ReferatCongenital Talipes Equino Varus
Disusun oleh:Tiara Nugraeni 11.2011.103Pembimbing:dr. Azir
Artanto Dibyosubroto, Sp.OT, FICS
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit BedahUniversitas Kristen Krida
WacanaRumah Sakit Mardi Rahayu KudusPeriode 12 Desember 2012 9
Maret 2013Daftar Isi
Pendahuluan3Definisi3Epidemiologi4Etiologi4Patofisiologi6Pemeriksaan
Fisik dan Penunjang8Klasifikasi9Manifestasi
Klinis10Penatalaksanaan10Prognosis19Penutup19Daftar Pustaka20
PendahuluanCongenital talipes equinovarus idiopatik atau
clubfoot adalah kelainan tungkai bawah yang belum begitu
dimengerti, tetapi sering terjadi, sedikitnya 1-2 per 1000
kelahiran. Didefinisikan sebagai suatu kelainan fiksasi kaki dengan
orientasi seperti tangan, dalam posisi adduksi, supinasi, dan
varus- dengan jaringan lunak seiring dengan abnormalitas. Walaupun
dengan terapi yang terbaik, disabilitas seringkali bertahan.
Etiologi dari kondisi telah sedikit dipelajari dan dimengerti.
Mekanisme neurologi, muscular, tulang, jaringan ikat, dan vaskular
telah dipikirkan, tetapi satu-satunya bukti adalah bahwa kasus
paling ringan dihubungkan dengan posisi intra uterus. Terdapat
bukti untuk kontribusi genetik pada etiologi CTEV. Insidensnya
berariasi tergantung grup etnik, dan ditemukan bahwa riwayat
keluarga terdapat dalam 24-50% kasus, tergantung pada studi
populasi. 1
DefinisiCTEV (Congenital Talipes Equino Varus) sering disebut
juga clubfoot adalah deformitas yang meliputi flexi dari
pergelangan kaki, inversi dari tungkai, adduksi dari kaki depan,
dan rotasi media dari tibia. Taliper berasal dari kata talus
(ankle) dan pes (foot), menunjukan suatu kelainan pada kaki (foot)
yang menyebabkan penderitanya berjalan pada pergelangan kakinya.
Sedang Equinovarus berasal dari kata equino (seperti kuda) dan
varus (bengkok ke arah dalam/medial).Kelainan bawaan ini merupakan
gabungan beberapa keadaan, yaitu kedudukan adduksi, dan supinasi
kaki pada sendi tarso-metotarsal, posisi varus kalkaneus pada sendi
subtalar, kedudukan equinos pada sendi pergelangan kaki, dan
deviasi ke arah medial seluruh kaki terhadap lutut. Deviasi ke
medial kaki disebabkan angulasi leher talus dan torsi tibia kea rah
dalam. Tingkatannya dapat ringan, sedang, berat tergantung pada
kekakuan dan tahanannya. Otot pada bagian posterior, terutama
m.gastroknemius dan m.tibialis posterior pendek dan simpai sendinya
menjadi lebih tebal dan memendek pada sisi konkaf kelainan
ini.Kontraktur jaringan lunak berjalan progresif dan menimbulkan
perubahan sekunder. Tidak saja pada tulang yang sedang tumbuh,
tetapi juga pada sendi. Oleh karena itu, koreksi kelainan bawaan
ini harus dikoreksi sedini mungkin.1,2,3EpidemiologiInsidens CTEV
yaitu 1 dari setiap 1000 kelahiran hidup. Lebih sering ditemukan
pada bayi laki-laki daripada perempuan (2:1). 50% bersifat
bilateral. Dari studi terhadap 346 bayi dengan CTEV dan 3029
kelahiran kontrol, didapatkan hubungan CTEV dengan kehamilan ibu
yang merokok. Kasus CTEV lainnya dilahirkan dengan presentasi
bokong dibandingkan dengan populasi control, namun, mayoritas kasus
dilahirkan dengan presentasi kepala. (Boo & Ong, 1990). Barker
& MacNicol (2001) mempelajari musim kelahiran ICTEV pada
populasi Skotlandia dan mendapatkan banyak kasus terjadi pada bulan
Maret dan Oktober. Pasien diacak baik yang dengan amniosintesis
awal (11-12 minggu) maupun amniosintesis midtrisemester (15-16
minggu). Sepuluh kali lipat peningkatan ICTEV ditemukan pada grup
amniosintesis awal dibandingkan dengan grup amniosintesis
midtrisemester. ICTEV lebih banyak terjadi pada kebocoran cairan
amnion dibandingkan dengan cairan amnion yang masih utuh. Penemuan
