1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS INSTITUTO DE PATOLOGIA TROPICAL E SAÚDE PÚBLICA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇAO EM MEDICINA TROPICAL MARCELA MARIA FARIA PERES CAVALCANTE CRITÉRIOS CLÍNICOS, EPIDEMIOLÓGICOS E LABORATORIAIS NA CISTICERCOSE HUMANA. Orientadora: Profª. Drª. Dulcinéa Maria Barbosa Campos. Co-orientador: Prof. Dr. José Edison S. Cavalcante Goiânia 2003
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CRITÉRIOS CLÍNICOS, EPIDEMIOLÓGICOS E … · Teníase e cisticercose são duas entidades mórbidas distintas causadas pelo mesmo agente etiológico em diferentes fases de desenvolvimento.
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS INSTITUTO DE PATOLOGIA TROPICAL E SAÚDE PÚBLICA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇAO EM MEDICINA TROPICAL
MARCELA MARIA FARIA PERES CAVALCANTE
CRITÉRIOS CLÍNICOS,
EPIDEMIOLÓGICOS E
LABORATORIAIS NA
CISTICERCOSE
HUMANA.
Orientadora: Profª. Drª. Dulcinéa Maria Barbosa Campos. Co-orientador: Prof. Dr. José Edison S. Cavalcante
Goiânia 2003
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS INSTITUTO DE PATOLOGIA TROPICAL E SAÚDE PÚBLICA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇAO EM MEDICINA TROPICAL
MARCELA MARIA FARIA PERES CAVALCANTE
CRITÉRIOS CLÍNICOS,
EPIDEMIOLÓGICOS E
LABORATORIAIS NA
CISTICERCOSE HUMANA.
Dissertação apresentada à Coordenação do Programa de
Pós-Graduação em Medicina Tropical do Instituto de Patologia
Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de
Goiás para obtenção do título de Mestre em Parasitologia.
Orientadora: Profª. Drª. Dulcinéa Maria Barbosa Campos. Co-orientador: Prof. Dr. José Edison S. Cavalcante
Goiânia 2003
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HOMENAGEM
Á amiga Crenilda, seu apoio e incentivo foram
fundamentais nesta trajetória, mas grãos de
areia comparados ao seu amor... saudades !
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AGRADECIMENTOS A Deus que nos motiva, ampara e nos faz acreditar sempre que somos capazes. Aos meus pais Julio e Sarah, razão de minha existência, que nunca mediram esforços para que eu pudesse ter não só instrução, mas educação em seu amplo sentido – meus exemplos. Amo vocês! Ao meu esposo, companheiro, amigo e grande incentivador, Warner. Amo-te. Aos meus irmãos, cunhadas, cunhados, sogros e sobrinhos pelo amor e carinho sempre. A todos que amo, presentes ou ausentes, obrigado pela força e compreensão. A Drª. Dulcinéa Maria Barbosa Campos minha eterna gratidão pela oportunidade, paciência e valiosa orientação deste trabalho. Ao amigo, modelo e grande “mestre” Dr. José Edison, por acreditar e tornar possível meu sonho. Ao amigo de todas as horas José Clementino, sua força e amizade foram sustentáculo durante minha jornada. Agradecimentos à Profª. Drª. Julia Maria Costa Cruz, Dr. Antônio Walter Ferreira, Profª. Ms. Simonne Almeida E Silva e Profª. Ms. Alverene Passos Barbosa. A todos os meus amigos que me ajudaram de tantas maneiras na realização deste projeto de vida – “quem encontra um amigo encontra um tesouro”. Aos do IPTSP/UFG, tê-los conhecido foi uma dádiva, obrigado pela força e pelo carinho. Aos Professores e funcionários do IPTSP/UFG que colaboraram para a realização deste trabalho. Aos pacientes que mesmo sem compreender o sentido deste trabalho, muito contribuíram para sua realização, obrigada.
E A TODOS QUE DIRETA OU INDIRETAMENTE CONTRIBUIRAM PARA A REALIZAÇÃO DESTE PROJETO.
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SUMÁRIO DEDICATÓRIA.....................................................................................III AGRADECIMENTOS.............................................................................IV SUMÁRIO ............................................................................................V RESUMO .............................................................................................VI ABSTRACT ..........................................................................................VII 1. INTRODUÇAO ..................................................................................01 1.1 Considerações gerais....................................................................01 1.2 Aspectos históricos.......................................................................02 1.3 Agente Etiológico, Ciclo Evolutivo e Transmissão..........................02 1.4 Estágios Evolutivos das formas metacestódeas de T. solium..........06 1.5 Interação Parasito-Hospedeiro......................................................07 1.6 Epidemiologia .............................................................................11 1.7 DIAGNÓSTICO ...........................................................................14 1.7.1 Pesquisa direta do parasito .........................................................16 1.7.2 Diagnóstico através de imagens ..................................................16 1.7.3 Diagnóstico através de métodos imunológicos .............................16 1.7.3.1 Reação de Precipitação ...........................................................21 1.7.3.2 Reação de Fixação de Complemento (RFC)...............................22 1.7.3.3 Reação de Haemoaglutinação Indireta ou Passiva (RHAI)........ 23 1.7.3.4 Reação de Eritroimunoadsorção por Captura (EIAC)............... 24 1.7.3.5 Reação de Imunofluorescência Indireta (IFI)........................... .24 1.7.3.6 Enzyme Linked Imuno Sorbent Assay (ELISA) ........................ 28 1.7.3.7 Enzyme Linked Immunoelectrotransfer Assay (EITB).............. 28 1.8 TERAPEUTICA E PROFILAXIA..................................................... 29 2. OBJETIVOS..................................................................................... 35 2.1 Objetivo Geral............................................................................. 35 2.2 Objetivos Específicos................................................................... 35 3. REFERËNCIAS BIBLIOGRAFICAS..................................................... 36 4. ARTIGO CIENTÍFICO....................................................................... 51 5. ANEXOS / APENDICES Apêndice I – Entrevista......................................................................... 65 Apêndice III – Consentimento Livre e Esclarecido.................................. 68 Anexo I – Tampões................................................................................ 71
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RESUMO
A cisticercose é uma doença polimorfa, fator que dificulta seu diagnóstico. Este estudo teve com objetivo avaliar os critérios clínico, epidemiológico, e laboratorial na cisticercose humana. Foram empregados testes de Imunofluorescência Indireta e ELISA, e os exames de imagem Tomografia Computadorizada e/ou Ressonância Magnética em 90 pacientes com sinais clínicos sugestivos de neurocisticercose procedentes dos Estados de Goiás, Mato Grosso, Tocantins, Rondônia, e Bahia. Aplicou-se um questionário epidemiológico e foram identificados que deficiências de rede esgoto, utilização de água não filtrada e ingestão de carne crua ou mal cozida de suínos fizeram-se presentes entre a maioria dos pacientes estudados. Houveram dois portadores de Taenia sp. Convulsões, cefaléia, vertigens, alterações visuais sensitivas e motoras caracterizaram o quadro clínico apresentado pelos pacientes estudados. As formas clínicas mais freqüentes foram crises convulsivas como sintoma isolado em 35,5% (32/90); crises convulsivas associadas à cefaléia 28,8% (26/90) e formas combinadas em 35,5% (32/90). Através dos métodos de imagem foram observados 92,1% de cisticercos no parênquima cerebral, 5,5% em localização ventricular, 1,1 % peri-ventricular e 1% ocular. Observou-se um predomínio de cisticercos na fase inativa com 75.5%. Houveram 32,2% (29/90) de soropositividade por ELISA e ou IFI. Dos 29 pacientes com sorologia positiva, 72,4% apresentaram cisticercos na forma inativa e dos 61 negativos 78,7% também apresentaram cisticercos na forma inativa. Não houve correlação entre cisticercose ativa e sorologia positiva uma vez que 72,4% dos soropositivos apresentaram cisticercos calcificados. Acredita-se que a associação de critérios tenha se mostrado útil no diagnóstico da cisticercose.
