Criterios de autorización previa (PA)

Actualizado el 03/01/2021 1

Criterios de autorización previa (PA)Grupo de autorización previa ABIRATERONA

Nombres del medicamento ACETATO DE ABIRATERONA

Indicador de estado PA Todas las indicaciones aprobadas por la FDA, algunas indicaciones aceptadas por la

comunidad médica

Usos no especificados Cáncer de próstata con ganglios positivos (N1), no metastásico (M0)

Criterios de exclusión -

Información médica requerida el medicamento solicitado se utilizará en combinación con un análogo de la hormona

liberadora de gonadotropina (GnRH) o después de una orquiectomía bilateral.

Restricciones de edad -

Restricciones de quien extiende

la receta

-

Duración de la cobertura Año del plan

Otros criterios -

Grupo de autorización previa ACITRETINA

Nombres del medicamento ACITRETINA


comunidad médica

Usos no especificados Prevención del cáncer de piel no melanoma en pacientes de alto riesgo, Líquen plano,

Queratosis folicular (Enfermedad de Darier).


Información médica requerida Psoriasis: El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento,

intolerancia o tiene una contraindicación al metotrexato o la ciclosporina.



la receta

-


Otros criterios -

Grupo de autorización previa ACTIMMUNE

Nombres del medicamento ACTIMMUNE


comunidad médica

Usos no especificados Micosis fungoide, síndrome de Sézary.


Información médica requerida -



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa ADEMPAS

Nombres del medicamento ADEMPAS

Indicador de estado PA Todas las indicaciones aprobadas por la FDA

Usos no especificados -


Información médica requerida Para la hipertensión arterial pulmonar (HAP) (Grupo 1 de la Organización Mundial de

la Salud (OMS)): la HAP se confirmó mediante cateterismo cardíaco derecho. Para la

HAP (solo nuevos usuarios): 1) la presión arterial pulmonar media previa al tratamiento

es superior a 20 mmHg, Y 2) la presión en los capilares pulmonares previa al

tratamiento es inferior o igual a 15 mmHg, Y 3) la resistencia vascular pulmonar previa

al tratamiento es superior o igual a 3 unidades Wood. Para la hipertensión pulmonar

tromboembólica crónica (HPTEC) (Grupo 4 de la OMS): 1) el paciente tiene HPTEC

persistente o recurrente después de una endarterectomía pulmonar (EAP), O 2) el

paciente tiene HPTEC inoperable con diagnóstico confirmado por cateterismo cardíaco

derecho Y por tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) o

angiografía pulmonar.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa AIMOVIG

Nombres del medicamento AIMOVIG




Información médica requerida 1) El paciente recibió al menos 3 meses de tratamiento con el medicamento solicitado,

y tuvo una reducción en los días de migraña por mes desde el inicio; O 2) el paciente

experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento con una prueba de 4 semanas

de cualquiera de los siguientes: fármacos antiepilépticos (FAE), agentes bloqueadores

beta-adrenérgicos, antidepresivos; O 3) el paciente experimentó intolerancia o tiene

una contraindicación que prohibiría un ensayo de 4 semanas de cualquiera de los

siguientes: fármacos antiepilépticos (FAE), agentes bloqueadores beta-adrenérgicos,

antidepresivos.



la receta

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Duración de la cobertura 3 meses iniciales, Año del Plan de Reautorización

Otros criterios -


Grupo de autorización previa ALDURAZYME

Nombres del medicamento ALDURAZYME




Información médica requerida Para la mucopolisacaridosis I: el diagnóstico de mucopolisacaridosis I se confirmó

mediante un ensayo enzimático que demostró una deficiencia de la actividad de la

enzima alfa-L-iduronidasa o mediante pruebas genéticas. Los pacientes con síndrome

de Scheie deben tener síntomas de moderados a graves.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa ALECENSA

Nombres del medicamento ALECENSA


comunidad médica

Usos no especificados Cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) ALK positivo recurrente,

metástasis cerebral de CPCNP ALK positiva.





la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa ALOSETRÓN

Nombres del medicamento CLORHIDRATO DE ALOSETRÓN




Información médica requerida 1) El medicamento solicitado se receta a una mujer biológica o una persona que se

identifica como mujer con un diagnóstico de síndrome del intestino irritable (SII) grave

con diarrea predominante Y 2) síntomas crónicos de SII que duran al menos 6 meses

Y 3) se han descartado anomalías del tracto gastrointestinal Y 4) respuesta

inadecuada al tratamiento convencional (p. ej., antiespasmódicos, antidepresivos,

antidiarreicos).



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa INHIBIDOR DE ALFA 1-PROTEINASA

Nombres del medicamento ARALAST NP, PROLASTIN-C, ZEMAIRA




Información médica requerida Para la deficiencia del inhibidor de Alfa 1-proteinasa: El paciente debe tener 1)

enfisema clínicamente evidente y 2) nivel sérico de inhibidor de proteinasa alfa1 antes

del tratamiento menor a 11 micromol/L (80 mg/dL por inmunodifusión radial o 50 mg/dL

por nefelometría).



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa ALUNBRIG

Nombres del medicamento ALUNBRIG


comunidad médica

Usos no especificados Cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) ALK positivo recurrente,

metástasis cerebral de CPCNP ALK positiva.





la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa AMBRISENTÁN

Nombres del medicamento AMBRISENTÁN




Información médica requerida Hipertensión arterial pulmonar (HAP) (Grupo 1 de la Organización Mundial de la Salud

[OMS]): el diagnóstico se confirmó mediante cateterismo cardíaco derecho. Para la

HAP (solo nuevos usuarios): 1) la presión arterial pulmonar media previa al tratamiento

es superior o igual a 20 mmHg, 2) la presión en los capilares pulmonares previa al

tratamiento es inferior o igual a 15 mmHg, y 3) la resistencia vascular pulmonar previa

al tratamiento es superior o igual a 3 unidades Wood.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa ANFETAMINAS

Nombres del medicamento ANFETAMINA/DEXTROANFETAMINA

Indicador de estado PA Todas las indicaciones aceptadas por la comunidad médica



Información médica requerida 1) El paciente recibió un diagnóstico de Trastorno por déficit de atención e

hiperactividad (TDAH) o Trastorno por déficit de atención (TDA) O 2) El paciente

recibió un diagnóstico de narcolepsia confirmado por un estudio del sueño.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa ARCALYST

Nombres del medicamento ARCALYST


comunidad médica

Usos no especificados Prevención de los brotes de gota en pacientes que inician o continúan un tratamiento

para reducir el ácido úrico.


Información médica requerida Para la prevención de los brotes de gota en pacientes que inician o continúan un

tratamiento para reducir el ácido úrico (p. ej., alopurinol) (nuevos usuarios): 1) dos o

más brotes de gota en los 12 meses anteriores, Y 2) respuesta inadecuada,

intolerancia o contraindicación a las dosis máximas toleradas de un medicamento

antiinflamatorio no esteroideo (NSAID) y colchicina, Y 3) uso simultáneo con

tratamiento para reducir el ácido úrico. Para la prevención de los brotes de gota en

pacientes que inician o continúan un tratamiento para reducir el ácido úrico (p. ej.,

alopurinol) (continuación): 1) el paciente debe haber alcanzado o mantenido un

beneficio clínico (es decir, un número menor de ataques de gota o menos días con

brotes) en comparación con el valor inicial, Y 2) el uso continuo del tratamiento para

reducir el ácido úrico al mismo tiempo que el fármaco solicitado.



la receta

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Duración de la cobertura Para la prevención de los brotes de gota: 4 meses. Otro: Año del plan

Otros criterios -


Grupo de autorización previa ARMODAFINIL

Nombres del medicamento ARMODAFINIL




Información médica requerida 1) El paciente tiene un diagnóstico de narcolepsia y el diagnóstico se confirma

mediante una evaluación por un laboratorio de sueño O, 2) El paciente tiene un

diagnóstico de Trastorno del trabajo por turnos (SWD), O 3) El paciente tiene un

diagnóstico de apnea obstructiva del sueño (AOS) y la el diagnóstico se confirma

mediante polisomnografía.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa AUSTEDO

Nombres del medicamento AUSTEDO


comunidad médica

Usos no especificados Síndrome de Tourette





la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa AVASTIN

Nombres del medicamento AVASTIN


comunidad médica

Usos no especificados Cáncer de seno, tipos de tumores del sistema nervioso central (SNC):

astrocitoma/oligodendroglioma supratentorial infiltrante de grado bajo en adultos

(grado II de la OMS), ependimoma intracraneal y espinal en adultos, gliomas

anaplásicos, meduloblastoma en adultos, linfoma primario del sistema nervioso central,

meningiomas, limitado y extenso metástasis cerebrales, tumores metastásicos de la

columna vertebral, mesotelioma pleural maligno, cáncer de ovario/cáncer de las

trompas de Falopio/tipos de cáncer peritoneal primario: carcinosarcoma (tumores

müllerianos mixtos malignos), carcinoma de células claras, carcinoma mucinoso,

carcinoma endometrioide de grado 1, carcinoma seroso de bajo grado, ovario tumores

epiteliales limítrofes (bajo potencial de malignidad) con implantes invasivos y tumores

malignos del estroma de los cordones sexuales, tipos de sarcoma de tejidos blandos:

angiosarcoma y tumor fibroso solitario/hemangiopericitoma, neoplasias uterinas,

carcinoma endometrial, carcinoma de células escamosas de vulva y trastornos

oftálmicos relacionados: edema macular diabético, degeneración macular relacionada

con la edad neovascular (húmeda) n incluidos los subtipos de coroidopatía polipoidea

y proliferación angiomatosa retiniana, edema macular después de la oclusión de la

vena retiniana, retinopatía diabética proliferativa, neovascularización coroidea,

glaucoma neovascular y retinopatía del prematuro, adenocarcinoma de intestino

delgado.





la receta

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Otros criterios Se negará la cobertura de la Parte D si la cobertura está disponible en la Parte A o en

la Parte B, ya que el medicamento se receta y se dispensa o administra a la persona.

Para todas las indicaciones, excepto los trastornos relacionados con la oftalmología: el

paciente tuvo un evento adverso intolerable con Mvasi Y Zirabev y ese evento adverso

NO se atribuyó al ingrediente activo como se describe en la información de

prescripción.


Grupo de autorización previa AYVAKIT

Nombres del medicamento AYVAKIT


comunidad médica

Usos no especificados Neoplasias mieloides y linfoides con eosinofilia, tumor del estroma gastrointestinal

(GIST) para enfermedad no resecable, recurrente o metastásica sin mutación del exón

18 del receptor alfa del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFRA)


Información médica requerida Para las neoplasias mieloides y linfoides con eosinofilia, el paciente cumple con todos

los siguientes criterios: 1) la enfermedad es positiva para el reordenamiento de

FIP1L1-PDGFRA, Y 2) la enfermedad alberga una mutación de PDGFRA D842A, Y 3)

la enfermedad es resistente a imatinib. Para GIST, el paciente cumple cualquiera de

los siguientes criterios: 1) La enfermedad alberga la mutación del exón 18 de

PDGFRA, incluidas las mutaciones de PDGFRA D842V, O 2) El medicamento

solicitado se usará después del fracaso en al menos dos pruebas de la Administración

de Alimentos y Medicamentos (FDA)- terapias aprobadas en enfermedad irresecable,

recurrente o metastásica sin mutación en el exón 18 de PDGFRA. Para mastocitosis

sistémica avanzada (AdvSM): 1) el paciente tiene un diagnóstico de mastocitosis

sistémica avanzada que incluye mastocitosis sistémica agresiva (ASM), mastocitosis

sistémica con neoplasia hematológica asociada (SM-AHN) y leucemia de mastocitos

(MCL) Y 2) el el paciente tiene un recuento de plaquetas mayor o igual a 50,000/mcL.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa B VS. D

Nombres del medicamento ABELCET, ABRAXANE, ACETYLCYSTEINE, ACYCLOVIR SODIUM, ADRIAMICINA,

SULFATO DE ALBUTEROL, ALIMTA, AMBISOMA, AMINOSYN-PF 7%,

ANFOTERICINA B, APREPITANT, AZACITIDINA, AZATIOPRINA, BIDALONCERINA,

BUDATIDINA, AZATIOPRINA, CALCINACLINA, CELATROCINCALINA. CLINIMIX

4.25% / DEXTROSA 1, CLINIMIX 4.25% / DEXTROSA 5, CLINIMIX 5% / DEXTROSA

15%, CLINIMIX 5% / DEXTROSA 20%, CLINIMIX 6/5, CLINIMIX 8/10, CLINIMIX 8/14,

CLINISOL SF 15%, CLINOLIPID, CROMOLYN SODIUM, CICLOFOSFAMIDA,

CICLOSPORINA, CICLOSPORINA MODIFICADA, CITARABINA ACUOSA,

DEXTROSA 50%, DEXTROSA 70%, DIFTERIA / TETANUS TOXOID, DOCETAXEL,

DOXORUBICROCINA, HIDROCLORINA, DROXORABINA HIDROCULINA, DIFTERIA

/ TETANUS TOXOIDE, DIFTERIA / TÉTANO, DIFTERIA / TÉTANOS, DIFTERIA /

TÓXICO, DROXORUBICINA, HIDROCICLORINA, DROFORMIDA , FREAMINE HBC

6,9%, FREAMINE III, FULVESTRANT, GAMASTAN, GANCICLOVIR, GEMCITABINA

HCL, HIDROCLORURO DE GEMCITABINA, GENGRAF, GRANISETRON HCL,

HEPARINA SODIO, HEPATAMINA, HUMANDALINA RENTOTRAL U-500 (HDC)

INTRON A, IPRATROPIU M BROMURO, BROMURO DE IPRATROPIO / ALBUT,

IRINOTECÁN, IRINOTECÁN HIDROCLORURO, KADCYLA, LEUCOVORINA

CÁLCICA, LEVALBUTEROL, LEVALBUTEROL HCL, LEVOCARNITINA, LIDOCAÍNA

HCL, CLORHIDRATO DE LIDOCAÍNA, METOTREXATO, METOTREXATO SODIO,

METILPREDNISOLONA, METILPREDNISOLONA ACETATO, SÓDICO DE

METILPREDNISOLONA, MORFINA SULFATO, MICOFENOLATO MOFETILO

MICOFENÓLICO ACID DR, NULOJIX, NUTRILIPID, ONDANSETRON HCL, DE

HIDROCLORURO DE ONDANSETRÓN, ONDANSETRON ODT, OXALIPLATINO,

PACLITAXEL, PAMIDRONATO DISÓDICO, PARAPLATIN, PARICALCITOL,

ISETIONATO DE PENTAMIDINA, PLENAMINE, PREDNISOLONA, PREDNISOLONA

SODIO PHOSP, PREDNISONA, PREDNISONA INTENSOL, PREMASOL,

PROCALAMINE, PROGRAF, PROLIA, PROSOL, RABAVERT, RECOMBIVAX HB,

SANDIMMUNE, SIROLIMUS, TACROLIMUS, TDVAX, TENIVAC, TOPOSAR, TPN

ELECTROLYTES, TRAVASOL, TROPHAMINE, VINCRISTINE SULFATE,

VINORELBINE SULFATE, ZEDRONEPORTE, XATRONEPOR







la receta

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Duración de la cobertura N/A

Otros criterios Este medicamento puede estar cubierto por Medicare Parte B o D, según las

circunstancias. Tal vez sea necesario presentar información que describa el uso y las

circunstancias de empleo del medicamento para tomar la determinación.


Grupo de autorización previa BALVERSA

Nombres del medicamento BALVERSA







la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa BANZEL

Nombres del medicamento RUFINAMIDA





Restricciones de edad 1 año o más


la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa BENLYSTA

Nombres del medicamento BENLYSTA



Criterios de exclusión Para pacientes nuevos al tratamiento: lupus activo grave del sistema nervioso central.

Información médica requerida Para el lupus eritematoso sistémico (LES): 1) el paciente está recibiendo un régimen

de tratamiento estándar estable (p. ej., corticosteroide o antipalúdico) para el LES O 2)

el paciente no está recibiendo un régimen de tratamiento estándar estable para LES

porque al recibirlo presentó respuesta inadecuada o intolerancia a dicho régimen de

tratamiento. Para la nefritis lúpica: 1) El paciente está recibiendo actualmente un

régimen de tratamiento estándar estable (p. ej., corticosteroide) para la nefritis lúpica O

2) el paciente no está recibiendo un régimen de tratamiento estándar estable para la

nefritis lúpica porque al recibirlo presentó respuesta inadecuada o intolerancia a dicho

régimen de tratamiento.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa BERINERT

Nombres del medicamento BERINERT




Información médica requerida Para el angioedema hereditario (AEH): el medicamento solicitado se utiliza para el

tratamiento de ataques de angioedema agudo. El paciente tiene AEH con deficiencia o

disfunción del inhibidor de C1 confirmado por pruebas de laboratorio O el paciente

tiene AEH con inhibidor de C1 normal confirmado por pruebas de laboratorio. Para

pacientes con AEH con inhibidor de C1 normal: O BIEN 1) el paciente dio positivo para

la mutación del gen F12, angiopoyetina-1 plasminógeno, o kininógeno-1 (KNG1) O 2)

el paciente tiene antecedentes familiares de angioedema y el angioedema resultó

refractario a una prueba de un antihistamínico por al menos un mes.



la receta

Inmunólogo, alergólogo, reumatólogo


Grupo de autorización previa BESREMI

Nombres del medicamento BESREMI







la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa BETASERON

Nombres del medicamento BETASERON







la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa BEXAROTENO

Nombres del medicamento BEXAROTENO


comunidad médica

Usos no especificados Micosis fungoide, síndrome de Sezary, linfoma anaplásico cutáneo primario de células

grandes CD30 positivo, papulosis linfomatoide CD30 positiva.





la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa BOSENTÁN

Nombres del medicamento BOSENTÁN





la Salud (OMS)): el diagnóstico se confirmó mediante cateterismo cardíaco derecho.

Para la HAP (solo nuevos usuarios): 1) la presión arterial pulmonar media previa al

tratamiento es superior o igual a 20 mmHg, 2) la presión en los capilares pulmonares

previa al tratamiento es inferior o igual a 15 mmHg, y 3) la resistencia vascular

pulmonar previa al tratamiento es superior o igual a 3 unidades Wood.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa BOSULIF

Nombres del medicamento BOSULIF


comunidad médica

Usos no especificados Leucemia linfoblástica aguda con cromosoma Filadelfia positivo (Ph + ALL)


Información médica requerida Para la leucemia mieloide crónica (LMC) o la leucemia linfoblástica aguda (LLA): El

diagnóstico se confirmó mediante la detección del cromosoma Filadelfia o del gen

BCR-ABL. Para la LMC, incluidos los pacientes recién diagnosticados con LMC y los

pacientes que han recibido un trasplante de células madre hematopoyéticas: el

paciente ha experimentado resistencia o intolerancia a imatinib o dasatinib. Si el

paciente experimentó resistencia a un inhibidor de tirosina quinasa alternativo para la

LMC, el paciente es negativo para todas las siguientes mutaciones: T315I, G250E,

V299L y F317L.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa BRAFTOVI

Nombres del medicamento BRAFTOVI


comunidad médica

Usos no especificados Tratamiento sistémico adyuvante para el melanoma cutáneo


Información médica requerida Para el cáncer colorrectal: El paciente debe cumplir con los dos criterios siguientes: 1)

El tumor es positivo para la mutación BRAF V600E, 2) El fármaco solicitado se utilizará

para cualquiera de los siguientes casos: a) como tratamiento posterior para

enfermedad avanzada o metastásica, o b) como tratamiento primario para metástasis

metacrónicas inextirpables. Para el melanoma cutáneo: El paciente debe cumplir con

todos los criterios siguientes: 1) El tumor es positivo en la mutación activadora de

BRAF V600 (p. ej., V600E o V600K), 2) El fármaco solicitado se utilizará en

combinación con binimetinib y 3) El fármaco solicitado se utilizará para cualquiera de

los siguientes casos: a) inextirpable o enfermedad metastásica, o b) tratamiento

sistémico adyuvante.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa BRIVIACT

Nombres del medicamento BRIVIACT




Información médica requerida 1) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia

o contraindicación a un anticonvulsivo genérico Y 2) Si el paciente tiene 4 años de

edad o más, el paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento,

intolerancia o contraindicación a cualquiera de los siguientes: Aptiom, Vimpat, Xcopri,

Spritam.

Restricciones de edad 1 mes de edad o más


la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa BRIVIACT INYECTABLE

Nombres del medicamento BRIVIACT





o contraindicación a un anticonvulsivo genérico Y 2) Si el paciente tiene 4 años de

edad o más, el paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento,

intolerancia o contraindicación a cualquiera de los siguientes: Aptiom, Vimpat, Xcopri,

Spritam.

Restricciones de edad 1 mes de edad o más


la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa BRUKINSA

Nombres del medicamento BRUKINSA







la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa CÁPSULAS DE BUDESONIDA

Nombres del medicamento BUDESONIDA


comunidad médica

Usos no especificados Tratamiento y mantenimiento de la colitis microscópica en adultos.


Información médica requerida El paciente ha tenido una recaída clínica después de suspender el tratamiento

(inducción) para su uso en el mantenimiento de la colitis microscópica.

