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Coordinadores
Luis Caballero MartnezFernando Caballero Martnez
AutoresLucas Giner Jimnez
Mdico residente de PsiquiatraHospital Universitario Puerta de
Hierro. Madrid
Juan Jos Carballo BellosoMdico residente de Psiquiatra
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid
Lucas Garca ThuringMdico residente de Psiquiatra
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid
Luis Caballero MartnezPsiquiatra. Hospital Universitario Puerta
de Hierro. Madrid
Profesor Asociado de la Universidad Autnoma. Madrid
El cumplimiento terapeticoen Atencin Primara
minutos de calidad en Atencin Primaria
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Realizado para:Grupo FerrerGran Va Carlos III, 9408028 Barcelona
(Espaa)
Editado y coordinado por:Luzn 5, S. A. de EdicionesPasaje de la
Virgen de la Alegra, 14. 28027 Madride-mail:
[email protected]://www.luzan5.es
Ttulo original: 5 minutos de calidad en Atencin Primaria para el
PACIENTE
PSIQUITRICO. El cumplimiento teraputico en Atencin
Primaria.
2004 los autores
ISBN Obra completa: 84-7989-273-0
ISBN Mdulo 2: 84-7989-275-7
SVP: 53/04-L-CM
Depsito legal:
Composicin e ilustracin: Luzn 5, S. A. de Ediciones. Madrid
Imprime: EGRAF, S. A., Madrid
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puede ser
reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno,
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titular del copyright.
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NDICE
I. EL CUMPLIMIENTO TERAPUTICO EN ATENCIN PRIMARIA . . . . . . .
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1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
2. Tipos de incumplimiento teraputico . . . . . . . . . . . . .
. . . . .
3. Diagnstico del incumplimiento teraputico . . . . . . . . . .
. . . .
4. Medida del cumplimiento teraputico . . . . . . . . . . . . .
. . . . .
5. Causas del incumplimiento teraputico . . . . . . . . . . . .
. . . . .
6. Intervenciones teraputicas para mejorar el cumplimiento
terapetico . . . . . . . . . . . . . . .
6.1. Intervencin educativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .6.2. Intervenciones planificadoras.
Recuerdos del horario de la toma de la medicacin . . . . .6.3.
Intervenciones de supervisin
de la continuidad del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . .
.6.4. Intervenciones para mejorar la comunicacin . . . . . . . .
.
7. Cumplimiento teraputico en enfermedades psiquitricas
8. Cumplimiento teraputico en pacientes psicticos
9. Cumplimiento teraputico en la depresin
9.1. Situaciones clnicas especiales del paciente deprimido . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.2. Formulaciones antidepresivas de actividades prolongada . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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teraputico en Atencin Primaria
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El cumplimientoteraputico enAtencin Primaria
1. INTRODUCCIN
El cumplimiento teraputico es la medida en que un paciente lleva
acabo las normas o consejos dados por el mdico o el personal
sanitario1 eincluye no slo las indicaciones relativas al
tratamiento farmacolgico y alos hbitos o estilos de vida, sino
tambin la asistencia a las citas, la parti-cipacin en programas de
salud, la bsqueda de otros cuidados aconsejados,etc. Es, por tanto,
un concepto dinmico que comprende todas las fases yaspectos del
proceso clnico2. El incumplimiento teraputico, por tanto,afecta a
aspectos muy diversos del tratamiento3 y las consecuencias que del
se derivan pueden ser mltiples: falta de logros teraputicos,
aumentode dosis o adicin de frmacos innecesarios,
hospitalizaciones, aumento dela morbimortalidad4, reduccin de la
eficacia sanitaria global1, aumento delos costes, etc.
Aun cuando es conocido por los profesionales sanitarios, el
incumpli-miento teraputico contina siendo un problema en la
clnica5. Estudios espe-cficos en diversas patologas mdicas (HTA,
dislipemias, diabetes mellitus6,profilaxis tuberculosa) realizados
en nuestro pas sealan un incumplimientoque oscila entre el 16,7% en
los estudios ms favorables y el 66,2% en los msdesfavorables5.
Es sabido que el incumplimiento teraputico es especialmente
frecuen-te en las enfermedades crnicas1 fundamentalmente cuando el
paciente seencuentra bien controlado o asintomtico, en los ancianos
y en los pacientespolimedicados. Estas tres circunstancias suelen
concurrir en pacientes trata-dos en Atencin Primaria2,7, por lo que
el adecuado reconocimiento del pro-blema y la puesta en prctica de
intervenciones especficas para afrontarlo sonde capital
importancia.
Para realizar de una intervencin especfica es necesario que el
profe-sional sanitario conozca los diferentes tipos de
incumplimiento teraputico ycmo identificarlo, identifique las
causas del mismo en un paciente determi-nado y haga uso de sus
habilidades de comunicacin clnica para fomentar unaadecuada relacin
teraputica.
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I
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2. TIPOS DE INCUMPLIMIENTO TERAPUTICO
Existen diferentes patrones de incumplimiento teraputico
farmacolgico: Incumplimiento parcial: individuos que incumplen de
forma espordica.
Vacaciones farmacolgicas: individuos que incumplen varios
dasseguidos.
Efecto de bata blanca: individuos incumplidores, que los das
pre-vios a la cita son buenos cumplidores5.
Asimismo, existen diferentes formas de incumplimiento teraputico
far-macolgico:
No llevarse la prescripcin mdica tras la consulta.
No adquirir la medicacin en la farmacia (en un estudio hasta el
14%de la poblacin estudiada, en otro, el 21% de los mayores de 45
aos8).
No volver a la consulta para la adquisicin de nuevas
recetas.
No tomar la dosis diariamente.
Tomar una dosis no recomendada aumentando o disminuyendo elnmero
de dosis diaria.
No tomar la medicacin a las horas indicadas.
Cambiar la medicacin por otros medicamentos5.
Es necesario relacionar estos patrones y formas de
incumplimiento conla duracin del tratamiento pautado para valorar
la gravedad del mismo.Nockowitz9 encontr diferentes porcentajes de
incumplimiento en relacincon diversas modalidades teraputicas:
Incumplimiento teraputico en pacientes con un rgimen
farmacolgi-co de corta duracin:
El 30-35% de los pacientes no hacen uso de sus
prescripciones.
El 25% de los pacientes interrumpen el tratamiento antes de
quefinalice.
El 75-80% de los pacientes no completan un programa de
trata-miento de diez das.
Incumplimiento teraputico en pacientes con un rgimen
farmacolgi-co de larga duracin:
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El cumplimiento teraputico en Atencin Primaria
El 50% de los pacientes no lo cumplen de forma regular.
La duracin de la enfermedad se relaciona directamente con unpeor
cumplimiento.
De forma paralela al incumplimiento farmacolgico este autor9
seala laescasa influencia de las recomendaciones dadas por los
profesionales de lasalud en la modificacin de hbitos y estilos de
vida desfavorables:
El 75% de los pacientes no siguen recomendaciones dietticas.
Entre el 90% y el 95% de los pacientes no abandonan el hbito
tab-quico a pesar de ser advertidos del riesgo que conlleva para la
salud.
3. DIAGNSTICO DEL INCUMPLIMIENTO TERAPUTICO
Es de especial importancia saber reconocer aquellos pacientes
que pre-sentan con mayor frecuencia incumplimiento teraputico. El
mdico deAtencin Primaria ha de prestar atencin a:
Pacientes que no acuden a las citas: es la primera y ms comn
mani-festacin de incumplimiento, por lo que el monitorizar la
asistencia a lascitas es una medida fundamental en el diagnstico
del incumplimiento.