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ABSTRACT
Cysticercosis is a polymorphic disease a fact most makes its diagnosis difficult. The objective of this study was to evaluate the clinical, epidemiological and laboratorial criteria from the diagnosis of human cysticercosis. Indirect Immunofluorescent (IFI) and Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA), Computerized Tomography and/or Magnetic Resonance were employed in 90 patients with clinical signs suggestive of neurocysticercosis. These patients were from Goiás, Mato Grosso, Tocantins, Rondônia and Bahia states from Brazil. A epidemiological questionnaire was applied and showed in most of the patients that deficiency of net sewer, the use of not filtered water and the consumption of raw or badly cooked pork meat are present among most studied patients. Two of them had Taenia solium. Convulsions; migraine; vertigos; sensitive, motor and visual alterations characterized the clinical pictures presented by all the 90 patients studied. The most frequent forms were convulsive crises as an isolated symptom in 35, 5% (32/90); convulsive crises associated to migraine 28, 8% (26/90) and combined forms in 35, 5% (32/90). Through the image methods 92, 1% cysts were observed in the parenchyma; 5,5% in ventricular location; 1,1% peri-ventricular and 1,1% ocular. A predominance of cysts in the inactive form was observed. From 90 patients studied, 29 (32, 2%) have had specific antibodies detected by IFI and ELISA. From 29 patients with positive serology, 72, 4% presented cysts in inactive form and among the 61 patients with negative serology, 78, 7% presented cysts in the inactive form. There was no correlation between active cysticercosis and positive serology. We demonstrate that the association of criteria has been useful in the diagnosis of cysticercosis.
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INTRODUÇÃO
CONSIDERAÇÕES GERAIS
O complexo teníase – cisticercose constitui sério problema de
saúde pública tanto em países desenvolvidos como naqueles em
desenvolvimento. Fatores de ordem sócio - econômico -cultural contribuem
para a manutenção desta parasitose (DEL BRUTO & SOTELO 1988a;
FLISSER et al. 1989; OPAS/OMS, 1994; SARTI et al., 1994; SILVA -
VERGARA et al. 1995; CDC/DPD, 1997; DORNY, 2003).
Teníase e cisticercose são duas entidades mórbidas distintas
causadas pelo mesmo agente etiológico em diferentes fases de
desenvolvimento. Na teníase observa-se o verme adulto - Taenia solium ou
Taenia saginata no intestino delgado humano; já na cisticercose humana tem-
se a presença acidental da larva metacestódea de T. solium (Cysticercus
cellulosae) nos tecidos. Estudos recentes no sudoeste da Ásia mostraram a
existência de uma terceira espécie de taenia parasita do homem – Taenia
asiatica, biologicamente semelhante à T.solium e morfologicamente
semelhante à T. saginata (EOM et al., 2002).
A T. solium exige em seu ciclo evolutivo a presença de dois tipos
de hospedeiros: um definitivo e um intermediário. O verme adulto infecta
exclusivamente o homem, enquanto sua larva pode infectar o cão, gato,
macaco, urso, o coelho, a lebre, o carneiro, o homem, e o suíno que é seu
hospedeiro intermediário usual (THEIS et al., 1996).
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ASPECTOS HISTÓRICOS
Galeno (130 - 200 d.c) fez os primeiros relatos de inspeção de
carne suína e bovina em Roma Aristóteles (384 - 322 a.c) em sua obra
“História Animalum” menciona uma doença de suínos com formações císticas
comparáveis a pedras de granizo. Rumler (1588) encontra um parasito
presente na dura-máter, e Panarolus (1950) observa cisticerco no corpo caloso.
Malpighi (1697) descreve o verme nas vesículas dos cisticercos.
Kuchenmeister E Heuber (1855) confirmam a relação entre vermes intestinais e
larvas parasitárias do homem. Cobbold (1864) descreve a neurocisticercose e
alerta sobre a contaminação através da ingestão de ovos do parasita. As
primeiras citações sobre cisticercose humana na América Latina (Brasil e
Argentina) parecem datar de 1880 e foram feitos por Severiano De Magalhães.
Simões Correa (1900) apresenta à Academia de Medicina um cérebro repleto
de cisticercos. Weinberg (1909) introduz a Reação de Fixação do
Complemento (RFC) em soro de carneiros com cisticercose. O cisticerco
racemoso, descrito por Virchow (1860) corresponde à infecção tecidual por
larvas de cestóides com estruturas aberrantes nas quais o escólex não pode
ser identificado e estão agrupados em “racimos” ou cistos gigantes localizados
preferencialmente na cisterna quiasmática e tronco cerebral, sendo a retirada
cirúrgica o único meio de cura (CÔRTES, 2000).
AGENTE ETIOLÓGICO, CICLO EVOLUTIVO E TRANSMISSÃO T. solium pertence ao filo Platyhelmintes, classe Cestoda,
subclasse Eucestodia, ordem Cyclophyllidea, família Taeniidae. O verme adulto
apresenta corpo com coloração leitosa, levemente rosado, medindo de 1,5 a 4
metros, podendo em alguns casos atingir mais de 10 metros de comprimento.
