Página | 1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA “CRISIS EPILÉPTICA EN PACIENTES ADULTOS DESPUÉS DEL PRIMER EVENTO CEREBROVASCULAR NO TRAUMÁTICO” TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE BACHILLER EN MEDICINA AUTOR: DANIEL RICARDO REBAZA ALFARO ASESOR Mg. HANS SCHULZ CACERES COASESOR Mg. ISOLINA VILLANUEVA TRUJILLO - PERU 2009 Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ OFICINA DE SISTEMAS E INFORMATICA
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CRISIS EPILÉPTICA EN PACIENTES ADULTOS DESPUÉS DEL …
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
“CRISIS EPILÉPTICA EN PACIENTES ADULTOS
DESPUÉS DEL PRIMER EVENTO
CEREBROVASCULAR NO TRAUMÁTICO”
TESIS
PARA OPTAR EL GRADO DE
BACHILLER EN MEDICINA
AUTOR:
DANIEL RICARDO REBAZA ALFARO
ASESOR
Mg. HANS SCHULZ CACERES
COASESOR
Mg. ISOLINA VILLANUEVA
TRUJILLO - PERU
2009
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MIS PADRES
Por su paciencia y dedicación a su familia
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MIS PROFESORES
Por su empeño por forjar nuevos profesionales y colegas
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MIS HERMANAS Y AMIGOS
Por hacer ameno el estudio y siempre mostrar su apoyo
D. R. A
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ÍNDICE
I. RESUMEN 1
II. INTRODUCCIÓN 3
III. MATERIAL Y MÉTODOS 6
IV. RESULTADOS 6
V. DISCUSIÓN 12
VI. CONCLUSIONES 13
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 13
VIII. ANEXOS 13
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I. RESUMEN
Objetivo: Determinar las características epidemiológicas y clínicas del Abdomen
Agudo Ginecológico (AAG). Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo,
de corte transversal, Diseño No Experimental, Descriptivo en 191 pacientes
hospitalizadas con diagnóstico de Abdomen Agudo Ginecológico (AAG) en el Servicio
de Ginecología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza (HNAL) de Lima, Perú, entre
Enero del 2007 y Diciembre del 2007. Se registraron datos demográficos, antecedentes
patológicos, cuadro clínico, y tratamiento quirúrgico. Resultados: El Abdomen Agudo
Ginecológico correspondió al 11.41% del total de cirugías realizadas en Emergencia del
HNAL. Este fue más frecuente entre la segunda y tercera década de la vida (promedio =
31.3 años), en solteras (48.69%) y multigestas (Gestas 1-3) (60.73%). La manifestación
clínica más frecuente fue el dolor hipogástrico (69.1%). Todas las pacientes fueron
sometidas a laparotomía exploratoria de emergencia. El procedimiento más empleado
fue la Salpinguectomía Total Unilateral con 34.04% (65). Según el tipo de AAG, se
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I. RESUMEN en ingles
Objetivo: Determinar las características epidemiológicas y clínicas del Abdomen
Agudo Ginecológico (AAG). Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo,
de corte transversal, Diseño No Experimental, Descriptivo en 191 pacientes
hospitalizadas con diagnóstico de Abdomen Agudo Ginecológico (AAG) en el Servicio
de Ginecología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza (HNAL) de Lima, Perú, entre
Enero del 2007 y Diciembre del 2007. Se registraron datos demográficos, antecedentes
patológicos, cuadro clínico, y tratamiento quirúrgico. Resultados: El Abdomen Agudo
Ginecológico correspondió al 11.41% del total de cirugías realizadas en Emergencia del
HNAL. Este fue más frecuente entre la segunda y tercera década de la vida (promedio =
31.3 años), en solteras (48.69%) y multigestas (Gestas 1-3) (60.73%). La manifestación
clínica más frecuente fue el dolor hipogástrico (69.1%). Todas las pacientes fueron
sometidas a laparotomía exploratoria de emergencia. El procedimiento más empleado
fue la Salpinguectomía Total Unilateral con 34.04% (65). Según el tipo de AAG, se
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II. INTRODUCCIÓN
as enfermedades cerebrovasculares comprenden uno de los trastornos más
frecuentes y devastadores; entre ellos tenemos: los accidentes isquémicos o
hemorrágicos y anomalías vasculares cerebrales como aneurismas intracraneales y
malformaciones arteriovenosas. Los estudios de prevalencia muestran cifras dispares
pero la cifra media es de 500 pacientes con EVC por cada 100 000 habitantes. Las EVC
lideran después de la enfermedad isquémica coronaria como la segunda causa de
pérdida de años de vida en ingresos en países y como causa de muerte a nivel mundial,
su incidencia varía entre los países y se incrementa potencialmente con la edad, por lo
que el número absoluto de pacientes con EVC está relacionado cerradamente en
proporción de la población anciana1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9
Según Mervyn et al, la mortalidad en el primer mes de EVC ha sido reportada en el
rango de 2.5% en pacientes con infarto lacunar a 78% en pacientes con infartos que
ocupan el espacio hemisférico. En reciente estudio Rochester, se encuentra que la
probabilidad de sobrevida de EVC recurrente después del primer infarto cerebral fue de
70.8% en 5 años y 60.7% en 10 años.10, 11, 12
En las sociedades del occidente como la norteamericana los estudios muestran que la
proporción de los principales tipos de EVC fueron: infarto cerebral (80%), hemorragia
intracerebral (10%), hemorragia subaracnoidea (4%) y stroke no tipo determinado (6%).
