感染とCRP - JSEPTIC · 感染とCRPメニュー ①診断的 価値 ②重症度・ 予後判定 ③治療効果 判定 1．Sepsis Intensive Care Med 2002 Crit Care 2011 Infection

感染とCRP

感染とCRPメニュー

①診断的

価値

②重症度・

予後判定

③治療効果

判定

１．Sepsis Intensive Care

Med 2002

Crit Care 2011 Infection 2008

２．ICU

Patients

Crit Care 2006 Chest 2003 Crit Care Med

2002

３．VAP Heart & Lung

2011

Eur Respir J 2005 Crit Care Med

2008

４．CAP BMJ 2005 Crit Care2007 Eur Respir J 2008

１．Sepsis

１－①

１－②

【目的】抗菌薬投与後のCRPの推移が、市中敗血症の予後を反映するかを前向き観察研究で評価。

【方法】ポルトガルを中心とした多施設のＩＣＵに2004年から１年間に入室し、市中敗血症と診断された（ACCP/SCCMの定義）891例を対象に、CRPを連日測定して解析した。

Day5-CRP/Day1-CRP>0.8

0.4<Day5-CRP/Day1-CRP<0.8

Day5-CRP/Day1-CRP<0.4

Mortality 41%

Mortality 30%

Mortality 23% (P=0.001)

【目的】敗血症患者において、初期投与抗菌薬の効果がＣＲＰの推移で判定できるかを、前向き観察研究で評価。

【方法】ブリュッセルの2施設のＩＣＵに2005年の5ヶ月間に入室した敗血症患者

（２００１ ＩＳＣ基準）を対象とし、連日のＣＲＰ測定を行った（最大7日間を解析）。

臨床経過で患者を三群に分け、グループ１は培養で検出された起因菌に対し感受性を有する抗菌薬が初期より投与され、変更不要であった（もしくはＤｅｅｓｃａｌａｔｉｏｎ）もの、グループ２は培養結果から初期投与抗菌薬が無効と判断（２a）、もしくは

他の感染源が証明（２ｂ）、培養陰性ながら臨床上悪化（２ｃ）により、初期投与抗菌薬が変更・追加されたもの、グループ３は感染源コントロールのため手術やドレナージが施行されたものとした。

１－③

Ｄａｙ２のＣＲＰがＤａｙ０のＣＲＰより、2.2ｍｇ/ｄｌ以

上上昇した場合、初期投与抗菌薬が無効である感度は77％、特異度は67％（ＡＵＣ 0.71）。

１．Sepsis

１－① CRPのカットオフ値を10mg/dl程度に設定した場合、診断感度、特異度とも70%程度で十分とはいえない。

１－② 単回測定のCRP値は重症度（SOFAスコア）を反映しないが、連続的にCRPを測定した場合、その推移が生命予後や重症度を反映しうる。

１－③ 初期投与抗菌薬が有効であるかは、投与後Day2以降のCRP低下で判断しうる。

２．ICU Patients

２－①

【目的】ＣＲＰの連日測定を追跡して、ＩＣＵで発生する感染を早期診断できるか前向き観察研究で評価。

【方法】ポルトガル・アルマダのＩＣＵに2001年から1年間に入室（72時間以上）した患者１８１例の内、感染症患者と非感染症患者に分けて解析した。

感染症患者はCenters for Disease Control definitionを用い、培養が陽性で、診断前の5日以上抗菌薬投与のないものとした。非感染症患者は感染徴候なく、抗菌薬投与を受けず、生存して退室したものとした。

感染症診断の5日前までのＣＲＰの推移を4パターンに分けて解析した（非感染症患者群は退室から5日前までのＣＲＰを解析した）。

8.7mg/dl

8.7mg/dl

Maximum daily CRP variation >4.1mg/dlの感染予測感度は92.1%、特異度は71.4%

さらに、CRP >8.7mg/dl（Ｄａｙ０）の条件を加えると、感染の予測感度は92.1％、特異度82.1%

【目的】ＩＣＵ入室時のＣＲＰが死亡や臓器不全を反映するかを前向き観察研究で評価。

【方法】ブリュッセル大学病院のＩＣＵに1999年の4ヶ月間に入室した（48時

間以上）患者３１３例を対象とし、ＩＣＵ入室時（Ｄａｙ０）とＤａｙ２のＣＲＰ値を三群に分けて、死亡率と臓器不全（ＳＯＦＡスコア）を解析した。

なお、“感染”は臨床所見と検査所見、細菌培養検査から判断した。

２－②

ICU入室時のCRP値より48時間後のCRPが低下していた群の死亡率は15.4%、上昇していた群の死亡率は60.9%（RR=0.25（0.07-0.91）、p<0.05）で、有意差を認めた。