bahwa pada kebocoran amnion ditemukan lebih banyak kasus mungkin
karena kebocoran cairan amnion tidak disadari atau karena mekanisme
lain. Tidak ada kasus clubfoot seperti ini yang mengalami
oligohydramnion persisten pada minggu 18-20, mendukung bahwa
mungkin terdapat titk kritis pada perkembangan janin antara 11-12
minggu, dimana ada kecurigaan terjadinya clubfoot.. 3-5
EtiologiSampai saat ini masih banyak perdebatan dalam
etiopatologi CTEV. Banyak teori telah diajukan sebagai penyebab
deformitas ini, termasuk faktor genetik, defek sel germinativum
primer, anomali vaskular, faktor jaringan lunak, faktor
intrauterine dan faktor miogenik. Telah diketahui bahwa kebanyakan
anak dengan CTEV memiliki atrofi otot betis, yang tidak hilang
setelah terapi, karenanya mungkin terdapat hubungan antara patologi
otot dan deformitas ini. Beberapa teori yang dikemukakan mengenai
penyebab clubfoot. (1) Hipotesis gaya mekanik atau posisiHoffa
(1902) mengajukan hipotesis restriksi uterus, yang mengatakan bahwa
keterbatasan gerakan kaki fetus karena uterus menyebabkan ICTEV. Ia
berpendapat bahwa ICTEV timbul karena oligohydramnion, bahwa
pengurangan volume cairan amnion sebagai penyebab. Bagaimanapun,
episode oligohydramnion diasosiasikan secara umum dengan kelainan
perkembangan lainnya dan munngkin memiliki sebab yang berhubungan
dengan neurologi. Lebih lanjut, dalam percobaan amniosintesis,
kebocoran cairan amnion hanya dicatat pada beberapa kasus saja,
oleh sebab itu, mekanisme yang menyebabkan ICETV setelah
amniosintesis awal mungkin memiliki penyebab lain. (2) Hipotesis
tulang/sendi Hipotesis tulang/sendi berpendapat bahwa posisi
abnormal dari tulang menyebabkan anomali. Hippocrates menulis:
Kelainan bentuk meliputi kombinasi keseluruhan dari tulang yang
menyusun rangka dari kaki. Segala perubahan yang terlihat pada
bagian yang lunak adalah efek sekunder.. Fritsch dan Eggers juga
mendukung teori ini melalui osifikasi endokondral dan hubungannya
dengan ossifikasi perikondral.(3) Hipotesis jaringan penyambung.
Hipotesis jaringan penyambung menyebutkan bahwa abnormalitas
jaringan penyambung berperan dalam terjadinya ICTEV. Studi terhadap
fetus member bukti yang kuat. Dari 12 fetus dengan ICTEV, mereka
menyimpulkan bahwa otot, tendon, fasia, dan jaringan lunak lainnya
dalam batas normal. Ippolito dan Ponseti mendokumentasikan
munculnya peningkatan jaringan fibrosa pada otot, fascia, ligament,
dan lapisan tendon. (4) Hipotesis vaskularStudi dari Atlas (1980)
mendokumentasikan kelainan vascular pada 12 fetus dengan kelainan
kaki. Pada level sinus tarsi, terdapat hambatan pada salah satu
cabang vascular kaki. Hal ini yang paling kelihatan pada periode
awal kehidupan fetus, dan berkurang menjadi infiltrate lemak kecil
dan jaringan fibrosa pada specimen lebih tua dan pada bayi baru
lahir. Penderita ICTEV memiliki otot betis ipsilateral yang lemah,
yang kemungkinan berhubungan dengan kurangnya perfusi arteri
ibialis anterior. (5) Hipotesis NeurologiCTEV adalah bentuk dari
sindrom neurologi, sebagai contoh, sering terlihat bersamaan dengan
kelainan neurologi yang merupakan efek sekunder dari spina bifida.
Conduksi saraf yang abnormal dilaporkan pada 18 dari 44 kasus
ICTEV, dimana 8 diantaranya memiliki kelainan pada level spinal.(6)
Hipotesis gagal pertumbuhan Selama masa perkembangan tungkai janin
yang normal (minggu 9-38), kondrifikasi kaki diselesaikan, proses
osifikasi dimulai, ruang sendi dan pembentukan ligament
diselesaikan, dan tungkai distal rotasi ke medial. Proses rotasi
ini memungkinkan tumit kaki menapak ke tanah, daripada menetap
dengan tumit menghadap ke dalam seperti terlihat pada kaki pada
periode embrionik akhir. Proses pronasi berlanjut setelah lahir.
