CR

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. P

Nomor CM : 774371

Umur : 18 th

Alamat : Kp. Pasir Lewus, Cilawu

Agama : Islam

Suku Bangsa : Sunda

Status Pernikahan : Belum menikah

Status Pekerjaan : Satpam

Tanggal Masuk : 29/05/2015

Tanggal Keluar : 04/06/2015

Jam Masuk : 18.22

Ruangan : Gedung Safir

II.Anamnesis

( Autoanamnesis )

A.Keluhan Utama :

Demam sejak 3 hari SMRS

B.Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Slamet Garut diantar keluarganya dengan

keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Pasien mengatakan demam naik turun sepanjang

hari. Nyeri tekan abdomen dirasakan di daerah epigastrium. Terdapa mual dan tidak ada

muntah. Pasien juga mengeluhkan sesak nafas dan terdapat riwayat gusi berdarah. Pasien

sudah pernah diobati dengan ibuprofen, histigo dan cefixime.

C.Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit terdahulu . Riwayat penyakit paru-

paru disangkal, riwayat penyakit asma disangkal, riwayat penyakit kolesterol disangkal,

riwayat penyakit kencing manis disangkal.

D.Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat penyakit serupa dikeluarga disangkal.

E.Riwayat Alergi :

Riwayat alergi obat, perubahan cuaca, makanan, debu, serbuk bunga, bulu

binatang disangkal pasien.

F.Keadaan Sosial – Ekonomi :

Pasien tinggal bersama ibu dan kedua adiknya. Pasien sehari hari bekerja sebagai

satpam dan termasuk kedalam kategori masyarakat kelas menengah karena dapat dilihat

dengan pasien menggunakan pembayaran BPJS kelas 2.

G.Anamnesis Sistem Organ Tubuh :

Kulit : Tidak ada keluhan

Kepala : Tidak ada keluhan

Mata : Tidak ada keluhan

Telinga : Tidak ada keluhan

Hidung : Tidak ada keluhan

Mulut : Tidak ada keluhan

Tenggorokan : Tidak ada keluhan

Leher : Tidak ada keluhan

Thoraks (Jantung/Paru) : Sesak (+), batuk (-)

Abdomen : Mual (+), muntah (-)

Saluran Kemih / Kelamin : Tidak ada keluhan

Saraf dan Otot : Nyeri sendi

Ekstremitas : Tidak ada keluhan

H.Pemeriksaan Fisik

Ukuran Antropometrik

Tinggi Badan : 160 cm

Berat badan : 65 Kg

BMI : 65/(1.70)2= 22.4 Kg/m2

(Normal weight)

Keadaan Gizi : Tampak normal

Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 110/80

Nadi : 88 x / menit, regular, isi lemah

Respirasi : 20 x / menit

Suhu : 36,8o C

Sianosis : Tidak tampak sianosis

Edema : Ascites (-), ekstremitas bawah (-), ektremitas atas (-)

Cara Berjalan : Normal

Mobilitas : Aktif (Pasien banyak bergerak di tempat tidur)

Aspek Kejiwaan : Tingakah laku : Wajar

: Alam Perasaan : Biasa

: Proses Berpikir : Wajar

Kulit : Warna : Sawo matang

: Jaringan Parut : Tidak ditemukan

: Pembuluh Darah : Tidak tampak melebar

: Keringat : Tampak umum

: Lapisan Lemak : Kurang

: Efloresensi : Tidak ditemukan

: Pigmentasi : Tidak ditemukan

: Suhu Raba : Hangat

: Kelembapan : Biasa

: Turgor : Baik

Kepala : Normocephal

: Ekspresi Wajah : Wajar

: Simetrisitas Muka : Simetris

: Rambut : Hitam, lurus.

Tidak mudah dicabut.

Pem. Darah temporal : Teraba

Mata : Exophthalmus : - / -

: Endophtalmus : - / -

: Kelopak : Tidak ada kelainan

: Conjungtiva Anemis : - / -

: Sklere Ikterik : - / -

: Lapang Penglihatan : Tidak diperiksa

: Deviatio Konjugae : Tidak diperiksa

: Lensa : Normal

: Visus : Tidak diperiksa

: Tekanan Bola Mata : Tidak diperiksa

Telinga : Lubang : Normal

: Serumen : Tidak diperiksa

: Selaput Pendengaran : Tidak diperiksa

: Cairan : Tidak tampak ada cairan

: Penyumbatan : Tidak tampak

: Perdarahan : Tidak tampak ada darah

Hidung : Pernafasan cuping hidung : Tidak tampak

Septum Deviasi : Tidak tampak

Sekret : Tidak tampak

Mulut : Bibir : Lembab

: Langit – Langit : Normal

: Faring : Tidak hiperemis

: Sianosis peroral : Tidak tampak

: Tonsil : T1 – T1

Leher : JVP : 5+2 cm H2O

Kelenjar tiroid : tidak teraba pembesaran

Kelenjar limfe : tidak ada keluhan

THORAX

Cor : Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat.

: Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS 4 sebelah

lateral garis midclavicula sinistra.

: Perkusi : Batas jantung kanan di linea sternalis

dextra ICS 4

Batas jantung kiri pada Linea axilaris

anterior ICS 5

Batas pinggang jantung pada linea

parasternalis sinistra ICS 3

: Auskultasi : Bunyi jantung S1 = S2 murni regular

: Murmur ( - ) Gallop ( - )

Pulmo (depan) : Inspeksi : Hemitoraks simetris pada keadaan statis

dan dinamis, tidak tampak adanya sikatrik,

massa dan fraktur pada kedua hemitoraks.

: Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris

: Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

: Auskultasi : VBS simetris di kedua hemitoraks

: Ronkhi ( - / - ) Wheezing ( - / - )

Pulmo (belakang) : Inspeksi : Hemitoraks simetris pada keadaan statis

dan dinamis, tidak tampak adanya sikatrik,

massa dan fraktur pada kedua hemitoraks.

: Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris

: Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

: Auskultasi : VBS simetris di kedua hemitoraks

: Ronkhi ( - / - ) Wheezing ( - / - )

Abdomen : Inspeksi : Datar normal

: Auskultasi : BU ( + ) 15 x / menit di 4 kuadran

: Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

: Palpasi : Nyeri tekan di epigastrium.

Pembesaran hepar tidak teraba

Pembesaran lien tidak teraba

Ekstremitas : Purpura : Tidak ditemukan

: Petechie : Tidak ditemukan

: Hematom : Tidak ditemukan

: Edema : Tidak tampak edema

: Varises : Tidak tampak varises pada ekstremitas

: Akral : Hangat

: Kelenjar getah bening

Axila : Tidak teraba pembesaran

Inguinal : Tidak teraba pembesaran

Pembuluh darah

Arteri Temporalis : Teraba

Arteri Karotis : Teraba

Arteri Brakhialis : Teraba

Arteri Radialis : Teraba

Arteri Femoralis : Tidak Diperiksa

Arteri Poplitea : Tidak Diperiksa

Arteri Tibialis Posterior : Tidak Diperiksa

H.Pemeriksaan Penunjang

Pada pasien ini dilakukan :

1. Laboratorium

30/05/2015

a. Hematologi Klinik

Hemoglobin : 15,5 mg/dL

Hematokrit : 47%

Lekosit : 2.910/mm3

Trombosit : 42.000/mm3

Eritrosit : 5,14 juta/mm3

LED : 6/20

b. Kimia Klinik

SGOT : 117

SGPT : 76

Ureum : 35

Kreatinin : 1.1

GDP : 132

31/05/2015

Hematologi Klinik


Hematokrit : 42%

Lekosit : 4.880/mm3



Imunoserologi

Dengue Fever Test

Dengue IgG : POSITIF

Dengue IgM : POSITIF

Darah rutin

01/06/2015

Hematologi Klinik


Hematokrit : 30%

Lekosit : 5.980/mm3



I. Ringkasan Permasalah

Seorang laki-laki berusia 18 tahun demam 3 hari SMRS, perdarahan gusi (+), nyeri

epigastrium (+) disertai pusing, mual dan nyeri sendi.

J.Daftar Permasalahan

Dengue Fever

DD: Dengue Hemorrhagic Fever

K.Perencanaan

-Infus asering 500cc 20 gtt/menit

-Pantoprazole 40 mg 1x1 amp IV

-Dexametason 3x1 amp IV

-Paracetamol 500mg 3x1 PO

-Sanfuliq 1x1 PO

-Dehaf 3x1 sachet PO

K.Prognosis

Quo ad Vitam : ad bonam

Quo ad Fungsional : ad bonam

Quo ad Sanationam : ad bonam

L.Follow Up.

