CRESCITA, SVILUPPO PUBERALE e PROBLEMI CORRELATI …medicina.unipr.it/didattica/att/95fd.6159.file.pdf · • Bassa statura • Irsutismo, oligomenorrea • Disturbi carattere, aggressività,

CRESCITA, SVILUPPO PUBERALE e PROBLEMI CORRELATI del BAMBINO

ADOTTATO da PAESI EMERGENTI

RAFFAELE VIRDIS

DIPARTIMENTO ETA’ EVOLUTIVA CATTEDRA di PEDIATRIA

INSEGNAMENTO DI STORIA DELLA MEDICINA

UNIVERSITA’ degli STUDI - PARMA

962 1900

1201

CENTRO REGIONALE PEDIATRICOADOZIONI INTERNAZIONALI

affiliato

COMMISSIONE ADOZIONI INTERNAZIONALIPRESIDENZA CONSIGLIO MINISTRIDIPARTIMENTO MATERNO-INFANTILE

AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA PARMA

1201

ADOZIONI INTERNAZIONALIPRINCIPALI PROBLEMI MEDICI ALL’ARRIVO

• 1. Valutazione stato nutrizione e parametri auxologici per eventuale presenza segni di denutrizione proteico-energetica, rachitismo ed altri deficit

• 2. Presenza di malattie in atto, infezioni, infestazioni parassitarie, altre malattie

• 3. Stato vaccinale• 4. Valutazioni precedenti malattie, violenze

e privazioni

K

M

ADOZIONI INTERNAZIONALIPRINCIPALI PROBLEMI MEDICI ALL’ARRIVO

• 5. Valutazione età reale e biologica

• 6. Valutazione neurologica e morfologica (escludere microcefalia, segni di effetti di abuso d’alcool in gravidanza, ritardo psico-motorio, deficit neurologici, ritardo accresci-tivo, valutare funzionalità tiroidea, etc)

• 7. Screening udito e vista• 8. Segni sospetti di malattie genetiche• 9. Stato psicologico bambini e (genitori)

ADOZIONI INTERNAZIONALIALCUNI PROBLEMI MEDICI in base provenienza

• PROBLEMI NUTRIZIONALI (carenze generali o specifiche -rachitismo-) PAESI TROPICALI

• IGIENE DI VITA (rachitismo, carie, tbc) OVUNQUE MA SPECIE PAESI TROPICALI

• ABUSO SEX: SUD-EST ASIATICO, INDIA• EFFETTI ALCOOL SU FETO: EST-EUROPA,

SPECIE EX-URSS• RACHITISMO: INDIA, AFRICA, EST-EUROPA

(IMMIGRATI MUSULMANI)• INSUFFICIENTE COPERTURA VACCINALE:

EST-EUROPA, PAESI TROPICALI

ADOZIONI INTERNAZIONALIPRINCIPALI PROBLEMI MEDICI dopo l’ADOZIONE

• Persistenza effetti inadeguata igiene di vita (rachitismo, carie, tbc) (cura inadeguata o non diagnosticati), mancata copertura vaccinale

• Recupero accrescitivo troppo rapido o insufficiente

• Obesità• Pubertà precoce • Problemi psicologici adattamento G F

ADOZIONI INTERNAZIONALIPRINCIPALI PROBLEMI MEDICI

a distanza (adolescenza)• crisi psicologiche adolescenziali: • -ricerca e crisi di identita’• -autolesionismo• -processo legale di riduzione dell’ eta’

anagrafica• -anoressia nervosa• -rifiuto dei genitori adottivi (e viceversa)• Bassa statura• Irsutismo, oligomenorrea• Disturbi carattere, aggressività, comportamenti

aberranti• Molestie sessuali (vittime in Italia, problemi

psicologici per storie passate, etc.)