Pacientes que no alcanzan los objetivos teraputicos
esperados.Aunque ante la no consecucin de los mismos el mdico
plantee denuevo el diagnstico y la posible modificacin del
tratamiento, ha detener en cuenta que si el paciente presenta
problemas de incumpli-miento teraputico, la mejora del mismo
mediante intervencionesespecficas deber convertirse en objetivo
teraputico prioritario antesde introducir cambios en el rgimen
farmacolgico fallido.
Una vez que el mdico de Atencin Primaria ha limitado su bsqueda
depacientes con mayor probabilidad de incumplimiento teraputico ha
de sercapaz de detectarlo en casos concretos. La estrategia ms
sencilla es pregun-tar directamente al paciente acerca del
cumplimiento10. El modo en que for-mula la pregunta es muy
importante. Ha de tenerse en cuenta que muchospacientes tienden a
decir a su mdico aquello que, creen, espera escuchar.Debido a ello,
es necesario hacer partcipe al paciente en el proceso del
diag-nstico-tratamiento del incumplimiento teraputico desde el
principio.Pueden servir de ayuda formulaciones dirigidas como la
siguiente: ...comousted sabe seor muchos pacientes tienen problemas
para tomar la medica-cin debidamente o para seguir los consejos de
los mdicos. Me interesa sabersi ha tenido usted en alguna ocasin
esas dificultades con el tratamiento... 9.
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La afirmacin de un paciente de que ha incumplido el tratamiento
tieneuna alta probabilidad de ser cierta5 y seala claramente la
necesidad de ini-ciar una relacin de trabajo especfica sobre el
cumplimiento teraputico conimportantes repercusiones potenciales
sobre el pronstico. En ocasiones, elclnico puede caer en el error
de no evaluar directamente el cumplimientoteraputico en
determinados pacientes basndose en la idea de conocer
alpaciente.
4. MEDIDA DEL CUMPLIMIENTO TERAPUTICO
La medicin del cumplimiento teraputico es compleja debido a
lavariedad de factores que lo condicionan en un paciente
determinado; no sedispone de ningn mtodo que permita medir, por s
solo, todos y cada unoellos. De forma tradicional se han
clasificado los mtodos de medicin delcumplimiento teraputico en dos
grupos:
Mtodos directos: determinan en los fluidos orgnicos del paciente
elmedicamento, algn metabolito o un marcador incorporado a
ellos.Sirven para cuantificar y permiten saber si el paciente ha
tomado o nola medicacin. Son bastante objetivos, muy especficos y
proporcionanlos mayores porcentajes de incumplimiento, pero a su
vez son caros,sofisticados y no son aplicables en la prctica
habitual diaria2,5.Adems, slo reflejan el cumplimiento reciente11,
por lo que no per-miten evaluar realmente el cumplimiento
global.
Mtodos indirectos: son mtodos sencillos, econmicos y tiles
enAtencin Primaria. Sin embargo, sobrestiman el cumplimiento.
Existendos tipos:
Mtodos basados en la entrevista clnica1,2,5: slo identifican
entreel 25% y el 50% de los incumplidores. Ofrecen escasa
concordanciaen estudios de validacin. Al ser interrogados acerca de
la toma dela medicacin, los pacientes responden afirmativa o
negativamen-te. El paciente que manifiesta que no cumpli el
tratamiento esmuy fiable. El juicio clnico aislado del mdico puede
generar elerror comentado del paciente conocido. La valoracin por
losefectos secundarios o el beneficio teraputico alcanzable
esperadocomo fuentes de informacin nicas del cumplimiento
teraputicotambin pueden ser insuficientes.
Mtodos basados en la medicin del recuento de comprimidos:
sonobjetivos y de certeza reconocida. Ofrecen suficiente
validacincon respecto a mtodos directos. Una variante del recuento
la con-forman los monitores electrnicos de medicacin o MEMS5, que
son
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El cumplimiento teraputico en Atencin Primaria
utilizados generalmente en estudios y ensayos clnicos. En el
trata-miento convencional se piensa que este mtodo puede
comprome-ter10 la relacin de confianza mdico-paciente.
5. CAUSAS DEL INCUMPLIMIENTO TERAPUTICO
Diversos autores5,9,10 han tratado de sistematizar las causas
que puedenpropiciar el incumplimiento teraputico en cualquiera de
las fases del trata-miento. La sistematizacin resulta til para
identificar dichas causas y permi-te generar estrategias destinadas
a corregir cada una de ellas. Otra ventajaadicional es que permite
plantear el problema del incumplimiento teraputi-co desde una
perspectiva centrada en el paciente y es aplicable a todo tipo
deintervenciones en el cuidado de la salud (tablas I y II).
1. Factores psicolgicos:
a) Las creencias del paciente acerca de la enfermedad y su
tratamiento:
Es fundamental explorar y entender aquello que el paciente cree
quecausa su enfermedad as como lo que cree que puede aliviarla.
Las discrepancias entre el modelo explicativo del mdico y el
delenfermo tienen una repercusin directa sobre el
cumplimientoteraputico. Estas diferencias han de ser reconocidas
por el mdi-co para discutirlas maduramente con el paciente.
Las creencias particulares condicionan el cumplimiento
teraputi-co y es necesario que el mdico las explore y conozca:
Mi enfermedad no es tan seria.
Yo no necesito tanta dosis.
No creo que eso me pase a m
b) El significado de la enfermedad: la imagen personal del
pacientepuede verse alterada durante la enfermedad como
consecuencia de la prdi-da de roles activos (padre-madre,
trabajador), la desvinculacin de activi-dades sociales y
culturales, etc. La enfermedad es vivida por cada paciente enuna
clave personal con la cual el mdico ha de saber sintonizar.
c) Temores: el conocimiento por parte del paciente de la
evolucinnegativa de pacientes con la misma enfermedad o tratamiento
puede condu-cir a la aparicin de temor a presentar el mismo curso
de la enfermedad oincluso la muerte.
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d) Negacin: muy ligado a los temores. Se utiliza como
proteccinante algn dao.
e) Deseos: la enfermedad frustra los deseos de llevar una vida
nor-mal. Muchos pacientes pretenden controlar su vida mediante
estrategias deincumplimiento teraputico.
f) Motivaciones para el tratamiento:
Muchos pacientes interrumpen la medicacin cuando se sientenbien
porque realizan pruebas de abandono de la medicacinpara valorar si
realmente es necesario que mantengan el tra-tamiento pautado.
Las prioridades de los pacientes. Este aspecto es fundamental
paraconectar con los pacientes de un modo emptico, para trabajarcon
el paciente la mejora de su cumplimiento teraputico; va msall del
manejo de la enfermedad y su tratamiento y se acerca ala vida misma
del sujeto. Para valorarlo pueden realizarse pregun-tas como las
que siguen:
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Tabla I. Causas del incumplimiento teraputico (modificada de
Nockowitz, 1998).
Aspectos especficos relevantes
Lo que el paciente cree, el significado de la enfermedad,los
temores, la negacin, los deseos y las motivacionespara el
tratamiento.
Depresin mayor, mana/hipomana, ansiedad, psicosis,abuso de
sustancias, enfermedad orgnicocerebral, tras-tornos de
personalidad.
Estigma, creencias familiares.
