II. TINJAUAN PUSTAKA DIARE INVASIF A. Definisi Episode diare akut yang pada tinjanya ditemukan darah terlihat secara kasat mata. Diare berdarah sering disebut juga sebagai sindrom disentri. Sindrom disentri terdiri dari kumpulan gejala, diare dengan darah dan lendir dalam feses dan adanya tenesmus. 1 B. Etiologi Sekitar 10% episode diare akut pada anak kurang dari 5 tahun, disertai darah pada tinjanya. Hal ini menyebabkan 15-25% kematian akibat diare pada kelompok ini. Diare akut berdarah biasanya lebih lama sembuh dan berhubungan dengan komplikasi yang lebih banyak antara lain dapat mempengaruhi pertumbuhan anak dan memiliki resiko kematian lebih tinggi. Diare akut berdarah pada anak yang lebih kecil biasanya merupakan pertanda masuknya bakteri invasif yang serius pada usus besar. Di Indonesia penyebab diare akut berdarah adalah Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, Escherchia coli (E.Coli) dan Entamoeba hystolitica. Disentri berat umumnya
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
II. TINJAUAN PUSTAKA
DIARE INVASIF
A. Definisi
Episode diare akut yang pada tinjanya ditemukan darah terlihat secara kasat mata. Diare berdarah sering disebut juga sebagai sindrom disentri. Sindrom disentri terdiri dari kumpulan gejala, diare dengan darah dan lendir dalam feses dan adanya tenesmus. 1
B. Etiologi
Sekitar 10% episode diare akut pada anak kurang dari 5 tahun, disertai darah pada tinjanya. Hal ini menyebabkan 15-25% kematian akibat diare pada kelompok ini. Diare akut berdarah biasanya lebih lama sembuh dan berhubungan dengan komplikasi yang lebih banyak antara lain dapat mempengaruhi pertumbuhan anak dan memiliki resiko kematian lebih tinggi. Diare akut berdarah pada anak yang lebih kecil biasanya merupakan pertanda masuknya bakteri invasif yang serius pada usus besar.
Di Indonesia penyebab diare akut berdarah adalah Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, Escherchia coli (E.Coli) dan Entamoeba hystolitica. Disentri berat umumnya disebabkan oleh Shigella dysentri, Shigella flexneri, Salmonella dan Enteroinvasive E. Coli.1
C. Patofisiologi
Bakteri menempel dan berkembang biak di dalam usus halus. Penempelan terjadinya melalui antigen yang menyerupai
rambut getar disebut vili atau fimbria, yang melekat pada reseptor dipermuakan usus halus. Hal ini terjadi seperti E. Coli enterotoksigenik dan V. Cholerae.
Toksin yang dikeluarkan oleh bakter akan menghambat fungsi sel epitel. Toksin ini mengurangi absorbsi natrium melalui vili dan mungkin meningkatkan sekresi klorida dan kripta, yang menyebabkan sekresi air dan elektrolit.
Bakteri invasif dapat menyebabkan diare berdarah melalui invasi dan perusakan sel epitel mukosa. Ini terjadi sebagian besar di kolon dan dibagian distal ileum. Invasi diikuti pembentukan mikroabses dan ulkus superfisial yang menyebabkan adanya sel darah merah dan sel darah putih atau tampak adanya darah dalam tinja. 1
D. Diagnosis
1.AnamnesisPada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut : lama diare, frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada/tidak lendir dan darah. Bila disertai muntah volume dan frekuensinya. Kencing: biasa, berkurang, jarang atau tidak kencing dalam 6-8jam terakhir. Makanan dan minuman yang diberikan selama diare. Adakahh panas atau penyakit lain yang menyertai seperti: batuk, pilek, otitis media, campak. Tindakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare: member oralit, memabwa berobat ke puskesmas atau ke rumah sakit dan obat-obatan yang diberikan serta riwayat imunisasinya.
2.Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa : berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut jantung dan pernapasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda tambahan lainya:ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata: cowong atau tidak, ada atau tidak adanya air mata, bibir, mukosa mulut dan lidah kering atau basah.Pernpasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asiodosis metabolic.Bising usus yang lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemia.Pemeriksaan ekstremitas perlu karena perfusi dan capillary refill dapat menentukan derjat dehidrasi yang terjadi. Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara: objektif yaitu dengan membandingkan berat badan sebelum dan sesudah diare. Subjektif dengan menggunakan criteria WHO dan MMWR.