ADOZIONI INTERNAZIONALI (AI)PROTOCOLLO PEDIATRICO COMMISSIONE

PRESIDENZA CONSIGLIO MINISTRI• STANDARD

• Visita pediatrica c/o centro competente e riconosciuto

• Esami generali emato-chimici (emocromo, principali metabolici, enzimi epatici, muscolari, ossei, Fe+metab elettroliti, Markers epatite A,B,C; Esami per lue, HIV, es. urine, es. parassitologico feci (almeno 3 campioni in laboratorio competente), funz. tiroidea, Mantoux, eventualmente anticorpi anti-: polio, difterite, tetano (altrimenti rivaccinazione di tutto quello dichiarato nei certificati di salute del bambino)

• Visita neurologica (ed event. Psicologica)

ADOZIONI INTERNAZIONALI (AI)PROTOCOLLO PEDIATRICO COMMISSIONE

PRESIDENZA CONSIGLIO MINISTRI• INOLTRE (2° livello)

• In base a provenienza e/o sospetti o segni clinici

• Anticorpi anti-tenia, anti-toxocara, anti-Helicobacter (o antigeni fecali), + altre ricerche o sierodiagnosi specifiche (malaria, TORCH…)

• EEG, ECG, età ossea• Visita genetica-dismorfologica• Screening udito e vista• Vis. Dermatologica ed altro

TUBERCOLOSI• 4-6 volte + frequente che nella popolazione

nostra• Mantoux + in 3-5% bambini adottati (BA) con

punte fino al 19%• Per lo più forme primarie (latenti) ma anche

cavitarie (infettive). Es. B. adottato da isole Marshall contagia la madre (artrite), solo dopo artrite e osteomielite materna →diagnosi: dei 276 contatti 56 (20%) Mantoux +, 118 (43%) fanno terapia. Poiché la terapia non blocca sempre la malattia la sorveglianza deve continuare per anni!

CONSIGLI MEDICI PRE-ADOZIONE• Consigli su cibo, acqua, epidemiologia del

paese, incidenti stradali, delinquenza locale, troppo sole (cute ed occhi), jet lag etc

• Preparare per incontro con il BA, eventuali regali, primi consigli psicologici ed educativi. Giochi e cibo per il viaggio di ritorno

• Portare con se antipiretici e sol. Glucoso-elettrolitiche per diarrea + altri antidiarroici. Insegnare ai novelli genitori come trattare comuni indisposizioni infantili, febbre, rash, etc

CONSIGLI MEDICI PRE-ADOZIONE• Attenzioni per genitori e familiari:• Richiamo difterite tetano, se non fatto negli

ultimi 10 anni, event. Richiamo morbillo per i vaccinati. Vaccino epatite B per i non immuni (anche se il BA è immune?). Attenzione epatite A e C

• Se fratelli vaccinazioni complete anche se facoltative.

CONSIGLI MEDICI PRE-ADOZIONE

• Attenzioni per genitori e familiari (cont.):• Attenzione scabia, dermatiti infettive, micosi

cutanee ed interne, parassitosi varie (in base anche a quanto mostrerà il BA. Se sintomatologia ricerca anche nei fratelli e genitori in base all’epidemiologia del paese non solo a quanto riscontrato nel BA.

• Fra gli esami più urgenti all’arrivo: Mantoux, non attendere!

Nostra esperienza recente• Dal punto di vista nutrizionale e accrescitivo,

oltre la metà dei BA ha statura e peso inferiori a –1DS dalla media per l’età, in particolare 34/63 (54%) statura sotto il 20° percentile

• La maggior parte di loro era anche sottopeso con un BMI medio di 15.4±2.0 (36° perc).

• 21% di bambini già sovrappeso all’adozione (percentili di BMI >80° perc.).

• Dal momento dell’adozione si è osservata una rapida accelerazione della crescita staturo-ponderale: aumento medio= di 37.0±27.9 percentili staturali e 29±48 percentili di BMI.

CRESCITA BAMBINI ADOTTATI Nostra esperienza recente

79 bambini adottati, età 4.4+2.8 a (0.5-11 a)• All’adozione ritardo staturo-ponderale: • -Statura media al 27.2° +31.9° perc.• -54% statura < 20° perc.; 30% < 3° perc.• -21% sovrappeso• -BMI medio al 15.4+2.0 (35° +34° perc.);• Dopo 9-24 mesi notevole recupero

accrescitivo:• Incremento staturale +37.0±27.9 perc• Incremento ponderale BMI +29±48 perc.

