Pag 699Cumin epitaxisEpistaxis Daniel B. Simmental Nick S. Jones
Puntos clave La epistaxis es la emergencia ms comn
otorrinolaringolgica. La etiologa ms frecuente de epistaxis es
idioptica, seguidas por los tumores primarios y las causas
traumticas o iatrognicas. La gestin va de reanimacin, a travs de la
visualizacin, y la cauterizacin, taponamiento nasal, y la ciruga
(ya sea endoscpica o externa), la embolizacin. Ramas terminales de
las arterias cartidas internas y externas proporcionan la mucosa de
la cavidad nasal, con anastomosis frecuentes entre estos sistemas.
Existen varias anastomosis en el lado ipsilateral entre los
sistemas cartidas internas y externas, as como cruce a la lado
contralateral. La filosofa de gestin para la epistaxis es: (1)
establecer el sitio de sangrado, (2) detener la hemorragia, y (3)
tratar la causa. La mayora de las hemorragias posteriores
idiopticas son de tabique, generalmente de la rama septal de la
arteria esfenopalatina. endoscpicos trata de diatermia bipolar
mayora de los casos de epistaxis. Si un punto de sangrado no se
puede encontrar, a ser posible de la nariz est lleno de un agente
hemosttico absorbible que produce mucosa mnima traumatismo.
Ligadura de las arterias esfenopalatina endoscpica (Espal) ha
sustituido a la necesidad de tapones nasales posteriores, excepto
en caso de emergencia situacin para controlar el sangrado profuso.
El patrn de ramificacin de la arteria esfenopalatina es complejo-ms
comnmente hay dos o tres ramas medial a la cresta etmoidal, a veces
incluso ms. epistaxis posterior persistente puede ser controlado
por la embolizacin percutnea de arterias de sangrado. La epistaxis
es la emergencia otorrinolaringolgica frecuente, que afecta hasta a
60% de la poblacin en sus tiempos de vida, con 6% de los casos que
requieran atencin.1 mdica Se ha estimado que las hemorragias
nasales afectan a 108 por 100.000 habitantes por ao.2 En Inglaterra
y Gales un promedio de 10,2 por 100.000 pacientes con hemorragia
nasal son admitidos, para una estancia media de 2,9 das, en un
periodo3 de 3 meses; y en los Estados Unidos el 17 por 100 000 o el
6% de los pacientes con hemorragia nasal son admitted.4 Hay picos
de incidencia para los pacientes tanto menores de 10 aos o mayores
de 40 aos.4-6 La etiologa de la epistaxis en la mayora de los
pacientes es idioptica, 7 seguidos en frecuencia por las neoplasias
primarias y causas traumticas o iatrognicas. Las decisiones sobre
la intervencin teraputica ptima y el momento a menudo se hacen
sobre una base ad hoc, y la mayora de las unidades no tienen un
protocolo (algoritmo sistemtica) para el tratamiento de la
epistaxis, 8 a pesar un protocolo publicado 2005 dirigida a
doctors.9 jnior Sin embargo, este protocolo no contiene el momento
de la intervencin quirrgica. la la gestin de un paciente con
epistaxis va desde la reanimacin, a travs de la visualizacin
directa y la cauterizacin, taponamiento nasal, y la ciruga (tanto
endoscpica y externa) de la embolizacin. anatoma vascular La
cavidad nasal es muy vascular. Ramas terminales del exterior y las
arterias cartidas internas proporcionan la mucosa de la cavidad
nasal con anastomosis frecuentes entre estos sistemas (Fig. 45-1).
la tabique nasal anterior es el sitio de un plexo de vasos llamado
Little o rea de Kiesselbach, que es suministrada por ambos
sistemas. Las ramas terminales de la arteria cartida externa que
suministran la cavidad nasal son la arteria facial y la arteria
maxilar interna. La arteria facial suministra la arteria labial
superior, que entra en el nariz y los suministros del tabique nasal
anterior. El maxilar interna cursos arteria dentro de la fosa
pterigopalatina y termina en el esfenopalatina, palatina
descendente, faringe, infraorbitario, y posterior arterias
alveolares superiores. La ramificacin del esfenopalatina arteria
cuando entra en la cavidad nasal es un punto clave en la comprensin
de la gestin de las hemorragias nasales posteriores. El
esfenopalatina arteria entra en la cavidad nasal a travs de los
agujero esfenopalatino y a continuacin, se divide en Conchal
(posterolateral) y septal (posteriormedial) branches.10, 11 El
descendiente cursos arteria palatina a travs el conducto palatino
mayor y se convierte en la arteria palatina mayor, entrando la
nariz a travs del foramen incisivo, donde abastece el anterior
tabique inferior y anastomosis con ramas mediales del
esfenopalatina arteria. Es importante destacar que, la arteria
vidiano tiene una anastomosis significativa entre la arteria
cartida interna y una rama de la arteria esfenopalatino y por lo
tanto con el sistema de la cartida externa (Fig. 45-2). La arteria
cartida interna suministra la mucosa nasal a travs de la etmoidal
ramas de la arteria oftlmica. La arteria oftlmica es la primera
rama de la arteria cartida interna. El etmoidal posterior arteria
pasa por el canal etmoidal posterior a la anterior fosa craneal y
se divide en lateral y medial branchesThe arteria cartida interna
suministra la mucosa nasal a travs de la etmoidal ramas de la
arteria oftlmica. La arteria oftlmica es la primera rama de la
arteria cartida interna. El etmoidal posterior arteria pasa por el
canal etmoidal posterior a la anterior fosa craneal y se divide en
ramas lateral y medial, el suministro de la parte superior del
tabique posterior y la pared lateral nasal. El anterior arteria
etmoidal entra en la cavidad nasal a travs de la etmoidal
anteriorcanal y pasa anteromedialmente a la zona de la base
anterior del crneo (Fig. 45-3). Donde cruza el techo etmoidal
anterior hasta llegar a la fvea etmoidal y la placa cribiforme, una
rama nasal suministra la parte superior anterior del septo (fig.
45-4) y su otra rama-la menngea anterior arteria entra
intracraneal. Un aspecto fundamental de la comprensin de la
vascular anatoma y su importancia para la epistaxis es el hecho de
que varios anastomosis en el lado ipsilateral entre la cartida
interna y externa existen sistemas, as como de cruce con el lado
contralateral. los ricos anastomosis subyacen a la importancia de
una estrategia para hacer frente a los ms sitio distal de cualquier
hemorragia (Figura 45-5). El orificio del seno maxilar sirve como
la lnea divisoria entre "Antero" y epistaxis "posterior".
Hemorragia anterior es por lo general ms fcil Por lo tanto, para
acceder y es menos peligroso. Posterior epistaxis es ms difcil de
tratar porque la visualizacin es ms difcil y la sangre isoften
ingestin, lo que hace ms difcil evaluar la cantidad de prdida de
sangre. El trmino "sangrado posterior" se utiliza muy a menudo
incorrectamente a sangrado etiqueta que no se puede visualizar con
una lmpara de cabeza. Se trasluce en muchos casos que el examen
endoscpico muestra el sangrado sea situado en alto en el tabique.
administracin Evaluacin Inicial La cantidad de prdida de sangre
debe ser estimado (el mdico debe preguntar acerca de si el paciente
ha perdido lo suficiente como para empapar un pauelo, una toalla
facial, o una toalla; el ltimo indicara una prdida significativa),
y durante qu perodo (un sangrado menor regular puede causar
anemia). Una clnica evaluacin del estado cardiaco del paciente y el
volumen sanguneo circulante debe incluir la bsqueda para ver si el
paciente est plida, sudor, o bien, o tiene taquicardia; cualquiera
de estos hallazgos indicaran significativa hipovolemia. Una
reduccin de la presin arterial es a menudo un signo tardo,
particularmente en los jvenes, que pueden mantener la presin
arterial hasta que el volumen circulatorio es crtico. La obtencin
de un acceso intravenoso, revisando y corrigiendo cualquier
anormalidades de la coagulacin, y la extraccin de sangre para el
"grupo y guardar" y / o pruebas cruzadas puede ser requerida. En
nuestros pacientes de la unidad que ingresaron a travs de la
servicio de urgencias puede ser "la va rpida" para la unidad de
emergencia otorhinolaryngo-lgica si es estable (cuadro 45-1). Esta
prctica ayuda a evitar taponamiento nasal innecesaria y
contraproducente en la emergencia departamento as como la
transferencia de los pacientes antes de que sean lo suficientemente
ajuste a viajar. Primeros auxilios incluyen pidiendo al paciente
que aplique firme constante presin sobre la (no sea) parte inferior
de la nariz durante 20 minutos y a inclinarse hacia adelante con la
boca abierta sobre un recipiente para que ms sangre prdida puede
estimarse. De lo contrario, postnasally goteando sangre ser Trag
saliva, y la siguiente seal de advertencia de prdida grave podra
haber varios cien mililitros de sangre que vomit. Es importante
establecer tanto el sitio y la causa (Recuadro 45-2; Las Figs. 45-6
a 45-12) de la hemorragia. La filosofa de este enfoque puede
resumirse como sigue: 1. Establecer el sitio del sangrado. 2.
Detenga el sangrado. 3. Tratar la causa. El clnico debe recordar
que la epistaxis es frecuentemente idioptica pero puede ser una
manifestacin de una posible patologa subyacente (ver fig. 45-12).
Su paciente debe someterse a una investigacin ms de acuerdo con la
historia. Criterios para el Departamento de Emergencia
"Fast-Seguimiento "de un paciente con epistaxis a una
otorrinolaringlogo 1. El paciente se encuentra hemodinmicamente
estable y no muestra clnica signos secundarios a la hipoperfusin
(cardaca / o respiratoria disminucin de la puntuacin en la escala
de coma de Glasgow). 2. El paciente no tiene ningn comorbilidades
mdicas graves que hara la transferencia a una clnica de
otorrinolaringologa o la sala inseguro. 3. Para un paciente en el
que el sangrado es distinto de menor importancia, un de muestras de
sangre que se ha recogido y enviado por completo hemograma, la
coagulacin de la pantalla, y "grupo y guardar", y un infusin
intravenosa se ha iniciado. 4. Presin digital en cartlagos alares y
el tabique del paciente se ha utilizado durante al menos 20 causas
seleccionadas-minutes.Etiology de Epistaxis Causas locales
Idioptica espontnea Trauma: nariz de la cosecha cuerpo extrao
Oxgeno nasal y presin positiva continua en la va area fractura
nasal Inflamatoria / infecciosa: Rinosinusitis fro, viral comn
rinosinusitis alrgica rinosinusitis bacteriana Enfermedades
granulomatosas (granulomatosis de Wegener [Higo. 45-6],
sarcoidosis, tuberculosis) Irritantes ambientales (consumo de
cigarrillos, productos qumicos, contaminacin, altitud)
-Postoperatorio iatrognica: La ciruga nasal (Fig. 45-7) Neoplasma
primario: Hemangioma del tabique, cornetes Hemangiopericytoma
papiloma nasal Granuloma pigeno (Fig. 45-8) Angiofibroma (Fig.
