SESSION IADE CURARES Dr Frédéric WIERRE Pôle d’Anesthésie CHRU de Lille Décurarisation Diapositive 1 DECURARISATION PHARMACOLOGIQUE Frédéric WIERRE CHU Lille Session IADE JLAR 2009 Diapositive 2 -6% toujours -26% souvent -55% parfois -13% jamais
SESSION IADE CURARES Dr Frdric WIERRE Ple dAnesthsie CHRU de Lille
Dcurarisation
Diapositive 1
DECURARISATION PHARMACOLOGIQUEFrdric WIERRECHU Lille
Session IADE
JLAR 2009
Diapositive 2
-6% toujours -26% souvent -55% parfois -13% jamais
Diapositive 3
POURQUOI REVERSER LES CURARES?
LA CURARISATION RESIDUELLE
Dfinition: Rapport T4/T1 ladducteur du pouce < 0,9 lorsdu rveil de lanesthsie
Diapositive 4INCIDENCE DE LA CURARISATION RESIDUELLE EN FRANCE
568 patients conscutifs sur 3 mois curariss par du vcuronium T4/T1< 0,7 en SSPI: 42% (239)T4/T1< 0,7: 33% (145)
435 patients extubs au blocT4/T1< 0,9: 62% ( 271)
1 seul patient a bnfici dune dcurarisation pharmacologique
Diapositive 5
INCIDENCE DE LA CURARISATION RESIDUELLE EN FRANCE
T4/T10,9
Eriksson et al. Anesthesiology 1997
Diapositive 13
CONSEQUENCES DE LA CURARISATION RESIDUELLE- Diminution du tonus du sphincter infrieur de lsophagemmHg 150 * : p0,9
T4/T1
Eriksson et al. Anesthesiology 1997
Diapositive 14
CONSEQUENCES DE LA CURARISATION RESIDUELLE
- Incoordination pharyngo-larynge - Diminution du tonus du SIO
Inhalation larynge dun liquide opaque dgluti si T4/T10,7 Berg et al Acta anesth scand 97;41:1095-1103
Diapositive 16CONSEQUENCES DE LA CURARISATION RESIDUELLE
LA CURARISATION RESIDUELLE NA AUCUN BENEFICE ELLE EST DANGEREUSE POUR LE PATIENT
Diapositive 17PEUT ON EVITER LA CURARISATION RESIDUELLE ?
Faire le diagnostic par le monitorage
Dcurarisation pharmacologique
Baillard et al. BJA 2005
Diapositive 18DECURARISATION PHARMACOLOGIQUEIndications de la curarisation en anesthsie:Confrence de consensus SFAR 1999
La dcurarisation pharmacologique est recommande si la dcurarisation complte ne peut tre affirme.
LE DOUTE DOIT BENEFICIER AU PATIENT
Diapositive 19
DECURARISATION PHARMACOLOGIQUEINHIBITEUR DE LACETYLCHOLINESTERASE-Mcanisme daction:Inhibition rversible de lactylcholinestrase Augmentation de lactylcholine dans la fente synaptique (ts les R muscariniques) Augmentation de la comptition avec les curares non dpolarisants au niveau des rcepteurs cholinergiques: loi daction de masse Acclre une dcuraristion physiologique dbute
Choline + Actate
Ach E
A CHOL
CND
INHIBITEUR DE LACETYLCHOLINESTERASE
R cholinergique Post synaptique
Diapositive 20
INHIBITEUR DE LACETYLCHOLINESTERASEPHARMACOLOGIE
-
Il existe trois molcules inhibitrices de lacetylcholinesterase:Neostigmine Edrophonium Pyridostigmine
-
Une seule molcule disponible en France La nostigmine:Dlai daction variable 7 15 minutes Demi-vie dlimination 60 120 minutesCrainte de recurarisation faible si injection au moment opportun
Mtabolisme hpatique limination rnale
Diapositive 21
NEOSTIGMINEDELAI DACTION Le dlai daction varie de 7 15 minutes et dpend de:- De la profondeur du bloc au moment de lantagonisationTemps de recuperation du twitch(min)
Kirkegaard H et al.Can J Anesth 96Twitch avt neostigmine % du controle
- De la dose de lantagoniste
Donati F et al Anesthesiology 89
Diapositive 22-
NEOSTIGMINEDELAI DACTIONDe la dure daction du curare utilis
Baurain MJ et al .BJA 1996
Diapositive 23-
NEOSTIGMINEDELAI DACTIONDe la prsence ou non dun halogn
Reid et al..Can J Anest 2000
-
De la temprature:Heier et al.Anesthesiology 2002;97:90-5
De lantagoniste utilis
Diapositive 24-
NEOSTIGMINEEFFETS INDESIRABLES ET POSOLOGIEEFFETS INDESIRABLESpar augmentation du tonus parasympathique:Bradycardie pouvant aller jusqu lasystolie Bronchospasme Augmentation de la motricit digestive Hyperscrtion bronchique hyper salivation
Association latropine(mme si patient tachycarde)
-
Augmentation des nauses/vomissements ?Tramer et al.BJA 1999.
-
POSOLOGIE (SFAR 1999)Nostigmine: 40g/kg Atropine: 10 15 g/kg Augmentation des doses?- Ne correspond pas aux recommandations de la SFAR - Inutile car effet plateau vers 50 g/kg - Voire mme dangereux car risque de fasciculation et de fatigue au TOF
Diapositive 25
NEOSTIGMINECONTRE INDICATION Indications de la curarisation en anesthsieConfrence de consensus SFAR 1999:
Il nexiste pas de contre indication pharmacologique, en dehors de circonstances exceptionnelles .- Trouble de conduction instable - hyper ractivit bronchique instable
Monitorage ECG, SpO2, curamtre
DECISION MEDICALE
Diapositive 26
ALGORITHME DECISIONNEL POUR LA DECURARISATION PHARMACOLOGIQUETOF0-1 2-3 4
attendre
curare action longue
curare action intermdiaire
Attendre
reverser T4/T1