FRAKTUR CRURIS
I. Kasus Fraktur Cruris1. Identitas PasienNama: Nn. NUmur: 16
tahunAlamat : UlutedongTanggal masuk: 18 April 2014No. Dokumen
Medik: 00-65-97-09Perawatan bagian: Bedah Digestif / ICU bed 10
2. AnamnesisKeluhan Utama: Nyeri Perut di seluruh lapangan
Perut.Anamnesis Terpimpin: Pasien mengalami keluhan tersebutsetelah
kecelakaan lalu lintas. Pasien mengendarai motor, berboncengan dan
tiba tiba menabrak mobil dari arah berlawanan.Pasien mengeluhkan
nyeri pada kaki kanan. Riwayat pingsan disertai muntah saat
kejadian. Awalnya nyeri dialami pada ulu hati namun lama kelamaan
ke seluruh perut.
3. Pemeriksaan Fisis
Primary SurveyAirway: LancarBreathing: 24x/menitCirculation: TD
= 100/60 mmHg, Nadi = 90x/menitSuhu: 36,7CKesadaran: GCS 15
(E4M6V5); Pupil bulat isokor (d : 3 mm)
Secondary Surveya. Regio Femur dekstraInspeksi: dalam batas
normalPalpasi: nyeri tekan (+)b. Regio Antebrachii dekstraInspeksi:
hematom dan udem (+)Palpasi: nyeri tekan (+)c. Regio
AbdomenInpeksi: dalam batas normalAuskultasi: menurunPalpasi: Nyeri
tekan seluruh lapangan abdomenPerkusi: Tympanid. Rectal Touche
dalam batas normale. Regio Vertebra dalam batas normalf. Regio
CrurisInspeksi: Deformitas (+) Udem (+) Hematom (+) Wound
(-)Palpasi: Nyeri Tekan (+)ROM: Sulit dinilai karena nyeri
4. LaboratoriumKimia Klinik (Analisa gas darah)
IndikatorHasil Nilai Rujukan
pH7,4637,35 7,45
p CO251,5 mmHg35 45 mmHg
P O250,3 mmHg60 100 mmHg
H CO337,2 mmol/L22 26 mmol/L
T CO238,8 mmol/L23 27 mmol/L
Asam Laktat1,3 mmol/L0-20 (vena) mmol/L
Kesan/Saran : Alkalosis Metabolik terkompensasi sebagian
IndikatorHasilNormal Range
RBC3,13 L 106/mm33,8 5,8
HGB9,2 L g/dL12 16
HCT27,5 L %37 47
MCV88 m380 100
MCH29,4 pg27 32
MCHC33,4g/dL32 36
RDW13,7 %11 16
PLT193 103/mm3150 -400
MPV6,9 m36 11
PCT0,134 I %0,15 -0,5
PDW10,3 I %11-18
WBC8,1 103/mm34 - 10
Kesan : Anemia Normositik Normokrom
5. Radiologi
Foto Cruris dextra AP/Lateral Outline os tibia kanan berubah
Tampak fraktur kominutif pada1/3 medial os tibia dengan fragmen
distal dan medial yang displace ke arah anterior, belum tampak
callus forming dan cortex belum intak. Tidak tampak tanda tanda
osteomyelitis Mineralisasi tulang baik Celah sendi yang
tervisualisasi kesan baik Jaringan lunak sekitarnya swellingKesan:
Fraktur kominutif 1/3 medial os tibia dextra
6. DiagnosisDiagnosis masuka. Fraktur Cevical II proc.
spinosusb. Trauma Tumpul Abdomenc. Susp. S1 joint disruption (D)d.
Closed fraktur 1/3 middle tibia
7. Terapi
Masuk: IVFD RL 28 TPM Ceftriaxone 1gr / 12 jam / IV Ranitidin 1
amp/ 8 jam / IVPre Op : Ceftriaxone 2 gr/ IV Metronidazole 50 mg/
IV PRL 2 ambil, 2 siap Cukur pubisPost op : Terpasang collar neck,
pelvic bandage dan long leg slab Pertahankan Ranitidin 1 amp/ 8 jam
/ IV Ketorolac 1 amp/ 8 jam/ IV
II. DISKUSI KASUSA. Pendahuluan Fraktur atau patah tulang adalah
terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang
umumnya disebabkan oleh rudapaksa yang bisa menjadi komplit atau
inkomplit. Umumnya apabila rudapaksa yang mengenai tulang, tulang
bisa bertahan karena adanya sifat elastisitas dan kembali ke normal
apabila rudapaksa dialihkan. Tetapi apabila intensitas rudapaksa
semakin kuat, elastisitas tulang tidak bisa menanggulangi rudapaksa
tersebut, maka tulang berubah bentuknya. Jika intensitas rudapaksa
tinggi, fraktur komplit bisa saja terjadi dan bisa cenderung ke
arah fraktur murni. Rudapaksa yang sering berulang akan
mengakibatkan fraktur stress .1Regio cruris terdiri dari dua tulang
yaitu tulang tibia dan tulang fibula. Fraktur pada regio ini dapat
mengenai tulang tibia atau tulang fibula saja atau bisa juga
kedua-duanya. Fraktur ini merupakan fraktur tulang panjang yang
paling sering terjadi. Bila terjadi fraktur pada salah satu tulang,
