2
I. STATUS PASIEN
A. Identitas Pasien
Nama:
Umur:
Alamat:
Agama:IslamPekerjaan:
Status:MenikahSuku Bangsa:Jawa Tanggal Masuk bangsal saraf:
Tanggal pemeriksaan:
Perawatan ke:1B. Riwayat Perjalanan PenyakitAnamnesis:Auto dan
alloanamnesis
Keluhan Utama:Nyeri pada punggung bawahKeluhan Tambahan:kaki
terasa lemah dan kesemutanRiwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada punggung yang menjalar
ke kedua pinggang hingga tungkai disertai kaki terasa lemah dan
kesemutan. Awalnya, nyeri punggang bawah dan kaki sering terasa
kesemutan dirasakan + sejak 2 bulan yang lalu sebelum masuk rumah
sakit. Saat itu nyeri dirasakan tajam seperti tertusuk dan
terlokalisir di punggang bawah tetapi nyeri hilang timbul dan tidak
mengganggu aktivitas pasien. Namun nyeri dan kaki terasa kesemutan
dan lemah dirasakan semakin memberat sejak 4 hari sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri dirasakan semakin berat saat pasien melakukan
perubahan posisi ( tidur ke duduk atau duduk ke berdiri), saat
batuk, mengedan, dan bersin. Nyeri dirasakan berkurang dengan
posisi berbaring disertai posisi kaki yang ditekuk. Nyeri disertai
dengan nyeri perut hingga terasa mual disertai kesemutan dirasakan
oleh OS. Saat mencoba berjalan ke kamar mandi pasien tidak kuat
menahan tubuhnya sehingga pasien terjatuh. Lalu OS di bawa ke UGD
RSAM. Pasien menyangkal adanya riwayat trauma pada punggung
sebelumnya. Pasien juga mengatakan tidak ada kelemahan pada anggota
gerak, gangguan BAK dan BAB.Riwayat Penyakit Dahulu:.
Riwayat jatuh pada daerah pinggang disangkal Riwayat nyeri
kepala disangkal Riwayat tekanan darah tinggi (+)
Riwayat sakit kencing manis disangkal
Riwayat stroke disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal Riwayat kejang disangkal Riwayat
stress emosi disangkal
Riwayat keganasan atau tumor disangkal
Riwayat merokok (-)Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat keluarga memiliki keluhan yang sama seperti pasien
disangkal.
C. Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis GCS
:E4V5 M6 = 15 Vital sign
Tekanan darah :150/80 mmHg
Nadi: 90 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,8 o C
Gizi: cukupStatus Generalis
Kepala
Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut
Mata : sklera tidak kuning, konjungtiva palpebra tidak pucat
Telinga : Liang lapang, simetris, sekret (-/-)
Hidung : Septum tidak deviasi, sekret (-), pernafasan cuping
hidung (-)
Mulut : Bibir kering, tampak simetris Leher
Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran KGB
Pembesaran kelenjar tiroid :tidak ada pembesaran
JVP:tidak dilakukan
Trakhea :di tengah
Toraks
(Cor)
Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis teraba
Perkusi
: redup
Auskultasi
: BJ I/II murni reguler, bunyi tambahan : bising (-)
(Pulmo)
Inspeksi
: pergerakan simetris kiri = kanan, retraksi -
Palpasi
: fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi
: sonor/sonor
Auskultasi
: Vesikuler +/+ Rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi
: datar, simetris
Palpasi
: massa teraba (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba
Perkusi
: timpani (+)
Auskultasi
: Bising usus normal
Extremitas
Superior:oedem (-/-), sianosis (-/-), turgor kulit baik
Inferior: oedem (-/-), sianosis (-/-), turgor kulit baik.Status
Neurologis- Saraf CranialisN.Olfactorius (N.I)
Daya penciuman hidung : normosmia/normosmiaN.Opticus (N.II)
Tajam penglihatan : 6/60 / 6/60 (bed side)Lapang penglihatan :
sama dengan pemeriksaTes warna : sama dengan pemeriksa
Fundus oculi
: sulit dinilaiN.Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen (N.III
N.IV N.VI)
Kelopak Mata
Ptosis
:( - / - )
Endophtalmus
: ( - / - )
Exopthalmus
: ( - / - )
Pupil
Ukuran
: (3mm/3mm) Bentuk
: (Bulat / Bulat)
Isokor/anisokor
: isokor
Posisi
: (Sentral / Sentral)
Refleks cahaya langsung
: ( + / + )
Refleks cahaya tidak langsung: ( + / + )
Gerakan Bola Mata
Medial
:baik Lateral
: baik Superior
: baik Inferior
: baik Obliqus superior
: baik Obliqus inferior
: baik Refleks pupil akomodasi
: baik Refleks pupil konvergensi
: baikN.Trigeminus (N.V)Sensibilitas
Ramus oftalmikus
: simetris Ramus maksilaris
: simetris Ramus mandibularis
: simetrisMotorik
M. masseter
: ( + / + ) M. temporalis
: ( + / + ) M. pterygoideus
: ( + / + )Refleks
Refleks kornea
: ( + / + ) Refleks bersin
: ( + / + )N.Fascialis (N.VII)
Inspeksi Wajah Sewaktu Diam :simetris Tertawa : simetris
Meringis : simetris Bersiul : simetris Menutup mata :
simetrisPasien disuruh untuk
Mengerutkan dahi : simetris Menutup mata kuat-kuat :simetris
Mengangkat alis :simetrisSensoris
Pengecapan 2/3 depan lidah: baikN. Vestibulocochlearis/ N.
