Current intracerebral haemorrhage management

·国外学者专栏·

脑出血治疗现状 Current Intracerebral Haemorrhage Management Kenneth Butcher, John Laidlaw 著 陈志 邢学民 译 摘要 原发性脑出血(intracerebral haemorrhage，ICH)是指源于脑实质内血管的自发性出血，约占所有卒中的 10％~20％，在非洲和亚洲人群中发病率更高。ICH的主要危险因素是高血压和年龄。除局灶性神经功能缺损外，患者也可出现颅内压增高的症状。ICH的诊断只能通过神经影像学检查来确定。尽管MRI在急性脑血管病评估中的作用日益重要，但 CT扫描仍然是目前 ICH诊断的标准检查。有相当部分的脑内血肿在发病后最初几小时内增大，这通常与病情恶化有关。有证据表明，ICH 时的血肿周围区也受到损害，这部分脑组织是水肿性的，尽管确切的发病机制还存在争论。已有报道指出，动脉压增高与血肿扩大之间存在

相关性。虽然目前的治疗指南建议对 ICH 时的动脉压采取保守管理，但一项急性期降压治疗试验尚无结果。虽然很多存活者功能可以恢复，但 ICH 的早期病死率较高。当前的药物治疗主要针对预防肺炎和外周静脉血栓栓塞等并发症的发生。颅内压增高可采取药物或手术治疗，尽管手术治疗可确切地降低颅内压，但恰当的患者选择标准仍不清楚。积极控制高血压在 ICH 的一级和二级预防中十分关键。　 关键词 危险因素；诊断；病理学；预后；预防 1 引言 脑出血(intracerebral haemorrhage，ICH)是指源于

脑实质内血管的非创伤性自发性出血。出血也可扩展

至脑室或蛛网膜下腔。原发性 ICH是最常见的一种类型，通常是在长期高血压或淀粉样脑血管病(cerebral amyloid angiopathy，CAA)作用下发生病理改变的血管突然破裂造成的。继发性 ICH则与血管畸形、肿瘤和凝血障碍有关。

2 流行病学和危险因素 在全世界范围内，ICH占所有卒中的 10％~20％

[1-7]。在 CT 时代，其发病率估计为 13.5/10 万~32/10万(表 1)。在 35岁后，ICH的发病率呈指数级增长，每 10 岁发病率约增加 1 倍[8]。ICH 在亚洲、非洲人群和西班牙裔美国人中更常见[9-17]，这种较高的发病

率可能是由于这些人群中高血压未得到控制者的比

例更高所致[9,10,18]。 表 1 经 CT或尸检证实的选择性人群的脑出血流行病学研究

研究地点和时间 标准化年发病率 (每 10万人) 占所有卒中的比例 病死率(30 d时) 影像学或尸检确

诊的患者比例 英国牛津郡 1981—1986年[2] 20* 10％ 50％ 78％ 美国辛辛那提 1988年[12] 15 N/A 44％ 100％

13.5 10.6％　　 32％(男) 89％ 美国罗彻斯特 1985—1989年[4] 55％(女) 澳大利亚墨尔本 1996—1997年[5] 16 14.5％ 45％ 91％ 挪威 Innherred, 1994—1996年[6] 32 10.5％ 37.8％ 100％

13.9(男) 8.5％(男) 52％ 89％ 法国第戎 1985—1989年[7]

12.3(女) 9.1％(女)

　*未调整年龄的发病率 1980　 —1989年；1980—1984年的病例中有 81％进行了影像学检查

2.1 高血压 高血压是 ICH 最重要的可干预危险因素。约 75

％的 ICH 患者在发病前患有高血压[19]。回顾性研究

表明，高血压使 ICH的危险性增高 2~6倍[1,8,20,21]。对

于已确诊的高血压患者，未能连续控制血压者发生

ICH的风险是持续药物治疗者的 2倍[22]。 2.2 血清胆固醇 血清总胆固醇水平低与 ICH 间的相关性最早是

在日本患者中观察到的[14-17]。其他研究表明，仅在合

并其他危险因素，包括年龄和高血压的情况下，胆固

醇较低才与 ICH发病率增高有关[23-25]。血清胆固醇较

低在 ICH发病中的确切病因学机制尚不完全清楚。更为重要的是，治疗高胆固醇血症并不会增加出血风险[26]。 2.3 饮酒和吸烟 过量饮酒与 ICH发病率增高有关[18,27]。虽然饮酒

