de rinoconjuntivite tendo como única sensibilização a aeroalergénios a barata e uma
criança de 7 anos com dermatite atópica observada por suspeita de dermatite herpetiforme e
sobreinfeção por Staphylococcus aureus.
Foi notada a opção pelo regime "molhado" no tratamento da dermatite atópica, adotado por
este centro, que inclui banhos frequentes e prolongados e utilização de roupa e compressas
molhada (“wet wraps”) como forma de potenciar a hidratação, para além da utilização de
emolientes e tratamentos farmacológicos quando necessário.
ESTÁGIO NO HOSPITAL MOUNT SINAI 48
PRIMARY IMMUNODEFICIENCY PROGRAM
Diretor de Serviço: Prof. Doutora Charlotte Cunningham-‐Rundles
Este programa integra uma área de gabinetes de consulta e uma clínica de infusão onde é
realizada a administração de fármacos biológicos por via endovenosa, sendo a supervisão de
todas as consultas e da clínica de infusão realizada diretamente pela Prof. Doutora Charlotte
Cunningham-‐Rundles.
A consulta ocorre em dois períodos semanais. Durante as 4 semanas de estágio foram
observados 2 doentes com doença granulomatosa crónica autossómica dominante sob
profilaxia antibiótica, 1 doente com Síndrome de Good, 1 doente de 25 anos com Síndrome de
Job que mantinha abcessos cutâneos recorrentes apesar de profilaxia antibiótica, 1
adolescente com verrugas disseminadas e suspeita de mutação de DOCK8, 1 menina de 2 anos
com défice funcional de células NK sob profilaxia com aciclovir, 1 rapaz de 7 meses com défice
de CD40L sob tratamento com imunoglobulina subcutânea e profilaxia antibiótica, a aguardar
transplante de células hematopoiéticas, e vários doentes com imunodeficiência comum
variável, alguns dos quais com complicações como púrpura trombocitopénica idiopática e
Síndrome de Evans, a necessitar de tratamento com rituximab. Dos doentes sob tratamento
com gamaglobulina alguns utilizam a administração subcutânea enquanto que outros
preferem a administração endovenosa na clínica de infusão ou no domicílio sob supervisão de
enfermagem.
Foram ainda observados 3 recém-‐nascidos do programa de rastreio de imunodeficiência
severa combinada, com número de cópias de TRECs (círculos de excisão dos receptores das
células T) <150, nos quais foi excluída imunodeficiência após realização de contagem
diferencial de linfócitos por citometria de fluxo. Este programa, iniciado no estado de
Wiscounsin em 2008, utiliza o sangue colhido para o rastreio metabólico do recém-‐nascido
para quantificar os círculos de excisão das células T, um subproduto da maturação das células
T durante a recombinação VDJ dos receptores, presente nas células T naive recentemente
migradas do timo para o sangue periférico.
CURRICULUM VITAE 49
ATIVIDADE CIENTÍFICA
O Serviço de Alergologia e Imunologia Clínica do Hospital Mount Sinai desenvolve uma intensa
atividade científica, sobretudo na área da alergia alimentar, que é integrada com a rotina
clínica diária. A investigação é maioritariamente financiada por bolsas nacionais que
possibilitam que os especialistas dediquem cerca de 70% do seu horário em atividades de
investigação e apenas 30% em atividade assistencial. De forma a coordenar todos os estudos
clínicos realizados no Jaffe Food Allergy Institute, uma investigadora está presente diariamente
no instituto com funções de informar e esclarecer os cuidadores da criança a incluir,
acompanhar o preenchimento de pré-‐requisitos como o consentimento informado e
coordenar a recolha de outras informações necessárias. Para além disso, os doentes e
cuidadores sem critérios de inclusão para nenhum estudo em curso podem assinar uma
newsletter onde recebem informação atualizada dos estudos a decorrer.
Durante o período de estágio estavam a decorrer os seguintes estudos no Jaffe Food Allergy
Institute:
Estudos em curso com fase de inclusão terminada
− Milk Oral Immunotherapy (OIT) plus Xolair® (anti-‐IgE)
− Food Allergy Herbal Formula (FAHF-‐2). Phase 2 Trial
− Baked milk: “In this study we hope to find out if eating baked products that contain milk
as an ingredient is safe for some children with milk allergy and whether this changes the
time it takes to outgrow milk allergy.”
Estudos em fase de inclusão de doentes
− Food Protein-‐Induced Enterocolitis Syndrome
− The Use of the ISAC Microarray Platform in Food-‐allergic Patients
− Vitamin D Status in Children with Food Allergies and Eosinophilic Esophagitis
− Eosinophilic Esophagitis Databank Study
− Peanut Allergy Genetics
− Peanut Epitope Study: “This study is designed to develop a new type of peanut allergy
vaccine from small pieces of peanut proteins called T-‐cell epitopes.”
− Food Allergy Resource Initiative: “This study is being done to see if we can determine
what part of food proteins are recognized by IgE antibodies, which cause allergic reactions
to foods.”
ESTÁGIO NO HOSPITAL MOUNT SINAI 50
Estudos a iniciar
− Immunotherapy for Wheat
− Peanut Epicutaneous Patch
− Oral Immunotherapy for Peanut
− Peanut Sublingual Film Immunotherapy
− Baked Egg vs Egg Oral Immunotherapy
Durante o período de estágio foi possível assistir a 4Grand Rounds do Serviço onde foram
apresentados os seguintes temas:
Journal club
− Frischmeyer-‐Guerrerio at al. TGFβ receptor mutations impose a strong predisposition for
human allergic disease. Sci Transl Med. 2013 Jul 24;5(195):195ra94.