O escólex piriforme apresenta quatro ventosas e uma dupla coroa de acúleos,
em quantidade variando de 25 a 50, inseridos em um rostro pouco
desenvolvido, situado entre as ventosas, o que facilita sua fixação na mucosa
intestinal. O colo é curto e delgado, a partir do qual se desenvolve um corpo
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com aspecto de fita, formado por um grande número de segmentos – as
proglotes, que podem se apresentar em diferentes estágios de
desenvolvimento. Quando jovens são mais largas do que longas, quando
maduras são tão longas quanto largas, e quando grávidas são mais longas do
que largas.
Decorridos 3 a 4 meses da infecção, 2 a 5 proglotes grávidas,
repletas de ovos (cerca de 60.000) acumulados no interior do útero ramificado
em forma dendrítica, são liberadas do estróbilo, diariamente, juntamente com
as fezes. Estas proglotes não possuem orifício para a postura de ovos. Durante
a sua liberação pode não ocorrer cicatrização nas superfícies de ruptura
originando-se assim a formação de uma herniação, que é responsável pela
expulsão de grande quantidade de ovos para a luz intestinal. Eventualmente,
ao passar pelo esfíncter anal as proglotes são comprimidas e inúmeros ovos
são expulsos, fato que justificaria a presença destes nas fezes e/ou região
perianal. Porém o mais freqüente é a liberação de ovos das proglotes logo
após seu contato com o meio externo seguido da decomposição de suas
estruturas (HEARD & PULLEN, 1979; SALAZAR-SCHETTINO et al., 1984;
SALAZAR-SCHETTINO & HARO-ORTEAGA, 1990).
Os ovos têm aspecto esférico e radial, com cerca de 30 a 40
micra. Apresentam cor castanha e à microscopia eletrônica identifica-se o
envoltório que alberga no seu interior o embrião hexacanto ou oncosfera, uma
massa granulosa com 3 pares de acúleos. O embrióforo que envolve a
oncosfera é formado por blocos piramidais unidos por um cimento de
composição protéica semelhante à queratina, e tem a função de proteção do
embrião no meio externo. Esta resistência é grande e nos ambientes com
umidade alta a sobrevivência pode chegar a 1 ano. Em solução fisiológica à
4ºC permanecem viáveis até por 335 dias (GEMMELL & LAWSON, 1989).
A infecção animal ocorre após a ingestão de ovos pelo hospedeiro
intermediário, em geral o suíno. Estes ovos ao sofrerem a ação da pepsina no
estômago e dos sais biliares no intestino delgado liberam o embrião hexacanto,
o qual se movimenta ativamente em direção às vilosidades intestinais, e com
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ajuda de seus acúleos pode atingir as vênulas, as veias, os linfonodos
mesentérios, ou mesmo outros órgãos ou tecidos. Nos tecidos a larva passa a
ter um aspecto de vesícula translúcida, composta de escólex, colo e estróbilo
rudimentar, imersos em líquido cristalino; constituindo o cisticerco (Cysticercus
cellulosae), cisto ou larva metacestódea (COLLI et al., 1994a; RODRIGUEZ-
CANUL et al., 1997).
A formas metacestódeas de T.solium possuem uma vesícula
ovóide, translúcida, composta de 3 camadas: a cuticular externa, a
intermediária celular e a interna reticular medindo cerca de 15 mm de
comprimento por 8 mm de largura. No interior encontra-se um líquido composto
de sais minerais, proteínas acido úrico, uréia, creatinina, traços de glicose e
colesterol, semelhantes ao líquido cefalorraquidiano (LCR), além do escólex
invaginado. O escólex forma um canal espiralado, tendo 4 ventosas no
segmento cefálico, que circundam o rostro com 24 a 32 acúleos (GEMMELL &
LAWSON, 1989; COLLI et al., 1994a; DEL BRUTTO, 2000).
O homem é o único hospedeiro do verme adulto e desta forma o
único disseminador dos ovos de Taenia na natureza, sendo o responsável pela
manutenção do complexo teníase – cisticercose.
Os hospedeiros intermediários adquirem a cisticercose através da
ingestão dos ovos ou de proglotes inteiras provenientes de matéria fecal dos
indivíduos portadores de teníase. No meio rural a contaminação do solo pelas
fezes pode causar infecção maciça em suíno, devido ao seu hábito
coprofágico. A criação destes animais livres no peridomicílio os põe em contato
com todos os tipos de dejetos e agrava-se assim o problema. No ambiente
domiciliar, o portador do verme adulto representa uma importante fonte de
infecção e disseminação da cisticercose, sendo, portanto, uma ameaça
constante para os que compartilham o mesmo ambiente (FLISSER, 1989; DIAZ
CAMACHO et al., 1991; ARANDA-ALVAREZ et al., 1995; SANCHEZ et al.,
1997; FLISSER et al., 2003).
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A infecção humana poderá ocorrer através da: heteroinfecção,
auto-infecção externa e auto-infecção interna. Na heteroinfecção os ovos
disseminados no meio ambiente pelas dejeções do portador de teníase ao
serem veiculados pela água, alimentos ou mãos contaminadas, podem ser
ingeridos por outros indivíduos. Na auto-infecção interna o paciente portador do
verme adulto ao apresentar vômitos ou movimentos retroperistálticos,
provocam o retorno ovos e/ou proglotes grávidas para o estômago. Estes ovos,
por ação do suco gástrico, ativam-se as oncosferas que retornam ao intestino
delgado, completando o ciclo auto-infectante. A auto-infecção externa ocorre
quando o indivíduo portador de T. solium ingere os ovos por contaminação das
próprias mãos. As precárias condições de higiene pessoal facilitam este tipo de
transmissão, e torna mais susceptíveis pacientes com transtornos psiquiátricos
devido a eventuais hábitos coprofágicos (UEDA et al., 1984; VAZ et al. 1990a;
Nos pacientes com hidrocefalia e ELISA positivo é possível se diagnosticar
confiavelmente a cisticercose, o que torna o teste uma ótima opção no
diagnóstico complementar em pacientes com TC duvidosa para
neurocisticercose, principalmente no diagnóstico diferencial de lesões
hipodensas na TC essa associação é importante.