45-9) Carcinoma y otros tumores malignos nasales (Fig. 45-10)
estructural: Deformidad del tabique, espuelas Perforacin septal
(fig. 45-11) Drogas: Esteroides nasales tpicos El abuso de cocana
(Fig. 45-12) sustancias ocupacionales Trastornos generales, causas
sistmicas Hipertensin (no ms comn, pero ms problemtico)
arteriosclerosis Deficiencias de plaquetas, la disfuncin;
coagulopatas (por ejemplo, warfarina, enfermedad del hgado)
Leucemia, enfermedad de von Willebrand La telangiectasia hemorrgica
hereditaria Insuficiencia en rganos (hgado, rinFaro Examen bajo
anestesia local-Resumen inicial La clave para controlar la mayora
de las epistaxis es encontrar el sitio del sangrado, y aunque la
cauterizacin qumica con nitrato de plata se puede utilizar, bipolar
diatermia es ms eficaz para detener el sangrado. Proteccin contra
contaminacin de la sangre es importante. Un delantal de plstico
para ambas partes es tiles con el fin de evitar las manchas de la
ropa y proteccin para los ojos es aconsejable Si hay sangrado
activo debido a que algunos pacientes tienen un reflejo de soplar
cualquier lquido que gotea en el labio superior, que puede crear un
aerosol sangrienta. Una vez que los cogulos se han aspirado, la va
area nasal debe ser inspeccionado, inicialmente con un faro y, a
continuacin, si el sangrado punto no puede ser localizado, con un
endoscopio. Epistaxis en nios Los nios pequeos suelen sangrar de un
vaso justo dentro de la nariz en la unin mucocutnea en el tabique,
y la hemorragia invariablemente detiene espontneamente. En los nios
con epistaxis en los que no destacados Figura 45-9. Vista
endoscpica de un angiofibroma ocluir la derecha cavidad nasal y
coana. Figura 45-10. El carcinoma de clulas escamosas de la cavidad
nasal derecha con origen del tabique y la oclusin de la hendidura
olfativa y medianos meato. Figura 45-11. Perforacin septal causar
epistaxis y formacin de costras. Figura 45-12. Epistaxis perforacin
total del tabique y que causan la formacin de costras en un
paciente con abuso de cocana. buque se puede ver, la aplicacin
local regular de una crema puede ayudar, 12 pero la vaselina
(Vaseline) el nico que hace not.13 Una Colaboracin Cochrane anlisis
sistemtico de la eficacia de los tratamientos tpicos para idioptica
epistaxis en nios llegaron a la conclusin de que el mejor
tratamiento todava debe ser defined.14 Hasta un 5% a un 10% de los
nios con hemorragias nasales recurrentes pueden haber diagnosticado
enfermedad15 de von Willebrand, 16 nios que tienen leucemia o estn
bajo tratamiento de quimioterapia a menudo tienen epistaxis
asociados con trombocitopenia. Los nios mayores, adolescentes, y
los adultos a menudo sangran desde el rea de Little o un espoln
maxilar. Epistaxis en Adultos El extremo caudal del septum, donde
varias ramas de la externa y anastomosis cartida interna en el rea
de Little o plexo de Kiesselbach, es el sitio ms comn de sangrado
en adults.17 Con menor frecuencia el sangrado, viene de ms atrs en
el tabique, y una desviacin septal puede hacer que sea difcil de
visualizar (Fig. 45-13). Algunos pacientes con La rinitis alrgica
estacional se quejan de ms hemorragias nasales en la fiebre del
heno temporada, y los esteroides nasales tpicos agravar la
hemorragia en aproximadamente 4% de los usuarios. Muchas personas
creen que una hemorragia nasal significa un Liberacin de presin y
puede anunciar un derrame cerebral, y es importante para la clnico
para abordar estas preocupaciones para el paciente. Aunque muchos
los pacientes se encuentran para ser hipertenso durante hemorragias
nasales, pocos quedan pronto seguimiento. La asociacin entre la
hipertensin y la epistaxis es disputed.18 informan Muchos clnicos
que la hipertensin no est relacionado con nosebleed.19-21 Sin
embargo, las hemorragias nasales en pacientes con hipertensin son
ms propensos a conducir a la admisin y que se asocia con
comorbidity.22 Los trastornos hemorrgicos pueden manifestarse de
novo como hemorragias nasales, aunque esta situacin es poco
frecuente. Una variedad de frmacos se ha relacionado con la
epistaxis, warfarina ser uno de los ms common.3, 23 Casi un tercio
de los pacientes admitido con epistaxis que estaban tomando
warfarina tenan una organizacin internacional relacin normalizada
(INR) valor por encima del lmite superior de la teraputica range.24
La necesidad de revertir la anticoagulacin es incierto, siempre y
cuando la Valor de INR est dentro del range.25 teraputica En
excesivamente anticoagulado pacientes, plasma fresco congelado,
extractos de factor de coagulacin, y vitamina K ayudar. La vitamina
K tiene ms de 6 horas de trabajo, sin embargo, y puede retrasar la
anticoagulacin durante 7 das despus de iniciar la warfarina. Si el
INR valor es mayor que 4, la warfarina se debe parar, y fresco
congelado given.23 plasma extractos de factor de coagulacin deben
administrarse con extrema precaucin debido al riesgo de
complicaciones tromboemblicas. tranexmico de cido, un agente
antifibrinoltico, no se ha demostrado que help.26 Otros frmacos
asociados con la hemorragia son la aspirina, que interfiere con la
funcin plaquetaria durante un mximo de 7 das, clopidogrel y
antiinflamatorio no esteroideo drugs.27, 28 En los pacientes que no
tienen una historia de un trastorno de sangrado o sometidos a
terapia anticoagulante, la coagulacin de rutina estudios no se
suman a la management.22, 24 Hay una mayor incidencia de epistaxis
en pacientes con un alto consumo de alcohol, incluso cuando no es
hay evidencia de laboratorio de un abnormality.29 coagulacin, 30
Tratamiento tpico Un ensayo controlado aleatorio de la cauterizacin
de nitrato de plata con el tpico antisptico crema portador nasal
contra tpico solo mostr que ambos sean effective.31 Un estudio de
pacientes que solicitan triamcinolona semanal 0.025% y vaselina
diario inform que el 89% de los pacientes no tena ms bleeding.32
Varios compuestos hemostticos se han utilizado pero sin evidencia
consistente de su eficacia. Partculas derivadas del colgeno con
trombina de origen bovino se han encontrado para ser mejor que
nasal packs.33 cauterizacin La mayora de la epistaxis anteriores se
pueden controlar con la identificacin de la punto y cauterizacin
sangrado usando un proyector. La gran mayora de los sitios de
sangrado posterior se pueden identificar por endoscopia sin el uso
de anesthesia.34 generales La mayora de las hemorragias posteriores
son idiopticas desde el tabique, por lo general de la rama septal
de la sphenopalatinereport sangrado de la cara lateral de la meato
medio o inferiores o el extremo posterior de los cornetes (Fig.
45-15) 0.35 Cuando el sitio de sangrado no puede claramente ser
identificado con un faro, el uso de un rgido endoscopio nasal por
un endoscopista experimentado es mejor. La clave est en identificar
el sitio de la hemorragia y control de ganancia usando nitrato de
plata cauterio o diatermia bipolar succin. Los estudios han
demostrado que el uso de endoscpicas bipolares trata a diatermia
mayora de los casos de epistaxis.36, 37 Preparacin la nariz con
lidocana y epinefrina o cocana por su descongestionante y efectos
anestsicos a menudo ayuda. Vale la pena sealar que cophenylcaine
tiene un efecto descongestionante significativa a los 6 minutos y
un mximo efecto anestsico en el minuto 9, 38 por lo que debe darse
tiempo para que surta efecto. Una inyeccin de anestesia local y
adrenalina da mejor analgesia si hay un recipiente de tamao
considerable que necesita diatermia bipolar; de lo contrario el
paciente puede sentir un "escozor" sensacin. Despus de cauterio el
paciente debe ser advertido en contra de soplar el nariz durante
unos 10 das para que el rea sane. Un antisptico grasientacrema
protectora debe aplicarse varias veces al da durante 2 semanas a
prevenir la escara se seque y que viene con un resangrado
resultante. La pomada no debe ser colocado directamente sobre el
rea tratada, pero es mejor situado en el interior del borde de la
ventana de la nariz con la punta del dedo, y "Ordeado" por el
masaje de los bordes de las fosas nasales, y luego oli arriba. este
consejos tambin se puede administrar a los pacientes con un rea
septal con costra de recoger o secado excesivo. Aunque la mayora de
las hemorragias nasales vienen de Little rea, o de la unin
mucocutnea en los nios pequeos, una pequea proporcin viene de ms
arriba en el tabique o ms posteriormente. La endoscopia es muy til
para definir el punto de sangrado. Embalaje la nariz antes de la
endoscopia puede complicar la deteccin del sitio exacto de
sangrado, porque el embalaje a menudo causa un trauma de la mucosa
y engaa el clnico. En raras ocasiones, tumores nasales pueden
manifestarse como epistaxis, por lo que es importante para
comprobar si hay una masa nasal, especialmente ms all de una
desviacin del tabique. Si hay es la formacin de costras en el
tabique, vale la pena preguntarse si ha sido un problema. Costras
puede seguir una abrasin, picking, o una vasculitis tales como
granulomatosis.39 de Wegener Si parece probable que el problema es
siendo perpetuada por la recogida del paciente o soplando cualquier
costra apagado, no suele ser til para hacer frente a la paciente
sobre esta posibilidad. En su lugar, el mdico debe mencionar
casualmente que hurgarse la nariz es muy ("Ves a la gente a hacerlo
en los coches o en espera de un tren, y comn mucha gente lo hace
cuando nadie est mirando "), y dicen que las costras secas son
irritantes, y luego preguntar si el paciente tiene que quitar el
costras; el paciente puede confesar a hacerlo, y algn progreso
puede ser hecho. Si el punto de sangrado no se identifica, el
embalaje con cuidado la nariz con celulosa oxidada en hojas finas
evita el dao de la mucosa y promueve coagulacin para controlar el
sangrado. La mayora de las hemorragias idiopticas posterior son
desde el tabique, por lo general de la rama septal de la arteria
esfenopalatina ya que se ejecuta submucosa. La clave es identificar
el sitio de la hemorragia y ganar controlar el uso de la diatermia
bipolar succin. Una desviacin septal severa puede hacen difcil
definir el point.40 sangrado Controlar el sangrado evita las
molestias asociadas con taponamiento nasal y tambin evita Hospital
admission.40 Un anlisis de costo-beneficio del Reino Unido de 38
pacientes adultos con epistaxis concluyeron que 6.804 ( $ 13.600)
se podran salvar evitando la admisin en 28 patients.36 Logra
cauterizacin endoscpica hemostasia en ms de 80% de los pacientes
con epistaxis posterior en el primer intento y ms de 90% despus de
un segundo attempt.29 El sangrado punto puede ser cauterizada con
la ayuda de la endoscopia nasal; este procedimiento tiene una tasa
de fracaso reportado de 17% a 33% .41,42 Complicaciones asociado
con este procedimiento son infrecuentes, pero hay aislada informes
de entumecimiento palatina de dao trmico a la mayor palatino los
nervios, dao al conducto lagrimal, y posible dao a la nervio ptico
si cauterio se utiliza en un paciente que ya ha sufrido un
ethmoidectomy.43 Embalaje nasal Si un punto de sangrado no se puede
encontrar, a ser posible de la nariz est lleno de un agente
hemosttico absorbible que produce un mnimo trauma de la mucosa.