29±48 __ ↑ perc. BMI

37.0±27.9 __ ↑ perc. statura

61.7+30.735+34Percentile BMI

-15.4+2.0BMI

62.3+23.927.2+31.9Percentile Statura

-4.4+2.8Età (anni)

Dopo 9-24 mesiAdozione

RISULTATIRISULTATI

Nostra esperienza recente• 27 bambini adottati da Europa dell’est

• Copertura vaccinale: due soli bambini avevano una copertura sufficiente per tetano, difterite, poliomielite ed epatite B, due al contrario (un ucraino ed una rumena) non avevano alcun titolo per poliomielite, tetano e difterite -nonostante avessero la certificazione, un altro ucraino non aveva titolo sufficiente per difterite e tetano. Altri 13 bambini avevano una copertura insufficiente per difterite (ed ai limiti inferiori per il tetano). Fra questi 4 Ucraini non erano anche coperti per l’epatite B, come 2 rumeni). Dei 22/24 analizzati per poliomielite: 4 (2 ucraini, un russo e un rumeno) non hanno mostrato titolo anticorpale sufficiente, indice o di vaccinazione inadeguata o di non completamento del calendario.

Nostra esperienza recente

• 27 bambini adottati da Europa dell’est• Ricerca parassitologica fecale: sono stati

riscontrati numerosi trofozoi ed elminti, sia saprofiti sia patogeni. Due bambini Ucraini e 2 Rumeni sono risultati positivi per la Giardia lamblia, 2 presentavano Entamoeba hystolitica e 3 spirochete intestinali(Brachispira pilosicoli e aalborgy). Inoltre 3 bambini, uno bielorusso e 2 rumeni, sono risultati positivi per Ascaris Lombricoides e Trichuris Trichuria.

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Perc.altezza adozione

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ADOZIONI INTERNAZIONALISEGNI DI ALLARME ENDOCRINI

• IL FREQUENTE RISCONTRO DI UN TROPPO VELOCE RECUPERO STATURALE E PONDERALE IN SEGUITO AL MIGLIORAMENTO NUTRIZIONALE E PSICOLOGICO, E’ ULTERIORE MOTIVO DI UN’ATTENTA OSSERVAZIONE PER I L RISCHIO DI UNA PUBERTA’ PRECOCE

CATCH-UP GROWTHBAMBINI ADOTTATI

•

RECUPERO ACCRESCITIVO NORMALE

PUBERTA’ PRECOCE

PUBERTA’ PRECOCE

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 TRIPTORELINA

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ADOZIONI

• I MEDICI DEVONO DARE INDICAZIONI ALIMENTARI CORRETTE -ANCHE IN RELAZIONE ALLE PRECEDENTI ABITUDINI NUTRIZIONALI DEI BAMBINI- E DEVONO SAPER RICONOSCERE TEMPESTIVAMENTE I PRIMI SEGNI DI ALLARME PER EVITARE I SUCCESSIVI PROBLEMI DI CRESCITA E DI ADATTAMENTO PSICOLOGICO.

ADOZIONI e PUBERTA’STUDIO di PARMA

Negli ultimi 17 anni abbiamo osservato circa 100 bambine con questo problema

Adottate <4 a. Adottate >4 a.

Età anni 1° vis (diagnosi)

7.5+0.9 7.7+1.2

Peso kg (adoz) 10.9 +1.5 14.4+4.0

Deficit peso % (adoz)

-7.7+9.8 -13.6+8.1

ADOZIONI e PUBERTA’ STUDIO di PARMA

Adottate <4 a. Adottate >4 a. Età anni 1° vis (diagnosi) (dx)

7.5+0.9 7.7+1.2

Ht (dx) 130+6.8 125+8.7 Ht SDS (dx) 1.4+1.2 -0.1+0.8 Età ossea(EO) 10.8+1.0 7.8+1.5 Ht SDS x EO -1.9+0.9 -0.6+1.0 Prognosi cre-scita in cm

149.8 155.7

ADOZIONI e PUBERTA’ STUDIO di PARMA

• STATURA FINALE• TRATTATE CON GnRH ANALOGO

• PROGNOSI 154.8+5.6 CM• Ht FINALE 158.5+5.9 CM

• DIFFERENZA +3.5+5.3 CM• NON TRATTTATE con GnRH ANALOGO

• PROGNOSI 157.9+5.1 CM• Ht FINALE 155.7+3.9 CM• DIFFERENZA -2.2+4.6 CM

ADOZIONI e PUBERTA’ STUDIO di PARMA

• IPOTESI PUBERTA’ PRECOCE• Miglioramento stato nutrizionale con:

– precoce raggiungimento di un peso critico– Aumento tessuto adiposo con produzione

periferica di estrogeni– aumentata secrezione di tutti gli ormoni com-

prese le IGF-1 che stimolano crescita ovarica e sintesi di steroidi, e la leptina importante per inizio pubertà

ADOZIONI e PUBERTA’ STUDIO di PARMA

• IPOTESI PUBERTA’ PRECOCE 2• La ripresa accrescitiva (catch-up growth)

aumenta la maturazione ossea con il raggiungimento di un’EO critica per avvio puberale (ipotesi razziale, genetica)

• Fattori psicologici (benessere, tranquillità, interesse) possono agire sulle neuroamine cerebrali ed influenzare l’ipotalamo .

