Cuestionario de Deportes Acuáticos Nombre completo del solicitante Este formulario de manera enunciativa y no limitativa, incluye los siguientes deportes acuáticos: canotaje, piragüismo, kayak, saltos, jet ski, remo, surf, natación, esquí acuático, windsurf, kitesurf. 1. ¿Participa en alguno de los siguientes deportes? Firma Fecha Declaro haber contestado verídicamente a estas preguntas y que no he ocultado ninguna información que pueda influir en la evaluación o la aceptación de esta solicitud. Estoy de acuerdo en que este cuestionario forme parte de mi solicitud de seguro y que el hecho de no revelar alguna circunstancia conocida por mí, puede anular el contrato. Sí No Canotaje / kayak Sí No Canotaje / kayak / rafting / barraquismo en aguas bravas Sí No Esquí acuático Sí No Jet ski Sí No Natación Sí No Remo Sí No Saltos (Trampolín) Sí No Saltos (Acantilados) Sí No Surf Sí No Windsurf / Kitesurf 2. ¿En calidad de qué participa habitualmente en los deporte(s) arriba indicados? ¿Por ocio o por competición, aficionado, instructor o profesional? 2. ¿Con qué frecuencia realiza cada una de las actividades indicadas durante el año? Regulado y Supervisado por la Superintendencia de Seguros y Reaseguros de Panamá. CM-SUS102-42 V. 03-06-19
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Cuestionario de Deportes Acuáticos
Nombre completo del solicitante
Este formulario de manera enunciativa y no limitativa, incluye los siguientes deportes acuáticos: canotaje, piragüismo, kayak, saltos, jet ski, remo, surf, natación, esquí acuático, windsurf, kitesurf.
1. ¿Participa en alguno de los siguientes deportes?
Firma Fecha
Declaro haber contestado verídicamente a estas preguntas y que no he ocultado ninguna información que pueda influir en la evaluación o la aceptación de esta solicitud. Estoy de acuerdo en que este cuestionario forme parte de mi solicitud de seguro y que el hecho de no revelar alguna circunstancia conocida por mí, puede anular el contrato.
Sí NoCanotaje / kayak
Sí NoCanotaje / kayak / rafting / barraquismo en aguas bravas
Sí NoEsquí acuático
Sí NoJet ski
Sí NoNatación
Sí NoRemo
Sí NoSaltos (Trampolín)
Sí NoSaltos (Acantilados)
Sí NoSurf
Sí NoWindsurf / Kitesurf
2. ¿En calidad de qué participa habitualmente en los deporte(s) arriba indicados? ¿Por ocio o por competición, aficionado, instructor o profesional?
2. ¿Con qué frecuencia realiza cada una de las actividades indicadas durante el año?
Regulado y Supervisado por la Superintendencia de Seguros y Reaseguros de Panamá. CM-SUS102-42V. 03-06-19
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