Horario, efectos secundarios, aspectos
socioeconmicos,incapacidad o handicap del paciente.
Aspectos formativos del mdico, herramientas de comuni-cacin,
deteccin y manejo de expectativas del paciente.
Categoras generales
Factores psicolgicos
Patologas psiquitricasespecficas
Factores familiares y/oculturales
Factores que afectan laplanificacin
Factores que afectan larelacin mdico-paciente
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El cumplimiento teraputico en Atencin Primaria
Qu es importante en tu vida? Cmo podra interferir el
trata-miento en ello?
Qu cambios se han producido en tus relaciones desde que
hasenfermado?
Por qu quieres estar bien? Para qu cosas concretas?
2.Patologas psiquitricas especficas:
a) Depresin mayor: la depresin mayor se caracteriza por la
prdidade esperanza y una actitud negativista patolgica, por lo que
con frecuencialos pacientes que la padecen no estn motivados para
el cumplimiento.Adems, la falta de energa, la disminucin de la
concentracin, la apata y laabulia contribuyen a una disminucin del
cumplimiento teraputico.
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El cumplimiento teraputico en Atencin Primaria
Intervenciones educativas:
Proveer informacin oral y escrita. Estimular al paciente y a su
familia en la comprensin de la enfermedad y su trata-
miento.
Intervenciones de planificacin:
Reducir el nmero de medicaciones. Reducir el nmero de dosis.
Confeccionar un listado de medicaciones. Fomentar medidas de
recuerdo.
Intervenciones de supervisin de la continuidad:
Realizar un calendario especfico de citas para objetivos
concretos. Aumentar la frecuencia de las citas. Designar una
persona del equipo con la que el paciente pueda contactar.
Intervenciones de comunicacin:
Exponer el diagnstico y el plan de tratamiento. Discusin del
plan seleccionado. Fomentar la participacin del paciente.
Entrevistas motivacionales que exploren expectativas y temores.
Importancia de un seguimiento controlado. Intervenciones
psicoteraputicas.
Tabla II. Resumen de estrategias prcticas (modificada de Cramer,
1991)
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b) Mana/hipomana: el paciente se encuentra demasiado bien.
Sunivel de introspeccin es mnimo o nulo, por lo que puede rechazar
el trata-miento as como el diagnstico de enfermedad.
c) Trastornos de ansiedad:
La ansiedad ante efectos secundarios de la medicacin
puededificultar el cumplimiento teraputico.
La dificultad de concentracin, la disminucin de la atencin y
dela memoria pueden alterar la comprensin de las prescripcionesas
como la ejecucin de las mismas.
d) Psicosis:
La aparicin de sintomatologa psictica en forma de voces
aluci-natorias impositivas puede producir incumplimiento
teraputico(por ejemplo, el medicamento puede ser considerado un
tipo deenvenenamiento por algunos pacientes).
El pensamiento desorganizado y los sntomas paranoides
dificultanel cumplimiento teraputico.
Los efectos secundarios de algunos antipsicticos son muy
desa-gradables y propician el incumplimiento teraputico.
El cumplimiento teraputico de estos pacientes es un
verdaderoreto para el profesional de la salud mental.
e) Dependencia y abuso de sustancias:
Estos pacientes presentan frecuentemente una elevada tasa
deincumplimiento teraputico.
Los efectos de las sustancias pueden actuar como factores de
con-fusin de sus sntomas psquicos y fsicos.
f) Patologas orgnico-cerebrales: el dficit cognitivo especfico
ha deser tenido en cuenta a la hora de valorar una intervencin
teraputica.
g) Trastornos de personalidad:
El manejo clnico de estos pacientes puede resultar complejo.
El cumplimiento teraputico errtico puede ser consecuencia de
lascomplicadas relaciones interpersonales que los pacientes
presentany que se manifiestan en la relacin con su terapeuta de
este modo.
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3. Factores familiares y/o culturales:
a) Estigmatizacin: algunos pacientes pueden sentirse afectados
porser diferentes a la poblacin sana al tener que tomar medicacin;
el senti-miento aumenta si han de tomar la medicacin en momentos en
los que estnexpuestos a los dems.
b) Creencia de los familiares: la valoracin negativa de los
familiaresacerca de la medicacin parece ms importante para
condicionar incumpli-miento teraputico que la valoracin positiva
para fomentar el cumplimientoteraputico.
4. Factores que afectan la planificacin del tratamiento:
a) Horario de las tomas de la medicacin: el paciente puede
olvidar latoma de la medicacin especialmente si est polimedicado o
con un rgimen detratamiento complicado. Sin embargo, tambin
pacientes con tratamientos cr-nicos diarios nicos incumplen las
pautas establecidas en los horarios.
b) Efectos secundarios de la medicacin: debido a la aparicin de
efec-tos secundarios indeseables los pacientes abandonan el
tratamiento con frecuen-cia. Esta situacin en muchas ocasiones no
es advertida al mdico prescriptor.
c) Aspectos socioeconmicos:
Aislamiento social o dificultad para el acceso a los servicios
de salud.
Precios elevados de los tratamientos prescritos si no se
disfruta desubvencin.
d) Aspectos relacionados con la capacidad de realizar el
tratamiento:fundamentalmente relacionado la vejez, en la cual
pueden aparecer seriasdificultades para el cumplimiento de las
prescripciones: disminucin de lavisin, descenso de la destreza
manual, prdidas de tipo cognitivo
5. Factores que afectan la relacin mdico-paciente:
a) Proceso formativo mdico: Lieberman12 afirma que el proceso
edu-cativo durante la formacin mdica podra predisponer a los
facultativos a des-cuidar el cumplimiento teraputico de sus
pacientes. Segn este autor, elmodelo biomdico estricto aparta al
mdico del encuentro teraputico con elpaciente y le priva de
herramientas de comunicacin.
b) Dificultad en reconocer las expectativas del paciente:
frecuente-mente, los pacientes acuden al mdico de Atencin Primaria
con expectativas
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a travs de las cuales ste puede fomentar el incumplimiento
teraputico.Estos elementos comunes podran resumirse en los
siguientes:
Esperanza en recibir ayuda para un determinado problema.
Participacin en una relacin teraputica.
Obtencin de distanciamiento emocional de su situacin con laayuda
de un agente teraputico externo que facilite la toma
deperspectiva.
Planificacin y gua para cambiar comportamientos mal adaptati-vos
e ineficaces.
Oportunidad para testar la realidad de forma repetida con
laayuda del profesional sanitario.
La frecuencia con que estas causas se presentan es la
siguiente10:
Olvidos en la tomas (30%). Otras prioridades (16%). Decisin de
suprimir dosis (11%). Poca informacin (9%). Emociones (7%). Otras
(27%).
6. INTERVENCIONES TERAPUTICAS PARA MEJORAR EL
CUMPLIMIENTOTERAPUTICO
En la presentacin del complejo problema del cumplimiento
teraputi-co se ha seguido una directriz: la realidad de la tasa de
incumplimento far-macolgico, las diversas formas del mismo, as como
las formas de medirlo enclnica y en investigacin. Posteriormente,
se han expuesto las principales cau-sas de incumplimiento
teraputico con un doble objetivo: por un lado, la filia-cin de las
mismas; por otro, poder elaborar las estrategias de
intervencinteraputica especfica una vez identificada la/s
probable/s causa/s del incum-plimiento en un paciente. Este ltimo
aspecto supone el reto ms importantepara el mdico y su ejecucin
adecuada se incluye dentro de aquellas activi-dades que configuran
el arte en el ejercicio de la medicina.