量使 ICH 的比数比(OR)呈剂量依赖性增高，但适量饮酒并不会使 ICH 风险增加[20]。这可能与慢性酒精

摄入对血压的影响有关。与蛛网膜下腔出血和缺血性

卒中不同，吸烟并未显示出与 ICH风险增高有关[20]。 2.4 医源性 ICH 华法林与 ICH的危险性增高有关[20,28]。华法林用

于预防心源性栓塞性疾病，特别是缺血性卒中。最常

见的适应证是心房颤动和人工心脏瓣膜置换术后。接

受华法林治疗者总的颅内出血危险性为 1％/年[28]，其

中 ICH 约占 70％，其余的主要是硬膜下血肿。华法林相关性 ICH的发生率随年龄、抗凝强度的增加而增

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From the Department of Neurosciences(Neurology and Neurosurgery), 　Royal Melboume Hospital, Melboume, Australia.　 译者单位：400038 重庆，第三军医大学西南医院神经外科　 版权声明：本文经原版权拥有者 Elsevier授权翻译刊登，未经许可，任

何单位和个人不得转载和翻印。原文见：J Clin Neurosci, 2003, 10: 158－167.

高，在既往存在脑缺血性疾病时也会增加[29,30]。然而，

过去曾发生缺血性疾病的老年患者发生血栓栓塞性

疾病的危险性也同样较高。因此必须注意，虽然华法

林与 ICH的危险性增加有关，但其在心房颤动患者中的效果是明确的，可使缺血性卒中的相对危险性降低

66％，这种益处显然超过了有症状出血的风险[31,32]。 长期以来，阿司匹林和其他非甾体类抗炎药都被

认为能使 ICH的危险性轻度增加。抗血小板协作试验(Anti-platelet Trialists Collaboration Trial)报道，应用阿司匹林时颅内出血的发生率轻度增高，但无统计学意

义[33]。最近一项严谨的病例对照研究并未发现服用小

剂量阿司匹林或其他非甾体类抗炎药者的 ICH 风险会增高[34]。大剂量阿司匹林(每周≥1 225 mg)与 ICH发生率轻度增高相关。因此，目前常用的阿司匹林预

防剂量(75~100 mg/d)看来不会增加 ICH的风险。 使用溶栓药物治疗血栓栓塞性疾病时可并发

ICH。心肌梗死溶栓治疗时的颅内出血率为 0.3％~0.7％，因使用的药物种类和剂量不同而存在差异[35,36]。

约 80％的颅内出血发生于脑实质内[37]。患者年龄、

既往脑血管病和血压升高均与溶栓后 ICH 危险性增加有关。一项汇总分析评估了缺血性卒中发病 3 h内应用组织型纤溶酶原激活剂 (tissue plasminogen activator, tPA)的治疗情况，发现 ICH的危险性为 6.5％[38]。一些临床医疗登记处(clinical practice registries)也报道了类似的 ICH比例[39]。尽管存在 ICH危险性增高，但缺血性卒中起病 3 h内应用 tPA是有效的，目前尚未得到广泛应用。 3 病理生理学 在一组连续的 109例 ICH病例中，常见的出血部

