CASE REPORT SESSION
Sidik Ginjal HidronefrosisDISUSUN OLEH:
Sri Vithia Sathia Moorty1301-1214-2009
Harvir Singh Sidhu1301-1214-2011PRESEPTOR :
Trias Nugrahadi, dr., SpKN
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN NUKLIRFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
PADJADJARANRUMAH SAKIT HASAN SADIKIN
2014STATUS PASIEN
A. Identitas
NamaPasien: Ny Mamah Suarni Umur
: 63 tahun Jenis Kelamin: Perempuan Alamat
: Jl Manisi No.70, CigiruB. Anamnesis
Pasien merupakan pasien rujukan dari RS Al Islam untuk dilakukan
pemeriksaan renografi. Pasien mempunyai riwayat batu saluran ginjal
pada tahun 1995. Saat itu pasien dioperasi(open) ginjal kanan. Pada
tahun 2010, pasien mula merasa sakit pinggang semula. Pada tahun
2011, dipasang DJ-stent (selama 3 bulan). Sekarang dirujuk oleh
dr.SpPD untuk melihat aliran ginjal. Hemodialysis (-), pembatasan
minuman (-), DM (-) dan HT (-).C. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
: Composmentis
Keadaan umum: Tampak sakit sedangTekanan darah: 120/80 mmHg
D. Diagnosis
Hidronephrosis dextra grade II-III
E. Pemeriksaan Penunjang
Renografi konvensional
Hasil Ekspertise
PEMBAHASAN
Fungsi ginjal yang utama adalah membuang zat sisa metabolisme
tubuh dan mengontrol volume dan komposisi cairan tubuh. Filtrasi
glomerulus, reabsorpsi zat dari tubulus renal ke dalam darah, dan
sekresi zat dari darah ke tubulus renal merupakan tiga proses
ginjal dalam mensekresikan urin, sehingga dengan demikian ginjal
dapat membuang zat sisa metabolisme dengan mengekskresikannya ke
urin, sementara zat yang dibutuhkan diserap kembali ke dalam
darah.
Laju filtrasi glomerulus ditentukan oleh keseimbangan kekuatan
osmotik koloid dan hidrostatik yang bekerja melintasi membran
kapiler, koefisien filtrasi kapiler, permeabilitas membran kapiler,
dan daerah permukaan filtrasi kapiler. Kapiler glomerulus memiliki
laju filtrasi yang jauh lebih tinggi dibandingkan kapiler lainnya
karena tekanan hidrostatik dan koefisien yang besar. Keuntungan
dari LFG yang tinggi yaitu membuat ginjal mampu menyingkirkan
produk buangan dari tubuh dengan cepat, dan menyebabkan semua
cairan tubuh dapat difiltrasi dan diproses oleh ginjal sehingga
ginjal mampu mengatur volume dan komposisi cairan tubuh dengan
cepat dan tepat. Pada orang dewasa normal, laju filtrasi glomerulus
rata-rata 125 ml/menit atau 180 L/hari.
Masing-masing ginjal manusia terdiri dari kira-kira 1 juta
nefron, yang masing-masing dapat membentuk urin. Setiap nefron
mempunyai komponen utama yaitu glomerulus dan tubulus. Ginjal tidak
dapat membentuk nefron baru, oleh karena itu pada trauma ginjal,
penyakit ginjal, atau penuaan normal akan terjadi penurunan jumlah
nefron ginjal secara bertahap.
Chronic Kidney Disease (CKD), disebabkan oleh hilangnya sejumlah
besar nefron fungsional yang bersifat ireversibel. Gejala-gejala
klinis yang timbul umumnya ketika jumlah nefron yang fungsional
berkurang sedikitnya 70 persen di bawah normal. Konsentrasi
kebanyakan elektrolit dalam darah dan volume cairan tubuh dapat
dipertahankan pada keadaan relatif normal sampai jumlah nefron
fungsional menurun di bawah 20-30 persen normal. CKD dapat terjadi
akibat gangguan pembuluh darah, glomerulus, tubulus, interstitium
ginjal, dan traktus urinarius bagian bawah. Selain itu banyak
penyakit yang dapat menimbulkan CKD. Salah satunya adalah obstruksi
traktus urinarius akibat nefrolitiasis.