Varios paquetes no absorbibles se han usado, pero su insercin se
incmodo, como es su presencia una vez en posicin. La insercin de un
paquete puede causar un traumatismo de la mucosa local y complicar
la localizacin de el punto de sangrado. Si hay un paquete anterior
falla y no hay acceso a un experimentado cirujano que puede
examinar, localizar y cauterizar el punto de sangrado, ms de
empaque para taponar el punto de sangrado puede ser requerida. este
procedimiento requiere anestesia local y una buena analgesia para
permitir una adecuada presin que se aplica a los paquetes en
posicin. Varios propietaria Packs disponibles. La insercin de un
paquete nasal tiene convencionalmente significaba que el paciente
tiene que ser admitido, aunque uno estudio dado de alta 46 de 62
pacientes en los que las vas respiratorias nasales haban sido
empacado, con seguimiento ambulatorio organiz durante 48 horas ms
tarde. Sin embargo, 28% de los que se descargan tuvo retornos
planificados a la emergencia department.44 Si taponamiento anterior
falla, un globo posterior puede tener que colocar y se infla en el
espacio post-nasal. Un paquete anterior es entonces colocado, y una
suave traccin utiliza para tirar el baln hacia adelante contra la
paquete anterior; esta disposicin se lleva a cabo mediante la
colocacin de un clip sobre el catter hacia delante a medida que
emerge a travs de la pack.45 anterior Es vitalthat cualquier clip
se utiliza para fijar el catter no se apoya sobre la piel del la
ventana de la nariz; un clip en esta posicin podra producir
necrosis de la zona en tan poco como 4 horas (fig. 45-16). La
morbilidad y la incomodidad fsica asociada con taponamiento nasal
incluye el dolor, la hipoxia, la necrosis alar, y la toxemia, y est
bien descrito en el literature.46-49 Desafortunadamente, nasal
embalaje se utiliza de forma rutinaria en algunas unidades donde la
experiencia en endoscopia nasal no est disponible; por ejemplo, en
slo el 7% de odo, nariz y garganta departamentos de emergencia en
el Reino Unido es la diatermia de succin available.8 embalaje no
slo traumatiza la mucosa nasal, pero tambin puede causar
complicaciones cardiorrespiratorias y infection.46 locales El papel
de los antibiticos profilcticos sistmicos en pacientes que tienen
paquetes nasales no est bien establecida. No parece haber una
amplia variacin en la prctica actual en England.50 La principal
preocupacin es evitar txicos El sndrome de shock. Nos prescribir
antibiticos si el paciente tiene alguna anomalas cardacas que
requieren profilaxis antibitica para la ciruga. Si el paciente no
experimenta nuevas hemorragias dentro de 12 a 24 horas, los
paquetes deben ser eliminados. La nariz debe ser inspeccionado con
un endoscopio rgido, si an no se ha realizado este procedimiento
antes del envasado, para excluir cualquier enfermedad que podra
haber sido responsable para el sangrado. Posterior epistaxis
controladas por taponamiento nasal posterior tiene una tasa de
fracaso del 26% y 52% y una tasa de complicaciones entre 2% y 68,8%
.43,51 Las complicaciones observadas en dos estudios fueron
sinequia, angina de pecho, la celulitis periorbitaria, sinusitis,
sndrome de choque txico, media.43 hipoxia, y otitis, 51 "Atrs han
quedado los das en que un paciente haba un taponamiento nasal
posterior incmodo insertada luego pas varios das en la sala slo a
sangrar de nuevo en su remocin. "52 esfenopalatina endoscpica
ligadura de la arteria (Espa l, vase ms adelante) ha sustituido a
la necesidad de posterior tapones nasales, excepto en caso de
emergencia, para el control de sangrado profuso. El objetivo es
lograr una alta tasa de xito y una baja morbilidad. Especialmente
los pacientes de edad avanzada con mltiples problemas mdicos
(arteriosclerosis, la hipertensin, la diabetes, la enfermedad renal
y heptica) tolerar embalaje deficiente, y las complicaciones
ocurren con frecuencia; Por lo tanto, en estos pacientes, el mdico
debe considerar una intervencin quirrgica temprana en lugar de
embalaje de la nose.49 La ligadura de la arteria maxilar Otra
tcnica para el control de epistaxis posterior es la ligadura de la
interna arteria maxilar en el pterigopalatina fossa.53 Se ha
reportado un tasa de xito de alrededor del 90% de Fallos 0.54
Tratamiento se deben a la dificultad en encontrar la arteria y sus
ramas. La tcnica es tambin asociada con una tasa de complicaciones
del 28% 0.54 Dado que este procedimiento se hace a travs de un
abordaje de Caldwell-Luc, las complicaciones incluyen sinusitis,
dolor facial, fstula oroantral, y parestesia facial y dental;
Tambin, la diseccin en fosa pterigopalatina puede resultar
enAbordaje de Caldwell-Luc, las complicaciones incluyen sinusitis,
dolor facial, fstula oroantral, y parestesia facial y dental;
Tambin, la diseccin de la fosa pterigopalatina puede resultar en
ceguera, oftalmopleja, y la disminucin de lacrimationLigation de la
arteria cartida externa La ligadura de la arteria cartida externa
se ha defendido, pero los ricos anastomosis de los vasos en la
nariz significa que este procedimiento no es muy effective.55 La
ligadura de la arteria cartida externa evita la embolizacin que
puede ser deseable debido a la hemorragia que se encuentra en la
distribucin de los dicho buque, pero no en los vasos proporcionados
por ella, que tambin se suministra Cruzando las anastomosis de los
vasos contralaterales. Hay informes de isquemia cerebrovascular y
el infarto despus de la ligadura de la cartida externa en pacientes
de edad avanzada aterosclerticas, cuya circulacin cerebral tiene
parcialmente basado en conexiones anastomticas de lo externo a la
sistema de la cartida interna. El papel de la endoscopia
esfenopalatino Arteria Ligadura Si el sangrado no se puede
controlar despus de un examen endoscpico y cauterizacin y / o
taponamiento nasal, y luego un examen con el uso ya sea de un
anestesia general o anestesia local con sedacin est indicada.
bipolar diatermia de cualquiera de los puntos de sangrado o Espa l
es entonces el tratamiento de recorte choice.9 o diatermia de la
arteria esfenopalatina es ahora el tratamiento aceptado para la
gestin del posterior persistente epistaxis.40,43,56-60 La
morbilidad asociada a Espa l es baja en comparacin con que para la
ligadura de la arteria cartida externa y maxilar o forembolization.
Datos de series de casos agrupados han demostrado que epistaxis fue
controlado por esta tcnica en el 98% de patients.61 El endoscpica
de los senos cirujano debe localizar la arteria esfenopalatino a
nivel de la cresta etmoidal (Fig. 45-17) .62 Se hace una incisin a
travs de la fontanela posterior, una solapa submucoso se levanta, y
la rama anterior se identifica con su origen justo posterior a la
etmoidal crista. El anterior rama se identifica a continuacin, y
luego se somete de recorte o de diatermia (fig. 45-18). En la
mayora de los casos, el agujero se abre en esfenopalatino la
meatus.62 medio y superior La arteria esfenopalatina normalmente
comienza a ramificarse lateral a la cresta etmoidal, y estas ramas
varan ampliamente. Es importante que los el cirujano que lleva a
cabo la ligadura o cauterio de la arteria es consciente que ms del
97% de los individuos tienen dos o ms ramas medial a la cresta
etmoidal, el 67% tiene tres o ms ramas, y el 35% tienen cuatro o ms
branches.63 El cirujano endoscpica de los senos ve la arteria
esfenopalatino a nivel del foramen esfenopalatino o un pocos
milmetros medial a la misma. Con una incisin de la mucosa en el
hecho rea de la fontanela posterior, anterior a la parte horizontal
de la base cornete medio, ya que se une a la pared nasal lateral,
es un colgajo de la submucosa levantada, y la arteria se identifica
por detrs de la cresta y etmoidal recortado. Algunos trabajadores
describen la identificacin de la arteria y hgala La ligadura de la
arteria cartida externa La ligadura de la arteria cartida externa
se ha defendido, pero los ricos anastomosis de los vasos en la
nariz significa que este procedimiento no es muy effective.55 La
ligadura de la arteria cartida externa evita la embolizacin que
puede ser deseable debido a la hemorragia que se encuentra en la
distribucin de los dicho buque, pero no en los vasos proporcionados
por ella, que tambin se suministra Cruzando las anastomosis de los
vasos contralaterales. Hay informes de isquemia cerebrovascular y
el infarto despus de la ligadura de la cartida externa en pacientes
de edad avanzada aterosclerticas, cuya circulacin cerebral tiene
parcialmente basado en conexiones anastomticas de lo externo a la
sistema de la cartida interna. El papel de la endoscopia
esfenopalatino Arteria Ligadura Si el sangrado no se puede
controlar despus de un examen endoscpico y cauterizacin y / o
taponamiento nasal, y luego un examen con el uso ya sea de un
anestesia general o anestesia local con sedacin est indicada.
bipolar diatermia de cualquiera de los puntos de sangrado o Espa l
es entonces el tratamiento de recorte choice.9 o diatermia de la
arteria esfenopalatina es ahora el tratamiento aceptado para la
gestin del posterior persistente epistaxis.40,43,56-60 La
morbilidad asociada a Espa l es baja en comparacin con que para la
ligadura de la arteria cartida externa y maxilar o de A B * *
Figura 45-17. A, Vista endoscpica de la cresta etmoidal derecha
(asterisco) en un crneo humano. B, Vista de la pared lateral
derecha de la nariz inyecta con ltex de color rosa para mostrar
cuatro ramas de la arteria esfenopalatina, tres por encima y otro
por debajo de la cresta etmoidal (asterisco). A B * Figura 45-sin
ms diseccin para verificar si haba cualquier otra branches.56,
59,60 La creencia errnea de que la arteria entra como una sola
tronco en la nariz puede haber llevado al fracaso de estos
procedimientos. Un estudio analiz especficamente el patrn de
ramificacin de esta arteria desde el punto de view.41 Los
investigadores encontraron el cirujano endoscpico dos ramas de la
arteria esfenopalatina cerca del esfenopalatina foramen. En su
estudio, el 16% de las arterias ramificadas dentro del agujero,
permitiendo que las dos arterias que salen juntos; en el 42%, las
ramas salieron mucho ms posterior; y en el 42% restante, la rama
septal salido a travs de un agujero separado posterior a la
esfenopalatino foramen.41 Simmental y colleagues63 informaron que
en ms del 97% de especmenes de cadveres examinados haba 2 o ms
ramas mediales a la cresta etmoidal, en 30% hubo 3 ramas, y en uno
espcimen haba 10 sucursales. Las variaciones en 77 especmenes son
se muestra en la figura 45-19. Varios informes han afirmado tasas
de xito de entre Espal 92% y 100% en el control de epistaxis.57,
59,61 La falta de clip de todo el ramas de la arteria
esfenopalatino pueden ser la razn para el continuo epistaxis despus
del procedimiento. Todas las divisiones de la arteria
esfenopalatina tendr lugar en la fisura pterygomaxillary, y las
ramas entran en el fosa nasal como los vasos sanguneos separados.
La disposicin de estas ramas en relacin con el foramen
esfenopalatina vara ampliamente. El ms grande y ms sucursal basado
anteriormente es la rama lateral nasal posterior. este debe ser
cortada y dividida de manera que la solapa se puede levantar a
superiormente localizar la sucursal nasopalatino, que debe ser
cortada y dividida como as. Debido a que hay tan grandes
variaciones en el patrn de ramificacin de la arteria
esfenopalatino, se requiere una cuidadosa diseccin, incluso despus
de estas dos ramas se recortan. Una bsqueda exhaustiva por diseccin
cuidadosa se debe hacer todo el foramen esfenopalatina para
encontrar cualquier otras ramas que pueden ser recortadas. Recorte
o diatermia del esfenopalatina arteria tiene una tasa de fracaso
entre el 0% y el 8% y el 61 no es asociado a complicaciones graves.