A semejanza un estudio peruano de Deza et al encontraron similares resultados con
76.2% de EVC isquémico y 23.8% de tipo hemorrágico.13, 14
El diagnóstico de EVC es basado en ataques súbitos de déficit neurológico
relacionados a isquemia envolviendo los territorios de las arterias carótida,
vertebrobasilar o cerebral y que persisten por más de 24 horas, sus manifestaciones
clínicas del accidente cerebrovascular son variables, dada la anatomía compleja del
encéfalo y sus vasos.15, 16, 17
Desde el punto de vista fisiopatológico y anatomopatológico, es conveniente
considerar la enfermedad vascular cerebral como dos procesos: hipoxia-isquemia-
infarto y hemorragia.18, 19, 20
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Los estudios prospectivos han identificado factores de riesgo y mortalidad para las
EVC, incluyendo la edad avanzada, hipertensión, diabetes, fumar, fibrilación auricular y
entre otros. La propensión del incremento de la presión arterial y la enfermedad
coronaria a incrementar el riesgo de EVC ha sido conocida por más de 2 décadas, mas
el entendimiento de los factores asociados con el riesgo de EVC en pacientes con esas
insuficiencia hepática, anomalías electrolíticas, hipoglicemia), enfermedad de
Alzheimer y otras enfermedades degenerativas del SNC.
Las lesiones cerebro-vasculares asociadas con el desarrollo de crisis epilépticas
incluyen los siguientes: hemorragia intracerebral (intraparenquimal) o subaracnoidea,
trombosis venosa cerebral con o sin infarto cerebral, procedimiento de revascularización
envolviendo la arteria carótida extracraneal. El concepto de émbolos cardiogénicos al
cerebro como causa más probable de crisis epilépticas agudas es controversial, con
pocos datos que soportan ello. 30, 31, 32
Los resultados de las poblaciones basadas en estudios de análisis multivariables han
indicado que los factores de riesgo para aparición de crisis epiléptica post- EVC
incluyen la EVC hemorrágico, localización cortical y su severidad.30, 31
Las crisis epilépticas son un fenómeno paroxístico producido por descargas
anormales, excesivas e hipersincrónicas de un grupo de neuronas del sistema nervioso
central y son la consecuencia de un desequilibrio entre la excitación e inhibición dentro
del SNC.
Existe evidencia acumulada de que las excito-toxinas tienen una acción significativa en
el daño cerebral provocado por la EVC. Cuando se ocluye una arteria cerebral, mueren
las células del área dañada por isquemia; las células parcialmente isquémicas
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circundantes pueden sobrevivir, pero pierden su capacidad para mantener el gradiente
transmembranal de NA+ que determina la captación de glutamato. Los cambios en la
propiedad de membrana, desaferentación, pérdida neuronal selectiva, brotes colaterales
podrían conducir a hiper-excitabilidad y sincronía neuronal suficiente para producir
convulsiones. El mecanismo exacto de iniciación de crisis epilépticas por trastorno
hemorrágico no es establecido aún, los productos de metabolismo de sangre tales como
la hemosiderina podría causar una irritación cerebral focal conduciendo a crisis
epilépticas, análogos en modelos animales de epilepsia focal producida por depósito de
hierro sobre el cortex cerebral.30, 31, 32, 33, 34, 35
Desde los datos de registro de EVC cerca del 5 al 20% de todos los individuos
quienes han tenido EVC podrían tener crisis epilépticas subsecuentes. Análogo a la
localización cortical en la EVC tipo isquémico, la localización lobar es considerada a
ser el sitio más epileptogénico en pacientes con hemorragia intracerebral, siendo las
incidencias mayores con el sangrado dentro de estructuras lobares corticales (54%) y
baja con hemorragia ganglionar (19%).30, 31, 34
Un principio fundamental es que existen dos tipos de crisis epilépticas: parciales y
generalizadas. Dentro de las parciales se tipifican en parciales simples, complejas y
secundariamente generalizadas. Y las generalizadas se dividen en: de ausencia, tónico-
clónicas, tónicas, atónicas y mioclónicas. Cerca del 50 a 90% de las crisis epiléticas