Tanggal. S O A P

30 Mei 2015

-Demam (+)

-Nyeri tekan abdomen (-)

-Sesak (+)

-Nyeri dada (-)

-Keluar darah dari gusi (+)

KU : SS

KS : CM

T : 120 / 90 mmHg

N : 64 x / menit

R : 20 x / menit

S : 36,8o C

Mata: CA - / -

: SI - / -

Hidung: PCH ( - )

Mulut: SPO ( - )

Cardio :

BJ I - II reg. M ( - ) G ( - )

Pulmo :

VBs (+) ki = ka Rh -/- Wh -/-

Abdomen :

BU ( + ) NT ( - )

Edema : atas -/- bawah -/-

Akral : Hangat

-Dengue Fever Pd :

-Lab Hematologi rutin

Pt :

-Infus asering 500cc 20gtt/menit

-Pantoprazole 40 mg 1x1 IV

-Dexametason 3x1 IV

-Paracetamol 500mg 3x1 PO

Tanggal. S O A P

1 Juni 2015

Demam naik turun, nyeri abdomen ( - ), pusing ( - ), sesak ( - ), keluar darah dari gusi ( - )

KU : SS T : 110 / 70 mmHg

KS : CM N : 60 x / menit

R : 16 x/menit S : 36,3 o C

Mata: CA - / -

: SI - / -

Hidung: PCH ( - )

Mulut: SPO ( - )

KGB: ( - )

Thorax:

Cardio :

BJ SI SII ( + ) normal reguler. M ( - ) G ( - )

Pulmo :

VBs ki = ka Rh -/- Wh -/-

Abdomen :

BU ( + ) NT ( + )

Edema : atas -/-, bawah -/-

Akral : Hangat

-Dengue Fever Pd :

IgG dan IgM dengue

Pt :

-Infus asering 20 gtt/menit

-Pantoprazole 1x40 mg IV

-Dexamethasone 3x1 IV

-PCT 3x1 p.o

-Santuliq 1x1 p.o

-Dehaf 3x1 p.o

Tanggal.

S O A P

2 Juni 2015


KU : SS

KS : CM

T : 110 / 70 mmHg

N : 60 x / menit.

R : 20 x / menit.

S : 35,2 o C

Mata: CA - / -

: SI - / -

Thorax

Cardio :

BJ SI SII ( + ) normal reguler. M ( - ) G ( - )

Pulmo :


Abdomen :

BU ( + ) NT ( - )


Akral : Hangat

Dengue Fever -Infus asering 20 gtt/menit



-PCT 3x1 p.o

-Santuliq 1x1 p.o

-Dehaf 3x1 p.o

Tanggal. S O A P

03 Juni 2014


KU : SR

KS : CM

T : 100 / 60 mmHg

N : 60 x / menit.

R : 16 x / menit.

S : 35,6 o C

Mata: CA - /-

: SI - / -

Cardio :

BJ SI -SII reg. M (-) G (-)

Pulmo :


Abdomen :

BU ( + ) NT ( - )


Akral : Hangat

- Dengue Fever Pd :

Pt :

-Infus asering 20 gtt/menit



-PCT 3x1 p.o

-Santuliq 1x1 p.o

-Dehaf 3x1 p.o

PERTANYAAN KASUS.

1. Bagaimana diagnosa pada pasien ini ?

Diagnosis pada pasien ini adalah dengue fever, karena terpenuhi kriteria presumptif

positif dengue, yaitu : aches and pain dan warning sign. Warning sign terdiri atas: Nyeri

tekan abdomen, muntah yang persisten, penumpukan cairan, perdarahan mukosa, letargi,

pembesaran hepar > 2cm, dan pada pemriksaan laboratorium didapatkan peningkatan

hematokrit dengan penurunan yang signifikan pada trombosit.

DEFINISI

ETIOLOGI

Dengue fever adalah penyakit viral yang disebabkan oleh infeksi 1 dari 4 tipe

virus dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3 dan DENV-4). Infeksi terhadap salah satu

serotipe DENV memberikan kekebalan terhadap serotipe tersebut seumur hidup, namun

tidak untuk serotipe yang lain. Dengue fever ditularkan dari individu ke individu melalui

nyamuk Aedes aegypti yang merupakan vektor primer dengue. Virus ini ditularkan pada

manusia melalui gigitan nyamuk betina. Setelah inkubasi selama 4-10 hari, nyamuk yang

terinfeksi dapat menularkan virus tersebut seumur hidupnya.

Faktor etiologi yang berhubungan dengan dengue fever adalah faktor host (umur,

jenis kelamin, mobilitas), faktor lingkungan (kepadatan rumah, adanya tempat perindukan

nyamuk, tempat peristirahatan nyamuk, kepadatan nyamuk, angka bebas jentik, curah

hujan), faktor perilaku (pola tidur, kegiatan pemberantasan sarang nyamuk, menguras,

membuang/ mengubur sarang nyamuk).