ADOZIONI e PUBERTA’

• COME COMPORTARSI? 1• capire se è una situazione fisiologica, se la

crescita è compromessa e quanto, se è opportuno bloccare la pubertà e se sì, quali fini ci si propone: psicologici? (per la b. o per i genitori?), staturali?, che rischio corre sia trattandola sia non trattandola, quali effetti avremo a distanza di tempo?

• Scelte oculate considerando tutti i fattori

ADOZIONI INTERNAZIONALIPUBERTA’ PRECOCE (PP)

• INCIDENZA PP: 0.5-2% FEMMINE• DI QUESTE, NEI CENTRI

SPECIALISTICI EUROPEI, DAL 10 AL 50% SONO BAMBINE ADOTTATE DA PAESI IN VIA DI SVILUPPO

CARATTERISTICHEDISCRIMINANTI

CARATTERISTICHEASSOCIATE

RIME PALPEBRALICORTE (STRETTE)

NASO CORTO

FILTRO LUNGO eINDISTINTO

LABBRO SUPERIORESOTTILE

NASO a SELLA

MICROGNATIA

LIEVI ANOMALIE ORECCHIE

REGIONE MEDIANA DEL VISO PIATTA ed

IPOPLASICA

EFFETTI SUL FETO DI ABUSODI ALCOOL IN GRAVIDANZA

MICROCEFALIA

EPICANTO

EFFETTI SUL FETO DI ABUSODI ALCOOL IN GRAVIDANZA

ALTRI POSSIBILI SEGNI di ABUSOdi ALCOOL in GRAVIDANZA

• Basso peso e lunghezza alla nascita• Ritardo accrescitivo pre- e post-natale• Cardiopatie lievi minori• Criptorchidismo • Perdita parziale del potenziale intellettivo

(qualche punto di QI)• Disturbi del carattere, neurocognitivi ed

emozionali.• Nefro- ed uropatie

MALNUTRIZIONE• I più frequenti deficit nutrizionali associati al

PEM, presenti in tutte le forme gravi:• FERRO (circa 1 miliardo) = ANEMIA• Vit A (10milioni) → CECITA’• IODIO (150-200 MILIONI)= GOZZO, ma 3-4%

cretinismo• Meno frequenti ma numerosi deficit di Vit B,

C, D, PP , oligoelementi

CONCLUSIONI• Rete di Centri Pediatrici collegati e coordinati

Commissione AI, Presidenza Consiglio Ministri e Società Pediatriche

• Protocolli condivisi ed omogenei• Personale preparato (in USA è ormai conside-

rata una sottospecialità pediatrica)• Competenze infettivologiche, auxologiche,

preventivo-sociali (nei centri)• Competenti consulenti neurologi e psicologi, ed

in subordine specialisti d’organo (oclisti, dermatologi, ORl, etc.)

CONCLUSIONI• Laboratori competenti, specie in campo

parassitologico• Collaborazione strutture socio-sanitarie ed

amministrative territoriali, scuole …• Esenzione ticket per primi accertamenti

clinici e laboratoristici• Collaborazione con pediatri di famiglia

(servizio, integrazione non concorrenza)• Follow-up discreto auxologico e psico-

sociale• Supporto medico e socio-psicologico alle

famiglie

Protocollo di screening per i bambini adottati

• Primo controllo: • VISITE SPECIALISTICHE: Pediatrica ed

auxologica, neuropsichiatrica infantile e/o (neuro)psicologica.

• LABORATORIO: Stato nutrizione e metabolismo: : emocromo, glicemia, azotemia, creatininemia, protidemia, Ig seriche, metab. ferro, elettroliti, tran-saminasi, ormoni tiroidei, es. urine %

Protocollo di screening per i bambini adottati cont.

