7/23/2019 CR Tonsilitis-Kronis Rizni
1/26
I. PENDAHULUAN
Di Indonesia infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) masih merupakan penyebab tersering
morbiditas dan mortalitas pada anak. Pada tahun 1996199! temuan penderita ISPA pada anak
berkisar antara "#$ % $' sedangkan temuan penderita ISPA pada tahun tersebut adalah !$ %
$. Sebagai salah satu penyebab adalah rendahnya pengetahuan masyarakat. Di Amerika
Serikat absensi sekolah sekitar 66$ diduga disebabkan ISPA.
*onsilitis kronik pada anak mungkin disebabkan karena anak sering menderita
ISPA atau karena tonsilitis akut yang tidak diterapi adekuat atau dibiarkan. +erdasarkan
data epidemiologi penyakit *,* di ! pro-insi (Indonesia) pada tahun 199&%1996'
pre-alensi tonsilitis kronik tertinggi setelah nasofaringitis akut (&'6$) yaitu sebesar
"'$.
asalah kesehatan dari penyakit pada tonsil dan adenoid termasuk penyakit
yang paling banyak ditemukan pada populasi umum. /eluhan seperti nyeri
tenggorokan' infeksi saluran pernapasan bagian atas yang sering disertai dengan
masalah pada telinga' adalah 0umlah terbesar dari pasien yang datang berkun0ung ke
pelayanan kesehatan terutama anak%anak.
Infeksi saluran pernafasan atas pada anak%anak merupakan hal yang paling
sering di0umpai oleh dokter umum. /eluhan%keluhan infeksi saluran pernafasan atas'
sakit tenggorok dan penyakit%penyakit telinga dapat disebabkan oleh karena gangguan
dari tonsil dan adenoid. in2in 3aldeyer yang tersusun dari 0aringan limfoid berperan
sebagai daya pertahanan lokal dan sur-eilen imun. Seperti halnya 0aringan limfoid lain'
0aringan limfoid pada 2in2in 3aldeyer men0adi hipertrofi pada masa kanak%kanak. Pada
umur 4 tahun' anak mulai sekolah dan men0adi lebih terbuka kesempatan untuk
mendapat infeksi dari anak yang lain.
5okasi tonsil pada saluran pernafasan dan pen2ernaan menyebabkan ia tidak
0arang terkena infeksimen0adi sarang (fokal) infeksi' serta bisa 0uga membesar dan
mengganggu proses menelanpernafasan' sehingga tonsilitis kronis tanpa diragukan
merupakan penyakit yang paling sering dari semua penyakit tenggorokan yang
berulang.
1
7/23/2019 CR Tonsilitis-Kronis Rizni
2/26
Se2ara klinis pada tonsilitis kronik didapatkan ge0ala berupa nyeri tenggorok atau nyeri
telan ringan' mulut berbau' badan lesu' sering mengantuk' nafsu makan menurun' nyeri kepala
dan badan terasa meriang.
Pada tonsilitis kronik hipertrofi dapat menyebabkan apnea obstruksi saat tidur ge0ala
yang umum pada anak adalah mendengkur' sering mengantuk' gelisah' perhatian berkurang dan
prestasi bela0ar yang kurang baik.
/ualitas hidup anak dengan apnea obstruksi saat tidur dapat dinilai dari
hasilprestasi bela0arnya (!7. Indikasi tonsilektomi pada tonsilitis kronik adalah 0ika
sebagai fokus infeksi' kualitas hidup menurun dan menimbulkan rasa tidak nyaman.
8adang kronis yang ter0adi pada tonsil ini dapat menimbulkan komplikasi%
komplikasi baik komplikasi ke daerah sekitar atau pun komplikasi 0auh. Pengobatan
pasti untuk tonsilitis kronis adalah pembedahan pengangkatan tonsil.
7/23/2019 CR Tonsilitis-Kronis Rizni
3/26
II. TINJAUAN PUSTAKA
A. Tonsil
*onsil merupakan suatu akumulasi dari limfonoduli permanen yang letaknya
di baah epitel yang telah terorganisir sebagai suatu organ. Pada tonsil terdapat
epitel permukaan yang ditun0ang oleh 0aringan ikat retikuler dan kapsel 0aringan
ikat serta kriptus di dalamnya.
+erdasarkan lokasinya' tonsil dibagi men0adi :
1. *onsilla lingualis' terletak pada radi; linguae.. *onsilla palatina (tonsil)' terletak pada isthmus fau2ium antara ar2us
glossopalatinus dsan ar2us glossopharingi2us.
". *onsilla pharingi2a (adenoid)' terletak pada dinding dorsal dari nasofaring.
&. *onsilla tubaria' terletak pada bagian lateral nasofaring di sekitar ostium tuba
auditi-a.
4. Plaungsi ini didukung se2ara anatomis dimana di daerah faring ter0adi tikungan
0alannya material yang meleatinya disamping itu bentuknya tidak datar' sehingga
ter0adi turbulensi khususnya udara pernafasan. Dengan demikian kesempatan
kontak berbagai agen yang ikut dalam proses fisiologis tersebut pada permukaan
penyusun 2in2in 3aldeyer itu semakin besar.
"
7/23/2019 CR Tonsilitis-Kronis Rizni
4/26
1. Embriologi Tonsilla
*onsila berasal dari proliferasi sel%sel epitel yang melapisi kantong faringeal
kedua. Perluasan ke lateral dari kantong faringeal kedua diserap dan bagian dorsalnya
tetap ada dan men0adi epitel tonsilla. Pilar tonsil berasal dari ar2us bran2hial kedua dan
ketiga. /ripta tonsillar pertama terbentuk pada usia kehamilan 1 minggu dan kapsul
terbentuk pada usia kehamilan # minggu. Pada sekitar bulan ketiga' tonsil se2ara
gradual akan diinfiltrasi oleh sel%sel limfatik.
