CASE REPORT SESSION
Deep Vein Thrombosis (DVT)Oleh :
Mia Nursalamah Rizca Nanda Handini Wan Nor Basyirah Galantry
Ahmad Preseptor : Prof. DR. Dr. Hendro Sudjono Yuwono,
SpB-(K)BV
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER DEPARTERMEN ILMU BEDAH SUB BAGIAN
BEDAH VASKULAR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RUMAH
SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG 2012
IDENTITAS PASIENKeterangan Umum Nama Umur Jenis Kelamin Alamat
Agama Status Pekerjaan Tanggal Pemeriksaan : Ny. N : 29 tahun :
Perempuan : Kp Sukahurip : Islam : Sudah Menikah : Ibu Rumah Tangga
: 25 Mei 2012
Anamnesis Keluhan utama Anamnesa Khusus : Bengkak di tungkai
kiri :
Sejak 1minggu perawatan di RSHS , pasien mengeluhkan adanya
bengkak pada kedua tungkai. Bengkak didahului di kaki kiri kemudian
di kaki kanan. Keluhan nyeri disangkal. Pasien diketahui telah
menderita tumor ovarium dan telah dioperasi serta melakukan
kemoterapi 5 bulan yang lalu. Riwayat trauma disangkal. Riwayat
berbaring lama diakui, riwayat diabetes dan darah tinggi disangkal.
Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
Riwayat nyeri saat berjalan jauh disangkal. Pasien telah melahirkan
3 orang anak 5 tahun yang lalu. Pasien telah diberikan pengobatan
untuk bengkak pada kedua tungkainya, kini bengkak hanya dirasakan
pada tungkai kiri.
Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tanda
Vital Kepala : Pasien terlihat dalam keadaan sakit dan lemah :
Compos mentis : T = 110/70 mmHg, N = 96x/m, R = 34x/m, S = 36,7 C :
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Thoraks
: Post CTT Gerak dan bentuk : simetris Pulmo: VBS ki=ka
Abdomen
: Terpasang laparostomi Cembung, Tegang Kulit kering Hepar dan
lien tidak teraba Bising usus (+) normal
Status Lokalis a/r ext. inferior sinistra : Pitting edema (+),
ulkus (-), nyeri (-), CRT < 2s, pulsasi arteri femoralis (+),
Homans sign (-) Status Vaskuler Pulsasi : A. Femoralis A. Poplitea
A. Tibialis Post. A.Dorsalis Pedis Capilary Refill :+ :+ :+ :+ : +
(< 2 detik)
Pemeriksaan Penunjang Hb Ht Leukosit Trombosit PT 10,6 33 19500
336000 30,7 APTT Albumin Protein total Na/K 57,1 2,2 5,5 138/44
Usulan Pemeriksaan Lab:, D-dimer, fibrinogen USG Doppler tungkai
kiri (arteri dan vena femoralis) Venography
Diagnosis Kerja Deep Vein Thrombosis a/r femoralis sinistra
Penatalaksanaan Umum : - Posisi kaki dinaikkan saat berbaring
Khusus : - Medikamentosa : heparin
Prognosis Quo ad Vitam : dubia ad bonam Quo ad Functionam :
dubia ad bonam
PEMBAHASAN
1. Mengapa pasien ini didiagnosis DVT? Dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik didapatkan keluhan utama pasien adalah kaki
bengkak. Pasien post operasi tumor ovarium dan telah imtmobilisasi
lama. Dari status lokalis ditemukan pitting edema dan berwarna
pucat di ekstrimitas kiri, dari paha hingga jari kaki, namun saat
ini tidak ditemukan kemerahan maupun nyeri tekan. Pasien masih bisa
menggerakan jari kakinya. Pada pasien DVT, pemeriksaan fisik sering
tidak ditemukan tanda-tanda klinis. Tanda klinis yang kalimuncul
adalah nyeri (50% kasus). Pembengkakan terjadi distal dari letak
anatomis oklusi totalvena dalam, timbul dalam beberapa jam setelah
oklusi total . Bila oklusi vena dalam menetap, akanterjadi
tanda-tanda gangguan aliran darah pada arteri berupa iskhemia,
nekrosis dan gangren. Phlegmasia alba dolens: palpasi denyut arteri
kaki dan fungsi saraf sensoris dan motoris masihnormal, ekstremitas
bengkak dan berwarna pucat.Phlegmasia cerulea dolens: ekstremitas
bengkak dan berwarna biru, sering dijumpai petechiaedan bullae,
perabaan nadi dan fungsi saraf mungkin masih normal pada awalnya
tetapi akhirnyacenderung menurun dan menghilang dimulai pada kaki.