La principal complicacin, como se ha mencionado anteriormente, es
la incapacidad de controlar la epistaxis, que es generalmente
debido a un fallo del cirujano para cortar todas las ramas de la
esfenopalatina arteria. Los arreglos de estas ramas son
impredecibles, como visto en nuestro estudio, y puede variar en los
dos lados de la misma persona. Adems las ramas de esta arteria
pueden salir a travs separada agujeros, y un cirujano que no es
consciente de esta posibilidad se puede perder algunas ramas. Otras
complicaciones son poco frecuentes; que incluyen nasal costras,
entumecimiento palatina, la rinosinusitis aguda, disminucin del
lagrimeo, y septal perforation.59 Un estudio a largo plazo de Espa
l mostr un 93% xito rate.64 No somos partidarios de empaque y
reempaque de refractario...Traductor de Google para empresas:Google
Translator ToolkitTraductor de sitios webGlobal Market La
embolizacin La embolizacin arterial se ha demostrado ser eficaz en
el tratamiento de epistaxis.65 intratable, 66 Sin embargo, el
procedimiento conlleva un riesgo de complicaciones, que incluyen
accidente cerebrovascular, hemiplejia, oftalmopleja, parlisis del
nervio facial, convulsiones y necrosis de los tejidos blandos.
67-70 El anlisis de los 31 casos de embolizacin del maxilar interna
arteria por Siniluoto y colleagues71 No se encontr ninguna
importante y persistente complicaciones. Debido neurorradiologa
intervencionista es cada vez ms disponibles, la embolizacin se ha
convertido en una opcin cuando inicial tratamiento falla. Tambin es
importante para el estado en este punto que la arterial tcnica de
embolizacin es efectivo principalmente para la arteria cartida
externa de suministro y muy peligroso para el suministro cartida
interna. La embolizacin para el sangrado de las ramas terminales de
la arteria oftlmica es por tanto, no abog por el alto riesgo de
ceguera debido a la de reflujo de la materials.72 emblico Nos
gustara abogar por el uso de esta tcnica para los pacientes con
epistaxis refractarios que no son aptos para la ciruga o en los que
la ciruga tiene fallado para controlar el sangrado (Fig. 45-20).
Epistaxis posterior Persistentes puede ser controlado por la
embolizacin percutnea de arterias de sangrado. La tasa de xito para
este procedimiento es de entre 71% y 95%, y el tasa de
complicaciones es del 27% .41,54,71 Sangrado de la arteria etmoidal
anterior Una causa poco frecuente de epistaxis grave se asocia con
una nasoethmoid fractura cuando el sangrado se origina en el
etmoidal anterior arteria. Los pacientes con epistaxis arteria
etmoidal anterior forman una clara subgrupo cuyo tratamiento
difiere en que se requiere ciruga para la arteria etmoidal
anterior, ya sea a travs de un abordaje externo tradicional o
abordaje endoscpico, ya que el sangrado rara vez desaparece con
medidas conservadoras (Fig. 45-21) .73 La arteria etmoidal anterior
tambin puede ser daada durante sinusal la ciruga. Es en riesgo a su
paso por el techo de los senos etmoidales en su camino desde la
rbita a la anterior Dao fossa.74 craneal a la arteria puede causar
epistaxis profusa hemorragia y intraorbital, y, al veces,
bleeding.75 intracraneal El desarrollo de un retro-orbital La
hemorragia es una emergencia, ya que puede incluso conducir a la
ceguera. la canal seo en el que la arteria etmoidal anterior cruza
la base del crneo puede ser dehiscente, por lo que es vulnerable a
damage.76 La tasa de dehiscencia de la arteria etmoidal anterior Se
ha informado que 11% a 40% 0,77 Hay protuberancias seas del extremo
lateral del canal seo de la arteria donde emerge de la rbita y
medialmente a dnde va a travs de la lmina lateral. Algunas
autoridades han manifestado que la arteria se encuentra detrs del
receso frontal y puede actuar como un punto de referencia en el
abordaje quirrgico a este area.74, 78-80 Stammberger76 encuentra la
etmoidal anterior arteria 1 a 2 mm detrs de la unin de la pared
posterior del frontal el recreo y la cells.76 aire etmoidal
anterior Simmental y associates81 mostr una distancia media de la
pared posterior del receso frontal para la arteria de 11 mm (rango
6-15 mm). En la mayora de los casos, la posicin de la arteria se
refleja en el lado contralateral. Sin embargo, la posicin es muy
variable, por lo que no es seguro de usar la arteria como un punto
de referencia para cualquier intervencin endoscpica, especialmente
en la localizacin de la receso frontal. la arteria etmoidal
anterior siempre se observa entre la segunda y tercera lminas, y el
sitio ms comn de encontrar es en el suprabullar receso (85%). Si
neumatizacin del seno etmoidal est marcada, el arteria es probable
que se encuentran por debajo de la base del crneo y es ms propenso
a dao quirrgico. Conocimiento preoperatoria del receso suprabullar
y clulas supraorbitales travs de una cuidadosa interpretacin de la
tomografa computarizada exploraciones es til para evitar daos en la
arteria etmoidal anterior (Fig. 45-22). Debe hacerse hincapi en que
la localizacin de la etmoidal anterior arteria es generalmente
innecesario, y de hecho no deseable, durantemayora de los
procedimientos, ya que hacerlo aumentar el riesgo de daar ella.
Riego de Agua Caliente para Epistaxis Irrigacin de agua caliente
como un tratamiento no invasivo para la epistaxis posterior ha
recibido algunos renovados attention.82 Obstetras utiliza agua
caliente para regar una postparto herida sangrante en el siglo 19,
y Guice83 introducido este procedimiento para restaar la sangre en
casos de epistaxis en 1879. Los estudios realizados por Stangerup y
colleagues84 implican la experimentacin con los conejos mostraron
que el riego de la nariz a los 40 a 46 C no lo hace conducir a los
cambios histolgicos de la mucosa. Las temperaturas superiores a 46
C resultado en la vasodilatacin y, en particular, el edema de la
mucosa. Slo temperaturas por encima de 52 C gatillo necrosis. Se
puede suponer que el edema de la mucosa inducida por la temperatura
conduce a la compresin local de el vaso sangrante y al mismo tiempo
pueden propagar la cascada para hemostasis.84 Despus de un examen
con endoscopia nasal, anestesia tpica de la cavidad nasal relevante
se administra utilizando 4% de tetracana. entonces Catter de la
vejiga modificado de Stangerup se inserta en el nasal afectada
cavidad. El globo se infla en el epifaringe y el catter suavemente
retrocedi hasta la coana est bloqueado. La cavidad nasal afectada
se riega continuamente con agua del grifo a una temperatura de 50
C. El tratamiento dura aproximadamente 3 minutos, con el paciente
sentado en posicin vertical de manera que el agua de riego puede
fluir hacia adelante desde la nariz en una cuenca. Despus de la
irrigacin con 500 ml de agua caliente, la catter se puede quitar.
En un estudio prospectivo de 84 pacientes, Schlegel y colleagues82
mostraron una tasa de xito del 82% para el agua caliente riego y
sin ningn tipo de complicaciones. Esta tcnica evita dolorosa
embalaje, hospitalizacin y ciruga inmediata sino que tambin permite
la paciente a respirar normalmente a travs de la cavidad nasal
abierta despus de que el treatment.82-84 Gestin de epistaxis en
pacientes con Hereditario Telangiectasia Hemorrgica La
telangiectasia hemorrgica hereditaria (HHT) es una enfermedad
autosmica dominante trastorno multisistmico caracterizado por
telangiectasia que afecta superficies cutneas y mucosas, as como
malformaciones arteriovenosas en las circulaciones pulmonares,
cerebrales y hepticas (fig. 45-23). El sntoma ms comn en pacientes
con HHT es la epistaxis, que afecta a ms del 90% de los individuos.
La severidad de los ataques es variables; estos episodios de
epistaxis puede ser funcionalmente y socialmente debilitante para
el paciente y puede requerir ingreso hospitalario frecuente; y para
algunos pacientes, el sangrado se intractable.85 Muchos mtodos de
tratamiento para la epistaxis debido a HHT se han descrito en la
literatura, incluyendo estrategias mdicas, tales como el uso de
manipulacin hormonal y el uso de agentes antifibrinolticos, como as
como las opciones quirrgicas, incluyendo la coagulacin con lser
(ver fig. 45-692 Parte 4 n sinusal, Rinologa y Alergia / Inmunologa
A B *? Figura 45-22. A y B, las exploraciones de TC coronal de los
senos paranasales. La informacin lista de comprobacin preoperatoria
demostrar que en bien pneumatized-a receso supraorbital (lado
izquierdo), el curso de la arteria etmoidal anterior est por debajo
de la base del crneo (asterisco), y si la cavidad es supraorbital
mal o no pneumatized (lado derecho), el curso de la arteria
etmoidal estar dentro de la base del crneo (signo ms). (De
Simmental D, Raghavan U, Briner HR, et al. La opinin del cirujano
de la arteria etmoidal anterior. Otorrinolaringologa Clnica. 2006;.