Se2ara histologis tonsil mengandung " unsur utama yaitu 0aringan ikat atau
trabekula (sebagai rangka penun0ang pembuluh darah' saraf dan limfa)' folikel
germinati-um (sebagai pusat pembentukan sel limfoid muda) serta 0aringan interfolikel
(0aringan limfoid dari berbagai stadium).9
Gambar 1.,istologi *onsil
2. Anatomi Tonsilla
*onsilla lingualis' tonsilla palatina' tonsilla faringeal dan tonsilla tubaria
membentuk 2in2in 0aringan limfe pada pintu masuk saluran nafas dan saluran
pen2ernaan. in2in ini dikenal dengan nama 2in2in 3aldeyer. /umpulan 0aringan ini
melindungi anak terhadap infeksi melalui udara dan makanan. =aringan limfe pada
2in2in 3aldeyer men0adi hipertrofi fisiologis pada masa kanak%kanak' adenoid pada
umur " tahun dan tonsil pada usia 4 tahun' dan kemudian men0adi atrofi pada masa
pubertas.
*onsil palatina dan adenoid (tonsil faringeal) merupakan bagianterpenting dari 2in2in aldeyer.
&
7/23/2019 CR Tonsilitis-Kronis Rizni
5/26
=aringan limfoid lainnya yaitu tonsil lingual' pita lateral faring dan
kelen0ar%kelen0ar limfoid. /elen0ar ini tersebar dalam fossa 8ossenmuler'
dibaah mukosa dinding faring posterior faring dan dekat orifi2ium tuba
eusta2hius (tonsil ?erla2h@s).
Gambar 2. in2in 3aldeyer
Tonsilla palatina adalah dua massa 0aringan limfoid berbentuk o-oid
yang terletak pada dinding lateral orofaring dalam fossa tonsillaris. *iap
tonsilla ditutupi membran mukosa dan permukaan medialnya yang bebas
menon0ol kedalam faring. Permukaannnya tampak berlubang%lubang ke2il yang
ber0alan ke dalam 2ryptae tonsillaresB yang ber0umlah 6%# kripte. Pada
bagian atas permukaan medial tonsilla terdapat sebuah 2elah intratonsil dalam.
Permukaan lateral tonsilla ditutupi selapis 0aringan fibrosa yang disebut
2apsulaB tonsilla palatina' terletak berdekatan dengan tonsilla lingualis.
Adapun struktur yang terdapat disekitar tonsilla palatina adalah :
1. Anterior : ar2us palatoglossus
. Posterior : ar2us palatopharyngeus
". Superior : palatum mole
&. Inferior : 1" posterior lidah
4. edial : ruang orofaring
4
7/23/2019 CR Tonsilitis-Kronis Rizni
6/26
6. 5ateral : kapsul dipisahkan oleh m. 2onstri2tor pharyngis superior oleh
0aringan areolar longgar. A. 2arotis interna terletan '4 2m dibelakang dan
lateral tonsilla.
3. as!"larisasi
Arteri terutama masuk melalui polus 2audalis' tapi 0uga bisa melalui
polus 2ranialis. elalui polus 2audalis : rr. tonsillaris a. dorsalis linguae' a.
palatina as2endens dan a. fa2ialis. elalui polus 2ranialis : rr. tonsillaris a.
pharyngi2a as2endens dan a. palatina minor. Semua 2abang%2abang tersebut
merupakan 2abang dari a. 2arotis eksterna.
Darah -enous dari tonsil terutama dibaa oleh r. tonsillaris -. lingualis
dan di sekitar kapsula tonsillaris membentuk pleksus -enosus yang mempunyai
hubungan dengan pleksus pharyngealis. Cena paratonsillaris dari palatum mole
menu0u ke baah leat pada bagian atas tonsillar bed untuk menuangkan
isinya ke dalam pleksus pharyngealis.
airan limfe dituangkan ke lnn. subma;illaris' lnn. 2er-i2alis
superfi2ialis dan sebagian besar ke lnn. 2er-i2alis profundus superior terutama
pada limfonodi yang terdapat di dorsal angulus mandibular (lnn. tonsillaris).
odus paling penting pada kelompok ini adalah nodus 0ugulodigastri2us yang
terletak di baah dan belakang angulus mandibulae.
6
Gambar 3.*onsil Palatina
7/23/2019 CR Tonsilitis-Kronis Rizni
7/26
#. Inn$r%asi
Inner-asi terutama oleh n. IE (glossopharyngeus) dan 0uga oleh n.
palatina minor (2abang ganglion sphenopalatina). Pemotongan pada n. IE
menyebabkan anestesia pada semua bagian tonsil.
&. Im"nologi
5okasi tonsil sangat memungkinkan mendapat paparan benda asing dan patogen'
selan0utnya membaa mentranspor ke sel limfoid. Akti-itas imunologi terbesar dari
tonsil ditemukan pada usia " % 1 # tahun. Pada usia lebih dari 6# tahun Ig%positif sel +
dan sel * berkurang banyak sekali pada semua kompartemen tonsil.