El aspecto nuclear de toda intervencin para mejorar el
cumplimientoteraputico es conseguir enganchar al paciente en la
discusin acerca delmismo. Esta discusin, por supuesto, no supone la
confrontacin directa conlas opiniones del paciente, sino la escucha
atenta de sus inquietudes, dudas osugerencias.
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Las intervenciones didcticas del primer da de consulta son
general-mente breves y en no pocas ocasiones son malentendidas por
los pacientes.Normalmente, una vez el mdico ha llegado al
diagnstico e inicia el pro-grama teraputico que estima oportuno, no
insiste en las intervencioneseducativas en posteriores visitas; lo
ms usual es que tienda a focalizar -estas en los posibles efectos
secundarios y en la exploracin de lo ocurridoen el intervalo de
tiempo entre la ltima visita y la actual. De este modo, siel
paciente no informa de ningn acontecimiento adverso, la
entrevistaresulta rpida y puede perder eficacia a largo plazo por
falta de insistenciaen los objetivos teraputicos. Las preguntas
especficas dirigidas a los hora-rios de toma de medicacin, los
problemas que ello pueda conllevar, laexploracin de las razones
para no haber tomado algunas dosis, etc., facili-tan la conexin del
paciente con su plan de tratamiento y su participacinactiva en el
mismo.
El equilibrio entre el tiempo real disponible por paciente y la
necesi-dad de explorar con cierto detalle el cumplimiento
teraputico se ha de rea-lizar mediante planes teraputicos que
tengan en cuenta la repercusin enla salud del paciente de futuras
recadas que requerirn recursos teraputi-cos extras.
Independientemente de la patologa mdica que presente el
paciente,se han dispuesto cuatro tipos de estrategias generales con
el objeto de aumen-tar el cumplimiento teraputico13 y que
seguidamente se detallan.
6.1. Intervencin educativa
La educacin permite al paciente aprender acerca de su enfermedad
yde la necesidad del tratamiento as como a participar de forma ms
activa enlas prescripciones pautadas. Sin embargo, hay que destacar
que cerca del 50%de la informacin dada a los pacientes es olvidada
al salir de la consulta, locual limita de manera importante la
efectividad de muchas intervencionesmdicas habituales.
El mdico ha de utilizar, en la medida de lo posible,
instruccionesescritas (sobre todo en lo relativo a las dosis, al
tiempo de tratamiento, aqu hacer si acontece algn efecto adverso,
as como al plan de seguimien-to); la informacin escrita tiene la
ventaja de que puede ser releda por elpaciente.
Otro aspecto importante es la exploracin de creencias errneas en
elpaciente en lo referente a la enfermedad o al tratamiento. Se
trata de daraclaraciones y respuestas siempre de una manera clara y
sencilla. Es impor-tante que el mdico sea capaz de que el paciente
salga de la consulta enten-diendo de forma adecuada los siguientes
aspectos relacionados con su enfer-medad5:
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Susceptibilidad: el paciente es propenso a enfermar o presenta
ya laenfermedad.
Gravedad: las consecuencias tanto de la falta de control de la
enfer-medad como del incumplimiento teraputico pueden ocasionarle
ungrave problema de salud.
Eficacia: la intervencin es eficaz para reducir el riesgo o la
gravedadde la enfermedad.
Del mismo modo, el mdico ha de enfatizar aquellos mensajes de
saludque refuercen las expectativas positivas existentes (por
ejemplo la mejora delos sntomas con la toma adecuada de la
medicacin) y eliminar las expectati-vas falsas acerca de
consecuencias negativas (por ejemplo el temor a depen-dencia con
frmacos que no la ocasionen, etc.)5.
6.2. Intervenciones planificadoras. Recuerdos del horario de la
toma de lamedicacin
El olvido en la toma de la medicacin es la causa ms frecuente
deincumplimiento teraputico12. En Espaa representa entre el 22,6% y
el 73,2%de las causas de incumplimiento segn diferentes estudios5.
La frecuencia delas dosis parece condicionar ms el incumplimiento
teraputico que el nme-ro de comprimidos por dosis. El rgimen de
tratamiento ms simple (menostomas) se asocia con un mayor grado de
cumplimiento teraputico, pero esdifcil de llevar a cabo en
ocasiones en las que se necesitan medicaciones convida media corta.
Planificar con el paciente un calendario de dosis transmiteal mismo
sensibilidad por parte del mdico acerca de las dificultades que
unrgimen de tratamiento dado podra acarrear; permite al paciente
prever elhorario conflictivo y evita la frustracin del mdico al ver
que el paciente noha seguido las instrucciones prescritas.
Un caso particular son los pacientes polimedicados. Se ha de
prestaratencin a la posibilidad de medicacin redundante e
innecesaria. La plani-ficacin de un horario que permita una
organizacin de la toma de la medi-cacin mejora tambin el
cumplimiento en este tipo de pacientes. Puedenutilizarse listas por
semanas o meses, en las que las medicaciones son mar-cadas una vez
son ingeridas. La eventualidad de saltar la dosis olvidada
oduplicar la siguiente toma ha de ser siempre especificada por el
mdicopara cada medicacin. Resulta de utilidad disponer las
medicaciones encompartimentos que faciliten la administracin, as
como asociar diversoshbitos o actividades diarias a la toma de la
medicacin. Es necesario tam-bin reforzar las habilidades del
paciente en autoeficacia5: que sea capazde prever y anticipar
situaciones que puedan acontecer en su vida (viajes,
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El cumplimiento teraputico en Atencin Primaria
comida de negocios), en las que ha de tomar decisiones que
afectan a sutratamiento.
6.3. Intervenciones de supervisin de la continuidad del
tratamiento
En las enfermedades crnicas existe una elevada tasa de abandonos
deltratamiento. Adems de la duracin de la enfermedad, hay
diferencias enpacientes dependiendo de la edad y del gnero. Se ha
observado que sujetosvarones, jvenes y sanos, presentan mayor
tendencia a abandonar los progra-mas de tratamiento, lo cual se ha
interpretado como un modo de negacin deldiagnstico y de la
necesidad de tomar la medicacin.
La mejora sintomtica se acompaa en numerosas ocasiones de
aban-dono del seguimiento. El mdico puede prever esta situacin
enviando mensa-jes al paciente en los que le cite a revisiones
aunque todo vaya bien. El res-peto por el tiempo del paciente ha de
equilibrarse con la importancia de unacontinuidad de cuidados
apropiada. Se han desarrollado sistemas que recuer-dan las citas
telefnicamente que han demostrado un aumento del cumpli-miento en
diversas patologas3 y que complementan los mensajes convencio-nales
por correo. Estos resultados positivos se dan sobre todo en
tratamientosde corta duracin, en los que se ha observado hasta un
20% de aumento en lasvisitas. Sin embargo, a largo plazo parece que
su impacto es menor. Se reco-mienda que si un paciente no ha
acudido a una cita sea avisado por telfono yque si acude a su cita
que la siguiente sea planificada ese mismo da.
Nockowitz9 diferencia las estrategias segn el rgimen de
tratamiento:
Rgimen de tratamiento corto:
Ha de sealarse de forma explcita la necesidad de tomar la
medi-cacin en el tiempo determinado.