Tabel. Penentuan derajat dehidrasi menurut MMWR 2003 dan Skor Dehidrasi WHOSymptom Minimal
atau tanpa dehidrasi, kehilangan BB<3%
Dehidrasi ringan sedang, kehilangan BB 3%-9%
Dehidrasi berat, kehilangan BB>9%
Kesadaran
Baik Normal, lelah, gelisah, irritable
Apatis, letargi, idak sadar
Denyut jantung
Normal Normal meningkat
Takikardi, bradikardi, (kasus berat)
Kualitas nadi
Normal Normal melemah
Lemah, kecil tidak teraba
Pernapasan
Normal Normal-cepat Dalam
Mata Normal Sedikit cowong
Sangat cowong
Air mata Ada Berkurang Tidak ada
Mulut dan lidah
Basah Kering Sangat kering
Cubitan kulit
Segera kembali
Kembali<2 detik
Kembali>2detik
Cappilary refill
Normal Memanjang Memanjang, minimal
Ekstremitas
Hangat Dingin Dingin,mottled, sianotik
Kencing Normal Berkurang Minimal
1 2 3
Keadaan umum Baik Lesu / hausGelisah, lemas, ngantuk
MataTidak cekung
Agak cekung Sangat cekung
Mulut Biasa Kering Sangat kering
Pernapasan<30x / menit
30-40x / menit
>40x / menit
Turgor Baik Kurang Jelek
Nadi< 120x / menit
120-140x / menit
>140x / menit
Penilaian :<6 : Tidak dehidrasi
7-12 : Dehidrasi ringan sampai sedang>13 : Dehidrasi beratMenurut tonisistas darah, dehidrasi dapat dibagi menjadi: dehidrasu isotonic, bila kadar Na+ dalam plasma antara 131-
150 mEq/L dehidrasi hipotonik, bila kadar Na+<131 mEq/L dehidrasi hipertonik, bila kadar Na+>150 mEq/L
Tabel Gejala dehidrasi menurut tonisitasGejala Hipotonik Isotonik Hipertonik
Rasa haus - + +
Berat badan Menurun sekali
Menurun Menurun
Turgor kulit Menurun sekali
Menurun Tidak jelas
Kulit/ selaput lender
Basah Kering Kering sekali
Gejala SSP Apatis Koma Irritable, apatis, hiperfleksi
Sirkulasi Jelek sekali Jelek Relatif masih baik
Nadi Sangat lemah Cepat dan lemah
Cepat, dan keras
Tekanan darah
Sangat rendah Rendah Rendah
Banyaknya kasus
20-30% 70% 10-20%
Menurut Depkes RI derajat dehidrasi dapat di klasifikasikan sesuai dengan tabel dibawah ini
3.Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak diperkukan, hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab dasarnya tidak diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan dehidrasi berat. Contoh: pemeriksaan darah lengkap, kultur urine dan tinja pada sepsis atau infeksi saluran kemih. Pemeriksaan laboratorium yang kadang-kadang diperlukan pada diare akut: darah : darah lengkap, serum elketrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika tinja: makroskopis, mikriskopi, kultur tinja
a. Pemeriksaan makroskopik
Pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita dengan diare meskipun pemeriksaan labotarium tidak dilakukan.Tinja yang watery dan tanpa mucus atau darah biasanya disebabkan oleh enteroksin virus, prontozoa, atau disebabkan oleh infeksi diluar saluran gastrointestinal. Tinja yanga mengandung darah atau mucus bias disebabkan infeksi bakteri yang menghasilkan sitotoksin bakteri enteronvasif yang menyebabkan peradangan mukosa atau parasit usus seperti :E. hystolitica, B.coli , T.trichiura. Apabila terdapat darah biasanya bercampur dalam tinja kecuali pada infeksi dengan E.hystolitica darah sering terdapat pada permukaan tinja dan pada infeksi dengan Salmonella, Giardia, Cryptosporidium dan Strongyloides.
