I. Urbanización: _____________________ Distrito: _____________________ Departamento: ____________________ Teléfonos: ________________________ E-mail: ___________________________________________ DNI/ CE: _______________________ SI ES PERSONA JURÍDICA Fecha de Inicio de Actividad: ________________________ RUC: ______________________ Sede Principal: ____________________________________ II. s/. % Sí No (*) En el caso de los extranjeros indicar el País (**) Todo cambio accionarial deberá ser informado, estableciéndose un plazo máximo de 15 días III. DATOS DE LA GERENCIA GENERAL Apellidos y Nombres DNI/CE: Aporte DEBIDA DILIGENCIA PLA/ FT DEBIDA DILIGENCIA PLA/ FT DEBIDA DILIGENCIA PLA/ FT DEBIDA DILIGENCIA PLA/ FT Domicilio Fiscal y/o Comercial (Calle y N°): _______________________________________________________________________ Provincia: _________________________________ Actividad o giro principal del negocio: ___________________________________________________________________________ Sucursales: ____________________________________________ DATOS BÁSICOS (MOVIMIENTO DE MONEDA EXTRANJERA EN EFECTIVO) Nombres Nombre o Razón Social (**) RUC DNI/CE: Nacionalidad (*) Apellidos / Razón Social DATOS DE LOS ACCIONISTAS PEP desde mes/año Nacionalidad (*) IV. PRINCIPALES PROVEEDORES Nombre Del Proveedor V. PRINCIPALES CLIENTES Nombre Del Comprador VI. VENTAS Nuevos Soles: ________________ Dólares Américanos: _________________ ¿Qué porcentaje de sus ventas está dirigido a: Naturales Residentes: ______________ Naturales No Residentes: _______________ Jurídicas: _______________ ¿A qué se debe el alto nivel de transacciones en Moneda Extranjera?, indicar: Por campañas temporales: Sí No Por el tipo de cliente: Sí No Por la zona geográfica: Sí No …………………………. , ……… de…. . ………… del …………. Localidad Apellidos y Nombres DNI/CE: Formas De Pago Producto Producto desde mes/año Nacionalidad (*) Formas De Pago Otros: _____________________________________________________________________________________________________ ¿Cuál es el monto aproximado de ventas anuales en: ¿Qué porcentaje son al contado? _______________________ ¿Qué porcentaje son con financiamiento? _______________ Firma del cliente o Representante Legal LGS MONTACARGAS PERU SAC AV. NICOLAS ARRIOLA 467 INT. 504 LIMA SANTA CATALINA LA VICTORIA LIMA 470 - 2053 [email protected] COMERCIO DE MAQUINARIA PESADA 04/2005 20510526415 AV. NICOLAS ARRIOLA 467 INT. 504 AV. PLAYA HERMOSA MZ. M LT. 167 LEONCIO PRADO JORGE MAXERA FOCO 08799480 PERU 350,000 50 LUIS ALBERTO GORDILLO SAAVEDRA 09957349 PERU 350,000 50 GLUCOM SA MATHIESEN SAC PERUQUIMICOS BUTANOX CLORURO DE METILENO RESINA LETRAS 60 DIAS LETRAS 45 DIAS LETRAS 60 DIAS CORPORACION LINDLEY S.A. MOTORES DIESEL ANDINOS S.A. CEMEX PERU PRODUCTOS CON PRFV/PARTES DE BUSES ALQUILER DE MONTACARGAS MONTACARGAS 60 DIAS 30 DIAS 30 DIAS 100% 90% 10% LA VICTORIA SETIEMBRE 14 2015 7,075,596 LUIS ALBERTO GORDILLO SAAVEDRA 09957349 PERU 04/2005