Las frecuencias de las dosis han de reducirse al mnimo. El uso
deotras estrategia (contenedores de medicaciones, calendarios
detratamiento) no parece tan eficaz.
Rgimen de tratamiento prolongado:
Los problemas de incumplimiento se incrementan con el
tiempo.
Los aspectos psicolgicos juegan un papel crucial.
Las instrucciones han de ser extremadamente claras acerca
delcumplimiento total.
Los regmenes de tratamiento simple son los ms efectivos.
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Las citas frecuentes aumentan el seguimiento y ayudan a
mejorarel cumplimiento porque involucran ms al paciente en el
trata-miento y contribuyen a desarrollar una relacin de confianza
con elmdico. Adems, fomentan en el paciente la idea de la
importan-cia del control y del seguimiento.
En ocasiones las dificultades socioeconmicas de
determinadospacientes hacen necesario que se incorpore al plan de
cuidados mdicos lafigura de algn miembro de los servicios
sociales.
6.4. Intervenciones para mejorar la comunicacin
La adecuada comunicacin entre el profesional y el paciente es la
pri-mera estrategia para conseguir un buen cumplimiento teraputico.
Sin embar-go, ninguna estrategia asegura el cumplimiento en todos
los pacientes. Se hanpropuesto modelos multifactoriales que
combinen las intervenciones previa-mente expuestas, no de una forma
independiente, sino integrndolas en laentrevista clnica3 (aunque,
por razones didcticas, se han expuesto de formaseparada, el
objetivo de las intervenciones eficaces es complementarse a lolargo
del encuentro con el paciente en la consulta mdica).
Para el desarrollo de cualquier intervencin es necesario que el
mdicose dirija al paciente mediante el uso de herramientas verbales
y no verbales;la habilidad que el facultativo tenga para la
ejecucin de las estrategias men-cionadas est mediada por este
aspecto fundamental de la comunicacin:
1. Mejorar la relacin mdico-paciente: una adecuada relacin de
tra-bajo con el paciente es esencial para el cumplimiento
teraputico:
El mdico ha de mostrarse abierto durante la entrevista y evitar
untono censurador que juzgue las opiniones, creencias o dudas de
lospacientes.
El mdico ha de fomentar la participacin activa del paciente en
elproceso de la toma de decisiones clnicas. Se ha observado que
elpaciente est ms dispuesto a continuar un rgimen de tratamien-to
prescrito cuando se le permite tomar parte en la planificacindel
mismo. Este tipo de relacin permite identificar precozmentelas
dificultades que aparezcan en el proceso del tratamiento yactuar
directamente sobre ellas.
Un aspecto fundamental del cumplimiento teraputico es el gradode
satisfaccin general del paciente con su mdico, pieza funda-mental y
eje sobre el cual giran el resto de las intervenciones
men-cionadas. El mdico ha de ser consciente de esta situacin y ha
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dirigirse siempre a todo paciente centrndose en los intereses
deste ms que en su enfermedad concreta. De este modo, el pacien-te
podr sentirse refrendado y apreciado por su mdico.Lieberman12
afirma que el modo en que el medico utiliza las pala-bras durante
el encuentro teraputico puede llegar a ser tan pode-roso como
cualquier otra intervencin especfica para influir en
elcumplimiento.
Algunos autores9,12 creen que, en realidad, muchos mdicos
desco-nocen o descuidan el poder o la influencia que tienen sobre
suspacientes, no as los propios pacientes que generalmente s la
per-ciben. Se ha sealado que la adecuada utilizacin de este
podersocial puede mejorar crticamente la relacin teraputica. Las
dife-rentes formas de manifestacin de este valor social
corresponden a:
Poder de un experto: los mdicos son vistos como expertos en
lasdiferentes disciplinas que ejercen y poseedores de extensos
cono-cimientos sobre la condicin humana en lo que a cuerpo y
mentese refiere.
Poder de referencia: las opiniones del mdico sobre lo que
lesucede a un paciente son utilizadas por ste en otros
contextossociales y ayudan al paciente a presentar una mayor
cohesin per-sonal. Cuando afirman mi mdico me ha dicho subrayan la
altacredibilidad y respeto de sus palabras.
Poder por recompensa: el mdico no slo acta sobre los sntomasdel
paciente mediante un adecuado rgimen de tratamiento; elpaciente
sabe que con la firma del mdico pueden obtenerse bajaslaborales u
otros servicios sanitarios adicionales. Sin embargo, elmdico puede
ofrecer recompensas que puedan ser percibidas porlos pacientes como
negativas (por ejemplo, la necesidad de una hos-pitalizacin por el
incumplimiento teraputico) y que pueden facili-tar un cambio en las
conductas maladaptativas del paciente. Sinembargo, estas
recompensas negativas no han de ofrecerse alpaciente como amenazas
porque aumentan las defensas del pacien-te, interfieren el
cumplimiento teraputico y son mnimamenteefectivas.
2. Determinar las expectativas del paciente: en el apartado de
la etio-loga del incumplimiento teraputico se seal la importancia
de reconocer lasexpectativas del paciente. El reconocimiento por
parte del mdico de stas yde los valores sociales que el paciente
persigue permiten una entrevista clni-ca efectiva y sintnica con
aspectos particulares del sufrimiento del paciente
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que, en numerosas ocasiones, se alejan de las necesidades
estrictamente bio-mdicas, pero tienen un efecto crtico sobre la
evolucin. Si el mdico poseeentrenamiento en detectar estas
necesidades y utiliza estrategias pertinentesconseguir no acabar
extenuado por la energa psquica que conlleva elmanejo de estas
situaciones. De esta manera, se ha de explorar siempre cmose siente
el paciente, qu es lo que quiere, lo que resulta ms importante yqu
es lo que puede hacer para lograrlo. El mdico de Atencin Primaria
ha deenfrentarse a las necesidades de los pacientes movilizando los
recursos queestos presentan ms que desde las limitaciones que
tienen12.
3. Uso de intervenciones psicoteraputicas: con cierta
frecuenciamuchos pacientes que acuden a la consulta de Atencin
Primaria requierentratamiento psicolgico o psiquitrico para que las
intervenciones destinadasa mejorar el cumplimiento teraputico sean
eficaces. Hay que considerar lanecesidad de psicoterapia en
aquellos pacientes que manifiestan:
Emociones excesivas que interfieren el cumplimiento. Por
ejemplotemores excesivos, rabia...
Sentimientos depresivos, de culpabilidad por no cumplir o por
cum-plir adecuadamente sin la mejora clnica esperable.
Metas de tratamiento muy alejadas de la realidad: remedios
ointervenciones mgicas.
Manifestaciones extremas de negacin de la enfermedad o de
susconsecuencias.
Diferentes tipos de intervenciones psicoteraputicas han probado
su utili-dad en el manejo de estas situaciones (intervencin en
crisis, cognitivo-conduc-tual y terapia familiar). La eleccin entre
una u otra depender de la problem-tica presentada por el paciente
en un momento determinado (tablas II y III).