Penurunan jumlah nefron fungsional akan menurunkan LFG, juga
akan menyebabkan penurunan besar pada ekskresi air dan zat yang
terlarut oleh ginjal. Pada pasien yang telah kehilangan lebih dari
70% nefronnya, akan menimbulkan retensi elektrolit dan cairan, dan
kematian biasanya terjadi bila jumlah nefron turun sampai di bawah
5-10%
Nefrolitiasis
Nefrolitiasis adalah pembentukan batu atau kalkulus didalam
collecting tubules. Ukuran batu ginjal bervariasi dari ukuran kecil
seperti pasir sampai dengan ukuran sebesar bola golf. Batu ginjal
secara tipikal bisa dikeluarkan dari tubuh lewat urin, jika batu
tersebut relatif besar sebelum masuk ke saluran kandung kemih akan
terjadi obstruksi ureter dan distensi urin hingga pasien merasa
sakit terutama di pinggang, di bagian abdomen bawah. Batu ginjal
tidak berhubungan dengan batu empedu.1
Etiologi diduga dari konsumsi kalsium berlebihan dengan intake
cairan yang sedikit mengakibatkan terbentuknya batu ginjal. Tipe
batu yang sering ditemukan adalah kalsium oksalat. Namun ditemukan
bukti yang kuat bahwa diet rendah kalsium beresiko untuk terjadinya
batu ginjal. Contoh batu ginjal termasuk struvit (magnesium,
amonium dan fosfat), asam urat, kalsium fosfat atau sistin (hanya
ditemukan pada pasien sistinuria). Pembentukan batu struvit
berhubungan dengan urease yang dirubah bakteri (Klebsiella,
Serratia, Proteus, Providencia sp.) yang merubah urea ke amonia,
tersering oleh Proteus mirabilis.1
Batu ginjal sering memberi gejala asimptomatik sampai dengan
terjadinya obstruksi aliran urin.Gejalanya bisa nyeri pinggang akut
ipsilateral(renal kolik), mual dan muntah, lemas, hematuri, dan
demam jika ditemukan infeksi. Beberapa pasien asimptomatik dan
menyadari bila kencing berdarah merupakan petanda pertama gejala
batu ginjal.1.
Renografi
Renografi konvensional
Secara garis besar ginjal memiliki tiga fungsi utama yaitu
filtrasi, reabsorbsi, dan sekresi. Fungsi filtrasi dilakukan oleh
glomerolus sedang fungsi reabsorbsi dan sekresi dilakukan oleh
sel-sel tubuli.
Radiofarmaka yang bisasa digunakan adalah I 131 hippuran.
Radiofarmaka ini hampir seluruhnya diekskresikan oleh tubulus.
Konsentrasi maksimal terjadi dalam 5 menit paska injeksi, dan
hilang dari parenkim dan system koleksi dalam 30 menit. Seperti
juga I 131 hippuran, Tc 99m MAG3 juga dieliminasi secara sempurna
melalui sekresi tubulus. Nilai klirens MAG3 lebih rendah
dibandingkan dengan nilai hippuran, hal ini mungkin disebabkan oleh
perbedaan protein pembawa.
Indikasi
Evaluasi dan perfusi ginjal
Uji saring hipertensi renovaskuler
Deteksi dan evaluasi obstruksi system koleksi ginjal
Evaluasi trauma ginjal
Radio farmaka
I131 hippuran sebanyak 300uCi atau Tc 99m MAG3 sebanyak 5 mCi
disuntikan intravena di vena mediana cubiti secara bolus.
Persiapan
Penderita harus dalam keadaan hidrasi baik dengan memberikan
minum 500ml sebelum pemeriksaan. Pada pemakaian radiofarmaka I131
hippuran, penderita sebelumnya diberikan larutan lugol 10 tetes
untuk memblok jaringan tiroid agar tidak menangkap I 131. Kandung
kemih penderita diusahakan dalam keadaan kosong
Peralatan
Kamera gamma: large field of view
Kolimator: Low Energy High Resolution untuk Tc 99m MAG3, high
energy collimator untuk pemakaian I 131 hippuran
Energy setting: low energi pada puncak 140KeV. High energy pada
puncak 364 KeV
Window wide 20%
Tata laksana
Posisi pasien terlentang, detektor ditempatkan sedemikian rupa
sehingga ginjaldan kandung kemih berada dalam lapang pandang
pencitraan dari proyeksi posterior
Protokol
Akuisisi: teknik pencitraan dinamik, matrik 128x128. Frame/time
I: 6 frame/ 10 detik. Frame/time II: 15 frame/1menit
Pemrosesan data
Seluruh data kasar digabung kemudian dibuat region of interest
pada kedua ginjal serta di bawah kedua ginjal untuk subtraksi latar
belakang untuk membuatkurva aktivitas terhadap waktu.