tempranas parecen ser de tipo parcial simple.31, 32, 33, 34,35
Las crisis epilépticas después de la EVC son clasificadas como tempranas y tardías
acordando su sincronización después de la isquemia cerebral, en un comparable
paradigma a la epilepsia post-traumática. Un punto arbitrario después de 2 semanas de
la presentación de EVC ha sido reconocido a distinguir entre los ataques tempranos y
tardíos de crisis epilépticas post-stroke.30
Las crisis epilépticas tempranas post- EVC son tal vez el resultado de disfunción
bioquímica celular conduciendo a tejido irritable eléctricamente. Shintom et al
encontraron en su estudio cohorte prospectivo una alta mortalidad a las 48 horas en
pacientes con crisis epiléptica temprana (30.8%) vs sin temprana (7.4%; p< 0.01). Reith
et al, reportaron en su estudio que la severidad de EVC fue independientemente
asociado con el desarrollo de crisis epilépticas después de EVC isquémico (95% CI, p<
0.02). Bladin et al, reporta que las crisis epilépticas tardías se presentaron en el 3.8% de
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los pacientes con EVC isquémico y en el 2.6% de los pacientes con EVC
hemorrágico.31, 34
Aunado a las crisis epilépticas se halla la epilepsia, las cuales son 50%
secundarias a EVC, otras causas relacionadas con esta patología están los tumores
cerebrales, traumatismos craneales y las demencias.34, 37 según Silverman et al en
pacientes con EVC isquémico la epilepsia se desarrolla en 35% de pacientes con crisis
epilépticas tempranas y en 90% de pacientes con crisis epilépticas tardías. El riesgo de
epilepsia fue comparable en pacientes con EVC hemorrágico, la epilepsia se desarrolla
en 29% de pacientes con crisis epilépticas tempranas vs 93% con crisis epilépticas
tardías.30, 31, 32, 33, 35, 36, 37
Según un estudio retrospectivo de Velioglu et al, de 1174 pacientes
hospitalizados por primer EVC, el 15% desarrolla crisis epilépticas y de estos el 9%
desarrolla status epilepticus. El status epilepticus puede ser una complicación de EVC
agudo que peligre la vida. La presencia de SE no fue asociada con tipo de EVC, causa,
topografía, envolvimiento cortical o tamaño de la lesión. Sin embargo los SE ocurrieron
más frecuentemente en pacientes más discapacitados (escala de Rankin > 3, p=0.002).
Un estudio institucional reporta que 22 de 2724 pacientes con EVC isquémico (0.8%)
tienen status epilepticus (0.1% dentro de los primeros 14 días).32, 34, 38
A pesar de describir desde hace mas de una centuria, algunas preguntas
permanecen sin contestar acerca de las crisis epilépticas post-stroke y la epilepsia.
Numerosos estudios han sido conducidos frecuentemente a proveer diferentes resultados
a causa de sus diseños heterogéneos, inconsistente uso de terminología, tamaño de
muestra simples, diferentes periodos de seguimiento y ambigüedades en la clasificación
e identificación del las crisis epilépticas.31, 33, 34, 37, 38
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JUSTIFICACIÓN:
La EVC permanece como un importante tema de salud pública dada la
frecuencia de presentación en nuestra población y la mortalidad asociada, la
complejidad de los fenómenos que ocurren lleva consigo un enfoque multimodal debido
a los factores de riesgo que son diversos, sin embargo se tiene una impresión colectiva
que las EVC hasta la fecha no han sido atendidas en nuestro medio en su real dimensión
como problema de salud pública.
De los tres estudios encontrados sobre la incidencia de EVC en Sudamérica
hasta el año 2000, los rangos están entre 0.35 a 1.83 por 1000, lo cual es más bajo que
en los países desarrollados; sin embargo los estudios restringidos geográficamente no
reflejan la situación del entero continente. Un estudio base en el Perú fue realizado por
Deza et al publicado el 2001 donde se detallan los factores de riesgo y las
complicaciones de la EVC, entre estas últimas se mencionan las crisis epilépticas en una
población de 1517 pacientes en el Hospital Guillermo Almenara y la cual determina un
5,4% de prevalencia de dicha patología en el período agudo post - EVC.