位依次为基底节(42％)、脑叶(40％)、小脑(8％)、脑干(6％)和丘脑(4％)[40]。这组病例中包含了继发性

ICH病例，后者多位于脑叶。许多临床医生将无原发病因的老年患者的脑叶出血归类于 CAA 相关性脑出血。但应注意到，相关研究显示，只有通过病理学才

能做出可靠的 CAA诊断[41]。此外，高血压在脑叶出

血中所起的作用可能比以往所认识到的更重要[19]。 3.1 高血压 ICH 病理学研究表明，高血压 ICH与脂质透明变性有

关，后者是中小穿支动脉中膜的一种脂肪浸润，可导

致血管弹性降低[42]。脂质透明变性的形成是长期高血

压的结果。Fisher[42]在尸检研究中发现，破裂的动脉

中填充有似乎具有止血作用的血小板－纤维蛋白团

块。最早由 Charcot和 Bouchard描述的粟粒状或微动脉瘤在高血压血管病中也很常见，但均未被确认为

ICH的出血来源。 3.2 CAA

CAA 是由于不可溶性的 β-淀粉样蛋白沉积于软脑膜和皮质的动脉、微动脉和毛细血管而形成的[43]。

β-淀粉样蛋白取代了血管中膜平滑肌，使动脉顺应性

降低。血管内的淀粉样蛋白沉积随年龄增长而呈指数

增加，在 90岁以上的患者中有 58％均可发现[43]。部

分患者的 CAA相关性 ICH可能与其他危险因素的相互作用有关，特别是高血压[44,45]。CAA 相关性脑出血发生于皮质或皮质下，体积常较大，易扩展至蛛网

膜下腔和脑室[45]。脑叶出血复发常提示 CAA[46]。 3.3 急性期血肿演化 发生病理改变的动脉破裂后，血液溢出进入周围

脑实质。血液分隔组织，并压迫临近结构。连续影像

学检查显示，20％~38％的 ICH血肿在发病后 36 h内增大[47,48]。体积>25 cm3的血肿更容易在发病后 6 h时内增大。此外，收缩压和血糖水平升高是血肿增大

的独立相关因素[49]。 3.4 继发性损伤 越来越多的证据表明，导致血肿周围区域受损的

因素不仅仅只是占位效应。大多数 ICH亚急性期时的CT 扫描上都可见到血肿周围低密度区，在 MRI T2加权像上与之对应的是代表水肿的高信号带。然而，

尚不清楚水肿的起源是细胞毒性还是血管源性的。细

胞毒性水肿继发于缺血，而缺血可能是脑实质内微循

环受压或血肿释放的代谢产物引起的血管收缩所致[50]。脑循环自动调节也可能因颅内压增高而受损。其

他研究者则认为水肿为血管源性，是受损血管本身所

致。许多 SPECT、PET和MRI研究在血肿周围水肿的起源上得到的证据相互矛盾[51-58]。该领域的研究尚

在进行中，它对治疗具有重要的意义。 4 临床表现和诊断 患者最常表现为与血肿部位相对应的局灶性神

经功能缺损。神经系统症状既可以在起病后数分钟达

到高峰，也可缓慢进展[40]。另外，ICH的常见症状还包括头痛、恶心、呕吐或意识水平改变。不能仅通过

病史和体格检查就做出 ICH的诊断。ICH的临床表现多种多样，仅靠临床依据不能与缺血性卒中相鉴别，

因此神经影像学检查必不可少。起病时其他有用的检

查还包括全血细胞计数、血清电解质、肾功能和凝血

指标，后者在继发性 ICH时可能有异常。心电图和胸部 X片也可能提供病因学依据，如果将来发生并发症也可作为参照。 4.1 神经影像学 由于对颅内出血的敏感性很高，目前对出现突发

神经症状的患者建议行急诊 CT扫描。急性出血的高密度影很容易在 CT 上看到(图 1)。对于继发性 ICH和缺血性卒中，MRI能提供较 CT更多的信息[59]。虽

然 MRI 对脑实质内血液敏感，但在相关研究得出结论之前，CT仍作为首选检查手段[60-63]。 如果怀疑可能存在血管结构病变，可行脑血管造

影检查。首次 CT扫描提示有可能存在血管结构病变的发现包括：出血扩展至蛛网膜下腔、血肿靠近Willis环或外侧裂、脑叶出血或异常钙化[64]。一项包括 206

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例连续的 ICH 患者的前瞻性研究表明，血管造影在<45岁患者中诊断率更高[65]。因此，建议对无高血压

史的年轻患者除进行 CT扫描外，还应根据 CT扫描结果和临床病史进行其他检查，包括脑血管造影和

(或)MRI，以除外继发性 ICH的病因[66]。 4.2 血肿体积估算 可通过 CT或MRI扫描数据进行血肿体积的估算，这一信息对预测患者临床病程和指导治疗非常有用。有

多种方法可用于临床情况下快速估算血肿体积。作者

较为喜欢最早由 Kwak提出的被称为(ABC)/2的方法[67]。这种方法已得到了平面测量的验证[68,69]。这一公

式的基础是假定 ICH血肿为椭圆形。首先选择血肿直径最大的层面，它通常靠近 ICH病灶，然后以 cm为单位测量最大长径(A)，并垂直于(A)测量血肿的最大宽径(B)，ICH 的深度(C)通过出血可见层面数乘以层距计算出来，最新的 CT 扫描仪层距一般为 0.5~1.0 cm。血肿体积即可通过(A)× (B)×(C)再除以 2计算出来(图 1)。