Restricciones de edad Enfermedad de Crohn, tratamiento: 8 años de edad o más


la receta

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Duración de la cobertura Colitis microscópica, mantenimiento: 12 meses, todas las demás indicaciones:

3 meses

Otros criterios -

Grupo de autorización previa BUPRENORFINA

Nombres del medicamento BUPRENORFINA HCL




Información médica requerida El medicamento solicitado se receta para el tratamiento del trastorno por uso de

opioides Y el paciente cumple con uno de los siguientes: 1) La paciente está

embarazada o amamantando y el medicamento solicitado se receta para el tratamiento

de inducción y/o el subsiguiente mantenimiento para el tratamiento del trastorno por

consumo de opioides O 2) el medicamento solicitado se receta para tratamiento de

inducción para la transición del consumo de opioides al tratamiento del trastorno por

consumo de opioides O 3) el medicamento solicitado se receta para el mantenimiento

para el tratamiento del trastorno por consumo de opioides en un paciente intolerante a

la naloxona.



la receta

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Duración de la cobertura 12 meses

Otros criterios -


Grupo de autorización previa CABOMETYX

Nombres del medicamento CABOMETYX


comunidad médica

Usos no especificados Cáncer de pulmón de células no pequeñas


Información médica requerida Para el carcinoma de células renales: La enfermedad está avanzada, en recaída o en

estadio IV. Para el cáncer de pulmón de células no pequeñas: 1) La enfermedad se

reordena durante la transfección (RET) positiva Y 2) la enfermedad es recurrente,

avanzada o metastásica. Para el carcinoma hepatocelular: el fármaco solicitado se

utilizará como tratamiento posterior.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa CALCIPOTRIENO

Nombres del medicamento CALCIPOTRIENO, CALCITRENO, ENSTILAR




Información médica requerida 1) El medicamento solicitado se prescribe para el tratamiento de la psoriasis Y 2) El

paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o el

paciente tiene una contraindicación a un esteroide tópico.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa CALQUENCE

Nombres del medicamento CALQUENCE


comunidad médica

Usos no especificados Macroglobulinemia de Waldenstrom / linfoma linfoplasmocítico


Información médica requerida Para leucemia linfocítica crónica o linfoma linfocítico pequeño: el paciente ha

experimentado un evento adverso intolerable con ibrutinib.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa CAPLYTA

Nombres del medicamento CAPLYTA




Información médica requerida El paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o

contraindicación a uno de los siguientes productos genéricos: A) aripiprazol, B)

asenapina, C) olanzapina, D) quetiapina, E) risperidona, F) ziprasidona Y el paciente

experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicación

a uno de los siguientes productos de marca: A) Latuda, B) Rexulti, C) Secuado.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa CAPRELSA

Nombres del medicamento CAPRELSA


comunidad médica

Usos no especificados Carcinoma diferenciado de tiroides: papilar, folicular y de células de Hurthle.





la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa CARBAGLU

Nombres del medicamento CARBAGLU




Información médica requerida Para la deficiencia de N-acetilglutamato sintasa (NAGS): el diagnóstico de deficiencia

de NAGS se confirmó mediante pruebas enzimáticas o genéticas.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa CAYSTON

Nombres del medicamento CAYSTON




Información médica requerida Para el tratamiento de los síntomas respiratorios en pacientes con fibrosis quística: 1)

pseudomonas aeruginosa presente en los cultivos de las vías respiratorias del

paciente O 2) el paciente tiene antecedentes de infección por pseudomonas

aeruginosa o colonización de las vías respiratorias.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa CERDELGA

Nombres del medicamento CERDELGA




Información médica requerida Para la enfermedad de Gaucher, el diagnóstico se confirmó mediante un ensayo

enzimático que demostró una deficiencia de la actividad de la enzima beta-

glucocerebrosidasa o mediante pruebas genéticas. El estado del

metabolizador CYP2D6 del paciente se ha establecido mediante una prueba aprobada

por la FDA. El paciente es metabolizador rápido, intermedio o lento de CYP2D6.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa CEREZYME

Nombres del medicamento CEREZYME


comunidad médica

Usos no especificados Enfermedad de Gaucher Tipo 2, enfermedad de Gaucher Tipo 3


Información médica requerida Para la enfermedad de Gaucher, el diagnóstico se confirmó mediante un ensayo

enzimático que demostró una deficiencia de la actividad de la enzima beta-

glucocerebrosidasa o mediante pruebas genéticas.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa CHANTIX

Nombres del medicamento CHANTIX, CHANTIX PAQUETE MENSUAL CONTINUO, CHANTIX PAQUETE

MENSUAL INICIAL







la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa CLOBAZAM

Nombres del medicamento CLOBAZAM





Restricciones de edad 2 años o más


la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa CLOMIPRAMINA

Nombres del medicamento CLOMIPRAMINA HCL


comunidad médica

Usos no especificados Depresión, trastorno de pánico


Información médica requerida 1) El medicamento solicitado se receta para uno de los siguientes: Trastorno obsesivo

compulsivo (TOC) o trastorno de pánico Y 2) El paciente ha experimentado una

respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o tiene una contraindicación a

cualquiera de los siguientes: un inhibidor de la recaptación de serotonina y

noradrenalina (IRSN), un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) O

3) El medicamento solicitado se receta para tratar la depresión Y 4) El paciente ha

experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia, o tiene una

contraindicación a dos de los siguientes: inhibidores de la recaptación de serotonina y

norepinefrina (IRSN), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS),

mirtazapina, bupropión.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa CLORAZEPATO

Nombres del medicamento CLORAZEPATO DIPOTÁSICO




Información médica requerida Para todas las indicaciones: el prescriptor debe reconocer que el beneficio del

tratamiento con el medicamento solicitado supera los riesgos potenciales para el

paciente. (Nota: La Sociedad Estadounidense de Geriatría califica el uso de este

medicamento como potencialmente inapropiado en adultos de edad avanzada, lo que

significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas o utilizarlo con precaución

o monitorearlo con suma atención). Para el tratamiento de los trastornos de ansiedad:

1) el fármaco solicitado se utiliza al mismo tiempo que un inhibidor selectivo de la

recaptación de serotonina (ISRS) o un inhibidor de la recaptación de serotonina-

noradrenalina (IRSN) hasta que el ISRS / IRSN sea eficaz para los síntomas de

ansiedad O 2) el paciente haya experimentado una respuesta inadecuada al

tratamiento, intolerancia, o tiene una contraindicación para AL MENOS DOS agentes

de las siguientes clases: a) inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

(ISRS) O b) inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (ISRS).



la receta

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Duración de la cobertura Alivio a corto plazo de la ansiedad: 1 mes; trastornos de ansiedad: 4 meses; todos los

demás diagnósticos: año del plan

Otros criterios Este requisito de autorización previa solo se aplica a pacientes de 65 años o más.

Grupo de autorización previa CLOZAPINA (tableta de desintegración oral, TDO)

Nombres del medicamento CLOZAPINA (tableta de desintegración oral, TDO)







la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa COMETRIQ

Nombres del medicamento COMETRIQ


comunidad médica

Usos no especificados Cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP), carcinoma tiroideo diferenciado:

papilar, folicular y de células de Hurthle.


Información médica requerida Para el CPCNP: el medicamento solicitado se utiliza para el CPCNP cuando el cáncer

del paciente expresa reordenamientos del gen RET.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa COPIKTRA

Nombres del medicamento COPIKTRA


comunidad médica

Usos no especificados Linfoma MALT gástrico, linfoma MALT no gástrico, linfoma nodal de zona marginal,

linfoma esplénico de zona marginal


Información médica requerida Para el linfoma folicular, el linfoma MALT gástrico, linfoma MALT no gástrico, linfoma

ganglionar de zona marginal y linfoma esplénico de zona marginal: el medicamento

solicitado se utilizará como tratamiento posterior después de al menos 2 tratamientos

previos.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa COTELICO

Nombres del medicamento COTELICO


comunidad médica

Usos no especificados Cáncer del sistema nervioso central (SNC) (es decir, glioma, meningioma, astrocitoma)


Información médica requerida Para el tratamiento adyuvante del melanoma y el cáncer del sistema nervioso central

(SNC) (es decir, glioma, meningioma, astrocitoma): El paciente debe cumplir con los

dos criterios siguientes: 1) El tumor es positivo en la mutación activadora de BRAF

V600 (p. ej., V600E o V600K), y 2) El fármaco solicitado se utilizará en combinación

con vemurafenib. Para melanoma inextirpable o metastásico: El paciente debe cumplir

con los dos criterios siguientes: 1) El tumor es positivo en la mutación activadora de

BRAF V600 (p. ej., V600E o V600K) y 2) El fármaco solicitado se utilizará en

combinación con vemurafenib (con o sin atezolizumab).



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa CYSTADROPS

Nombres del medicamento CYSTADROPS




Información médica requerida Para la cistinosis: 1) El diagnóstico de cistinosis se confirmó por la presencia de una

mayor concentración de cistina en los leucocitos o por medio pruebas genéticas, y 2)

El paciente tiene acumulación de cristales de cistina en la córnea.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa CYSTAGON

Nombres del medicamento CYSTAGON




Información médica requerida Para la cistinosis nefropática: el diagnóstico de cistinosis nefropática se confirmó por la

presencia de una mayor concentración de cistina en los leucocitos o por medio de

pruebas genéticas.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa CYSTARAN

Nombres del medicamento CYSTARAN




Información médica requerida Para la cistinosis: 1) El diagnóstico de cistinosis se confirmó por la presencia de una

mayor concentración de cistina en los leucocitos o por medio pruebas genéticas, y 2)

El paciente tiene acumulación de cristales de cistina en la córnea.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa DALFAMPRIDINA

Nombres del medicamento DALFAMPRIDINA LP




Información médica requerida Para la esclerosis múltiple, el paciente debe satisfacer los siguientes criterios: para

nuevos usuarios, antes de iniciar el tratamiento, el paciente debe presentar

impedimento constante para caminar. Para la continuación del tratamiento, el paciente

satisface el siguiente criterio: debe haber experimentado una mejora en la velocidad de

la marcha U otra medida objetiva de la habilidad para caminar desde que comenzó a

tomar el medicamento solicitado.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa DAURISMO

Nombres del medicamento DAURISMO


comunidad médica

Usos no especificados Tratamiento posterior a la remisión después de la respuesta a un tratamiento anterior

con el mismo régimen para la leucemia mieloide aguda (LMA). LMA

recidivante/refractaria como componente de la repetición del régimen de inducción

inicial exitoso.


Información médica requerida Para la leucemia mieloide aguda: 1) el medicamento solicitado debe usarse en

combinación con citarabina, 2) el paciente tiene 75 años o más O tiene comorbilidades

que impiden el uso de quimioterapia intensiva, y 3) el medicamento solicitado se usará

como tratamiento de inducción, tratamiento posterior a la insucción, o para tratar la

enfermedad recidivante o refractaria.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa DEFERASIROX

Nombres del medicamento DEFERASIROX




Información médica requerida Para el exceso crónico de hierro debido a transfusiones de sangre: el nivel de ferritina

en sangre antes del tratamiento es superior a 1000 mcg/L.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa DEMSER

Nombres del medicamento METIROSINA







la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa DESVENLAFAXINA

Nombres del medicamento DESVENLAFAXINA LP




Información médica requerida El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o

el paciente tiene una contraindicación a DOS de los siguientes: inhibidores de la

recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), inhibidores selectivos de la

recaptación de serotonina (ISRS), mirtazapina, bupropión.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa DEXMETILFENIDATO

Nombres del medicamento DEXMETILPFENIDATO HCL, DEXMETILFENIDATO HIDROC


comunidad médica

Usos no especificados Fatiga relacionada con el cáncer


Información médica requerida 1) El paciente tiene un diagnóstico de Trastorno por déficit de atención con

hiperactividad (TDAH) o Trastorno por déficit de atención (ADD), O 2) El fármaco

solicitado se prescribe para el tratamiento de la fatiga relacionada con el cáncer

después de descartar otras causas de fatiga.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa DHE NASAL

Nombres del medicamento MESILATO DE DIHIDROERGOTAMINA




Información médica requerida 1) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento con un

agonista del receptor de triptano 5-HT1 O 2) El paciente ha experimentado una

intolerancia a un agonista del receptor de triptano 5-HT1 O 3) El paciente tiene una

contraindicación que prohibiría una prueba con agonistas del receptor de triptano 5-

HT1.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa DIACOMIT

Nombres del medicamento DIACOMIT







la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa DIAZEPAM

Nombres del medicamento DIAZEPAM




Información médica requerida Para todas las indicaciones: el prescriptor debe reconocer que el beneficio del

tratamiento con el medicamento solicitado supera los riesgos potenciales para el

paciente. (Nota: La Sociedad Estadounidense de Geriatría califica el uso de este

medicamento como potencialmente inapropiado en adultos de edad avanzada, lo que

significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas o utilizarlo con precaución

o monitorearlo con suma atención). Para el tratamiento de los trastornos de ansiedad:

1) el fármaco solicitado se utiliza al mismo tiempo que un inhibidor selectivo de la

recaptación de serotonina (ISRS) o un inhibidor de la recaptación de serotonina-

noradrenalina (IRSN) hasta que el ISRS / IRSN sea eficaz para los síntomas de

ansiedad O 2) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento,

intolerancia, o tiene una contraindicación para AL MENOS DOS agentes de las

siguientes clases: a) inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) O b)

inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (ISRS).



la receta

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Duración de la cobertura Alivio a corto plazo de la ansiedad- 1 mes; espasmo de los músculos esqueléticos-

3 meses; trastornos de ansiedad- 4 meses, Otros diagnósticos-Año del plan


Grupo de autorización previa DICLOFENACO 3 % GEL

Nombres del medicamento DICLOFENACO SÓDICO







la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa DOPTELET

Nombres del medicamento DOPTELET




Información médica requerida Para la trombocitopenia asociada con enfermedad hepática crónica: El recuento basal

de plaquetas antes de un procedimiento programado es inferior a 50,000 / mcL. Para

la trombocitopenia inmunitaria crónica (PTI): 1) Para nuevos usuarios: a) El paciente

ha tenido una respuesta inadecuada o es intolerante a un tratamiento previo como

corticosteroides o inmunoglobulinas, Y b) El recuento de plaquetas no transfundidas en

cualquier momento antes del inicio de la medicación solicitada es inferior a 30,000 /

mcL O de 30,000 a 50,000 / mcL con hemorragia sintomática o factor(es) de riesgo de

hemorragia (p. ej., someterse a un procedimiento médico o dental en el que se prevé

la pérdida de sangre, comorbilidades como enfermedad de úlcera péptica e

hipertensión, tratamiento de anticoagulación, profesión o estilo de vida que predispone

al paciente a trauma). 2) Para la continuación del tratamiento, la respuesta del

recuento de plaquetas al medicamento solicitado: a) El recuento de plaquetas actual

es menor o igual a 200,000 / mcL, O b) El recuento de plaquetas actual es mayor de

200,000 / mcL y menor o igual a 400,000 / mcL, y la dosis se ajustará a un recuento de

plaquetas suficiente para evitar hemorragias clínicamente importantes.



la receta

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Duración de la cobertura Enfermedad crónica del hígado: 1 mes, PTI inicial: 6 meses, reautorización de PTI:

Año del plan

Otros criterios -

Grupo de autorización previa DRIZALMA

Nombres del medicamento DRIZALMA ROCIADOR


comunidad médica

Usos no especificados Dolor por cáncer, dolor neuropático causado por quimioterapia


Información médica requerida 1) El paciente tomó duloxetina en cápsulas, O 2) No puede tomar duloxetina en

cápsulas por algún motivo (p. ej., dificultad para tragar cápsulas, necesidad de

administración nasogástrica).

Restricciones de edad Trastorno de ansiedad generalizada: 7 años o más


la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa EMSAM

Nombres del medicamento EMSAM





o el paciente tiene una contraindicación a DOS de los siguientes: inhibidores de la

recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), inhibidores selectivos de la

recaptación de serotonina (ISRS), mirtazapina, bupropión O 2) el paciente no puede

tragar medicamentos por vía oral.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa ENBREL

Nombres del medicamento ENBREL, ENBREL MINI, ENBREL SURECLICK


comunidad médica

Usos no especificados Hidradenitis supurativa


Información médica requerida Para la artritis reumatoide activa de moderada a grave (solo nuevos usuarios): 1)

respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación al metotrexato (MTX) O 2)

respuesta inadecuada o intolerancia a un tratamiento previo con un fármaco

antirreumático modificador de la enfermedad (FARME) biológico o un FARME sintético

selectivo. Para la espondilitis anquilosante activa (solo nuevos usuarios): 1) Respuesta

inadecuada a una pruba con antiinflamatorio no esteroideo (AINE), O 2) Intolerancia o

contraindicación a los AINE. Para la psoriasis en placa moderada a grave (solo nuevos

usuarios): 1) al menos el 3% del área de superficie corporal (ASC) está afectada O hay

áreas cruciales del cuerpo (p. ej., pies, manos, cara, cuello, ingle, áreas intertriginosas)

que están afectadas al momento del diagnóstico, Y 2) El paciente satisface cualquiera

de los siguientes criterios: a) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada

o intolerancia a la fototerapia (p. ej., UVB, PUVA) o al tratamiento farmacológico con

metotrexato, ciclosporina o acitretina, O b) El tratamiento farmacológico con

metotrexato, ciclosporina o acitretina está contraindicado O c) El paciente tiene

psoriasis grave que justifica un FARME biológico como tratamiento de primera línea

(es decir, al menos el 10% del área de superficie corporal o áreas cruciales del cuerpo

(p. ej., manos, pies, cara, cuello, cuero cabelludo, genitales/ingle, áreas intertriginosas)

están afectados). Para hidradenitis supurativa (solo nuevos usuarios): el paciente tiene

una enfermedad grave refractaria.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa ENDARI

Nombres del medicamento ENDARI







la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa EPCLUSA

Nombres del medicamento EPCLUSA




Información médica requerida Para el virus de la hepatitis C (VHC): infección confirmada por la presencia de ARN del

VHC en sangre antes de iniciar el tratamiento. Régimen del plan de tratamiento,

genotipo, historial de tratamiento previo, presencia o ausencia de cirrosis (compensada

o descompensada [clase B o C en la escala de Child Turcotte Pugh]), presencia o

ausencia de coinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), presencia

o ausencia de sustituciones asociadas a la resistencia en su caso, estado de

trasplante de hígado y riñón si corresponde. Las condiciones de cobertura y la

duración específica de la aprobación se basarán en las directrices de tratamiento

vigentes de la AASLD.



la receta

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Duración de la cobertura Los criterios se aplicarán de acuerdo con la guía vigente de la AASLD y la IDSA.

Otros criterios -

Grupo de autorización previa EPIDIOLEX

Nombres del medicamento EPIDIOLEX







la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa ERGOTAMINA

Nombres del medicamento TARTRATO DE ERGOTAMINA / CAFEINA







la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa ERIVEDGE

Nombres del medicamento ERIVEDGE


comunidad médica

Usos no especificados Meduloblastoma en adultos


Información médica requerida Para meduloblastoma en adultos: el paciente recibió quimioterapia anteriormente Y

tiene tumor(es) con mutaciones en la vía de hedgehog



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa ERLEADA

Nombres del medicamento ERLEADA








la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa ERLOTINIB

Nombres del medicamento CLORHIDRATO DE ERLOTINIB


comunidad médica

Usos no especificados Cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) recurrente o avanzado, cordoma

recurrente, carcinoma de células renales (CCR) en recaída o en estadio IV, metástasis

cerebrales de CPCNP.


Información médica requerida Para el CPCNP (incluidas la metástasis cerebrales de CPCNP): 1) la enfermedad es

recurrente, avanzada o metastásica, y 2) el paciente tiene una enfermedad

sensibilizante positiva a la mutación del EGFR. Para el cáncer de páncreas: se trata de

cáncer localmente avanzado, no resecable y metastásico.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa ESBRIET

Nombres del medicamento ESBRIET




Información médica requerida Para la fibrosis pulmonar idiopática (solo revisión inicial): 1) una tomografía

computarizada de alta resolución (TCAR) de tórax o una biopsia de pulmón revela el

patrón de neumonía intersticial usual (NIU), O 2) la TCAR de tórax muestra un

resultado diferente al patrón de NIU (p. ej., probable NIU, indeterminado para NIU) y el

diagnóstico está respaldado por una biopsia de pulmón o, si no se realizó biopsia de

pulmón, por una discusión multidisciplinaria entre al menos un radiólogo y un

neumólogo con experiencia en fibrosis pulmonar idiopática.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa EVEROLIMUS

Nombres del medicamento AFINITOR, AFINITOR DISPERZ, EVEROLIMUS


comunidad médica

Usos no especificados Linfoma de Hodgkin clásico, timomas y carcinomas tímicos, macroglobulinemia de

Waldenstrom/linfoma linfoplasmocítico, sarcoma de tejidos blandos (tumores de

células epitelioides perivasculares (PEComa) y subtipos de linfangioleiomiomatosis),

tumores del estroma gastrointestinal, tumores neuroendocrinos del timo, carcinoma

tiroideo (papilar, folicular y de células de Hurthle), carcinoma endometrial.


Información médica requerida Para el cáncer de seno: 1) El cáncer es recurrente o metastásico positivo para el

receptor hormonal (HR), negativo para el receptor 2 del factor de crecimiento

epidérmico humano (HER2); Y 2) el medicamento solicitado se receta en combinación

con exemestano, fulvestrant o tamoxifeno; Y 3) La medicación solicitada se utiliza para

el tratamiento posterior. Para el carcinoma de células renales: La enfermedad es

recidivante, avanzada o en estadio IV. Para el astrocitoma subependimario de células

gigantes (SEGA, por sus siglas en inglés): el medicamento solicitado se administra

como terapia adyuvante.



la receta

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Grupo de autorización previa EXKIVITY

Nombres del medicamento EXKIVITY







la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa FABRAZYME

Nombres del medicamento FABRAZYME




Información médica requerida El diagnóstico de la enfermedad de Fabry se confirmó mediante un análisis enzimático

que demostró una deficiencia de la actividad de la enzima alfa-galactosidasa o

mediante pruebas genéticas, o la paciente es portadora obligada sintomática.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa FANAPT

Nombres del medicamento FANAPT, PAQUETE DE TITULACIÓN FANAPT




Información médica requerida El paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o

contraindicación a uno de los siguientes productos genéricos: A) aripiprazol, B)

asenapina, C) olanzapina, D) quetiapina, E) risperidona, F) ziprasidona Y el paciente


a uno de los siguientes productos de marca: A) Latuda, B) Rexulti, C) Secuado.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa FARYDAK

Nombres del medicamento FARYDAK







la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa FASENRA

Nombres del medicamento FASENRA, FASENRA PEN




Información médica requerida Para el asma grave: Para tratamiento inicial: 1) O bien a) El paciente tiene un recuento

de eosinófilos en sangre inicial de al menos 150 células por microlitro, O b) El paciente

depende de los corticosteroides sistémicos, y 2) El paciente tiene antecedentes de

asma grave a pesar del tratamiento actual con los dos medicamentos siguientes en

dosis optimizadas : a) corticosteroide inhalado y b) controlador adicional (agonista

beta2 de acción prolongada, modificador de leucotrienos o teofilina de liberación

sostenida). Para la continuación del tratamiento: el control del asma ha mejorado por el

tratamiento con el medicamento solicitado, como lo demuestra la reducción de la

frecuencia y/o gravedad de los síntomas y las exacerbaciones o la reducción de la

dosis diaria de mantenimiento de corticosteroides orales.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa PARCHE DE FENTANILO

Nombres del medicamento FENTANILO




Información médica requerida 1) El medicamento solicitado se receta para el dolor asociado al cáncer, la enfermedad

de células falciformes, una afección terminal o el manejo del dolor mediante cuidados

paliativos; O 2) el medicamento solicitado se receta para el dolor lo suficientemente

severo como para requerir un tratamiento diario, las 24 horas, a largo plazo en un

paciente que ha estado tomando un opioide; Y 3) el paciente puede tomar la dosis

solicitada de manera segura según sus antecedentes de uso de opioides [Nota: Solo

los profesionales de la salud que conocen bien el uso de opioides potentes para el

tratamiento del dolor crónico deben recetar este medicamento]; Y 4) se evaluó al

paciente y se lo mantendrá bajo observación para evitar el desarrollo de un trastorno

por uso de opioides; Y 5) esta solicitud es para la continuación del tratamiento para un

paciente que ha estado recibiendo un agente opioide de liberación prolongada durante

al menos 30 días O el paciente ha tomado un opioide de liberación inmediata durante

al menos una semana.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa FETZIMA

Nombres del medicamento FETZIMA, PAQUETE DE TITULACIÓN DE FETZIMA





el paciente tiene una contraindicación a DOS de los siguientes: inhibidores de la

recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), inhibidores selectivos de la

recaptación de serotonina (ISRS), mirtazapina, bupropión.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa FINTEPLA

Nombres del medicamento FINTEPLA







la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa FLUCITOSINA

Nombres del medicamento FLUCITOSINA







la receta

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Duración de la cobertura 6 semanas

Otros criterios -


Grupo de autorización previa FORTEO

Nombres del medicamento FORTEO




Información médica requerida Para la osteoporosis posmenopáusica: la paciente satisface UNO de los siguientes

criterios (1 o 2): 1) antecedentes de fracturas por fragilidad, O 2) Puntuación T previa

al tratamiento inferior o igual a -2.5 o puntuación T previa al tratamiento superior a -2.5

e inferior a -1 con alta probabilidad de fractura antes del tratamiento medida con la

herramienta FRAX, Y el paciente satisface CUALQUIERA de los siguientes criterios: a)

indicadores de mayor riesgo de fractura (p. ej., edad avanzada, fragilidad, tratamiento

con glucocorticoides, puntuaciones T muy bajas o mayor riesgo de caídas), O b) el

paciente no respondió o tiene intolerancia al tratamiento anterior inyectable para la

osteoporosis O c) el paciente tomó bisfosfonato oral durante al menos 1 año o existe

una razón clínica para evitar el tratamiento con un bisfosfonato oral. Para la

osteoporosis primaria o hipogonadal en hombres: el paciente satisface uno de los

siguientes criterios: 1) antecedentes de fractura de cadera o vertebral osteoporótica, O

2) puntuación T previa al tratamiento menor o igual a -2.5, O 3) puntuación T previa al

tratamiento mayor que -2.5 y menor que -1 con alta probabilidad de fractura antes del

tratamiento medida con la herramienta FRAX. Para la osteoporosis inducida por

glucocorticoides: El paciente ha tenido una prueba de bisfosfonato oral de al menos 1

año de duración, a menos que el paciente tenga una contraindicación o intolerancia a

un bisfosfonato oral, Y el paciente cumpla con CUALQUIERA de los siguientes: 1) el

paciente tiene antecedentes de fractura por fragilidad, O 2) una puntuación T previa al

tratamiento menor o igual a -2.5, O 3) una puntuación T previa al tratamiento mayor

que -2.5 y menor que -1 con alta probabilidad de fractura antes del tratamiento medida

con la herramienta FRAX.



la receta

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Duración de la cobertura 24 meses en total, a menos que el paciente tenga un alto riesgo de fractura y el

beneficio supere el riesgo

Otros criterios El paciente tiene alta probabilidad de fractura medida con la herramienta FRAX si la

probabilidad en 10 años es mayor o igual al 20 % para cualquier fractura osteoporótica

importante o mayor o igual al 3 % para fractura de cadera. Si el tratamiento con

glucocorticoides es superior a 7,5 mg (equivalente de prednisona) por día, el puntaje

de riesgo estimado con FRAX debe multiplicarse por 1,15 para fracturas

osteoporóticas importantes y 1,2 para fractura de cadera.