Clinical case report
− A patient with chronic refractory urticaria
− Hypereosinophilia
− Campylobacter infection and agammaglobulinemia
Review
− Chronic sinusitis: what should the allergist know? Por Satish Govindaraj,
otorrinolaringologista do Hospital Mount Sinai
COMENTÁRIOS
O conhecimento da realidade de um Serviço de Imunoalergologia internacional foi um enorme
contributo para a formação específica. Durante o estágio foi possível discutir com especialistas
de grande experiência a abordagem diagnóstica e orientação clínica de diferentes patologias
nas áreas da alergia alimentar e imunodeficiências primárias.
A diferente exposição a aeroalergénios e padrões alimentares comparativamente a Portugal
condicionam uma significativa diferença na prevalência de alergia alimentar a determinados
alimentos, como o amendoim, tanto por fenómenos de reatividade cruzada com o pólen de
CURRICULUM VITAE 51
bétula, como pela exposição a manteiga de amendoim, alimento frequentemente consumido
na América do Norte.
Foi interessante constatar as diferentes opções e alternativas oferecidas aos doentes, estando
a indústria alimentar muito vocacionada para a rotulagem e a obtenção de alimentos
alternativos que não são de fácil acesso em Portugal, facilitando a manutenção de dietas em
que a evicção de múltiplos alimentos é necessária ou como alternativa terapêutica,
nomeadamente na esofagite eosinofílica.
Em relação ao leite e ao ovo, os procedimentos standard são semelhantes aos realizados no
Serviço de Imunoalergologia do Hospital São João, exceptuando-‐se as provas de provocação
com leite e ovo extensamente cozinhado, que se pretende que venham a ser integrados na
prática clínica deste hospital, dado o demonstrado potencial na aquisição de tolerância oral a
estes alimentos.
É ainda de salientar a importância dada à formação das crianças e adolescentes com alergia
alimentar e cuidadores, com entrega de informação escrita relativa às alergias atuais, plano de
emergência e eventuais cuidados a ter na escola e no relacionamento interpessoal.
Relativamente à componente das imunodeficiências primárias, foi um privilégio poder
observar doentes e beber um pouco da imensa experiência clínica e conhecimento de
imunologia da Prof. Doutora Cunningham-‐Rundles.
De forma global, foi uma experiência muito enriquecedora a nível clínico e pessoal, tendo sido
possível usufruir de uma instituição de renome internacional no tratamento e
desenvolvimento científico da alergia alimentar e imunodeficiências primárias, bem como do
companheirismo e espírito de partilha de médicos especialistas e internos de
Imunoalergologia, a quem deixo o meu sincero agradecimento.
A experiência relativa a este estágio foi sumariamente publicada na Secção “Notícias” da
Revista Portuguesa de Imunoalergologia (Publicação 19).
ESTÁGIO NO HOSPITAL MOUNT SINAI 52
ESTÁGIO DE IMUNOALERGOLOGIA DOS
GRUPOS ETÁRIOS PEDIÁTRICOS
ESTÁGIO DE IMUNOALERGOLOGIA DOS GRUPOS ETÁRIOS PEDIÁTRICOS 54
CURRICULUM VITAE 55
INTRODUÇÃO
Local: Centro de Imunoalergologia, Hospital CUF Descobertas, Lisboa
Diretor de Serviço: Dr. Mário Morais de Almeida
Orientador de Formação: Dra. Ângela Gaspar
Duração:6 meses (1/7/2011 a 31/12/2011)
Sendo este um estágio para o qual o Centro Hospitalar São João não tinha, à data da sua
realização, idoneidade formativa, e tendo o Centro de Imunoalergologia do Hospital CUF
Descobertas reconhecido mérito clínico, científico e pedagógico, com particular afinidade para
os grupos etários pediátricos, foi opção realizar o Estágio de Imunoalergologia dos Grupos
Etários Pediátricos neste Centro.
Ademais, o facto de a família direta (pais e irmãos) residirem na área da Grande Lisboa, foi
também um incentivo para a deslocação durante 6 meses para Lisboa para a realização deste
estágio.
O plano de atividades foi programado de acordo com os objetivos de formação, tendo
cumprido 40 horas semanais, das quais 12 horas dedicadas ao Serviço de Urgência /
Permanência e as restantes distribuídas pela Consulta Externa de Imunoalergologia,
Laboratório de Exploração Funcional Respiratória e Hospital de Dia de Imunoalergologia.
O Centro de Imunoalergologia do Hospital CUF Descobertas fica localizado no Piso -‐1 do
Edifício do Ambulatório e é constituída por: 1 sala de espera partilhada com os doentes de
Cardiologia e de Gastrenterologia, 4 gabinetes de consulta, 1 sala de Hospital de Dia e 2
gabinetes para realização de provas funcionais respiratórias. A grande proximidade entre os
espaços permitiu acompanhar em paralelo várias atividades quer no âmbito da consulta
externa, quer em Hospital de Dia.
Durante este período foi também mantida a atividade de Consulta Externa no Serviço de
Imunoalergologia do Centro Hospitalar São João, realizada durante as tardes de sexta-‐feira a
cada duas semanas.