misalnya os tibia, dokter akan mengevaluasi os fibula juga karena
keduanya saling berhubungan. Seringkali pasien yang datang dengan
fraktur ini mempunyai riwayat trauma langsung akibat benturan yang
keras. Pada anak-anak dengan usia di bawah 3 tahun yang sudah bisa
berjalan, seringkali terjadi fraktur toddler.2Gambaran kliniknya
berupa nyeri, bengkak dan deformitas. Deformitas dan angulasi dapat
terlihat serta kaki dapat rotasi secara abnormal. Umumnya fraktur
ini bisa sembuh sendiri tanpa komplikasi dan pasien dapat
beraktivitas kembali seperti biasanya. Namun, bisa saja terjadi
komplikasi dan karena itulah para ahli ortopedik amat hati-hati
dengan tanda-tanda awalnya. Maka intervensi yang cepat menentukan
kesembuhan pasien untuk bisa sembuh seperti semula atau timbul
komplikasi yang lebih buruk.4
B. EpidemiologiFraktur tibia dan fibula adalah fraktur tulang
panjang yang paling sering terjadi. Insidens tahunan pada fraktur
terbuka tulang panjang diperkirakan 11.5 per 100 000 orang, dengan
40% kasus terjadi pada ekstremitas bawah. Pada anak-anak sering
terjadi pada usia 9 bulan hingga 3 tahun yang dikenal sebagai
fraktur toddler yaitu fraktur spiral pada distal os tibia.
Predileksi paling sering terjadi fraktur tulang panjang adalah di
daerah diafisis tulang tibia. Daerah midshaft yang terisolasi dan
proksimal fibula jarang terjadi fraktur. Fraktur ini bisa sembuh
jika dideteksi dini dan ditangani secara cepat dan adekuat. Namun
kehilangan tungkai bisa terjadi apabila adanya cedera jaringan
lunak, kerusakan neurovaskular, cedera arteri poplitea, terjadinya
sindroma kompartemen atau suatu infeksi seperti gangrene atau
osteomelitis.5C. EtiologiFraktur tulang di regio ini dapat
disebabkan oleh benturan yang keras pada tulang saat terjatuh,
kecelakaan lalu lintas dan rudapaksa yang berulang seperti pada
atlet maraton. Trauma klasik biasanya melibatkan fraktur tibia yang
biasanya disebabkan oleh benturan langsung atau terkait dengan
rudapaksa yang berulang seperti pada atlet maraton. Trauma bumper
adalah trauma pada proksimal fibula yang umumnya terjadi pada
pejalan kaki yang disebabkan oleh tabrakan bumper otomatis. Karena
nervus peroneal letak berdekatan dengan fibula, maka nervus
tersebut gampang cedera. Pada fraktur stress memberi gambaran hanya
sedikit penebalan pada korteks atau sedikit reaksi periosteal dan
tidak kelihatan pada pemeriksaan foto polos kruris. Untuk
mendiagnosa fraktur stress dibutuhkan modalitas kedokteran nuclear
atau MRI.4Benturan keras secara langsung merupakan penyebab paling
banyak fraktur transversal, sedangkan kekuatan tidak langsung
berupa rotasi dan kompresi cenderung menyebabkan tipe fraktur
spiral atau obliq. Pada anak-anak dengan usia di bawah 3 tahun yang
sudah bisa berjalan, sering kali terjadi fraktu toddler.4 D.
AnatomiTubuh manusia terdiri dari tulang-tulang yang membentuk
sistem rangka. Rangka manusia terdiri dari 206 tulang.
Tulang-tulang ini difiksasi satu sama lain membentuk kerangka dan
memberi perlindungan pada visera. Secara garis besar rangka manusia
yang terdiri dari 206 tulang tersebut dibagi menjadi dua, yaitu
rangka aksial (sumbu tubuh) dan rangka apendikuler (anggota tubuh).
Rangka aksial yang disebut juga dengan rangka sumbu tubuh terdiri
dari tulang-tulang yang membentuk sumbu tubuh, diantaranya adalah
tulang tengkorak, tulang hyoid, tulang belakang (vertebrae), tulang
dada (sternum) dan tulang rusuk (costa). Tulang apendikuler
merupakan rangka yang menyusun alat gerak. Rangka apendikuler
terdiri atas bahu, tulang-tulang tangan, telapak tangan, panggul,
tungkai, dan telapak kaki. Secara umum rangka apendikuler menyusun
alat gerak, tangan dan kaki seperti yang diperlihatkan Gambar 1.