图 1 高血压脑出血的急诊 CT(发病后 2.5 h)和MRI(发病后 5 h) T2加权影像

壳核部位可见高密度的血肿病灶，在MRI T2加权上为混杂信号，血肿内低密度区代表脱氧血红蛋

白。CT 和 MRI 均显示环池和外侧裂因占位效应消失。患者在出现嗜睡后被送往手术室，采用显微外科

手术方法清除血肿和止血。术后 CT(第 2 天)和 MRI (第 4天)显示占位效应已解除，残留少量出血。亚急性期MRI T2加权像由于脑内出现正铁血红蛋白而呈明显的低信号区，血肿周围高信号代表水肿。患者 1周后出院进行康复治疗，功能得到恢复 4.3 预后预测因素

ICH的早期病死率(一般指起病后 30 d内)高于缺血性卒中。既往研究显示，ICH起病后 30 d病死率为13％~56％[5,70,71]。在此后的研究中，病死率稳步降低，

这主要是由于更多小量脑出血被识别所致，而后者在

CT 扫描广泛应用前常被漏诊[71,72]。据估计，在 CT时代前有 24％的 ICH 病例被诊断为缺血性梗死，而

其中很多病例病情较轻、预后较好[73,74]。近期均通过

CT确诊的 ICH研究显示，ICH 30 d内的病死率为 34％~50％(表 1)[5]。 虽然 ICH早期病死率较高，但存活者在 1年时似

乎比缺血性卒中更容易获得功能独立。在牛津郡卒中

项目(Oxfordshire stroke project)中，虽然 1年后有 62％ 的 ICH患者死亡，但 68％的存活者均能生活自理[2]。Helweg-Larsen等[71]对 108例自发性 ICH患者进行 CT 和神经系统检查随访(中位时间为发病后 4.5年)，发现 30％的患者完全恢复。 虽然不可能准确无误地预测个体患者的预后，但

人们仍希望能了解相关的预后预测因素，因为获得康

复的可能性总会影响将来的治疗。最重要的 2个死亡预测因素是血肿体积和入院时的意识水平。患者年龄

增加、幕下 ICH、中线移位和脑室积血均与预后不良有关(表 2)[71]。此外，有研究表明，插管是 ICH死亡的独立预测因素[75,76]。Broderick 等[77]发现，入院时

格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分和 ICH血肿体积≥60 ml预示 30 d病死率高达 91％。其他研究者报道，血肿体积超过 50 ml 时病死率可达 90％[71]。现已根据

GCS、年龄、血肿体积、血肿部位和有无脑室积血建立了一种名为 ICH 评分的分级方法[78]。最近，ICH评分已得到了客观验证[79]。

表 2 脑出血的预后因素 预测因素 预后良好的预测因素 预后不良的预测因素 GCS ≥9 ≤8 插管 需要 不需要 血肿量 ≤60 ml/50 ml ≥61 ml/51 ml 脑室出血 无 有 血肿扩展 无 有 血肿位置 幕上(脑叶>深部) 幕下 占位效应 无 中线移位，脑疝形成 患者年龄* 年轻 年老

*　 年龄增长在预后研究中可能是伴随疾病的体现，而不应作为一个独

立的预后因素

临床医师在处理血肿体积较大和 GCS 评分较低的患者时一定不能过分教条，但这些信息对协助家属

或健康监护人员做出治疗决策很有帮助。有人指出，

对治疗的极端怀疑论会对原本可能恢复良好者的转

归造成影响。Becker 等[80]的一项回顾性分析研究表

明，决定放弃治疗是最重要的死亡预测因素，这一决

定多根据入院时GCS和血肿体积做出。在血肿量≥60 ml 和 GCS评分≤8的小部分患者中，只要坚持治疗，多数都能出院进行康复治疗。 5 治疗 对卒中患者的治疗首先是评估和处理气道、呼吸