ESTÁGIO DE IMUNOALERGOLOGIA DOS GRUPOS ETÁRIOS PEDIÁTRICOS 56
ATIVIDADE ASSISTENCIAL
CONSULTA EXTERNA
A atividade na consulta externa de Imunoalergologia teve um cariz sobretudo observacional,
tendo assistido em média a 4 períodos semanais de consultas realizadas pelo Dr. Mário Morais
de Almeida, 2 períodos com a Dra. Ângela Gaspar e 2 períodos com outros elementos do
Serviço, entre os quais o Prof. Doutor Luís Miguel Borrego, Dra. Cristina Arêde, Dra. Susana
No decorrer do estágio foram sendo adquiridas competências que permitiram a participação
mais ativa em todas as fases da consulta externa (anamnese, exame objetivo, definição dos
problemas do doente, discussão de diagnósticos diferenciais, pedido de meios
complementares de diagnóstico e decisão terapêutica), realizadas sob supervisão de um
Especialista de Imunoalergologia.
Foram observados um total de 935 doentes com idade média de 15 anos e uma mediana de 9
anos (mínimo de 4 meses e máximo de 84 anos), 687 (73%) com idade <18 anos, 540 do sexo
masculino (58%). De um total de 1040 consultas, 158 (15%) foram primeiras consultas e 106
doentes foram observados em mais de uma ocasião durante os 6 meses de estágio.
Foi observada sensibilização para aeroalergénios em 312 (33%) doentes, estando a sua
caracterização para cada uma das faixas etárias representada na Figura 5.
Figura 5. Frequência relativa de sensibilização aos diferentes grupos de aeroalergénios
Na Tabela 16 são apresentados os motivos de consulta e diagnósticos observados em cada
uma das faixas etárias, tendo em consideração que o número de patologias excede o de
doentes, dada a frequente concomitância de diferentes doenças alérgicas.
0%
20%
40%
60%
2-‐5 anos 6-‐11 anos 12-‐17 anos ≥18 anos
Atopia
Ácaros
Pólenes
Epitélios
Fungos
CURRICULUM VITAE 57
Tabela 16. Motivos de consulta e diagnósticos por faixa etária
0-‐23 MESES N=51
2-‐5 ANOS N=264
6-‐11 ANOS N=273
12-‐17 ANOS N=99
≥18 ANOS N=248
TOTAL N=935
Rinite 23 174 227 93 194 717
Alérgica 1 39 104 50 97 191
Conjuntivite alérgica(1) 1 7 22 10 24 64
Rinossinusite(2) 0 3 8 7 53 71
Asma 2 73 124 61 93 353
Alérgica 1 21 61 27 27 137
Sibilância recorrente(3) 32 78 -‐ -‐ -‐ 110
Infeções respiratórias de repetição 8 52 11 2 5 78
Hipertrofia do tecido linfóide de Waldeyer
1 28 4 -‐ -‐ 33
Tosse crónica 2 24 20 2 5 53
Eczema atópico 7 42 32 13 11 105
Atópico 3 15 20 8 9 55
Urticária crónica 1 2 4 -‐ 12 18
Espontânea 1 -‐ 1 -‐ 5 7
Física(4) -‐ 2 3 -‐ 7 12
Alergia alimentar 11 25 17 3 13 69
Leite de vaca(5) 10 10 7 2 -‐ 29
Ovo -‐ 9 3 1 -‐ 13
Peixe 1 3 3 -‐ 1 8
Marisco -‐ -‐ 1 -‐ 5 6
Frutos secos -‐ 2 4 -‐ -‐ 6
Outros(6) -‐ 8 3 -‐ 7 18
Alergia a fármacos 2 4 6 1 14 27
Beta-‐lactâmicos 1 4 1 1 3 10
AINE -‐ -‐ 4 -‐ 4 8
Outros(7) 1 -‐ 1 -‐ 7 9 AINE: Anti-‐inflamatórios não esteroides; (1)Conjuntivite alérgica isolada em 3 crianças; (2)Rinossinusite crónica com polipose nasal: 2 em idade pediátrica, em estudo e 6 adultos; (3)Antecedentes de sibilância transitória da infância em 31 crianças 3-‐17 anos; (4)Urticária ao frio (n=6), colinérgica (n=3), dermografismo (n=3), solar (n=2) e de pressão retardada (n=1); (5)Alergia às proteínas do leite de vaca em dessensibilização oral (n=8), enterocolite induzida por proteínas (n=1) e proctocolite alérgica (n=1); (6)Amendoim (n=5), kiwi (n=5), rosáceas (n=4), farinha de trigo (n=2), ananás (n=1), geleia real (n=1) e pimento de padrón (n=1); (7)Fluticasona inalada (n=1), cotrimoxazol (n=1), metilprednisolona (n=1), peri-‐operatória (n=1), ciprofloxacina (n=1), fluoxetina (n=1) e anestésico local (n=1).
ESTÁGIO DE IMUNOALERGOLOGIA DOS GRUPOS ETÁRIOS PEDIÁTRICOS 58
Outros diagnósticos observados incluíram:
− Prurigo estrófulo (n=11)
− Alergia ao látex (n=3): 2 em tratamento de manutenção com imunoterapia sublingual
de látex e 1 em quem foi observada a iniciação da imunoterapia durante o estágio;
− Esofagite eosinofílica (n=2): 1 com suspeita e 1 com diagnóstico confirmado, em
tratamento com fluticasona deglutida e inibidor da bomba de protões
− Alergia ao epitélio de cavalo (n=2): 1 com anafilaxia e 1 com angioedema palpebral
− Dermatite de contacto ao níquel com urticária generalizada após ingestão de alimento
armazenado em recipiente contendo níquel (n=1)
− Hipogamaglobulinemia transitória da infância (n=1)
Foram também observadas crianças com história de anafilaxia, tendo durante o estágio
colaborado na recolha e análise dos dados relativamente às circunstâncias, etiologia e
orientação dos episódios de anafilaxia (Projeto de investigação 3). O caso clínico de 2 adultos
jovens com anafilaxia a maçã por alergia a LTPs e a importância de co-‐fatores foi também alvo
de publicação (Publicações 11 e 28).