31:187-191) Figura 45-23. La telangiectasia hemorrgica hereditaria
con arteriovenosa malformaciones, en una visin endoscpica del nasal
derecha cavidad. Figura 45-24. Vista endoscpica de la pared lateral
nasal izquierda con un malformacin arteriovenosa en un paciente con
hemorrgica hereditaria telangiectasia durante la coagulacin bipolar
de succin. septodermoplasty, 87 y closure.88 nasales Ningn mtodo
tiene demostrado ser totalmente exitosa o sin efectos secundarios
significativos, sin embargo. Un estudio prospectivo de Hitchings y
coworkers85 investigaron la efecto de las diversas opciones
quirrgicas en puntuaciones de calidad de vida en pacientes con HHT
y epistaxis. Los investigadores concluyeron que el cierre nasal se
debe ofrecer a los pacientes con moderada a epistaxis grave que
tiene demostrado que no responden a otras opciones de tratamiento,
ya sea bipolar (ver fig. 45-23) o la coagulacin con lser el
tratamiento (ver Fig. 45-24), o septodermoplasty.; 88% (7/8) de los
pacientes en su serie que fueron tratados con cierre nasal report
un cese completo de las hemorragias nasales. Cierre de
procedimiento es el de la cavidad nasal-Young basa en el principio
de que la ausencia de flujo de aire de desecacin a travs de la
cavidad nasal impide la ruptura de la mucosa que recubre las
telangiectasias frgiles. Una alternativa nasal de cierre es el uso
de obturators.89 nasal resumen El papel de la endoscopia nasal
rgida como parte de la evaluacin inicial de la epistaxis, con
visualizacin directa y el control de la hemorragia punto, es eficaz
en la mayora de los pacientes y reduce la necesidad para
taponamiento nasal. Ligadura de la arteria esfenopalatina
endoscpica es bien establecido como el tratamiento de eleccin
cuando cauterio y nasal embalaje falle. Figura 45-25 presenta un
protocolo para la gestin de los epistaxis. rinitis alrgica
no.........rinitis no alrgicoLa rinitis crnica presenta un tremendo
problema para el cuidado de la salud la industria; 10% de la
poblacin se ve afectada por crnica o recurrente sntomas nasales,
con un estimado de 17 hasta 19 millones de estadounidenses
afectados por la rinitis alrgica (NAR) 1,2 La prevalencia de
pacientes con NAR entre las poblaciones de otorrinolaringologa y
alergia clnica oscila entre 28% a 60%, y su incidencia aumenta con
edad.3, 4 De los pacientes que presentan a la oficina del
otorrinolaringlogo, el 50% son diagnosticados con una forma de NAR,
y el resto son diagnosticados con rinitis alrgica (RA) .1,5 En una
encuesta de 975 pacientes que acuden a las oficinas de alerglogos
'para la rinitis crnica, la National Clasificacin Grupo de Trabajo
encontr que el 43% fueron diagnosticados con pura AR, el 23% con
NAR, y el 34% con AR mixta y NAR. Por lo tanto, 57% de los
pacientes con rinitis crnica tienen algn componente de NAR.6 Las
mujeres parecen ser ms afectados por la rinitis, con un estudio
sealando 70% de las mujeres de 50 a 64 aos experimentan alguna
forma de rinitis durante una perodo.7 1 ao, 8 Los problemas que
resultan de la rinitis crnica incluyen la sinusitis, la desarrollo
de plipos como resultado de la inflamacin crnica y obstruccin,
disfuncin de la trompa de Eustaquio, la disfuncin larngea, otitis
crnica medios de comunicacin, la prdida de audicin, trastornos
respiratorios del sueo, trastornos del sentido del olfato, malestar
y fatiga. De hecho, la rinitis est presente en tantos como 80% de
los pacientes con fatiga crnica syndrome.9 Estos sntomas a menudo
interferir con el desempeo escolar o laboral, y la falta de
productividad se ve agravada por la necesidad de visitas frecuentes
al mdico. En una encuesta de pacientes con rinitis, cuarto sealaron
la restriccin de su eleccin de la ocupacin o de residencia para
reducir su symptoms.10 Adems, los medicamentos-aunque por lo
general til-puede provocar efectos secundarios no deseados, tales
como somnolencia, epistaxis, palpitaciones y resequedad nasal,
agravando la efecto general de NAR.11 NAR y AR tienen
presentaciones similares, manifestaciones, tratamientos, y los
efectos sobre la escuela y el desempeo laboral. Por lo tanto, las
estadsticas de AR puede utilizarse para inferir el impacto econmico
de la NAR. En muchos instancias, AR y NAR son a menudo
indistinguibles y coexist.1, 2 Veinte millones de dlares a 40
millones de estadounidenses sufren de AR, y el costos directos para
las visitas al mdico y los gastos de medicacin por lo menos $ 1.9
millones de dlares anuales. El costo de la prdida de productividad
se acerca $ 3800 millones annually.12...A pesar de todos los hechos
anteriores, la definicin de NAR es difcil. Presentacin de los
sntomas es inespecfica, y los pacientes pueden presentar en un
variedad de maneras. Lo ms comn es que un paciente se queja de
rinorrea, congestin nasal y estornudos pesar de no tener
antecedentes de alergias y resultados negativos de las pruebas
cutneas y la citologa nasal. Desafortunadamente, despus de la
alergia se ha descartado como la etiologa de la rinitis, estos
pacientes pueden ser diagnosticados con "la rinitis vasomotora," un
trmino general usado para diagnosticar pacientes2 afectada, 13,14
Debido a que no existen criterios unificadores para esta amplia
clase de problemas, una mayor investigacin y estudio diagnstico son
generalmente abandonados por la mayora de los mdicos, sobre todo
porque no existen pruebas de diagnstico claro. El tratamiento es
indiscriminada, con respuestas variadas visto entre los pacientes.
Los resultados son a menudo insatisfactoria y frustrante tanto para
el mdico y el paciente. Rinitis crnica se ha descrito en la
literatura bajo muchas trminos. Histricamente, la rinitis
vasomotora se ha visto favorecido, pero distinto disfuncin vascular
o nerviosa motora ha sido difcil identify.4 Otros trminos
utilizados en la literatura incluyen la rinitis perenne, idioptica
rinitis perenne NAR, y no alrgica, rinitis perenne no infecciosa.
6,15,16 no alrgica rinitis (NAR) es el trmino que se utiliza aqu
para describir la variedad de los problemas relacionados con la
rinitis-que causan rinorrea intermitente, congestin nasal,
obstruccin nasal y no relacionada con la alergia. nasal picazn y
estornudos con NAR ocurre en menor medida que la observada en AR.
Varias formas y los factores que contribuyen para la NAR crnica son
esbozado en este captulo; la investigacin de su fisiopatologa es
tambin revisado brevemente. En este captulo se presentan los
antecedentes para el desarrollo de un plan de evaluacin y el
tratamiento sistemtico de los pacientes con NAR. Fisiopatologa
Funcin Nasal y Inervacin Los efectos de la NAR, no se pueden
apreciar sin una breve revisin de la funcin nasal. Funcin nasal
incluye la regulacin de la temperatura, olfato, la filtracin, y la
humidificacin del aire inspirado. La mucosa nasal tambin produce
secreciones que contienen inmunoglobulina (Ig) A, protena, y
enzimas para proporcionar lubricacin y proteccin. Las secreciones
trampa partculas, y luego los cilios nasales impulsan la materia
hacia la ostia natural. El movimiento cilios a una frecuencia de 10
a 15 latidos por minutos, y las corrientes de manta mucosas a una
velocidad de 2.5 hasta 7.5 ml por minute.17 Inervacin de la mucosa
nasal est altamente organizado y muy complejo. Reglamento de la
vasculatura de la mucosa y las secreciones glandulares es
controlado por el sistema autnomo. Los nervios simpticos forman una
media del arco reflejo nasal eferente. Una vez estimulados, los
nervios simpticos la liberacin de norepinefrina y neuropptido Y,
que causan la vasoconstriccin de la vasculatura nasal. Los nervios
parasimpticos constituyen la otra mitad del arco reflejo nasal
eferente. Despus de que han sido estimulados, nervios parasimpticos
liberan acetilcolina, norepinefrina, y el pptido intestinal
vasoactivo. Neuropptidos y neurotransmisores colinrgicos estimular
las glndulas serosas de la mucosa nasal y aumentar la secrecin de
moco. Estimulacin unilateral del reflejo eferente arco conduce a
una response.17 bilateral, 18 Sensation se origina principalmente
en el nervio trigmino. aferente nervios etmoidales proporcionan
inervacin sensorial al epitelio, vasos, y las glndulas. Fibras C,
que son los nervios sensoriales aferentes no especializado que
reaccionan al dolor y a los cambios en la temperatura y la
osmolaridad, se el tipo ms relevante de fibras sensoriales en la
NAR. Ellos son estimulados por mediadores inflamatorios tales como
la histamina y la bradiquinina y son involucrado en reflejos
mediados centralmente. La investigacin tambin ha dilucidado su
estimulacin por irritantes inhalados como la nicotina, el humo, el
formaldehdo, y la capsaicina, que se discutir ms adelante. Una vez
estimuladas, las fibras C despolarizar y liberar neuropptidos como
la sustancia P y la calcitonina pptido relacionado con el gen, que
aumentan la permeabilidad vascular y activar las glndulas
submucosas. El resultado es la estimulacin aguda de la glandular
clulas, clulas endoteliales, y clulas epiteliales dentro de la
mucosa nasal, provocando de esta manera la sensacin de picazn,
rinorrea, y / o burning.5 Un trastorno de cualquier componente de
la mucosa nasal puede conducir a NAR. El sistema nervioso
parasimptico eferentes produce glandular secreciones y la
extremidad simptico provoca la descongestin nasal, tanto de que son
actividades fisiolgicas normales. Sin embargo, la hiperreactividad
de la extremidad aferente sensorial provoca una respuesta exagerada
a eferente estmulos neuronales; el resultado es la hipersecrecin de
moco y aumento congestin nasal debido a la exudacin de plasma
capilar. Los mismos sntomas son vistos con entrada aferente normal
y una eferente hiperreactiva de arco. Con menor frecuencia, un
problema intrnseco o epitelial nervioso central disregulacin del
sistema es la fuente de la capacidad de respuesta desordenada.