Bhm (1929) meneliti hipotesis ini dan membuat model lilin dari kaki
fetus pada umur kehamilan yang berbeda. (lihat gambar).
Pengamatannya membawa pada kesimpulan bahwa clubfoot berat mirip
seperti kaki embrio pada kehamilan awal minggu kedua dan kelainan
bentuk ini ditemani dengan keterlambatan perkembangan tulang dan
otot. Penemuan ini kemudian diulang oleh Kawashima & Uhthoff
(1990) yang mendukung pendapat bahwa clubfoot mungkin timbul karena
gagalnya rotasi media dari kaki pada masa perkembangan fetus tahap
akhir. Memang, dapat saja ICETV ti,bul sebagai hasil terhadap
kontrol genetik atas proses rotasi ini, atau sebuah
kelainan.3-8
PatofisiologiClubfoot bukan merupakan malformasi embrionik. Kaki
yang pada mulanya normal akan menjadi clubfoot selama trimester
kedua kehamilan. Clubfoot jarang terdeteksi pada janin yangberumur
dibawah 16 minggu. Pada clubfoot, ligamen-ligamen pada sisi lateral
dan medial ankle serta sendi tarsal sangat tebal dan kaku, yang
dengan kuat menahan kaki pada posisi equines dan membuat navicular
dan calcaneus dalam posisi adduksi dan inversi. Ukuran otot-otot
betis berbanding terbalik dengan derajat deformitasnya. Pada
clubfoot yang sangat berat, gastrosoleus tampak sebagai otot kecil
pada sepertiga atas betis. Sintesis kolagen yang berlebihan pada
ligamen, tendo dan otot terus berlangsung sampai anak berumur 3-4
tahun dan mungkin merupakan penyebab relaps (kekambuhan). Dibawah
mikroskop, berkas serabut kolagen menunjukkan gambaran bergelombang
yang dikenal sebagai crimp (kerutan). Kerutan ini menyebabkan
ligament mudah diregangkan. Peregangan ligamen pada bayi, yang
dilakukan dengangentle, tidak membahayakan. Kerutan akan muncul
lagi beberapa hari berikutnya, yang memungkinkan dilakukan
peregangan lebih lanjut. Inilah sebabnya mengapa koreksi deformitas
secara manual mudah dilakukan. Sebagian besar deformitas terjadi
ditarsus. Pada saat lahir, tulang tarsal, yang hampur seluruhnya
masih berupa tulang rawan, berada dalam posisi fleksi, adduksi, dan
inversi yang berlebihan. Talus dalam posisi plantar fleksi hebat,
collumnya melengkung ke medial dan plantar, dan kaputnya berbentuk
baji. Navikular bergeser jauh ke medial, mendekati malleolus
medialis dan berartikulasi dengan permukaan medial caput talus.
Calcaneus adduksi dan inversi dibawah talus. Sendi-sendi tarsal
secara fungsional saling tergantung. Pergerakan satu tulang tarsal
akan menyebabkan pergeseran tulang tarsal disekitanya. Pergerakan
sendi ditentukan oleh kelengkungan permukaan sendi dan oleh
orientasi dan struktur ligamen yang mengikatkanya. Tiap-tiap sendi
mempunyai pola pergerakan yang khas. Oleh karena itu, koreksi
tulang tarsal clubfoot yang inverse serta bergeser jauh ke medial,
harus dilakukan dengan menggeser navicular, cuboid, dan calcaneus
ke arah lateral secara bertahap dan simultan, sebelum mereka dapat
dieversi keposisi netral. Pergeseran ini mudah dilakukan karena
ligamenta tarsal dapat diregangkan secara bertahap. Koreksi tulang
tarsal clubfoot yang telah bergeser hebat memerlukan pengertian
yang baik mengenai anatomi fungsional talus. Banyak alhi ortopedik
menangani clubfoot dengan asumsi yang salah bahwa sendi subtalar
dan Chopart mempunyai sumbu rotasi yang tetap, yang berjalan miring
dari anteromedial superior ke posterolateral inferior, melalui
sinus tarsi. Mereka percaya bahwa dengan mempronasikan kaki pada
sumbu ini akan mengkoreksi calcaneus yang varus dan kaki yang
supinasi. Padahal tidaklah demikian. Mempronasikan clubfoot pada
sumbu ini justru akan menyebabkan forefoot lebih pronasi lagi dan
akibatnya akan memperberat cavus dan menekan calcaneus yang adduksi
pada talus. Akibatnya calcaneus varus tetap tidak terkoreksi. 1,2,
10
Pemeriksaan Fisik dan PenunjangKelainan ini mudah didiagnosis,
dan biasanya terlihat nyata pada waktu lahir (early diagnosis after
birth). Pada bayi yang normal dengan equinovarus postural, kaki
dapat mengalami dorsifleksi dan eversi hinggajari-jari kaki
menyentuh bagian depan tibia. Passive manipulationdorsiflexion Toe
touching tibia normal.