Dos 370 doentes pediátricos com asma ou sibilância recorrente, 336 (91%) estavam a ser
tratados com medicação de controlo (corticoides inalados, associações de corticoide inalado e
agonista β2 de longa ação, antagonistas dos receptores dos leucotrienos, e/ou xantinas); 183
faziam medicação inalada de controlo, em dispositivos adequados à faixa etária e coordenação
da criança: 14 com idade inferior a 2 anos, 68 crianças 2-‐5 anos, 69 dos 6-‐11 anos e 32 jovens
12-‐17 anos. A cada consulta era revista a técnica inalatória e adequado o dispositivo, se
necessário.
Dos 312 doentes atópicos, 51 (16%) estavam sob tratamento atual com imunoterapia
específica para aeroalergénios, 33 (63%) dos quais crianças com idades compreendidas entre
os 5 e os 16 anos.
Foi também acompanhado o início de tratamento com ciclosporina de um jovem com
dermatite atópica grave e má compliance para os tratamentos tópicos cutâneos.
CURRICULUM VITAE 59
HOSPITAL DE DIA
O Hospital de Dia de Imunoalergologia situa-‐se numa área contígua aos gabinetes de consulta
e do Laboratório de Exploração Funcional Respiratória e possui 3 cadeirões, mesa de trabalho
com computador, frigorífico e microondas. Funciona de segunda a sexta-‐feira, sendo a maioria
dos procedimentos agendados para início durante a manhã. Aqui são realizados
procedimentos diagnósticos como testes cutâneos por picada-‐picada, testes intradérmicos e
provocações orais, e procedimentos terapêuticos, nomeadamente administração de
imunoterapia específica subcutânea e dessensibilizações a alimentos e fármacos.
Durante o estágio foram acompanhadas 21 sessões de Hospital de Dia de 14 doentes, sob
orientação da Dra. Ângela Gaspar ou Dra. Susana Piedade (Tabela 17).
Tabela 17. Procedimentos observados em Hospital de Dia
PROCEDIMENTO SEXO IDADE MOTIVO
TCP Ananás e kiwi F 2 Suspeita de alergia ao ananás e kiwi
Peixes M 2 Suspeita de alergia a peixes
TCP/TID Beta-‐lactâmicos F 34 Anafilaxia peri-‐operatória
PPO Leite de vaca M 3 Alergia às PLV
Gema de ovo F 2 Anafilaxia ao ovo
Gema de ovo F 9 Alergia às PLV. Evicção de ovo por sIgE
positiva
Clara de ovo F 10 Antecedentes de anafilaxia ao ovo
Ovo cru F 16 Antecedentes de alergia ao ovo
Linguado F 6 Alergia não IgE-‐mediada a peixes
Meloxicam F 35 Hipersensibilidade aos AINE
DZT Leite de vaca M 6 Anafilaxia às PLV e alergia ao LEH
Leite de vaca M 7 Anafilaxia às PLV
AAS F 41 Anafilaxia ao AAS e doença pró-‐trombótica
SLIT Látex (iniciação) F 37 Anafilaxia ao látex e síndrome látex-‐frutos
AINE: Anti-‐inflamatórios não esteróides; DZT: Dessensibilização; LEH: leite extensamente hidrolisado; PLV: proteínas do leite de vaca; PPO: Prova de provocação oral; sIgE: Imunoglobulina E específica; SLIT: Imunoterapia sublingual; TCP: Testes cutâneos por picada; TID: testes intradérmicos.
ESTÁGIO DE IMUNOALERGOLOGIA DOS GRUPOS ETÁRIOS PEDIÁTRICOS 60
Foram de particular interesse o acompanhamento de várias sessões em Hospital de Dia de
dessensibilização oral ao leite de vaca, realizado segundo protocolo publicado por este grupo
(Rev Port Imunoalergologia 2011;19(3):161-‐169), tendo tido a oportunidade de colaborar na
recolha e tratamento de dados relativos às reações adversas destes procedimentos
(Publicação 31) e na publicação da dessensibilização realizada na criança com alergia ao leite
extensamente hidrolisado (Publicação 10).
O caso de dessensibilização ao ácido acetilsalicílico em doente com deficiência do inibidor do
ativador do plasminogénio tipo 1 foi também alvo de publicação (Publicações 2 e 27).
Foi ainda importante para a formação o acompanhamento da iniciação de imunoterapia
sublingual ao látex, realizada em 5 dias consecutivos no Hospital de Dia.
LABORATÓRIO DE EXPLORAÇÃO FUNCIONAL RESPIRATÓRIA
Coordenado pelo Dr. Mário Morais de Almeida e sob orientação do Prof. Doutor Luís Miguel
Borrego na idade pré-‐escolar, o laboratório é composto por 2 salas equipadas com
pletismógrafo Jaeger MasterScope spirometer (v4.65, Care Fusion Ltd) onde são realizadas
várias técnicas de exploração funcional respiratória, nomeadamente medição de volumes
pulmonares dinâmicos e estáticos por espirometria e pletismografia, avaliação de resistências
das vias aéreas, provas de broncodilatação e provas de provocação brônquica inespecífica com
metacolina e com exercício físico.