Se2ara sistematik proses imunologis di tonsil terbagi men0adi " ke0adian yaitu
respon imun tahap I' respon imun tahap n' dan migrasi limfosit. Pada respon imun tahap
I tei0adi ketika antigen memasuki orofaring mengenai epitel kripte yang merupakan
kompartemen tonsil pertama sebagai barier imunologis. Sel tidak hanya berperan
mentranspor antigen melalui barier epitel tapi 0uga membentuk komparten mikro
intraepitel spesifik yang membaa bersamaan dalam konsentrasi tinggi material asing'
limfosit dan AP seperti makrofag dan sel dendritik
8espon imun tonsila palatina tahap kedua ter0adi setelah antigen melaluiepitel kripte dan men2apai daerah ekstrafolikular atau folikel limfoid. Adapun
!
Gambar #. Pendarahan *onsil
7/23/2019 CR Tonsilitis-Kronis Rizni
8/26
respon imun berikutnya berupa migrasi limfosit. Pei0alanan limfosit dari
penelitian didapat baha migrasi limfosit berlangsung terns menerus dari darah
ke tonsil melalui ,FC( high endothelial -enules) dan kembali ke sirkulasi
melalui limfe.
Ffek dari adenotonsilektomi terhadap integritas imunitas seseorang masih
diperdebatkan. Pernah dilaporkan adanya penurunan produksi Imunoglobulin A
nasofaring terhadap -aksin polio setelah adenoidektomi atau adanya
peningkatan kasusu ,odgkinGs limfoma. amun bagaimanapun peran tonsil
masih tetap kontro-ersial dan sekarang ini belum terbukti adanya efek
imunologis dari tonsilektomi.
'. Tonsilitis Kronis
1. D$(inisi
/eradangan kronis yang mengenai seluruh 0aringan tonsil yang pada
umumnya sering didahului oleh suatu keradangan di bagian tubuh lain' seperti
misal sinusitis' rhinitis' infeksi umum seperti morbili' dan sebagainya.
*onsilis berulang terutama ter0adi pada anak%anak dan diantara serangan
tidak 0arang tonsil tampak sehat. *api tidak 0arang keadaan tonsil diluar
serangan membesar disertai dengan hiperemi ringan yang mengenai pilar
anterior dan bila tonsil ditekan keluar detritus.
2. Etiologi
Ftiologi berdasarkan orrison yang mengutip hasil penyelidikan dari
Commission on Acute Respiration Diseaseyang beker0a sama dengan Surgeon
General of the Army' dimana dari 169 kasus didapatkan :
% 4 $ disebabkan oleh Streptokokus hemolitikus yang pada masa
penyembuhan tampak adanya kenaikan titer Streptokokus antibodi dalam
serum penderita.
% 4 $ disebabkan oleh Streptokokus lain yang tidak menun0ukkan
kenaikan titer Sreptokokus antibodi dalam serum penderita.
% Sisanya adalah Pneumokokus' Stafilokokus' ,emofilus influensa.
7/23/2019 CR Tonsilitis-Kronis Rizni
9/26
Ada pula yang menyebutkan etiologi ter0adinya tonsilitis sebagai berikut :
1. Streptokokus hemolitikus ?rup A
. ,emofilus influensa
". Streptokokus pneumonia
&. Stafilokokus (dengan dehidrasi' antibiotika)
4. *uberkulosis (pada immunocompromise)
3. )a!tor Pr$*isposisi
+eberapa faktor predisposisi timbulnya ke0adian *onsilitis /ronis' yaitu :1#
1. 8angsangan kronis (rokok' makanan)
. ,igiene mulut yang buruk
". Pengaruh 2ua2a (udara dingin' lembab' suhu yang berubah%ubah)
&. Alergi (iritasi kronis dari alergen)
4. /eadaan umum (giHi 0elek' kelelahan fisik)
6. Pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat.
#. PatologiProses peradangan dimulai pada satu atau lebih kripta tonsil. /arena proses
radang berulang' maka epitel mukosa dan 0aringan limfoid terkikis' sehingga pada
proses penyembuhan 0aringan limfoid akan diganti oleh 0aringan parut. =aringan ini
akan mengerut sehingga kripta akan melebar.
Se2ara klinis kripta ini akan tampak diisi oleh Detritus (akumulasi epitel yang
mati' sel leukosit yang mati dan bakteri yang menutupi kripta berupa eksudat berarna
kekuning kuningan). Proses ini meluas hingga menembus kapsul dan akhirnya timbul
perlekatan dengan 0aringan sekitar fossa tonsilaris. Pada anak%anak' proses ini akan
disertai dengan pembesaran kelen0ar submandibula.1#
&. +ani($stasi Klinis
Pasien mengeluh ada penghalang di tenggorokan' terasa kering dan
pernafasan berbau' rasa sakit terus menerus pada kerongkongan dan sakit
aktu menelan.
9
7/23/2019 CR Tonsilitis-Kronis Rizni
10/26
Pada pemeriksaan' terdapat ma2am gambaran tonsil yang mungkin
tampak :
1. *ampak pembesaran tonsil oleh karena hipertrofi dan perlengketan ke
0aringan sekitar' kripte yang melebar' tonsil ditutupi oleh eksudat yang
purulen atau seperti ke0u.
. ungkin 0uga di0umpai tonsil tetap ke2il' mengeriput' kadang%kadang
seperti terpendam di dalam tonsil bed dengan tepi yang hiperemis' kripte
yang melebar dan ditutupi eksudat yang purulen.