Bila oklusi vena dalam menetap, akanterjadi tanda-tanda gangguan
aliran darah pada arteri berupa iskhemia, nekrosis dan gangren
Faktor risiko terjadinya DVT antara lain : o Usia diatas 40 tahun o
Varises tungkai o Kehamilan atau kadar estrogen tinggi. o Penyakit
mieloproliferatif. o Obesitas atau immobilitas lama. o
Hiperlipidemi. o Penyakit jantung. o Diabetes mellitus o Keganasan.
o Sindroma hemolitik-uremik. o Trauma.
o Purpura thrombotikthrombositopeni. o Sepsis. o Antikoagulan o
lupus. o Hypercoagulable state o Homosistinuria
o Pernah trombosis vena dalam atau emboli paru. o Sindroma
Cushing. o Cryofibrinogenemia o Colitis ulcerativa. o Sindroma
Behcet
Pada pasien ini faktor risiko terjadinya DVT adalah : keganasan
serta imobilisasi lama.
2. Bagaimana penatalaksanaannya? Tujuan terapi: Stop peningkatan
thrombus Batasi progresivitas edema tumgkai Lisis & buang
bekuan darah (trombektomi) Cegah: disfungsi vena, emboli paru &
past-thrombotic syndrome
Medikamentosa & non medikamentosa: Antikoagulan Heparin:
Diberikan 5000-20.000 U (100-200 U/kgbb.) bolus intravena, diikuti
infus intravena secarakontinyu 6002000 U heparin per jam selama 4-6
hari. Dosis heparin dipertahankan sesuai dengan hasil pemeriksaan
aPTT (activated thromboplastin time) minimal 1,5 X
harga/nilaikontrol untuk mencegah
thromboembolisme rekuren. Heparin dihentikan setelah prothrombin
time minimal 1,5 X harga/nilai kontrol. Warfarin oral (induksi
10-15mg selama 2-3 hari sesuaihasil pemeriksaan prothrombin time,
kemudian dosis dipertahankan 2-10mg perhari; pemberianwarfarin
dimulai pada hari ke2 3 pengobatan heparin) dilanjutkan sampai 3-6
bulan lamanya,atau dapat sebagai alternatif adalah penyuntikkan
diri sendiri dengan heparin 5000 U (1 cc)subkutan sekali sehari
selama 3-6 bulan. Bila cara pengobatan dilakukan dengan cara
tersebutmaka kemungkinan trombosis rekuren hanya sekitar kurang
dari 5%. Walaupun demikianterdapat penelitian yang menunjukkan
bahwa lebih dari 80% pasien trombosis vena dalam yangdiobati dengan
heparin menderita ulkus stasis dalam waktu 4 -7 tahun kemudian.
Hasil penelitianini menunjukkan bahwa
heparin dapat mengurangi thrombosis rekuren tetapi tidak
dapatmencegah kerusakkan dinding dan katup vena yang akan
menimbulkan morbiditas pada jangkapanjang. Unfractioned heparin/
low molecular weight heparin i.v 18 IU/kg BB/ jam cek trombosit,
PTT, APTT meningkat 2x heparin subkutan ESO: trombositopenia
[heparin- induced thrombositopenia/ HIT], thrombosis arterial,
& iskemia Warfarin [bareng heparin] Efek: full antikoagulan
Beri di minggu pertama selama 4-5 hari, lalu stop warfarin. Karena
efeknya akan overlapping dengan heaparin dan warfarin tidak efektif
lagi Trombolitik Tujuan: lisis thrombus x: streptokinase, urokinase
& tPA kurang efektif untuk cegah emboli paru Trombektomi Bila
terdapat: 1. Trombosis vena ileofemoral akut 2. Fistula arteriovena
Filter vena kava Untuk DVT Proksimal cegah emboli paru
3. Apa Komplikasi yang dapat terjadi pasien ini? Emboli paru
Kematian Post-thrombotic syndrome Trombositopenia
4. Bagaimana Pencegahan untuk kasus pada pasien ini? Orang-orang
yang beresiko menderita trombosis vena dalam (misalnya baru saja
menjalani pembedahan mayor atau baru saja melakukan perjalanan
panjang), sebaiknya melakukan gerakan menekuk dan meregangkan
pergelangan kakinya sebanyak 10 kali setiap 30 menit. Terus menerus
menggunakan stoking elastis akan membuat vena sedikit menyempit dan
darah mengalir lebih cepat, sehingga bekuan darah tidak mudah
terbentuk. Tetapi stoking elastis memberikan sedikit perlindungan
dan jika tidak digunakan dengan benar, bisa memperburuk keadaan
dengan menimbulkan menyumbat aliran darah di tungkai. Yang lebih
efektif dalam mengurangi pembentukan bekuan darah adalah pemberian
obat antikoagulan sebelum, selama dan kadang setelah pembedahan.
Stoking pneumatik merupakan cara lainnya untuk mencegah pembentukan
bekuan darah. Stoking ini terbuat dari plastik, secara otomatis
memompa dan mengosongkan melalui suatu pompa listrik, karena itu
secara berulang-ulang akan meremas betis dan mengosongkanvena.
Stoking digunakan sebelum, selama dan sesudah pembedahan sampai
penderita bisa berjalan kembali.
5. Bagaimana Prognosis pada pasien ini? Baik bila diagnosis
& terapi cepat & tepat serta menggunakan profilaksis