Durante o estágio foi acompanhada a realização de várias provas respiratórias pela Dra. Isabel
Almeida, tendo sido particularmente interessante a observação de estudos funcionais
respiratórios em crianças de idade pré-‐escolar. Nesta faixa etária, a confiança e cooperação da
criança são fundamentais, sendo essencial um ambiente tranquilo, técnico experiente e a
utilização de software animado, de forma a treinar a criança a dominar progressivamente as
técnicas de expiração forçada, tendo a exequibilidade desta técnica na prática clínica sido
revista e resultado em publicação (Publicação 3). É de salientar que em idade pré-‐escolar os
resultados são expressos em z-‐scores ajustados ao sexo, altura e idade, sendo um z-‐score
inferior a -‐2 para o FEVt e FEF25-‐75 interpretados como um padrão obstrutivo.
Foi ainda possível observar a realização de duas provas com exercício físico em crianças de
idade escolar.
CURRICULUM VITAE 61
SERVIÇO DE URGÊNCIA / PERMANÊNCIA DE IMUNOALERGOLOGIA
O Serviço de Imunoalergologia possui uma consulta de Atendimento Permanente / Urgência
de segunda a sexta-‐feira entre as 8h e as 20h, com referenciação do Serviço de Urgência ou
outras Especialidades do Hospital CUF Descobertas, ou por marcação de consulta urgente a
pedido do doente.
Durante o estágio foi realizada consulta de Urgência às segundas-‐feiras das 8h às 20h, com a
supervisão do Dr. Mário Morais de Almeida, onde foram observados 65 doentes, 54 (83%) de
idade pediátrica, 37 (57%) do sexo masculino, de acordo com o motivo na Tabela 18.
Tabela 18. Motivos de observação urgente e diagnósticos por faixa etária
Foi ainda observado um doente de 29 anos, sexo masculino, por anafilaxia ao atum e suspeita
de alergia a metilprednisolona por agravamento do quadro após administração de
metilprednisolona, a quem foi prescrito dispositivo para auto-‐administração de adrenalina
intramuscular e agendada consulta para avaliação de sensibilização a peixes e ao fármaco
suspeito. Posteriormente, foi excluída a suspeita de alergia a metilprednisolona pela realização
de testes cutâneos por picada e intradérmicos e prova de provocação oral.
ESTÁGIO DE IMUNOALERGOLOGIA DOS GRUPOS ETÁRIOS PEDIÁTRICOS 62
PROCEDIMENTOS EFETUADOS
Durante o estágio foram realizados vários procedimentos do âmbito da especialidade, que se
descriminam na Tabela 19.
Tabela 19. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos realizados durante o Estágio de
Imunoalergologia dos Grupos Etários Pediátricos.
PROCEDIMENTO <18 ANOS TOTAL TESTES CUTÂNEOS POR PICADA(1) 112 162 TESTES EPICUTÂNEOS -‐ 1 INTERPRETAÇÃO DE ESTUDO FUNCIONAL RESPIRATÓRIO(2) 51 58 PROVA DE PROVOCAÇÃO ORAL A ALIMENTOS OU ADITIVOS 6 6 PROVA DE PROVOCAÇÃO A FÁRMACOS -‐ 1 PROVA DE PROVOCAÇÃO POR EXERCÍCIO FÍSICO 2 2 PROVA DE PROVOCAÇÃO COM ESTÍMULOS FÍSICOS(3) 2 3 APLICAÇÃO SUBCUTÂNEA DE IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA 11 31 ACOMPANHAMENTO DE ESQUEMA ACELERADO DE IMUNOTERAPIA 8 10 ACOMPANHAMENTO DE ADMINISTRAÇÃO DE IMUNOTERAPIA SUBLINGUAL -‐ 1 ACOMPANHAMENTO DE PROTOCOLOS DE INDUÇÃO DE TOLERÂNCIA 2 3
(1)Inclui testes cutâneos picada-‐picada com extratos em natureza. (2)24 em idade pré-‐escolar. (2)Teste do cubo do gelo, positivo nos 3 testados
CURRICULUM VITAE 63
ATIVIDADE CIENTÍFICA E DE FORMAÇÃO
Os trabalhos desenvolvidos durante ou após o estágio sob a supervisão de elementos do
Centro de Imunoalergologia do Hospital CUF Descobertas encontram-‐se descritos na Secção
“Atividade Científica e de Formação – Projetos de investigação”, relativamente aos projetos nº
3, 4, 9, 10, 14, 15 e 16, sendo ainda incluídas as publicações relativas aos casos clínicos
previamente referidos.
No âmbito das Reuniões do Centro de Imunoalergologia do Hospital CUF Descobertas foi
possível assistir ao tema “Diagnóstico de alergia molecular”, leccionado pelo Dr. Angel
Barahona a 14 de outubro de 2011.
Foi também ministrada a parte prática da Formação em “Terapia inalada” para farmacêuticos,
integrada na ação de formação sobre Asma e DPOC que decorreu a 12 e 13 de outubro de
2011 na Associação Portuguesa de Farmácias, Lisboa, sob coordenação da Escola de Pós-‐
Graduação em Saúde e Gestão (ANEXO 17), bem como realizada entrevista em programa
televisivo “Diário da Manhã”, dirigida ao público em geral, intitulada “Alergias alimentares no
Natal”, a 15 de dezembro de 2011.
Tabela 20. Atividades de investigação realizadas durante o Estágio de Imunoalergologia dos
Grupos Etários Pediátricos
TOTAL PROJETOS DE INVESTIGAÇÃO 7
Como autor ou co-‐autor 2 Em curso 3
PRÉMIOS 3 Como primeiro autor / apresentador 1
PUBLICAÇÕES 14 Artigos em texto completo 7
Como primeiro autor 4
Revistas indexadas 4
Sob a forma de resumo1 7 Como primeiro autor 4
1Os trabalhos / publicações em resumo semelhantes apresentados em diferentes reuniões,
independentemente da língua, foram contabilizados apenas uma vez.