[9]Lapisan superfisial pada tulang disebut periostium dan lapisan
profunda disebut endostium. Bagian tengah pada os longum disebut
corpus, ujung-ujung tulang berbentuk konveks atau konkaf, membesar
dan membentuk persendian dengan tulang lainnya. Secara makroskopis
tulang terdiri dari substantia compacta dan substantia spongiosa
yang pada pertumbuhan memanjang membentuk cavitas medullaris
seperti tergambar pada Gambar 2. [9] Substantia spingiosaSubstantia
compacta
Gambar 1 : Gambaran tulang secara makroskopisDari aspek
pertumbuhan, bagian tengah tulang dinamakan diaphysis. Ujung tulang
disebut epiphysis yang dibentuk oleh kartilago, dan bagian yang
berada diantara keduanya dinamakan metaphysis dan pada tempat ini
terjadi pertumbuhan ke arah memanjang (peralihan kartilago menjadi
osseum). [9]
Gambar 2: Rangka Manusia Gambar 3 dan 4 memperlihatkan
bagian-bagian khas dari sebuah tulang panjang. Diafisis adalah
bagian tengah tulang yang terbentuk silinder. Bagian ini tersusun
dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar. Metafisis
adalah bagian tulang yang melebar di dekat ujung batang. Daerah ini
terutama disusun oleh tulang trabecular atau tulang spongiosa yang
mengandung sumsum merah. Sumsum merah terdapat juga di bagian
epifisis dan diafisis tulang. Pada anak-anak sumsum merah mengisi
sebagian besar bagian dalam dari tulang panjang, tetapi kemudian
diganti oleh sumsum kuning sejalan dengan semakin dewasanya anak
tersebut. Pada orang dewasa, aktivitas hematopoietic menjadi
terbatas hanya pada bagian pada sternum dan krista iliaka, walaupun
tulang-tulang yang lain masih berpotensi untuk aktif lagi bila
diperlukan. Sumsum kuning yang terdapat pada tulang orang dewasa,
terutama terdiri dari sel-sel lemak.[9]Lempeng epifisis adalah
daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak. Bagian ini akan
menghilang pada tulang dewasa. Bagian epifisis yang letaknya dekat
sendi tulang panjang bersatu dengan metafisis sehingga pertumbuhan
memanjang tulang terhenti. Seluruh tulang diselaputi oleh lapisan
fibrosa yang disebut periosteum, yang mengandung sel-sel yang dapat
berpoliferasi dan berperan dalam proses pertumbuhan transversal
tulang panjang. Kebanyakan tulang panjang mempunyai arteria nutrisi
seperti yang diperlihatkan pada Gambar 3. Lokasi dan kebutuhan dari
pembuluh-pembuluh inilah yang menentukan berhasil tidaknya proses
penyembuhan suatu tulang yang patah.[9]
Gambar 3 : Bagian-bagian khas dari sebuah tulang panjang. Gambar
4 : Growing Long Bone
Os TibiaOs Tibia merupakan os longum, mempunyai corpus, ujung
proximal dan ujung distal berada di sisi medial dan anterior dari
cruris. Pada posisi berdiri, tibia meneruskan gaya berat badan
menuju ke pedis. Ujung proximal lebar sehingga membentuk gaya
persendian dengan os femur yaitu condylus medialis. [9]Facies
articularis ini dibagi menjadi dua bagian, dari anterior ke
posterior, oleh fossa intercondyloidea anterior, eminentia
intercondyloidea dan fossa intercondyloidea posterior. Fossa
intercondyloidea anterior mempunyai bentuk yang lebih besar
daripada fossa intercondyloidea posterior. Tapi eminentia
intercondyloidea membentuk tuberculum intercondylare lateral.
Facies articularis dari condylus medialis berbentuk oval, sedangkan
facies articularis condylus lateralis hamper bundar. Condylus
lateral lebih menonjol daripada condylus medialis.[9]Corpus tibia
mempunyai tiga buah permukaan, yaitu (1) facies medialis, (2)
facies lateralis, (3) facies posterior. Mempunyai tiga buah tepi,
yaitu (1) margo anterior, (2) margo medialis, dan (3) margo
interosseus. Ujung distal tibia membentuk malleolus medialis.
Malleolus medialis mempunyai facies superior, anterior, posterior,
medial, lateral dan inferior. Pada facies posterior terdapat sulcus
malleolaris, dilalui oleh tendo m.tibialis posterior dan m.flexor
dgitorum longus. Pada permukaan lateral terdapat incisura fibularis
yang membentuk persendian dengan ujung distal fibula. Facies
articularis inferior pada ujung distal tibia membentuk persendian
dengan facies anterior tali.[9]Facies medialis datar, agak konveks,
ditutupi langsung kulit dan dapat dipalpasi secara keseluruhan.
Facies lateralis berbentuk konkaf, ditempati oleh serabut otot.
Bagian distalnya menjadi konveks, berputar kearah ventral kemudian
melanjutkan diri menjadi bagian ventral ujung distal tibia. Facies
posterior berada di antara margo medialis dan margo interosseus.
Pada bagian proximal terdapat linea popliteal, suatu garis oblique
dari facies articularis menuju ke margo medialis. Pada facies
inferior di permukaan dorsalnya terdapat facies articularis yang
disebut facies articularis fibularis. Di sebelah inferior dari
condylus tibia terdapat tonjolan kearah anterior disebut
tuberositas tibia. Di bagian distalnya melekat ligamentum patellae.
[9}
(a) (b)Gambar 5 : Os Tibia (Anterior & Posterior View) N.