O inconveniente deste teste é a necessidade de uma maior
quantidade de antígeno requerida na utilização de poliesterine para manter a
imunoreatividade e a instabilidade da coloração final do produto. Isso tem
motivado a utilização de variações do ELISA. (VAZ et al., 1996).
O Dot-ELISA, uma variação do ELISA, utiliza membrana de
nitrocelulose na qual pequenas quantidades de soro são aplicadas com conta-
gotas. Este procedimento possibilita a obtenção de um produto final de cor
estável e a realização da leitura em um simples espectrofotômetro. Um
inconveniente na utilização da nitrocelulose é a manipulação difícil, pois as
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membranas são mais frágeis. (VAZ & FERREIRA 1988; VAZ et al., 1990a; VAZ
et al., 1990b; VAZ et al., 1996).
IMUNOBLOT OU ENZYME-LINKED IMMUNOELETROTRANSFER BLOT - (EITB).
Tsang et al (1989) utilizando antígeno glicoproteíco de C.
cellulosae, obtido através de cromatografia de afinidade em Sepharose-lentil
lectina, padronizaram o EITB para diagnóstico da cisticercose em amostras de
soro e LCR, e obtiveram 98% de sensibilidade e 100% de especificidade para
análise da presença de pelo menos um dos sete glicopeptídeos (50, 42, 39, 24,
21, 18, 14, 13, kDa). Sua aplicação em LCR resultou em 86% de sensibilidade
e 100% de especificidade (DIAZ et al., 1992). O Imunoblot tem emprego em
estudos clínicos e epidemiológicos, sendo considerado o teste sorológico mais
sensível e específico no diagnóstico da cisticercose humana (ESTRADA &
KUHN, 1985; FELDMAN et al., 1990; WILSON et al., 1991; DIAZ et al., 1992;
SARTI et al., 1992 ; SARTI et al., 1994 ; SCHANTZ et al., 1994; ESCALANTE
et al., 1995 ; GARCIA et al., 1994 ; MOORE et al., 1995; GARCIA-NOVAL et
al., 1996 ; NEWELL et al., 1997; EVANS et al., 1997).
No soro, mediante a presença de lesões múltiplas intracranianas,
o EITB mostra sensibilidade e especificidade acima de 98% o que dispensaria
exame no líquor. Em lesões intracranianas únicas, a sensibilidade é reduzida
para 60 a 80% tendo como amostra o LCR (WILSON et al., 1991; SLOAN et
al., 1995; EVANS et al., 1997; BERN et al., 1999; ANDRADE FILHO et al.,
2000; BARBOSA et al., 2000).
Um dos inconvenientes no seu emprego é o elevado custo, devido
dentre outros, ao fato de que as membranas de nitrocelulose e purificação do
antígeno glicoproteico utilizam cerca de dez vezes mais conjugado do que o
teste ELISA (DIAZ et al., 1992).
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Garcia et al (1994) comparando TC e EITB mostraram que a
positividade sorológica não indica infecção do SNC e, apesar deste ser um
valioso método para estudos soroepidemiológicos, não pode ser utilizado como
indicador de lesões do SNC ou de prevalência de neurocisticercose,
contribuindo para isto: 1) lesões calcificadas e inativas com parasita morto não
estimulam a produção de anticorpos em níveis detectáveis; 2) a sensibilidade e
especificidade do exame é maior nas formas ativas e/ou múltiplas; 3) as
calcificações consideradas como neurocisticercose em TC podem ser de outra
etiologia. EITB positivo e TC negativa podem indicar a presença do verme
adulto, cistos extracerebrais ou cistos racemosos na base do crânio, os quais
são detectados através de RNM. Forma (s) calcificada (s) detectada (s) na TC
e EITB negativo indicam que houve a negativação dos anticorpos. (GARCIA et
al., 1994; SÁNCHEZ et al., 1997).
Outro aspecto a ser considerado é que tanto ELISA quanto EITB
podem fornecer resultados positivos no soro de pacientes com cisticercose
muscular ou teníase. (BARBOSA, 1999).
TERAPÊUTICA E PROFILAXIA
TRATAMENTO CLÍNICO
Sendo a neurocisticercose uma doença pleomórfica, não existe
uma maneira única e ideal de tratamento. Recomenda-se o praziquantel
(isoquinolina) na dose de 50 mg/kg/dia dividido em três doses por 15 dias, ou
albendazol (imidazol) com uma dose de 10 a 15 mg/kg/dia por 8 a 28 dias. O
tratamento, quando empregado em cistos viáveis é recomendada à associação
com corticóides ou antialérgicos para que se diminuam as reações
inflamatórias, que por vezes pode ser fatal, todavia esta associação é
controversa.
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Del Brutto & Sotelo (1988a) e Evans et al. (1997) verificaram uma
redução de 50% no nível sérico de praziquantel e um aumento no nível de
albendazol quando os associava ao corticóide, opinião contrária a Takayanagui
(1990b) que encontrou diminuição dos níveis séricos de albendazol quando
associado ao corticóide, demonstrando ainda redução nos níveis séricos de
fenitoína e a carbamazepina.
Evans et al. (1997) associam o cestocida a corticóide na presença
de cistos subaracnóideos gigantes, cistos ventriculares e cistos na medula
espinhal. Nestes casos empregam corticóide antes, durante e após a
terapêutica, visando diminuir o risco de infarto cerebral, hidrocefalia e edema
cerebral.
O tratamento com cestocida está contra-indicado nos casos de: 1)
encefalite cisticercótica (devido à piora do edema cerebral e conseqüentemente
aumento da pressão intracraniana); 2) cistos gigantes (pela reação inflamatória
há o risco de aumento da pressão intracraniana com herniação transtentorial;
3) cistos ventriculares (COLLI et al., 1994a). Bern et al. (1999) recomendam a
utilização de anti-helmíntico, pois estes medicamentos aceleram o
desaparecimento de lesões ativas no parênquima.
As vantagens do albendazol são o custo, forma de administração
e menor toxicidade. No caso do praziquantel sua eficácia é comprovada já na
segunda semana de tratamento e seus efeitos colaterais podem surgir nas
primeiras 24 horas. Seu pico plasmático acontece em cerca de 2 horas, e a
proposição é de se manter um nível de 100 mg/ml no líquor por 6 horas. Em
estudo realizado por Corona et al. (1986) em 10 pacientes que receberam 3
doses de 2/2 horas de 25 mg/kg/dia seguido de 3 doses de 10 mg de
dexametazona intramuscular a cada 24 horas, observou-se desaparecimento
dos cistos em 6 pacientes, diminuição em 3 e quadro inalterado em 1 portador
de cisto único. Entre estes pacientes 2 sofriam de crises convulsivas e 4 de
cefaléia. Todos foram controlados, o que demonstra as vantagem na redução
das doses e nos custos. O tratamento com dose única de praziquantel é eficaz
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para cistos únicos viáveis, porém insatisfatório para cistos múltiplos também
viáveis.
