MAGYAR ORVOS I 33 I. ALAPVETÕ MEGFONTOLÁSOK Rosszindulatú daganatok, az úgynevezett primer szűrők, a tüdő és a máj után harma- dik helyen leggyakrabban a csontrendszerbe adnak áttéteket. Szarkómák 25%-ban, míg karcinómák 19%-ban adnak csontmetasztá- zist (6D, 9A, 12D). A csontáttétek 65–75%-át az emlő-, tüdő-, vese- és prosztatarák adja. Csontmetasztázi- sok hozzávetőlegesen 40–60-szor gyakrab- ban fordulnak elő, mint a primer rosszindu- latú csonttumorok. A leggyakrabban érintett csontok csökkenő sorrendben: ágyéki, mell- kasi, nyaki csigolyák, a femur proximalis har- mada, bordák, koponyacsontok, medence, sternum és humerus. Igen ritka a kéz és láb rövid csöves csontjaiban. (2B, 8C, 9A) Csontáttétek első és leggyakoribb tünete a fájdalom, de kb. 8–29%-ban patológiás törés az első történés. Ennek hátterében 50%-ban emlő-, 10-10%-ban vese- és tüdőrák, 5%- ban pajzsmirigyrák osteolyticus metasztá- zisa szerepel. Ritkán törnek és jó gyógyhaj- lammal bírnak a prosztatarák oszteoplaszti- kus metasztázisai. A patológiás törések loka- lizációját tekintve elsősorban a hosszú csöves csontok proximális része érintett (50%-ban a femur, 15%-ban a nem teherviselő hume- rus). (9A, 12D) Az elmúlt évtizedben a palliatív kezelé- sek kiszélesedésével és fejlődésével, modern kemo-, radio- és hormonterápia bevezeté- sével a csontmetasztázisos betegek jelentős százaléka a statisztikai adatok szerint éve- kig betegségével együtt túlélhet. Ez jelentős szemléletváltozást hozott a sebészi stratégia kialakításában is. (13D) II. DIAGNÓZIS Megjegyzés: Előzetes diagnózishoz igen fontos a gondos anamnézis, korábbi beteg- ségek, műtétek explorálása. A laborértékek kevésbé specifikusabb és hosszú ideig – különösen kis kiterjedésű szoliter metasztázisoknál – a normál hatá- rok között mozoghatnak. Az első választandó képalkotó vizsgálat mindig a kétirányú summatiós röntgen- felvétel, melyek szükség szerint CT-, MR- vizsgálattal kell kiegészíteni. Csontizotóp- vizsgálat, illetve a lokalizációt pontosabban jelölő SPECT-vizsgálatok rendkívül fonto- sak, elsősorban a folyamat szoliter, multiplex voltának eldöntésére. Fenyegető törésveszélyről beszélünk, ha a corticalis destrukciója meghaladja az 50%-ot, illetve 2,5 cm-t. Pontosabb Mirels beosztása, mely figyelembe veszi a lokalizációt, fájdal- mat, a lézió jellegét és a defektus kiterjedését. (9A, 12D, 13D) PATOLÓGIAI VIZSGÁLATOK Csontmetasztázisok felismerésekor az ese- tek egy jelentős (20–40%) részében a primer tumor ismeretlen. Ilyenkor a csontlézióból biopsziát végzünk. A szövettani vizsgálat rendszerint ritkán (10–35%) utal az elsődle- ges daganat szervi lokalizációjára. Biopsziák formái: – Aspirációs biopszia: Ha technikailag kivi- telezhető (a tumor már áttörte a corticalist), ha ismert a primer tumor és a metasztázis igazolására van szükség. Technikai feltétel: citológiában és onkoló- giában jártas patológus. – Percután hengerbiopszia, feltárásos sebé- szi biopszia: A fenti feltételek nem adottak, a diagnózis nem egyértelmű, a primer tumor ismeretlen. Feltétel: patológus, immunhisztokémiai módszerek, onkológiai konzílium elérhetősége. – Intraoperatív fagyasztásos metszet és szövettani vizsgálat: ha technikailag kivi- telezhető (eltávolított anyag lágyrész), me- tasztázisra van gyanú, de együlésben végzett műtétet választunk. Feltétel: megfelelő szakmai jártassággal bíró patológus, fagyasztó microtom. Szövettani feldolgozás: – Hagyományos szövettani módszerek. – Immunhisztokémia és elektromikroszkó- pia, ha a fenti módszerekkel biztos diagnózis nem adható. III. TERÁPIA 1. CSONTMETASZTÁZISOK KEZELÉSI ELVEI 1.1. Beteg általános állapotának megítélé- se: Karnofsky-index alapján. 