Ischiadicus merupakan saraf yang terbesar dalam tubuh manusia yang
mempersarafi kulit regio cruris dan pedis serta otot-otot di bagian
dorsal regio femoris, seluruh otot pada cruris dan pedis, serta
seluruh persendian pada extremitas inferior. Nervus ini berasal
dari medulla spinalis L4- S3, berjalan melalui foramen infra
piriformis, berada di sebelah lateral n.cutaneus femoris posterior,
berjalan descendens di sebelah dorsal m.rotator triceps, di sebelah
dorsal terdapat m.quadratus femoris, di sebelah ventral terdapat
caput longum m.biceps femoris selanjutnya berada di antara m.biceps
femoris dan m.semimembranosus, masuk ke dalam fossa popliteal. Lalu
saraf ini bercabang dua menjadi n.tibialis dan n. peroneus communis
seperti yang diperlihatkan pada Gambar 5 .[9]
Gambar 6 : Innervasi Pada daerah cruris
E. Gambaran Radiologi Fraktur Fraktur adalah gangguan pada
kontinuitas tulang dengan atau tanpa perubahan letak fragmen
tulang. Gejala klinis yang terjadi pada fraktur adalah
pembengkakan, deformitas, kekakuan gerak yang abnormal, krepitasi,
kehilangan fungsi dan rasa sakit. Terdapat dua penyebab utama yang
menyebabkan fraktur yaitu trauma seperti trauma langsung atau tidak
langsung dan peristiwa patologis seperti stress fraktur atau
kelemahan tulang. Secara garis besar fraktur dapat dibagi menjadi
fraktur komplit dan fraktur inkomplit. [7],[10] FRAKTUR KOMPLIT
(Complete Fracture)Fraktur komplit adalah patah pada seluruh garis
tengah tulang, luas dan melintang. Fraktur ini bisa menyebabkan
tulang terbagi menjadi dua segmen dan biasanya disertai dengan
displasia dari fragmen tersebut. Fraktur komplit sering terjadi
pada orang dewasa dan bisa diklasifikasikan berdasarkan arah
fraktur tulang (Direction of the break), jumlah garis fragmen (The
degree of the damage to the bone), hubungan dengan dunia luar, dan
penggeseran fragment tulang (displacement).[7]1. Fraktur
berdasarkan arah fraktur tulang (Direction of the break).Arah
fraktur dikenal juga sebagai garis patah tulang. Seperti yang
dipaparkan pada Gambar 7, arah fraktur bisa terbagi kepada fraktur
transversal, fraktur oblik, fraktur spiral, fraktur impaksi, dan
fraktur avulsi. Fraktur komunitif, dan fraktur segmental akan
dibahas pada klasifikasi berdaarkan jumlah fragment.
[7],[10],[11]
Gambar 7 : Fraktur berdasarkan Orientasi patah
a. Fraktur Transversal Fraktur transversal adalah fraktur yang
arah garis patahnya melintang seperti yang diperlihatkan pada
Gambar 8. Pada fraktur ini, segmen-segmen tulang yang patah apabila
direposisi atau direduksi kembali ke tempatnya semula, maka
segmen-segmen tersebut akan stabil, dan biasanya mudah dikontrol
dengan bidai gips. [7],[11],[8],[12]
Gambar 8 : Fraktur Transversal pada Os tibia
b. Fraktur OblikFraktur Oblik adalah garis patah miring. Fraktur
ini garis patahnya membentuk sudut terhadap tulang dan cenderung
tidak stabil serta sulit untuk diperbaiki. [7],[11],[6],[12]
(a)(b)Gambar 9 : Fraktur Oblik Os Tibia (a) Os Femur (b)
c. Fraktur spiralFraktur spiral adalah fraktur yang garis
patahnya melingkar. Fraktur ini biasanya timbul akibat torsi pada
ekstremitas. Fraktur ini biasanya hanya menimbulkan sedikit
kerusakan pada jaringan lunak, dan fraktur semacam ini cenderung
cepat sembuh dengan imobilisasi luar.[7],[11],[6],[8],[12]
Gambar 10 : Fraktur Spiral
d. Fraktur ImpaksiFraktur kompresi terjadi ketika dua tulang
menumbuk tulang ketiga yang berada di antaranya (lihat Gambar 9) .
[7]Gambar 11 : Fraktur Komunikatif Impaksi pada medial tibia
e. Fraktur AvulsiFraktur avulsi adalah pemisahan fragmen tulang
(biasanya kecil) di area perlekatan ligament atau tendon (Gambar
11). Fraktur avulsi sering terjadi di pergelangan kaki (ankle) dan
di jari-jari. Fragmen tulang avulsi agak besar dan garis fraktur
sering terjadi secara transversal karena fraktur avulsi
menyebabakan kerusakan pada struktur perlekatan jaringan lunak.
[11][7],[12]
Gambar 12 : Fraktur Avulsi
2. Fraktur berdasarkan jumlah fragment (The degree of the damage
done to the bone)a. Fraktur segmentalFraktur segmental terjadi
apabila dua fraktur komplit yang terpisah (sering terpisah secara
transversal). Oleh itu, tulang akan terbagi menjadi tiga fragment
besar. Butterfly Fragment (Gambar 12(c)(d)) adalah fragment
segitiga yang besar , sering terjadi di axis tulang panjang.