La EVC ha sido reconocida desde muchos años por algunas autoridades como la
mayor causa de crisis epilépticas subsecuentes, epilepsia y status epilépticus sobre todo
en la ancianidad, por ello el número creciente de casos de EVC y las consecuencias
neurológicas acarrean una mayor morbi-mortalidad en estos pacientes, un grado de
supervivencia a corto y largo plazo menor que en las sociedades desarrolladas, esto
además del estado socio económico precario coadyuvante en nuestra población. No se
tiene datos exactos en cifras acerca de la prevalencia y factores asociados a las crisis
epilépticas y mortalidad en pacientes con primer evento cerebrovascular en nuestra
localidad como mencionar en los Hospitales Regional y Belén de Trujillo, además de
contrastarlo a la vez con datos de un estudio nacional realizado en un hospital limeño de
nivel IV como es el hospital Guillermo Almenara. Por ello es importante conocer la
experiencia de nuestras instituciones hospitalarias dado que no existen reportes previos
de esta patología tan heterogénea en nuestra localidad.
Es así que ante esta realidad es que nos planteamos el siguiente problema:
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PROBLEMA:
¿CUÁL ES LA PREVALENCIA DE CRISIS EPILÉPTICA EN PACIENTES
ADULTOS DESPUÉS DEL PRIMER EVENTO CEREBROVASCULAR NO
TRAUMÁTICO EN LOS SERVICIOS DE NEUROLOGÍA DE LOS HOSPITALES
REGIONAL Y BELÉN DE TRUJILLO?
OBJETIVO GENERAL:
Determinar la prevalencia de crisis epilépticas en pacientes adultos después del
primer evento de enfermedad cerebrovascular no traumático en los hospitales
Regional y Belén de Trujillo
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Determinar la prevalencia de crisis epilépticas en pacientes adultos tanto tardías
como tempranas después del primer evento cerebrovascular no tramático.
Determinar la frecuencia del tipo de presentación de crisis epiléptica después del
primer evento cerebrovascular no traumático.
III. MATERIAL Y MÉTODO:
POBLACION:
Constituida por todos los pacientes adultos con diagnóstico de crisis epilépticas
después del primer evento cerebrovascular no traumático, que ingresaron al Servicio de
Medicina – Especialidad Neurología del Hospital Regional Docente de Trujillo y
Hospital Belén de Trujillo durante los años 2005 – 2008
Criterios de Inclusión:
Pacientes mayores de 14 años.
Pacientes con diagnóstico de primer evento cerebrovascular tanto isquémico
como hemorrágico no traumático.
Pacientes cuyas historias clínicas cuenten con información respecto a:
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Hallazgos clínicos e imagenológicos: examen físico, estudios de imágenes
como TAC, RMI o Angioresonancia.
Criterios de Exclusión:
Pacientes cuya historia clínica esté incompleta.
Pacientes con diagnóstico previo y confirmado por estudios imagenológicos de
tumor cerebral, malformación arteriovenosa y trombosis venosa cerebral.
Historia de confirmación clínica y/o anatomopatológica de enfermedad
psiquiátrico, historia de crisis epilépticas, encefalopatía hipertensiva.
MUESTRA:
En colaboración con los departamento de estadística se encontró un total de
1729 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de Enfermedad cerebrovascular
atendidas en el Servicio de Neurología de los Hospitales Regional y Belén de Trujillo
durante los años 2005 a 2008; sin embargo sólo 636 historias contaban con información
detallada del tipo de Enfermedad cerebrovascular y donde 568 historias tenían un
diagnóstico imagenológico preciso (TAC, RMI o Angioresonancia) cumpliendo con los
criterios de inclusión y exclusión planteados en el presente trabajo.
VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICIÓN:
Para el presente estudio se utilizará variables cualitativas y cuantitativas o
numéricas, con escalas de medición nominal e intervalo.
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VARIABLE
NATURALEZA
ESCALA DE
MEDICIÓN
INDICADORES
Género Categórica Nominal Masculino, femenino
Edad
Numérica-
continua
De intervalo 15-34 años, 35-39 años, 40-
44 años, 45-49 años, 50-54
años, 55-59 años, 60-64
años, 65-69 años, 70-74
años, 75-79 años, 80-89
años.
Crisis epiléptica por tiempo de
presentación
Cualitativa Nominal Temprana ( < 2 semanas)
Tardía ( ≥ 2 semanas a 3
meses)
Crisis epiléptica por tipo
Cualitativa Nominal Crisis epilépticas
autolimitadas: Crisis
epilépticas focales (Crisis
epilépticas focales simples,
crisis epilépticas focales
complejas y crisis epilépticas
focales con generalización
secundaria) y Crisis
epilépticas primariamente
generalizadas (Tónico-
clónicos, Atónicas, Tónicas y
Mioclónicas). Crisis
epilépticas continuas y
estímulos precipitantes.