+erdasarkan rasio perbandingan tonsil dengan orofaring' dengan
mengukur 0arak antara kedua pilar anterior dibandingkan dengan 0arakpermukaan medial kedua tonsil' maka gradasi pembesaran tonsil dapat dibagi
men0adi :
*# : *onsil masuk di dalam fossa
*1 : 4 $ -olume tonsil dibandingkan dengan -olume nasofaring
* : 4%4#$ -olume tonsil dibandingkan dengan -olume nasofaring
*" : 4#%!4$ -olume tonsil dibandingkan dengan -olume nasofaring
*& : J!4$ -olume tonsil dibandingkan dengan -olume nasofaring
Gambar &.?radasi pembesaran tonsila palatina
1#
7/23/2019 CR Tonsilitis-Kronis Rizni
11/26
,. Diagnosis
1. Anamnesa
Anamnesa ini merupakan hal yang sangat penting' karena hampir 4# $
diagnosa dapat ditegakkan dari anamnesa sa0a. Penderita sering datang
dengan keluhan rasa sakit pada tenggorok yang terus menerus' sakit
aktu menelan' nafas bau busuk' malaise' sakit pada sendi' kadang%
kadang ada demam dan nyeri pada leher.
. Pemeriksaan >isik
*ampak tonsil membesar dengan adanya hipertrofi dan 0aringan parut.
Sebagian kripta mengalami stenosis' tapi eksudat (purulen) dapatdiperlihatkan dari kripta%kripta tersebut. Pada beberapa kasus' kripta
membesar' dan suatu bahan seperti ke0udempul amat banyak terlihat
pada kripta. ?ambaran klinis yang lain yang sering adalah dari tonsil
yang ke2il' biasanya membuat lekukan dan seringkali dianggap sebagai
kuburanB dimana tepinya hiperemis dan se0umlah ke2il sekret purulen
yang tipis terlihat pada kripta.
". Pemeriksaan Penun0ang
Dapat dilakukan kultur dan u0i resistensi kuman dari sediaan apus tonsil.
+iakan sab sering menghasilkan beberapa ma2am kuman dengan
dera0at keganasan yang rendah' seperti Streptokokus hemolitikus'
Streptokokus -iridans' Stafilokokus' Pneumokokus.
-. Diagnosa 'an*ing
Diagnosa banding dari tonsilitis kronis adalah:
1. Penyakit%penyakit yang disertai dengan pembentukan pseudomembran
yang menutupi tonsil (tonsilitis membranosa)
a. *onsilitis difteri
Disebabkan oleh kuman Corynebacterium diphteriae. *idak semua
orang yang terinfeksi oleh kuman ini akan sakit. /eadaan ini
tergantung pada titer antitoksin dalam darah. *iter antitoksin sebesar
#'#" sat22 darah dapat dianggap 2ukup memberikan dasar imunitas.
?e0alanya terbagi men0adi " golongan besar' umum' lokal dan ge0ala
11
7/23/2019 CR Tonsilitis-Kronis Rizni
12/26
akibat eksotoksin. ?e0ala umum sama seperti ge0ala infeksi lain'
yaitu demam subfebris' nyeri kepala' tidak nafsu makan' badan
lemah' nadi lambat dan keluhan nyeri menelan. ?e0ala lokal yang
tampak berupa tonsil membengkak ditutupi ber2ak putih kotor yang
makin lama makin meluas dan membentuk pseudomembran yang
melekat erat pada dasarnya sehingga bila diangkat akan mudah
berdarah. ?e0ala akibat eksotoksin dapat menimbulkan kerusakan
0aringan tubuh' misalnya pada 0antung dapat ter0adi miokarditis
sampai dekompensasi kordis' pada saraf kranial dapat menyebabkan
kelumpuhan otot palatum dan otot pernafasan dan pada gin0al dapatmenimbulkan albuminuria.
b. Angina Plaut Cin2ent (Stomatitis ulseromembranosa)
?e0ala yang timbul adalah demam tinggi ("9)' nyeri di mulut' gigi
dan kepala' sakit tenggorok' badan lemah' gusi mudah berdarah dan
hipersali-asi. Pada pemeriksaan tampak membran putih keabuan di
tonsil' u-ula' dinding faring' gusi dan prosesus al-eolaris. ukosa
mulut dan faring hiperemis. ulut berbau (foetor e; ore) dankelen0ar submandibula membesar.
2. ononukleosis Infeksiosa
*er0adi tonsilofaringitis ulseromembranosa bilateral. embran semu
yang menutup ulkus mudah diangkat tanpa timbul perdarahan'
terdapat pembesaran kelen0ar limfe leher' ketiak dan regio inguinal.
?ambaran darah khas' yaitu terdapat leukosit mononukleosis dalam
0umlah besar. *anda khas yang lain adalah kesanggupan serum
pasien untuk beraglutinasi terhadap sel darah merah domba (8eaksi
Paul +unnel).
. Penyakit kronik faring granulomatus
a. >aringitis tuberkulosa
erupakan proses sekunder dari *+ paru. /eadaan umum pasien
buruk karena anoreksi dan odinofagi. Pasien mengeluh nyeri hebat di
tenggorok' nyeri di telinga (otalgia) dan pembesaran kelen0ar limfa
leher.
1
7/23/2019 CR Tonsilitis-Kronis Rizni
13/26
b. >aringitis luetika
?ambaran klinis tergantung dari stadium penyakit primer' sekunder
atau tersier. Pada penyakit ini dapat ter0adi ulserasi superfisial yang
sembuh disertai pembentukan 0aringan ikat. Sekuele dari gumma
bisa mengakibatkan perforasi palatum mole dan pilar tonsil.