[11][7],[12]
Gambar 13 : Fraktur segmental hasil dari dua garis fraktur
komplitb. Fraktur KominutifFraktur komunitif adalah
serpihan-serpihan atau terputusnya keutuhan jaringan dengan lebih
dari dua fragment tulang seperti yang diperlihatkan pada Gambar 11.
Tahap fraktur komunitif tergantung pada kekuatan gaya yang
menyebabkan cedera. Fraktur komunitif mempunyai nama spesifik
seperti Butterfly Fragment atau Segmental fraktur seperti yang
dijelaskan pada Gambar 12. Keduanya yaitu Butterfly Fragment atau
Segmental fraktur ini membuat tulang terbagi menjadi tiga fragment
besar. [11],[12]
Gambar 14 :Fraktur Kominutif. Fraktur yang menghasilkan lebih
dari dua fragment tulang
c. Fraktur MultipelFraktur multipel adalah fraktur tulang yang
terjadi pada beberapa bagian tulang yang berlainan. [11][7],[12]
Gambar 15 : Fraktur Multiple pada beberapa metacarpal
\
3. Klasifikasi berdasarkan hubungan dengan dunia luar Fraktur
juga bisa diklasifikasikan berdasarkan hubungan dengan dunia luar
yang meliputi fraktur tertutup (closed fracture) dan fraktur
terbuka (open fracture). Fraktur tertutup (Closed Fracture) adalah
fraktur tanpa adanya komplikasi, kulit masih utuh, tulang tidak
menonjol melalui kulit. Fraktur terbuka (open/ compound fracture)
pula adalah fraktur dengan adanya hubungan antara fragment tulang
dengan dunia luar karena adanya luka pada kulit. Perbedaan kedua
jenis fraktur ini bisa dibedakan seperti di Gambar 15. [11]
Gambar 16 : Perbedaan Fraktur terbuka dan Fraktur
tertutupFraktur terbuka (open/ compound Fracture) terbagi atas tiga
derajat. Grade I yaitu robekan kulit dengan kerusakan kulit ringan.
Grade II sama seperti grade I disertai dengan memar kulit dan otot.
Grade III adanya luka sebesar 6-8cm dengan kerusakan pembuluh
darah, syaraf otot dan kulit. [7]4. Klasifikasi berdasarkan
kedudukan pergeseran fraktur (Displacement of fracture) Fraktur
pergeseran adalah posisi yang abnormal pada fragment fraktur di
bagian distal yang berhubungan dengan tulang proximal. Fraktur
penggeseran bisa menyebabkan peralihan tulang, pemendekan tulang,
pembentukan sudut angulasi, rotasi, dan perubahan alignment seperti
yang dilampirkan pada Gambar 16. Peralihan (distraction) adalah
pemisahan pada axis longitudinal tulang yang ditandai dengan
gangguan alignment tulang. Namun, pergeseran (displacement) adalah
tahap dimana fragmen fraktur keluar dari alignment tulang. Angulasi
adalah sudut pada fragmen distal yang diukur dari fragment
proximal. Penggeseran dan angulasi bisa terjadi pada ventral-dorsal
plane, lateral-medial plane atau keduanya. [11]
Gambar 17 : Displacement of Fracture
a. Perubahan alignment (Loss of alignment)Istillah pergeseran
(displacement) adalah perubahan alignment tulang di sepanjang axis
tulang. Perubahan alignment sering disertai beberapa derajat
angulasi, rotasi, atau perubahan kepanjangan tulang. [11]
b. Pemendekkan tulang (shortening)Pergeseran tulang distal
kearah proximal menyebabkan pemendekkan (shortening) pada tulang
panjang. Pemendekan tulang pada fraktur oblik lebih parah
dibandingkan pemendekan akibat fraktur transversal.
[11][6]Displaced and shortened
Gambar 18 : Penggeseran tulang dan Pemendekkan tulang
c. Angulasi (Angulation) dan Rotasi (Rotation) Angulasi
merupakan berkaitan dengan arah tulang distal dan terhadap tulang
proximal (Gambar 18 ). Angulasi pada bagian medial dikenal sebagai
Varus dan angulasi pada pada lateral dikenal sebagai Valgus.