Pemeriksaan makroskopik mencakup warna tinja, konsistesi tinja, bau tinja, adanya lendir, adanya darah, adanya busa.Warna tinja tidak terlalu banyak berkolerasi dengan penyebab diare.Warna hijau tua berhubungan dengan adnya warna empedu akibat garam empedu yang dikonjugasi oleh bakteri anaerob pada keadaan bacterial overgrowth. Warna merah akibat adanya darah dalam tinja atau obat yang dapat menyebabkan warna merah dalam tinja seperti rifampisin. Konsistensi tinja dapat cair, lembek, padat. Tinja yag berbusa menunjukan adanya gas dalam tinja kaibat fermentasi bakteri. Tinja yang berminyak, lengket, dan berkilat menunjukan adanya lemak dalam tinja. Lendir dalam tinja menggambarkan kelainan di kolon , khususnya akibat infeksi bakteri. Tinja yang sangatberbau menggambarkan adanya fermentasi oleh bakteri anaerob dikolon.Pemeriksaan pH tinja menggunakan
kertas lakmus dapat dilakukan untuk menentukan adanya asam dalam tinja.Asam dalam tinja tersebut adalah asam lemak rantai pendek yang dihasilkan karena fermentasi laktosa yang tidak diserap di usus halus sehingga masuk ke usus besar yang banyak mengandung bakteri komensial.Bila pH tinja<6 dapat dainggap sebagai malabsorbsi laktosa
D. Penatalaksanaan
Secara umum penatalaksanaan pada diare invasif dikelola sama dengan kasus diare lain sesuai acuan tatalaksana diare akut. Hal khusu mengenai tatalaksana diare invasif adalah pemberian antibiotika. Adapun Lima Lintas Diare sebagai berikut :
-Rehidrasi
-Dukungan Nutrisi
-Suplemen Zinc
-Antibiotik selektif
- Edukasi Orang Tua
1. Diare akut tanpa dehidrasi
2. Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang
3. Diare akut dengan dehidrasi Berat
Saat ini telah banyak strain shigella yang resisten terhadap kotrimoksazol,kloramfenikol, sulfonamid, ampisilin, amoksisilin,
metronidazol, tetrasiklin, sehingga WHO tidak merekomendasikan obat tersebut. Obat pilihan untuk pengobatan diare invasif berdasarkan WHO 2006 adalah diberikan ciprofloksasin 15mg/kgBB 2 x sehari selama 3 hari.2,3
Anak dengan gizi buruk dan disenteri dan bayi muda (umur < 2 bulan. yang menderita disenteri harus dirawat di rumah sakit. Selain itu, anak yang menderita keracunan, letargis, mengalami perut kembung dan nyeri tekan atau kejang, mempunyai risiko tinggi terhadap sepsis dan harus dirawat di rumah sakit. Yang lainnya dapat dirawat di rumah.4
Di tingkat pelayanan primer semua diare berdarah selama ini dianjurkan untuk diobati sebagai shigellosis dan diberi antibiotik kotrimoksazol. Jika dalam 2 hari tidak ada perbaikan, dianjurkan untuk kunjungan ulang untuk kemungkinan mengganti antibiotiknya.4
Penanganan dehidrasi dan pemberian makan sama dengan diare akut. Yang paling baik adalah pengobatan yang didasarkan pada hasil pemeriksaan tinja rutin, apakah terdapat amuba vegetatif. Jika positif maka berikan metronidazol dengan dosis 50 mg/kg/BB dibagi tiga dosis selama 5 hari Jika tidak ada amuba, maka dapat diberikan pengobatan untuk Shigella Beri pengobatan antibiotik oral (selama 5 hari), yang sensitif terhadap sebagian besar strain shigella. Contoh antibiotik yang sensitif terhadap strain shigella di Indonesia adalah siprofloxasin, sefiksim dan asam nalidiksat Beri tablet zinc sebagaimana pada anak dengan diare cair tanpa dehidrasi.
Pemantauan dilakukan setelah 2 hari pengobatan, dilihat apakah ada perbaikan tanda-tanda seperti tidak adanya demam, diare
berkurang, darah dalam feses berkurang dan ;peningkatan nafsu makan.