Subtipo de EVC
Cualitativa Nominal Isquémico: aterotrombótico,
de origen cardioembólico y
lacunar
Hemorrágico: H.
subaracnoideo,
parenquimatoso.
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DEFINICIÓN DE TÉRMINOS OPERACIONALES:
Subtipo de EVC: variable que se clasificará en los siguientes subtipos:
A. EVC isquémico: las lesiones isquémicas representan el 80 al 85% de los
casos. Se subdividirán para el presente estudio en: aterotrombótico, de
origen cardioembólico y lacunar, no se tomará en cuenta el EVC de
causa desconocida. 1, 2, 4, 14, 19
B. EVC hemorrágico: representa el 20% de todos las EVC, 50% son
dentro del espacio sub-aracnoideo y el resto dentro del tejido
encefálico. Puede ser difusa (sub-aracnoidea o intraventricular) o focal
(intraparenquimal). Se subdividirán para el presente estudio en
hemorragia parenquimatosa y subaracnoidea.1, 2, 4, 14, 19
Crisis epilépticas por tiempo de presentación: Se clasificará además el
inicio de las crisis epilépticas en tempranas (menor de 2 semanas) o tardías
(mayor de 2 semanas y menor de 3 meses) según la literatura en el presente
proyecto investigativo. 3, 30, 31, 32
Crisis epilépticas por tipo:
Para el presente estudio se clasificará las crisis epilépticas según la
Internactional League Against Epilepsy (ILAE) del 2001, descartándose las
crisis epilépticas sin clasificar y de pequeño mal por no hallarse en la
población en estudio. Las crisis epilépticas se clasificarán en: 3, 30, 31, 32
I. Crisis epilépticas autolimitadas:
1. Crisis epilépticas focales
a. Crisis epilépticas focales simples
b. Crisis epilépticas focales complejas
c. Crisis epilépticas focales con generalización secundaria
2. Crisis epilépticas primariamente generalizadas
a. Tónico-clónicos
b. Atónicas
c. Tónicas
d. Mioclónicas
II. Crisis epilépticas continuas
III. Estímulos precipitantes
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PROCESO DE CAPTACIÓN DE INFORMACIÓN:
En coordinación con el departamento de Estadística de cada hospital se solicitó
la lista con el total de pacientes que padecieron de enfermedad cerebro vascular tanto
hemorrágica como isquémica durante el período 2005 a 2008 ingresados en una hoja de
cálculo de Excel (Microsoft Office ver. 2007), donde fueron ordenados de acuerdo al
número de ubicación de la historia clínica y excluyéndose los EVC no especificados
junto a los casos especiales. Una vez obtenida dicha información se procedió a la
revisión de las historias clínicas, con la selección de los casos que presenten crisis
epilépticas después de primer evento cerebrovascular no traumático y que cumplieran
con los criterios de inclusión y exclusión del presente proyecto, para extraer los datos de
las variables consideradas en una Ficha de Recolección de datos adicional elaborada
(Anexo 1).
ANÁLISIS ESTADÍSTICO E INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN:
La información obtenida en las fichas de datos fue procesada en un computador
Pentium IV, bajo el programa de textos Microsoft Office Word 2007; para la
estructuración de los cuadros y gráficos estadísticos, el programa Microsoft Office
Excel 2007; y para el análisis estadístico de los resultados, siguiendo cada uno de los
objetivos, se usó el programa estadístico SPSS V.15.10. Los datos obtenidos se
presentarán basándose en la estadística descriptiva, para lo cual se realizó la
construcción de gráficas y cuadros simples y doble entrada con cifras numéricas,
frecuencias absolutas y relativas porcentuales, así como algunas medidas de tendencia
central.
ASPECTOS ÉTICOS:
Al realizar el proyecto, se procedió siguiendo los principios éticos promulgados
en la declaración de Helsinki (teniendo como principio básico el respeto por el
individuo), para lo cuál se contó con la aprobación del Comité Permanente de
Investigación de Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo y del
Comité de Investigación y Ética del Hospital Regional Docente de Trujillo
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IV. RESULTADOS:
Los departamento de estadística de los Hospitales Belén y Regional Docente de
Trujillo registran un total de 1729 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de
Enfermedad cerebrovascular atendidas en el Servicio de Neurología durante los años
2005 a 2008; sin embargo sólo 636 historias contaban con información detallada del
tipo de Enfermedad cerebrovascular, donde 568 historias tenían un diagnóstico
imagenológico preciso (TAC, RMI o Angioresonancia) cumpliendo con los criterios de
inclusión y exclusión planteados en el presente trabajo.