和循环，继而迅速评估意识水平，通常 GCS 评分即可较好地反映意识水平。ICH患者应收入急诊观察病房，更为可取的是收入卒中单元或随时有神经科医生

探访的 ICU。业已证实，与普通 ICU相比，专门的神经重症监护病房能更好地改善患者的转归[81]。 与缺血性卒中相比，在处理 ICH患者的气道时需要气

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管插管的情况更多见[75]。是否行气管插管应根据患者

的意识水平、气道保护能力和动脉血气分析水平来决

定，而不能单凭 GCS 评分来武断地决定[66]。静脉输

液治疗主要采用等渗液，如生理盐水来维持体液平

衡，除少数低血糖病例外，一般应避免使用葡萄糖，

但通常需要补钾。 5.1 颅内压(ICP) 增高

ICH患者可出现 ICP增高的症状和体征，常为不对称性，并可导致脑疝[82]。最初的处理措施包括抬高

床头等。伴有脑疝征象的病情急剧恶化者应行气管插

管和正压过度通气。在插管过程中必须采取预防 ICP增高的措施，包括使用镇静药和短效麻醉药。应调整

机械通气参数以使 PCO2维持在 30~35 mmHg，一般通过维持潮气量不变而增加通气频率即可实现。大多

数过度通气的患者需要镇静，虽然异丙酚在 ICU中的应用越来越多，但还是经常联合应用苯二氮卓类和麻

醉镇痛药物。除过度通气外，还应紧急静脉给予甘露

醇高渗脱水治疗，方法为 1 g/kg，约 20 min输完[83]。

在这方面，作者建议征求神经外科的意见。如不适合

手术，可重复使用小剂量甘露醇以控制 ICP增高。对无 ICP 增高征象的 ICH 患者不鼓励常规使用过度通气和高渗脱水治疗。巴比妥类药物应作为顽固性 ICP增高的最后治疗选择。使用巴比妥类药物后将难以进

行神经功能评估，并可导致系统性低血压。 5.2 ICP监测 虽然临床和放射学检查能提供一些估算 ICP 增

高的信息，但只有通过脑室内、脑实质内或硬膜外装

置的直接测量才能准确地测定 ICP。ICP 的准确测量结合平均动脉压可计算出脑灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP)。这就使精确地调整治疗，确保 ICP<20 mmHg同时维持 CPP>70 mmHg成为可能。对于放射学检查显示有脑室积血、梗阻或脑积水征兆者，很容

易作出 ICP监测的决定，因为治疗中需要放置脑室外引流(external ventricular drainage，EVD)管，后者也可测量 ICP。对于无需 EVD 治疗脑积水者，是否需要监测 ICP尚不清楚。虽然美国心脏学会(AHA)卒中委员会建议对 GCS<9或病情恶化考虑继发于 ICP增高者应行 ICP监测，但目前尚无证据显示 ICP监测对转归有影响[84]，也没有研究表明 ICP监测对预后判断有帮助。进行性 ICP增高仅见于大量 ICH，而已知后者预后不良[85]。此外，ICP正常或轻度增高的患者也可发生脑疝。此时，是否进行 ICP监测一方面取决于经治医师的经验技术，另一方面也取决于患者的情况。 5.3 脑积水

ICH 时血肿扩大压迫脑室引流系统或脑室内血块阻塞引流可导致脑积水。这两种情况均与病死率增

高有关，建议急诊放置 EVD管[86]。一些证据显示，

放置 EVD管对转归可能没有影响，因为控制 ICP通常不能改善临床转归[87,88]。脑室内积血似乎降低了

EVD 管的疗效，提示注入溶栓剂可能有一定效果。一项对 20例患者通过EVD注射尿激酶的初步研究取得了满意的结果[89]。目前正在进行一项脑室内应用

tPA的多中心随机双盲安慰剂对照试验[90]。 5.4 血压 对 ICH患者血压的处理仍存在一些争论。目前关

于 ICH血压处理的惟一治疗指南是由AHA卒中委员会提出的，建议当平均动脉压≥130 mmHg时进行紧急降压治疗[66]，该指南是根据非随机回顾性研究和病

例报道制定的。内科医生通常并不愿在 ICH急性期降低平均动脉压，这种做法的依据是 ICH患者存在一定程度的脑缺血或至少血流自动调节受损，因此担心药

物降低动脉压可能会进一步降低脑灌注压，并最终导

致或加重缺血，从而影响预后[91]。 对血压控制采取保守方法的另一个原因是过去

被广泛接受的认识，即 ICH迅速形成并在数分钟内停止扩张，由此认为通过降低血压来限制 ICH的大小没有意义。但是，有相当一部分 ICH病例确实存在血肿扩大，业已证实，收缩压≥200 mmHg易导致血肿扩大[49]。另外，继发性临床恶化也与血肿扩大有关[48]。