Berupa deformitas pada : Adduksidansupinasi kaki depan pada
sendi mid dorsal Subluksasisendi talonavikulare Equinus kaki
belakang pada sendi ankle Varuskaki belakang pada sendi subtalar
Deviasi medial seluruh kaki terhadap lutut Inversi tumit
Pemeriksaan RadiologiX-ray dibuat bayi umur 3-6 bulan, menilai
keberhasilan serial plateringm menentukan apa perlu tindakan
operasi untuk memperoleh koreki yang maksimal, menentukan berat
ringannya CTEV. Cara yang paling sederhana yaitu membuat foto AP
dan akan kelihatan talus dan calcaneus tumpang tindih. Penting
untuk menilai x-ray apakah ada paralelisme antara sumbu talus dan
calcaneus yang terjadi pada CTEV. Normal besar sudut sumbu talus
dan calcaneus 30 (sudut dari kite). Demikian pula x-ray posisi
lateral dimana kaki dibuat dorsofleksi maksimal juga akan
memberikan gambaran paralelisme pada CTEV. Pada kaki yang normal
ujung talus dan calcaneus selalu overlap (tumpang tindih),
sedangkan pada CTEV tidak ada, menunjukan adanya kapsul posterior
yang tegang dan varus. Lateral x-ray juga bisa untuk melihat adanya
ricket bottom yaitu garis yang melalui tepi bawah calcaneus
melewati bagian bawah sendi calcaneocuboid, dan juga bisa untuk
melihat adanya flat topped talus. Sering x-ray selain untuk
operatif dan post-operatif di pakai intraoperatif untuk melihat
apakah release dan realigment sudah cukup.10
Klasifikasi
Klasifikasi clubfoot:10
Typical Clubfoot Merupakan clubfoot klasik yang hanya menderita
clubfoot saja tanpa disertai kelainan lain. Umumnya dapat dikoreksi
setelah lima kali pengegipan dan dengan manajemen ponseti mempunyai
hasil jangka panjang yang baik atau memuaskan. Positional clubfoot
sangat jarang ditemukan, sangat fleksibel dan diduga akibat jepitan
intrauterin. Pada umumnya koreksi dapat dicapai dengan satu atau
dua kali pengegipan. Delayed treated clubfootditemukan pada anak
berusia 6 bulan atau lebih. Recurrent typical clubfootdapat terjadi
baik pada kasus yang awalnya ditangani dengan metode ponseti maupun
dengan metode lain. Relaps lebih jarang terjadi dengan metode
ponseti dan umumnya diakibatkan pelepasan brace yang terlalu dini.
Rekurensi supinasi dan equinus paling sering terjadi. Awalnya
bersifat dinamik namun dengan berjalannya waktu menjadi fixed.
Alternatively treated typical clubfoottermasuk clubfoot yang
ditangani secara operatif ataupengegipan dengan metode non-Ponseti.
Atypical clubfoot kategori ini pada biasanya berhubungan dengan
penyakit lain. Mulailah penanganan dengan metode ponseti. Koreksi
umumnya lebih sulit. Rigid atau Resistant atypical clubfootdapat
kurus atau gemuk. Kasus dengan kaki yang gemuk lebih sulit
ditangani. Kaki tersebut umumnya kaku, pendek, gemuk dengan lekukan
kulit yang dalam pada telapak kaki dan dibagian belakang
pergelangan kaki, terdapat pemendekan metatarsal pertama dengan
hiperekstensi sendi metatarsophalangeal. Deformitas ini terjadi
pada bayi yang menderita clubfoot saja tanpa disertai kelainan yang
lain. Syndromic clubfootSelain clubfoot ditemukan juga kelainan
kongenital lain. Jadi clubfoot merupakan bagian dari suatu
sindroma. Metode ponseti tetap merupakan standar penanganan, tetapi
mungkin lebih sulit dengan hasil kurang dapat diramalkan. Hasil
akhir penanganan lebih ditentukan oleh kondisi yang mendasarinya
daripada clubfootnya sendiri Tetralogic clubfoot --seperti pada
congenital tarsal synchondrosis. Neurogenic clubfoot --berhubungan
dengan kelainan neurologi seperti meningomyelocele. Acquired
clubfoot --seperti pada Streeter dysplasia.