ESTÁGIO DE IMUNOALERGOLOGIA DOS GRUPOS ETÁRIOS PEDIÁTRICOS 64
COMENTÁRIOS
A realização do estágio de Imunoalergologia dos Grupos Etários Pediátricos no Hospital CUF
Descobertas foi uma mais-‐valia para a formação específica em Imunoalergologia, dado que
possibilitou o contacto com um elevado número de crianças de diferentes idades, sobretudo
com patologia alérgica respiratória e alimentar.
Na consulta de doentes em idade pediátrica é privilegiada a comunicação eficiente com a
família ou cuidadores, enquanto se desenvolve na criança, de forma adequada à faixa etária, a
responsabilidade pessoal pelo tratamento e monitorização da sua doença e o ensino da
correta utilização da medicação, com especial relevo para a técnica inalatória e os dispositivos
utilizados nos grupos etários pediátricos.
Foi particularmente relevante a possibilidade de colaborar em trabalhos de investigação
científica nos domínios da rinite, sibilância e provas funcionais respiratórias em idade pré-‐
escolar, anafilaxia em idade pediátrica e dessensibilização oral ao leite de vaca, que
culminaram em prémios nacionais e na publicação de artigos em revistas indexadas.
ESTÁGIO DE LABORATÓRIO DE
IMUNOLOGIA
ESTÁGIO DE LABORATÓRIO DE IMUNOLOGIA 66
CURRICULUM VITAE 67
INTRODUÇÃO
Local: Laboratório de Imunologia do Serviço de Patologia Clínica,
Centro Hospitalar São João, EPE
Diretor do Serviço de Patologia Clínica: Prof. Doutor Tiago Guimarães
Coordenador do Laboratório de Imunologia: Prof. Doutor Luís Delgado
Orientador de Formação: Prof. Doutor Luís Delgado
Duração: 3 meses (1/2/2012 a 30/4/2012)
O plano de atividades foi programado de acordo com os objectivos de formação, com
participação nas atividades dos vários setores funcionais de Laboratório de Imunologia:
Imunoalergologia, Imunoquímica, Autoimunidade, Imunidade Celular e Imunofenotipagem, e
Inflamação das Vias Aéreas.
As atividades desenvolvidas consistiram na observação e execução das diferentes técnicas de
estudo imunológico, na interpretação dos resultados obtidos e no aprofundamento de
conhecimentos teóricos e das noções sobre os limites e a fiabilidade das diferentes técnicas e
métodos.
Durante este período foi também mantida a atividade no Serviço de Imunoalergologia com
realização de Consulta Externa (2 períodos de consulta própria e 1 período de consulta de
imunodeficiências primárias) e Serviço de Atendimento Não Programado (18 horas/semana).
ESTÁGIO DE LABORATÓRIO DE IMUNOLOGIA 68
ATIVIDADE LABORATORIAL
SETOR DE IMUNOALERGOLOGIA
Este setor possui dois auto-‐analisadores Thermo Fisher Scientific®:
o ImmunoCAP® 250 – usado na rotina diária para determinação de IgE total e IgE específica
para alergénios e componentes moleculares, bem como para misturas de alergénios e
Phadiatop. Permite ainda estudos de autoimunidade, sendo aqui determinadas a IgA anti-‐
gliadina e anti-‐transglutaminase, IgG anti-‐proteína citrulinada cíclica (CCP) e IgG anti-‐
membrana basal glomerular (GBM)
o UniCAP® 100 – equipamento de menor dimensão e automatização, usado para
determinações menos frequentes como a IgG específica para veneno de himenópteros e
Aspergillus fumigatus, tríptase e proteína catiónica eosinofílica (ECP)
As determinações são realizadas através do método de Imunoensaio Enzimático Fluorescente
(FEIA). Para cada determinação é utilizada uma “caneta” específica que contém cápsulas
(CAPs) com uma matriz contendo o antigénio ou anticorpo ao qual se ligam os anticorpos ou
antigénios pretendidos da amostra, posteriormente conjugados com β-‐galactosidase e
incubados com uma solução de desenvolvimento de modo a haver emissão de fluorescência.
Após a adição da solução stop, a fluorescência é quantificada, sendo esta proporcional à
quantidade do elemento analisado.
O setor possui ainda o equipamento ImmunoCAP ISAC® (Thermo Fisher Scientific®) com
tecnologia de biochip para determinação semi-‐quantitativa de IgEs específicas para um painel
de mais de 100 componentes moleculares, utilizado em casos selecionados para estudos de
investigação de polissensibilizaçãoeanticorpos IgEde reatividade cruzada, sendo o resultado
expresso em Unidades Padrão ISAC (ISU). Durante o período de estágio não foi possível
realizar este procedimento.
CURRICULUM VITAE 69
SETOR DE AUTOIMUNIDADE
Neste setor as principais técnicas laboratoriais utilizadas são as de imunofluorescência
indireta, imunoensaio enzimático de fase sólida (ELISA) e immunoblotting. Apesar de ser o
setormais dedicado ao estudo da autoimunidade, é também realizada a identificação de auto-‐
anticorpos em outros setores e com outras metodologias como o imunoensaio enzimático
fluorescente, quimioluminescência e radioimunoensaio.