Manusia yang terinfeksi virus aedes aegypti merupakan karier dan pengganda

virus, sebagai sumber virus untuk nyamuk yang belum terinfeksi. Pasien yang telah

terinfeksi virus dengue dapat menularkan infeksi (untuk 4-5 hari; maksimum 12) melalui

nyamuk Aedes setelah munculnya gejala awal penyakit.

Nyamuk Aedes aegypti hidup di perkotaan dan berkembang biak pada wadah-

wadah bekas. Tidak seperti nyamuk lainnya, Aedes aegypti merupakan nyamuk yang

menginfeksi pada siang hari.

Aedes albopictus, merupakan vektor sekunder dengue di Asia, telah menyebar ke

Amerika Barat dan Eropa Aedes albopictus sangat adaptif dan dapat hidup di temperatur

dingin seperti di Eropa. Penyebarannya juga disebabkan mudahnya toleransi nyamuk

pada temperatur dibawah beku, hibernasi dan kemampuan hidupnya pada habitat yang

mikro.

PATOFISIOLOGI

Viral load merupakan faktor risiko untuk penyakit yang lebih berat. Infeksi makrofag

hepatosit dan keterlibatan hemostasis endotelial sel dan respon imun DENV. Sel yang

terinfeksi mati melalui apoptosis dan nekrosis. Nekrosis menghasilkan produk toksik

yang mengaktivasi sistem koagulasi dan fibrinolisis. Penyebaran infeksi ke sumsum

tulang belakang dan tingkat IL-6, IL-8, IL-10 dan IL-18, hemopoiesis yang ditekan,

menyebabkan penurunan trombogenisitas darah. Platelet berinteraksi dengan sel endotel,

dan fungsi platelet yang normal dibutuhkan untuk menjaga stabilitas vaskuler. Viral load

yang tinggi dalam darah dan kemungkinan tropisme viral sel endotel, trombositopenia

yang berat, dan disfungsi platelet dapat menyebabkan peningkatan fragilitas kapiler,

manifestasi klinis seperti petekie, memar, dan pendarahan mukosa gastrointestinal. Pada

waktu yang bersamaan, infeksi menstimulasi perkembangan antibodi spesifik dan respon

imunitas seluler pada DENV. Ketika antibodi IgM bereaksi dengan sel endotel, platelet,

dan plasmin diproduksi, menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskuler dan

koagulopati. Antibodi IgG terikat secara heterolog pada virus selama infeksi sekunder dan

infeksi APCs, memberikan kontribusi pada peningkatan viral load yang terlihat selama

viremia sekunder beberapa pasien. Lebih lanjutnya, viral load yang tinggi menstimulasi

berlebihan baik aviditas rendah dan tinggi pada sel T.

MANIFESTASI KLINIS

2.Bagaimana Penanganan pada Pasien ini ?

1. Infus Asering 500 cc 20 gtt / menit.

2. Pantoprazole 40 mg IV

Pantoprazole merupakan salah satu penghambat pompa proton yang berfungsi untuk

mengobati dan mencegah tukak lambung, meredakan gejala nyeri ulu hati saat terjadi

refluks asam. Dosis pantoprazole yang umum digunakan adalah 20 mg per hari. Jika

digunakan dalam jangka panjang untuk mencegah kambuhnya refluks asam lambung,

dosisnya adalah 20-40 mg per hari. Efek samping pemberian pantoprazole adalah

pusing, sakit kepala, gangguan tidur, lelah, mulut terasa kering, konstipasi, sakit

perut dan diare.

3. Dexamethasone 3x1 IV

Dexamethasone merupakan glukokortikoid dengan reaksi minimal hingga tanpa

aktivitas mineralokortikoid. Bekerja dengan cara menurunkan inflamasi dengan

menekan migrasi lekosit PMN dan menurunkan permeabilitas kapiler, menstabilkan

sel dan membran lisosom, meningkatkan sintesis surfaktan, meningkatkan konsentrasi

serum vitamin A, dan menghambat prostaglandin dan sitokin proinflamasi, menekan

proliferasi limfosit melalui sitolisis langsung, menghambat mitosis dan

menghancurkan agregasi granulosit, dan meningkatkan mikrosirkulasi paru-paru.

Efek samping pemberian dexamethasone adalah jerawat, supresi adrenal, aritmia,

bradikardia, henti jantung, katarak, perubahan pada spermatogenesis, penundaan

penyembuhan luka, depresi, diabetes melitus, diaforesis, ketidakstabilan emosional,

eritema, euforia, exoftalmus, perforasi GI, glaukoma, intoleransi glukosa, glukosuria,

hepatomegali, alkalosis hipokalemia, peningkatan tekanan intrakranial, peningkatan

transaminase, insomnia, sarkoma kaposi, menstruasi ireguler, moon face, miopati,

neuritis, osteoporosis, ulkus peptikum, pruritus perianal, penekanan axis kelenjar

pituitari, pseudotumur cerebri, psikosis, edema paru, rash, kejang, spermatogenesis,

esofagitis ulseratif, urtikaria, vertigo, penambahan berat badan.