Manifestasi KlinisGambaran klinisnya dapat dibagi 2:1. Type
rigid (intrinsic) (resistent) => Tidak dapat dikoreksi dengan
manipulasi. Tumit kecil, equinus, dan inversi. Kulit dorsolateral
pergelangan kaki tipis dan teregang, sedangkan kulit medial
terlipat.2. Type fleksibel (extrinsic) (easy) => Dapat
dimanipulasi. Tumit normal dan terdapat lipatan kulit pada bagian
dorsolateral pergelangan kaki.10
Tanda lain : Betis seperti tangkai pipa (pipe stem colf) Tendo
archiles pendek Bagian distal fibula menonjol Kaki lebar dan pendek
Metatarsal I pendek
PenatalaksanaanPrinsip utama adalah mmengobati sedini mungkin,
atau selambat-lambatnya pada hari-hari pertama kelahiran bayi.
Tindakan koreksi pasif berupa menghadapkan abduksi secara hati-hati
melawan adduksi kaki depan, varus, dan equines, dan melawan varus
tumit dan equines pergelangan kaki. Kondisi ini harus dipertahankan
dalam waktu lama sampai berakhirnya masa pertumbuhan. Meskipun
demikian, setelah koreksi sempurna CTEV, sering terjadi kegagalan
pertumbuhan jarignan ikat lunak yang memendek sehingga kambuh pada
sebagian ini, terutama pada periode pertumbuhan tulang yang
cepat.10Cara pengobatan harus disesuaikan dengan derajat pes
equinovarus yang didapati dan dapat digunakan berturut-turut pada
berbagai fase penanganan koreksi.11. Koreksi gips diganti seminggu
sekali untuk meneruskan koreksi, koreksi ini umumnya memakan waktu
6 minggu.2. Menggunakan bidai yang diikatkan dengan plester pada
kaki dan berangsur-angsur diputar keaarah luar dan ke arah valgus.
Plester perekat diganti tiap minggu selama lebih kurang 12 minggu
dan setelah fase ini koreksi dipertahankan tapi gerakan sendi tetap
dapat dilakukan.3. Menggunakan sepatu bidai yang dipakai siang dan
malam hari, hanya dilepas pada waktu mandi. Selama tiga bulan dan
pemakaian diteruskan sampai anak dapat berjalan. bidai ini harus
terus dipakai pada malam hari sedikitnya sampai usia dua tahun atau
lebih untuk mencegah kambuh.4. Menggunakan sepatu yang menghadap ke
luar (sepatu terbalik kiri kanan) yang dipakai siang hari sampai
umur 3 tahun, biasanya dengan tambahan sol sepatu berbentuk baji
pada tepi sebelah luarnya.
Minggu pertamaRedresi dengan peregangan manual pasif
Mulai minggu keduaRedresi gips bertahap, setiap minggu
ditambah
3-6 bulanKoreksi dan redresi kontraktur sampai sendi dan tendo
otot posterior dan medial
Sampai 3 tahunKoreksi tulang atau tendo secara operasi bila
perlu
Sampai 6-8 tahunSepatu ortopedik
Masa remajaArtrodesis triple kaki bila perlu
Penatalaksanaan CTEV dibedakan atas manifestasi klinisnya:a. Non
RigidAwalnya dilakukan serial casting (dibahas dibawah). Stretching
kea rah normal, lalu dipasang gips, dengan knee joint fleksi 900,
kembali lagi dalam 10 hari untuk membuka gips. Pemasangan gips
diulang setiap 10 hari. Jika posisi sudah baik, gunakan Dennis
Brawn Splint sampai usia 1.5 tahun atau sudah dapat berjalan. lalu
diganti dengan Dennis Brawn Shoe yang dipakai pada saat istirahat,
dan selama aktivitas pakai sepatu biasa terbalik. Prinsip
penatalaksanaan adalah supaya kaki bisa mengarah keluar sampai usia
1.5 tahun, lalu observasi terus karena pengaruh tulang mengikuti
soft tissue.b. RigidDidahului oleh serial casting. (dibahas
dibawah). Jika sudah dilakukan 3 kali perubahan dan tidak terdapat
hasil signifikan, dilakukan operasi Lenghtening/pemanjangan. Tendo
yang mengalami kelainan : tendo, Achilles, tendo medial lalu
digips, . lalu dilakukan pemasangan Dennis brawn Spilnt
KOREKSI CLUBFOOT DENGAN SERIAL CASTING PONSETI10Menentukan letak
kaput talus dengan tepat. Tahap ini sangat penting. Pertama,
palpasi kedua malleoli dengan ibu jari dan jaritelunjuk dari tangan
A sementara jari-jari dan metatarsal dipegang dengan tangan B.