1.2. Fontosabb prognosztikai faktorok csontáttéteknél (6D, 9A) Primer tumorra vonatkozók: – Primer tumor szervi lokalizációja ismert vagy ismeretlen. – Primer tumor szöveti malignitási foka. – Primer tumor szövettana. – Primer tumor onkológiai értelemben ke- zelt, kontrollált. – A primer tumor felismerése és a metasztázis közötti idő. Metasztázisra vonatkozók: – A metasztázis szoliter vagy multiplex. – Patológiás törés fennáll-e. – Metasztázis lokalizációja. – Metasztázis lokális kiterjedése. – Metasztázis növekedési üteme. – A metasztázis kemoterápia-érzékenysége. – A metasztázis radioterápia-érzékenysége. – A metasztázis hormonterápia-érzékeny- sége (hormonreceptorok stb.). A beteg általános állapotára vonatkozók: – Általános belgyógyászati állapot (Kar- nofsky-index). – Beteg életkora. – Beteg pszichéje, kooperációs készsége stb. Csontok áttétes tumorai AZ EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUM SZAKMAI PROTOKOLLJA KÉSZÍTETTE: AZ ORTOPÉDIAI SZAKMAI KOLLÉGIUM DIAGNOSZTIKAI ALGORITMUS PATOLÓGIÁS TÖRÉS ESETÉN Tumorra vonatkozó anamnézis Laborvizsgálatok Általános állapot felmérése Röntgenvizsgálat (UH, CT), csontrendszer izotópos vizsgálata Sebészi ellátás (palliatív oszteoszintézis) + szövettani mintavétel Kivizsgálás, stádium-meghatározás (lokális, skeletális, extraskeletális / primer vagy metasztázis, szoliter vagy multiplex) Primer tumor ellátása esetleges kemo- vagy radioterápia 1. Diagnosztikai teendõk (6D, 13D)
3
Embed
Csontok áttétes tumorai - Weborvos.hu · ciplináris konzílium onkológus, kemo- és ra-dioterapeuta, patológus és onkológiában jár-tas sebész részvételével. (6D, 9A,
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
MAGYAR ORVOS I 33
I. ALAPVETÕ MEGFONTOLÁSOKRosszindulatú daganatok, az úgynevezett primer szűrők, a tüdő és a máj után harma-dik helyen leggyakrabban a csontrendszerbe adnak áttéteket. Szarkómák 25%-ban, míg karcinómák 19%-ban adnak csontmetasztá-zist (6D, 9A, 12D).
A csontáttétek 65–75%-át az emlő-, tüdő-, vese- és prosztatarák adja. Csontmetasztázi-sok hozzávetőlegesen 40–60-szor gyakrab-ban fordulnak elő, mint a primer rosszindu-latú csonttumorok. A leggyakrabban érintett csontok csökkenő sorrendben: ágyéki, mell-kasi, nyaki csigolyák, a femur proximalis har-mada, bordák, koponyacsontok, medence, sternum és humerus. Igen ritka a kéz és láb rövid csöves csontjaiban. (2B, 8C, 9A)
Csontáttétek első és leggyakoribb tünete a fájdalom, de kb. 8–29%-ban patológiás törés az első történés. Ennek hátterében 50%-ban emlő-, 10-10%-ban vese- és tüdőrák, 5%-ban pajzsmirigyrák osteolyticus metasztá-zisa szerepel. Ritkán törnek és jó gyógyhaj-lammal bírnak a prosztatarák oszteoplaszti-kus metasztázisai. A patológiás törések loka-lizációját tekintve elsősorban a hosszú csöves csontok proximális része érintett (50%-ban a femur, 15%-ban a nem teherviselő hume-rus). (9A, 12D)
Az elmúlt évtizedben a palliatív kezelé-sek kiszélesedésével és fejlődésével, modern kemo-, radio- és hormonterápia bevezeté-sével a csontmetasztázisos betegek jelentős százaléka a statisztikai adatok szerint éve-kig betegségével együtt túlélhet. Ez jelentős szemléletváltozást hozott a sebészi stratégia kialakításában is. (13D)
II. DIAGNÓZISMegjegyzés: Előzetes diagnózishoz igen fontos a gondos anamnézis, korábbi beteg-ségek, műtétek explorálása.
A laborértékek kevésbé specifikusabb és hosszú ideig – különösen kis kiterjedésű szoliter metasztázisoknál – a normál hatá-rok között mozoghatnak.