A Imunofluorescência Indireta é um método semi-‐quantitativo para detecção de antigénios ou
anticorpos, que usa um anticorpo marcado com fluorescência como meio de deteção final em
microscópio óptico de fluorescência. A avaliação é feita para duas diluições (1/100 e 1/1000),
utilizando substratos específicos em lâminas pré-‐peparadas:
o Lâmina Hep-‐20-‐10 (fígado de primata e células Hep2 – células epiteliais humanas do
carcinoma da laringe) para observação de anticorpos antinucleares (ANA) com diferentes
padrões (homogéneo, mosqueado, nucleolar, nuclear dots e anti-‐centrómero), que
sugerem anticorpos para diferentes antigénios nucleares
O Lâmina CT3 (estômago, fígado e rim de rato) para observação de anticorpos anti-‐
mitocondriais, anti-‐músculo liso, anti-‐células parietais e anti-‐LKM 1, 2 e 3 (liver, kidney
and microssomes)
O Lâmina com esófago de macaco para observação de anticorpos anti-‐desmossoma e anti-‐
membrana basal
O Lâmina com ovário de macaco para observação de anticorpos anti-‐ovário
O ELISA (“Enzyme-‐Linked ImmunoSorbent Assay”) é um método quantitativo em que se
encontram adsorvidos antigénios numa fase sólida, a que se ligam os anticorpos que
queremos determinar. É adicionado um anticorpo ou antigénio marcado com uma enzima que,
após a adição de substrato, permite o desenvolvimento de cor, quantificada por
espectrofotometria. Com este método é possível quantificar os seguintes auto-‐anticorpos:
anti-‐citoplasma dos neutrófilos (ANCA-‐MPO e ANCA-‐PR3), anti-‐C1q, anti-‐factor intrínseco, anti-‐
recetor TSH (TRAB), anti-‐fosfolípidos (anti-‐cardiolipina e anti-‐β2 glicoproteína) anti-‐
Sacharomyces cerevisiae (ASCA), e ainda o CH100.
O immunoblotting é um método qualitativo que utiliza o princípio do ELISA, em que se usa
uma tira revestida com diferentes auto-‐antigénios numa localização determinada, aos quais se
ligam os auto-‐anticorpos que queremos detetar. É o caso dos anticorpos contra antigénios
Neste setor é realizada a avaliação imunológica de lavados broncoalveolares (LBA) e esputo
induzido, não tendo este último sido observado durante o período do estágio.
Durante o período do estágio foi possível acompanhar todos os passos da avaliação
imunológica do LBA e assistir ao curso teórico-‐prático de “Lavado broncoalveolar”, integrado
no 1.º Curso de Doenças Pulmonares Difusas FMUP/HSJ, pelo que se descreve esta técnica
com maior pormenor.
O LBA é utilizado no estudo da patologia pulmonar, sobretudo das doenças do interstício. O
laboratório de Imunologia realiza a análise dos LBA colhidos no Centro Hospitalar São João,
bem como de outros hospitais da região norte com parceria.
A colheita é realizada por pneumologista, sendo instilado um volume de 200mL e colhidas 4
seringas de LBA: a primeira é mais representativa da árvore brônquica do que do interstício
pulmonar pelo que é enviada para o(s) laboratório(s) de microbiologia e/ou anatomia
patológica, consoante a indicação clínica; as 3 restantes seringas são enviadas para
processamento no laboratório de imunologia. Dada a progressiva diminuição do número de
linfócitos a partir de 4 horas após a colheita, o transporte e acondicionamento são feitos a frio
e o processamento realizado nas primeiras 24 horas.
A análise do LBA consiste nas seguintes etapas:
1. ANÁLISE MACROSCÓPICA DO VOLUME E CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA
§ Registo do volume de cada seringa e volume total da amostra
§ Coloração hemática pode indicar hemorragia pulmonar. Aspecto leitoso pode indicar
proteinose alveolar
§ Após observação macroscópica, as 3 seringas são filtradas, misturadas, homogeneizadas
e separadas em 3 tubos, um dos quais é reservado para a citometria
2. CONTAGEM TOTAL DE CÉLULAS
§ Diluição de 10 µL da amostra em 90 µL de cristal violeta
CURRICULUM VITAE 73
§ O preparado é colocado em câmara de Neubauer e efectuada contagem em microscopia
ótica do número total de leucócitos em 5 quadrados de 0,1 mm3
§ O número total de células por mL é calculado segundo a seguinte fórmula:
nºcélulas/mL=nºcélulas (nos 0,5 µL) x 2 x10 (diluição) x1000 (conversão para mL) (nºcélulas x 105/mL = nºcélulas (nos 0,5 µL) x 0,2)
§ Habitualmente a celularidade total é de 0,4 a 2,0 x 105/mL, podendo estar aumentada
em até 5 vezes nos fumadores saudáveis
§ A celularidade total encontra-‐se também aumentada em caso de sarcoidose, fibrose
pulmonar idiopática, pneumonite de hipersensibilidade, beriliose, hemorragia
pulmonar, histiocitose X, asma e outras patologias pulmonares
3. CONTAGEM DIFERENCIAL DE CÉLULAS
§ É preparada uma lâmina com um esfregaço de 40 µL e outro de 120 µL por
centrifugação rápida
§ Coloração da lâmina com Wright-‐Giemsa
(Se necessário podem ser preparadas lâminas com outras colorações como Pearls ou PAS) § Contagem diferencial por microscopia ótica, para um total de 500 células
(Uma contagem de células epiteliais ciliadas superior a 5% do total indica contaminação de material brônquico e má representatividade da amostra)
§ Os valores de referência para a contagem diferencial bem como as alterações mais
frequentes nas principais patologias estudadas estão representados no seguinte quadro:
idiopática, asbestose, colagenoses, histiocitose X
Eosinófilos <1,0 Fibrose pulmonar idiopática, pneumonite induzida por
fármacos, pneumonia eosinofílica
§ Outras alterações podem ser observadas à microscopia e sugerir ou confirmar um
diagnóstico: corpos de asbesto ou de sílica na exposição a estas partículas; macrófagos com
pigmento hemossidérico com coloração de Pearls na hemorragia pulmonar; material
fosfolipoproteico amorfo PAS positivo na proteinose alveolar, ou inclusões lamelares
fosfolipídicas na pneumonite induzida pela amiodarona
ESTÁGIO DE LABORATÓRIO DE IMUNOLOGIA 74
4. Citometria de fluxo
§ Centrifuga-‐se 1 tubo da amostra: o sobrenadante é conservado até 3 anos em tubos de
plástico a -‐70ºC, podendo vir a ser utilizado em estudos posteriores para doseamento dos
componentes solúveis do LBA
§ O pellet celular é analisado por citometria de fluxo quando existe uma linfocitose relativa
≥12%
§ São preparados 2 tubos cada um com 100 µL de amostra do pellet celular e incubados com
anticorpos monoclonais conjugados com fluoresceína (FITC), ficoeritina (PE), PercPCy5 ou
APC que emitem diferentes fluorescências e permitem a diferenciação celular no citómetro.