Kemudian, geser ibu jari dan jari telunjuktangan A ke depan untuk
dapat meraba caput talus (garis merah) di depan pergelangan kaki.
Karena navicular bergeser ke medial dan tuberositasnya hampir
menyentuh malleolus medialis, kita dapat meraba penonjolan bagian
lateral dari caput talus (merah) yang hanya tertutup kulit di depan
malleolus lateralis. Bagian anteriorcalcaneus dapat diraba dibawah
caput talus. Dengan menggerakkan forefoot dalam posisi supinasi
kearah lateral, kita dapat meraba navicular bergeser -- meskipun
sedikit -- didepan caput talus sedangkan tulang calcaneus akan
bergerak ke lateral di bawah caput talus.
ManipulasiTindakan manipulasi adalah melakukan abduksi dari kaki
dibawah caput talus yang telah distabilkan. Tentukan letak talus.
Seluruh deformitas clubfoot, kecuali equinus ankle,terkoreksi
secara bersamaan. Agar dapat mengoreksi kelainan ini, kita harus
dapat menentukanletak caput talus,yang menjadi titik tumpu
koreksi.
Mengoreksi (memperbaiki) cavusBagian pertama metode Ponseti
adalah mengoreksi cavus dengan memposisikan kaki depan (forefoot)
dalam alignment yang tepat dengan kaki belakang (hindfoot). Cavus,
yang merupakan lengkungan tinggi di bagian tengah kaki [ 1 garis
lengkung kuning], disebabkan oleh pronasi forefoot terhadap
hindfoot. Cavus ini hampir selalusupelpada bayi baru lahir dan
dengan mengelevasikan jari pertama dan metatarsal pertama maka
arcus longitudinal kaki kembali normal [2 dan3]. Forefoot
disupinasikan sampai secara visual kita dapat melihat arcus plantar
pedis yang normal -- tidak terlalu tinggi ataupun terlalu datar.
Alignment (kesegarisan) forefoot dan hindfoot untuk mencapai arcus
plantaris yang normal sangat penting agar abduksi -- yangdilakukan
untuk mengoreksi adduksi dan varus -- dapat efektif.
Langkah-langkah Pemasangan GipsDr. Ponseti merekomendasikan
penggunaan bahan gips karena lebih murah dan molding lebih presisi
dibanding dengan fiberglass.Manipulasi Awal Sebelum gips dipasang,
kaki dimanipulasi lebih dahulu. Tumit tidak disentuh sedikitpun
agar calcaneus bisa abduksi bersama-sama dengan kaki [4].Memasang
padding Pasang padding yang tipis saja [5] untuk memudahkan
molding. Pertahankan kaki dalam posisi koreksi yang maksimal dengan
cara memegang jari-jari dan counter pressure pada caput talus
selama pemasangan gips.Pemasangan Gips Pasang gips di bawah lutut
lebih dulu kemudian lanjutkan gips sampai paha atas. Mulai dengan
tiga atau empat putaran disekeliling jari-jari kaki [6] kemudian ke
proksimal sampai lutut [7]. Pasang gips dengan cermat. Saat
memasang gips diatas tumit, gips dikencangkan sedikit. Kaki harus
dipegang pada jari-jari, gips dilingkarkan di atas jari-jari
pemegang agar tersedia ruang yang cukup untuk pergerakan
jari-jari.
Molding gips Koreksi tidak boleh dilakukan secara paksa dengan
menggunakan gips. 1. Gunakanlah penekanan yang ringan saja. Jangan
menekan caput talus dengan ibu jari terus menerus, tapi
tekan-lepas-tekan berulangkali untuk mencegah pressure sore.
Molding gips di atas caput talus sambil mempertahankan kaki pada
posisi koreksi 2. Perhatikan ibu jari tangan kiri melakukan molding
gips di atas caput talus sedangkan tangan kanan molding forefoot
(dalam posisi supinasi). Arcus plantaris dimolding dengan baik
untuk mencegah terjadinya flatfoot atau rocker-bottom deformity.