7. CUMPLIMIENTO TERAPUTICO EN ENFERMEDADES PSIQUITRICAS
Al igual que en el resto de las disciplinas mdicas, el
tratamiento psi-quitrico se enfrenta al reto de conseguir el
cumplimiento teraputico entre suspacientes14. Adems de los
problemas generales que comparte con los trata-mientos de otras
especialidades, una forma especial de incumplimiento tera-putico
afecta a las patologas psiquitricas y obliga a manejar con
especialatencin la interaccin mdico-paciente. El mdico de Atencin
Primaria que seencuentre ante un problema psiquitrico y quiera
planificar su tratamiento hade prestar atencin a aquellas causas
que, por la naturaleza e intensidad de lasintomatologa, pueden
comprometer el adecuado cumplimiento teraputico,
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as como ha de disponer intervenciones pertinentes para la
correccin de lasmismas. Como en otras especialidades, el eje sobre
el que gira cualquier inter-vencin es la adecuada relacin
teraputica mdico-paciente (fig. 1). A conti-nuacin se ofrecen como
ejemplos las psicosis y la depresin:
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El cumplimiento teraputico en Atencin Primaria
Tener en cuenta la perspectiva del paciente a la hora de
prescribir un tratamiento.
Esperar siempre cierto grado de incumplimiento.
Negociar un plan de tratamiento que sea sensible con aspectos de
la calidad devida del paciente.
Adecuar el tratamiento al estilo de vida y costumbres del
paciente.
Asegurar la continuidad y la accesibilidad del cuidado.
Repetir de una manera regular las pautas prescritas as como
reforzar progresiva-mente las estrategias de intervencin.
Reforzar el compromiso con el tratamiento por parte del
paciente.
Tabla III. Consejos para clnicos. (modificada de Nockowitz,
1998)
RELACIN MDICO-PACIENTE
FACTORES PERSONALES Y AMBIENTALES
Intervencionespsicoteraputicas
Derivacin alespecialista
Intervencionesde planificacin
Intervencionessociales especficas
Intervencionesfamiliares
Problemaspsiquitricos
Factorespsicolgicos
Problemas deplanificacin
Problemassociales
Problemasfamiliares/culturales
Fig.1. Intervenciones teraputicas segn factores causales.
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Los trastornos psicticos, debido a la peculiaridad de su
presentacin,se han convertido en la imagen paradigmtica de la
patologa psiqui-trica. Sin embargo, el correcto manejo y su
tratamiento no distandemasiado de la adecuada relacin
mdico-paciente que ha de obser-varse en todas las patologas
mdicas.
Por otro lado, la depresin es muy prevalente en las consultas
deAtencin Primaria, por lo que las consecuencias del
incumplimientopueden observarse directamente en este dispositivo
(curso crnico,complicaciones, deterioro sociolaboral).
8. CUMPLIMIENTO TERAPUTICO EN PACIENTES PSICTICOS
La magnitud del problema del cumplimiento teraputico en
pacientespsicticos es muy significativa. Al menos un 50% de los
pacientes abandonan latoma de la medicacin durante el primer ao de
tratamiento y un 75% en losprimeros dos aos. Adems, de los
pacientes que acuden regularmente a losdispositivos ambulatorios un
tercio no cumplen el tratamiento farmacolgicoen algn momento15. La
alta tasa de incumplimiento descrita en otras condi-ciones mdicas
sugiere siempre que existen causas comunes responsables
delincumplimiento teraputico. Algunos autores16 sealan que los
problemas paraun cumplimiento teraputico ptimo se dan ms en
aquellos pacientes quetoman un tratamiento farmacolgico para una
enfermedad de la que no seexperimentan sntomas agudos, como el
dolor (por ejemplo, hipertensin, dis-lipemias); de igual modo se
observa en pacientes diagnosticados de esquizo-frenia que se
encuentran en un periodo de la enfermedad estable en la cual,al no
experimentar ni afectacin fsica ni psquica, resulta fcil el olvidar
latoma de la medicacin. Si a esta situacin se le une la aparicin de
efectossecundarios desagradables, el refuerzo negativo puede
facilitar tambin por smismo el incumplimiento teraputico. En el
caso de la esquizofrenia, el inter-valo de tiempo entre la supresin
voluntaria del tratamiento y la aparicin deuna recada puede variar
y alcanzar incluso varios meses por lo que, con fre-cuencia, el
paciente no establece relacin entre estos dos acontecimientos
yatribuye la causa de los sntomas a otras circunstancias vitales.
Esta atribucincausal irregular o falsa por parte del paciente
dificulta la aceptacin del tra-tamiento psicofarmacolgico y
requiere un hbil manejo por parte del mdicopara no entrar en una
confrontacin directa que condicione la presente y tam-bin la futura
actitud del paciente ante la medicacin antipsictica.
Las consecuencias del incumplimiento teraputico en las psicosis
sonmuy importantes. De hecho, el incumplimiento ha sido destacado
como el pre-dictor aislado ms importante de recada15,17 y la
primera causa de las mismas(se ha sealado que hasta un 40% de las
recadas son consecuencia directa del
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El cumplimiento teraputico en Atencin Primaria
incumplimiento teraputico). En estas recadas es necesario tener
en cuentaque existe mayor riesgo de agresiones y de mayor alteracin
comportamen-tal16. Las medicaciones de larga duracin tipo depot,
muestran unas tasa derecada menor y son utilizadas en no pocas
ocasiones por los clnicos para evi-tar las consecuencias negativas
que se derivan del incumplimiento teraputi-co.
Las principales causas del incumplimiento teraputico en
pacientes psi-cticos han sido expuestas por diversos
autores16,18:
Efectos secundarios de la medicacin. Negacin de la enfermedad.
Desacuerdo con el diagnstico. Estigmatizacin. Percepcin de falta de
beneficios del tratamiento. Obstculos ambientales y econmicos.
Cambios en el entorno del paciente. Relacin teraputica
inadecuada.
Como puede observarse, todas ellas causas generales de
incumplimien-to teraputico. Las diferencias atribuibles a la
enfermedad psiquitrica supo-nen que el clnico ha de entrenarse en
intervenciones ms eficaces paraenfrentarse a las causas ms
frecuentes. Diversos ensayos clnicos han mos-trado la utilidad de
distintas intervenciones especficas. Nos y Tansella19estudiaron
diferentes intervenciones psicoeducativas, familiares,
psicotera-puticas, de planificacin del tratamiento e intervenciones
de tipo socioco-munitario y concluyeron que:
Los cinco tipos de intervenciones estudiadas fueron eficaces por
igualen la reduccin del incumplimiento teraputico.
Las intervenciones clnicas para reducir el incumplimiento
teraputi-co fueron ms eficaces que las intervenciones control.
El incumplimiento teraputico es menor en los estudios con un
cortoperiodo de seguimiento y con poblaciones homogneas de
pacientesesquizofrnicos.
Los mejores resultados se obtuvieron en los programas al alta
hospi-talaria.
Para utilizar estas estrategias de intervencin es necesario que
el mdicoreconozca situaciones clnicas en las que el cumplimiento
teraputico en pacien-tes psicticos puede verse comprometido. De
forma general se han clasifica-do16,18 las siguientes situaciones
de riesgo de incumplimiento teraputico:
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1. Cambios en la actitud con respecto a la medicacin:
Nueva situacin social o de pareja. Aparicin de sentimientos de
estigmatizacin. Percepcin de imposibilidad de logros o metas.
Desinters e indiferencia ante el rgimen teraputico. Desconocimiento
del tratamiento.
2. Cambios inexplicables de los efectos secundarios: Disminucin
de sntomas extrapiramidales sin modificacin de dosis.
3. Cambios en el entorno del paciente:
Modificacin del dispositivo asistencial. Oposicin al tratamiento
en el grupo de apoyo. Primer viaje tras el inicio del
tratamiento.