这提示，谨慎降低动脉压可能通过阻止血肿扩大而有

益处。此外，降低血压会加重血肿周围和远隔区域的

继发神经元损害的观点也开始显得不太可靠。在 ICH动物模型中，降低血压后测得的脑血流并未改变[92]。

一项小型临床随机试验中，14例小到中等量幕上 ICH患者随机接受安慰剂或静脉降压治疗[93]，PET检查表明，血肿周围或其他部位的脑血流均无显著改变。不

过这项试验规模太小，急性期降低血压的安全性还需

通过更大的试验来评估。还有人指出，虽然 ICH时降低动脉压可能是安全的，但也没有证据显示降压对转

归有影响[94]。解答上述疑问的惟一方法是进行急性

ICH降压的大规模多中心随机对照试验。 5.5 其他内科治疗 虽然 ICH 患者确实由于出血本身导致早期病死

率较高，但同时也如其他类型的卒中一样也有其他内

科并发症。深静脉血栓形成、肺栓塞和肺炎是主要的

非中枢性并发症[70,95]。业已表明，气压装置和弹力袜

的使用可减少神经外科患者静脉血栓形成的发生率[96]。一项随机对照试验正在研究弹力袜对卒中患者的

效果[97]。在一项研究急性 ICH 皮下注射肝素的随机对照试验中[98]，分别于发病后 2、4和 10 d开始注射肝素 5 000 U，3次/d。结果表明，发病后 2 d开始治疗可显著降低深静脉血栓形成的发生率，且并不增加

血肿扩大的危险性。 与缺血性卒中一样，在对吞咽功能进行恰当地评

估前，ICH患者不能经口喂食。对于存在吞咽困难的患者，建议根据需要采用选择性饮食或管饲。营养支

持持续时间不应过长。由于急性期消化性溃疡的发生

率较高，因此应考虑进行胃粘膜细胞保护。尽管采取

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了选择性食饲方法，但仍有较大比例的患者会发生肺

部感染。如出现肺部感染，建议静脉使用抗生素。所

有发热患者均应积极使用对乙酰氨基酚治疗。 5.6 医源性 ICH的治疗 尽管华法林引起的 ICH是一种继发性脑出血，但

在急诊神经科病房却是一种常见的入院诊断。主要的

治疗思路是逆转凝血障碍。对预防继发于心房颤动的

卒中而行抗凝治疗的患者，这是一个很容易作出的决

定。急性期发生栓塞的危险性相对较低，估计大多数

患者为每年 5％。对逆转或突然终止抗凝治疗可能导致的反弹性高凝状态的顾虑，目前看来并无证据支持[99]；而研究显示，未能使凝血指标恢复正常与脑实质

继续出血、血肿扩大和转归恶化有关[28]。这些患者应

立即静脉给予新鲜冷冻血浆和维生素 K, 直至国际标准化比率(INR)正常。 安装有金属心脏瓣膜的患者会使内科医师处于

两难的境地。Phan等[100]报道，52例安装有机械主动脉瓣和(或)二尖瓣的患者，因发生 ICH入院，采用新鲜冷冻血浆和维生素 K治疗，停止抗凝治疗的中位时间为 10 d，发病后 30 d内缺血发作的可能性为 2.9％。因此，尽管对这部分患者的 ICH 治疗尚无指南或建议，但逆转或停止抗凝 10~14 d看来是相对安全的。鉴于有证据表明 ICH时未停用华法林是有害的，作者建议暂时逆转或停止抗凝治疗。 5.7 痫性发作 与缺血性卒中相比，出血性卒中合并痫性发作更

为常见。对卒中后痫性发作和癫痫规模最大且最为严

格的调查是卒中后痫性发作研究组(Seizures After Stroke Study Group)[101]这一多中心回顾性研究。痫性

发作发生于 10.6％的 ICH 患者中，大部分发生在ICH“早期”（发病后 2周内），57％见于最初 24 h内。痫性发作的惟一独立预测因素是出血位于皮质，这已

被其他研究所证实[102,103]。痫性发作同样可分为部分

发作和大发作。痫性发作与皮质出血的相关性最为密

切，特别是颞叶和顶叶出血。 虽然痫性发作在理论上不会加重 ICH，且到目前

为止也未显示会影响转归[102]，但 AHA卒中委员会建议预防性应用抗惊厥药，建议采用苯妥英治疗 1 个月，尽管这仅仅只是基于无对照的病例研究证据[66]。皮质下深部和小脑出血很少引起痫性发作，对这类患

者不应预防性应用抗惊厥药。EEG对存在意识水平改变的患者可能有帮助。 大部分 ICH患者不会出现复发性痫性发作，也就

是癫痫。虽然一般卒中后晚期痫性发作更易复发，但

尚无 ICH继发癫痫的预测因素[101,104]。ICH的手术治疗看起来不会增加癫痫的危险性。ICH消退后抗惊厥治疗 1年未出现痫性发作可尝试停用抗癫痫治疗。 5.8 无效的治疗方法 在过去，皮质激素曾被用于 ICH的治疗，其理由