Jika tidak terjadi perbaikan setelah dua hari :-Ulangi periksa feses untuk melihat apakah ada amuba, giardia atau peningkatan jumlah lekosit lebih dari 10 per lapangan pandang untuk mendukung adanya diare bakteri invasif-Jika memungkinkan, lakukan kultur feses dan tes sensitivitas-Amati adanya penyulit, hentikan pemberian antibiotik sebelumnya dan berikan antibiotik yang sensitif terhadap shigella berdasarkan area.1,3,4
Pada pasien rawat jalan dianjurkan pemberian sefalosporin generasi ketiga seperti sefiksim 5 mg/kgBB/ hari per oral.
A. Pencegahan1. Mencegah penyebaran kuman pathogen penyebab diareKuman-kuman patoggen penyebab diare umumnya disebarkan secara fekal oral. Pemutusan penyebaran kuman penyebab diare perlu difokuskan pada cara penyebaran ini. Upaya pencegahan diare yang terbukti efektif meliputi:a. Pemberian ASI yang benarb. Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASIc. Menggunakan air bersih yang cukupd. Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan
sabun sehabis buang air besar dan sebelum makane. Penggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluargaf. Membuang tinja bayi yang benar
2. Memperbaiki daya tahan tubuh pejamu
Cara-cara yang dapat dilakukan untuk meningkatkan daya tahan tubuh anak dan dapat juga mengurangi resiko diare antara lain:
a. Memberi ASI paling tidak sampai usia 2 tahunb. Meningkatkan nilai gizi makanan pendamping ASI dan
member makan dalam jumlah yang cukup untuk memperbaiki status , gizi anak.
c. Imunisasi campak. Pada balita 1-7% kejadian diare behrunbungan dengan campak, dan diare yang etrjadi umunya lebih berat dan lebih lama (susah diobati, cenderung menjadi kronis) karena adanya kelainan pada epitel usus. Diperkirakan imunisasi campak yang mencakup 45-90% bayi berumur 9-11 bulan dapat mencegah 40-60% kasus campak, 0,6-3,8% kejadian diare dan 6-25% kematian karena diare pada balita.1,2,4
A. Definisi Campak
Campak adalah penyakit akut yang sangat menular, disebabkan oleh
infeksi virus yang umumnya menyerang anak.7
Gambar 1. Campak
B. Etiologi Campak
Virus campak berada di sekret nasofaring dan di dalam darah, minimal
selama masa tunas dan dalam waktu yang singat sesudah timbulnya ruam.
Virus tetap aktif dalam minimal dalam 4 minggu disimpan dalam
temperatur 35 derajat celcius dan beberapa hari pada suhu 0 derajat
celcius. Virus tidak aktif pada PH rendah 7,8
1. Bentuk Virus
Virus campak termasuk golongan paramyxovirus berbentuk bulat
dengan tepi yang kasar dan bergaris tengah 140 nm, dibungkus oleh
selubung selubung luar yang terdiri dari lemak dan protein. Di
dalamnya terdapat nukleokapsid yang berbentuk bulat lonjong terdiri
dari bagian protein yang mengelilingi asam nukleat (RNA) yang
merupakan struktur heliks nucleoprotein dari myxovirus. Pada
selubung luar seringkali terdapat tonjolan pendek. Salah satu protein
yang berada di selubung luar berfungsi sebagai hemaglutinin.
2. Ketahanan Virus
Virus campak adalah organisme yang tidak memiliki daya tahan tinggi.
Apabila berada di luar tubuh manusia, keberadaannya tidak kekal.
Pada temperature kamar ia akan kehilangan 60% sifat infektivitasnya
setelah 3-5 hari, pada suhu 37 derajat celcius waktu paruhnya usianya
2 jam, sedangkan pada suhu 56 derajat celcius hanya satu jam.
Sebaliknya virus ini mampu bertahan dalam keadaan dingin. Pada suhu
-70 derajat celcius dengan media protein dapat hidup selama 5,5 tahun,
sedangkan dalam lemari pendingin dengan suhu 4-6 derajat celcius,
dapat hidup selama 5 bulan. Tetapi bila tanpa media protein, virus ini
hanya mampu bertahan selama 2 minggu dan dapat dengan mudah
dihancurkan oleh sinar ultraviolet.
3. Struktur Antigenik
Virus campak menunjukkan antigenitas yang homogen, berdasarkan
penemuan laboratorik dan epidemiologic. Infeksi dengan virus campak