Grupo de autorización previa FOTIVDA

Nombres del medicamento FOTIVDA




Información médica requerida Para el carcinoma de células renales avanzado: Deben cumplirse los siguientes

criterios: 1) La enfermedad tiene recaída o es refractaria, 2) El medicamento solicitado

debe usarse después de al menos dos tratamientos sistémicos previos, y 3) El

paciente ha experimentado una progresión de la enfermedad o un evento adverso

intolerable con una prueba de cabozantinib.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa FYCOMPA

Nombres del medicamento FYCOMPA




Información médica requerida Para el tratamiento de las convulsiones de inicio parcial: 1) El paciente experimentó

una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicación a un

anticonvulsivo genérico Y 2) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada

al tratamiento, intolerancia o contraindicación a cualquiera de los siguientes: Aptiom,

Vimpat, Xcopri, Spritam. Para el tratamiento complementario de las convulsiones

tonicoclónicas generalizadas primarias: 1) El paciente experimentó una respuesta

inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicación a un anticonvulsivo genérico

Y 2) El paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o

contraindicación a uno de los siguientes: Vimpat, Spritam.

Restricciones de edad Convulsiones parciales: 4 años de edad o más. Convulsiones tonicoclónicas

generalizadas primarias: 12 años o más


la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa GATTEX

Nombres del medicamento GATTEX




Información médica requerida Para el tratamiento inicial del síndrome del intestino corto (SIC): los pacientes adultos

dependieron del apoyo parenteral durante al menos 12 meses. Para la continuación de

SIC: la necesidad de apoyo parenteral ha disminuido con respecto al valor inicial

durante el tratamiento con el medicamento solicitado.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa GAVRETO

Nombres del medicamento GAVRETO


comunidad médica

Usos no especificados Cáncer de pulmón de células no pequeñas recurrente o avanzado positivo para el gen

reorganizado durante la transfección (RET)


Información médica requerida Para el cáncer de pulmón de células no pequeñas, el paciente debe satisfacer todos

los siguientes criterios: 1) La enfermedad es recurrente, avanzada o metastásica, y 2)

El tumor se reordena durante la transfección (RET) con fusión positiva o con

reordenamiento RET positivo.

Restricciones de edad Cáncer de pulmón de células no pequeñas: 18 años o más. Cáncer de tiroides medular

y cáncer de tiroides: 12 años o más.


la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa GILENYA

Nombres del medicamento GILENYA







la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa GILOTRIF

Nombres del medicamento GILOTRIF




Información médica requerida Para el cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP): el paciente satisface

cualquiera de los siguientes criterios:

1) el paciente tiene CPCNP metastásico de células escamosas que progresó después

de la quimioterapia basada en compuestos de platino, O 2) El paciente tiene una

enfermedad positiva de mutación de EGFR sensibilizante.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa GLATIRAMER

Nombres del medicamento ACETATO DE GLATIRAMER, GLATOPA







la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa HORMONA DEL CRECIMIENTO

Nombres del medicamento GENOTROPIN, GENOTROPIN MINIQUICK



Criterios de exclusión Pacientes pediátricos con epífisis cerradas (excepto en pacientes con SPW).

Información médica requerida Deficiencia pediátrica de la hormona del crecimiento (GHD): El paciente (pt) cumple

con cualquiera de los siguientes: 1) menor de 2.5 años (yo) con pretratamiento (pre-tx)

altura (ht) más de 2 desviaciones estándar (DE) por debajo de la velocidad media y de

crecimiento lento O 2) 2.5 años o mayor Y uno de los siguientes: a) velocidad ht pre-tx

1 año más de 2 DE por debajo de la media, O b) ht pre-tx más de 2 DE por debajo de

la media y velocidad ht a 1 año más de 1 DE por debajo de la media Y el paciente

satisface cualquiera de los siguientes criterios: 1) fallaron 2 pruebas de estimulación de

la hormona del crecimiento (GH) pre-tx (pico por debajo de 10 ng / ml), O 2) trastorno

pituitario / del sistema nervioso central (SNC) (p. ej., Defectos genéticos, tumores del

SNC, anomalías estructurales congénitas) y pre-tx factor de crecimiento similar a la

insulina-1 (IGF-1) más de 2 DE por debajo de la media, O 3) el paciente es un recién

nacido o se le diagnosticó GHD cuando era un recién nacido. Síndrome de Turner: 1)

confirmado mediante prueba de cariotipo Y 2) pre-tx ht es menor al 5° percentil para la

edad. Pequeño para la edad gestacional (EG): 1) peso al nacer (wt) menor a 2,500 grs

a una edad gestacional (EG) de más de 37 semanas, O peso o estatura al nacer por

debajo del 3° percentil para la EG o al menos 2 DE por debajo de la media para la EG,

Y 2) Sin manifestación de aceleración del crecimiento a los 2 años.

Restricciones de edad PEG: 2 años o más


la receta

Endocrinólogo, endocrinólogo pediátrico, nefrólogo pediátrico, especialista en

enfermedades infecciosas, gastroenterólogo/especialista en apoyo nutricional,

genetista.


Otros criterios DHC en adultos: Pt cumple con cualquiera de los siguientes criterios: 1) falló 2 pruebas

de estimulación de GH pre-tx, O 2) IGF-1 pre-tx más de 2 SD por debajo de la media,

Y falló 1 prueba de estimulación de GH pre-tx. (Nota: Las pruebas de estimulación

incluyen: a) prueba de tolerancia a la insulina [ITT] [pico de GH menor o igual a 5 ng /

ml], o b) prueba de estimulación con Macrelin [nivel pico de GH menor a 2,8 ng / ml], o

c) glucagón- prueba de estimulación [GST] [nivel pico de GH menor o igual a 3 ng / ml]

para pacientes con un índice de masa corporal [IMC] 25-30 kg / m2 y alta probabilidad

previa a la prueba de GHD [p. ej., anomalías estructurales adquiridas] o IMC menos de

25 kg / m2, o d) GST [nivel pico de GH menor o igual a 1 ng / ml] en pacientes con IMC

de 25-30 kg / m2 y baja probabilidad previa a la prueba de GHD o IMC mayor de 30 kg

/ m2), O 3) enfermedad orgánica hipotalámica-hipofisaria (p. ej., masa supraselar con

cirugía previa e irradiación craneal) con 3 o más deficiencias de hormonas hipofisarias,

Y pre-tx IGF-1 más de 2 DE por debajo de la media, O 4) hipotalámico estructural o

genético-defectos hipofisarios, O 5) GHD de inicio en la niñez con anomalía congénita

(genética o estructural) del hipotálamo / pituitaria / SNC. Renovación de GHD

pediátrica, TS, SGA y GHD de adultos: El paciente está experimentando una mejoría.


Grupo de autorización previa HAEGARDA

Nombres del medicamento HAEGARDA




Información médica requerida el medicamento solicitado se utiliza para la prevención de ataques de angioedema

agudo. El paciente tiene angioedema hereditario (AEH) con deficiencia o disfunción del

inhibidor de C1 confirmado por pruebas de laboratorio O el paciente tiene angioedema

hereditario con inhibidor de C1 normal confirmado por pruebas de laboratorio. Para







la receta



Otros criterios -

Grupo de autorización previa HARVONI

Nombres del medicamento HARVONI





VHC en sangre antes de iniciar el tratamiento. Régimen del plan de tratamiento,


o descompensada [clase B o C en la escala de Child Turcotte Pugh]), presencia o

ausencia de coinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), presencia

o ausencia de sustituciones asociadas a la resistencia en su caso, estado de

trasplante de hígado y riñón si corresponde. Las condiciones de cobertura y la

duración específica de la aprobación se basarán en las directrices de tratamiento

vigentes de la AASLD.



la receta

-

Duración de la cobertura Los criterios se aplicaron de acuerdo con las directrices vigentes de la AASLD y la

IDSA. Recordatorio para la opción de 8 semanas si corresponde.

Otros criterios -


Grupo de autorización previa HERCEPTIN

Nombres del medicamento HERCEPTIN


comunidad médica

Usos no especificados Tratamiento neoadyuvante para cáncer de mama con receptor 2 del factor de

crecimiento epidérmico humano (HER2) positivo, cáncer de mama HER2 positivo no

resecable recurrente o avanzado, metástasis leptomeníngeas de cáncer de mama

HER2 positivo, cáncer de la unión esofágico y esofagogástrico HER2 positivo, HER2

positivo avanzado o carcinoma seroso uterino recurrente, cáncer colorrectal

amplificado con HER2 en combinación con pertuzumab o lapatinib.





la receta

-

Duración de la cobertura Terapia neoadyuvante para el cáncer de seno: 6 meses. Otro: Año del plan.



El paciente tuvo un evento adverso intolerable tanto con Trazimera y ese evento

adverso NO se atribuyó al ingrediente activo como se describe en la información de

prescripción.

Grupo de autorización previa HERCEPTIN HYLECTA

Nombres del medicamento HERCEPTIN HYLECTA


comunidad médica

Usos no especificados Tratamiento neoadyuvante para el cáncer de mama positivo al receptor 2 del factor de

crecimiento epidérmico humano (HER2), cáncer de mama positivo para HER2

recurrente o avanzado inextirpable.





la receta

-

Duración de la cobertura Terapia neoadyuvante para el cáncer de seno: 6 meses; otro: Año del plan.




Grupo de autorización previa HERZUMA

Nombres del medicamento HERZUMA


comunidad médica











la receta

-






prescripción.

Grupo de autorización previa HETLIOZ

Nombres del medicamento HETLIOZ




Información médica requerida Para el trastorno por ciclo sueño-vigilia diferente a 24 horas: 1) para el tratamiento

inicial y la continuación del tratamiento: a) diagnóstico de ceguera total en ambos ojos

(p. ej., retinas no funcionales) y b) imposibilidad percibir la luz en cualquiera de sus

ojos, Y 2) si actualmente recibe tratamiento con el medicamento solicitado, el paciente

debe satisfacer al menos uno de los siguientes criterios: a) aumento del tiempo total de

sueño durante la noche o b) menor duración de la siesta durante el día. Para las

alteraciones del sueño nocturno en el síndrome de Smith-Magenis (SMS): 1) para el

tratamiento inicial y el tratamiento de continuación, el paciente tiene un diagnóstico

confirmado de SMS Y 2) si actualmente está en tratamiento con el medicamento

solicitado, el paciente experimenta una mejora en la calidad del sueño desde que

comenzó el tratamiento.

Restricciones de edad Non-24: 18 años o más. SMS: 16 años o más


la receta

Neurólogo o especialista en trastornos del sueño

Duración de la cobertura Inicio: 6 meses, renovación: Año del plan

Otros criterios -


Grupo de autorización previa ANTICONVULSIVOS (MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO - MAR)

Nombres del medicamento FENOBARBITAL, FENOBARBITAL SÓDICO


comunidad médica

Usos no especificados Epilepsia





la receta

-


Otros criterios Este requisito de autorización previa solo se aplica a pacientes de 70 años o más. (La

Sociedad Estadounidense de Geriatría reconoce que el uso de este medicamento es

potencialmente inapropiado en adultos de edad avanzada, lo que significa que es

mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas o utilizarlo con precaución o monitorearlo

con suma atención). Quien extiende la receta debe evaluar que el beneficio de la

terapia con este medicamento recetado supere los riesgos potenciales para el

paciente.


Grupo de autorización previa ANTIPARKINSONIANO (MAR)

Nombres del medicamento MESILATO DE BENZTROPINA, TRIHEXIFENIDIL HCL, CLORHIDRATO DE

TRIHEXIFENIDIL




Información médica requerida EPS (síntomas extrapiramidales): 1) El paciente no ha probado el fármaco alternativo

no HRM amantadina Y 2) El paciente tiene una contraindicación al fármaco alternativo

no HRM amantadina O 3) El paciente ha probado el fármaco alternativo no HRM

amantadina Y 4) El paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento O

intolerancia al fármaco alternativo no HRM amantadina. Parkinson: 1) El paciente ha

probado dos de los siguientes fármacos alternativos no HRM: amantadina, carbidopa /

levodopa, pramipexol o ropinirol. Y 2) El paciente experimentó una respuesta

inadecuada al tratamiento O intolerancia a dos de los siguientes medicamentos

alternativos no HRM: amantadina, carbidopa / levodopa, pramipexol o ropinirol.



la receta

-








paciente.


Grupo de autorización previa CIPROHEPTADINA (MAR)

Nombres del medicamento CIPROHEPTADINA HCL, CLORHIDRATO DE CIPROHEPTADINA


comunidad médica

Usos no especificados Prurito, espasticidad por lesión de la médula espinal


Información médica requerida Para la rinitis: 1) el paciente ha probado dos de los siguientes medicamentos

alternativos no MAR: levocetirizina, azelastina nasal, fluticasona nasal o flunisolida

nasal Y 2) el paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento O

intolerancia a dos de los siguientes medicamentos alternativos no MAR: levocetirizina,

azelastina nasal, fluticasona nasal o flunisolida nasal.



la receta

-






con suma atención). El médico debe evaluar que el beneficio de la terapia con este

medicamento recetado supere los riesgos potenciales para el paciente.

Grupo de autorización previa DIPIRIDAMOL (MAR)

Nombres del medicamento DIPIRIDAMOL







la receta

-








paciente.


Grupo de autorización previa GUANFACINA LP (MAR)

Nombres del medicamento GUANFACINE ER, CLORHIDRATO DE GUANFACINA







la receta

-








paciente.

Grupo de autorización previa GUANFACINA LI (MAR)

Nombres del medicamento GUANFACINA HCL







la receta

-








paciente.


Grupo de autorización previa HIDROXICINA (MAR)

Nombres del medicamento HIDROXICINA HCL, CLORHIDRATO DE HIDROXICINA, PAMOATO DE

HIDROXICINA




Información médica requerida Para la ansiedad: 1) El paciente ha probado dos de los siguientes medicamentos

alternativos: buspirona, duloxetina, escitalopram, sertralina o venlafaxina de liberación

prolongada Y 2) El paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento O

intolerancia a dos de los siguientes medicamentos alternativos: buspirona, duloxetina,

escitalopram, sertralina o venlafaxina de liberación prolongada O 3) El paciente no ha

probado dos de los siguientes medicamentos alternativos: buspirona, duloxetina,

escitalopram, sertralina o venlafaxina de liberación prolongada Y 4) El paciente tiene

ansiedad aguda. Si el paciente está tomando uno o más medicamentos

anticolinérgicos adicionales (p. ej., oxibutinina, meclizina, paroxetina, amitriptilina,

diciclomina, ciclobenzaprina) con el medicamento solicitado, el prescriptor ha

determinado que tomar múltiples medicamentos anticolinérgicos es médicamente

necesario para el paciente [Nota: El uso de múltiples medicamentos anticolinérgicos en

adultos mayores se asocia con un mayor riesgo de deterioro cognitivo.].



la receta

-








paciente.


Grupo de autorización previa HIDROXICINA INYECTABLE (MAR)

Nombres del medicamento HIDROXICINA HCL, CLORHIDRATO DE HIDROXICINA




Información médica requerida Síndrome de abstinencia alcohólica: 1) El paciente no ha probado uno de los

siguientes medicamentos alternativos: clorazepato o lorazepam Y 2) El paciente tiene

una contraindicación para uno de los siguientes medicamentos alternativos:

clorazepato o lorazepam O 3) El paciente ha probado uno de los siguientes

medicamentos alternativos: clorazepato o lorazepam Y 4) El paciente experimentó una

respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a uno de los siguientes

medicamentos alternativos: clorazepato o lorazepam. Ansiedad: 1) El paciente ha

probado dos de los siguientes medicamentos alternativos: buspirona, duloxetina,

escitalopram, sertralina o venlafaxina de liberación prolongada Y 2) El paciente

experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a dos de los

siguientes medicamentos alternativos: buspirona, duloxetina, escitalopram, sertralina o

venlafaxina de liberación prolongada,O 3) El paciente no ha probado dos de los

siguientes medicamentos alternativos: buspirona, duloxetina, escitalopram, sertralina o

venlafaxina de liberación prolongada Y 4) El paciente tiene ansiedad aguda.



la receta

-








paciente.


Grupo de autorización previa HIPNÓTICOS (MAR)

Nombres del medicamento TARTRATO DE ZOLPIDEM




Información médica requerida 1) El paciente tiene una contraindicación para el fármaco alternativo no HRM

(medicamento de no alto riesgo) doxepina (3 mg o 6 mg) O 2) El fármaco alternativo

no HRM (medicamento no alto riesgo) doxepina (3 mg o 6 mg) Y 3) El paciente

experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia al fármaco

alternativo no HRM (Medicamento no alto riesgo) doxepina (3 mg o 6 mg) Y 4) Si el

paciente está usando dos o más medicamentos activos adicionales del sistema

nervioso central (SNC) (p. ej., lorazepam, quetiapina, sertralina, clonazepam,

escitalopram, alprazolam) con el medicamento solicitado, el médico ha determinado

que tomar múltiples medicamentos activos del sistema nervioso central (SNC) es

médicamente necesario para la paciente [Nota: El uso de múltiples medicamentos

activos del sistema nervioso central (SNC) en adultos mayores se asocia con un mayor

riesgo de caídas.].



la receta

-








paciente. SE APLICA A MÁS DE 90 DÍAS ACUMULATIVOS DE TRATAMIENTO AL

AÑO.


Grupo de autorización previa METILDOPA (MAR)

Nombres del medicamento METILDOPA







la receta

-








paciente.

Grupo de autorización previa PROMETAZINA (MAR)

Nombres del medicamento PROMETAZINA HCL, PROMETAZINA HCL SIMPLE, CLORHIDRATO DE

PROMETAZINA




Información médica requerida Para la rinitis: 1) el paciente ha probado dos de los siguientes medicamentos

alternativos no MAR: levocetirizina, azelastina nasal, fluticasona nasal o flunisolida

nasal Y 2) el paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento O

intolerancia a dos de los siguientes medicamentos alternativos no MAR: levocetirizina,

azelastina nasal, fluticasona nasal o flunisolida nasal.



la receta

-








paciente.


Grupo de autorización previa ESCOPOLAMINA (MAR)

Nombres del medicamento ESCOPOLAMINA


comunidad médica

Usos no especificados Salivación excesiva





la receta

-








paciente.

Grupo de autorización previa RELAJANTES DEL MÚSCULO ESQUELÉTICO (MAR)

Nombres del medicamento CLORHIDRATO DE CICLOBENZAPRINA




Información médica requerida Si el paciente está usando uno o más medicamentos anticolinérgicos adicionales (p.

ej., Oxibutinina, meclizina, paroxetina, amitriptilina, diciclomina, hidroxizina) con el

medicamento solicitado, el prescriptor ha determinado que tomar múltiples

medicamentos anticolinérgicos es médicamente necesario para el paciente [Nota: El

uso de múltiples medicamentos anticolinérgicos en adultos mayores se asocia con un

mayor riesgo de deterioro cognitivo.].



la receta

-








paciente.


Grupo de autorización previa HUMIRA

Nombres del medicamento HUMIRA, HUMIRA PARA ENFERMEDAD DE CROHNS PEDIÁTRICA, HUMIRA PEN,

HUMIRA PEN-CD/UC/HS START, HUMIRA PEN-PEDIÁTRICA UC S, HUMIRA PEN-

PS/UV INICIAL


comunidad médica

Usos no especificados Espondiloartritis axial, síndrome de Behcet






selectivo. Para la espondilitis anquilosante activa y la espondiloartritis axial (solo

nuevos usuarios): 1) Respuesta inadecuada a una prueba con antiinflamatorio no

esteroideo (AINE), O 2) Intolerancia o contraindicación a los AINE. Para la psoriasis en

placa moderada a grave (solo nuevos usuarios): 1) al menos el 3% del área de

superficie corporal (ASC) está afectada O hay áreas cruciales del cuerpo (p. ej., pies,

manos, cara, cuello, ingle, áreas intertriginosas) que están afectadas al momento del

diagnóstico, Y 2) El paciente satisface cualquiera de los siguientes criterios: a) El

paciente ha experimentado una respuesta inadecuada o intolerancia a la fototerapia

(p. ej., UVB, PUVA) o al tratamiento farmacológico con metotrexato, ciclosporina o

acitretina, O b) El tratamiento farmacológico con metotrexato, ciclosporina o acitretina

está contraindicado O c) El paciente tiene psoriasis grave que justifica un FARME

biológico como tratamiento de primera línea (es decir, al menos el 10% del área de

superficie corporal o áreas cruciales del cuerpo (p. ej., manos, pies, cara, cuello, cuero

cabelludo, genitales/ingle, áreas intertriginosas) están afectados). Para la enfermedad

de Crohn activa moderada a grave (solo nuevos usuarios): 1) respuesta inadecuada a

por lo menos un tratamiento convencional (p. ej., corticosteroides), O 2) intolerancia o

contraindicación al tratamiento convencional. Para la colitis ulcerosa activa moderada

a grave (solo nuevos usuarios): 1) respuesta inadecuada a por lo menos un

tratamiento convencional (p. ej., corticosteroides), O 2) intolerancia o contraindicación

al tratamiento convencional.



la receta

-


Otros criterios -


Grupo de autorización previa BENZODIAZEPINAS HIPNÓTICAS

Nombres del medicamento TEMAZEPAM




Información médica requerida El prescriptor debe reconocer que el beneficio del tratamiento con el medicamento

solicitado supera los riesgos potenciales para el paciente. (Nota: La Sociedad

Estadounidense de Geriatría califica el uso de este medicamento como potencialmente

inapropiado en adultos de edad avanzada, lo que significa que es mejor evitarlo,

recetarlo en dosis reducidas o utilizarlo con precaución o monitorearlo con suma

atención). El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento,

intolerancia o contraindicación a la doxepina (3 mg o 6 mg).



la receta

-


Otros criterios Este requisito de autorización previa solo se aplica a pacientes de 65 años o más. SE

APLICA A MÁS DE 90 DÍAS ACUMULATIVOS DE TRATAMIENTO AL AÑO.