4. Paracetamol 3x1 p.o

Paracetamol adalah jenis obat yang termasuk kelompok analgesik atau pereda rasa

sakit. Obat ini dipakai untuk meredakan rasa sakit ringan hingga menengah. Obat ini

juga bisa dipakai untuk menurunkan demam. Dianjurkan untuk mengonsumsi

paracetamol sebanyak 500 mg hingga 1 gram tiap 4-6 jam sekali. Paracetamol

mengurangi rasa sakit dengan cara mengurangi produksi zat dalam tubuh yang

disebut prostaglandin. Prostaglandin adalah unsur yang dilepaskan tubuh sebagai

reaksi terhadap rasa sakit. Paracetamol menghalangi produksi prostaglandin,

sehingga tubuh menjadi tidak terlalu fokus pada rasa sakit. Paracetamol juga bekerja

dengan memengaruhi bagian otak yang berfungsi mengendalikan suhu tubuh.

Beberapa efek samping yang mungkin terjadi adalah: Ruam, pembengkakan,

kesulitan bernapas – gejala alergi, tekanan darah rendah atau hipotensi, trombosit dan

sel darah putih menurun, kerusakan pada hati dan ginjal – ketika mengalami

overdosis.

5. Sanfuliq 1x1 p.o

Sanfuliq merupakan suplemen yang berfungsi untuk memelihara kesehatan hati.

Terdiri dari Curcuma longa rhizome extr (Curcuminoid 95%) 150 mgsilybin

phospholipids 140 mg, Schizandrae fructus extr 135 mg, choline L-bitartrate 150 mg,

Vitamin B1 1 MG, B2 1.2 mg, B6 2 mg, B12 2,4 mcg danVitamin E 15 mg.

6. Dehaf 3x1 p.o

Dehaf merupakan suplemen untuk pasien dengue fever, megandung ekstrak Psidium

guajava 0.78 g, ekstrak Phyllantus urinaria 0.78 g, ekstrak Carica papaya 2.10 g,

ekstrak Curcuma aeruginosa 0.96 g dan ekstrak Curcuma domestica 1.38 g. Efek

samping dari penggunaan yang berlebihan ( >8 bungkus/ hari) adalah konstipasi.

Tatalaksana Dengue Fever

3.Bagaimana Prognosis pada Pasien Ini ?

1. Quo ad vitam: ad bonam

Karena keadaan klinik pasien dari hari ke hari menjadi lebih baik dibandingkan

dengan saat pertama kali datang ke rumah sakit.

2. Quo ad functionam: ad bonam

Karena fungsi dari organ-organ yang menjadi target penyakit dengue fever tidak

terganggu.

3. Quo ad sanactionam: ad bonam

Karena pasien masih dapat melakukan fungsi sosialnya seperti keadaan sebelumnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Nasution SA. 2009. Kardiomiopati. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid II.

Interna Publishing. Jakarta. Hal 1720-1724.

2. Ferri FF. 2007. Practical Guide to the Care of the Medical Patient 7th ed. Mosby,

An Imprint of Elsevier. Philadelphia.

3. Wynne J, Braunwald E. Cardiomyopathy and myocarditis. Dalam : Kasper DL et

al. Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition. The McGraw-Hill

Companies, Inc. United States of America. 2005.

4. Ashley K.E. Heart Diseases in Women. Dalam. Griffi n B.P., Topol E.J., Nair D.,

Ashley K., editor. Manual of Cardiovascular Medicine Third Edition. USA :

Lippincott Williams & Wilkins, 2009; Hal 553 – 563.

5. Peura J.L. Assessment and Management of The Dilated, Restrictive, and

Hypertrophic Cardiomyopathies. Dalam. Cuculich P.S., Kates A.M., Henderson

K.E., De Fer T.M, editor. The Washing ton Manual Subspeciality Consult Series

Cardiology. China : Lippincott Williams & Wilkins, 2009; Hal 128 – 138.

6. Pangabean MM. Gagal Jantung. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Interna

Publishing. Jakarta. 2009. Hal 1583-1601

7. Gray HN, Dawkins KD, Morgan JM, Simpson IA. Gagal Jantung. Kardiologi

Lecture Notes. Edisi IV. Erlangga Medical Series. 2005.

CR

Documents