[11],[12]
Gambar 19: Angulasi dan Rotasi
d. Peralihan tulang (distraction) dan impaksiFraktur yang
menyebaakan peningkatan panjang tulang. Peningkatan panjang tulang
ini disebabkan oleh pelebaran komponen tulang. Jika terjadi
pemendekkan tulang tanpa terjadinya perubahan alignment, fraktur
tersebut adalah disebabkan oleh suatu impaksi. [11]
Gambar 20 : Peralihan tulang dan Impaksi
FRAKTUR INKOMPLIT (Incomplete Fracture)Fraktur inkomplit
merupakan kerusakan cortex pada satu sisi tulang pada sisi lain
benturan. Terdapat dua tipe fraktur inkomplit yaitu fraktur
greenstick dan fraktur torus. Fraktur Greenstik adalah fraktur yang
sering terjadi pada anak-anak karena tulang anak-anak yang masih
lunak. Fraktur ini terjadi apabila satu sisi tulang patah dan pada
sisi lain cuma bengkok atau melengkung. Fraktur torus adalah adalah
cedera kompresi pada tulang anak-anak. Tulang elastis tidak terjadi
fraktur tapi tulang tersebut membengkok. [1] [11] [10] Gambar 21 :
Perbedaan Fraktur Greenstik dan Fraktur Torus
F. Pemeriksaan Radiologi Meskipun secara klinis fraktur dapat
terlihat jelas, namun tetap dibutuhkan pemeriksaan radiologi untuk
menilai jenis frakturnya, tingkat keparahannya dan untuk mengetahui
adanya fraktur lain yang menyertai fraktur tersebut. Beberapa
modalitas yang bisa digunakan untuk mengevaluasi fraktur adalah
seperti. [4]a. Radiologi konvensional (X-rays)b. Computed
Tomography (CT)c. Magnetic Resonance Imaging (MRI)d. Nuclear
Medicinee. Ultrasonografi (USG) Radiologi Conventional
(X-rays)Tujuan utama pemeriksaan ini adalah untuk mendiagnosis
adanya fraktur atau dislokasi meskipun jaringan lunak sekitarnya
agak sulit untuk dinilai. Foto rontgen juga penting untuk menilai
posisi ujung tulang sebelum dan sesudah terapi. Follow up ini
dibutuhkan untuk melihat penyatuan tulang dan
komplikasi.[1],[4]Prinsip pemeriksaan Radiologi 1. Penting untuk
melakukan foto paling sedikit pada 2 bidang yaitu pada posisi AP
dan Lateral.2. Persendian di atas dan di bawah harus terlihat di
dalam foto. Hal ini digunakan untuk menilai adanya dislokasi yang
terkait terutama pada tulang-tulang yang berpasangan seperti tulang
tibia dan fibula.3. Garis fraktur akan tampak lebih jelas kira-kira
2 minggu sesudah cedera karena adanya resorpsi tulang. Pembentukan
kalus juga dapat terjadi. Oleh karena itu, pemeriksaan secara
serial dibutuhkan bila adanya fraktur secara klinis, tetapi tidak
tampak segera sesudah cedera.4. Foto perbandingan pada ekstremitas
sisi berlawanan mungkin dibutuhkan pada tulang rangka yang immmatur
sebelum terjadi penutupan epifisis. Hal ini akan membantu untuk
memastikan apakah suatu fragmen tulang tambahan/aksesoria, epifisis
yang telah menjadi tulang, namun tidak menyatu ataukah suatu
fraktur.
5. Pada daerah yang mengalami stress, berguna untuk menilai
cedera ligamentum, terutama di pergelangan kaki dan lutut. Foto ini
membantu dengan menekankan pada pelebaran sendi abnormal yang
disebabkan oleh kelemahan atau cedera pada ligamentum penyokongnya.
(a) (b)Gambar 22 : (a) Fraktur kominutif pada os tibia dengan
fragmen butterfly triangular (b) Fragmen dari fraktur, menunjukkan
fraktur kominutif.
Computed TomographyComputed Tomography lebih sensitive dan
spesifik dari radiografi konvensional dalam mendeteksi keseluruhan
aspek fraktur, termasuk regio yang kompleks seperti daerah muka,
tulang belakang dan pelvis. Saat ini perkembangan pencitraan CT
dari potongan sagittal dan coronal amat membantu dalam menegakkan
diagnosis fraktur. Modalitas ini biasanya digunakan untuk
mengevaluasi depresi fragmen tulang pada fraktur tibial plateu atau
menentukan posisi fragmen pada fraktur tibial plafond, talus dan
calcaneus.[1],[4]Gambar 23 :Fraktur plateau tibia. Gambaran CT
menunjukkan adanya fraktur pada aspek posterior dari lateral
plateau tibia
Kedokteran NuklirKedokteran nuklir adalah satu modalitas yang
sangat sensitif untuk mendeteksi fraktur stress atau fraktur
panggul yang tidak mengalami displacement yang sering kali tidak
bisa dideteksi dengan menggunakan radiologi konvensional. Modalitas
ini menggunakan obat yang bersifat radioaktif (biasanya digunakan
analog fosfat) serta proses osteoblastik untuk membentuk tulang
baru. Modalitas ini bisa memberi inforrmasi bahwa ada fraktur yang
terjadi. Senyawa fosfat akan menempel atau menyatu dengan tulang
yang baru terbentuk sehingga tulang itu menunjukkan intensitas
fosfat yang tinggi dan mengindikasikan adanya fraktur.[1],[4]
Magnetic Resonance Imaging (MRI) Magnetic Resonance Imaging
mempunyai kemampuan yang unik dalam menunjukkan kondisi dan derajat
keparahan sesuatu lesi termasuk jaringan lunak seperti ligamen,
tendon, kartilago dan otot. MRI juga amat sensitif terhadap
perubahan pada sumsum tulang. Pencitraan dapat dilakukan dalam
berbagai potongan tanpa menggerakkan pasien. Umumnya lemak akan
kelihatan sebagai sinyal tinggi (warna cerah) pada T1 dan secara
progressif akan bertukar menjadi gelap pada T2. Cairan (edema) akan
memberikan gambaran sinyal rendah (warna gelap) pada T1 dan akan
bertukar menjadi warna yang sangat cerah pada T2.[1],[4]Gambar 24 :
MRI genu
Ultrasonografi (USG)Ultrasonografi digunakan untuk mengevaluasi
trauma muskuloskeletal terutama yang berhubungan dengan trauma pada
jaringan lunak. Resolusi yang tinggi dan transduser elektronik yang
susunannya secara linear akan memberikan hasil yang baik pada
struktur superficial. Evaluasi yang sering dilakukan pada cedera
tendon, tapi otot, ligamen dan beberapa fraktur lain dapat
terlihat. Tendon umumnya bisa dilihat pada potongan longitudinal
dan transversal, dengan transduser parallel atau perpendicular pada
tendon itu. Perbandingan USG dengan ekstremitas yang normal akan
membantu dalam menegakkan diagnosis.