Desafortunadamente, dada la compleja interaccin de la regulacin de
la mucosa, que tiene sido difcil aislar una fuente para study.16
especfica La inespecfica y sntomas variables de NAR estn
confundiendo; agrava esta situacin la difcil tarea de identificar
la fisiopatologa exacta fuente. Un mecanismo sugerido en el
complejo fisiopatologa de NAR implica la cascada inflamatoria,
incluyendo la prostaglandina y productos de leucotrienos, pero
todava hay equvoca y contradictoria pruebas en cuanto a la
importancia de estos substances.19 Pruebas de provocacin Varias
pruebas de provocacin nasal se han utilizado en intentos de
caracterizar NAR y reactividad nasal. Se utiliz la prueba de
provocacin con metacolina para estudiar la capacidad de respuesta
glandular; esta provocacin no pasa por los sentidos La estimulacin
del nervio, efectos vasculares, y, por lo tanto, las quejas de la
congestin. Tambin determina glandular de respuesta independiente de
alrgeno o mediation.4 inmunolgica, 15 metacolina es un colinrgico
muscarnico agonista del receptor que estimula los receptores
colinrgicos en la submucosa glndulas. La administracin intranasal
conduce a un aumento relacionado con la dosis en secreciones
glandulares y rinorrea. Los pacientes con NAR tienen mayor
actividad glandular que controls.16 Sin embargo, esta reaccin
hipersensible no es nica para los pacientes con NAR. Los pacientes
con AR responden a metacolina en un fashion4 similares, 16; Por lo
tanto, la metacolina puede ser utilizado para diferenciar pacientes
con AR, as como pacientes con NAR de los controles, pero no para
diferenciar estos grupos de pacientes de cada uno otra. cin aumenta
la permeabilidad vascular, lo que provoca estornudos, prurito,
rinorrea y obstruction.4 nasal, 16 pacientes con NAR tienen una
mayor respuesta que controls.21 La respuesta que experimentan los
pacientes con NAR es menor que la observada en los pacientes con
AR, pero no es significativa superponerse en la capacidad de
respuesta de estas dos poblaciones de pacientes. definitivo
indicaciones de la histamina como una influencia en el mecanismo
fisiolgico de NAR son lacking.5, 16 Sin embargo, estos resultados
sugieren que hiperreactividad vascular puede ser un factor
contribuyente en la NAR. Los efectos del aire fro y seco en la
mucosa nasal se han extrapolado desde research.22 asma, 23 Los
estudios demuestran que la inhalacin nasal aire de fro, seco
provoca el secado de la mucosa nasal; Este secado induce sntomas de
rinorrea, congestin y estornudos ocasionales en susceptible
pacientes. El aire fro y seco aumenta la tonicidad y la osmolaridad
de secreciones nasales, causando liberacin de mediadores
inflamatorios, aferente estimulacin, la activacin del arco reflejo
parasimptico, aument epitelial vertimiento, la produccin de moco, y
los sntomas de la rinitis. uno de los pensamientos actuales sobre
la fisiologa de la rinitis aire fro es que el aire fro y seco
provoca la estimulacin neurosensorial, que lleva a
hiperosmolaridad; estos cambios, a su vez, conducen a la activacin
de los mastocitos. Sin embargo, tambin hay evidencia que soporta
una variacin de esta teora, lo que sugiere que el aire fro induce
la prdida de agua de la mucosa nasal con hiperosmolaridad
resultante. Este efecto sera entonces estimular sensorial nervios,
activan las clulas cebadas, y el epitelio nasal de daos. El papel
de los mastocitos de la mucosa es de liberar mediadores que
aumentan el movimiento del fluido, disminuir hiperosmolaridad, y
restablecer la homeostasis mediante la alteracin nasal vasculatura,
epitelio, y cells.23 glandular, 24 Independientemente de la
especfica mecanismo, la hiptesis general de la rinitis inducida por
aire fro es la incapacidad de la mucosa para compensar la alta
prdida de agua que resultados de este Togias especfica exposure.25
ambiental y associates26 propone que el estudio de tales mstil
liberacin de mediadores de clulas con inflamacin resultante y
aumento de la permeabilidad vascular a travs estmulos ya sea
inmunolgica o fsica proporciona modelos para el estudio de mltiples
formas de rinitis. Stjarne y cols.27 han estudiado la capsaicina en
su relacin provocacin mucosa nasal. Colocacin de la capsaicina en
la nasal la mucosa conduce a la estimulacin del nervio sensorial,
con la estimulacin especfica de las fibras C. El resultado es la
activacin del reflejo parasimptico colinrgico, lo que provoca que
la rinorrea, congestin, estornudos y burning.27 nasal, 28 Los
sntomas se producen independientemente de la liberacin de histamina
de los mastocitos o la activacin, lo que sugiere que estos
resultados son selectivos para pacientes con NAR.27 En 1991,
Stjarne y cols.27 publicaron estudios de nasal desensibilizacin de
la mucosa con capsaicina, cuyos resultados han sido reproducido por
otro groups.29, 30 El tratamiento local del cornete inferior con
capsaicina durante 3 das consecutivos llevaron a la liberacin del
nervio sensorial, agotamiento de neuropptido, y la funcin alterada
de sensible a capsaicina terminaciones nerviosas. Los sujetos
reportaron una reduccin de ms del 50% de las quejas de bloqueo
nasal y secrecin cuando son desafiados con una dosis de capsaicina
al 1-meses de seguimiento. Estos resultados se correlacionaron con
una mejora de la apariencia de la mucosa y se mantuvieron a 3 meses
seguimiento; sntomas y la apariencia de la mucosa volvieron a
pretratamiento niveles de 6 meses. Un efecto selectivo sobre los
pacientes con NAR fue de nuevo suggested.27
Las pruebas anteriores son ejemplos de formas de estudiar la
fisiopatologa de NAR, pero ninguna prueba se ha encontrado para ser
un modelo especfico para el estudio de este trastorno. Para cada
una de las pruebas de provocacin, no son los estudios que apoyan el
argumento contrario; Tambin, los varios mtodos se utilizan en estos
estudios para evaluar la capacidad de respuesta, adems
enturbiamiento los resultados. Ha sido difcil encontrar una
respuesta que definitivamente distingue entre los pacientes con NAR
y aquellos con AR.4, 16 alrgico Componente La investigacin
posterior ha evaluado el papel de la produccin de la mucosa IgE con
y sin pruebas de provocacin en los pacientes con diagnstico de NAR.
IgE la produccin dentro de la mucosa nasal en AR convencional se ha
estudiado extensivamente. Rondn y colleagues31 informaron que un
subgrupo de NAR pacientes tambin producen IgE local tras la prueba
de provocacin nasal. este respuesta tambin se ha estudiado y
demostrado en un estudio clnico por Wedbck y associates.32 Estos
resultados sugieren que puede haber un subgrupo de los pacientes
con NAR que tienen una va de la enfermedad alrgica, mientras que
todava exhibiendo atopia sistmica negativo; este grupo podra ser
los con NAR con eosinofilia (NARES) 0.33 clasificacin
Pruebas de provocacin Varias pruebas de provocacin nasal se han
utilizado en intentos de caracterizar NAR y reactividad nasal. Se
utiliz la prueba de provocacin con metacolina para estudiar la
capacidad de respuesta glandular; esta provocacin no pasa por los
sentidos La estimulacin del nervio, efectos vasculares, y, por lo
tanto, las quejas de la congestin. Tambin determina glandular de
respuesta independiente de alrgeno o mediation.4 inmunolgica, 15
metacolina es un colinrgico muscarnico agonista del receptor que
estimula los receptores colinrgicos en la submucosa glndulas. La
administracin intranasal conduce a un aumento relacionado con la
dosis en secreciones glandulares y rinorrea. Los pacientes con NAR
tienen mayor actividad glandular que controls.16 Sin embargo, esta
reaccin hipersensible no es nica para los pacientes con NAR. Los
pacientes con AR responden a metacolina en un fashion4 similares,
16; Por lo tanto, la metacolina puede ser utilizado para
diferenciar pacientes con AR, as como pacientes con NAR de los
controles, pero no para diferenciar estos grupos de pacientes de
cada uno otra. La histamina se coloca en la nariz estimula los
sntomas de la rinitis y es ampliamente utilizado para estudiar
tanto AR y NAR.4, provocacin 5,20,
Rinitis no alrgica con eosinofilia Un esquema de clasificacin de
las principales formas de NAR aparece en la caja 46-1. Jacobs y
colleagues34 descritos por primera vez en 1981 NARES, separando que
desde lo tradicional NAR. El complejo consta de sntomas perennes
con episodios de rinorrea acuosa, prurito, lagrimeo, y estornudar
en pacientes con reacciones negativas o irrelevantes a comn
alergenos sobre la piel o las pruebas in vitro. La mayora de los
pacientes niega con desencadenantes especficos, aunque algunos se
quejan de que los cambios climticos o la exposicin a sustancias
qumicas irritantes es problemtico. El examen citolgico de las
secreciones nasales de estos pacientes muestra marcada eosinofilia.
este reaccin puede ocurrir como parte de una serie continua de la
sinusitis crnica, nasal plipos, y la trada de Samter o como un
trastorno aislado en un mximo de un tercio de los pacientes que se
presentan con NAR.1, 5,35,36 Desafortunadamente la fisiopatologa
exacta de esta enfermedad no est clara. Sin embargo, como se seal
anteriormente, los estudios han demostrado que el nmero de
mastocitos, clulas de IgE-positivos, y eosinfilos estn aumentados
en la mucosa nasal de los pacientes con AR y NAR, posiblemente como
consecuencia de las reacciones mediadas por IgE localizadas. Adems,
la disfuncin neuronal nasal tambin se ha descrito para contribuir a
la sintomatologa en pacientes con NARES.33, 37,38 hormonal A travs
de los efectos directos sobre la mucosa nasal, las hormonas pueden
causar hiperreactividad de las glndulas mucosas y el aumento de
hipotiroidismo rhinorrhea.1 y la acromegalia son condiciones
metablicas que resultan de desequilibrios hormonales y que estn
asociados con sntomas nasales y rhinitis.5 niveles fluctuantes de
hormonas en suero durante la menstruacin puede conducir a sntomas
nasales en las mujeres en edad frtil. Del mismo modo, rinitis pueda
surgir como resultado de cambios en las concentraciones de hormonas
en sangre durante puberty.3, 5 La rinitis durante el embarazo es
una entidad bien conocida, que afecta a 22% de las mujeres
embarazadas. Esta proporcin aumenta en un 69% en las mujeres que
Tambin smoke.39 Los sntomas nasales prevalentes son la rinorrea y
la congestin, y una revisin de la historia del paciente con
frecuencia provoca problemas anteriores con la rinitis. Durante el
embarazo, los cambios vasculares y fisiolgica expansin del volumen
de sangre circulante puede contribuir al aumento puesta en comn
vascular nasal y progesterona inducida-liso vascular relaxation.1
muscular, 40 La gravedad de la rinitis durante el embarazo ha sido
se muestra a paralelo de estrgeno en la sangre levels.5 efectos
nasales directos desde cambios en los niveles de estrgeno,
progesterona, prolactina y la placenta hormona del crecimiento son,
pues, las posibles causas del desarrollo de esta condiciones. Sin
embargo, ninguna teora actual con respecto a la etiologa es
convincente, y una etiologa multifactorial parece que la mayora
plausible.40, 41 Inducidos por los Medicamentos La rinitis es un
efecto secundario comn de un gran nmero de medicamentos; una lista
de tales medicamentos se muestra en el Cuadro 46-2. La aspirina y
antiinflamatorio no esteroideo medicamentos son bien conocidos por
su asociacin con reacciones de las vas respiratorias, incluyendo
sinusitis y asma. Los sntomas nasales y la congestin se asocian con
varios agentes psicotrpicos (por ejemplo, tioridazina, la
amitriptilina, la perfenazina) y antihipertensivos (por ejemplo,
-bloqueantes, -bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora
de la angiotensina, vasodilatadores). Reemplazo y orales Los
anticonceptivos hormonales pueden tambin conducir a NAR.5, 42
Pedirle a un paciente con rinitis sobre la medicacin el uso
excesivo y el abuso es crtica; rinitis medicamentosa es una entidad
nica que se traduce en congestin de rebote despus del uso
persistente de la tpica nasal descongestionantes o cocana. atrfica
Antes de la disponibilidad de antibiticos, la rinitis atrfica
primaria en los pases occidentales se asocia comnmente con la
infeccin de bacterias tales como Klebsiella pneumoniae subsp
ozaenae. Hoy en da, atrfica rinitis se ve ms a menudo como
resultado de la ciruga agresiva para nasal obstruccin, el trauma,
las manifestaciones de enfermedades granulomatosas, crnica abuso de
la cocana, y la terapia de radiacin. Tambin se asocia con el
aumento age.43 Sanico y Togias16 postulan que los cambios de las
mucosas, rinitis onallergic con eosinofilia Trastornos relacionadas
con las hormonas: hipotiroidismo acromegalia pubertad embarazo El
estado posmenopusico Los medicamentos (ver Cuadro 46-2) (rinitis
medicamentosa) Irritante: temperatura humedad cambios baromtricos
exposicin gustativa Exposicin a sustancias qumicas: inmunolgico:
Las protenas animales trigo ltex Pelitre en las industrias de
insecticidas y de jardn Los anhdridos de cido en la industria de
los adhesivos Tolueno en las pinturas de aerosol auto del cuerpo
molestia: Perfumes Los gases de escape plaguicidas Detergentes /
amoniaco desodorantes Las fragancias florales productos cosmticos
Irritante: La contaminacin del aire (interior y exterior) ozono El
humo del tabaco Polvo de papel autocopiativo / papel / tinta de
impresin Pinte los humos Compuestos orgnicos voltiles (materiales
de construccin, mobiliario) formaldehdo Los xidos de nitrgeno El
tolueno y el xileno Corrosivo: cloruro amnico cido clorhdrico El
cloruro de vinilo cloro Los organofosforados La acrilamida atrfica:
El consumo de cocana ciruga envejecimiento Las causas infecciosas
La radioterapia de haz externo Trastornos sistmicos asociados
idioptica emocional Inducida por el ejercicio Recuadro 46-2 Los
medicamentos que contribuyen a la rinitis Preparaciones
intranasales: cocana descongestionantes intranasales
Antihipertensivos: -y antagonistas -adrenrgicos reserpina La
hidralazina Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
-bloqueantes Metildopa Felodipine guanetidina La fentolamina Los
agentes anti-inflamatorios: Medicamentos anti-inflamatorios no
esteroideos aspirina Agentes para la hipertrofia prosttica:
Doxazosina La tamsulosina Los inhibidores de la fosfodiesterasa
tipo 5: Sildenafil Tadalafil Vardenafil Hormonas: Los
anticonceptivos orales Terapia de reemplazo hormonal Agente
antiplaquetario: El clopidogrel Antidepresivos: Los inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina No benzodiazepina
hipntica: Zolpidem Agentes sicotrpicas: tioridazina clordiazepxido
La clorpromazina La amitriptilina La perfenazina Alprazolam con la
edad, llevar a la disminucin de la funcin, la capacidad para
condicionar inspirada produccin de aire, y la secrecin que resultan
en sntomas de la rinitis. La mucosa nasal en la rinitis atrfica
cambia gradualmente desde un epitelio respiratorio funcional,
ciliado a un revestimiento no funcional de metaplasia escamosa no
ciliadas, con una prdida de la depuracin mucociliar y la regulacin
neurolgica. Incrustaciones, hedor, atrofia de la mucosa y cavidades
nasales ampliamente patentes se observan en pacientes que se quejan
de nasal congestion.43 El patrn normal de flujo de aire se cambia,
probablemente contribuyendo a la sensacin de la congestin y la
obstruccin as como una disminucin la funcin olfativa. El
tratamiento, que es limitado y con frecuencia insatisfactoria,
consiste en antibiticos, irrigaciones nasales / humidificacin, y
otros enfoques mdicos, tratados ms adelante. Diversas operaciones
de alterar flujo de aire nasal han trado alivio a algunos
pacientes. irritante Los cambios de temperatura, las alteraciones
en la presin baromtrica, ingeridas alimentos y sustancias
irritantes inhalados son otras causas que incitan de NAR. fsico
estmulos con los cambios de tiempo son conocidos desencadenantes.