Grupo de autorización previa IBRANCE

Nombres del medicamento IBRANCE


comunidad médica

Usos no especificados Liposarcoma de retroperitoneo inextirpable bien diferenciado / desdiferenciado.





la receta

-


Otros criterios -


Grupo de autorización previa ICATIBANT

Nombres del medicamento ACETATO DE ICATIBANT, SAJAZIR




Información médica requerida Para el angioedema hereditario (AEH): el medicamento solicitado se utiliza para el

tratamiento de ataques de angioedema agudo. El paciente tiene AEH con deficiencia o

disfunción del inhibidor de C1 confirmado por pruebas de laboratorio O el paciente

tiene AEH con inhibidor de C1 normal confirmado por pruebas de laboratorio. Para







la receta



Otros criterios -

Grupo de autorización previa ICLUSIG

Nombres del medicamento ICLUSIG


comunidad médica

Usos no especificados Tratamiento después del trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) para

pacientes con leucemia mieloide crónica (LMC) y leucemia linfoblástica aguda (LLA)


Información médica requerida Para la leucemia mieloide crónica (LMC) o la leucemia linfoblástica aguda (LLA): el

diagnóstico se confirmó mediante la detección del cromosoma Filadelfia o del gen

BCR-ABL. Para la LMC, incluidos los pacientes que han recibido un trasplante de

células madre hematopoyéticas: 1) el paciente tiene LMC en fase acelerada o blástica

y no está indicado ningún otro inhibidor de quinasa, O 2) el paciente tiene LMC en fase

crónica y ha experimentado resistencia o intolerancia a al menos 2 inhibidores de

quinasa previos Y al menos uno de ellos fue imatinib o dasatinib, O 3) el paciente es

positivo para la mutación T315I.



la receta

-


Otros criterios -


Grupo de autorización previa IDHIFA

Nombres del medicamento IDHIFA


comunidad médica

Usos no especificados Leucemia mieloide aguda recién diagnosticada


Información médica requerida Para la leucemia mieloide aguda (LMA) con una mutación en la enzima isocitrato

deshidrogenasa-2 (IDH2): 1) el paciente tiene una edad fisiológica de 60 años o más

con leucemia mieloide aguda recién diagnosticada y cumple con uno de los siguientes:

a) el paciente no es candidato para el tratamiento de inducción intensiva, o b) el

paciente rechaza la quimioterapia de inducción intensiva, O 2) el paciente tiene una

edad fisiológica de 60 años o más y el fármaco solicitado se utilizará como tratamiento

posterior a la inducción después de la respuesta al tratamiento de inducción con el

fármaco solicitado, O 3) el paciente tiene LMA recidivante o refractaria.



la receta

-


Otros criterios -

Grupo de autorización previa IMATINIB

Nombres del medicamento MESILATO DE IMATINIB


comunidad médica

Usos no especificados Tumores desmoides, sinovitis villonodular pigmentada / tumor tenosinovial de células

gigantes (PVNS / TGCT), cordoma recurrente, melanoma, sarcoma de Kaposi

relacionado con el sida, leucemia mielomonocítica crónica, enfermedad de injerto

contra huésped crónica (cGVHD), leucemia linfoblástica aguda de células T,

mastocitosis sistémica agresiva cuando hay eosinofilia presente con el gen de fusión

FIP1L1-PDGFRA


Información médica requerida Para la leucemia mieloide crónica (LMC) o la leucemia linfoblástica aguda (LLA) con

cromosoma Filadelfia positivo: el diagnóstico se confirmó mediante la detección del

cromosoma Filadelfia o del gen BCR-ABL. Para la LMC: el tratamiento previo con un

inhibidor de la tirosina quinasa no fracasó (a excepción del fracaso debido a la

intolerancia). Para el melanoma: la mutación es positiva para c-Kit.



la receta

-


Otros criterios -


Grupo de autorización previa IMBRUVICA

Nombres del medicamento IMBRUVICA


comunidad médica

Usos no especificados Leucemia de células pilosas, linfoma linfoplasmocítico, linfoma folicular, linfoma

primario del sistema nervioso central, linfoma de células B relacionado con el SIDA,

transformación histológica del linfoma de la zona marginal ganglionar en linfoma difuso

de células B grandes, linfoma difuso de células B grandes, trastornos postrasplante

linfoproliferativo, linfoma de células B de alto grado.


Información médica requerida Para el linfoma de células del manto: 1) el medicamento solicitado se usará en un

paciente que ha recibido al menos un tratamiento previo, O 2) el medicamento

solicitado se usará en combinación con rituximab como tratamiento previo a la terapia

de inducción con un régimen de RHyper-CVAD (rituximab, ciclofosfamida, vincristina,

doxorrubicina y dexametasona). Para el linfoma de zona marginal (incluido el linfoma

de tejido linfoide asociado a la mucosa gástrica [MALT], el linfoma MALT no gástrico,

el linfoma de zona marginal ganglionar y el linfoma de zona marginal esplénico): el

paciente ha recibido al menos un tratamiento previo. Para la leucemia de células

pilosas: el medicamento solicitado se utilizará como agente único para la progresión de

la enfermedad. Para el linfoma primario del sistema nervioso central: 1) la enfermedad

recae o es refractaria, O 2) el fármaco solicitado se utiliza para el tratamiento de

inducción como agente único. Para la transformación histológica del linfoma ganglionar

de la zona marginal en linfoma difuso de células B grandes: el medicamento solicitado

se utilizará en pacientes que hayan recibido quimio-inmunoterapia previa. Para el

linfoma difuso de células B grandes: el medicamento solicitado se utilizará como

tratamiento de segunda línea o posterior. Para el linfoma de células B asociado al

SIDA: el medicamento solicitado se utilizará como agente único y como tratamiento de

segunda línea o posterior para la enfermedad en recidiva. Para trastornos

linfoproliferativos postrasplante: el medicamento solicitado se utilizará en pacientes

que hayan recibido quimio-inmunoterapia previa. Para el linfoma de células B de alto

grado: el medicamento solicitado se utilizará como tratamiento de segunda línea o

posterior. Para linfoma folicular: el medicamento solicitado se utilizará como agente

único.



la receta

-


Otros criterios -


Grupo de autorización previa INCRELEX

Nombres del medicamento INCRELEX



Criterios de exclusión Pacientes pediátricos con epífisis cerradas

Información médica requerida Para el retraso del crecimiento debido a una deficiencia grave del factor de crecimiento

similar a insulina tipo 1 (IGF-1) o la deleción del gen de la hormona del crecimiento en

pacientes que han desarrollado anticuerpos neutralizantes de la hormona del

crecimiento, se deben cumplir todos los siguientes requisitos antes de comenzar el

tratamiento con el medicamento solicitado (solo nuevos usuarios): 1) estatura de

3 desviaciones estándar (DE) o más por debajo de la media para niños de la misma

edad y el mismo sexo Y 2) nivel de IGF-1 basal 3 DE o más por debajo de la media

para niños de la misma edad y del mismo sexo Y 3) prueba de estimulación de la

hormona del crecimiento con nivel normal o elevado de hormona del crecimiento. Para

la renovación, el paciente experimenta una mejora.



la receta

-


Otros criterios -

Grupo de autorización previa INGREZZA

Nombres del medicamento INGREZZA







la receta

-


Otros criterios -


Grupo de autorización previa INLYTA

Nombres del medicamento INLYTA


comunidad médica

Usos no especificados Carcinoma tiroideo (papilar, de células de Hurthle o folicular).


Información médica requerida Para el carcinoma de células renales: la enfermedad está avanzada, en recaída o en

estado IV.



la receta

-


Otros criterios -

Grupo de autorización previa INQOVI

Nombres del medicamento INQOVI







la receta

-


Otros criterios -

Grupo de autorización previa INREBIC

Nombres del medicamento INREBIC


comunidad médica

Usos no especificados Neoplasias mieloides, linfoides o de linaje mixto con eosinofilia y reordenamiento de

janus quinasa 2 (JAK2)


Información médica requerida Para las neoplasias mieloides, linfoides o de linaje mixto con eosinofilia y

reordenamiento de JAK2: la enfermedad se encuentra en fase crónica o blástica.



la receta

-


Otros criterios -


Grupo de autorización previa LI ANTES DE LP

Nombres del medicamento BITARTRATO DE HIDROCODONA ER, HYSINGLA ER, METADONA HCL,

CLORHIDRATO DE METADONA I, SULFATO DE MORFINA ER




Información médica requerida 1) El medicamento solicitado se receta para el dolor asociado al cáncer, la enfermedad

de células falciformes, una afección terminal o el manejo del dolor mediante cuidados

paliativos; O 2) el medicamento solicitado se receta para el dolor lo suficientemente

severo como para requerir un tratamiento diario, las 24 horas, a largo plazo en un

paciente que ha estado tomando un opioide; Y 3) el paciente puede tomar la dosis

solicitada de manera segura según sus antecedentes de uso de opioides [Nota: Solo

los profesionales de la salud que conocen bien el uso de opioides potentes para el

tratamiento del dolor crónico deben recetar este medicamento]; Y 4) se evaluó al

paciente y se lo mantendrá bajo observación para evitar el desarrollo de un trastorno

por uso de opioides; Y 5) esta solicitud es para la continuación del tratamiento para un

paciente que ha estado recibiendo un agente opioide de liberación prolongada durante

al menos 30 días O el paciente ha tomado un opioide de liberación inmediata durante

al menos una semana.



la receta

-


Otros criterios -

Grupo de autorización previa IRESSA

Nombres del medicamento IRESSA


comunidad médica

Usos no especificados Cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) avanzado, recurrente o avanzado

con mutación del receptor del factor de crecimiento epidérmico sensibilizante (EGFR).


Información médica requerida Para el CPCNP: 1) la enfermedad debe ser metastásica, avanzada o recurrente y 2) el

paciente debe tener una mutación de EGFR sensibilizante.



la receta

-


Otros criterios -


Grupo de autorización previa ISOTRETINOÍNA

Nombres del medicamento AMNESTEEM, CLARAVIS, ISOTRETINOÍNA, MYORISAN, ZENATANE


comunidad médica

Usos no especificados Acné vulgar refractario, rosácea refractaria grave, neuroblastoma, linfoma cutáneo de

células T (LCCT) (p. ej., micosis fungoide, síndrome de Sezary), alto riesgo de

desarrollar cáncer de piel (cánceres de células escamosas), dermatosis acantolítica

transitoria (enfermedad de Grover), queratosis folicular (enfermedad de Darier), ictiosis

laminar, pitiriasis rubra pilaris.





la receta

-


Otros criterios -


Grupo de autorización previa ITRACONAZOLE

Nombres del medicamento ITRACONAZOLE


comunidad médica

Usos no especificados Coccidioidomicosis, profilaxis de coccidioidomicosis en la infección por VIH,

criptococosis, profilaxis de histoplasmosis en la infección por VIH, profilaxis de la

infección fúngica invasiva en pacientes con trasplante de hígado, microsporidiosis,

talaromicosis (antes peniciliosis), pitiriasis versicolor / tiña coronal, tinea versicolor,

tinea caporisporis, tinea manuum, tinea pedis


Información médica requerida Si se trata del tratamiento de la onicomicosis por dermatofitos (Tinea unguium), el

diagnóstico se ha confirmado mediante una prueba de diagnóstico de hongos (p. ej.,

Preparación de hidróxido de potasio [KOH], cultivo de hongos o biopsia de uñas).



la receta

-

Duración de la cobertura Histoplasmosis diseminada / SNC, Histoplasmosis / Coccidioidomicosis ppx: 12 meses.

Otros: 6 meses

Otros criterios -

Grupo de autorización previa IVERMECTIN TAB

Nombres del medicamento IVERMECTIN


comunidad médica

Usos no especificados Ascariasis, Larva migrans cutánea, Mansoneliasis, Sarna, Gnatostomiasis, Pediculosis


Información médica requerida El medicamento solicitado no se prescribe para la prevención o el tratamiento de la

enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).



la receta

1 mes


Otros criterios -


Grupo de autorización previa IVIG

Nombres del medicamento BIVIGAM, FLEBOGAMMA DIF, GAMMAGARD LÍQUIDO, GAMMAGARD S/D IGA

LESS TH, GAMMAKED, GAMMAPLEX, GAMUNEX-C, OCTAGAM, PANZYGA,

PRIVIGEN




Información médica requerida Para la leucemia linfocítica crónica de células B (LLC): 1) IgG en sangre inferior a

500 mg/dL O 2) antecedentes de infecciones bacterianas recurrentes. Para el

trasplante de médula ósea/trasplante de células madre hematopoyéticas

(TMO/TCMH): 1) se solicita IVIG dentro de los primeros 100 días posteriores al

trasplante O 2) IgG en sangre es inferior a 400 mg/dL. Para la infección pediátrica por

el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH): 1) IgG en sangre inferior a 400 mg/dL,

O 2) antecedentes de infecciones bacterianas recurrentes. Para la dermatomiositis y la

polimiositis: 1) el paciente recibió al menos un tratamiento estándar de primera línea

(corticosteroide o inmunosupresor) pero no tuvo éxito o presentó intolerancia O 2) el

paciente no puede recibir el tratamiento estándar debido a una contraindicación u otra

razón clínica. Para la aplasia eritrocítica pura (PRCA): la PRCA es secundaria a la

infección por parvovirus B19.



la receta

-





Grupo de autorización previa JAKAFI

Nombres del medicamento JAKAFI


comunidad médica

Usos no especificados Mielofibrosis de bajo riesgo, mielofibrosis en fase acelerada, mielofibrosis en fase

blástica/leucemia mieloide aguda, leucemia linfoblástica aguda (LLA), leucemia

mielomonocítica crónica (CMML)-2, leucemia mieloide crónica atípica (aCML) negativa

para BCR-ABL, trombocitemia esencial y mieloide , neoplasias de linaje linfoide o

mixto con eosinofilia y reordenamiento de JAK2


Información médica requerida Para policitemia vera: el paciente tuvo una respuesta inadecuada o intolerancia a la

terapia con interferón o hidroxiurea. Para la leucemia linfoblástica aguda: el paciente

tiene una mutación del factor 2 similar al receptor de citoquinas (CRLF2) o una

mutación asociada con la activación de la vía Janus quinasa/transductores de señales

y activadores de la transcripción (JAK/STAT). Para CMML-2: el medicamento solicitado

se usa en combinación con un agente hipometilante. Para aCML BCR-ABL negativo: el

medicamento solicitado se usa como agente único o en combinación con un agente

hipometilante. Para trombocitemia esencial: el paciente tuvo una respuesta

inadecuada o pérdida de respuesta a la terapia con hidroxiurea, interferón o

anagrelida. Para neoplasias de linaje mieloide, linfoide o mixto con eosinofilia y

reordenamiento JAK2: la enfermedad está en fase crónica o blástica.



la receta

-


Otros criterios -

Grupo de autorización previa KALYDECO

Nombres del medicamento KALYDECO




Información médica requerida Para la fibrosis quística (FQ): El medicamento solicitado no se utilizará en combinación

con otros medicamentos que contengan ivacaftor.

Restricciones de edad 4 meses de edad o más


la receta

-


Otros criterios -


Grupo de autorización previa KANJINTI

Nombres del medicamento KANJINTI


comunidad médica











la receta

-






prescripción.

Grupo de autorización previa KETOCONAZOLE

Nombres del medicamento KETOCONAZOLE


comunidad médica

Usos no especificados Síndrome de Cushing

Criterios de exclusión Enfermedad hepática aguda o crónica. Uso concomitante con medicamentos que

están contraindicados con tabletas de ketoconazol: dofetilida, quinidina, pimozida,

cisaprida, metadona, disopiramida, dronedarona, ranolazina, alcaloides del cornezuelo

de centeno, irinotecán, lurasidona, midazolam oral, alprazolam, triazolam,

felodtanipina, evastapletina, simvastatina o colchicina.

Información médica requerida Los beneficios potenciales superan los riesgos del tratamiento con ketoconazol oral.

Para las infecciones fúngicas sistémicas, el paciente tiene cualquiera de los siguientes

diagnósticos: blastomicosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis, cromomicosis o

paracoccidioidomicosis. Para el síndrome de Cushing: el fármaco solicitado se

prescribe para un paciente que no puede tolerar la cirugía o donde la cirugía no ha

sido curativa.



la receta

-


Otros criterios -


Grupo de autorización previa KEYTRUDA

Nombres del medicamento KEYTRUDA







la receta

-


Otros criterios -

Grupo de autorización previa KISQALI

Nombres del medicamento KISQALI, KISQALI FEMARA 200 MG, KISQALI FEMARA 400 MG, KISQALI FEMARA

600 MG







la receta

-


Otros criterios Para el tratamiento del cáncer de mama con Kisqali (ribociclib) en combinación con un

inhibidor de la aromatasa o Kisqali Femara Co-Pack (ribociclib y letrozol) como

tratamiento endocrino inicial, se debe cumplir uno de los siguientes criterios: 1) la

paciente es premenopáusica o perimenopáusica, O 2) la paciente es posmenopáusica

y ha experimentado un evento adverso intolerable para Ibrance (palbociclib) Y

Verzenio (abemaciclib) o tiene una contraindicación para Ibrance (palbociclib) Y

Verzenio (abemaciclib). Para el tratamiento del cáncer de mama con Kisqali (ribociclib)

en combinación con fulvestrant, se debe cumplir uno de los siguientes criterios: 1) el

fármaco solicitado se está utilizando con fulvestrant como tratamiento endocrino inicial

en una paciente posmenopáusica, O 2) el fármaco solicitado se está utilizando

después de la progresión de la enfermedad con tratamiento endocrino en una paciente

posmenopáusica y la paciente ha experimentado un evento adverso intolerable para

Ibrance (palbociclib) Y Verzenio (abemaciclib), O tiene una contraindicación a Ibrance

(palbociclib) Y Verzenio (abemaciclib).


Grupo de autorización previa KORLYM

Nombres del medicamento KORLYM







la receta

Endocrinólogo


Otros criterios -

Grupo de autorización previa KYNMOBI

Nombres del medicamento KYNMOBI




Información médica requerida Para el tratamiento de continuación de episodios inactivos en la enfermedad de

Parkinson: El paciente está experimentando una mejoría con el fármaco solicitado.



la receta

-


Otros criterios -

Grupo de autorización previa LAPATINIB

Nombres del medicamento DITOSILATO DE LAPATINIB


comunidad médica

Usos no especificados Metástasis cerebrales de cáncer de mama positivo al receptor 2 del factor de

crecimiento epidérmico humano (HER2), cordoma positivo al receptor del factor de

crecimiento epidérmico (EGFR) recurrente, cáncer colorrectal de tipo salvaje HER2

amplificado y RAS y BRAF en combinación con trastuzumab.


Información médica requerida Para el cáncer de seno positivo para HER2, el medicamento solicitado se utilizará en

combinación con cualquiera de los siguientes: 1) inhibidor de la aromatasa, 2)

capecitabina, O 3) trastuzumab.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa LENVIMA

Nombres del medicamento LENVIMA DOSIS DIARIA 10 MG, LENVIMA DOSIS DIARIA 12 MG, LENVIMA DOSIS

DIARIA 14 MG, LENVIMA DOSIS DIARIA 18 MG, LENVIMA DOSIS DIARIA 20 MG,

LENVIMA DOSIS DIARIA 24 MG, LENVIMA DOSIS DIARIA 4 MG, LENVIMA DOSIS

DIARIA 8 MG


comunidad médica

Usos no especificados Carcinoma medular de tiroides, carcinoma endometrial recurrente


Información médica requerida Para el cáncer de tiroides diferenciado (folicular, papilar o de células de Hürthle): la

enfermedad no es susceptible de tratamiento con yodo radiactivo y es irresecable,

localmente recurrente, persistente o metastásica. Para el carcinoma hepatocelular: la

enfermedad es no resecable o inoperable, local, metastásica o con una gran carga

tumoral hepática. Para el carcinoma de células renales: la enfermedad está avanzada,

en recaída o en estadio IV. Para el carcinoma de endometrio, la paciente cumple

TODOS los siguientes requisitos: 1) La enfermedad es avanzada o recurrente, 2) La

enfermedad no es de alta inestabilidad de microsatélites (MSI-H) o deficiente en la

reparación de desajustes (dMMR), 3) El paciente experimentó progresión de la

enfermedad después de un tratamiento sistémico previo, Y 4) El paciente no es

candidato para cirugía curativa o radiación.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa LEUPROLIDE

Nombres del medicamento ACETATO DE LEUPROLIDE


comunidad médica

Usos no especificados Usar en combinación con hormona del crecimiento para niños con retraso del

crecimiento y pubertad avanzada, tumores de glándulas salivales positivos para

receptores de andrógenos recurrentes.





la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa PARCHES DE LIDOCAÍNA

Nombres del medicamento LIDOCAÍNA


comunidad médica

Usos no especificados Dolor asociado a la neuropatía diabética, dolor asociado a la neuropatía asociada al

cáncer (incluida la neuropatía asociada al tratamiento [p. ej., neuropatía asociada al

tratamiento con radiación o quimioterapia]).





la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa LONSURF

Nombres del medicamento LONSURF




Información médica requerida Para el cáncer colorrectal: La enfermedad es avanzada o metastásica. Para el

adenocarcinoma de la unión gástrica o gastroesofágica, se deben cumplir todos los

siguientes criterios: 1) la enfermedad es no resecable localmente avanzada, recurrente

o metastásica, y 2) el paciente recibió antes al menos dos líneas previas de

quimioterapia.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa LORBRENA

Nombres del medicamento LORBRENA


comunidad médica

Usos no especificados Cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) recurrente o avanzado con

quinasa de linfoma anaplásico (ALK) positivo. Represor del silenciamiento (ROS)-1

reordenamiento positivo NSCLC recurrente, avanzado o metastásico después de la

progresión con crizotinib, entrectinib o ceritinib.





la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa LUMAKRAS

Nombres del medicamento LUMAKRAS







la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa LUMIZYME

Nombres del medicamento LUMIZYME




Información médica requerida El diagnóstico de la enfermedad de Pompe se confirmó mediante un ensayo

enzimático que demostró una deficiencia de la actividad enzimática de la alfa-

glucosidasa ácida (GAA) o por medio de pruebas genéticas.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa LUPRON PED

Nombres del medicamento LUPRON DEPOT-PED (1 MES, LUPRON DEPOT-PED (3 MESES




Información médica requerida Para la pubertad precoz central (PPC), los pacientes que actualmente no reciben

terapia deben satisfacer todos los siguientes criterios: 1) El diagnóstico de CPP se

confirmó mediante una respuesta puberal a una prueba de agonistas de la hormona

liberadora de gonadotropina (GnRH) O un nivel puberal de un ensayo de hormona

luteinizante (LH) de tercera generación, 2) La evaluación de la edad ósea frente a la

edad cronológica respalda el diagnóstico de CPP y 3) El inicio de las características

sexuales secundarias ocurrió antes de los 8 años de edad para pacientes femeninas O

antes de los 9 años de edad para pacientes masculinos.

Restricciones de edad PPC: pacientes del sexo femenino deben tener menos de 12 años y los de sexo

masculino menos de 13 años.


la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa LUPRON-ENDOMETRIOSIS

Nombres del medicamento LUPRON DEPOT (1-MES), LUPRON DEPOT (3-MESES)


comunidad médica

Usos no especificados Cáncer de mama, tumores malignos del estroma de los cordones sexuales, cáncer de

ovario epitelial / cáncer de las trompas de Falopio / cáncer peritoneal primario


Información médica requerida Para los fibromas uterinos, la paciente debe satisfacer uno de los siguientes criterios:

1) diagnóstico de anemia (p. ej., hematocritos menor o igual al 30 por ciento y/o

hemoglobina menor o igual a 10 g/dL), O 2) el medicamento solicitado se utilizará

antes de la cirugía de fibromas uterinos.



la receta

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Duración de la cobertura Fibromas: 3 meses, total máximo de 6 meses. Endometriosis: 6 meses, total máximo

12 meses. Otros: Año del plan

Otros criterios -


Grupo de autorización previa LYNPARZA

Nombres del medicamento LYNPARZA


comunidad médica

Usos no especificados Cáncer de mama recidivante HER2 negativo, BRCA 1/2 mutado en la línea germinal,

recidivante o metastásico HER2 positivo, BRCA 1/2 mutación en la línea germinal


Información médica requerida Para el cáncer de mama, la enfermedad debe ser: 1) BRCA 1/2-línea germinal mutada

y 2) recurrente o metastásico. Para el cáncer de próstata: El paciente ha progresado

con el tratamiento previo con un tratamiento dirigido por receptores de andrógenos.