Tumit dimolding dengan baik dengan membentuk gips di atas
tuberositas posterior calcaneus. Malleolus dimolding dengan baik.
Proses molding ini hendaknya merupakan proses yang dinamik,
sehingga jari-jari harus sering digerakkan untuk menghindari
tekanan yang berlebihan pada satu tempat. Molding dilanjutkan
sambil menunggu gips keras. Lanjutakan gips sampai paha Gunakan
padding yang tebal pada proksimal paha untuk mencegah iritasi
kulit3. Gips dapat dipasang berulang bolak-balik pada sisi anterior
lutut untuk memperkuat gips disisi anterior 4. Dan untuk mencegah
terlalu tebalnya gips di fossa poplitea, yang akan mempersulit
pelepasan gips. Potong gips Biarkan gips pada sisi plantar pedis
untuk menahan jari-jari dan potong gips dibagian dorsal sampai
mencapai sendi metatarsophalangeal. 5. Potong gips dibagian tengah
dulu kemudian dilanjutkan kemedial dan lateral dengan menggunakan
pisau gips. Biarkan bagian dorsal semua jari-jari bebas sehingga
dapat ekstensi penuh. Perhatikan bentuk gips yang pertama.
Kaki equinus, dan forefoot dalam keadaan supinasi.Ciri dari
abduksi yang adekuat Pastikan abduksi kaki cukup adekuat terlebih
dulu agar kita dapat melakukan dorso fleksi kaki 0 sampai 5 derajat
dengan aman sebelum melakukan tenotomi.Tanda terbaik abduksi yang
adekuat adalah kita dapat meraba processus anterior calcaneus yang
terabduksi keluar dari bawah talus.Kaki dapat diabduksi sekitar 60
derajat terhadap bidang frontal tibia.Calcaneus neutral atau
sedikit valgus. Hal ini ditentukan dengan meraba bagian posterior
dari calcaneus.Ingat ini merupakan deformitas tiga dimensi dan
deformitas ini dikoreksi bersamaan. Koreksi dicapai dengan
mengabduksi kaki dibawah caput talus. Kaki samasekali tidak boleh
dipronasikan.
Hasil akhirSetelah pemasangan gips selesai, kaki akan tampak
over-koreksi dalam posisi abduksi dibandingkan kaki normal saat
berjalan. Hal ini bukan suatu over-koreksi. Namun merupakan koreksi
penuh kaki dalam posisi abduksi maksimal. Koreksi kaki hingga
mencapai abduksi yang penuh, lengkap dan dalam batas normal ini,
membantu mencegah rekurensi dan tidak menciptakan over-koreksi atau
kaki pronasi.
BracePada akhir penggipan, kaki dalam posisi sangat abduksi
sekitar 60-70. Setelah gips terakhir dipai selama 5 minggu.
Selanjutnya memakai brace untuk mempertahankan kaki dalam posisi
abduksi dan dorsofleksi. Brace berupa bar (batang) logam direkatkan
pada sepatu yang bertelapak kaki lurus dengan ujung terbuka.
Transfer Tendon Tibialis AnteriorIndikasi transfer dilakukan
jika anak telah berusia 30 bulan dan mengalami relaps yang kedua
kalinya. Indikasinya adalah varus yang persisten dan supinasi kaki
saat berjalan dan terdapat penebalan kulit di sisi lateral telapak
kaki. Dan pastikan bahwa seriap deformitas yang menetap telah
dikoreksi dengan dua atau tiga gips. Biasanya varus dapat
terkoreksi sedangkan equines mungkin masih ada. Jika kaki mudah
didorsofleksi sampai 10 hanya dilakukan tendon transfer saja.
Prosedur pembedahan2Usia dimana pembedahan harus dilakukan masih
controversial. Usia minimal adalah 3-4 bulan, tetapi beberapa
dokter bedah menunggu sampai setidaknya usia 1 tahun. Dokter bedah
memperbaiki hubungan tulang dan sendi dengan memperpanjang ligament
dan tendon yang terikat. Beberapa variasi cara pembedahan
digunakan, tetapi jenis prosedur tidak sepenting prinsipnya. Pada
kaki, struktur yang paling membutuhkan elongasi adalah bagian
tibionavikular dari ligament deltoid, tendon tibialis posterior,
kapsul sendi talonavikular, kapsul sendi talokalkaneal, dan
ligament interoseos. Fleksor panjang ibu jari kaki juga mungkin
membutuhkan elongasi. Prosedur untuk memperpanjang
struktur-struktur ini disebut medial release. Jika kaki memiliki
kelainan bentuk cavus yang signifikan juga, otot plantar yang
terikat juga mungkin butuh dibebaskan; operasi kombinasi ini
disebut plantar medial release. Posterior release dilakukan untuk
memperbaiki kelainan bentuk equines pada pergelangan kaki.: tendon
kalkaneus (Achilles) diperpanjang, kapsul pergelangan kaki, semua
ligament posterior: tibiotalar, talofibular, dan calcanofibular
dissevered, dan sindesmosis calcanofibular dibebaskan ke posterior.