Dentro de los resultados en el presente estudio se hallaron 568 casos de
Enfermedad cerebrovascular con confirmación por medios imagenológicos (TAC, RMI
o Angioresonacia) y 68 casos que no contaban con los criterios de inclusión y exclusión,
en los cuales se hallaban 64 casos con datos incompletos, 3 casos de AIT y 1 caso de
macroadenoma.
Según el tipo de Enfermedad cerebrovascular, de los 568 casos con diagnósticos
confirmados por estudios imagenológicos (TAC, RMI o Angioresonancia) se observa
que un 57% (324 casos) de los diagnósticos corresponden a EVC isquémica, en la cual
el 47% (265 casos) tienen diagnóstico de EVC isquémica tanto clínica e imagenológica
mas un 10% (59 casos) tienen un estudio imagenológico normal con clínica que no
mejora dentro de las 24 horas posteriores del evento cerebrovascular; un 43% (244
casos) de los diagnósticos corresponden a EVC hemorrágica y subtipos, donde 27%
(156 casos) tienen un diagnóstico de EVC hemorrágica parenquimatosa, el 14% (79
casos) diagnóstico de EVC hemorrágica subaracnoidea y 2% (9 casos) diagnóstico de
EVC hemorrágica intraventricular. El sexo femenino fue mayoritario con el 53.69%
(305 casos) y el sexo masculino con el 46.31% (263 casos) de EVC, por intervalos de
edad el 69.02 % (392 casos) de la población en estudio se halla entre los 60 a 89 años.
De los 568 casos con diagnósticos confirmados por estudios imagenológicos se
halllaron 50 casos de crisis epilépticas después del primer evento cerebrovascular y 12
casos de crisis epilépticas después del segundo y tercer evento cerebrovascular. Durante
el estudio se encontró que la prevalencia de crisis epilépticas después del primer evento
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fue de 8.80 % del total de la población, 13.11% en 244 pacientes con EVC hemorrágico
vs 5.5% en 324 pacientes con EVC isquémico.
Con referencia a la edad y sexo en los casos de crisis epilépticas, se halló que 44% (22
casos) pertenecen al sexo femenino y 56% (28 casos) al sexo masculino, siendo mayor
el número de los casos que se encuentran entre el intervalo de edad de 60 a 89 años y
principalmente dentro del intervalo de 65 a 69 años con 28% (14 casos) del total de
crisis epilépticas.
Se encontró un 36% (18 casos) de crisis epilépticas secundarias a EVC
isquémica y 64% (32 casos) de crisis epilépticas secundarias a EVC hemorrágica, de
estos últimos 32 casos el 62.5% (20 casos) representan crisis epilépticas primariamente
generalizadas tónico – clónicas.
Por tipo de crisis epilépticas las crisis focales representan el 28% (14 casos) del total de
crisis y las primariamente generalizadas el 72% (36 casos) del total. Con los datos
obtenidos y utilizando la sub – clasificación del ILAE (2001) se pudo detallar los
subtipos de crisis epilépticas focales acaecidas en la población, entre las cuales las crisis
focales simples representaron el 18% (9 casos) del total de crisis con 2/3 de estas
secundarias a EVC hemorrágica, las crisis focales complejas representaron el 2% (1
caso secundario a EVC hemorrágico) del total de crisis y por último las crisis focales
con generalización secundaria representaron el 8% (4 casos secundarios a EVC
hemorrágico) del total de crisis. Los subtipos de crisis epilépticas primariamente
generalizadas en la población son: crisis P. G tónicas con 6% (3 casos) del total de
crisis, las crisis P.G. tónica - clónicas con 66% (33 casos, de los cuales 20 son
secundarias EVC hemorrágico) del total de crisis; no hallándose casos de crisis
primariamente generalizadas del subtipo mioclónicas o atónicas detalladas en las
historias clínicas.
Por el momento de presentación de las crisis epilépticas después del primer evento
cerebrovascular mostradas en la TABLA 6, las crisis tempanas representan el 90% (45
casos) del total de crisis y dentro de este grupo las crisis de inicio se presentaron en el
38% (19 casos) de los pacientes al igual que las crisis posteriores al evento
cerebrovascular y dentro de las primeras 24 horas de ello, representando entre ellas el
76% del total de crisis epilépticas, se hallo un 2% (1 caso) del total de crisis epilépticas
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que se sitúa dentro de las 24 a 48 horas secundarias al evento, un 12% (6 casos)
representan las crisis acaecidas entre las 48 horas y 15 días del evento y finalmente las
crisis tardías que acontecen entre los 15 días a 3 meses posteriores a la EVC representan
el 10% (5 casos) del total de crisis epilépticas.