Para el cáncer epitelial de ovario, de las trompas de Falopio o primario de peritoneo: 1)

El medicamento solicitado se usa para tratamiento de mantenimiento para la

enfermedad en estadio II-IV o recurrente que están en respuesta completa o parcial a

la quimioterapia O 2) El paciente tiene una enfermedad avanzada, recurrente o

persistente deletérea o presuntamente deletérea con mutación en BRCA de la línea

germinal después de dos o más regímenes de quimioterapia previos.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa LYRICA CR

Nombres del medicamento PREGABALIN




Información médica requerida El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento con

gabapentina, o el paciente ha experimentado una intolerancia a la gabapentina, o el

paciente tiene una contraindicación a la gabapentina.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa MAVYRET

Nombres del medicamento MAVYRET



Criterios de exclusión Cirrosis descompensada/insuficiencia hepática moderada o grave (clase B o C en la

escala de Child Turcotte Pugh).


VHC en sangre antes de iniciar el tratamiento. Régimen de plan de tratamiento,


o descompensada [clase B o C en la escala de CTP]), presencia o ausencia de

coinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), presencia o ausencia

de sustituciones asociadas a la resistencia en su caso, estado de trasplante de hígado

y riñón si corresponde. Las condiciones de cobertura y la duración específica de la

aprobación se basarán en las pautas de tratamiento actuales de la Asociación

Estadounidense para el Estudio de Enfermedades Hepáticas (AASLD).



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa MEGESTROL

Nombres del medicamento ACETATO DE MEGESTROL


comunidad médica

Usos no especificados Caquexia relacionada con el cáncer en adultos


Información médica requerida El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento o intolerancia a

la suspensión oral de megestrol 40 mg / ml.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa MEKINIST

Nombres del medicamento MEKINIST


comunidad médica

Usos no especificados Metástasis cerebrales de melanoma, melanoma uveal, cáncer del sistema nervioso

central (SNC) (es decir, glioma, meningioma, astrocitoma), cáncer de ovario seroso de

bajo grado.


Información médica requerida Para metástasis cerebral de melanoma, tratamiento adyuvante del melanoma y cáncer

del sistema nervioso central (SNC) (es decir, glioma, meningioma, astrocitoma): 1) El

tumor es positivo para una mutación activadora de BRAF V600 (p. ej., V600E o

V600K), y 2) El fármaco solicitado se utilizará en combinación con dabrafenib. Para

melanoma inextirpable o metastásico: 1) El tumor es positivo para una mutación

activadora de BRAF V600 (p. ej., V600E o V600K), y 2) El fármaco solicitado se

utilizará como agente único o en combinación con dabrafenib. Para el cáncer de

pulmón de células no pequeñas y el cáncer de tiroides anaplásico: 1) El tumor es

positivo para una mutación BRAF V600E, y 2) El fármaco solicitado se utilizará en

combinación con dabrafenib. Para el melanoma uveal, el medicamento solicitado se

utilizará como agente único. Para el cáncer de ovario seroso de bajo grado: El

medicamento solicitado se utilizará para tratar enfermedades persistentes o

recurrentes.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa MEKTOVI

Nombres del medicamento MEKTOVI


comunidad médica

Usos no especificados Tratamiento sistémico adyuvante para el melanoma cutáneo


Información médica requerida Para el melanoma cutáneo: El paciente debe cumplir con todos los criterios siguientes:

1) El tumor es positivo para la mutación activadora de BRAF V600 (p. ej., V600E o

V600K), 2) El fármaco solicitado se utilizará en combinación con encorafenib y 3) El

fármaco solicitado se utilizará para cualquiera de los siguientes casos: a) inextirpable o

enfermedad metastásica, o b) tratamiento sistémico adyuvante.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa MEMANTINA

Nombres del medicamento CLORHIDRATO DE MEMANTINA, CLORHIDRATO DE MEMANTINA E







la receta

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Otros criterios Esta edición solo se aplica a pacientes menores de 30 años.

Grupo de autorización previa METILFENIDATO

Nombres del medicamento METADATO ER, METILFENIDATO HIDROCHLO




Información médica requerida 1) El paciente tiene un diagnóstico de Trastorno por déficit de atención con

hiperactividad (TDAH) o Trastorno por déficit de atención (ADD) O 2) El paciente tiene

un diagnóstico de narcolepsia confirmado por un estudio del sueño O 3) El

medicamento solicitado se está recetando para el tratamiento de fatiga relacionada

con el cáncer después de descartar otras causas de fatiga.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa MIGLUSTAT

Nombres del medicamento MIGLUSTAT




Información médica requerida Para la enfermedad de Gaucher: el diagnóstico se confirmó mediante una prueba

enzimática que demostró una deficiencia de la actividad de la enzima beta-

glucocerebrosidasa o mediante pruebas genéticas.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa MONJUVI

Nombres del medicamento MONJUVI







la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa MVASI

Nombres del medicamento MVASI


comunidad médica

Usos no especificados Cáncer de mama, tipos de tumores del sistema nervioso central (SNC): astrocitoma /

oligodendroglioma supratentorial infiltrativo de bajo grado en adultos (grado II de la

OMS), ependimoma intracraneal y espinal del adulto, gliomas anaplásicos,

meduloblastoma del adulto, linfoma primario del sistema nervioso central,


columna vertebral, mesotelioma pleural maligno, cáncer de ovario epitelial / cáncer de

trompas de Falopio / cáncer peritoneal primario, incluidos los siguientes tipos de

cáncer: carcinosarcoma (tumores de Mullerianos mixtos malignos), carcinoma de

células claras, carcinoma mucinoso, carcinoma endometrioide de grado 1, bajo -

carcinoma seroso de grado, tumores epiteliales limítrofes de ovario (bajo potencial

maligno) con implantes invasivos y tumores malignos del estroma del cordón sexual,

tipos de sarcoma de tejido blando: angiosarcoma y tumor fibroso solitario /

hemangiopericitoma, neoplasias uterinas, carcinoma endometrial, carcinoma vulvar de

células escamosas, y trastornos oftálmicos: edema macular diabético, degeneración

macular asociada a la edad neovascular (húmeda) relacionada con la edad que incluye

coroidopatía polipoidea y subtipos de proliferación angiomatosa retiniana, edema

macular después de la oclusión de la vena retiniana, retinopatía diabética proliferativa,

neovascularización coroidea, glaucoma neovascular y retinopatía del prematuro,

carcinoma hepatocelular, adenocarcinoma del intestino delgado.





la receta

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Grupo de autorización previa NAGLAZYME

Nombres del medicamento NAGLAZYME




Información médica requerida Para la enfermedad de mucopolisacaridosis VI: El diagnóstico se confirmó mediante

una prueba enzimática que demostró una deficiencia de la actividad de la enzima N-

acetilgalactosamina 4-sulfatasa (arilsulfatasa B) o mediante pruebas genéticas.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa NATPARA

Nombres del medicamento NATPARA



Criterios de exclusión Hipoparatiroidismo posquirúrgico agudo (dentro de los 6 meses posteriores a la

cirugía) y recuperación esperada del hipoparatiroidismo.




la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa NERLYNX

Nombres del medicamento NERLYNX


comunidad médica

Usos no especificados Cáncer de mama recurrente positivo al factor de crecimiento epidérmico humano 2

(HER2), metástasis cerebrales de cáncer de mama HER2 positivo.





la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa NEXAVAR

Nombres del medicamento NEXAVAR


comunidad médica

Usos no especificados Leucemia mieloide aguda, sarcoma de tejido blando (subtipos de angiosarcoma,

tumores desmoides/ fibromatosis agresiva y tumor fibroso solitario), tumor del estroma

gastrointestinal, carcinoma tiroideo medular, osteosarcoma, cordoma recurrente,

cáncer de ovario epitelial, cáncer de trompas de Falopio, cáncer peritoneal primario.


Información médica requerida Para el carcinoma tiroideo: la histología es folicular, papilar, de células de Hurthle o

medular. Para la leucemia mieloide aguda, se debe cumplir cualquiera de los

siguientes criterios: 1) el medicamento solicitado se usa en combinación con

azacitidina o decitabina como tratamiento de inducción de baja intensidad o

tratamiento posterior a la inducción Y el paciente tiene 60 años o más con mutación en

FLT3-ITD, O 2) la enfermedad es recidivante/refractaria Y el medicamento solicitado es

un componente de la repetición del régimen de inducción inicial que tuvo éxito en caso

de una recaída tardía (mayor o igual a 12 meses), O 3) la enfermedad es

recidivante/refractaria Y el medicamento solicitado se usa en combinación con

azacitidina o decitabina si el paciente es positivo para mutación FLT3-ITD. Para el

carcinoma de células renales, el paciente cumple con TODOS los siguientes: 1) La

enfermedad está avanzada, Y 2) El paciente ha experimentado una progresión de la

enfermedad o un evento adverso intolerable con una prueba de cabozantinib o axitinib.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa NINLARO

Nombres del medicamento NINLARO


comunidad médica

Usos no especificados Amiloidosis sistémica de cadenas ligeras, macroglobulinemia de Waldenstrom / linfoma

linfoplasmocítico


Información médica requerida Para el mieloma múltiple: el medicamento solicitado se usará en combinación con

lenalidomida y dexametasona O pomalidomida y dexametasona O dexametasona O

ciclofosfamida y dexametasona O como agente único.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa NITISINONA

Nombres del medicamento NITISINONA




Información médica requerida Para la tirosinemia hereditaria tipo 1: el diagnóstico de tirosinemia hereditaria tipo 1 se

confirma mediante: 1) pruebas bioquímicas (p. ej., detección de succinilacetona en

orina) o 2) pruebas de ADN (análisis de mutaciones).



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa NORTHERA

Nombres del medicamento DROXIDOPA




Información médica requerida Para la hipotensión ortostática neurogénica (nOH): Antes del tratamiento inicial, el

paciente tiene una disminución constante y persistente de la presión arterial sistólica

de al menos 20 mmHg O una disminución de la presión arterial diastólica de al menos

10 mmHg dentro de los 3 minutos posteriores a la prueba de bipedestación o la prueba

de inclinación de la cabeza.. Para la continuación del tratamiento para nOH, el

paciente experimentó un beneficio del tratamiento (p. ej., Una disminución sostenida

de mareos, aturdimiento o sensación de desmayo). Tanto para el tratamiento inicial

como para la continuación del tratamiento para nOH, el medicamento solicitado se

utilizará en pacientes con hipotensión ortostática neurogénica asociada a uno de los

siguientes diagnósticos: 1) Insuficiencia autonómica primaria causada por la

enfermedad de Parkinson, atrofia multisistémica o insuficiencia autónoma pura, O 2)

deficiencia de dopamina beta-hidroxilasa, O 3) neuropatía autónoma no diabética.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa NOXAFIL SUSP

Nombres del medicamento NOXAFIL




Información médica requerida El medicamento solicitado se utilizará por vía oral. Para el tratamiento de la candidiasis

orofaríngea: el paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento,

intolerancia o contraindicación al fluconazol.

Restricciones de edad 13 años de edad o más


la receta

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Duración de la cobertura Candidiasis orofaríngea: 1 mes. Todas las demás indicaciones: 6 meses

Otros criterios -

Grupo de autorización previa NUBEQA

Nombres del medicamento NUBEQA








la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa NUEDEXTA

Nombres del medicamento NUEDEXTA







la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa NUPLAZID

Nombres del medicamento NUPLAZID




Información médica requerida Para las alucinaciones y delirios asociados a la psicosis de la enfermedad de

Parkinson, el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson debe hacerse antes de la

aparición de los síntomas psicóticos.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa OCTREOTIDO

Nombres del medicamento ACETATO DE OCTREOTIDO


comunidad médica

Usos no especificados Control tumoral de timomas y carcinomas tímicos.


Información médica requerida Para la acromegalia (inicial): 1) antes del tratamiento, el paciente tiene un nivel

elevado del factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1) para la edad y/o el

sexo según el rango de referencia del laboratorio, y 2) el paciente tuvo una respuesta

parcial o inadecuada a la cirugía o radioterapia O hay una razón clínica por la cual no

se ha sometido a cirugía o radioterapia. Para la acromegalia (continuación del

tratamiento): el nivel de IGF-1 del paciente ha disminuido o se ha normalizado desde el

inicio del tratamiento. Para el control tumoral de timomas y carcinomas tímicos, el

fármaco solicitado se utilizará como tratamiento sistémico de segunda línea en

pacientes con enfermedad metastásica irresecable o extratorácica.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa ODOMZO

Nombres del medicamento ODOMZO







la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa OFEV

Nombres del medicamento OFEV







la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa OGIVRI

Nombres del medicamento OGIVRI


comunidad médica











la receta

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prescripción.

Grupo de autorización previa OMNIPOD

Nombres del medicamento OMNIPOD PAQUETE DE 5, OMNIPOD DASH PAQUETE DE 5, OMNIPOD KIT

INICIAL




Información médica requerida 1) El paciente tiene diabetes que requiere un tratamiento con múltiples inyecciones

diarias de insulina Y 2) el paciente se controla los niveles de glucosa 4 veces al día o

más O el paciente está usando un monitor de glucosa continuo Y 3) el paciente ha

tenido alguno de los siguientes síntomas con el régimen actual para la diabetes:

control glucémico inadecuado, hipoglucemia recurrente, grandes fluctuaciones de

glucosa en sangre, hiperglucemia grave persistente temprano por la mañana,

excursiones glucémicas severas.



la receta

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Otros criterios Para la continuación del tratamiento con una bomba de insulina, el paciente tiene un

control glucémico estable o mejorado.


Grupo de autorización previa ONTRUZANT

Nombres del medicamento ONTRUZANT


comunidad médica











la receta

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prescripción.

Grupo de autorización previa ONUREG

Nombres del medicamento ONUREG







la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa OPSUMIT

Nombres del medicamento OPSUMIT












la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa FENTANILO ORAL-INTRANASAL

Nombres del medicamento CITRATO DE FENTANILO ORAL TRANSMUCOSA




Información médica requerida 1) El medicamento solicitado está indicado solo para el tratamiento del dolor irruptivo

asociado al cáncer. El medicamento solicitado se receta para el tratamiento del dolor

irruptivo en un paciente con CÁNCER con dolor subyacente del CÁNCER Y 2) El

código de diagnóstico de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD)

proporcionado respalda el diagnóstico RELACIONADO CON EL CÁNCER. [Nota: Para

la aprobación de la cobertura del medicamento, el código de diagnóstico CIE

proporcionado DEBE respaldar el diagnóstico ASOCIADO AL CÁNCER]. Y 3) El

paciente está recibiendo actualmente, y seguirá recibiendo, tratamiento con opioides

las 24 horas del día para el dolor subyacente del CÁNCER Y 4) El medicamento

solicitado está destinado únicamente para su uso en pacientes tolerantes a los

opioides. El paciente puede tomar de forma segura la dosis solicitada en función de su

historial actual de uso de opioides. [Nota: Se considera que un paciente tolera los

opioides si toma medicamentos continuos que consisten en al menos 60 mg de

morfina oral al día, al menos 25 mcg por hora de fentanilo transdérmico, al menos

30 mg de oxicodona oral al día, al menos 60 mg de hidrocodona oral al día, al menos

8 mg de hidromorfona oral al día, al menos 25 mg de oximorfona oral al día, o una

dosis equianalgésica de otro medicamento opioide al día durante una semana o más].



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa ORGOVYX

Nombres del medicamento ORGOVYX







la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa ORKAMBI

Nombres del medicamento ORKAMBI




Información médica requerida Para la fibrosis quística (FQ): El medicamento solicitado no se utilizará en combinación

con otros medicamentos que contengan ivacaftor.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa OXANDROLONA

Nombres del medicamento OXANDROLONA


comunidad médica

Usos no especificados Caquexia asociada con el SIDA (emaciación por VIH), para mejorar el crecimiento en

pacientes con síndrome de Turner





la receta

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Duración de la cobertura Síndrome de Turner: Año del plan, Todos los demás diagnósticos: 6 meses

Otros criterios Se negará la cobertura si la solicitud es para una indicación excluida de la Parte D de

Medicare.

Grupo de autorización previa PANRETIN

Nombres del medicamento PANRETIN


comunidad médica

Usos no especificados Tratamiento tópico de lesiones cutáneas en pacientes con sarcoma de Kaposi no

relacionado con el sida





la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa PAXIL SUSP

Nombres del medicamento PAXIL







la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa PEGASYS

Nombres del medicamento PEGASYS


comunidad médica

Usos no especificados Neoplasia mieloproliferativa (trombocitemia esencial, policitemia vera, mielofibrosis

sintomática de bajo riesgo), mastocitosis sistémica, leucemia / linfoma de células T

adultas, micosis fungoide / síndrome de Sezary, trastornos linfoproliferativos cutáneos

primarios de células T CD30 +.


Información médica requerida Para la hepatitis C crónica: Virus de la hepatitis C (VHC) confirmado por la presencia

de ARN del VHC del virus de la hepatitis C en el suero antes de iniciar el tratamiento y

el régimen del plan de tratamiento.



la receta

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Duración de la cobertura VHC: 12-48 semanas dependiendo del régimen. VHB: 48 semanas. Todos los Otros:

Año del plan.

Otros criterios -

Grupo de autorización previa PEMAZYRE

Nombres del medicamento PEMAZYRE







la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa FENILBUTIRATO

Nombres del medicamento FENILBUTIRATO DE SODIO




Información médica requerida Para el trastorno del ciclo de la urea: el diagnóstico de trastorno del ciclo de la urea

(TCU) se confirmó mediante pruebas enzimáticas, bioquímicas o genéticas.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa PHESGO

Nombres del medicamento PHESGO


comunidad médica

Usos no especificados Cáncer de mama positivo para el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico

humano (HER2).





la receta

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Duración de la cobertura Terapia neoadyuvante para el cáncer de seno: 6 meses. Otro: Año del plan

Otros criterios -

Grupo de autorización previa PIQRAY

Nombres del medicamento PIQRAY DOSIS DIARIA 200 MG, PIQRAY DOSIS DIARIA 250 MG, PIQRAY DOSIS

DIARIA 300 MG


comunidad médica

Usos no especificados Cáncer de seno recurrente positivo para el receptor hormonal (HR), negativo para el

receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2), con mutación en

PIK3CA en combinación con fulvestrant.





la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa POMALYST

Nombres del medicamento POMALYST


comunidad médica

Usos no especificados Amiloidosis sistémica de cadenas ligeras, linfoma primario del sistema nervioso central

(SNC), síndrome POEMS.


Información médica requerida Para el mieloma múltiple: El paciente ha recibido previamente al menos dos

tratamientos previos para el mieloma múltiple, incluido un agente inmunomodulador Y

un inhibidor del proteasoma. Para el sarcoma de Kaposi, el paciente cumple con uno

de los siguientes: 1) el paciente tiene síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA),

o 2) el paciente es negativo para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa POSACONAZOLE

Nombres del medicamento POSACONAZOLE DR




Información médica requerida El medicamento solicitado se utilizará por vía oral.

Restricciones de edad Tratamiento de la aspergilosis invasiva: 13 años de edad o más, profilaxis de

infecciones invasivas por Aspergillus y Candida: 2 años o más


la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa PRALUENTE

Nombres del medicamento PRALUENTE







la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa PREGABALIN

Nombres del medicamento PREGABALIN


comunidad médica

Usos no especificados Dolor neuropático asociado al cáncer, dolor neuropático asociado al tratamiento del

cáncer.


Información médica requerida 1) El medicamento solicitado se receta para el tratamiento de la neuralgia

posherpética, el tratamiento del dolor neuropático asociado con la neuropatía periférica

diabética, el dolor neuropático asociado al cáncer o con el tratamiento del cáncer Y 2)

El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o

contraindicación a gabapentina O 3) El medicamento solicitado se receta como

tratamiento adyuvante para el tratamiento de las convulsiones parciales O 4) El

medicamento solicitado se receta para el tratamiento de la fibromialgia o el tratamiento

del dolor neuropático asociado a una lesión de la médula espinal.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa PREVYMIS

Nombres del medicamento PREVYMIS




Información médica requerida Para la profilaxis de la infección y enfermedad por citomegalovirus (CMV): 1) El

paciente es seropositivo para CMV, 2) el paciente es receptor de un trasplante

alogénico de células madre hematopoyéticas (TCMH), Y 3) La medicación solicitada

no se utilizará más allá del día 100 posterior al trasplante.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa PROCRIT

Nombres del medicamento PROCRIT


comunidad médica

Usos no especificados Anemia causada por síndromes mielodisplásicos (SMD), anemia en insuficiencia

cardíaca congestiva (ICC), anemia en artritis reumatoide (AR), anemia causada por el

tratamiento contra la hepatitis C (ribavirina en combinación con interferón alfa o

peginterferón alfa).

Criterios de exclusión Pacientes que reciben quimioterapia con propósito curativo. Pacientes con cáncer

mieloide.

Información médica requerida Los requisitos relacionados con los valores de hemoglobina (Hgb) excluyen los valores

debidos a una transfusión reciente. Para la aprobación inicial: 1) para todos los usos,

excepto la anemia debida a quimioterapia o síndrome mielodisplásico (MDS): el

paciente tiene reservas adecuadas de hierro (definido como una saturación de

transferrina [TSAT] mayor o igual al 20%) Y 2) para todos los usos excepto la cirugía:

pretratamiento ( sin tratamiento con eritropoyetina en el mes anterior) Hgb es menos

de 10 g / dL (menos de 9 g / dL para anemia en insuficiencia cardíaca congestiva), Y

3) para SMD: el nivel de eritropoyetina sérica antes del tratamiento es 500 unidades

internacionales / L o menos. Para reautorizaciones (el paciente recibió tratamiento con

eritropoyetina el mes anterior) en todos los usos excepto en cirugía: 1) el paciente ha

recibido al menos 12 semanas de tratamiento con eritropoyetina, Y 2) el paciente

respondió al tratamiento con eritropoyetina, Y 3) la Hgb actual es inferior a 12 g / dL, Y

4) para todos los usos, excepto la anemia debido a quimioterapia o MDS: el paciente

tiene reservas adecuadas de hierro (definido como TSAT mayor o igual al 20%).



la receta

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Otros criterios La cobertura incluye el uso con anemia en pacientes cuyas creencias religiosas

prohíben las transfusiones de sangre. Se negará la cobertura de la Parte D si la

cobertura está disponible en la Parte A o en la Parte B, ya que el medicamento se

receta y dispensa o administra a la persona (p. ej., se usa para el tratamiento de la

anemia en un paciente con insuficiencia renal crónica que se somete a diálisis, o se

proporciona del suministro del médico durante un servicio médico).


Grupo de autorización previa PROMACTA

Nombres del medicamento PROMACTA




Información médica requerida Para la trombocitopenia inmunitaria crónica o persistente (PTI): 1) Para nuevos

comienzos: a) El paciente ha tenido una respuesta inadecuada o es intolerante a un

tratamiento previo como corticosteroides o inmunoglobulinas, b) El recuento de

plaquetas no transfundidas (plt) en cualquier momento antes del inicio de la

medicación solicitada es inferior a 30,000 / mcL O 30,000-50,000 / mcL con

hemorragia sintomática o factor (s) de riesgo de hemorragia (p. ej., someterse a un

procedimiento médico o dental en el que se prevé la pérdida de sangre,

comorbilidades como enfermedad ulcerosa péptica e hipertensión, tratamiento de

anticoagulación, profesión o estilo de vida que predispone al paciente al trauma) Y c)

Solo para la PTI crónica: el paciente ha tenido una respuesta inadecuada o

intolerancia a avatrombopag. 2) Para la continuación del tratamiento, la respuesta del

recuento de plt al fármaco solicitado: a) El recuento de plt actual es menor o igual a

200,000 / mcL O b) El recuento de plt actual es mayor de 200,000 / mcL a menor o

igual a 400,000 / mcL y la dosis se ajustará a un recuento de plt suficiente para evitar

hemorragias clínicamente importantes. Para la trombocitopenia asociada a la

hepatitis C crónica: 1) Para nuevos usuarios: el medicamento solicitado se utiliza para

iniciar y mantener el tratamiento con interferón. 2) Para la continuación del tratamiento:

el paciente recibe tratamiento a base de interferón. Para la anemia aplásica grave

(AA): para la continuación del tratamiento después de la aprobación inicial de 6 meses

para la anemia aplásica grave: el paciente debe satisfacer uno de los siguientes

criterios: 1) El recuento de plt actual es de 50,000-200,000 / mcL O 2) El recuento de

plt actual es inferior a 50,000 / mcL y el paciente no ha recibido el tratamiento titulado

adecuadamente durante al menos 16 semanas, O 3) El recuento de plt actual es

inferior a 50,000 / mcL y el paciente es independiente de la transfusión, O 4) El

recuento de plt actual es superior a 200,000 / mcL a menos de o igual a 400,000 / mcL

y la dosis se ajustará para lograr y mantener un recuento de plt adecuado.



la receta

-

Duración de la cobertura VHC: 6 meses, inicial PTI/AA: 6 meses, reautorización PTI: Año del plan,

reautorización AA: APR: año del plan, IPR: 16 semanas

Otros criterios APR: respuesta plaquetaria adecuada (mayor de 50,000 / mcL), IPR: respuesta

plaquetaria inadecuada (menos de 50,000 / mcL).