4. Situaciones especiales del estado mental (incumplimiento
pasivo):
Acentuacin de la sintomatologa psictica. Dficits cognitivos.
En el manejo clnico rutinario (pero emptico!) de los pacientes
psic-ticos es imprescindible incluir la exploracin especfica del
cumplimiento tera-putico. El mdico que atiende al paciente debe
afrontar esta eventualidadcon curiosidad y comprensin, y si detecta
un problema de incumplimiento hade explorar inexcusadamente las
razones del mismo. Un aspecto fundamentales complementar la
entrevista con otras fuentes de informacin, generalmen-te los
familiares o la persona de referencia que conviva con el paciente.
En lainteraccin rige tambin el eje de la relacin mdico-paciente
sobre el restode las intervenciones teraputicas que se realicen16 y
es fundamental, portanto, entrenarse en la realizacin de
entrevistas motivacionales que permi-tan explorar los objetivos
vitales del paciente. Becker propuso los siguientespasos al
respecto:
1. Cul es la percepcin de su enfermedad que tiene el
paciente?
2. Cules son sus objetivos vitales?
3. Cmo interfieren los medicamentos en sus objetivos?
4. Qu impacto tiene el incumplimiento sobre sus objetivos
vitales?
5. Papel beneficioso de los medicamentos sobre los objetivos
delpaciente (psicoeducacin-motivacin).
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El cumplimiento teraputico en Atencin Primaria
Se ha observado una estrecha relacin entre la buena alianza
terapu-tica, el cumplimiento y un buen resultado teraputico10. Tal
vez el cumpli-miento teraputico no sea muchas veces ms que la
consecuencia natural deuna buena relacin mdico-enfermo, como
sugieren los resultados superioresque obtienen algunos clnicos
capaces de llevar a cabo alianzas teraputicasptimas.
9. CUMPLIMIENTO TERAPUTICO EN LA DEPRESIN
La depresin es una enfermedad crnica y con mltiples recadas.
Aligual que en otras enfermedades crnicas, el cumplimiento
teraputico se veafectado por el incumplimiento teraputico. Las guas
actuales de tratamientorecomiendan el mantenimiento del frmaco
antidepresivo durante al menosseis meses en un primer episodio
depresivo20. El cumplimiento teraputicocompleto se ha relacionado
con una clara mejora en la sintomatologa depre-siva y disminucin de
la tasa de recadas. Se recomiendan, adems, tratamien-tos mucho ms
prolongados en pacientes con historia de recurrencia; en
estosltimos se ha evidenciado una mejora gradual laboral
relacionable, a su vez,con un mantenimiento de la mejora clnica. Es
sabido que durante las ochoprimeras semanas se alcanza el dintel
teraputico, aunque el restablecimientoen el funcionamiento social y
laboral se observa entre la semana 8 y la 24.
Se diferencian tres periodos en el tratamiento de la
depresin:
Periodo agudo, en que aparece la clnica depresiva y el objetivo
espaliarla.
Periodo de continuacin, en el cual la meta es que no haya
unarecada.
Periodo de recuperacin, en el que el paciente lleva seis meses
asin-tomtico. Los pacientes suelen dejar de tomar la medicacin en
estaetapa, en la que el objetivo mdico es evitar una recidiva. Se
estimaque la mitad de los pacientes que terminan de tomar un
tratamientoantidepresivo presentan un nuevo episodio depresivo en
los dos aossiguientes21.
La depresin es hoy un problema muy importante de Salud Pblica,
conuna prevalencia-vida en torno al 15%22. La gran mayora de estos
pacientes sontratados por mdicos de Atencin Primaria, por lo que el
conocimiento de las cau-sas de incumplimiento y la elaboracin de
estrategias de intervencin apropiadaspara esta patologa psiquitrica
resulta primordial para el mdico que trabaja eneste dispositivo
asistencial. Aunque los ensayos clnicos han mostrado la eficaciay
la efectividad de los tratamientos antidepresivos, la realidad
clnica ofrece
25
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diferencias significativas. En estudios observacionales22 se han
encontrado hastaun 28% de abandonos de la medicacin ya al mes de
comenzar el tratamiento. Alos tres meses las cifras ascendan al
44-52%. Durante los ensayos clnicos las cau-sas fundamentales de
abandono e incumplimiento teraputico eran23:
La percepcin subjetiva de falta de beneficios o, por el
contrario, lamejora clnica.
La aparicin de efectos secundarios.
Sin duda, el conocimiento de la importancia de estos dos
factores en elcumplimiento teraputico ha condicionado el desarrollo
de medicaciones anti-depresivas con un perfil de efectos
secundarios ms favorable. Dada la evi-dencia cientfica de mejora
clnica con resultados notables y el desarrollo detratamientos mejor
tolerados, era de esperar que el cumplimiento teraputi-co
antidepresivo aumentara de forma significativa en los ltimos
tiempos. Sinembargo, en estudios naturalsticos24 este hecho no
result tan significativocomo se esperaba porque la principal razn
para abandonar el tratamiento erael encontrarse mejor. Tambin fue
llamativo que la mayora de los pacien-tes (dos de cada tres) no
informaban a su mdico del abandono de la medica-cin y que el 25%
ocultaba la verdad al preguntarle directamente25.
Estos datos plantean la necesidad de una reflexin acerca del
adecuadomanejo por el mdico del problema del cumplimiento
teraputico. Durante laexposicin del complejo problema del
cumplimiento teraputico se ha sealadoque existe un eje directriz,
que es la adecuada relacin mdico-paciente, alre-dedor de la cual
girarn el resto de las intervenciones que sean relevantes paracada
uno de los pacientes. La patologa depresiva no es una excepcin.
Intentarmodificar solamente aspectos externos como el mencionado
perfil farmacolgicono responde a todas las necesidades que el
problema del cumplimiento conlleva.Por el contrario, estos avances
integrados en una adecuada alianza teraputica yde trabajo podran
proporcionar xitos teraputicos cada vez ms notables.
9.1. Situaciones clnicas especiales del paciente deprimido
La influencia del gnero en esta patologa es muy importante. El
incum-plimiento teraputico es ms frecuente en el sexo masculino. La
frecuente aso-ciacin del tratamiento antidepresivo y los periodos
de bajas laborales conllevaque muchos pacientes varones, al
sentirse mejor y reincorporarse al trabajo,abandonen la medicacin.
Problemas de estigmatizacin, negacin o expectati-vas del paciente
son necesariamente material de trabajo en estos pacientes yen esta
etapa vital. Esta situacin especfica denominada por algunos
autorescomo momento de riesgo de incumplimiento teraputico habr de
tenerse encuenta para favorecer la continuidad de la medicacin
prescrita22.
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El cumplimiento teraputico en Atencin Primaria
En el paciente depresivo, adems, hay una serie de aspectos
relacionadoscon la clnica que favorecen el incumplimiento
teraputico. El principal es la faltade reconocimiento de los
sntomas como expresin de una enfermedad y se aa-den a l los propios
sntomas depresivos (falta de concentracin e inters, deses-peranza
junto con los sntoma melanclicos como la falta de energa corporal,
laalteracin del ritmo sueo-vigilia o las alteraciones del
apetito).
Conocer todo lo anterior no evita al mdico el sentimiento de
frustra-cin ante la falta de cumplimiento de una medicacin bien
prescrita y conresultados evidentes.