• Esami Infettivi e Parassitologici: VES, PCR, markers epatite A-B-C, sierologia per sifilide, HIV, Mantoux

• Esame parassitologico delle feci (tre campioni in giorni differenti)

• Anticorpi per le vaccinazioni d’obbligo e facoltative (se risultano essere state fatte) oppure rivaccinare del tutto.

Protocollo di screening per i bambini adottati cont. 3

• Secondo controllo (se necessario o se sospetti): LABORATORIO: anticorpi anti-tenia, anti-ameba, anti-toxocara, ricerca malaria o altre parassitosi possibili in base all’origine, a precedenti anamnestici o alla sintomatologia, emoglobine patologiche, altri esami mirati.

• VISITE SPECIALISTICHE: visita oculistica, visita ORL; se indicato EEG, ECG, Rx torace ed Rx mano per età ossea, TAC o RMN cerebrali

PRE-VISITA IN LOCO (USA, Israele)• Visita pediatrica e neurologica• Anamnesi medica e sociale con parenti, istituzioni,

cartelle e documenti• Screening udito e vista• Test di sviluppo neuropsicologico con più

strumenti (Denver Bainley, Gesell etc)• Esami ematici generali e per: HIV, epatiti, lue• Test genetici per fibrosi cistica, X-fragile, Down,

fenilchetonuria (PKU) (test conferma per PKU, DNA viral e polimerase chain reaction nei casi dubbi sierologici) + Video esami, bambino comportamento, socializzazione

PRE-VISITA IN LOCO (Israele)• RISULTATI

• Statura 28° p.; peso 30° p.; circ cran. 29° p.

• Ritardo linguaggio 43% (istituzionalizz. X 9%)

• Più gravi i piccoli. Stato neuromotorio ai limiti: 23% anomalie tono (grave 13%)

• Storia familiare di problemi psichiatrici, ritardo mentale, carcere ed abuso su fratelli 8.5%; problemi neonatali 15% (sottostimati); 33% problemi medici precedenti (polmoniti, diarree gravi,infezioni croniche)

PRE-VISITA IN LOCO (Israele)• 15% uno o + dei seguenti problemi medici:

epatite B 3.6%, C 1.2%, grave ritardo crescita 2.5%; elevati enzimi epatici 5%, spleno-epatomegalia 5%; gravi problemi di vista e strabismo 5%; problemi udito 3,6%; anomalie cardiache cong. e problemi ortopedici 3.6 % rispettivamente; non s. feto-alcooliche (tutte in Italia?)

• 68% dei bambini esaminati sono stati adottati

• 10% sono stati ritirati dalle autorità locali

• 22% rifiutati dagli aspiranti genitori (Israele)

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

PROBLEMI TIROIDEI DA CARENZA DI IODIO

• . Tutti i bambini denutriti, specie se provenienti dal Centro-Sud America e dall’Africa, sono a rischio di carenza di iodio. In alcuni di questi può essere riscontrato un aumento dei livelli ematici di TSH, che rientrano nella norma, senza alcuna terapia, in un tempo variabile fra i 5 e i 12 mesi.

Università di Parma

•ESTREMITA’: ispessimento dei polsi e caviglie, incurvamento delle diafisi di femore, tibia e perone che possono condurre a ginocchio valgo, coxa vara, frattura a legno verde, crescita staturale ridotta

•MUSCOLI: Ipotonia e ipotrofia con conseguente ritardo nell’acquisizione della posizione eretta e marcia autonoma, addome globoso per debolezza dei muscoli della parete addominale.

RACHITISMO

Immagine n° 9 T.A. 2 a 3 m: tipici allargamenti ai polsi (“braccialetti rachitici”)

Immagine n° 10 T.A. 2 a 3 m: allargamento alle caviglie, segno tipico di

R florido

Università di Parma

PREVENZIONE:

•Esposizione alla luce ultravioletta , soprattutto nei mesi invernali.

•Supplemento vitaminico potenzialmente A TUTTI: specie i bambini nati prematuri o allattati al seno materno, se le madri non si espongono alla luce del sole, o di pigmentazione scura e a tutte le donne gravide e a quelle che allattano, alla dose di 400 UI/die ( fabbisogno/die di Vit. D).

TERAPIA:•Vitamina D 2000-5000 UI nel 1° mese indi in base alla risposta clinica. Follow-up clinico-laboratoristico e strumentale per alcuni mesi.