Penilaian
Pada pencitraan dinilai penangkapan radioaktivitas oleh kedua
ginjal untuk melihat kemampuan ginjal mengekstraksi
radiofarmaka
Penilaian kurva sebagai berikut:
Kurva normal memperlihatkan adanya tiga fase yang klasik:
Fase inisial: terjadi peningkatan secara cepat segera setelah
penyuntikan radiofarmaka( menunjukan kecepatan injeksi dan aliran
darah ke dalam ginjal. Dari fase ini dapat pula dilihat teknik dari
penyuntikan radiofarmaka, apakah bolus atau tidak. Fase ini terjadi
kurang dari 2 menit
Fase akumulasi/sekresi: terjadi peningkatan yang lebih lambat
dan meningkat secara bertahap dengan waktu untuk mencapai puncak
2-4,5 menit. Fase ini berkaitan dengan proses penangkapan
radiofarmaka oleh ginjal melalui proses difusi lewat sel-sel tubuli
ke dalam lumen tubuli
Fase ekskresi: tampak kurva menurun dengan cepat setelah
mencapai puncak kurva( keseimbangan antara radioaktivitas yang
masuk dan yang meninggalkan ginjal. Normalnya waktu yang diperlukan
untuk mencapai setengahnya: 4,75-11,5 menit.
Bila ginjal sudah tidak berfungsi, penangkapan radioaktivitas
akan minimal atau tidak sama sekali, dan kurva akan berjalan datar
atau tidak beraturan sebab hanya menggambarkan aktivitas latar
belakang saja.
Pada gambaran obstruksi total, kandung kemih tidak tampak dan
fase kedua akan tampak naik terus dan tidak terlihat adanya fase
ketiga
Pada pasien yang sebelumnya telah dilakukan IVP, pemeriksaan
enogram harus ditunda dulu kurang lebih 2 minggu, agar edema
sel-sel tubuli akibat penggunaan kontras ada IVP mereda.Renografi
diuresisPrinsip pemeriksaan ini berdasarkan fenomena bahwa
obstruksi yang terjadi di ginjal dapat disebabkan oleh
hambatan/stasis yang dengan aliran urine yang tinggi setelah
pemberian diuretika diharapkan dapat menghilangkan hambatan
tersebut.
Renografi diuresis merupakan mudifikasi renografi konvensional
dengan intervensi farmakologidiuretika furosemid
Indikasi: untuk mengetahui lebih lanjut tingkat obstruksi
(total/parsial) seperti pada megapielum, hipotoni pielum, atau
batu
Radiofarmaka: 99m Tc-DTPA disuntikan intravena di vena mediana
cubiti secara bolus
Persiapan
Penderitaa harus dalam keadaan hidrasi baik dengan memberikan
minum 500ml sebelum pemeriksaan. Kandung kamih penderita diusahakan
dalam keadaan kosong
Peralatan
Kamera gamma: large field of view
Kolimator: LEHR untukTc99m MAG3, high energy collimator untuk I
131 hippuran
Energy setting: low energi pada puncak 140KeV. High energy pada
puncak 364 KeV
Window wide 20%
Tata laksana
Posisi pasien terlentang, detektor ditempatkan sedemikian rupa
sehingga ginjaldan kandung kemih berada dalam lapang pandang
pencitraan dari proyeksi posterior
Protokol
Akuisisi: teknik pencitraan dinamik, matrik 128x128. Frame/time
I: 6 frame/ 10 detik dalam 1 menit. Frame/time II: 25 frame/1 menit
selama 25 menit
Pemeriksaan diikuti dengan seksama dan bila setelah 15 menit
tidak tamapk penurunan fase 3 (retensi radiofarmaka pada ginjal),
segera berikan furosemid 20mg iv. Pemeriksaan terus dilanjutkan
kurang lebih 15 menit setelah penyuntikan furosemid
Pemrosesan data
Seluruh data kasar digabung kemudian dibuat region of interest
pada kedua ginjal serta di bawah kedua ginjal untuk subtraksi latar
belakang untuk membuatkurva aktivitas terhadap waktu.