Grupo de autorización previa PULMOZYME

Nombres del medicamento PULMOZYME




Información médica requerida Para la fibrosis quística: el diagnóstico de fibrosis quística se confirmó mediante

pruebas diagnósticas o genéticas adecuadas.



la receta

-




Grupo de autorización previa QINLOCK

Nombres del medicamento QINLOCK







la receta

-


Otros criterios -


Grupo de autorización previa QUETIAPINA LP

Nombres del medicamento FUMARATO DE QUETIAPINA LP


comunidad médica

Usos no especificados Monoterapia de mantenimiento para el tratamiento del trastorno bipolar I, monoterapia

para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada, monoterapia para el

tratamiento del trastorno depresivo mayor


Información médica requerida Para la esquizofrenia, el tratamiento agudo de los episodios maníacos o mixtos

asociados al trastorno bipolar I, como monoterapia y como adyuvante del litio o

divalproex, para el tratamiento agudo de los episodios depresivos asociados al

trastorno bipolar, el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar I, como

adyuvante del litio o divalproex, tratamiento adyuvante del trastorno depresivo mayor o

monoterapia de mantenimiento para el tratamiento del trastorno bipolar I: El paciente


a uno de los siguientes productos genéricos: A) aripiprazol, B) asenapina, C)

olanzapina, D) quetiapina de liberación inmediata, E) risperidona, F) ziprasidona. Para

todas las indicaciones: Si el paciente tiene 65 años de edad o más Y está usando dos

o más medicamentos activos adicionales del sistema nervioso central (SNC) (p. ej.,

lorazepam, sertralina, clonazepam, escitalopram, alprazolam, zolpidem) con el

medicamento solicitado, el prescriptor determinó que tomar múltiples medicamentos

activos del sistema nervioso central (SNC) son médicamente necesarios. [Nota: El uso

de múltiples medicamentos activos del sistema nervioso central (SNC) en adultos

mayores se asocia con un mayor riesgo de caídas.].



la receta

-


Otros criterios -

Grupo de autorización previa SULFATO DE QUININA

Nombres del medicamento SULFATO DE QUININA


comunidad médica

Usos no especificados Babesiosis, paludismo por Plasmodium vivax no complicado.





la receta

-

Duración de la cobertura 1 mes

Otros criterios -


Grupo de autorización previa REGRANEX

Nombres del medicamento REGRANEX




Información médica requerida Para el tratamiento de úlceras neuropáticas diabéticas de las extremidades inferiores

que se extienden hacia el tejido subcutáneo o más allá y tienen un suministro

sanguíneo adecuado.



la receta

-


Otros criterios -

Grupo de autorización previa RELISTOR INYECTABLE

Nombres del medicamento RELISTOR




Información médica requerida 1) El medicamento solicitado se receta para el estreñimiento inducido por opioides en

un paciente adulto con enfermedad avanzada o dolor causado por cáncer activo que

requiere un aumento de la dosis de opioides para cuidados paliativos O 2) El

medicamento solicitado se receta para el estreñimiento inducido por opioides en un

Paciente adulto con dolor crónico no relacionado con el cáncer, incluido el dolor

crónico relacionado con un cáncer previo o su tratamiento, que no requiere un

aumento frecuente (por ejemplo, semanal) de la dosis de opioides Y 3) El paciente no

puede tolerar los medicamentos orales O 4) Un medicamento oral indicado para el

estreñimiento inducido por opioides en un paciente adulto con dolor crónico no

relacionado con el cáncer (p. ej., Movantik) Y 5) El paciente experimentó una

respuesta inadecuada al tratamiento o intolerancia a un fármaco oral indicado para el

estreñimiento inducido por opioides en un paciente adulto con dolor crónico no

relacionado con el cáncer (p. ej., Movantik) O 6) El paciente tiene una contraindicación

que prohibiría una prueba de un fármaco oral indicado para el estreñimiento inducido

por opioides en un paciente con dolor crónico no oncológico (p. ej., Movantik).



la receta

-


Otros criterios -


Grupo de autorización previa REMICADE

Nombres del medicamento REMICADE


comunidad médica

Usos no especificados Síndrome de Behcet, granulomatosis con poliangeítis (granulomatosis de Wegener),

hidradenitis supurativa, artritis idiopática juvenil, pioderma gangrenoso, sarcoidosis,

arteritis de Takayasu, uveítis


Información médica requerida Para la enfermedad de Crohn activa moderada a grave (solo nuevos usuarios): 1) el

paciente tiene enfermedad fistulizante, O 2) respuesta inadecuada a por lo menos un


(IC) al tratamiento convencional. Para la colitis ulcerosa activa moderada a grave (solo

nuevos usuarios): 1) Respuesta inadecuada a al menos un tratamiento convencional

(p. ej., corticosteroides) O 2) Intolerancia o IC al tratamiento convencional. Para la

artritis reumatoide activa de moderada a grave (solo nuevos usuarios): 1) el paciente

satisface CUALQUIERA de los siguientes criterios: a) el medicamento solicitado se

usará en combinación con metotrexato (MTX) o leflunomida O b) hay intolerancia o IC

al MTX Y leflunomida Y 2) el paciente satisface CUALQUIERA de los siguientes

criterios: a) respuesta inadecuada, intolerancia o IC al MTX O b) respuesta inadecuada

o intolerancia a un tratamiento previo con un fármaco antirreumático modificador de la

enfermedad (FARME) biológico o un FARME sintético selectivo. Para la espondilitis

anquilosante activa (solo nuevos usuarios): Respuesta inadecuada a una prueba con

antiinflamatorio no esteroideo (AINE) O intolerancia o IC a los AINE. Para la psoriasis

en placa moderada a grave (solo nuevos usuarios): 1) Al menos el 3% de la superficie

corporal (ASC) está afectada O áreas cruciales del cuerpo (por ejemplo, pies, manos,

cara, cuello, ingle, áreas intertriginosas) se ven afectadas en el momento del

diagnóstico, Y 2) El paciente cumple con CUALQUIERA de los siguientes criterios: a)

el paciente ha experimentado una respuesta inadecuada o intolerancia a la fototerapia

(p. ej., UVB, PUVA) o al tratamiento farmacológico con MTX, ciclosporina o acitretina,

O b) el tratamiento farmacológico con MTX, ciclosporina o acitretina está

contraindicado, O c) El paciente tiene psoriasis grave que justifica un FAME biológico

como tratamiento de primera línea (es decir, al menos el 10% de BSA o áreas

corporales cruciales [por ejemplo, manos, pies, cara, cuello, cuero cabelludo, genitales

/ ingle, áreas intertriginosas] están afectadas).



la receta

-



Otros criterios Para la hidradenitis supurativa (solo nuevos usuarios): el paciente tiene una

enfermedad grave refractaria. Para la uveítis (solo nuevos usuarios): Respuesta

inadecuada o intolerancia o tiene un IC a una prueba de tratamiento inmunosupresor

para la uveítis. Para indicaciones aprobadas por la FDA y usos no especificados que

se superponen: el paciente tuvo un evento adverso intolerable a Renflexis y ese

evento adverso NO se atribuyó al ingrediente activo como se describe en la

información de prescripción.


Grupo de autorización previa RENFLEXIS

Nombres del medicamento RENFLEXIS


comunidad médica

Usos no especificados Síndrome de Behcet, granulomatosis con poliangeítis (granulomatosis de Wegener),

hidradenitis supurativa, artritis idiopática juvenil, pioderma gangrenoso, sarcoidosis,

arteritis de Takayasu, uveítis


Información médica requerida Para la enfermedad de Crohn activa moderada a grave (solo nuevos usuarios): 1) el

paciente tiene enfermedad fistulizante, O 2) respuesta inadecuada a por lo menos un


(IC) al tratamiento convencional. Para la colitis ulcerosa activa moderada a grave (solo

nuevos usuarios): 1) Respuesta inadecuada a al menos un tratamiento convencional

(p. ej., corticosteroides) O 2) Intolerancia o IC al tratamiento convencional. Para la

artritis reumatoide activa de moderada a grave (solo nuevos usuarios): 1) el paciente

satisface CUALQUIERA de los siguientes criterios: a) el medicamento solicitado se

usará en combinación con metotrexato (MTX) o leflunomida O b) hay intolerancia o IC

al MTX Y leflunomida Y 2) el paciente satisface CUALQUIERA de los siguientes

criterios: a) respuesta inadecuada, intolerancia o IC al MTX O b) respuesta inadecuada

o intolerancia a un tratamiento previo con un fármaco antirreumático modificador de la

enfermedad (FARME) biológico o un FARME sintético selectivo. Para la espondilitis

anquilosante activa (solo nuevos usuarios): Respuesta inadecuada a una prueba con

antiinflamatorio no esteroideo (AINE) O intolerancia o IC a los AINE. Para la psoriasis

en placa moderada a grave (solo nuevos usuarios): 1) Al menos el 3% de la superficie

corporal (ASC) está afectada O áreas cruciales del cuerpo (por ejemplo, pies, manos,

cara, cuello, ingle, áreas intertriginosas) se ven afectadas en el momento del

diagnóstico, Y 2) El paciente cumple con CUALQUIERA de los siguientes criterios: a)

el paciente ha experimentado una respuesta inadecuada o intolerancia a la fototerapia

(p. ej., UVB, PUVA) o al tratamiento farmacológico con MTX, ciclosporina o acitretina,

O b) el tratamiento farmacológico con MTX, ciclosporina o acitretina está

contraindicado, O c) El paciente tiene psoriasis grave que justifica un FAME biológico

como tratamiento de primera línea (es decir, al menos el 10% de BSA o áreas

corporales cruciales [por ejemplo, manos, pies, cara, cuello, cuero cabelludo, genitales

/ ingle, áreas intertriginosas] están afectadas).



la receta

-


Otros criterios Para la hidradenitis supurativa (solo nuevos usuarios): el paciente tiene una

enfermedad grave refractaria. Para la uveítis (solo nuevos usuarios): Respuesta

inadecuada o intolerancia o tiene un IC a una prueba de tratamiento inmunosupresor

para la uveítis.


Grupo de autorización previa RETEVMO

Nombres del medicamento RETEVMO


comunidad médica

Usos no especificados Cáncer de pulmón de células no pequeñas recurrente o avanzado positivo para el gen

reorganizado durante la transfección (RET)


Información médica requerida Para el cáncer de pulmón de células no pequeñas, el paciente debe satisfacer todos

los siguientes criterios: 1) la enfermedad es recurrente, avanzada o metastásica, y 2)

el tumor es positivo para fusión en RET o para reordenamiento en RET.

Restricciones de edad Cáncer de pulmón de células no pequeñas: 18 años o más. Cáncer de tiroides medular

y cáncer de tiroides: 12 años o más.


la receta

-


Otros criterios -


Grupo de autorización previa REVLIMID

Nombres del medicamento REVLIMID


comunidad médica

Usos no especificados Amiloidosis sistémica de cadenas ligeras, linfoma de Hodgkin clásico, síndrome

mielodisplásico sin anomalía citogenética de deleción 5q, anemia asociada a

mielofibrosis, síndrome POEMS, neoplasias mieloproliferativas, linfoma no Hodgkin

con los siguientes subtipos: síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) no

relacionado con el centro germinativo linfoma difuso de células B grandes, linfoma

primario del sistema nervioso central (SNC), trastorno linfoproliferativo monomórfico

postrasplante, leucemia linfocítica crónica (LLC) / linfoma linfocítico pequeño (SLL),

linfoma difuso de células B grandes, enfermedad de Castleman multicéntrica, T del

adulto -leucemia / linfoma celular, micosis fungoide (MF) / síndrome de Sezary (SS),

linfoma angioinmunoblástico de células T (AITL), linfoma periférico de células T no

especificado de otra manera (PTCL NOS), linfoma de células T asociado a

enteropatía, epiteliotrópico monomórfico linfoma intestinal de células T, linfoma nodal

periférico de células T, linfoma anaplásico de células grandes cutáneo primario

(ALCL), linfoma hepatoesplénico de células T mphoma, linfomas de células B de alto

grado, transformación histológica de linfoma de zona marginal ganglionar en linfoma

difuso de células B grandes, transformación histológica de linfoma folicular en linfoma

difuso de células B grandes, sarcoma de Kaposi relacionado con el SIDA, mieloma

latente


Información médica requerida Para el síndrome mielodisplásico (MDS): MDS de menor riesgo con anemia

sintomática según el Sistema de puntuación de pronóstico internacional revisado

(IPSS-R), el Sistema de puntuación de pronóstico internacional (IPSS) o el Sistema de

puntuación de pronóstico basado en la clasificación de la Organización Mundial de la

Salud (OMS) (WPSS).



la receta

-


Otros criterios -


Grupo de autorización previa REZUROCK

Nombres del medicamento REZUROCK







la receta

-


Otros criterios -


Grupo de autorización previa RIABNI

Nombres del medicamento RIABNI


comunidad médica

Usos no especificados Subtipos de linfoma no Hodgkin [linfoma linfocítico pequeño (SLL), linfoma de células

del manto, linfomas de la zona marginal (tejido linfoide nodal, esplénico, asociado a

mucosa gástrica [MALT], MALT no gástrico), linfoma de Burkitt, linfoma cutáneo

primario de células B, linfoma de células B de grado alto con translocaciones de MYC

y BCL2 y / o BCL6 (linfoma de doble / triple golpe), linfoma de células B de alto grado

no especificado de otra manera, transformación histológica de linfoma folicular a

linfoma difuso de células B grandes, transformación histológica desde linfoma nodal de

zona marginal hasta linfoma difuso de células B grandes, enfermedad de Castleman,

linfoma de células B relacionado con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida

(SIDA), leucemia de células pilosas, trastorno linfoproliferativo postrasplante (PTLD),

linfoma linfoblástico de células B], refractario púrpura trombocitopénica inmune o

idiopática (PTI), anemia hemolítica autoinmune, macroglobulinemia de Waldenstrom /

linfoma linfoplasmocítico, enfermedad crónica de injerto contra huésped (EICH),

síndrome de Sjogren, th púrpura trombocitopénica rombótica, miastenia gravis

refractaria, linfoma de Hodgkin (con predominio de linfocitos nodulares), linfoma

primario del sistema nervioso central (SNC), metástasis leptomeníngeas de linfomas,

leucemia linfoblástica aguda, prevención del virus de Epstein-Barr (EBV), PTLD

relacionado con la esclerosis múltiple , toxicidades relacionadas con inhibidores del

punto de control inmunológico, artritis reumatoide activa de moderada a grave y

pénfigo vulgar


Información médica requerida Para la artritis reumatoide activa de moderada a grave (solo nuevos usuarios): 1) el

paciente satisface CUALQUIERA de los siguientes criterios: a) el medicamento

solicitado se usará en combinación con metotrexato (MTX) O b) el paciente tiene

intolerancia o contraindicación al MTX, Y 2) el paciente satisface CUALQUIERA de los

siguientes criterios: a) respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación al MTX O

b) respuesta inadecuada o intolerancia a un fármaco antirreumático modificador de la

enfermedad (FARME) biológico previo o a un FARME sintético selectivo. Las

neoplasias malignas hematológicas deben ser positivas para CD20. Para la esclerosis

múltiple: 1) el paciente recibió un diagnóstico de esclerosis múltiple recurrente-

remitente y 2) el paciente ha tenido una respuesta inadecuada a dos o más fármacos

modificadores de la enfermedad indicados para la esclerosis múltiple a pesar de la

duración adecuada del tratamiento.



la receta

-

Duración de la cobertura Toxicidades relacionadas con los inhibidores de puntos de control inmunitario:

3 meses, todos los demás: Año del plan


Otros criterios El paciente tuvo un evento adverso intolerable tanto para Truxima como para Ruxience

y ese evento adverso NO se atribuyó al ingrediente activo como se describe en la


Grupo de autorización previa RINVOQ

Nombres del medicamento RINVOQ








selectivo.



la receta

-


Otros criterios -


Grupo de autorización previa RITUXAN

Nombres del medicamento RITUXAN


comunidad médica


















relacionado con la esclerosis múltiple y toxicidades relacionadas con inhibidores del

punto de control inmunológico.
















la receta

-




Otros criterios El paciente tuvo un evento adverso intolerable tanto para Truxima como para Ruxience

y ese evento adverso NO se atribuyó al ingrediente activo como se describe en la


Grupo de autorización previa RITUXAN HYCELA

Nombres del medicamento RITUXAN HYCELA


comunidad médica

Usos no especificados Enfermedad de Castleman (EC), linfoma de células B de alto grado, transformación

histológica de linfoma de zona marginal ganglionar en linfoma difuso de células B

grandes, linfomas de zona marginal (linfoma de zona marginal ganglionar, linfoma de

tejido linfoide asociado a mucosa gástrica (MALT), Linfoma MALT no gástrico y linfoma

de la zona marginal esplénica), linfoma de células del manto, trastorno linfoproliferativo

postrasplante (PTLD), linfoma cutáneo primario de células B (p. ej., Linfoma cutáneo

de la zona marginal o linfomas del centro del folículo cutáneo), leucemia de células

pilosas, linfoma linfocítico pequeño (SLL).


Información médica requerida Los tumores malignos deben ser positivos para CD20. El paciente debe recibir al

menos una dosis completa de un producto de rituximab por infusión intravenosa sin

experimentar reacciones adversas graves.



la receta

-


Otros criterios -

Grupo de autorización previa ROZLYTREK

Nombres del medicamento ROZLYTREK


comunidad médica

Usos no especificados Cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) positivo para ROS1 recidivante o

avanzado, tumores sólidos positivos para fusión del gen receptor de tirosina quinasa

neurotrófica avanzada, recurrente o persistente (NTRK), tratamiento de primera línea

de tumores sólidos positivos para fusión del gen NTRK.


Información médica requerida Para todos los tumores sólidos positivos para la fusión del gen del receptor de tirosina

quinasa neurotrófica (NTRK), la enfermedad no tiene una mutación de resistencia

adquirida conocida.



la receta

-


Otros criterios -


Grupo de autorización previa RUBRACA

Nombres del medicamento RUBRACA




Información médica requerida Para el cáncer de próstata metastásico resistente a la castración con una mutación

deletérea del gen de susceptibilidad al cáncer de mama (BRCA) (línea germinal y / o

somática): 1) el paciente ha sido tratado con tratamiento dirigido por receptores de

andrógenos, 2) el paciente ha sido tratado con quimioterapia basada en taxanos o el

paciente no es apto para la quimioterapia, 3) el fármaco solicitado se utilizará en

combinación con una hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) o después de

una orquiectomía bilateral, y 4) el paciente experimentó una toxicidad inaceptable con

una prueba de Lynparza (olaparib). Para el tratamiento de mantenimiento de pacientes

con cáncer epitelial de ovario, trompas de Falopio o peritoneal primario recurrente que

tienen una respuesta completa o parcial a la quimioterapia basada en platino, el

paciente experimentó una toxicidad inaceptable con una prueba de Lynparza

(olaparib). Para el tratamiento de pacientes con una mutación del gen de

susceptibilidad al cáncer de mama (BRCA) (línea germinal y / o somática) asociada al

cáncer epitelial de ovario, trompas de Falopio o peritoneal primario que han sido

tratados con dos o más quimioterapias: si se prescribió para BRCA de línea germinal

nociva, cáncer de ovario avanzado mutado tratado con dos o más quimioterapias

previas, la paciente experimentó una toxicidad inaceptable con una prueba de

Lynparza (olaparib).



la receta

-


Otros criterios -


Grupo de autorización previa RUXIENCE

Nombres del medicamento RUXIENCE


comunidad médica


del manto, linfomas de la zona marginal (ganglionar, esplénico, tejido linfoide asociado

a la mucosa gástrica [MALT], MALT no gástrico), linfoma de Burkitt, linfoma cutáneo

primario de células B, Linfoma de células B de grado alto con translocaciones de MYC

y BCL2 y/o BCL6 (linfoma de doble/triple golpe), linfoma de células B de alto grado no

especificado, transformación histológica de linfoma folicular a linfoma difuso de células

B grandes, transformación histológica desde linfoma de la zona marginal ganglionar

hasta linfoma difuso de células B grandes, enfermedad de Castleman, linfoma de

células B relacionado con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA),

leucemia de células pilosas, trastorno linfoproliferativo postrasplante (PTLD), linfoma

linfoblástico de células B], refractario púrpura trombocitopénica inmune o idiopática

(PTI), anemia hemolítica autoinmune, macroglobulinemia de Waldenstrom/linfoma

linfoplasmocitario, enfermedad crónica de injerto contra huésped (GVHD), síndrome de

Sjogren, th púrpura trombocitopénica rombótica, miastenia gravis refractaria, linfoma

de Hodgkin (con predominio de linfocitos nodulares), linfoma primario del sistema

nervioso central (SNC), metástasis leptomeníngeas de linfomas, leucemia linfoblástica

aguda, prevención de PTLD relacionado con el virus de Epstein-Barr (EBV), esclerosis

múltiple , toxicidades relacionadas con los inhibidores del punto de control inmunitario

y pénfigo vulgar.


Información médica requerida Para la artritis reumatoide activa de moderada a grave (solo nuevos ingresos): 1) el

paciente cumple CUALQUIERA de los siguientes: a) el medicamento solicitado se

usará en combinación con metotrexato (MTX) O b) el paciente tiene intolerancia o

contraindicación para el MTX, Y 2) el paciente cumple CUALQUIERA de los siguientes:

a) respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación al MTX O b) respuesta

inadecuada o intolerancia a un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad

(FARME) biológico previo o un FARME sintético específico. Las neoplasias malignas

hematológicas deben ser CD20 positivas. Para la esclerosis múltiple: 1) el paciente

tiene un diagnóstico de esclerosis múltiple remitente recurrente y 2) el paciente ha

tenido una respuesta inadecuada a dos o más fármacos modificadores de la

enfermedad indicados para la esclerosis múltiple a pesar de la duración adecuada del

tratamiento.



la receta

-



Otros criterios -


Grupo de autorización previa RYDAPT

Nombres del medicamento RYDAPT


comunidad médica

Usos no especificados Leucemia mieloide aguda recidivante o refractaria (LMA), neoplasias mieloides,

linfoides o de linaje mixto con eosinofilia y reordenamientos de FGFR1 o FLT3,

tratamiento de mantenimiento posterior a la remisión para la leucemia mieloide aguda

(LMA), reinducción de la enfermedad residual para la leucemia mieloide aguda (LMA)


Información médica requerida Para la leucemia mieloide aguda (LMA): La LMA debe ser positiva para la mutación

FLT3. Para las neoplasias mieloides, linfoides o de linaje mixto con eosinofilia y

reordenamientos de FGFR1 o FLT3: la enfermedad se encuentra en fase crónica o

blástica.



la receta

-


Otros criterios -


Grupo de autorización previa SAPROPTERINA

Nombres del medicamento SAPROPTERINA DIHIDROCLORI




Información médica requerida Para la fenilcetonuria: para los pacientes que aún no han recibido tratamiento

terapéutico con el medicamento solicitado, incluso antes del tratamiento dietético, el

nivel de fenilalanina antes del tratamiento es superior a 6 mg/dL (360 micromol/L).