Na teníase também se indica a utilização de mebendazol,
niclosamida ou clorossalicilamina.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Algumas formas de cisticercose do SNC podem ser tratadas
cirurgicamente. Destacam-se as seguintes:
A) FORMA INTRA-RAQUIDIANA
A.1- ESPINHAL
A. 2- RADICULAR
A. 3- ESPINHAL – RADICULAR
B) FORMAS INTRACRANIANAS
B.1- ESPAÇO SUBARACNÓIDEO
B.2- CISTERNAL
B.3- AQUEDUTAL – AQUEDUTO DE SILVIUS
B.4- INTRAVENTRICULAR: 1. VENTRÍCULOS LATERAIS
2. III VENTRÍCULO
3. IV VENTRÍCULO
C) FORMAS COM HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
C.1- FORMA TUMORAL
C.2- FORMA PSEUDO-TUMORAL
Cada uma destas formas desencadeia uma sintomatologia
específica, e por vezes grave. Os nervos cranianos podem ser acometidos,
sendo que os ópticos, o quiasma, o trigêmeo e o facial são os mais comumente
afetados (COLLI et al., 1994a; COLLI et al., 1994b)
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Quando o cisto se localiza na altura da lâmina quadrigeminal,
observa-se uma dificuldade no paciente em elevar o globo ocular acima da
linha horizontal, caracterizando a síndrome de Parinaud. A remoção dos cistos
nas cisternas basais é difícil e só tem valor quando todos são retirados.
Quando múltiplos, ao se degenerarem, causam aderências nos nervos
cranianos, inibindo sua funcionabilidade. (COLLI, 1989; COLLI et al., 1994a;
COLLI et al., 1994b).
Nas formas tumorais o tratamento a princípio seria cirúrgico,
desde que os cistos fossem únicos e localizados superficialmente, intracorticais
ou cisternais, a retirada destes cistos, entretanto nem sempre é fácil, já que sua
profundidade ou a existência de aderências podem desencadear lesões em
áreas nobres vizinhas ou eloqüentes. Nas formas pseudotumorais o edema
cerebral é evidente e se deve à reação inflamatória desencadeada pela
presença do parasito. Este quadro também é conhecido como encefalite
cisticercótica, e no seu tratamento empregam-se freqüentemente diuréticos
osmóticos, corticóides e drenagem liquórica com a finalidade de diminuir a
pressão intracraniana (COLLI et al., 1994a; COLLI et al., 1994b; COULDWELL
et al., 1995, TEIVE et al., 2001).
Quando a hipertensão intracraniana é causada por um cisto que
obstrui a circulação liquórica, o tratamento é mais complexo, e na maioria das
vezes fica na dependência do local de instalação do cisto dentro do sistema
ventricular. Quando a localização é nos ventrículos laterais, III ventrículo,
aqueduto ou IV ventrículo, apesar da abordagem cirúrgica ser viável, as
complicações advindas do trauma cirúrgico e mesmo das reações inflamatórias
locais (agravadas pela manipulação cirúrgica), sugerem que o tratamento
clínico previamente ao cirúrgico seria mais prudente. Apesar dos resultados
não serem bons com este tratamento outra opção para o alívio imediato da
hipertensão intracraniana seria a derivação ventrículo – peritoneal. As mais
altas taxas de mortalidade estão presentes em pacientes com obstrução
inflamatória, com cisto visíveis ou não, já as mais baixas são observadas em
pacientes com cistos ventriculares livres. Estas taxas sofreram uma sensível
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redução depois da utilização de técnica de microcirurgia e o uso de corticóides.
(COLLI 1989; COLLI et al., 1994a; COLLI et al., 1994b).
A eficácia no tratamento depende da definição clara do local da
obstrução, realizados por TC ou RM. Quando decorre da presença do cisto sua
retirada por técnica microcirúrgica tem baixa morbidade e mortalidade. Quando
o cisto está livre no IV ventrículo o aumento de seu volume causa transtornos
semelhantes a um tumor ventricular. Neste caso sua retirada pode ser feita por
meio de craniotomia da fossa posterior. Caso esteja aderido à parede
ventricular ou forame de Magendie, a estenose obstrui a saída de LCR, sendo
necessário abri-lo ou dilatá-lo com secção da porção inferior do vermis
cerebelar. (COLLI, 1989; COLLI et al., 1994a; COLLI et al., 1994b). Na
presença de ependimite ou aracnoidite e hidrocefalia indica-se a derivação
ventrículo-peritoneal como procedimento primário. (COULDWELl et al., 1995).
Cistos livres no III ventrículo e ventrículos laterais podem ser
retirados por via transcalosa anterior. Porém se aderidos ou situados no corno
temporal causando septação das cavidades ou obstrução liquórica, a via
transcortical é a mais indicada. Nos casos com hidrocefalia Colli (1989) sugere:
DIAGNÓSTICO DA HIDROCEFALIA
implantação de reservatório ventricular
obstrução inflamatória dos obstrução ventricular obstrução inflamatória
ventrículos ou hidrocefalia por cisto livre do IV ou cisto
comunicante ventricular intraventricular
DVP exérese do cisto exérese do cisto
Recidiva da HIC cura da recidiva da cura da
HIC HIC HIC
DVP: Derivação Ventrículo Peritoneal
HIC: Hipertensão Intracraniana
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No canal raquiano quando os cistos estão livres o tratamento
consiste em laminectomia com subseqüente lavagem do canal com solução
salina para a remoção de possíveis cistos localizados acima ou abaixo do local
da abordagem cirúrgica. A recuperação imediata pode ser satisfatória, com
melhora da motricidade e sensibilidade. Complicações como a aracnoidite
podem ocorrer a médio/longo prazo. Os cistos em degeneração se aderem à
medula, dificultando sua remoção por microcirurgia, e podem causar déficit
neurológico importante. A indicação da retirada cirúrgica parcial dos cistos para
aliviar os sinais de compressão é discutida. (COLLI et al., 1994a; COLLI et al,
1994b).