Como se mencion anteriormente, aire fro y seco es un factor
conocido en el desarrollo de rinorrea profusa. 22,44 Altitud y
presin de cambios dan lugar a la presin facial, de cabeza-dolores y
sntomas nasales en personas susceptibles que trabajan, por ejemplo,
en el campo de la aviacin. La ingestin de ciertos alimentos conduce
a rinorrea mucoide o acuosa, refiere rhinitis.1 como gustativa,
5,45 calientes, alimentos picantes son los ms culpable comn; el
inicio es agudo y dura durante el tiempo que la comida es ingerido.
Otros sntomas caractersticos de AR estn ausentes, y el resultado de
las pruebas cutneas con extractos de los alimentos sospechosos es
negativo. La estimulacin de los nervios sensoriales aferentes es la
fisiopatolgico ms probable mecanismo; esta estimulacin activa los
nervios parasimpticos que abastecen a las glndulas mucosas nasales
y tambin podra explicar la sudoracin y epfora que a veces acompaan
a este reaction.45 ocupacional Una forma ms compleja de la rinitis
inducida por inhalantes es ocupacional NAR. La incidencia se estima
en 5% a 15% y debe estar diferenciado del alrgica o inmunolgica de
origen profesional rhinitis.46 Debido a la falta de pruebas de
diagnstico claros en esta aclaracin proceso, el historial mdico y
el lugar de trabajo es especialmente importante. Junto con los
sntomas tpicos de la NAR, vctimas de trabajo rinitis tambin han
deteriorado sentido del olfato, hemorragias nasales, costras, y la
reduccin del transporte mucociliar; a menudo tambin tienen nasal
hyperreactivity.47 Recuadro 46-1 describe las diversas formas de
exposicin a sustancias qumicas, segn la clasificacin por Baraniuk y
Kaliner48: inmunolgico, irritacin, irritante y corrosivo.
Aeroalergenos inmunolgicos asociados con la rinitis en el lugar de
trabajo incluir protenas animales, trigo, ltex, piretro en el
insecticida y las industrias de jardn, anhdridos de cido en la
industria de adhesivos y tolueno en las pinturas de aerosol de
carrocera. Muchos pacientes se quejan de sntomas en asociacin con
los perfumes, los gases de escape, productos de limpieza,
desodorantes, fragancias florales y cosmticos; tales reacciones de
molestia ocurrir en pacientes con la conciencia olfativa mayor.
irritante reacciones se producen con la inhalacin de irritantes
respiratorios ms all del umbral niveles. Los niveles de
contaminacin del aire y el ozono se discuten a diario en
susceptible reas. El humo del tabaco, vapores de pintura,
formaldehdo, xidos de nitrgeno, y tolueno son otros ejemplos de
agentes irritantes. La exposicin a concentraciones altas gases
qumicos de solubles pueden causar inflamacin nasal y oral, mucosa,
piel y ojos junto con quemaduras y ulceraciones de la mucosa. El
cloruro de amonio, cido clorhdrico, cloruro de vinilo,
organofosforados, y las exposiciones de acrilamida son conocidos
por causar tales corrosivo reactions.1 La evidencia indica que
muchas de las formas irritantes de la rinitis son mediada por
mecanismos neurognicos, en particular los que estn relacionados
exposicin a sustancias qumicas. La inflamacin neurognica se ha
tratado como un modelo de va en los sndromes de sensibilidad
qumica, incluyendo la rinitis y asthma.49 Como se discuti
anteriormente, el mecanismo propuesto es el estimulacin de los
receptores irritantes qumicos en los nervios sensoriales (es decir,
C fibras) para inducir la liberacin de neuropptidos. Los
neuropptidos producen vasodilatacin y edema asociado con la
inflamacin independiente de inflamacin mediada inmune. idioptica
Rinitis idioptica o vasomotora se diagnostica cuando otra
identificacin causas han sido excluidos y no hay pruebas citolgicas
de mucosa inflammation.1 Esta forma es por lo tanto un diagnstico
de exclusin, y es el forma ms comn de NAR. Sin embargo, por esta
razn, plantea una dificultad en el tratamiento de la clinician.8
Histricamente, rinitis idioptica se pensaba que era debido a un
desequilibrio de la inervacin autonmica en la mucosa nasal, ya sea
excesiva o parasimptica reducida simptico actividad. La relacin
entre la rinitis vasomotora y el sistema nervioso autnomo se
especul por primera vez en ms de 50 aos ago.2, 13 Como se ha
mencionado previamente, la reactividad de la mucosa nasal, que es
un equilibrio de los sistemas simptico y parasimptico, controla la
vascularizacin y la expresin glandular. Jaradeh y colleagues50
utilizan un autonmica de laboratorio del sistema nervioso para
comparar las reacciones nasales en control de los pacientes con los
de los pacientes con rinitis vasomotora. su estudios demostraron
una relacin entre vasomotora y autonmica disfuncin del sistema
nervioso y la hipoactividad del simptico sistema nervioso en
relacin con el sistema parasimptico. Estos especfica defectos
neurales pueden contribuir a la sintomatologa diversa en vasomotora
rhinitis.51 Factores asociados Varias condiciones locales y
sistmicas pueden causar sntomas nasales y rinitis. Factores
anatmicos locales son evidentes a partir del examen y pueden
exacerbar la rinitis subyacente. Sntomas nasales pueden ser el
primer signo de neoplasias; etiologas infecciosas pueden ser las
causas primarias de la nasal sntomas debido a la enfermedad nasal
obstructiva y crnica subyacente. Diagnstico y control de la
enfermedad sistmica deben ser abordados con eficacia tratar
coexistiendo NAR. Cajas de 46-3 y 46-4 lista varios locales y
Recuadro 46-3 Los factores locales en la rinitis Factores
anatmicos: La desviacin septal cornetes hipertrficos Colapso de la
vlvula nasal plipo antrocoanal hipertrofia de adenoides La atresia
de coanas / estenosis perforacin septal El paladar hendido Fuentes
infecciosas e inflamatorias: Rinosinusitis aguda y crnica (viral,
bacteriana, fngica, eosinoflica) poliposis nasosinusal tuberculosis
lepra sfilis rinoescleroma Rinosporidiosis Neoplasias: Benigna (por
ejemplo, papiloma inversora) maligno Recuadro 46-4 Sistmico
Condiciones asociados con la rinitis Enfermedades reumticas /
autoinmunes: El lupus eritematoso sistmico El sndrome de Sjgren
Esclerodermia policondritis recidivante Sndromes de deficiencia de
Inmunoglobulina Las vasculitis: La granulomatosis de Wegener
sarcoidosis El sndrome de Churg-Strauss granuloma pigeno
poliangetis microscpica vasculitis crioglobulinmica Sndromes de
dismotilidad ciliar: Discinesia ciliar primaria (sndrome de
Kartagener alias) Sndrome de Young La fibrosis qustica Trastornos
hormonales / desequilibrio: acromegalia hipotiroidismo embarazo
Perimenopausal estado / posmenopusica pubertad Captulo 46 n no
alrgica Rinitis 699 trastornos sistmicos que contribuyen a la
rinitis o en el que la rinitis es un componente. Historia y
Diagnstico historiatrastornos sistmicos que contribuyen a la
rinitis o en el que la rinitis es un componente. Historia y
Diagnstico historia El diagnstico de la NAR se basa en la historia
a fondo, la cabeza completa y examen del cuello y pruebas de
diagnstico para descartar la inflamacin y etiologas infecciosas.
Una historia completa incluye preguntas sobre la presentacin y la
historia de la sintomatologa; detalles del patrn y el momento de
los sntomas, lo que agrava y aliviar factores, ambientales
disparadores, y la exclusin de los alergenos ambientales comunes.
Cuadro 46-5 presenta una lista de preguntas para ayudar a enfocar
el clnico la la historia del paciente, que puede formularse en un
cuestionario para los evaluacin del paciente rpida y eficiente.
Brandt y Bernstein52 formulado un cuestionario para ayudar en el
diagnstico de la NAR. Sus resultados mostr que los pacientes en los
que la aparicin de los sntomas se produjo despus de 35 aos de edad
y que no tenan antecedentes familiares de alergias, no al aire
libre o sntomas relacionados con gato-, y no hay sntomas de todo
perfumes / fragancias tena una probabilidad de 96% de tener NAR.
Como se ha expuesto anteriormente, varios condiciones sistmicas se
asocian con sntomas de rinitis, que van de vasculitis a los
desequilibrios hormonales a causas infecciosas como sinusitis
crnica. Cajas de 46-3 y 46-4 condiciones de lista que pueden
contribuir a la rinitis. Cuando un nio presenta sintomatologa NAR,
algunas importantes factores deben ser evaluados. Puntos en la
historia que debe ser revisado incluyen ronquidos, la historia del
sueo, el rendimiento escolar, el nacimiento historia, y la
evidencia de un trauma reciente. Entre los adolescentes, el inicio
de la pubertad tambin se debe discutir. Aunque el desencadenante ms
comn de rinitis en nios son el resfriado comn, otras condiciones
importantes se debe considerar, incluyendo los irritantes
ambientales, cuerpos extraos, trastornos de la tiroides,
hipertrofia de adenoides, poliposis, inmunodeficiencia trastornos,
discinesia ciliar, reflujo, y fibrosis.53 qustica examen fsico Un
examen de cabeza y cuello integral incluye las conclusiones de
endoscopia nasal. La mucosa es generalmente pantanosa y edematosa
con secreciones mucoides claras. Inyeccin de la mucosa y la
hiperplasia linfoide involucrando las amgdalas, adenoides, y la
base de la lengua puede ser visto. Las reas de mucosa blanquecina
que rodea los vasos prominentes han sido reportado en qumica
exposures.54 La presencia de inflamacin y secrecin purulenta desde
el meato medio y el recreo sphenoethmoid indica una infeccin
activa. Los plipos son una indicacin de la inflamacin crnica y
obstruccin. Atrofia de la mucosa se ve en casos de envejecimiento,
la ciruga previa y abuso de drogas. Obstruccin anatmica puede ser
diagnosticado con una desviacin del tabique, hipertrofia de
cornetes, coanas estenosis o atresia. Colapso de la vlvula nasal es
a menudo pasado por alto cuando los pacientes se quejan de la
obstruccin nasal; perforacin del tabique con costras y epistaxis
pueden estar asociados con sntomas similares. El examen de la
cavidad nasal y la nasofaringe tambin ayuda a identificar la
hipertrofia de las adenoides o lesiones de la mucosa inusuales
sugestivos de sarcoidosis o enfermedad de Wegener granulomatosis.