Mungkin diperlukan untuk menggabung prosedur pembebasan medial dan
posterior yang disebut juga posteromedial release.
Perawatan pasca pembedahan10Biasanya pasien dirawat inap
semalam. Lepas gips setelah 6 minggu. Anak dapat berjalan dengan
kaki menumpu berat badan sesuai toleransi. Penderita tidak perlu
menggunakan brace. Periksa pasien 6 bulan kemudian untuk menilai
efek dari transfer tendo. Pada beberapa kasus diperlukan
fisioterapi untuk memulihkan kembali kekuatan dan cara berjalan
yang normal.
PrognosisPrognosis adalah bergantung pada usia berapa kelainan
dimodifikasi. Jika pada usia awal maka prognosis lebih baik dan
kemungkinan kaki kembali ke bentuk normal besar. Walaupun demikian
keadaan ini sering tidak sembuh sempurna dan sering kambuh terutama
pada bayi dengan kelumpuhan otot yang nyata atau disertai penyakit
neuromuskuler. 10
PenutupFaktor genetik dan lingkungan penting dalam penyebab
ICETV. Terdapat bukti bahwa perkembangan tulang, sendi, jaringan
ikat, inervasi, vaskularisasi, dan otot dapat berperan dalam
patofisiologi. Gangguan dalam keseluruhan proses dari rotasi medial
kaki fetusmungkin menjadi jalur yang umum yang berhubungan dengan
segala aspek perkembangan ini. Sepertinya terdapat lebih dari satu
penyebab, dan setidaknya pada beberapa kasus fenotipe dapat muncul
sebagai hasil dari efek ambang dari beberapa factor yang bekerja
bersamaan. Lengan tidak pernah terkena CTEV, dan oleh karena itu
penjelasan dari patologinya berkaitan dengan identifikasi gen yang
khusus pada kaki dan tungkai. Kecanggihan teknologi genetic
mapping, pengembangan tikus percobaan, meningkatkan pengertian akan
control dari proses perkembangan dan epidemiologi genetic yang
berkaitan dengan CTEV dalam jangka waktu dekat ini.1
Daftar Pustaka1. Sjamsuhidajat, De Jong, W. ed. Buku JAar Ilmu
Bedah. Ed.2. Jakarta: EGC; 2004. p.835-72. Netter, Frank.
Congenital Clubfoot. In: Development Disorders, Tumors, Rheumatic
Diseases and Joint Replacement. Vol 8. Musculoskeletal System. New
Jersey: CIBA; 1987. p.93-43. Miedzybrodzka, Zosia. (2003). Review:
Congenital talipes equinovarus (clubfoot): a disorder of the foot
but not the hand. J.Anat 21. Department of Medicine &
Therapeutics, University of Aberdeen, Foresterhill, Aberdeen, UK4.
Barker S, MacNicol M (2001) Seasonal distribution of idiopathic
congenital talipes equinovarus in Scotland.J.Pediatr Orthop.10,
15.5. Boo NY, Ong CL(1990) Congenital talipes in Malaysian
neonates: incidence, pattern and associated factors.Singapore
Med.J.31, 39542.6. Fritsch H, Eggers R(1999) Ossification of the
calcaneus in the normal fetal foot and in clubfoot.
J.Pediatr.Orthop.19,2226.7. Hoffa A, (1902)Lehrbuch der
Orthopadischen Chirurgie.Stuttgart: Ferdinand Enke.8. Ippolito E,
Ponseti IV(1980) Congenital club foot in the human fetus.J.Bone
Joint Surg.62, 821.9. Kawashima T, Uhthoff HK(1990) Development of
the foot in prenatal life in relation to idiopathic club
foot.J.Pediatr.Orthop,10.232237.10. Rasjad, Chairuddin. Pengantar
Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi 3, 2009. Jakarta : PT.
YarsifWatampone
18