Em geral a morbidade após o tratamento cirúrgico é de 16% e
pode chegar a 50% nas formas com aracnoidite (TEIVE et al., 2001).
Colli et al. (1994b) referem ser baixa a incidência de cisticercose
espinhal, estimada em cerca de 1,6 % a 20%. Isto pode ser devido à falta de
conhecimento do problema ou a dificuldade no seu diagnóstico. As causas
desta forma seriam: Invasão do sistema nervoso por fluxo de sangue
retrógrado pelo plexo venoso vertebral interno e veias intervertebrais; (via
sanguínea; via ventrículo – ependimária).
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OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Avaliar o emprego dos critérios clínicos, epidemiológicos e
laboratoriais na cisticercose humana.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Identificar as principais alterações clínicas apresentadas pelos pacientes
selecionados para o estudo.
- Identificar os fatores epidemiológicos presentes nos pacientes com
sinais clínicos sugestivos de cisticercose
- Avaliar os resultados dos métodos de imagem (Tomografia
Computadorizada e/ou Ressonância Magnética) e laboratoriais
(Imunofluorescência Indireta e Enzyme-Linked Immunosorbent Assay –
ELISA) no grupo de pacientes estudados
42
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CRITÉRIOS CLÍNICOS, EPIDEMIOLÓGICOS E LABORATORIAIS NA
CISTICERCOSE HUMANA.
Marcela Maria Faria Peres Cavalcante
RESUMO
A cisticercose é uma doença polimorfa, fator que dificulta seu
diagnóstico. Este estudo teve como objetivo avaliar os critérios clínicos,
epidemiológico, e laboratorial na cisticercose humana. Foram empregados os
testes de Imunofluorescência Indireta (IFI) e Enzyme-Linked Immunosorbent
Nos testes sorológicos aplicados neste grupo de pacientes, observou-se
32.2% (29/90) de positividade e 67.8% (61/90) de negatividade por ELISA e IFI
(Tabela 6). Verificou-se que dos 29 pacientes com sorologia positiva, 72.4%
68
apresentaram cistos na forma inativa e dos 61 negativos 78.7% também
apresentaram cistos nesta forma não havendo portanto diferença entre as
proporções observadas (Tabela 6). (Qui quadrado = 1,67 p > 0,05). Análise
semelhante aplica-se tanto aos pacientes portadores de cistos ativos e em
degeneração como aos pacientes com formas mistas (cistos ativos, inativos e
em degeneração) .
Tabela 6. Sorologia (ELISA IgG e IFI) e neuroimagem (TC e/ou RM) em 90
pacientes com sinais clínicos sugestivos de neurocisticercose.
Diagnóstico por TC e/ou RM
Sorologia Positiva %
Negativa %
Total n %
Ativos e em
Degeneração
05 17.2 05 17.2 10 11.1
Inativos 21 72.4 48 78.7 69 76.6
Ativos, em
Degeneração
e Inativos.
03 10.3 08 13.1 11 12.2
Total 29 100.0 61 100.0 90 100
DISCUSSÃO
Embora os métodos de imagem tenham trazido grande progresso
no diagnóstico da neurocisticercose, esta não é uma questão absolutamente
resolvida. As manifestações clínicas não são específicas, muitas vezes as
imagens obtidas por neuroimagem não são patognomônicos e alguns métodos
imunológicos apresentam baixos valores de sensibilidade e especificidade.
Além do mais, do ponto de vista de custos, enquanto estas técnicas modernas
permitem identificar um maior número de casos da doença, nem sempre
estão disponíveis em áreas endêmicas. Del Brutto et al. (1996) e Del Brutto et
al. (2001) propuseram critérios para o diagnóstico da neurocisticercose
baseado em dados clínicos, epidemiológicos, sorológicos e de imagem. Uma
vez obtidos estes dados, a definição do diagnóstico incluiria uma etapa
preliminar em quatro graus: critério absoluto, critério maior, critério menor e
critério epidemiológico. A interpretação destes quatro critérios permitiria se
69
estabelecer dois graus de diagnóstico, ou seja, diagnóstico definitivo ou
provável da infecção. Dorny et al.(2003) corrobora as observações dos autores
citados sugerindo que os critérios utilizados no diagnóstico consistente da
neurocisticercose sejam baseados em dados de imagem combinados com
sorologia, aspectos clínicos e epidemiológicos.
Neste estudo foram utilizados os mesmos critérios citados por Del
Brutto et al (2001). Do ponto de vista clínico, a cisticercose é considerada como
a primeira causa de epilepsia após os 25 anos de idade, em países endêmicos.
O emprego dos métodos de imagem tem demonstrado que 50-70% de
pacientes com neurocisticercose apresentam convulsões. Neste estudo, 35.5%
dos pacientes manifestaram crises convulsivas com sintoma isolado e 28.8%
apresentaram crises convulsivas associadas à cefaléia. A suspeita diagnóstica
de neurocisticercose é levantada em todo paciente com o quadro acima
descrito, de modo que os sintomas apresentados pelos pacientes ora
estudados são, portanto, sugestivos e não específicos da neurocisticercose
(ROMAN, 2003).
A neurocisticercose acomete predominantemente adultos em
suas terceiras ou quartas décadas de vida. Relatos sobre cisticercose são
raros em crianças com idade inferior a 2 anos. A doença passa a ser
reconhecida em crianças a partir de 7 anos e isto se deve ao período de
incubação do parasito (CARPIO, 2002). No presente trabalho, a faixa etária
dos pacientes estudados variou entre 6-68 anos sendo que 54.4%
encontravam-se entre 20-40 anos, dados que estão de acordo com Carpio
(2002).
Fatores importantes relacionados à transmissão do complexo
teníase-cisticercose fizeram-se presentes entre a maioria dos pacientes
estudados. Destacam-se, deficiências de rede de esgoto, dejetos lançados a
”céu aberto” e utilização de água não filtrada. Em Goiânia- Go, Barbosa (1999)
encontrou um prevalência de 3.1% de anticorpos anti- C. Cellulosae em uma
população constituída por 1204 usuários de laboratórios da rede pública e
privada. Entre as variáveis estudadas, a utilização de água não filtrada
constituiu-se em fator de risco para aquisição de cisticercose. Recentes
investigações epidemiológicas realizadas no México e Peru demonstraram uma
70
estreita associação entre elementos do ciclo evolutivo do parasito em algumas
comunidades. Num mesmo grupo familiar, na comunidade de El Sotano-México
foram detectados portadores de Taenia (história de eliminação de proglotes ou
ovos do parasito nas fezes) suínos com cisticercose, indivíduos com anticorpos
anti C. celullosae ou sintomas sugestivos de neurocisticercose (FLISSER et al.