2. 5epra
Penyakit ini dapat menimbulkan nodul atau ulserasi pada faring
kemudian menyembuh dan disertai dengan kehilangan 0aringan yang
luas dan timbulnya 0aringan ikat.
d. Aktinomikosis faring*er0adi akibat pembengkakan mukosa yang tidak luas' tidak nyeri'
bisa mengalami ulseasi dan proses supuratif. +lastomikosis dapat
mengakibatkan ulserasi faring yang ireguler' superfisial' dengan
dasar 0aringan granulasi yang lunak.
. Kompli!asi
/omplikasi dari tonsilitis kronis dapat ter0adi se2ara perkontinuitatum ke
daerah sekitar atau se2ara hematogenlimfogen ke organ yang 0auh dari tonsil.
1. /omplikasi sekitar tonsil
a. Peritonsilitis
Peradangan tonsil dan daerah sekitarnya yang berat tanpa adanya
trismus dan abses.
b. Abses Peritonsilar (Kuinsy)
/umpulan nanah yang terbentuk di dalam ruang peritonsil. Sumber
infeksi berasal dari pen0alaran tonsilitis akut yang mengalami
supurasi' menembus kapsul tonsil dan pen0alaran dari infeksi gigi.
2. Abses Parafaringeal
Infeksi dalam ruang parafaring dapat ter0adi melalui aliran getah
beningpembuluh darah. Infeksi berasal dari daerah tonsil' faring'
sinus paranasal' adenoid' kelen0ar limfe faringeal' mastoid dan os
petrosus.
d. Abses retrofaring
1"
7/23/2019 CR Tonsilitis-Kronis Rizni
14/26
erupakan pengumpulan pus dalam ruang retrofaring. +iasanya
ter0adi pada anak usia " bulan sampai 4 tahun karena ruang
retrofaring masih berisi kelen0ar limfe.
e. /rista *onsil
Sisa makanan terkumpul dalam kripta mungkin tertutup oleh
0aringan fibrosa dan ini menimbulkan krista berupa ton0olan pada
tonsil berarna putihberupa 2ekungan' biasanya ke2il dan multipel.
f. *onsilolith (kalkulus dari tonsil)
*er0adinya deposit kalsium fosfat dan kalsium karbonat dalam
0aringan tonsil membentuk bahan keras seperti kapur.. /omplikasi ke organ 0auh
a. Demam rematik dan penyakit 0antung rematik
b. ?lomerulonefritis
2. Fpiskleritis' kon0ungti-itis berulang dan koroiditis
d. Psoriasis' eritema multiforme' kronik urtikaria dan purpura
e. Artritis dan fibrositis
/. P$natala!sanaan
Pengobatan pasti untuk tonsilitis kronis adalah pembedahan
pengangkatan tonsil. *indakan ini dilakukan pada kasus%kasus dimana
penatalaksanaan medis atau yang konser-atif gagal untuk meringankan ge0ala%
ge0ala. Penatalaksanaan medis termasuk pemberian penisilin yang lama' irigasi
tenggorokan sehari%hari dan usaha untuk membersihkan kripta tonsillaris
dengan alat irigasi gigioral. Lkuran 0aringan tonsil tidak mempunyai hubungan
dengan infeksi kronisberulang.
*onsilektomi merupakan suatu prosedur pembedahan yang diusulkan
oleh elsus dalam De Medicina (1# asehi)' tindakan ini 0uga merupakan
tindakan pembedahan yang pertama kali didokumentasikan oleh 5ague dari
8heims (1!4!).
1&
7/23/2019 CR Tonsilitis-Kronis Rizni
15/26
0. Tonsil$!tomi
*onsilektomi merupakan prosedur yang paling sering dilakukan dalam
se0arah operasi. /ontro-ersi mengenai tonsilektomi dilaporkan lebih banyak bila
dibandingkan dengan prosedur operasi manapun. /onsensus umum yang beredar
sekarang menyatakan baha tonsilektomi telah dilakukan dalam 0umlah yang tidak
tepat (seharusnya) pada anak%anak pada tahun%tahun yang lalu. +esarnya 0umlah ini
karena keyakinan para dokter dan orangtua tentang keuntungan tonsilektomi dan
bukan berdasarkan bukti ilmiah atau studi klinis. Pada dekade terakhir' tonsilektomi
tidak hanya dilakukan untuk tonsilitis berulang' namun 0uga untuk berbagai kondisi
yang lebih luas termasuk kesulitan makan' kegagalan penambahan berat badan'o-erbite' tounge thrust' halitosis' mendengkur' gangguan bi2ara dan enuresis.
Saat ini alau 0umlah operasi tonsilektomi telah mengalami penurunan
bermakna' namun masih men0adi operasi yang paling sering dilakukan.
Pengeluaran pelayanan medik untuk prosedur ini diperkirakan adalah setengah
triliun dolar pertahun.
Pada pertengahan abad yang lalu' mulai terdapat pergeseran dari hampir tidak
adanya kriteria yang 0elas untuk melakukan tonsilektomi menu0u kriteria yang lebih
tegas dan 0elas. Selama ini telah dikembangkan berbagai studi untuk menyusun
indikasi formal yang ternyata menghasilkan perseteruan berbagai pihak terkait.
Dalam penyusunannya ditemukan kesulitan untuk memprediksi kemungkinan
infeksi di kemudian hari sehingga dian0urkan terapi dilakukan dengan pendekatan
personal dan tidak berdasarkan peraturan yang kaku. Ameri2an A2ademy of
Mtolaryngology%,ead and e2k Surgery telah mengeluarkan rekomendasi resmi
mengenai tindakan tonsilektomi yang merupakan kesepakatan para ahli.