o Tubo 1 – CD45 (leucócitos), CD3 (linfócitos T), CD16+CD56 (NK) e CD19 (linfócitos B)
o Tubo 2 – CD45 (leucócitos), CD3 (linfócitos T), CD4 (T helper) e CD8 (T citotóxicos)
(outros anticorpos podem ser utilizados, ex.: CD1a no diagnóstico da histiocitose X e CD103, em estudo para possível marcador diagnóstico de sarcoidose em doentes sem razão CD4+/CD8+ aumentada)
fotoalergénios, metacrilatos, cabeleireiro, pastelaria/padaria, plásticos e colas, laboratórios
fotográficos, indústria da borracha, medicina dentária, anestésicos locais, corticoides, anti-‐
inflamatórios, compostos de mercúrio e metais) ou produtos próprios trazidos pelo doente.
A leitura e interpretação dos resultados dos testes era realizada às 48 horas e caso se
justificasse, às 72 horas e/ou 7 dias, como no caso dos corticoides tópicos. A correta
interpretação depende muito da experiência do observador, sendo dificultada pela existência
de polissensibilização, reatividade cruzada e resultados irritativos. A intensidade de reação
positiva é classificada como +, ++ ou +++, de acordo com as recomendações da International
Contact Dermatitis Research Group e da North American Contact Dermatitis Research Group.
Após uma interpretação cuidadosa dos resultados, ponderados em função da história clínica e
das características da exposição, o doente era informado sobre quais os alergénios a que se
encontrava sensibilizado e o modo de os evitar. Era-‐lhe então fornecido um folheto explicativo
onde constam os alergénios implicados e os produtos ou materiais que os contêm. De igual
modo, era enviada ao Médico Assistente uma carta pormenorizada, contendo informações
acerca das substâncias sensibilizantes.
Nesta consulta, foram realizados testes epicutâneos a 90 doentes com suspeita de dermatite
de contacto alérgica, 66 (73%) do sexo feminino, com idade média (desvio padrão) de 41 (17,8)
anos, 8 (9%) com idade inferior a 18 anos; 20 (22,2%) atópicos.
OUTROS ESTÁGIOS CLÍNICOS 106
Dos doentes testados, 42 (47%) tiveram testes epicutâneos positivos a alergénios da série
standard GPEDC, com um total de 71 positividades, 20 (45%) destes monossensibilizados,
descritos na seguinte Tabela.
Tabela 23. Doentes com testes epicutâneos positivos para alergénios da bateria standard
GPEDC
ALERGÉNIO SÉRIE STANDARD N EXPOSIÇÃO / LOCAL Dicromato potássio 0,5% 1 Eczema abdominal com positividade para outros metais
(níquel e cobalto) PPDA (p-‐fenilenodiamina) 1% 3 Eczema couro cabeludo Cloreto de cobalto 1% 11 7 com positividade para níquel e os restantes com outras
sensibilizações Caínas MIX 10% 8 Aplicação de tópicos com caínas ou eczema das mãos em
técnicos de saúde Sulfato de níquel 5% 25 Lesões de contacto com cinto, botões de metal, bijutarias
ou bandeja metálica; 9 monossensibilizados Lyral 5% 1 Eczema do pescoço em doente co-‐sensibilizada a mistura
de perfumes Colofónia 20% 5 Sobretudo eczema das mãos Álcoois de lanolina 30% 3 Eczema de estase sem melhoria com aplicação de
emolientes Mistura de perfumes II 14% 2 Eczema do pescoço e/ou face Bálsamo de Peru 25% 3 Doentes com outras co-‐sensibilizações que explicam o
1 Eczema dos pés. Co-‐sensibilizado a crómio e cobalto
MBT (Mercaptobenzotiazol) 2% 1 Eczema das mãos e utilização de dedeiras de borracha Imidazodinilureia 2% 1 Eczema de estase com outras co-‐sensibilizações Metilisotiazolinona 0,05% 5 Eczema das mãos em domésticas ou lojistas Quaternium 15 (Dowicil 200) 1% 1 Eczema das mãos em trabalhador de artes gráficas
Durante este período não foram observadas positividades para: Parabenos 15%, Formaldeído