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SEXO N %
Hombres 263 46.31 Mujeres 305 53.69
TOTAL 568 100.00
TABLA Nº 1
SEXO DE LA POBLACIÓN
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EDAD N %
15-34 31 5.451
35-39 17 2.992
40-44 26 4.577
45-49 28 4.931
50-54 41 7.219
55-59 33 5.811
60-64 58 10.211
65-69 78 13.733
70-74 89 15.671
75-79 71 12.501
80-89 96 16.903
TOTAL 568 100.000
TABLA Nº 2
EDAD DE LA POBLACIÓN
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EVC HEMORRÁGICO INTRAVENTRICULAR 9 TAC NORMAL (posible EVC isquémico) 59
No TAC 23 AIT 3
MACROADENOMA 1 HSA clínico 2
NO DATOS 39 TOTAL 636
TABLA Nº 3
CARACTERÍSTICAS DE LOS DIAGNÒSTICOS CLINICOS E
IMAGENOLOGICOS
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GRÁFICO Nº 1
TIPOS DE EVC CON DIAGNÒSTICO IMAGENOLÒGICO
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Traumático”.
47%
27%
14%
2%10%
TIPOS DE EVC CON DIAGNÒSTICO IMAGENOLÒGICO
EVC ISQUÉMICO
EVC HEMORRÁGICOPARENQUIMAL
EVC HEMORRÁGICOSUBARACNOIDEO
EVC HEMORRÁGICOINTRAVENTRICULAR
TAC NORMAL (posibleEVC isquémico)
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TIPO DE CRISIS EVC ISQUÉMICO
EVC HEMORRÁGICO
F. simples 3 6
F. complejas 1 F. con generalización secundaria 4
P.G Tónico 2 1
P.G Atónicas P.G Tónico-clónicas 13 20
P.G Mioclónicas TOTAL 18 32
TABLA Nº 5
TIPOS DE CRISIS EPILÉPTICAS
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MOMENTO DE LAS CRISIS EVC ISQUÉMICO EVC HEMORRÁGICO
CRISIS DE INICIO 7 12 POSTERIOR AL EVC Y MENOR DE 24 HORAS
6 13
ENTRE 24 Y 48 HORAS 1
ENTRE 48 HORAS Y 15 DÍAS 2 4 ENTRE 15 DÍAS Y 3 MESES 2 3
TOTAL 18 32
TABLA Nº 6
CRISIS EPILÉPTICAS POR TIEMPO DE PRESENTACIÒN
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V. DISCUSIÓN
De los tres estudios encontrados sobre la incidencia de EVC en Sudamérica hasta el año 2000,
los rangos están entre 0.35 a 1.83 por 1000, lo cual es más bajo que en los países
desarrollados; sin embargo los estudios restringidos geográficamente no reflejan la situación
del entero continente. Un estudio base en el Perú fue realizado por Deza et al publicado el
2001 donde se detallan los factores de riesgo y las complicaciones de la EVC, entre estas
últimas se mencionan las crisis epilépticas en una población de 1517 pacientes en el Hospital
Guillermo Almenara y la cual determina un 5,4% de prevalencia de dicha patología en el
período agudo post - EVC.
En las sociedades del occidente como la norteamericana los estudios muestran la proporción
de los principales tipos de EVC fueron: infarto cerebral (80%), hemorragia intracerebral
(10%), hemorragia subaracnoidea (4%) y stroke no tipo determinado (6%). A semejanza un
estudio peruano de Deza et al encontraron similares resultados con 76.2% de EVC isquémico y
23.8% de tipo hemorrágico.13, 14
Las causas de las crisis epilépticas en los adultos de mayor edad comprenden, además: tumores
anomalías electrolíticas, hipoglicemia), enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades
degenerativas del SNC.