Saat ini' selain hasil analisa klinis' isu di bidang ekonomi mulai mun2ul
dalam pertimbangan pemilihan suatu tindakan' karena mulai mun2ulnya aturan
yang ketat dalam pembayaran pelayanan kesehatan oleh pembayar pihak ketiga.
Pembayar pihak ketiga mensyaratkan adanya indikasi yang 0elas dan
terdokumentasi sebelum suatu prosedur dilakukan. Selain itu' beberapa pembayar
pihak ketiga 0uga mensyaratkan adanya se2ond opinion. 3alaupun fenomena ini
tidak membatalkan operasi yang telah disepakati pasien (orangtua) dan dokter'
14
7/23/2019 CR Tonsilitis-Kronis Rizni
16/26
namun ternyata dapat membantu dalam proses seleksi operasi tonsilektomi
sehingga benar%benar dilakukan untuk kandidat yang tepat.
*onsilektomi telah dilakukan oleh dokter *,*' dokter bedah umum' dokter
umum dan dokter keluarga selama lebih dari 4# tahun terakhir. amun' dalam "#
tahun terakhir' kebutuhan akan adanya standarisasi teknik operasi menyebabkan
pergeseran pola praktek operasi tonsilektomi. Saat ini di Amerika Serikat
tonsilektomi se2ara ekslusif dilakukan oleh dokter *,*.
*ingkat komplikasi' seperti perdarahan pas2aoperasi berkisar antara #'1%'1$
dari 0umlah kasus. /ematian pada operasi sangat 0arang. /ematian dapat ter0adi
akibat komplikasi bedah maupun anestesi. *antangan terbesar selain operasinyasendiri adalah pengambilan keputusan dan teknik yang dilakukan dalam
pelaksanaannya
1. D$(inisi
*onsilektomi didefinisikan sebagai operasi pengangkatan seluruh tonsil
palatina. *onsiloadenoidektomi adalah pengangkatan tonsil palatina dan
0aringan limfoid di nasofaring yang dikenal sebagai adenoid atau tonsil
faringeal.
2. Epi*$miologi
*onsilektomi merupakan prosedur operasi yang praktis dan aman' namun
hal ini bukan berarti tonsilektomi merupakan operasi minor karena tetap
memerlukan keterampilan dan ketelitian yang tinggi dari operator dalam
pelaksanaannya. Di AS karena kekhaatiran komplikasi' tonsilektomi
digolongkan pada operasi mayor. Di Indonesia' tonsilektomi digolongkan pada
operasi sedang karena durasi operasi pendek dan teknik tidak sulit.
3. In*i!asi
Indikasi untuk dilakukan tonsilektomi yaitu :
bstr"!si:
% ,iperplasia tonsil dengan obstruksi.
% Sleep apnea atau gangguan tidur.
% /egagalan untuk bernafas.
16
7/23/2019 CR Tonsilitis-Kronis Rizni
17/26
% orpulmonale.
% ?angguan menelan.
% ?angguan bi2ara.
% /elainan orofa2ial dental yang menyebabkan 0alan nafas sempit.
In($!si
% *onsilitis kronika sering berulang.
% *onsilitis dengan :
o Abs2es peritonsilar.
o Abs2es kelen0ar limfe leher.
o Mbstruksi Akut 0alan nafas.
o Penyakit gangguan klep 0antung.
% *onsilitis yang persisten dengan :
o Sakit tenggorok yang persisten.
% *onsilolithiasis arrier Strepto2o22us yang tidak respon terhadap
terapi.
% Mtitis edia /ronika yang berulang.
N$oplasia ata" s"sp$! n$oplasia b$nigna maligna.
Indikasi tonsilektomi se2ara garis besar terbagi ' yaitu :
1. Indikasi absolut
a. *imbulnya 2or pulmonale karena obstruksi 0alan napas yang kronis
b. ,ipertrofi tonsil atau adenoid dengan sidroma apneu aktu tidur
2. ,ipertrofi berlebihan ynag menyebabkan disfagia dan penurunan
berat badan penyerta
d. +iopsi eksisi yang di2urigai keganasan (limfoma).
e. Abses peritonsilaris berulang atau abses yang meluas pada ruang
0aringan sekitarnya.
. Indikasi relatif
Seluruh indikasi lain untuk tonsilektomi dianggap relatif. Indikasi yang
paing sering adalah episode berulang dari infeksi streptokokus beta
hemolitikusgrup A.
1!
7/23/2019 CR Tonsilitis-Kronis Rizni
18/26
Saat ini selain indikasi absolut' indikasi tonsilektomi yang paling dapat
diterima pada anak%anak adalah:
1. Serangan tonsilitis berulang yang ter2atat (alaupun telah diberikan
penatalaksanaan medis yang adekuat).
. *onsilitis yang berhubungan dengan biakan streptokokus menetap dan
patogenik (keadaan karier).
". ,iperplasia tonsil dengan obstruksi fungsional (misalnya penelanan)
&. ,iperplasia dan obstruksi yang menetap selama enam bulan setelah
infeksi mononukleosis (biasanya pada deasa muda).
4. 8iayat demam rematik dengan kerusakan 0antung yang berhubungandengan tonsilitis rekurens kronis dan pengendalian antibiotik yang buruk.
6. 8adang tonsil kronis menetap yang tidak memberikan respons terhadap
penatalaksanaan medis (biasanya deasa muda).
!. ,ipertrofi tonsil dan adenoid yang berhubungan dengan abnormalitas
orofasial dan gigi geligi yang menyempit 0alan napas bagian atas.