2003). A utilização de carne crua ou mal cozida de suínos, mecanismo através
do qual se adquire T. solium, foi relatada por 84.5% dos pacientes que fizeram
parte deste estudo. Foram identificados um caso de infecção por Taenia sp e
outro por T. saginata. Embora haja controvérsias sobre a infecção humana por
ovos de T. saginata, todos estes fatos merecem ser destacados pois o portador
de Taenia é considerado o principal fator de risco para aquisição da
neurocisticercose humana e cisticercose suína Flisser et al. (2003). Com
freqüência crescente observam-se relatos de cisticercose na Austrália, Europa
e América do Norte como resultados de infecções adquiridas durante férias em
zona endêmica tropical ou a partir de imigrantes portadores de Taenia
procedentes de países endêmicos que trabalham na preparação de alimentos
em restaurantes de países que os acolhe (ROMAN, 2003).
Os métodos imunológicos têm sido aplicados tanto, para otimizar
o diagnóstico da cisticercose como para avaliar a acurácia dos testes de
imagem. Há estudos correlacionando os estágios de viabilidade de C.
cellulosae nos tecidos com as manifestações clínicas da doença, com a
produção de anticorpos e produção de antígenos pelos indivíduos infectados.
Segundo Pardini et al. (2001) a detecção de antígenos no líquor ou soro pode
ser útil, tanto na compreensão alguns aspectos da interação parasito-
hospedeiro como auxiliar no diagnóstico e prognóstico da cisticercose.
Na detecção de anticorpos, Tsang & Brand (1989) encontraram
100% de sensibilidade e 98% de especificidade ao empregar o teste Enzime
Linked Immunoeletrotransfer Blot (EITB), usando como antígeno uma
glicoproteína constituída pelas frações GP50, GP42-39, GP24, GP21, GP18,
GP13, em amostras de soro e líquor de indivíduos com neurocisticercose.
Utilizando os mesmos procedimentos e o mesmo tipo de antígeno Garcia et al.
(1994) observaram que mais de 50% dos casos (16/30) diagnosticados como
71
cisticercose por TC eram EITB negativos; dos 16 pacientes, 6 apresentavam a
cisticercose inativa (cistos calcificados). Embora Tsang et al. (1989) tenham
encontrado 100% de sensibilidade para EITB, Garcia et al. (1994) empregando
os mesmos procedimentos, encontraram valores inferiores de positividade.
Maretti, (1999) encontrou 37.7% e 31% de positividade através de ELISA e IFI,
respectivamente, em amostras de líquor de 177 portadores de
neurocisticercose. Os resultados de sorologia encontrados, na oportunidade,
empregando ELISA e IFI são equivalentes aos descritos por Maretti (1999). Por tratar-se de um estudo de caso não foram avaliadas a sensibilidade e a
especificidade dos testes empregados. Entre os pacientes soronegativos por
ELISA e IFI, 78.7% apresentaram a cisticercose inativa (cistos calcificados).
Entretanto, entre os soropositivos, 72,4% também apresentaram cistos
calcificados .Não houve correlação entre sorologia positiva com cisticercose
ativa. Estes dados coincidem com relatos de Garcia et al. (1994). Não se sabe
por quanto tempo persistem os anticorpos, em pacientes cujos cistos já foram
calcificados. Pacientes com sorologia negativa e cistos calcificados podem ter
tido cisticercose ativa no passado e ocorrido uma diminuição da resposta
imune (GARCIA et al. 1999).
Concluiu-se que o emprego dos critérios clínico, imunológico
(ELISA e IFI) e de imagem (TC e/ou RM) tenha sido útil na definição do
diagnóstico no grupo de pacientes estudados.
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APÊNDICES
APÊNDICE I ENTREVISTA: DADOS DE IDENTIFICAÇÃO NOME: IDADE: SEXO: NATURALIDADE: ENDEREÇO: BAIRRO: CIDADE: ESTADO: TELEFONE: ZONA RURAL: ( ) ZONA URBANA: ( ) RENDA FAMILIAR MENSAL: ( ) SEM RENDA FAMILIAR ( )ATÉ 1 SALÁRIO MÍNIMO ( )DE 1 A 3 SALÁRIOS MÍNIMOS ( )MAIS DE 5 SALÁRIOS MÍNIMOS APOSENTADO: SIM ( ) NÃO ( ) APOSENTOU DEVIDO A QUAL PROBLEMA? SIM ( ) NÃO ( ) MOTIVO DA APOSENTADORIA? ____________________________________ CASA PRÓPRIA? SIM ( ) NÃO ( ) NÚMERO DE CÔMODOS?: POSSUI BANHEIRO NA CASA? SIM ( ) NÃO( ) NÚMERO DE MORADORES NA CASA?: GRAU DE INSTRUÇÃO: ( )ANALFABETO ( )1º GRAU COMPLETO ( )1º GRAU COMPLETO ( )2º GRAU INCOMPLETO ( )2º GRAU COMPLETO ( )3º GRAU INCOMPLETO ( )3º GRAU COMPLETO ( )IGNORADO SANEAMENTO BÁSICO: FONTE DE ÁGUA PARA USO DOMÉSTICO: ( )ENCANADA ( )POÇO ( )AÇUDE ( )ENCANADA TRATADA ( )NASCENTE ( )CISTERNA ( )RIACHO OUTROS_____________________________________ LOCAL DE DESTINO DE EXCRETAS: ( )SANITÁRIO ( )FOSSA OU LATRINA ( )RIACHO OU MANANCIAL DE ÁGUA ( )CÉU ABERTO
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SISTEMA DE DEPOSIÇÃO DE FEZES ( )FAZES CAINDO DENTRO (OU PERTO) DE CISTERNAS ( )FEZES CAINDO DENTRO (OU PERTO) DE RIACHO OU MANANCIAL DE