【目的】ICU入室時のCRP値が感

染症の診断に有用か、また、その後のCRP値の変化が治療効果を

反映するかを、前向き観察研究で評価。

【方法】パリの大学病院関連施設のMedical ICUに４ヶ月の間に入室した（24時間以上）74例を対象とし、入室時からDay4までのCRP

を解析した。

感染は、各種培養における有意な起因菌の検出（挿管患者の肺炎疑いに関してはBALFの量的培

養で診断）とした。感染症の軽快は、SIRSが0－1項目となり（2日間）、培養が陰性化することとした。

Pneumonia 12,

Mediastinitis 5,

UTI 4, Bacteremia 3, ・・・

Post cardiac&vascular op 15,

ARDS 9, Heart failure 8, ・・・

２－③

CRPがDay4までに50mg/L以上減少すると、感染症の軽快を感度89%、特異度79%で表す。

２．ICU Patients

２－① CRPのカットオフ値を10mg/dl程度に設定した

場合、診断感度、特異度とも十分とはいえないが、連続的にCRPを測定した場合、その変化（4.1mg/dl/day以上）を加えることで診断精度は上昇する。

２－② ICU入室時のCRPが10mg/dl以上だと、感染症の有無に関わらず、重症度（SOFAスコア）が高く、死亡率が高い。さらに48時間後のCRPの推移も死亡率に関与する。

２－③ 初期投与抗菌薬が有効であるかは、投与後Day4のCRP低下（5mg/dl/4days以上）で判断しうる。

３．Ventilator-associated Pneumonia

３－①

【目的】VAP患者において、ＣＲＰの推移

が予後を反映するかを、前向き観察研究で評価。

【方法】ポルトガル・アルマダの病院のＩＣＵに2001年から14ヶ月の間に入室し、72時間以上の人工呼吸器管理を受けた237例の内、VAPと診断された47例を対象とした（VAPの診断は、体温、WBC、膿性痰、BALFで1ｘ104cfu/mL以上の量的培養陽性で行った）。

CRPの推移で患者を四群に分け、fast

response群はDay4/Day0-CRP<0.4、slow response群はfast群に当てはまらないが持続的にCRPが低下したもの、non

response群は常にDay0-CRPx0.8を超えていたもの、biphasic response群はCRP

が一度Day0-CRPx0.8以下に低下したが再上昇したものとした。これらのCRP推移

の違いにより生命予後を予測できるかを検証した。

Fast response Slow response

Nonresponse Biphasic response

３－②

【目的】VAP患者において、気管吸引物の量的培養（quantitative tracheal aspirate;

QTA）による細菌量とCRPが相関するかを前向き観察研究で評価。

【方法】ブラジルとスペインの2施設のＩＣＵに入室し、人工呼吸器管理を受け、VAPと診断された68例を対象とした（初回QTAで単一の起因菌が同定されたもの）。

QTAとCRPをVAP診断時（baseline）と96

時間後（follow-up）で比較した。検出された

起因菌が感受性を有する抗菌薬が投与されていた場合は適切（appropriate）と判断された。

３－③

９６時間後のCRPが診断時の0.8倍以下な

ら、適切な抗菌薬が投与されていることを、感度77%、特異度87%、AUC0.86で示す。

３．VAP

３－① 研究が少ないが、診断感度、特異度とも十分とはいえないだろう。

３－② 診断時のCRP値は生命予後を反映しないが、連続的にCRPを測定した場合、その推移が生命予後や重症度（SOFAスコア）を反映しうる。

３－③ 初期投与抗菌薬が有効であるかは、投与後Day4のCRP低下（診断時の0.8倍以下）で判断しうる。CRPの変動は菌量と相関する。

４．Community-acquired Pneumonia

４－①

４－②

【目的】抗菌薬投与後のCRPの推移が、重症市中肺炎の予後を反映するかを前向き観察研究で評価。

【方法】ポルトガル・アルマダのＩＣＵに2001年から14ヶ月間に入室し、重症市中肺炎と診断された（ATS

ガイドライン2001による）53例を対象に、CRPを連日測定して解析した。

抗菌薬投与Day3のCRPがそれ以前のCRPの0.31倍以下の場合、生存に対する感度は75%、特異度は85％

４－③

【目的】重症市中肺炎患者において、抗菌薬投与後のCRP値の変化が治療効

果を反映するかを、前向き観察研究で評価。

【方法】オランダの多施設の病院に2000年から3年間に入院し、重症市中肺炎と診断された（ATSガイドラインもしくはPSI＞90）289例の内、喀痰培養で起因菌が同定された137例を対象に、入院時とDay3、Day7のCRPを解析した。

検出された起因菌が感受性を有する抗菌薬が投与されていた場合は適切（appropriate）と判断された。

４．CAP

４－① CRPのカットオフ値を10mg/dl程度に設定した場合、診断感度、特異度とも十分とはいえない。

３－② 診断時のCRP値は生命予後や重症度（PSI）を反映しないが、連続的にCRPを測定した場合、その推移が生命予後を反映しうる。

３－③ 抗菌薬投与後Day3のCRPが十分低下（診断時の0.4倍以上）していなければ、有効な抗菌薬が投与されていないことを示す。

感染とCRP まとめ

CRPの単回測定による感染症の診断的価値と予後判定能は十分とはいえないが、連続的な測定によるCRPの推移は、診断能と予後判定能を高める。

感染症に対する治療（抗菌薬）の効果判定には、Day２～４のCRPの低下をもって判断することが有用である。