. *onsilitis berulang atau kronis yang berhubungan dengan adenopati
ser-ikal persisten.
#. Kontrain*i!asi
/ontraindikasi dari tonsilektomi adalah :
1. /ontraindikasi relatif
a. Palatos2hiHis
b. 8adang akut' termasuk tonsilitis
2. Poliomyelitis epidemi2a
d. Lmur kurang dari " tahun
. /ontraindikasi absolut
a. Diskariasis darah' leukemia' purpura' anemia aplastik' hemofilia
b. Penyakit sistemis yang tidak terkontrol : D' penyakit 0antung' dan
sebagainya.
1
7/23/2019 CR Tonsilitis-Kronis Rizni
19/26
III. LAPAN KASUS
A. I*$ntitas P$n*$rita
ama : An. D/
Lmur : 11 tahun
=enis /elamin : 5aki%laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : etroPemeriksaan : 4 =uni #14
'. Anamn$sis
Autoanamnesis dan alloanamnesis
K$l"4an Utama 5 Sakit saat menelan.
Penderita datang dengan keluhan nyeri saat menelan se0ak 1 minggu sebelum
datang ke poliklinik *,*. 8asa sulit menelan tersebut dirasakannya terus menerus.
Selama sakit pasien merasa tenggorokkannya terasa kering. /eluhan batuk' pilek
tidak ada. Pasien mengeluh pernah demam sebelumnya namun tidak terlalu tinggi'
tetapi sekarang sudah tidak demam lagi. Ibu pasien mengeluhkan suara mengorok
saat tidur pada pasien se0ak 1 bulan terakhir. ?angguan suara' 0antung berdebar%
debar' serta nyeri persendian tidak ada. 8iayat gusi mudah berdarah disangkal
oleh penderita.
i6a7at P$n7a!it S$b$l"mn7a
Pasien pernah mengalami keluhan yang sama saat berusia ! tahun.
i6a7at P$ngobatan
Pasien telah melakukan pengobatan di rumah sakit sebelumnya' dan dikatakan
menderita amandelB sehingga dibutuhkan tindakan lebih lan0ut.
19
7/23/2019 CR Tonsilitis-Kronis Rizni
20/26
i6a7at P$n7a!it 7ang Sama *alam K$l"arga
*idak ada anggota keluarga yang menderita sakit yang sama seperti yang dialami
pasien.
i6a7at Sosial *an Ling!"ngan
Pasien memiliki sosial ekonomi yang 2ukup.
K$l"4an Tamba4an 5
T$linga /anan /iri Hi*"ng /anan /iri T$nggoro!Sekret % % Sekret % % 8iak %
*umor % % *umor % % *umor %
Sakit % % Sakit % % Sakit N
*initus % % Pilek % % Sesak %
*uli % % *ersumbat % % ?g. suara %
orp.
Alienum
% % orp.
Alienum
% % +atuk %
orp.
Alienum
%
0. P$m$ri!saan )isi!
ital Sign
/eadaan umum : +aik
/esadaran : ompos entis
adi : #;menit
8espirasi : 16;menit*emperatur : "6'!O
+erat badan : ! kg
Stat"s G$n$ral 5
/epala : ormo2ephali
uka : Simetris' parese ner-us fasialis %
#
7/23/2019 CR Tonsilitis-Kronis Rizni
21/26
ata : Anemis %%' ikterus %%' reflek pupil NN isokor
*,* : Sesuai status lokalis
5eher : /aku kuduk (%)
Pembesaran kelen0ar limfe %%
Pembesaran kelen0ar parotis %%
/elen0ar tiroid (%)
*horak :
or : S1S tunggal' reguler' murmur
Po : Cesikuler NN' 8honki %%' 3h %%
Abdomen : Distensi (%)' +L (N) ' heparlien tidak terabaFkstremitas : dalam batas normal
Stat"s lo!alis THT 5
T$linga Kanan Kiri
Daun telinga
5iang telinga lapang lapang
Dis2harge % %
embran timpani intak intak
*umor % %
astoid
*es pendengaran :
Suara bisik tidak dilakukan
3eber tidak ada lateralisasi
8inne N N
S2haba2h
*es alat keseimbangan tidak dilakukan
Hi*"ng Kanan Kiri
,idung luar
a-um nasi lapang lapang
1
7/23/2019 CR Tonsilitis-Kronis Rizni
22/26
Septum de-iasi tidak ada
Dis2harge tidak ada tidak ada
ukosa merah muda merah muda
*umor % %
on2ha dekongesti dekongesti
Sinus nyeri tekan tidak ada
hoana
T$nggoro!an 5
Dispneu : %Sianosis : %
ukosa : merah muda
Dinding belakang faring : normal
Suara : tidak ada kelainan
Tonsil 5 Kanan Kiri
Pembesaran *" *"
,iperemis N N
Permukaan mukosa tidak rata tidak rata
/ripte melebar melebar
Detritus % %
>iksasi % %
D. $s"m$
Pasien seorang anak laki%laki' berumur 11 tahun' datang dengan keluhan rasa sakit
saat menelan se0ak 1 minggu S8S' rasa kering ditenggorokan' serta mengorok
saat tidur.