Acusticus(N.VIII)
N.cochlearis
Ketajaman pendengaran : ( + / + ) Tinitus : ( - / -
)N.vestibularis
Test vertigo: ( - ) Nistagmus : ( - )N.Glossopharingeus dan
N.Vagus (N.IX dan N.X)
Suara bindeng/nasal : - Posisi uvula : Ditengah Palatum mole :
simetris Arcus palatoglossus : simetris Arcus palatoparingeus :
simetris Refleks batuk : ( + ) Refleks muntah : ( + ) Peristaltik
usus : Normal Bradikardi : ( - )
Takikardi : ( - )
N.Accesorius (N.XI)
M.Sternocleidomastodeus: ( + / + ) M.Trapezius : ( + / +
)N.Hipoglossus (N.XII)
Atrofi : ( - ) Fasikulasi : ( - ) Deviasi : ( - ) Tanda
Perangsangan Selaput Otak
Kaku kuduk
: ( - )
Kernig test
: ( +/+ )
Laseque test
: ( +/+ )
Brudzinsky I
: ( - )
Brudzinsky II
: ( - )
Sistem Motorik Superior ka/ki Inferior ka/ki
Gerak
(aktif/aktif)(aktif/aktif)
Kekuatan otot 5/5
5/5Tonus (Normotonus/normotonus) (Normotonus/normotonus)
Klonus (-/-)(-/-)
Atropi (-/-)(-/-)
Refleks fisiologis Biceps (+/+) Pattela (/)
Triceps (+/+)Achiles (/)
Refleks patologis Hoffman Trommer (-/-)Babinsky (-/-)
Chaddock (-/-)
Oppenheim (-/-)
Schaefer (-/-)
Gordon (-/-)
Gonda (-/-) Sensibilitas
Eksteroseptif / rasa permukaan
Rasa raba : normal/normal Rasa nyeri : normal/normal Rasa suhu
panas : normal/normal Rasa suhu dingin : normal/normalProprioseptif
/ rasa dalam
Rasa sikap : normal Rasa getar : normal Rasa nyeri dalam :
normal Fungsi kortikal untuk sensibilitas
Asteriognosis : normal Grafognosis:normal
Koordinasi
Tes telunjuk hidung : NormalTes pronasi supinasi : Normal
Susunan Saraf Otonom Miksi : NormalDefekasi : NormalSalivasi :
Normal Fungsi Luhur Fungsi bahasa : BaikFungsi orientasi :
BaikFungsi memori : BaikFungsi emosi : BaikD.Resume
Pasien Tn. F datang dengan keluhan nyeri pada punggung yang
menjalar ke kedua pinggang hingga tungkai. Awalnya pasien sudah
sering merasakan nyeri punggung sejak 1 tahun SMRS ini, dan hilang
jika minum obat pereda nyeri dari mantri di dekat rumahnya, namun 1
bulan terakhir ini keluhan memberat, nyeri pada punggung terasa
seperti menjalar ke kedua pinggang, paha belakang, dan tungkai.
Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk. Pasien berprofesi sebagai kuli
buruh dan sering mengangkut beban yang berat seperti bebatuan, pada
1 bulan terakhir ini pasien tidak dapat bekerja karena keluhan yang
dialaminya ini. Sejak 1 hari SMRS keluhan semakin memberat, pasien
tidak bisa jongkok sehingga pasien kesulitan untuk BAK dan BAB.