是血肿周围水肿至少部分为血管源性，因此皮质激素

治疗应有效。2项随机对照试验对地塞米松在 ICH中的作用进行了评价[105,106]，无一显示皮质激素能降低

残疾率或病死率。另外，一项试验还因皮质激素导致

感染率过高而提前停止。因此，在 ICH治疗中不推荐使用皮质激素。 甘油是一种渗透性利尿剂，过去曾被用于 ICH

的治疗。这种治疗在理论上的益处是被认为能减轻血

管源性水肿，并通过降低红细胞比容来改善脑血流。

一项随机双盲对照研究证实，静脉给予甘油和输注生

理盐水的患者之间转归指标无任何差异[107]。无论患

者是否存在 ICP增高，甘油均未显示出疗效。通过静脉放血和输注右旋糖苷来进行血液稀释对治疗急性

ICH也没有帮助[108]。 5.9 外科处理

MacEwan在 1888年首次报道了通过手术成功清除 ICH。早在 1932年，Penfield就报道了开颅清除血肿的常规方法[109,110]。然而时至今日，ICH 的手术指征和疗效仍不明确[111]。 已有 7项前瞻性随机试验分析了手术治疗在 ICH

中的作用，其中以 McKissock在 1961年所报道的研究规模最大，该研究显示外科治疗实际上是有害的[112]。尽管因其病例数量非此后研究所能及而依然重

要[84,113,114]，但毕竟是在 CT时代之前进行的，距今已超过 40年。其余 6项 CT时代的研究中，只有 Auer报道的采用内镜手段的研究显示手术对转归有统计

学上有意义的益处，对脑叶 ICH 较深部 ICH 更为显著[84,113-117]。上述研究的汇总分析显示，尽管排除 CT时代以前的研究后提示外科干预有可改善转归的趋

势[118-120]，但总的看来，外科治疗没有帮助。国际脑

出血外科治疗 (international surgical treatment of intracerebral haemorrhage，ISTICH)多中心试验正着手研究这一问题，该研究计划纳入 1 000例 ICH患者随机分组接受 24 h内的血肿清除术或药物治疗[121]。上

述试验均未专门涉及手术的时机问题，而后者可能是

影响转归的一个主要决定因素。在早期清除血肿的潜

在益处和与其伴随而来的再出血率升高之间仍然存

在很大的争议[111,116,122-125]。 患者的术前临床状况被认为是最重要的 ICH 预

后因素。很早以前就有这样的共识：意识状况基本正

常(GCS 13~15)的患者一般不需手术清除 ICH[126]。同

样，深度昏迷的患者(GCS 3~5)由于被认为存在严重的脑损伤而预后不良，因此不愿对其施行手术[127]。

虽然有一些已发表的关于昏迷 ICH 患者外科治疗转归的资料支持保守治疗，但还非常有限，不足以证实

应采取非手术治疗[114]。因此一般认为，手术对 GCS 6~12、特别是进行性加重的患者最有意义[111,123,127,128]。患者起病前状况和伴随疾病对也会影响

手术决策过程[111]。如上所述，患者的年龄可能仅仅

国外医学脑血管疾病分册 2004年 4月第 12卷第 4期 ·245·

只是伴发疾病的标志，而不应成为外科治疗的禁忌

证。 在神经外科界，普遍倾向于对非优势半球出血采

取更积极的手术态度。70％以上的英国神经外科医生表示，在考虑血肿清除术时，病变是否累及优势半球

是决策过程中的一个主要因素[111]。转归研究显示，

尽管语言障碍与优势半球病变有关，但功能转归并不

一定较非优势半球损害差。一项包括 236例半球卒中患者(左侧 129例，右侧 107例)的康复研究表明，优势半球受累者在各阶段行走锻炼中的恢复均更为迅

速[129]。近期一项关于单侧脑损伤患者的研究发现，

右侧半球受累者对语言情感刺激的辨识方面的损害

明显重于左侧半球受累者[130]。非优势半球卒中导致

的视觉空间忽视(visuo-spatial neglect)和失认一样也可影响康复，是致残的重要原因[131]。因此，尽管存

在这些偏见，但根据 ICH受累半球选择患者进行手术或其他积极治疗并没有理论基础。 小脑 ICH临床病情多变，且可引起急剧的继发病

情恶化，因而十分凶险[19]。由于小脑 ICH 有继发病情恶化的危险性和相对较好的康复前景，因此在考虑

手术治疗时比其他部位 ICH要积极得多。继发性恶化多归因于再出血或肿胀所导致的脑干受压和(或)脑积水，尽管多发生在起病后 48 h 内，但也可见于出血后 2 周[132]。小脑蚓部出血更容易引起继发性病情恶