Az első választandó képalkotó vizsgálat mindig a kétirányú summatiós röntgen-felvétel, melyek szükség szerint CT-, MR-
vizsgálattal kell kiegészíteni. Csontizotóp-vizsgálat, illetve a lokalizációt pontosabban jelölő SPECT-vizsgálatok rendkívül fonto-sak, elsősorban a folyamat szoliter, multiplex voltának eldöntésére.
Fenyegető törésveszélyről beszélünk, ha a corticalis destrukciója meghaladja az 50%-ot, illetve 2,5 cm-t. Pontosabb Mirels beosztása, mely figyelembe veszi a lokalizációt, fájdal-mat, a lézió jellegét és a defektus kiterjedését. (9A, 12D, 13D)
PATOLÓGIAI VIZSGÁLATOKCsontmetasztázisok felismerésekor az ese-tek egy jelentős (20–40%) részében a primer tumor ismeretlen. Ilyenkor a csontlézióból biopsziát végzünk. A szövettani vizsgálat rendszerint ritkán (10–35%) utal az elsődle-ges daganat szervi lokalizációjára.
Biopsziák formái:– Aspirációs biopszia: Ha technikailag kivi-
telezhető (a tumor már áttörte a corticalist), ha ismert a primer tumor és a metasztázis igazolására van szükség.
Technikai feltétel: citológiában és onkoló-giában jártas patológus.– Percután hengerbiopszia, feltárásos sebé-
szi biopszia: A fenti feltételek nem adottak, a diagnózis nem egyértelmű, a primer tumor ismeretlen.
szövettani vizsgálat: ha technikailag kivi-telezhető (eltávolított anyag lágyrész), me-tasztázisra van gyanú, de együlésben végzett műtétet választunk.
Feltétel: megfelelő szakmai jártassággal bíró patológus, fagyasztó microtom.
Szövettani feldolgozás:– Hagyományos szövettani módszerek.– Immunhisztokémia és elektromikroszkó-
pia, ha a fenti módszerekkel biztos diagnózis nem adható.
III. TERÁPIA1. CSONTMETASZTÁZISOK KEZELÉSI ELVEI
1.1. Beteg általános állapotának megítélé-se: Karnofsky-index alapján.
1.2. Fontosabb prognosztikai faktorok csontáttéteknél (6D, 9A)
Primer tumorra vonatkozók: – Primer tumor szervi lokalizációja ismert
vagy ismeretlen.– Primer tumor szöveti malignitási foka.– Primer tumor szövettana.– Primer tumor onkológiai értelemben ke-
zelt, kontrollált.– A primer tumor felismerése és a
metasztázis közötti idő.Metasztázisra vonatkozók:
– A metasztázis szoliter vagy multiplex.– Patológiás törés fennáll-e.– Metasztázis lokalizációja.– Metasztázis lokális kiterjedése.– Metasztázis növekedési üteme.– A metasztázis kemoterápia-érzékenysége.– A metasztázis radioterápia-érzékenysége.– A metasztázis hormonterápia-érzékeny-
sége (hormonreceptorok stb.).A beteg általános állapotára vonatkozók:– Általános belgyógyászati állapot (Kar-
nofsky-index).– Beteg életkora.– Beteg pszichéje, kooperációs készsége stb.
Csontok áttétes tumoraiAZ EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUM SZAKMAI PROTOKOLLJAKÉSZÍTETTE: AZ ORTOPÉDIAI SZAKMAI KOLLÉGIUM
Kirschner-drótokkal vagy Ender-szeg alkal-mazása rövidebb életkilátások esetén. A fen-ti nagyobb stabilitást biztosító megoldások ritkábban kerülnek alkalmazásra.– Medence: Egyszerű resectio: medencelapátra,
os pubisra, ülőcsontra lokalizált metasztázisnál.Resectio + excochleatio és a medencegyűrű
Indikáció: Primer tumor onkológiailag kontrollált. Primer tumor és a metasztázis jelentkezése között hosszabb időinterval-lum. Szoliter metasztázis. Patológiás törés nem következett be. Extraszkeletálisan egyéb szervben nincs metasztázis. Adottak a sebészi radikális tumoreltávolítás lokális feltételei.
csontáttéteinél. Ösztrogén receptor pozitív emlőrákok csontáttétei.
1.8. BisphosphonatokIndikáció: Lyticus, illetve kevert típusú
csontmetasztázisoknál. Lyticusnál i.v. bisp-hosphonat, majd lokális ellátás (műtét vagy ir-radiáció), fenntartó bisphosphonat i.v. vagy p.o.