Para los pacientes que completaron una prueba terapéutica del fármaco solicitado, el

paciente debe haber experimentado una mejoría (por ejemplo, reducción de los niveles

de fenilalanina en sangre, mejoría de los síntomas neuropsiquiátricos).



la receta

-

Duración de la cobertura Inicial: 2 meses. Todos los otros: Año del plan.

Otros criterios -

Grupo de autorización previa SCEMBLIX

Nombres del medicamento SCEMBLIX




Información médica requerida Para la leucemia mieloide crónica (CML) en la fase crónica: 1) el diagnóstico se

confirmó mediante la detección del cromosoma Filadelfia o el gen BCR-ABL Y el

paciente cumple cualquiera de los siguientes: A) el paciente ha sido tratado

previamente con 2 o más inhibidores de la tirosina cinasa (TKI) Y al menos uno de

ellos era imatinib o dasatinib, O B) el paciente es positivo para la mutación T315I.



la receta

-


Otros criterios -


Grupo de autorización previa SIGNIFOR

Nombres del medicamento SIGNIFOR







la receta

Endocrinólogo


Otros criterios -

Grupo de autorización previa SILDENAFIL

Nombres del medicamento CITRATO DE SILDENAFIL












la receta

-


Otros criterios -

Grupo de autorización previa SIRTURO

Nombres del medicamento SIRTURO







la receta

Recetado por o en consulta con un especialista en enfermedades infecciosas.


Otros criterios -


Grupo de autorización previa SKYRIZI

Nombres del medicamento SKYRIZI, SKYRIZI PEN




Información médica requerida Para la psoriasis en placa moderada a grave (solo nuevos usuarios): 1) al menos el

3 % del área de superficie corporal (ASC) está afectada O hay áreas cruciales del

cuerpo (p. ej., pies, manos, cara, cuello, ingle, áreas intertriginosas) que están

afectadas al momento del diagnóstico, Y 2) el paciente satisface cualquiera de los

siguientes criterios: a) el paciente ha experimentado una respuesta inadecuada o

intolerancia a la fototerapia (p. ej., UVB, PUVA) o al tratamiento farmacológico con

metotrexato, ciclosporina o acitretina, o b) el tratamiento farmacológico con

metotrexato, ciclosporina o acitretina está contraindicado, o c) el paciente tiene

psoriasis grave que justifica un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad

(FARME) biológico como tratamiento de primera línea (es decir, al menos el 10 % del

área de superficie corporal o áreas corporales cruciales (p. ej., manos, pies, cara,

cuello, cuero cabelludo, genitales/ingle, áreas intertriginosas) están afectados).



la receta

-


Otros criterios -


Grupo de autorización previa SOMATULINE DEPOT

Nombres del medicamento SOMATULINE DEPOT


comunidad médica

Usos no especificados Control tumoral de tumores neuroendocrinos (TNE) de pulmón, timo (tumores

carcinoides) o gastrinoma primario no resecado y feocromocitoma / paraganglioma.






se ha sometido a cirugía o radioterapia. Para la continuación del tratamiento para la

acromegalia: el nivel de IGF-1 del paciente ha disminuido o se ha normalizado desde

el inicio del tratamiento. Para el control de tumores, el fármaco solicitado se utilizará

para cualquiera de los siguientes: 1) tumor neuroendocrino del timo o pulmón en

pacientes con enfermedad locorregional irresecable y / o enfermedad metastásica a

distancia, O 2) gastrinoma primario no resecado, O 3) feocromocitomas y

paragangliomas, utilizados para cualquiera de los siguientes: a) enfermedad

sintomática localmente irresecable con Imágenes positivas del receptor de

somatostatina O b) tumor secretor en la enfermedad metastásica.



la receta

-


Otros criterios -

Grupo de autorización previa SOMAVERT

Nombres del medicamento SOMAVERT








se ha sometido a cirugía o radioterapia. Para la continuación del tratamiento para la

acromegalia: el nivel de IGF-1 del paciente ha disminuido o se ha normalizado desde

el inicio del tratamiento.



la receta

-


Otros criterios -


Grupo de autorización previa SPRYCEL

Nombres del medicamento SPRYCEL


comunidad médica

Usos no especificados Tumor del estroma gastrointestinal (GIST), condrosarcoma metastásico, cordoma

recurrente, leucemia linfoblástica aguda de células T (LLA), LLA-B tipo Filadelfia (Ph)


Información médica requerida Para la leucemia mieloide crónica (LMC), incluidos los pacientes que han recibido un

trasplante de células madre hematopoyéticas: el diagnóstico se confirmó mediante la

detección del cromosoma Filadelfia (Ph) o del gen BCR-ABL. Si el paciente

experimentó resistencia a un inhibidor de la tirosina quinasa alternativo para la LMC, el

paciente es negativo para las mutaciones T315I / A, F317L / V / I / C y V299L. Para la

leucemia linfoblástica aguda (LLA), el paciente tiene un diagnóstico de uno de los

siguientes: 1) LLA positiva al cromosoma Filadelfia que se ha confirmado mediante la

detección del cromosoma Ph o del gen BCR-ABL, O 2) LLA B de tipo Ph con fusión de

quinasa de clase ABL, O 3) LLA de células T en recaída o refractaria con ABL -

translocación de clases. Para el GIST, el paciente debe haber progresado con imatinib,

sunitinib o regorafenib.



la receta

-


Otros criterios -


Grupo de autorización previa STELARA

Nombres del medicamento STELARA




Información médica requerida Para la psoriasis en placa moderada a grave (solo nuevos usuarios): 1) Al menos el

3% de la superficie corporal (ASC) está afectada O áreas cruciales del cuerpo (por

ejemplo, pies, manos, cara, cuello, ingle, áreas intertriginosas) están afectadas en el

momento del diagnóstico y 2) El paciente tuvo una respuesta inadecuada , intolerancia

o contraindicación a dos de los siguientes productos: Enbrel (etanercept), Humira

(adalimumab), Skyrizi (risankizumab-rzaa). Para la artritis psoriásica activa (AP)

(nuevos usuarios): el paciente tuvo una respuesta inadecuada, intolerancia o

contraindicación a dos de los siguientes productos: Enbrel (etanercept), Humira

(adalimumab), Xeljanz (tofacitinib)/Xeljanz XR (tofacitinib de liberación prolongada).

Para la enfermedad de Crohn activa moderada a grave (nuevos usuarios): el paciente

tuvo una respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación a Humira

(adalimumab). Para la colitis ulcerosa activa moderada a grave (nuevos usuarios): el

paciente tuvo una respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación tanto a

Humira (adalimumab) como a Xeljanz (tolfacitinib)/Xeljanz XR (tofacitinib de liberación

prolongada).



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa STIVARGA

Nombres del medicamento STIVARGA


comunidad médica

Usos no especificados Tumores progresivos del estroma gastrointestinal (GIST), osteosarcoma, glioblastoma,

angiosarcoma, sarcoma de tejido blando retroperitoneal / intraabdominal,

rabdomiosarcoma, tumor fibroso solitario y sarcomas de tejido blando de las

extremidades, pared corporal, cabeza y cuello, cáncer colorrectal avanzado.


Información médica requerida Para tumores del estroma gastrointestinal: la enfermedad es progresiva, localmente

avanzada, no resecable o metastásica.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa SUTENT

Nombres del medicamento MALATO DE SUNITINIB


comunidad médica

Usos no especificados Carcinoma tiroideo (folicular, medular, papilar y de células de Hurthle), sarcoma de

tejido blando (angiosarcoma, tumor fibroso solitario y subtipos de sarcoma de parte

blanda alveolar), cordoma recurrente, carcinoma tímico.


Información médica requerida Para el carcinoma de células renales, la enfermedad es recidivante, avanzada o en

estadio IV.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa SYMDEKO

Nombres del medicamento SYMDEKO




Información médica requerida El medicamento solicitado no se utilizará en combinación con otros medicamentos que

contengan ivacaftor.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa SYMPAZAN

Nombres del medicamento SYMPAZAN







la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa SYNRIBO

Nombres del medicamento SYNRIBO


comunidad médica

Usos no especificados Tratamiento de seguimiento para pacientes con leucemia mieloide crónica (LMC)

después de un trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH)





la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa TABRECTA

Nombres del medicamento TABRECTA


comunidad médica

Usos no especificados Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) recurrente o

avanzado.


Información médica requerida Para el CPCNP recurrente, avanzado o metastásico: el tumor es positivo para la

mutación de omisión del exón 14 MET.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa TAFINLAR

Nombres del medicamento TAFINLAR


comunidad médica

Usos no especificados Metástasis cerebrales de melanoma, carcinoma tiroideo (carcinoma papilar, carcinoma

folicular y carcinoma de células de Hürthle), cáncer del sistema nervioso central (SNC)

(es decir, glioma, meningioma, astrocitoma)


Información médica requerida Para metástasis cerebral de melanoma, tratamiento adyuvante del melanoma y cáncer

del sistema nervioso central (SNC) (es decir, glioma, meningioma, astrocitoma): 1) El

tumor es positivo para una mutación activadora de BRAF V600 (p. ej., V600E o

V600K), y 2) El fármaco solicitado se utilizará en combinación con trametinib. Para

melanoma inextirpable o metastásico: 1) El tumor es positivo para una mutación

activadora de BRAF V600 (p. ej., V600E o V600K), y 2) El fármaco solicitado se

utilizará como agente único o en combinación con trametinib. Para el cáncer de

pulmón de células no pequeñas: 1) El tumor es positivo para una mutación BRAF

V600E y 2) El fármaco solicitado se utilizará en combinación con trametinib. Para el

carcinoma de tiroides con histología papilar, folicular o de Hurthle: El tumor es positivo

para la mutación activadora de BRAF (p. ej., V600E o V600K).



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa TAGRISSO

Nombres del medicamento TAGRISSO


comunidad médica

Usos no especificados Sensibilización del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) mutación

positiva recurrente o cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) avanzado,

metástasis cerebrales de NSCLC sensibilizante con mutación EGFR positiva,

metástasis leptomeníngeas de NSCLC con mutación EGFR positiva


Información médica requerida Para el CPCNP, el medicamento solicitado se usa en cualquiera de las siguientes

circunstancias: 1) El paciente cumple con los dos siguientes: a) el paciente tiene

NSCLC metastásico, avanzado o recurrente (incluidas metástasis cerebrales y / o

leptomeníngeas de NSCLC) y b) el paciente tiene una mutación de EGFR

sensibilizante, O 2) El paciente cumple con los dos siguientes: a) la solicitud es para el

tratamiento adyuvante del CPCNP después de la resección del tumor y b) el paciente

tiene una enfermedad con mutación de EGFR positiva.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa TALTZ

Nombres del medicamento TALTZ




Información médica requerida Para la psoriasis en placa moderada a grave (solo nuevos usuarios): 1) Al menos el

3% de la superficie corporal (ASC) está afectada O áreas cruciales del cuerpo (por

ejemplo, pies, manos, cara, cuello, ingle, áreas intertriginosas) están afectadas en el

momento del diagnóstico Y 2) El paciente tuvo una respuesta inadecuada , intolerancia

o contraindicación a uno de los siguientes productos: Enbrel (etanercept), Humira

(adalimumab), Skyrizi (risankizumab-rzaa). Para la espondilitis anquilosante activa

(solo nuevos usuarios): el paciente tuvo una respuesta inadecuada, intolerancia o

contraindicación a Enbrel (etanercept) o Humira (adalimumab). Para la artritis

psoriásica activa (AP) (solo nuevos usuarios): el paciente tuvo una respuesta

inadecuada, intolerancia o contraindicación a uno de los siguientes productos: Enbrel

(etanercept), Humira (adalimumab), Xeljanz (tofacitinib)/Xeljanz XR (tofacitinib de

liberación prolongada). Para la espondiloartritis axial activa (solo nuevos usuarios): el

paciente satisface cualquiera de los siguientes criterios: 1) ha tenido una respuesta

inadecuada a una prueba con antiinflamatorio no esteroideo (AINE) o 2) tiene

intolerancia o contraindicación a los AINE.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa TALZENNA

Nombres del medicamento TALZENNA


comunidad médica

Usos no especificados Gen de susceptibilidad al cáncer de mama de línea germinal recurrente (BRCA) -

cáncer de mama mutado


Información médica requerida Para el cáncer de mama metastásico o recurrente con mutación en BRCA de la línea

germinal (gBRCAm), la paciente experimentó una toxicidad inaceptable con una

prueba de Lynparza (olaparib).



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa TARGRETIN TÓPICO

Nombres del medicamento TARGRETIN


comunidad médica

Usos no especificados Micosis fungoide, leucemia / linfoma de células T adultas crónicas o latentes, linfoma

cutáneo primario de la zona marginal, linfoma cutáneo primario del centro del folículo.





la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa TASIGNA

Nombres del medicamento TASIGNA


comunidad médica

Usos no especificados Leucemia linfoblástica aguda (LLA) con cromosoma Filadelfia positivo (Ph+ ALL),

tumor del estroma gastrointestinal (GIST).


Información médica requerida Para la leucemia mieloide crónica (LMC) o la leucemia linfoblástica aguda (LLA), el

diagnóstico se confirmó mediante la detección del cromosoma Filadelfia o el gen BCR-

ABL. Para la LMC, incluidos los pacientes recién diagnosticados con LMC y los

pacientes que han recibido un trasplante de células madre hematopoyéticas: el

paciente ha experimentado resistencia o intolerancia a imatinib o dasatinib. Si el

paciente experimentó resistencia a un inhibidor de la tirosina quinasa alternativo para

la CML, el paciente es negativo para las mutaciones T315I, Y253H, E255K/V y

F359V/C/I. Para GIST, el paciente debe haber progresado con imatinib, sunitinib y

regorafenib.



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Otros criterios -


Grupo de autorización previa TAZAROTENO

Nombres del medicamento TAZAROTENO, TAZORAC




Información médica requerida Para la psoriasis en placas: 1) El medicamento solicitado se prescribe para tratar

menos del 20 por ciento de la superficie corporal del paciente Y 2) El paciente

experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento o intolerancia a al menos un

corticosteroide tópico, O tiene una contraindicación que prohibiría una prueba de

corticosteroides tópicos .



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa TAZVERIK

Nombres del medicamento TAZVERIK





Restricciones de edad Sarcoma epitelioide: 16 años de edad o más, linfoma folicular: 18 años o más


la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa TECENTRIQ

Nombres del medicamento TECENTRIQ


comunidad médica

Usos no especificados Cáncer de pulmón de células no pequeñas recurrente o avanzado, cáncer de seno

recurrente triple negativo positivo PD-L1 en combinación con paclitaxel unido a

proteínas


Información médica requerida Para el carcinoma urotelial, el paciente cumple uno de los siguientes criterios: 1) El

paciente no es elegible para la terapia con cisplatino y los tumores expresan PD-L1

(definido como células inmunitarias infiltrantes de tumores [IC] teñidas con PD-L1 que

cubren más o igual al 5 por ciento de el área del tumor) O 2) El paciente no es elegible

para ninguna quimioterapia que contenga platino. Para el cáncer de pulmón de células

no pequeñas (NSCLC): 1) el paciente tiene enfermedad recurrente, avanzada o

metastásica Y el fármaco solicitado se utilizará como cualquiera de los siguientes: a)

tratamiento de primera línea de tumores con alta expresión de PD-L1 ( definido como

PD-L1 teñido en una cantidad mayor o igual al 50 % de las células tumorales o células

inmunitarias infiltrantes de tumores [IC] teñidas con PD-L1 que cubren una cantidad

mayor o igual al 10 % del área del tumor) y sin aberraciones tumorales genómicas de

EGFR o ALK , b) se usa en combinación con carboplatino, paclitaxel y bevacizumab, o

en combinación con carboplatino y paclitaxel unido a albúmina para NSCLC no

escamoso, o c) el medicamento solicitado se usará como terapia posterior o terapia de

mantenimiento de continuación, O 2) el paciente tiene enfermedad en estadio II a IIIA

Y el fármaco solicitado se usará como tratamiento adyuvante después de la resección

y quimioterapia basada en platino para tumores con expresión de PD-L1 en más o

igual al 1 por ciento de las células tumorales. Para el carcinoma hepatocelular, el

fármaco solicitado se utilizará como tratamiento inicial en combinación con

bevacizumab.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa TEMAZEPAM 30 MG

Nombres del medicamento TEMAZEPAM




Información médica requerida El prescriptor debe reconocer que el beneficio del tratamiento con el medicamento

solicitado supera los riesgos potenciales para el paciente. (Nota: La Sociedad

Estadounidense de Geriatría califica el uso de este medicamento como potencialmente

inapropiado en adultos de edad avanzada, lo que significa que es mejor evitarlo,

recetarlo en dosis reducidas o utilizarlo con precaución o monitorearlo con suma

atención). El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento,

intolerancia o contraindicación a la doxepina (3 mg o 6 mg).



la receta

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Grupo de autorización previa TEPMETKO

Nombres del medicamento TEPMETKO







la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa CIPIONATO DE TESTOSTERONA INYECTABLE

Nombres del medicamento CIPIONATO DE TESTOSTERONA


comunidad médica

Usos no especificados Disforia de género


Información médica requerida Hipogonadismo primario o hipogonadotrópico: 1) La solicitud es para la continuación

del tratamiento con testosterona y el paciente tenía un nivel matutino bajo confirmado

de testosterona de acuerdo con las pautas de práctica actuales o sus valores de

referencia estándar de laboratorio antes de comenzar el tratamiento con testosterona

[Nota: No se ha establecido la seguridad y eficacia de los productos de testosterona en

pacientes con "hipogonadismo relacionado con la edad" (también conocido como

"hipogonadismo de aparición tardía").] O 2) La solicitud no es para la continuación del

tratamiento con testosterona y el paciente tiene al menos dos niveles bajos de

testosterona matutinos confirmados de acuerdo con las pautas de práctica actual o los

valores de referencia de laboratorio estándar [Nota: No se ha establecido la seguridad

y eficacia de los productos de testosterona en pacientes con "hipogonadismo

relacionado con la edad" (también denominado "hipogonadismo de aparición tardía").].

Disforia de género: El paciente puede tomar una decisión informada para participar en

el tratamiento hormonal.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa TESTOSTERONA ENANTATO INYECTABLE

Nombres del medicamento TESTOSTERONA ENANTATO


comunidad médica



















la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa TETRABENAZINA

Nombres del medicamento TETRABENAZINA


comunidad médica

Usos no especificados Trastornos de tics, discinesia tardía, hemibalismo, corea no asociado a la enfermedad

de Huntington.


Información médica requerida Para el tratamiento del corea asociado a la enfermedad de Huntington y la discinesia

tardía: el paciente debe tener una respuesta inadecuada previa o un evento adverso

intolerable al tratamiento con deutetrabenazina. Para el tratamiento de la discinesia

tardía: El paciente debe tener una respuesta inadecuada previa o un evento adverso

intolerable con el tratamiento con deutetrabenazina o valbenazina.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa TETRACICLINA

Nombres del medicamento CLORHIDRATO DE TETRACICLINA




Información médica requerida El paciente utilizará el medicamento solicitado por vía oral.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa THALOMID

Nombres del medicamento THALOMID


comunidad médica

Usos no especificados Anemia relacionada con mielofibrosis, estomatitis aftosa recurrente, úlceras aftosas

recurrentes asociadas al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), caquexia,

diarrea asociada al VIH, sarcoma de Kaposi relacionado con el síndrome de

inmunodeficiencia adquirida (SIDA), síndrome de Behcet, enfermedad crónica de

injerto contra huésped, enfermedad de Crohn, enfermedad de Castleman multicéntrica.


Información médica requerida Para la caquexia: La caquexia debe deberse a cáncer o infección por VIH.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa TIBSOVO

Nombres del medicamento TIBSOVO


comunidad médica

Usos no especificados Condrosarcoma convencional (grados 1-3) o desdiferenciado


Información médica requerida El paciente tiene una enfermedad con una mutación susceptible de isocitrato

deshidrogenasa-1 (IDH1). Para la leucemia mieloide aguda (LMA): 1) el paciente tiene

leucemia mieloide aguda recién diagnosticada y cumple con uno de los siguientes: a)

tiene 75 años de edad o más, b) el paciente tiene comorbilidades que impiden el uso

de quimioterapia de inducción intensiva, o c) el paciente tiene 60 años fisiológicos o

más y declina la quimioterapia de inducción intensiva, O 2) el paciente tiene 60 años

fisiológicos de edad o más y el fármaco solicitado se utilizará como tratamiento

posterior a la inducción después de la respuesta al tratamiento de inducción con el

fármaco solicitado, O 3) el paciente tiene LMA recidivante o refractaria. Para el

colangiocarcinoma inextirpable o metastásico: el fármaco solicitado se utilizará como

tratamiento posterior para la progresión durante o después del tratamiento sistémico.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa TOBRAMICINA

Nombres del medicamento TOBRAMICINA


comunidad médica

Usos no especificados Bronquiectasia por fibrosis no quística


Información médica requerida Para bronquiectasias de fibrosis quística y fibrosis no quística, el paciente debe

satisfacer uno de los siguientes criterios: 1) pseudomonas aeruginosa presente en los

cultivos de las vías respiratorias del paciente, O 2) el paciente tiene antecedentes de

infección por pseudomonas aeruginosa o colonización en las vías respiratorias.



la receta

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Grupo de autorización previa LIDOCAÍNA TÓPICA

Nombres del medicamento GLYDO, LIDOCAÍNA, LIDOCAÍNA HCL, LIDOCAÍNA HCL GEL,

LIDOCAÍNA/PRILOCAÍNA




Información médica requerida 1) El medicamento solicitado se usa para anestesia tópica, Y 2) si el medicamento

solicitado se utilizará como parte de un producto compuesto, entonces la

Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó todos los ingredientes

activos del producto compuesto para uso tópico.



la receta

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Grupo de autorización previa TESTOSTERONAS TÓPICAS

Nombres del medicamento ANDRODERM, TESTOSTERONA, BOMBA DE TESTOSTERONA


comunidad médica



















la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa TRETINOÍNA TÓPICA

Nombres del medicamento AVITA, TRETINOÍNA







la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa TRAZIMERA

Nombres del medicamento TRAZIMERA


comunidad médica











la receta

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Grupo de autorización previa TRELSTAR

Nombres del medicamento TRELSTAR MIXJECT


comunidad médica



Información médica requerida Para la disforia de género, el paciente cumple con cualquiera de los siguientes criterios

(1 o 2): 1) el medicamento solicitado se usa para suprimir la pubertad y el paciente se

encuentra en la estadio 2 de Tanner o superior, O 2) el paciente está experimentando

una transición de género y el paciente recibirá el medicamento solicitado

concomitantemente con hormonas que afirman el género.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa TREPROSTINIL INYECTABLE

Nombres del medicamento TREPROSTINIL




Información médica requerida Para la hipertensión arterial pulmonar (Grupo 1 de la Organización Mundial de la Salud

[OMS]), el diagnóstico se confirmó mediante cateterismo cardíaco derecho. Solo para

nuevos usuarios: 1) la presión arterial pulmonar media previa al tratamiento es superior

o igual a 20 mmHg, 2) la presión en los capilares pulmonares previa al tratamiento es

inferior o igual a 15 mmHg, y 3) la resistencia vascular pulmonar previa al tratamiento

es superior o igual a 3 unidades Wood.



la receta

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Grupo de autorización previa TRIENTINA

Nombres del medicamento CLORHIDRATO DE TRIENTINA







la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa TRIKAFTA

Nombres del medicamento TRIKAFTA




Información médica requerida El medicamento solicitado no se utilizará en combinación con otros medicamentos que

contengan ivacaftor.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa TRUSELTIQ

Nombres del medicamento TRUSELTIQ







la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa TRUXIMA

Nombres del medicamento TRUXIMA


comunidad médica


















relacionado con la esclerosis múltiple, toxicidades relacionadas con inhibidores del

punto de control inmunológico y pénfigo vulgar.
















la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa TUKYSA

Nombres del medicamento TUKYSA


comunidad médica

Usos no especificados Cáncer de mama recurrente positivo para el receptor 2 del factor de crecimiento

epidérmico humano (HER2), incluidas las pacientes con metástasis cerebrales que

han recibido una o más líneas de tratamiento previo dirigido al HER2 en el contexto

metastásico.





la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa TURALIO

Nombres del medicamento TURALIO







la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa UBRELVY

Nombres del medicamento UBRELVY





el paciente tiene una contraindicación a un triptán/agonista del receptor 5-HT1.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa UCERIS

Nombres del medicamento BUDESONIDA ER





contraindicación para al menos un tratamiento con ácido 5-aminosalicílico (5-ASA).