化[66]。CT 发现第四脑室变形或明显不对称、环池消失和早期脑积水时均提示需严密监测神经功能，随时

准备在病情恶化时行急诊插管和手术。建议在血肿直

径>3 cm或出现病情恶化伴脑室梗阻征象时进行手术干预[66]。枕下开颅清除血肿是常规手术治疗[133]，通

常同时行脑室引流术。少数小血肿合并脑积水的患者

单纯行脑室外引流即可。手术是否成功取决于术前的

意识水平和手术时机。一旦患者已出现昏迷，预后就

非常差[132]，但如及时手术，也并非毫无希望[134]。 清除脑出血的手术方式包括开颅术、钻孔抽吸术和内镜下抽吸术等[84,114,115,123,135]。辅助定位技术，如

立体定向和超声引导使手术入路更为精确，特别是对

于深部病变。溶栓药(尿激酶或 tPA)已经被用作血肿清除的辅助方法，尤其是在血肿抽吸术时，其他机械

方法还包括超声抽吸、螺旋颅钻(auger)、改良颅锥(modified nucleotomes) 和 水 流 冲 洗 (water-jet techniques)等[126,.135,141]。虽然开颅术仍是最常用的手

术方法，但最佳的手术方式还不清楚[111]。众所周知，

包括定位精确、脑受牵拉最小、显微放大和止血良好

在内的显微外科技术在总体上能提高神经外科治疗

者的转归，而对显微外科治疗的原则关注可能比实际

方法的选择更为重要。 5.10 将来的治疗 进行性出血和血肿扩大表明治疗干预还有潜力。

理论上，ICH时加强凝血机制或抑制纤溶都能限制血

肿增大。这些治疗可能带来高凝状态引起的并发症，

特别是静脉血栓形成和肺栓塞。目前一项Ⅱ期安全性

临床试验正在对 ICH 症状出现 4 h 内静脉应用重组aⅦ 因子进行评价，目前尚未有结果[142]。 血肿周围区域神经元受损的发现更加支持 ICH

时存在可挽救的“半暗带”的可能性。 虽然缺血看起来不是继发性神经元变性的病因，但许多机制是类似

的，如兴奋性毒性和炎症等。这些都促进了 ICH中神经保护药物研究的开展。此外，一些神经保护试验已

经纳入了脑出血患者，主要是为了证实 ICH时应用这些药物的安全性[143,144]。迄今为止，这些药物还没有

一种被证实对缺血或出血性卒中有效。胞二磷胆碱是

一种具有膜稳定作用的卵磷脂前体，目前一项随机对

照试验正在对 ICH发病 24 h内给予胞二磷胆碱治疗进行研究[145]。 6 二级预防

ICH 曾经被认为是一种复发可能性很低的“一次性疾病”(one-time event)。新近研究报道，其复发率为1.8％~5.3％[146]。一项包含 10 项研究的汇总分析表明，ICH存活者卒中的年复发率为 4％，最常见的复发卒中类型为再次 ICH，见于 75％的病例。日本的一项研究对复发性 ICH患者的血压进行了回顾性分析，总的年复发率为 2％，而收缩压>90 mmHg者年复发危险性增高至 10％[147]。目前还没有专门针对 ICH的二级预防试验发表。最近一项卒中二级预防试验将

ICH 纳 入 入 选 范 围 并 作 为 一 个 转 归 指 标

(PROGRESS)[148]。这项大型研究显示，无论单独采用

血管紧张素转换酶抑制剂，还是与小剂量利尿剂联合

应用控制血压，均可使 ICH 的危险性降低 50％。血压正常组 ICH的发生率也可降低，提示积极控制血压是一种有效的治疗策略。 7 结语

ICH是一种常见的神经系统疾病，致残率和早期病死率均较高。虽然是否采取积极治疗手段的决策应

该个体化，但血肿体积和早期 GCS 评分对预测早期转归是有价值的。早期 ICH扩展和继发性神经元损伤可能是未来治疗发展的方向。重要的第一步是 ICH急性期血压控制的随机对照研究。药物保守治疗目前

仍是 ICH的常规治疗。尽管患者选择的最佳标准还不清楚，但手术清除血肿可有效减轻占位效应并挽救生

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(收稿日期：2004－02－25)

国外医学脑血管疾病分册 2004年 4月第 12卷第 4期 ·249·