2. CSONTMETASZTÁZISOK KEZELÉSÉNEK SZEMÉLYI, TECHNIKAI FELTÉTELEIElsődleges traumatológiai ellátás patológiás törés esetén történhet minden traumatoló-giai osztályon. A későbbi speciális kivizsgálást célszerű belosztályon, onkológiai osztályon végezni. Minden esetben javasolt multidisz-ciplináris konzílium onkológus, kemo- és ra-dioterapeuta, patológus és onkológiában jár-tas sebész részvételével. (6D, 9A, 12D, 13D)
Speciális igények és műtétek centrumok-ban tervezhetőek, ahol rendelkezésre áll:– CT, MR, izotóp, ultrahang-vizsgálati le-
hetőség.– Csontbank.– Speciális tumor endoprotézis rendszer.
– Megfelelő jártasságú ortopéd-traumato-lógus sebészi team.– Interdiszciplináris konzílium lehetősége
(lásd fent).
3. CSONTMETASZTÁZISOS BETEGEK UTÁNKÖVETÉSEHárom hónaponkénti kontroll minimum öt évig:– Fizikális vizsgálat.– Laborkontroll.– Kétirányú summatiós röntgen a műtét te-
gyanú esetén mellkas CT.– Radikális metastasectomia esetén a fen-
ti vizsgálatokon kívül fájdalom jelentkezése esetén csontizotóp-vizsgálat, hasi ultrahang is szükséges.
IV. REHABILITÁCIÓ
V. GONDOZÁSIRODALOMJEGYZÉK1. Bauze A. J., Clayer M. T.: Treatment of
pathological fractures of the humerus with a locked intramedullary nail. J. Orthop Surg. (Hong-Kong) 2003;11:34–37. (Evidenciaszint: C)
2. Bohm P., Huber J.: The surgical treatment of bony metastases of the spine and limbs. J. Bone Joint Surg. Br. 2002;84:521–529. (Evidencia-szint: B)
3. Cheville J. C., Tindall D., Boelter C., Jenkins R., Lohse C. M., Pankratz V. S. et al.: Metastatic prostate carcinoma to bone: clinical and pathologic features associated with cancer- specific survival. Cancer. 2002;95:1028–1036. (Evidenciaszint: B)
4. De Geeter K., Reynders P., Samson I., Broos P. L.: Metastatic fractures of the tibia. Acta Orthop Belg. 2001;67:54–59. (Evidenciaszint: D)
5. Durr H. R., Muller P. E., Lenz T., Baur A., Jansson V., Refior H. J.: Surgical treatment of bone metastases in patients with breast cancer. Clin. Orthop Relat Res. 2002;191–196. (Evidenciaszint: B)
6. Esther R. J., Bos G. D.: Management of metastatic disease of other bones. Orthop Clin. North Am. 2000;31:647–659. (Evidenciaszint: D)
7. Fuchs B., Trousdale R. T., Rock M. G.: Solitary bony metastasis from renal cell carcinoma: significance of surgical treatment. Clin.Orthop Relat Res. 2005;187–192. (Evidenciaszint: C)
8. Ghert M. A., Harrelson J. M., Scully S. P.: Solitary renal cell carcinoma metastasis to the hand: the need for wide excision or amputation. J. Hand Surg. [Am.] 2001;26:156–160.
(Evidenciaszint: C)9. Hansen B. H., Keller J., Laitinen M., Berg P.,
Skjeldal S., Trovik C. et al.: The Scandinavian Sarcoma Group Skeletal Metastasis Register. Survival after surgery for bone metastases in the pelvis and extremities. Acta Orthop Scand. Suppl. 2004;75:11–15. (Evidenciaszint: A)
10. Jung S. T., Ghert M. A., Harrelson J. M., Scully S. P.: Treatment of osseous metastases in patients with renal cell carcinoma. Clin. Orthop Relat Res. 2003;223–231. (Evidenciaszint: B)
11. Liu J. K., Apfelbaum R. I., Schmidt M. H.: Surgical management of cervical spinal metastasis: anterior reconstruction and stabilization techniques. Neurosurg. Clin. N. Am. 2004;15:413–424. (Evidenciaszint: D)
12. Manabe J., Kawaguchi N., Matsumoto S., Tanizawa T.: Surgical treatment of bone metastasis: indications and outcomes. Int. J. Clin. Oncol. 2005;10:103–111. (Evidenciaszint: D)
13. Radford M., Gibbons C. L.: Management of skeletal metastases. Hosp. Med. 2002;63:722–725. (Evidenciaszint: D)
14. Wedin R.: Surgical treatment for pathologic fracture. Acta Orthop Scand. Suppl. 2001;72:2–9. (Evidenciaszint: B)