ÁGUA ( )PERTO DA CISTERNA OU POÇO ( ) OUTROS ____________________________________________________ HÁBITOS ALIMENTARES CONSOME CARNE DE SUÍNO? SIM ( ) NÃO ( ) CONDIÇÕES DE CONSUMO DA CARNE: _____________________________________________________________ CONSOME VERDURAS CRUAS? SIM ( ) NÃO ( ) LAVA VERDURAS E FRUTAS ANTES DE CONSUMIR? SIM ( ) NÃO( ) JÁ ELIMINOU PROGLOTES (GOMINHOS) DE TAENIA (SOLITÁRIA) JUNTO OU SEPARADO DAS FEZES? SIM ( ) NÃO ( ) MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: ( )CEFALÉIA ( )HIPERTENSÃO NTRACRANIANA ( )CRISE CONVULSIVA ( )VÔMITOS ( )VERTIGEM ( )ALTERAÇÕES VISUAIS ( )ALTERAÇÕES MOTORAS ( )OUTRAS _________________________________________________ EXAMES REALIZADOS: ( ) RAIO-X ( )TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRÂNIO ( )RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA SOROLÓGICOS QUAIS: _________________________________________ PARASITOLÓGICOS QUAIS: _____________________________________ TRATAMENTO CIRÚRGICO? SIM( ) NÃO( ) TRATAMENTO ANTIHELMÍNTICO? SIM ( ) NÃO ( ) QUAL?_________________________________________________________ LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA : ( )PARENQUIMATOSA ( )MENÍNGEA ( )INTRAVENTRICULAR ( )MEDULAR ( )SUBCUTÂNEA ( )OCULAR ( )MUSCULAR ( )CISTERNAL ( )OUTROS_______________________________________ ANTECEDENTES: JÁ RESIDIU EM LOCAL SEM ÁGUA TRATADA? SIM ( ) NÃO( ) JÁ RESIDIU EM ZONA RURAL? SIM ( ) NÃO( ) ONDE?_______________________________________________ POR QUANTO TEMPO?________________________________ A PARTIR DE QUAL IDADE? ___________________________ JÁ RESIDIU EM LOCAL SEM SANITÁRIO? SIM ( ) NÃO ( )
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PASSA FÉRIAS OU TEMPORADA OU VIAGENS À ZONA RURAL? SIM ( ) NÃO( ) JÁ TRABALHOU EM ZONA RURAL? SIM ( ) NÃO ( ) QUANTO TEMPO?___________________________ JÁ TRABALHOU EM CRIADOURO DE SUÍNOS OU BOVINOS? SIM ( ) NÃO ( ) EXISTE CRIAÇÃO DE SUÍNOS NOS LOCAIS QUE FRAQUENTA? SIM ( ) NÃO( ) JÁ UTILIZOU CARNE DE SUÍNO CRUA OU MAL PASSADA? SIM( ) NÃO( )
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APÊNDICE II
SOROPOSITIVIDADE - DISTRIBUIÇÃO POR MÉTODO E TITULO
RIFI/TÍTULO ELISA/TÍTULO Nº %
RIFI 40 ELISA NEGATIVO 03 10,35
RIFI NEGATIVA ELISA 400 01 3,44
RIFI 20 ELISA 200 08 27,6
RIFI 40 ELISA 200 08 27,6
RIFI 80 ELISA 200 02 6,90
RIFI 20 ELISA 400 01 3,44
RIFI 40 ELISA 400 01 3,44
RIFI 20 ELISA 800 01 3,44
RIFI 40 ELISA 800 01 3,44
RIFI 80 ELISA NEGATIVO 01 3,44
RIFI 80 ELISA 1600 01 3,44
RIFI 160 ELISA 1600 01 3,44
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APÊNDICE III CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado a participar de uma pesquisa sobre
NEUROCISTICERCOSE (“ovo de solitária na cabeça” ). A decisão de participar
da pesquisa é totalmente sua. Caso você resolva participar você não receberá
nenhum benefício financeiro, e caso resolva desistir de participar depois não
haverá nenhum prejuízo no seu tratamento médico no CERTEPE (CENTRO
DE EPILEPSIA ).
Se houver qualquer coisa que você não entenda sobre esta
pesquisa após ler este documento fale com o pesquisador responsável pela
pesquisa nos telefones: 5211527 ou 99734446 (Marcela Peres). Qualquer
dúvida sobre a seus direitos ou deveres na pesquisa fale com o Comitê de
Ética em Pesquisa no telefone 2612991.
Esta pesquisa está sendo feita para sabermos se podemos
descobrir se as pessoas que têm NEUROCISTICERCOSE visto através de
exame de sangue e tomografia, apresentam os mesmos sintomas.
SE VOCÊ CONCORDAR EM PARTICIPAR DESTA PESQUISA:
Nós vamos lhe falar tudo sobre o que é
NEUROCISTICERCOSE, depois vamos perguntar sobre como é sua casa,
seus hábitos de alimentação e higiene, e como é o local onde você mora.
Após esta entrevista nós iremos colher uma amostra de seu
sangue para fazer exames de laboratório, pediremos que você faça um exame
de fezes e lhe daremos um pedido de Tomografia que você irá fazer pelo SUS
sem pagar nada.
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Caso você concorde em participar da pesquisa seus dados
pessoais como nome, endereço, idade, sexo, ,etc. serão mantidos em completo
segredo.
QUAIS SÃO SUAS RESPONSABILIDADES:
- Vir às consultas marcadas: Caso não possa vir pedimos a você que nos
avise para que possamos marcar novo horário.
- Manter seu endereço de contato sempre atualizado.
- Realizar os exames que foram pedidos, caso não possa fazê-los nos avise.
BENEFÍCIOS:
Se você aceitar participar da pesquisa serão feitos todos exames
sem qualquer custo para você, além de consultas periódicas no Centro de
Epilepsia.
SAÍDA DA PESQUISA:
Você pode deixar de participar da pesquisa a qualquer momento.
O pesquisador também pode decidir retirá-lo da pesquisa caso seja preciso, se
isso acontecer você será avisado e não haverá qualquer prejuízo para você.
RISCOS:
O fato de você participar desta pesquisa não lhe oferece nenhum
risco para você. A retirada de sangue é feita com material descartável e técnica
segura. A Tomografia do Crânio e o exame de fezes não oferecem qualquer
risco pois são exames realizados sem penetrar no paciente.
• SUA PARTICIPAÇÃO NESTA PESQUISA NÃO TRARÁ NENHUMA DESPESA OU LUCRO PARA VOCÊ.
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DECLARAÇÃO DO VOLUNTÁRIO:
Eu aceito participar voluntariamente da pesquisa;
Eu li e entendi as condições da pesquisa ;
Eu entendo que posso desistir de participar da pesquisa a qualquer momento
sem qualquer prejuízo no meu tratamento;
Eu pude fazer perguntes e tive respostas que esclareceram minhas dúvidas.