El desarrollo de la conciencia social ante la depresin como
enferme-dad, as como el avance de los antidepresivos, han
facilitado enormemente eldiagnstico y tratamiento de esta
enfermedad y han disminuido los factoresexternos estigmatizantes
asociados con la patologa psiquitrica. En la actua-lidad, la
focalizacin de los profesionales sanitarios acerca del correcto
cum-plimiento del tratamiento conecta con el problema de los
tratamientos crni-cos o de rgimen de tiempo prolongado. La toma de
una medicacin diaria enuna enfermedad que, cuando est tratada,
puede ser asintomtica, es bas-tante difcil. La consecuencia
esperable es el incumplimiento teraputico, quesuele provocar una
recada en el tiempo y una posterior reintroduccin de lamedicacin,
por lo general, la misma con la que respondi previamente. Se
havisto que la respuesta al antidepresivo en esta segunda ocasin no
es tanbuena como en la primera prescripcin, lo cual se ha comparado
con las resis-tencias a los antibiticos en otras ramas de la
Medicina26.
En otros pacientes psiquitricos, como los que presentan
sintomatologapsictica, el incumplimiento teraputico ha sido
considerado de crucial impor-tancia. La mejora del cumplimiento de
estos pacientes a travs de medicacincon presentacin depot es
conocida y su uso no es restringido a malos cumpli-dores
identificados, sino a todo tipo de pacientes.
9.2. Formulaciones antidepresivas de actividad prolongada
La formulacin depot es una presentacin que garantiza niveles
plasm-ticos del frmaco durante un tiempo determinado y permite una
administra-cin ms distanciada en el tiempo. La utilizacin de estas
presentaciones deeficacia prolongada se hace en pacientes que han
usado la presentacin nodepot y se han identificado en ellos
problemas de cumplimiento teraputicoque no se han resuelto
completamente mediante otras intervenciones. Comonorma general, el
cambio se hace cuando el paciente va a requerir durante untiempo
dado dicha medicacin con una dosis mantenida. Estas
formulacionestienen una aceptacin creciente, tanto por el mdico
como por los pacientesen general (que, con frecuencia) relacionan
el distanciamiento entre las tomascomo una mejora parcial. Se ha
comprobado que la reduccin de la frecuen-
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cia de la toma mejora el cumplimiento teraputico en algunos
pacientes queson incapaces de tomar a diario la medicacin28.
En la actualidad, la nica molcula antidepresiva con esta
presentacines la fluoxetina. Dicha molcula tiene una vida media
prolongada, al igual quesu metabolito activo, la norflouxetina;
esto favoreca la estabilidad de las con-centraciones plasmticas a
pesar del olvido de una toma un da o incluso dedos das. Esta
flexibilidad podra beneficiar el cumplimiento. Sin embargo,
lapresentacin semanal ha supuesto una mejora en la facilidad de las
tomas, unode los puntos que favorecen claramente el cumplimiento.
Existen numerososestudios desde su comercializacin en que han
demostrado sus buenos resul-tados, tanto en tolerancia como en
efectividad28.
La formulacin de la fluoxetina de 90 mg ha sido desarrollada con
obje-to de producir una concentracin en sangre equivalente a la
administracin de20 mg en toma diaria; el pico plasmtico se ve
retrasado por su absorcinintestinal, ya que la cubierta entrica
impide su digestin gstrica y, por tanto,las molestias que pudiera
originar.
Segn los estudios29, uno de los beneficios de esta presentacin
es laprevencin de recadas asociada al mejor cumplimiento
teraputico. Su efec-tividad en el mantenimiento tambin ha mostrado
ser buena, incluso enpacientes con un alto nivel de ansiedad. La
aparicin de efectos secundarioses parecida a los correspondientes a
su administracin diaria.
Con respecto al posible olvido de la toma semanal se aprovecha
lamisma peculiaridad que en la forma diaria, es decir, la vida
media prolongadade la norfluoxetina cubre el tiempo de olvido de
toma, por lo que se puederetrasar incluso varios das la toma
olvidada sin que esto suponga una prdidade niveles plasmticos
teraputicos.
Estudios recientes han mostrado una mayor tendencia al olvido en
las tomasen medicaciones de administracin diaria frente a aqullas
en que era semanal:un 86% frente a un 79% en un estudio de
fluoxetina30. Se han publicado resultadosparecidos con otros
frmacos de presentacin semanal frente a la diaria31.
Al valorar un tratamiento es importante contar con la opinin del
pacien-te acerca del mismo y esto es especialmente importante en
aquellos pacientesque van a mantenerlo de modo prolongado. Un
estudio que valoraba las pers-pectivas de los pacientes ante los
distintos tratamientos antidepresivos mostr eldeseo expreso de
muchos pacientes de mantener oculto ante los dems el trata-miento
antidepresivo. Un amplio porcentaje mostr desacuerdo con la toma
dia-ria de medicacin o tena miedo a hacerse adicto a los
antidepresivos32. Laadministracin semanal del frmaco puede ser
tambin una solucin a los pro-blemas de incumplimiento teraputico de
estos pacientes.
Adems de las intervenciones de planificacin comentadas se han
estu-diado en Atencin Primaria otras estrategias de intervencin con
el objeto demejorar el cumplimiento teraputico.
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El cumplimiento teraputico en Atencin Primaria
Vergouwen et al.,22 realizaron una revisin sistemtica de estas
inter-venciones y distinguieron dos tipos fundamentales:
Intervencin educativa. El procedimiento de esta intervencin
variabadesde notificar la aparicin de posibles efectos secundarios
hastaaportar informacin escrita al paciente desde el primer da de
la visi-ta o la administrada por correo.
Intervencin de tipo colaborativo. Este tipo de intervencin fue
defi-nido como una modificacin en el modo de relacionarse con el
pacien-te en la cual el personal sanitario haba de presentar un rol
ms acti-vo. Tambin se incluan intervenciones que involucraban al
sistema desalud (llamadas telefnicas para recordar las citas,
registro de citas,cursos de entrenamiento a los profesionales en el
tratamiento de ladepresin...). Este tipo de intervenciones
generalmente involucran alpersonal de enfermera adems de al
facultativo en el manejo delcumplimiento teraputico como objetivo
principal de las mismas.
Los autores sealan que las intervenciones de tipo educativo no
consi-guieron un beneficio significativo con respecto a las
realizadas de forma usual,aunque aspectos metodolgicos impidieron
obtener resultados concluyentes.Se observ un aumento del
cumplimiento teraputico en pacientes a los quese facilitaba
informacin oral y escrita acerca de la posible aparicin de efec-tos
secundarios, as como en intervenciones en las que el mdico
utilizaba ladiscusin del tratamiento como modo de proporcionar
informacin a la par queconstruir la relacin teraputica con el
paciente. Las intervenciones de tipocolaborativo resultaron ser
efectivas sobre el cumplimiento teraputico deltratamiento de la
depresin en Atencin Primaria; sin embargo, los recursosque han de
ser movilizados en este tipo de intervenciones, y sobre todo las
queobligan a modificaciones en el sistema de salud, han de
reservarse para aque-llos pacientes en los que transcurrido el
primer periodo de tratamiento no hanobtenido el beneficio
teraputico esperable. Como en otro muchos estudios,los autores
concluyen que todas las intervenciones han de ser aplicadas en
elmarco de una adecuada relacin mdico-paciente, ya que en otro caso
cual-quier tipo de intervencin para mejorar el cumplimiento
teraputico sueleresultar virtualmente intil.
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El cumplimiento teraputico en Atencin Primaria
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