Status lokalis *,* :
*onsil /anan /iri
Pembesaran *" *"
7/23/2019 CR Tonsilitis-Kronis Rizni
23/26
,iperemis N N
Permukaan mukosa tidak rata tidak rata
/ripte melebar melebar
Detritus % %
>iksasi % %
E. Diagnosis Di($r$nsial
1. *onsilitis /ronis
. *onsilitis Difteri
". Angina Plaut Cin2ent (stomatitis ul2eromembranosa)&. ononukleosis Infeksiosa
4. *onsilitis Akut
). Diagnosis
*onsilitis kronis
G. Us"lan P$m$ri!saan
+iakan sab tenggorok dan tes kepekaan kuman (sensiti-ity test)
H. $n8ana T$rapi
edikamentosa :
1. Citamin 1 ; 4## mg
*onsilektomi saat fase tenang (bebas infeksi)
I. Prognosis
Kuo ad -itam : dubia ad bonam
Kuo ad fun2tionam : dubia ad bonam
Kuo ad sanationam : dubia ad bonam
"
7/23/2019 CR Tonsilitis-Kronis Rizni
24/26
I. PE+'AHASAN
Dari kasus didapatkan penderita seorang anak laki%laki' berumur 11 tahun'
datang dengan keluhan rasa sakit saat menelan se0ak 1 minggu S8S' rasa kering
ditenggorokan' serta mengorok saat tidur. Sebelumnya memiliki riayat keluhan yang
sama saat berusia ! tahun. 8iayat pengobatan dengan antibiotika yang tidak teratur.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya pembesaran tonsil *"*" yang hiperemis'
permukaan tidak rata dan pelebaran kripte pada kedua tonsil.
Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik didapatkan baha pasien didiagnosa
sebagai tonsilitis kronis. *idak adanya pseudomembran yang mudah berdarah saat
diangkat serta kelainan otot seperti miokarditis atau kelumpuhan otot napas' dapat
menyingkirkan diagnosa tonsilitis difteri. Angina Plaut Cin2ent disingkirkan dengan
pemeriksaan higiene mulut. Dimana biasanya pada Angina Plaut Cin2ent' higiene mulut
penderita buruk yang dapat berupa gigi dan gusi yang mudah berdarah' hiperemis pada
mukosa mulut dan faring' mulut berbau dan pembesaran kelen0ar submandibula. Pada
penderita ini hal tersebut tidak ditemukan sehingga diagnosa Angina Plaut Cin2ent
dapat disingkirkan. Pada mononukleosis infeksiosa keluhan disertai pembesaran
kelen0ar limfe leher' ketiak dan regio inguional. Serta gambaran darah yang khas berupa
adanya leukosit mononukleosis dalam 0umlah besar' serta kemampuan serum penderita
untuk beraglutinasi terhadap sel darah merah domba (reaksi Paul +unnel). Pada
penderita hal tersebut diatas tidak ditemukan' sehingga diagnosis ononukleosis
infeksiosa dapat disingkirkan. 8iayat ke0adian yang berulang pada anamnesis' dan
ditemukannya kripte yang melebar pada pemeriksaan fisik menun0ukan proses yang
kronis. *anda%tanda infeksi akut seperti demam dan hiperemis tidak ada sehingga dapat
disimpulkan baha pasien tidak dalam fase eksarsebasi akut (fase tenang).
*erapi yang diren2anakan untuk penderita ini adalah tonsilektomi. ,al ini sesuai
dengan indikasinya' yaitu infeksi berulang dan hipertrofi tonsil hingga menimbulkan
keluhan menggan0al dan mengganggu pernafasan. Penderita diterapi dulu dengan
-itamin untuk meningkatkan daya tahan tubuh penderita. Pada pasien ini diusulkan
&
7/23/2019 CR Tonsilitis-Kronis Rizni
25/26
pemeriksaan sab tenggorok dan tes kepekaan kuman sehingga dapat diberikan
antibiotika sesuai dengan sensiti-itas kuman yang ditemukan. Lntuk tindakan operatif
ini perlu diberikan /IF yang 0elas kepada penderita' dan bila setu0u untuk dilakukan
tindakan' maka perlu dilakukan pemeriksaan lab dan dikonsulkan ke anestesi.
4
7/23/2019 CR Tonsilitis-Kronis Rizni
26/26
DA)TA PUSTAKA
Adams' ?.5. (199!)' Penyakit%penyakit asofaring dan Mrofaring'dalam ,ar0anto' F.
dkk (ed) +oies +uku A0ar Penyakit *,*' edisi ke6' Penerbit +uku /edokteran
F?' =akarta.
Anonim (##") *he Mral a-ity' Pharyn; Q Fsophagus dalam 5ee' /.=. (eds) Fssential
Mtolaryngology ,ead Q e2k Surgery' 2?ra ,ill edi2al Publishing
Di-ision' LSA.
+rodsky' 5 Q Po0e' (##1). *onsillitis' *onsille2tomy' and Adenoide2tomy. Dalam :+ailey' +=. ,ead Q e2k Surgery Mtolaryngology' Col 1' third ed. 5ippin2ott
illiams Q 3ilkins.
Pra2y' 8. et al (19!&) Pela0aran 8ingkas *,*' penerbit P* ?ramedia Pustaka Ltama'
=akarta.
8usmar0ono Q Soepardi' F.A. (##1)' Penyakit Serta /elainan >aring dan *onsil' dalam
+uku A0ar Ilmu Penyakit *elinga ,idung *enggorok /epala 5eher' >/LI'
=akarta.
8usmar0ono Q /artosoediro' S. (##1)' Mdinofagi' dalam +uku A0ar Ilmu Penyakit
*elinga ,idung *enggorok /epala 5eher' >/LI' =akarta
Snell' 8.S. (1991) Anatomi /linik untuk ahasisa /edokteran' bagian "' edisi "'
Penerbit +uku /edokteran F?' =akarta.