Las lesiones cerebro-vasculares asociadas con el desarrollo de crisis epilépticas
incluyen los siguientes: hemorragia intracerebral (intraparenquimal) o subaracnoidea,
trombosis venosa cerebral con o sin infarto cerebral, procedimiento de revascularización
envolviendo la arteria carótida extracraneal. El concepto de émbolos cardiogénicos al
cerebro como causa más probable de crisis epilépticas agudas es controversial, con
pocos datos que soportan ello. 30, 31, 32
Desde los datos de registro de EVC cerca del 5 al 20% de todos los individuos quienes han
tenido EVC podrían tener crisis epilépticas subsecuentes. 30, 31 En el Oxfordshire community
stroke proyect el acumulativo riesgo de tener crisis epilépticas después de EVC isquémico fue
4.2% (95% CI, 2.2 a 6.2) en 1 año y 9.7% a los 5 años (95% CI, 3.7 a 15.7). Durante el estudio
de Bladin et al, encontraron la incidencia de crisis epilépticas de 10.6% en 265 pacientes con
hemorragia intracerebral vs 8.6% en 1632 pacientes con EVC isquémico, asi mismo Deza et al
encontró en su estudio la cifra porcentual total de 5.4% al año. Análogo a la localización
cortical en al EVC tipo isquémico, la localización lobar es considerada a ser el sitio más
epileptogénico en pacientes con hemorragia intracerebral, siendo las incidencias mayores con
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el sangrado dentro de estructuras lobares corticales (54%) y baja con hemorragia ganglionar
(19%).30,
Cerca del 50 a 90% de las crisis epiléticas tempranas parecen ser de tipo parcial simple.31, 32, 33,
34,35
Los ataques tempranos referidos a la primera crisis epiléptica ocurren dentro las 2 semanas o
menos después de la EVC el 50% a 78% ocurren dentro de las primeras 24 a 48 horas (46% de
todos los pacientes en el estudio SASS experimentaron convulsiones dentro de las primeras 24
horas) y los ataques tardíos comúnmente han sido descritas a ocurrir en al menos 2 semanas
después; estas últimas son un factor de riesgo independiente para epilepsia (95% CI; p< 0.001)
Gupta et al, informaron que en las crisis epilépticas tempranas las subtipo parciales fueron más
comunes (61%) seguidas por las subtipo secundarias generalizadas, no obstante en otro estudio
las crisis eplépticas tempranas fueron más probables a ser parciales y las tardías a ser
secundariamente generalizadas.30, 31, 34, 36
Reith et al, reportaron en su estudio que la severidad de EVC fue independientemente asociado
con el desarrollo de crisis epilépticas después de EVC isquémico (95% CI, p< 0.02). Bladin et
al, reporta que las crisis epilépticas tardías se presentaron en el 3.8% de los pacientes con EVC
isquémico y en el 2.6% de los pacientes con EVC hemorrágico.31, 34
Según un estudio retrospectivo de Velioglu et al, de 1174 pacientes hospitalizados por primer
EVC, el 15% desarrolla crisis epilépticas y de estos el 9% desarrolla status epilepticus. El
status epilepticus puede ser una complicación de EVC agudo que peligre la vida. La presencia
de SE no fue asociada con tipo de EVC, causa, topografía, envolvimiento cortical o tamaño de
la lesión. Sin embargo los SE ocurrieron más frecuentemente en pacientes más discapacitados
(escala de Rankin > 3, p=0.002). Un estudio institucional reporta que 22 de 2724 pacientes con
EVC isquémico (0.8%) tienen status epilepticus (0.1% dentro de los primeros 14 días).32, 34, 38
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VI. CONCLUSIONES:
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España: Editorial Mac Graw Hill, 2003: 1595 – 1600
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20. Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional. Madrid- España: Editorial
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VIII. ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
“CRISIS EPILÉPTICA EN PACIENTES ADULTOS DESPUÉS DEL PRIMER
EVENTO CEREBROVASCULAR NO TRAUMÁTICO”.
H.C. N°: ………….
1. Fecha de ingreso al Hospital: …………..
2. Género: Masculino ( ) Femenino ( )
3. Edad: ……… años
4. Tipo de enfermedad cerebrovascular no traumática:
Isquémica ( ) Hemorrágica ( )
5. Subtipo de EVC isquémica:
- Aterotrombótico ( )
- De origen cardioembólico ( )
- Lacunar ( )
6. Subtipo de EVC hemorrágica:
- Hemorragia subaracnoidea ( )
- Hemorragia parenquimatosa ( )
7. Tipo de crisis epiléptica acontecida:
Crisis epiléptica autolimitada
a) Focales:
- F. simples ( )
- F. complejas ( )
- F. con generalización secundaria ( )
b) Primariamente Generalizadas:
- P. G. Tónico ( )
- P. G. Atónicas ( )
- P. G. Tónico-clónico ( )
- P. G. Mioclónicas ( )
Crisis epiléptica continua
Sí ( ) No ( )
8. Tipo de crisis epiléptica por presentación en el tiempo:
- Temprana (< 2 semanas) ( )
- Tardía (≥ 2 semanas a 3 meses) ( )
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