Rimayat Hipertensi (+), merokok (+). Dari pemeriksaan fisik
didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos
mentis, GCS E4V5M6 = 15. Tanda vital didapatkan tekanan darah
150/80 mmHg, nadi 90x/menit, RR 20x/menit, suhu 36,8oC. Pada status
generalis didapatkan pemeriksaan dalam batas normal, pada
pemeriksaan iritasi radiks, terlihat positif pada pemeriksaan
laseque dan kernig sign. E.DiagnosisKlinis: low back painTopis
: radiks spinalis lumbosakralEtiologis : susp. Hernia Nukleus
PulposusF.Diagnosis Banding
Low back pain ec spinal stenosisG. Penatalaksanaan
1. Umum Tirah baring
2. Medikamentosa
IVFD RL XV gtt/menit
Natrium diklofenak 25 mg 2x1 Amitriptilin 20 mg 0-0-1/2
Vit. B komplek tab 2x1
3. Rehabilitasi Fisioterapi
H.Pemeriksaan Penunjang
I. Prognosa
Quo ad vitam
= Dubia ad bonam Quo ad functionam
= Dubia ad bonam Quo ad sanationam
= Dubia ad bonamFOLLOW UP5 Maret 2015S: nyeri pinggang yang
menjalar ke paha belakang hingga tungkaiO:
GCS
: E4M5V6 = 15
TTV
: TD :150/80mmHg
T : 36,5 o C
RR : 20x/menit
Nadi : 84x/menitExtremitasSuperior kanan/kiriInferior
kanan/kiri
Gerak(aktif / aktif)(aktif/ aktif)Nyeri jika digerakkan
Kekuatan otot 5/5
5/5Konsul SyarafDiagnosa: Radikulopati Lumbal bilateral
Saran : ekspertise rongent vertebrae lumbosacral
Diagnosis
Klinis: Radikulopati lumbalTopis
: radiks spinalis lumbosacralEtiologis: Susp. HNPTherapi IVFD RL
XV gtt/menit
Natrium diklofenak 25 mg 2x1 Amitriptilin 20 mg 0-0-1/2
Amlodipin 1x 10 mg
Vit. B1B6B12 komplek tab 2x1
6 Maret 2015S: nyeri pinggang yang menjalar ke paha belakang
hingga tungkaiO:
GCS
: E4M5V6 = 15
TTV
: TD :150/80mmHg
T : 36,5 o C
RR : 20x/menit
Nadi : 84x/menitExtremitasSuperior kanan/kiriInferior
kanan/kiri
Gerak(aktif / aktif)(aktif/ aktif)Nyeri jika digerakkan
Kekuatan otot 5/5
5/5Diagnosis
Klinis: Radikulopati lumbalTopis
: radiks spinalis lumbosacralEtiologis: Susp. HNPTherapi IVFD RL
XV gtt/menit
Natrium diklofenak 25 mg 2x1 Amitriptilin 20 mg 0-0-1/2
Amlodipin 1x 10 mg
Vit. B1B6B12 komplek tab 2x1
7 maret 2015S: nyeri pinggang yang menjalar ke paha belakang
hingga tungkaiO:
GCS
: E4M5V6 = 15
TTV
: TD :130/80mmHg
T : 36,5 o C
RR : 22x/menit
Nadi : 82x/menitExtremitasSuperior kanan/kiriInferior
kanan/kiri
Gerak(aktif / aktif)(aktif/ aktif)Nyeri jika digerakkan
Kekuatan otot 5/5
5/5Diagnosis
Klinis: Radikulopati lumbalTopis
: radiks spinalis lumbosacralEtiologis: Susp. HNPTherapi IVFD RL
XV gtt/menit
Natrium diklofenak 25 mg 2x1 Amitriptilin 20 mg 0-0-1/2
Amlodipin 1x 10 mg
Vit. B1B6B12 komplek tab 2x1
9 maret 2015S: nyeri pinggang yang menjalar ke paha belakang
hingga tungkaiO:
GCS
: E4M5V6 = 15
TTV
: TD :140/80mmHg
T : 36,5 o C
RR : 20x/menit
Nadi : 81x/menitExtremitasSuperior kanan/kiriInferior
kanan/kiri
Gerak(aktif / aktif)(aktif/ aktif)Nyeri jika digerakkan
Kekuatan otot 5/5
5/5Diagnosis
Klinis: Radikulopati lumbalTopis
: radiks spinalis lumbosacralEtiologis: Susp. HNPTherapi IVFD RL
XV gtt/menit
Natrium diklofenak 25 mg 2x1 Amitriptilin 20 mg 0-0-1/2
Amlodipin 1x 10 mg
Vit. B1B6B12 komplek tab 2x1
10 maret 2015S: nyeri pinggang yang menjalar ke paha belakang