Penilaian
Kemungkinan yang dapat ditemukan adalah :
1. Pemberian furosemid tidak mengubah bentuk kurva obstruksi
(fase3 terus naik). ( Gambaran obstruksi total
2. Pemberian furosemid menyebabkan perubahan kurva renogram
dengan cepat dan ekskresinya menjadi sangat efektif. (hidronefrosis
nonobstruktif atau dilatasi hipotonik
3. Pengaruh furosemid pada kurva obstruksi hanya bersifat
parsial, tidak cepat dan ekskresinya lambat. ( obstruksi parsial
atau subtotal.
Renografi kaptopril
Sekresi angiotensin II di ginjal merupakan hal yang penting
dalam pemeliharaan fungsi ginjal secara normal. System rennin
angiotensin memainkan peranan penting dalam pathogenesis hipertensi
renovaskuler. Penurunan perfusi ginjal akan merangsang pelepasan
rennin ke dalam sirkulasi darah yang dapat menyebabkan kadar
angiotensin II(A-II) plasma meningkat. A-II selain sebagai
vasokonstriktorterutama di arteriolar afferent akan merangsang juga
sekresi aldosteron oleh korteks adrenal serta merangsangsistem
saraf simpatis.
Renografi kaptopril merupakan modifikasidari renografi
konvensional yang dilakukan dengan memberikan 25-50mg kaptopril
sebelum pemeriksaan dilakukan.
Kaptopril (ACE Inhibitor) akan menghambat vasokonstriksi
arteriolar glomerolus yang disebabkan oleh A-II, menurunkan laju
filtrasi glomerolus, aliran urine, serta retensi garam di ginjal
yang sakit. Penurunan laju filtrasi glomerolus ini melatarbelakangi
adanya perubahan pada renogram. Pada ginjal dengan stenosis
a.renalis, penurunan fungsi akan terlihat setelah peberian
kaptopril.
Indikasi
Uji saring hipertensi renovaskuler
Radiofarmaka
I131 hippuran sebanyak 300uCi atau Tc 99m MAG3 sebanyak 5 mCi
disuntikan intravena di vena mediana cubiti secara bolus.
Persiapan
Persiapan hampir sama dengan renografi konvensional, hanya 1 jam
sebelum pemeriksaan, penderita diberi 25-50mg kaptopril peroral.
Penderita dianjurkan puasa lebih kurang 4 jam sebelum pemberian
kaptopril. Tekanan darah dipantau tiap 15 menit. Apabila penderita
dalam pengobatan diuretika, obat harus dihentikan 2-3 hari
sebelumpemeriksaan.
Penderita harus dalam keadaan hidrasi baik dengan memberikan
minum 500ml sebelum pemeriksaan. Pada pemakaian radiofarmaka I131
hippuran, penderita sebelumnya diberikan larutan lugol 10 tetes
untuk memblok jaringan tiroid agar tidak menangkap I 131. Kandung
kemih penderita diusahakan dalam keadaan kosong
Peralatan
Kamera gamma: large field of view
Kolimator: LEHR untuk Tc 99m MAG3, high energy collimator untuk
pemakaian I 131 hippuran
Energy setting: low energi pada puncak 140KeV. High energy pada
puncak 364 KeV
Window wide 20%
Tata laksana
Posisi pasien terlentang, detektor ditempatkan sedemikian rupa
sehingga ginjaldan kandung kemih berada dalam lapang pandang
pencitraan dari proyeksi posterior
Protokol
Akuisisi: teknik pencitraan dinamik, matrik 128x128. Frame/time
I: 6 frame/ 10 detik. Frame/time II: 25 frame/1 menit
Pemrosesan data
Seluruh data kasar digabung kemudian dibuat region of interest
pada kedua ginjal serta di bawah kedua ginjal untuk subtraksi latar
belakang untuk membuatkurva aktivitas terhadap waktu.
Penilaian
Penilaian pada umumnya berdasarkan penilaian kualitatif terhadap
kurva renogram. Penilaian semi kuantitatif berdasakan rekomendasi
working party on diagnostic criteria of renovascular hypertension
with captopril renography sebagai berikut:
Derajat 0: normal
Derajat 1: salah satu dari yang berikut
Perlambatan ringan dari fase sekresi
Penurunan aktivitas normal
Waktu puncak (T maks) abnormal 6