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa UKONIQ

Nombres del medicamento UKONIQ







la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa V-GO

Nombres del medicamento V-GO 20, V-GO 30, V-GO 40




Información médica requerida 1) El paciente tiene diabetes que requiere un tratamiento con múltiples inyecciones

diarias de insulina Y 2) el paciente se controla los niveles de glucosa 4 veces al día o

más O el paciente está usando un monitor de glucosa continuo Y 3) el paciente ha

tenido alguno de los siguientes síntomas con el régimen actual para la diabetes:

control glucémico inadecuado, hipoglucemia recurrente, grandes fluctuaciones de

glucosa en sangre, hiperglucemia grave persistente temprano por la mañana,

excursiones glucémicas severas.



la receta

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Otros criterios Para la continuación del tratamiento con una bomba de insulina, el paciente tiene un

control glucémico estable o mejorado.


Grupo de autorización previa VALCHLOR

Nombres del medicamento VALCHLOR


comunidad médica

Usos no especificados Leucemia/linfoma de células T en adultos crónico o latente, micosis fungoide/síndrome

de Sezary en estadio 2 o superior, linfoma cutáneo primario de la zona marginal,

linfoma cutáneo primario del centro del folículo, papulosis linfomatoide.





la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa VELCADE

Nombres del medicamento BORTEZOMIB, VELCADE


comunidad médica

Usos no especificados Amiloidosis sistémica de cadenas ligeras, macroglobulinemia de Waldenstrom / linfoma

linfoplasmocítico, enfermedad de Castleman multicéntrica, leucemia / linfoma de

células T adultas, leucemia linfoblástica aguda, sarcoma de Kaposi relacionado con el

SIDA, linfoma de Hodgkin, síndrome POEMS





la receta

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Grupo de autorización previa VELTASSA

Nombres del medicamento VELTASSA





tiene una contraindicación para Lokelma.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa VEMLIDY

Nombres del medicamento VEMLIDY







la receta

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Otros criterios Para la infección crónica por el virus de la hepatitis B, el medicamento solicitado se

utilizará en pacientes que satisfagan cualquiera de los siguientes criterios (solo nuevos

usuarios): 1) respuesta virológica inadecuada o evento adverso intolerable a tenofovir

disoproxil fumarato O 2) pérdida ósea y defectos de mineralización o riesgo de pérdida

ósea y defectos de mineralización (p. ej., antecedentes de fracturas por fragilidad,

edad avanzada, fragilidad, uso de glucocorticoides, puntuaciones T bajas o mayor

riesgo de caídas).


Grupo de autorización previa VENCLEXTA

Nombres del medicamento VENCLEXTA, VENCLEXTA PAQUETE INICIAL


comunidad médica

Usos no especificados Linfoma de células del manto, neoplasia blástica de células dendríticas plasmocitoides

(BPDCN), mieloma múltiple, leucemia mieloide aguda (LMA) en recaída o refractaria,

LMA en pacientes de 60 años fisiológicos o más.


Información médica requerida Para la leucemia mieloide aguda (LMA), se debe cumplir cualquiera de los siguientes

criterios: 1) el paciente tiene 60 años o más de edad fisiológica O 2) el medicamento

solicitado se utilizará como un componente para repetir el régimen de inducción inicial

que tuvo éxito en caso de recidiva tardía O 3) el paciente tiene comorbilidades que

impiden el uso de quimioterapia de inducción intensiva O 4) el medicamento solicitado

se utilizará para la enfermedad recidivante o refractaria. Para la neoplasia de células

dendríticas plasmocitoides blásticas (BPDCN), deben cumplirse los siguientes

criterios:: 1) el paciente tiene una enfermedad sistémica tratada con intención paliativa

O 2) el paciente tiene una enfermedad en recaída o refractaria. Para el mieloma

múltiple, se deben cumplir todos los siguientes criterios: 1) la enfermedad tiene recaída

o es progresiva Y 2) el fármaco solicitado se utilizará en combinación con

dexametasona, Y 3) el paciente tiene una translocación t(11:14).



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa VENTAVIS

Nombres del medicamento VENTAVIS




Información médica requerida Para la hipertensión arterial pulmonar (Grupo 1 de la Organización Mundial de la Salud

[OMS]), el diagnóstico se confirmó mediante cateterismo cardíaco derecho. Solo para

nuevos usuarios: 1) la presión arterial pulmonar media previa al tratamiento es superior

o igual a 20 mmHg, 2) la presión en los capilares pulmonares previa al tratamiento es

inferior o igual a 15 mmHg, y 3) la resistencia vascular pulmonar previa al tratamiento

es superior o igual a 3 unidades Wood.



la receta

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Grupo de autorización previa VERSACLOZ

Nombres del medicamento VERSACLOZ




Información médica requerida Para el tratamiento de un paciente gravemente enfermo con esquizofrenia que no

respondió adecuadamente al tratamiento antipsicótico estándar (es decir,

esquizofrenia resistente al tratamiento), 1) el paciente experimentó una respuesta

inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicación a uno de los siguientes

productos genéricos: A) aripiprazol, B) asenapina, C) olanzapina, D) quetiapina, E)

risperidona, F) ziprasidona Y 2) El paciente experimentó una respuesta inadecuada al

tratamiento, intolerancia o contraindicación a uno de los siguientes productos de

marca: A) Latuda, B) Rexulti, C) Secuado.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa VERZENIO

Nombres del medicamento VERZENIO


comunidad médica

Usos no especificados Cáncer de seno recidivante positivo para el receptor hormonal (HR), negativo para el

receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) en combinación con

fulvestrant o un inhibidor de la aromatasa, o como agente único si progresa con la

terapia endocrina previa y la quimioterapia previa en el contexto metastásico.





la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa VIGABATRIN

Nombres del medicamento VIGABATRIN, VIGADRONE




Información médica requerida Para convulsiones parciales complejas (CPS): el paciente tuvo una respuesta

inadecuada a por lo menos dos antiepilépticos para CPS.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa VITRAKVI

Nombres del medicamento VITRAKVI


comunidad médica

Usos no especificados Tumores sólidos avanzados, recurrentes o persistentes del receptor de tirosina

quinasa neurotrófica (NTRK) con fusión del gen positivo, tratamiento de primera línea

de tumores sólidos positivos con fusión del gen NTRK.


Información médica requerida Para todos los tumores sólidos positivos para la fusión del gen del receptor de tirosina

quinasa neurotrófica (NTRK), la enfermedad no tiene una mutación de resistencia

adquirida conocida.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa VIZIMPRO

Nombres del medicamento VIZIMPRO


comunidad médica

Usos no especificados Cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) recurrente o avanzado.


Información médica requerida Para el cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP): 1) la enfermedad es

recurrente, avanzada o metastásica, y 2) el paciente tiene una enfermedad

sensibilizante positiva para mutación del EGFR.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa VORICONAZOL

Nombres del medicamento VORICONAZOL




Información médica requerida El paciente utilizará el fármaco solicitado por vía oral o intravenosa.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa VOSEVI

Nombres del medicamento VOSEVI



Criterios de exclusión Cirrosis descompensada/insuficiencia hepática moderada o grave (clase B o C en la

escala de Child Turcotte Pugh).

Información médica requerida Para la hepatitis C: infección confirmada por la presencia de ARN del VHC en sangre

antes de iniciar el tratamiento. Régimen de tratamiento planificado, genotipo, historial

de tratamiento previo, presencia o ausencia de cirrosis (compensada o

descompensada [clase B o C en la escala de Child Turcotte Pugh]), presencia o

ausencia de coinfección por VIH, presencia o ausencia de sustituciones asociadas a

resistencia cuando corresponda, hígado y estado de trasplante de riñón si

corresponde. Las condiciones de cobertura y la duración específica de la aprobación

se basarán en las directrices de tratamiento vigentes de la AASLD.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa VOTRIENT

Nombres del medicamento VOTRIENT


comunidad médica

Usos no especificados Carcinoma tiroideo (folicular, papilar, de células de Hurthle o medular), sarcoma

uterino.


Información médica requerida Para el carcinoma de células renales: La enfermedad está avanzada, en recaída o en

estadio IV. Para el sarcoma de tejido blando (STB): El paciente no tiene sarcoma

adipocítico de tejidos blandos. Para el sarcoma uterino: La enfermedad es recurrente o

metastásica.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa WELIREG

Nombres del medicamento WELIREG







la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa XALKORI

Nombres del medicamento XALKORI


comunidad médica

Usos no especificados Cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) recurrente, NSCLC con

amplificación de MET de alto nivel o mutación de omisión del exón 14 de MET,

tumores miofibroblásticos inflamatorios (TMI).


Información médica requerida Para el CPCNP, el medicamento solicitado se usa en cualquiera de las siguientes

circunstancias: 1) el paciente tiene CPCNP recurrente, avanzado o metastásico

positivo para ALK, 2) el paciente tiene CPCNP recurrente, avanzado o metastásico

positivo para ROS-1, o 3) el paciente tiene CPCNP con amplificación de MET de alto

nivel o mutación de omisión del exón 14 de MET . En el caso de TMI, la enfermedad

con ALK positiva. En el caso del linfoma anaplásico de células grandes, la enfermedad

recae o es refractaria y ALK positiva.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa XELJANZ

Nombres del medicamento XELJANZ, XELJANZ LP





Respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación al metotrexato (MTX), O 2)

respuesta inadecuada o intolerancia a un fármaco antirreumático modificador de la

enfermedad (FARME) biológico previo o a un FARME sintético selectivo. Para la artritis

psoriásica activa (solo nuevos usuarios): el medicamento solicitado se usa en

combinación con un FARME no biológico. Para la colitis ulcerosa activa moderada a

grave (solo nuevos usuarios): respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación a

un bloqueador del factor de necrosis tumoral (TNF).



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa XERMELO

Nombres del medicamento XERMELO







la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa XGEVA

Nombres del medicamento XGEVA




Información médica requerida Para la hipercalcemia de malignidad: la enfermedad es refractaria al tratamiento con

bifosfonatos intravenosos (IV) o existe una razón clínica para evitar el tratamiento con

bifosfonatos intravenosos.



la receta

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Grupo de autorización previa XIFAXAN

Nombres del medicamento XIFAXAN




Información médica requerida 1) El medicamento solicitado se receta para reducir el riesgo de encefalopatía hepática

(EH) manifiesta O 2) el paciente recibió un diagnóstico de síndrome de intestino

irritable con diarrea (SII-D) Y 3) si el paciente ha recibido antes tratamiento con el

medicamento solicitado, el paciente presentó recurrencia de los síntomas Y 4) el

paciente aún no ha recibido un ciclo inicial de tratamiento de 14 días y dos ciclos

adicionales de tratamiento de 14 días con el medicamento solicitado O 5) el paciente

no ha recibido antes tratamiento con el medicamento solicitado.



la receta

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Duración de la cobertura Reducción del riesgo de recurrencia manifiesta de la EH: 6 meses, SII-D: 14 días

Otros criterios -


Grupo de autorización previa XOLAIR

Nombres del medicamento XOLAIR




Información médica requerida Para la terapia inicial del asma alérgica: 1) el paciente tiene resultado positivo en la

prueba cutánea (o el análisis de sangre) para al menos 1 aeroalergeno perenne, 2) el

paciente tiene un nivel de IgE inicial mayor o igual a 30 UI/ml, y 3) el paciente tiene un

control inadecuado del asma a pesar del tratamiento actual con estos dos

medicamentos en dosis optimizadas: a) corticosteroide inhalado y b) controlador

adicional (agonista beta2 de acción prolongada, modificador de leucotrienos o teofilina

de liberación sostenida) a menos que el paciente tenga intolerancia o contraindicación

a esos tratamientos. Solo para continuación de terapia para el asma alérgica: el control

del asma del paciente ha mejorado con el tratamiento con el medicamento solicitado

desde el inicio de la terapia. Para el tratamiento inicial de la urticaria idiopática crónica

(UIC): 1) se evalúo al paciente para detectar otras causas de urticaria, incluido

angioedema mediado por bradicinina y síndromes de urticaria asociados a IL-1

(trastornos autoinflamatorios, vasculitis urticariana), y 2) el paciente ha experimentado

una aparición espontánea de ronchas, angioedema o ambos, durante al menos

6 semanas. Para la continuación de la terapia para la UIC: el paciente ha

experimentado una respuesta (p. ej., mejora en los síntomas) desde el inicio de la

terapia.

Restricciones de edad Para la UIC: 12 años o más. Para el asma alérgica: 6 años o más. Para pólipos

nasales: 18 años o más.


la receta

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Duración de la cobertura Asma alérgica y pólipos nasales: Año del plan. Inicial de UIC: 6 meses. Continuación

de UIC: Año del plan

Otros criterios -


Grupo de autorización previa XOSPATA

Nombres del medicamento XOSPATA


comunidad médica

Usos no especificados Neoplasias mieloides, linfoides o de linaje mixto con eosinofilia y reordenamiento de

FLT3


Información médica requerida Para las neoplasias mieloides, linfoides o de linaje mixto con eosinofilia y

reordenamiento de FLT3: la enfermedad se encuentra en fase crónica o blástica.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa XPOVIO

Nombres del medicamento XPOVIO, XPOVIO 100 MG UNA VEZ POR SEMANA, XPOVIO 40 MG UNA VEZ POR

SEMANA, XPOVIO 40 MG DOS VECES POR SEMANA, XPOVIO 60 MG UNA VEZ

POR SEMANA, XPOVIO 60 MG DOS VECES POR SEMANA, XPOVIO 80 MG UNA

VEZ POR SEMANA, XPOVIO 80 MG DOS VECES POR SEMANA







la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa XTANDI

Nombres del medicamento XTANDI








la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa XYREM

Nombres del medicamento XYREM




Información médica requerida 1) El medicamento solicitado se receta para el tratamiento de la somnolencia diurna

excesiva en un paciente de 7 años o más con narcolepsia Y 2) el diagnóstico ha sido

confirmado mediante evaluación del laboratorio del sueño Y 3) el paciente experimentó

una respuesta inadecuada al tratamiento o intolerancia a por lo menos un

medicamento estimulante del sistema nervioso central (SNC) (p. ej., anfetamina,

dextroanfetamina o metilfenidato), O tiene una contraindicación que prohibiría una

prueba de fármacos estimulantes del sistema nervioso central (SNC) (p. ej.,

anfetamina, dextroanfetamina o metilfenidato) [nota: La cobertura de anfetaminas

puede requerir autorización previa], Y 4) si el paciente tiene 18 años o más,

experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento o intolerancia a por lo menos un

fármaco que actúa sobre el sistema nervioso central (SNC) para ocasionar la vigilia

(p. ej., armodafinilo) O tiene una contraindicación que prohibiría un ensayo de

medicamentos que actúan sobre el sistema nervioso central (SNC) para ocasionar la

vigilia (p. ej., armodafinilo) [nota: la cobertura de armodafinilo puede requerir

autorización previa], O 5) el medicamento solicitado se receta para el tratamiento de

cataplexia en un paciente de 7 años o más con narcolepsia, Y 6) el diagnóstico ha sido

confirmado mediante evaluación del laboratorio del sueño.



la receta

Recetado por o en consulta con un neurólogo o especialista en trastornos del sueño.


Otros criterios Si la solicitud es para la continuación del tratamiento, entonces el paciente

experimentó una disminución de la somnolencia diurna con narcolepsia o una

disminución de episodios de cataplejía con narcolepsia.


Grupo de autorización previa ZARXIO

Nombres del medicamento ZARXIO


comunidad médica

Usos no especificados Neutropenia en síndromes mielodisplásicos (SMD), agranulocitosis, neutropenia en

anemia aplásica, neutropenia relacionada con el virus de la inmunodeficiencia humana

(VIH), neutropenia relacionada con trasplante renal.

Criterios de exclusión Uso del medicamento solicitado dentro de las 24 horas previas o posteriores a la

quimioterapia.

Información médica requerida Para la profilaxis o el tratamiento de la neutropenia febril (NF) inducida por

quimioterapia mielosupresora, el paciente debe satisfacer los siguientes dos criterios:

1) el paciente tiene un tumor sólido o cáncer no mieloide, y 2) el paciente ha recibido,

está recibiendo o recibirá tratamiento con terapia anticancerosa mielosupresora.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa ZEJULA

Nombres del medicamento ZEJULA


comunidad médica

Usos no especificados En combinación con bevacizumab para el cáncer epitelial de ovario, el cáncer de las

trompas de Falopio o primario peritoneal persistente o recurrente para la enfermedad

platino-sensible.


Información médica requerida Para el cáncer de ovario, de las trompas de Falopio o primario de peritoneo, el

medicamento solicitado se usa en cualquiera de los siguientes entornos: 1) como

tratamiento de mantenimiento del cáncer epitelial de ovario, trompas de Falopio o

peritoneal primario en estadio II-IV en pacientes que tienen una respuesta completa o

parcial a la quimioterapia de primera línea basada en platino Y si se sabe que la

paciente tiene susceptibilidad al cáncer de mama con mutación del gen (BRCA), la

paciente experimentó una toxicidad inaceptable con una prueba de Lynparza

(olaparib), 2) como tratamiento de mantenimiento del cáncer epitelial de ovario,

trompas de Falopio o peritoneal primario recurrente en pacientes que tienen una

respuesta completa o parcial a la quimioterapia Y la paciente experimentó una

toxicidad inaceptable con una prueba de Lynparza (olaparib), 3) como tratamiento del

cáncer de ovario, de las trompas de Falopio o primario peritoneal avanzado,

persistente o recurrente en pacientes tratadas con tres o más regímenes de

quimioterapia previos y cuyo cáncer está asociado con un estado positivo de

deficiencia de recombinación homóloga (HRD) definido por a) una mutación de BRCA

deletérea o presuntamente perjudicial Y si se prescribe para cáncer de ovario

avanzado, persistente o recurrente con mutación de BRCA de la línea germinal

deletérea o presuntamente perjudicial, la paciente experimentó una toxicidad

inaceptable con un ensayo de Lynparza (olaparib), o b) inestabilidad genómica y

progresión más de seis meses después de la respuesta a la última quimioterapia

basada en platino, o 4) en combinación con bevacizumab para el cáncer epitelial de

ovario, de trompas de Falopio o primario peritoneal persistente o recurrente sensible al

platino.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa ZELBORAF

Nombres del medicamento ZELBORAF


comunidad médica

Usos no especificados Cáncer de pulmón de células no pequeñas, leucemia de células pilosas, carcinoma de

tiroides (es decir, carcinoma papilar, carcinoma folicular y carcinoma de células de

Hürthle), cáncer del sistema nervioso central (es decir, glioma, meningioma,

astrocitoma), tratamiento sistémico adyuvante para el melanoma cutáneo.


Información médica requerida Para el tratamiento adyuvante del melanoma y el cáncer del sistema nervioso central

(SNC) (es decir, glioma, meningioma, astrocitoma): 1) El tumor es positivo para la

mutación activadora de BRAF V600 (p. ej., V600E o V600K), y 2) El fármaco solicitado

se utilizará en combinación con cobimetinib. Para melanoma inextirpable o

metastásico: 1) El tumor es positivo para la mutación activadora de BRAF V600 (p. ej.,

V600E o V600K) y 2) el fármaco solicitado se utilizará como agente único o en

combinación con cobimetinib (con o sin atezolizumab). Para la enfermedad de

Erdheim-Chester: El tumor es positivo para la mutación BRAF V600. Para el cáncer de

pulmón de células no pequeñas: 1) El tumor es positivo para la mutación BRAF

V600E, y 2) el paciente tiene enfermedad recurrente, avanzada o metastásica. Para el

carcinoma tiroideo: 1) El tumor es positivo para mutación BRAF, y 2) el paciente tiene

carcinoma tiroideo folicular, de células de Hurthle o papilar refractario al yodo

radiactivo. Para la leucemia de células pilosas: El medicamento solicitado se utilizará

para el tratamiento posterior.



la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa ZIRABEV

Nombres del medicamento ZIRABEV


comunidad médica

Usos no especificados Cáncer de mama, tipos de tumores del sistema nervioso central (SNC): astrocitoma /

oligodendroglioma supratentorial infiltrativo de bajo grado en adultos (grado II de la

OMS), ependimoma intracraneal y espinal del adulto, gliomas anaplásicos,

meduloblastoma del adulto, linfoma primario del sistema nervioso central,


columna vertebral, mesotelioma pleural maligno, cáncer de ovario epitelial / cáncer de

trompas de Falopio / cáncer peritoneal primario, incluidos los siguientes tipos de

cáncer: carcinosarcoma (tumores de Mullerianos mixtos malignos), carcinoma de

células claras, carcinoma mucinoso, carcinoma endometrioide de grado 1, bajo -

carcinoma seroso de grado, tumores epiteliales limítrofes de ovario (bajo potencial

maligno) con implantes invasivos y tumores malignos del estroma del cordón sexual,

tipos de sarcoma de tejido blando: angiosarcoma y tumor fibroso solitario /

hemangiopericitoma, neoplasias uterinas, carcinoma endometrial, carcinoma vulvar de

células escamosas, y trastornos oftálmicos: edema macular diabético, degeneración

macular asociada a la edad neovascular (húmeda) relacionada con la edad que incluye

coroidopatía polipoidea y subtipos de proliferación angiomatosa retiniana, edema

macular después de la oclusión de la vena retiniana, retinopatía diabética proliferativa,

neovascularización coroidea, glaucoma neovascular y retinopatía del prematuro,

carcinoma hepatocelular, adenocarcinoma del intestino delgado.





la receta

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Grupo de autorización previa ZOLINZA

Nombres del medicamento ZOLINZA


comunidad médica

Usos no especificados Micosis fungoide, síndrome de Sézary.





la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa ZYDELIG

Nombres del medicamento ZYDELIG


comunidad médica

Usos no especificados Leucemia linfocítica crónica (LLC) en recaída o refractaria / linfoma linfocítico de

células pequeñas (SLL), linfoma folicular en recaída o refractario y linfomas de la zona

marginal [linfoma nodal de la zona marginal, linfoma de tejido linfoide asociado a

mucosa gástrica (MALT), linfoma MALT no gástrico y linfoma esplénico de la zona

marginal].





la receta

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Otros criterios -


Grupo de autorización previa ZYKADIA

Nombres del medicamento ZYKADIA


comunidad médica

Usos no especificados Cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) ALK-positivo recurrente o

avanzado, NSCLC recurrente, avanzado o metastásico ROS1-positivo, tumor

miofibroblástico inflamatorio (IMT), metástasis cerebrales de NSCLC.


Información médica requerida Para NSCLC: el paciente tiene enfermedad con ALK positiva o ROS1 positiva

recurrente, avanzada o metastásica. Para el tumor miofibroblástico inflamatorio: la

enfermedad es positiva para ALK. Para metástasis cerebrales de NSCLC: el paciente

tiene NSCLC con ALK-positivo.



la receta

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Otros criterios -

Grupo de autorización previa ZYPREXA RELPREVV

Nombres del medicamento ZYPREXA RELPREVV




Información médica requerida Se ha establecido la tolerancia a la olanzapina oral.



la receta

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Otros criterios -

Criterios de autorización previa (PA)

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