Pruebas Diagnsticas La evaluacin diagnstica debe incluir pruebas y
/ o suero de la piel pruebas de anticuerpos Ig E srica especfica a
alergenos relevantes (radioalergosorbente prueba), cuyos resultados
suelen ser negativos en NAR. Citologa Nasal proporciona informacin
acerca de los tipos de clulas presentes en el mucosa y determina si
existe evidencia de inflamacin. Raspados de la mucosa del cornete
inferior, lavado nasal o nariz de soplado son mtodos descritos para
proporcionar epitelio para el anlisis de tipos de clulas,
particularmente para buscar eosinfilos. El hallazgo de 5 a 25
eosinfilos por campo de gran aumento es compatible con el
diagnstico de NARES.55 Rinometra acstico es un complemento en el
estudio diagnstico y tambin puede proporcionar medidas objetivas de
patency.56 nasal Gosepath y colleagues57 public un protocolo que
utiliza pruebas de provocacin nasal como un mtodo estandarizado
para la evaluacin de la NAR. Exponen que un paciente un alrgeno
respectivo y luego evaluar la respuesta clnica, junto con recogida
de datos objetivos con rinomanometra y rinomanometra acstica.
Rinitis crnica tambin se ha asociado con insuficiencia olor, y las
pruebas de olor validado es til en el diagnstico workup.58 Imaging
utilizando radiografas simples o una tomografa computarizada,
incluso no es particularmente til en la rinitis no complicada,
especialmente despus de se realiza la endoscopia nasal inicial. Sin
embargo, la tomografa computarizada es til para evaluar la
enfermedad del seno, la extensin de la poliposis nasosinusal,
defectos de una concha bullosa, y la base del crneo con rinorrea de
lquido cefalorraqudeo. La resonancia magntica es til para
investigar la posibilidad de una masa. El tratamiento de la rinitis
no alrgica evitacin La educacin del paciente es de suma importancia
en el tratamiento de la NAR. pacientes con frecuencia no son
conscientes del disparador especfico que incita a sus sntomas, sino
una historia clnica detallada y precisa a menudo puede dilucidar la
causa del problema de un individuo. Tras ser informado, el paciente
puede tomar un papel activo en su cuidado de salud y controlar su
entorno. Evitar los factores que incitan tales como perfumes, el
humo del tabaco, productos de limpieza y ciertos alimentos o vinos
por lo general se puede lograr sin gran dificultad. Si un cambio en
el medio ambiente no es , exposiciones ocupacionales viables pueden
ser eliminadas con el uso de mscaras y cubiertas protectoras. Los
medicamentos asociados pueden ser descontinuados o cambiado.
Desafortunadamente, en muchas circunstancias, incitar a la
exposicin no se puede evitar y no hay sustituto para un elemento
esencial la medicacin. En estos casos, en lugar de simplemente
aceptar la rinorrea y Recuadro 46-5 tiles Historia Preguntas
Paciente para el Diagnstico de no alrgica Rinitis Cules son sus
sntomas nasales y sinusales? Sus sntomas intermitente o
persistente? Cul de los siguientes se incluyen? La secrecin nasal
La congestin / obstruccin drenaje posnasal Los episodios de
estornudos picor nasal Picazn en los ojos Epfora Tiene alergias
ambientales (por ejemplo, fiebre del heno)? Ha sido objeto de
pruebas de alergia? Ha recibido tratamiento para las alergias? Hay
ciertas situaciones o entornos en los que el los sntomas son peores
o en las que estn mejor? para ejemplo, casa, trabajo, en interiores
o al aire libre? Hay ciertos momentos del da o del ao durante el
cual su los sntomas son peores o mejores? Qu tipo de trabajo hace
usted? Est expuesto a productos qumicos en su actividad
profesional? Ha notado un aumento en la nariz o los senos
paranasales sntomas en torno a ciertos productos qumicos / aromas /
alimentos? Sus sntomas comienzan cuando usted comenz a tomar cierta
medicamentos? Qu medicamentos has necesitado para sus sntomas? De
los medicamentos que ha probado, alguno como resultado la mejora de
los sntomas? Cuando el uso de aerosoles nasales, los has utilizado
con regularidad? Tiene antecedentes de sinusitis crnica? Nasal y /
o sinusal plipos? Es usted sensible o alrgico a la aspirina? Ha
sido sometido a ciruga en los senos? Tiene asma? Tiene antecedentes
de cabeza o trauma nasal trastornos sistmicos que contribuyen a la
rinitis o en el que la rinitis es un componente. Historia y
Diagnstico historia El diagnstico de la NAR se basa en la historia
a fondo, la cabeza completa y examen del cuello y pruebas de
diagnstico para descartar la inflamacin y etiologas infecciosas.
Una historia completa incluye preguntas sobre la presentacin y la
historia de la sintomatologa; detalles del patrn y el momento de
los sntomas, lo que agrava y aliviar factores, ambientales
disparadores, y la exclusin de los alergenos ambientales comunes.
Cuadro 46-5 presenta una lista de preguntas para ayudar a enfocar
el clnico la la historia del paciente, que puede formularse en un
cuestionario para los evaluacin del paciente rpida y eficiente.
Brandt y Bernstein52 formulado un cuestionario para ayudar en el
diagnstico de la NAR. Sus resultados mostr que los pacientes en los
que la aparicin de los sntomas se produjo despus de 35 aos de edad
y que no tenan antecedentes familiares de alergias, no al aire
libre o sntomas relacionados con gato-, y no hay sntomas de todo
perfumes / fragancias tena una probabilidad de 96% de tener NAR.
Como se ha expuesto anteriormente, varios condiciones sistmicas se
asocian con sntomas de rinitis, que van de vasculitis a los
desequilibrios hormonales a causas infecciosas como sinusitis
crnica. Cajas de 46-3 y 46-4 condiciones de lista que pueden
contribuir a la rinitis. Cuando un nio presenta sintomatologa NAR,
algunas importantes factores deben ser evaluados. Puntos en la
historia que debe ser revisado incluyen ronquidos, la historia del
sueo, el rendimiento escolar, el nacimiento historia, y la
evidencia de un trauma reciente. Entre los adolescentes, el inicio
de la pubertad tambin se debe discutir. Aunque el desencadenante ms
comn de rinitis en nios son el resfriado comn, otras condiciones
importantes se debe considerar, incluyendo los irritantes
ambientales, cuerpos extraos, trastornos de la tiroides,
hipertrofia de adenoides, poliposis, inmunodeficiencia trastornos,
discinesia ciliar, reflujo, y fibrosis.53 qustica examen fsico Un
examen de cabeza y cuello integral incluye las conclusiones de
endoscopia nasal. La mucosa es generalmente pantanosa y edematosa
con secreciones mucoides claras. Inyeccin de la mucosa y la
hiperplasia linfoide involucrando las amgdalas, adenoides, y la
base de la lengua puede ser visto. Las reas de mucosa blanquecina
que rodea los vasos prominentes han sido reportado en qumica
exposures.54 La presencia de inflamacin y secrecin purulenta desde
el meato medio y el recreo sphenoethmoid indica una infeccin
activa. Los plipos son una indicacin de la inflamacin crnica y
obstruccin. Atrofia de la mucosa se ve en casos de envejecimiento,
la ciruga previa y abuso de drogas. Obstruccin anatmica puede ser
diagnosticado con una desviacin del tabique, hipertrofia de
cornetes, coanas estenosis o atresia. Colapso de la vlvula nasal es
a menudo pasado por alto cuando los pacientes se quejan de la
obstruccin nasal; perforacin del tabique con costras y epistaxis
pueden estar asociados con sntomas similares. El examen de la
cavidad nasal y la nasofaringe tambin ayuda a identificar la
hipertrofia de las adenoides o lesiones de la mucosa inusuales
sugestivos de sarcoidosis o enfermedad de Wegener granulomatosis.
Pruebas Diagnsticas La evaluacin diagnstica debe incluir pruebas y
/ o suero de la piel pruebas de anticuerpos Ig E srica especfica a
alergenos relevantes (radioalergosorbente prueba), cuyos resultados
suelen ser negativos en NAR. Citologa Nasal proporciona informacin
acerca de los tipos de clulas presentes en el mucosa y determina si
existe evidencia de inflamacin. Raspados de la mucosa del cornete
inferior, lavado nasal o nariz de soplado son mtodos descritos para
proporcionar epitelio para el anlisis de tipos de clulas,
particularmente para buscar eosinfilos. El hallazgo de 5 a 25
eosinfilos por campo de gran aumento es compatible con el
diagnstico de NARES.55 Rinometra acstico es un complemento en el
estudio diagnstico y tambin puede proporcionar medidas objetivas de
patency.56 nasal Gosepath y colleagues57 public un protocolo que
utiliza pruebas de provocacin nasal como un mtodo estandarizado
para la evaluacin de la NAR. Exponen que un paciente un alrgeno
respectivo y luego evaluar la respuesta clnica, junto con recogida
de datos objetivos con rinomanometra y rinomanometra acstica.
Rinitis crnica tambin se ha asociado con insuficiencia olor, y las
pruebas de olor validado es til en el diagnstico workup.58 Imaging
utilizando radiografas simples o una tomografa computarizada,
incluso no es particularmente til en la rinitis no complicada,
especialmente despus de se realiza la endoscopia nasal inicial. Sin
embargo, la tomografa computarizada es til para evaluar la
enfermedad del seno, la extensin de la poliposis nasosinusal,
defectos de una concha bullosa, y la base del crneo con rinorrea de
lquido cefalorraqudeo. La resonancia magntica es til para
investigar la posibilidad de una masa. El tratamiento de la rinitis
no alrgica evitacin La educacin del paciente es de suma importancia
en el tratamiento de la NAR. pacientes con frecuencia no son
conscientes del disparador especfico que incita a sus sntomas, sino
una historia clnica detallada y precisa a menudo puede dilucidar la
causa del problema de un individuo. Tras ser informado, el paciente
puede tomar un papel activo en su cuidado de salud y controlar su
entorno. Evitar los factores que incitan tales como perfumes, el
humo del tabaco, productos de limpieza y ciertos alimentos o vinos
por lo general se puede lograr sin gran dificultad. Si un cambio en
el medio ambiente no es , exposiciones ocupacionales viables pueden
ser eliminadas con el uso de mscaras y cubiertas protectoras. Los
medicamentos asociados pueden ser descontinuados o cambiado.
Desafortunadamente, en muchas circunstancias, incitar a la
exposicin no se puede evitar y no hay sustituto para un elemento
esencial