G. Proses Penyembuhan Tulang (Bone Remodelling)Jika salah satu
tulang patah, maka jaringan lunak sekitarnya akan rusak. Selain
itu, peristoeum juga akan terpisah dari tulang sehingga terjadi
pendarahan yang cukup berat. Bekuan darah terbentuk pada daerah
tersebut akan membentuk jaringan granulasi, dimana sel-sel
pembentuk tulang primitive (osteogenik) berdiferensiasi menjadi
kondroblas dan osteoblas. Kondroblas akan mensekresi fosfat yang
merangsang deposisi kalsium. Terbentuk lapisan tebal (callus)
disekitar lokasi fraktur. Lapisan ini akan terus menebal dan
meluas, bertemu dengan lapisan kalus dari fragmen satunya dan
meluas menyeberangi lokasi fraktur. Penyatuan (union) tulang
provisional ini akan menjalani transformasi metaplastik untuk
menjadi lebih kuat dan lebih terorganisasi. Kalus tulang akan
mengalami re-modelling dimana osteoblas akan membentuk tulang baru
sementara osteoklas akan menyingkirkan bagian yang rusak sehingga
akhirnya akan terbentuk tulang yang menyerupai keadaan tulang
aslinya. [7][11]
Gambar 25 : Proses penyembuhan tulang (Bone Remodelling)
Gambar 26 : Contoh gambaran radiologi proses penyembuhan
tulangH. Komplikasi FrakturFraktur yang tidak terobati akan
menyebabkan beberapa komplikasi. Komplikasi fraktur dapat terbagi
kepada dua tipe yaitu komplikasi awal dan komplikasi lanjut. [1]a.
Komplikasi Awal
Compartment Syndrome: merupakan kondisi serius yang terjadi
karena terjebaknya otot, tulang, saraf dan pembuluh darah dalam
jaringan parut. Hal ini disebabkan adanya penekanan oleh pendarahan
atau edema yang menekan otot, saraf, dan pembuluh darah. Selain
itu, karena tekanan dari luar seperti gips dan pembebatan yang
terlalu kuat. [1]
Gambar 27 : Compartment Syndrome Avaskular Necrosis (AVN): Ini
terjadi karena aliran darah ke tulang terganggu yang bisa
menyebabkan nekrosis tulang dan diawali dengan adanya Volkmans
Ischemia [1] Volkmans Ischemia contracture
Gambar 28 : Avaskular Necrosis (AVN) menyebabkan Volkman
Contracture Infeksi: Apabila ada trauma pada jaringan, maka akan
terjadi proses infeksi yang akan menyebabkan sistem pertahanan
tubuh badan menurun. Dalam kasus Ortopedi, infeksi sering dimulai
dari kulit (superficial) dan masuk ke dalam tulang. Selain itu
proses infeksi juga bisa disebabkan oleh penggunaan alat seperti
pin dan screw sewaktu melakukan operasi atau pembedahan. [11]
Fat Embolism Syndrome (FES): Ini adalah komplikasi yang serius
dan sering terjadi pada kasus fraktur tulang panjang. FES terjadi
karena sel-sel lemak yang dihasilkan bone marrow kuning masuk ke
dalam aliran darah dan menyebabkan tingkat oksigen dalam darah
rendah dan ditandai dengan gangguan pernafasan, takikardi,
hipertensi, takipnea dan demam.[1]
Kerusakan arteri: Hal ini ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT
menurun, cyanosis di bagian distal, hematoma yang melebar, dan
dingin pada ekstremitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi
splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi dan
pembedahan. [1]
Shock: Shock terjadi karena kehilangan terlalu banyak darah dan
meningkatnya permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya
oksigenasi. Ini biasa terjadi pada fraktur.[1]
I. Komplikasi Lanjut
Nonunion: Ini merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi dan
membentuk sambungan yang sempurna, kuat dan stabil setelah 6-9
bulan. Nonunion ditandai dengan adanya pergerakan yang berlebihan
pada sisi fraktur yang membentuk sendi palsu atau pseudoarthrosis.
Ini juga disebabkan karena aliran darah yang kurang.[1]
(a) (b)Gambar 29: (a) Contoh gambaran radiologi Fraktur Nonunion
(b) Perbedaan Malunion dan Nonunion
Malunion: Ini merupakan suatu keadaan dimana tulang yang patah
telah sembuh dalam posisi yang tidak seharusnya, membentuk sudut
atau miring. Contoh yang khas adalah patah tulang paha yang dirawat
dengan traksi, dan kemudian diberi gips untuk imobilisasi dimana
kemungkinan gerakan untuk rotasi dari fragmen-fragmen tulang yang
patah kurang diperhatikan. Akibatnya, sesudah gips dibuang ternyata
anggota tubuh bagian distal memutar ke dalam atau ke luar, dan
penderita tidak dapat mempertahankan posisi tubuhnya dalam posisi
netral. [1] [2]
Gambar 30 : Contoh gambaran radiologi ; Fraktur Radial
Malunion
Delayed Union: Ini merupakan suatu keadaan di mana kegagalan
fraktur untuk berkonsolidasi sesuai dengan waktu yang dibutuhkan
tulang untuk menyambung. Ini disebabkan karena penurunan suplai
darah ke tulang.[1]
III. RESUME KLINIS
Foto Cruris dextra AP/Lateral Outline os tibia dextra berubah
Tampak fraktur kominutif pada1/3 medial os tibia dengan fragmen
distal dan medial yang displace ke arah anterior, belum tampak
callus forming dan cortex belum intak. Tidak tampak tanda tanda
osteomyelitis Mineralisasi tulang baik Celah sendi yang
tervisualisasi kesan baik Jaringan lunak sekitarnya swelling
Regio Cruris harus difoto dalam dua posisi yaitu AP dan lateral.
Foto ini harus mencakup 2 persendian yaitu sendi lutut dan sendi
pergelangan kaki untuk mendapatkan alignment tulang. Foto ini juga
wajib mencakup dua persendian yaitu sendi proksimal dan distal
fraktur jika pasca reduksi.
Seorang perempuan , 16 tahun mengeluh nyeri pada seluruh
lapangan perut setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien
mengendarai motor yang menabrak mobil dari arah yang berlawanan.
Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kanan. Ada riwayat pingsan
disertai muntah yang dialaminya. Hasil laboratorium, RBC 3,13
x106/mm3 , HGB 9,2 g/dL, HCT 27,5 % , pCO2 51,5 mmHg dan pO2 50,3
mmHg (anemia ; alkalosis metabolik)Pada pemeriksaan radiologi
didapatkan foto cruris sinistra AP / lateral menunjukkan kesan
raktur kominutif 1/3 medial os tibia dextra dengan fragmen distal
dan medial yang displace ke arah anterior, belum tampak callus
forming dan cortex belum intak. Jadi dapat disimpulkan dari hasil
hasil pemeriksaan di atas didapatkan foto cruris sinistra AP /
lateral menunjukkan kesan raktur kominutif 1/3 medial os tibia
dextra karena adanya beberapa fragmen tulang yang tidak
menyatu.
Daftar Pustaka1. Robinson PJA, Jenkins JPR, Whitehouse RW, Allan
PL, Wilde P, Steven JM. The Muskuloskeletal system. In: Sutton D,
editor. Textbook of Radiology And Imaging, 7th ed. London: Elsevier
Science Ltd; 2003. p.
2. Murtala B. Radiologi Trauma & Emergensi. Bogor:
Hasanuddin University Press; 2013.
3. Holmes EJ, Misra RR. A-Z of Emergency Radiology. New York:
Greenwich Medical Media Ltd; 2004.
4. Grainger RG, Allison DJ. Diagnostic Radiology A Textbook of
Medical Imaging. 5th ed. Philadelphia: Elsevier Limited; 2008.
5. Norvell J. G. Tibia and Fibula Fracture, 2013. [Online]
Available from : http:// emedicine.medscape.com/article/82630.
6. Siew-Kune Wong & Wilfed C.G.Peh, BAB 20 Trauma
Ekstremitas, Textbook Mengenal Pola Foto-Foto Diagnostik: Bagian 3
Pola Muskulosleletal, 2007
7. Iain H. Kalfas, M.D. , F.A.C.S Department of Neurosurgery,
Section of Spinal Surgery, Cleveland Clinical Foundation ;
Principle of Bone Healing; Article 1, Volume 10, April 2001
8. Ramdass, Michael J, Naraynsingh Vijay, Maharaj, Dale :
Fractured Tibia & Fibula Due to Erotic Dancing, Internet
Journal of Orthopedic Surgery 2002, Vol1, Issue 1
9. Bagian Anantomi FK UNHAS; Buku Ajar Anantomi Biomedik 1 ,Bab
II Osteologi, Edisi 3, 2013
10. Christos Garnavos, Nikolaos K. Kanakaris, New Classification
System For Long-bone Fractures Supplementing the OA/OTA
Classification Volume 35, 2012
11. Merck Manual; Medical information, Fracture, Dislocation and
Sprain 2nd Home Edition published by Merck & Co.Inc. 2003
12. Muller AO Classification of Fracture Long Bone ; Tibia /
Fibula ; Copyright 2010 by AO Foundation, Switzerland.
7