hingga tungkaiO:
GCS
: E4M5V6 = 15
TTV
: TD :160/80mmHg
T : 36,5 o C
RR : 20x/menit
Nadi : 84x/menitExtremitasSuperior kanan/kiriInferior
kanan/kiri
Gerak(aktif / aktif)(aktif/ aktif)Nyeri jika digerakkan
Kekuatan otot 5/5
5/5Diagnosis
Klinis: Radikulopati lumbalTopis
: radiks spinalis lumbosacralEtiologis: Susp. HNPTherapi IVFD RL
XV gtt/menit
Natrium diklofenak 25 mg 2x1 Amitriptilin 20 mg 0-0-1/2
Amlodipin 1x 10 mg
Vit. B1B6B12 komplek tab 2x1
11 Maret 2015
S: nyeri pinggang yang menjalar ke paha belakang hingga
tungkaiO:
GCS
: E4M5V6 = 15
TTV
: TD :130/80mmHg
T : 36,2 o C
RR : 18x/menit
Nadi : 80x/menitExtremitasSuperior kanan/kiriInferior
kanan/kiri
Gerak(aktif / aktif)(aktif/ aktif)Nyeri jika digerakkan
Kekuatan otot 5/5
5/5Konsul SyarafSaran : CT SCAN V L III-V, V S I
Diagnosis
Klinis: Radikulopati lumbalTopis
: radiks spinalis lumbosacralEtiologis: Susp. HNPTherapi IVFD RL
XV gtt/menit
Natrium diklofenak 25 mg 2x1 Amitriptilin 20 mg 0-0-1/2
Amlodipin 1x 10 mg
Vit. B1B6B12 komplek tab 2x1
II. ANALISIS KASUS
Berdasarkan data-data yang didapatkan dari anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang dapat disimpulkan
pasien menderita radikulopati lumbal ec susp. Hernia Nukleus
Pulposus.2.1 Anamnesis
Anamnesis yang menunjang diagnosis yaitu nyeri pada punggung
yang menjalar ke kedua pinggang hingga tungkai. Awalnya pasien
sudah sering merasakan nyeri punggung sejak 1 tahun SMRS ini, dan
hilang jika minum obat pereda nyeri dari mantri di dekat rumahnya,
namun 1 bulan terakhir ini keluhan memberat, nyeri pada punggung
terasa seperti menjalar ke kedua pinggang, paha belakang, dan
tungkai. Pasien memiliki riwayat sering mengangkat beban yang berat
karena pasien bekerja sebagai buruh/kuli yang sering membawa batu.
Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah
atau berpotensi terjadi atau digambarkan dalam bentuk kerusakan
tersebut (International Association for the Study of Pain,
1994).Radikulopati adalah suatu keadaan yang berhubungan dengan
gangguan fungsi dan struktur radiks akibat proses patologis yang
dapat mengenai satu atau lebih radiks saraf dengan pola gangguan
bersifat dermatomal. Pada kasus ini nyeri pinggang dirasakan
seperti ditusuk-tusuk yang menjalar ke bagian ujung kaki sesuai
dengan dermatom sarafnya. Nyeri sudah dirasakan pasien sejak 1
tahun yang lalu sehingga pada kasus ini dikategorikan sebagai nyeri
pinggang bawah kronis. Dimana nyeri pinggang bawah dikatakan kronis
apabila sudah lebih dari atau sama dengan 3 bulan lamanya.
Radikulopati lumbar merupakan bentuk radikulopati pada daerah
lumbar yang disebabkan oleh iritasi atau kompresi dari radiks saraf
lumbal. Radikulopati lumbar sering juga disebut siatika. Pada
radikulopati lumbar, keluhan nyeri punggung bawah (low back pain)
sering didapatkan.
Ada beberapa etiologi nyeri pinggang bawah yang bersifat kronis,
yaitu Tumor Spinal, osteoartritis dan hernia nukleus pulposus.
Untuk bisa memastikan etiologi nyeri pinggang bawah yang terjadi
pada pasien ini apa harus dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan
lanjutan untuk menegakkan diagnosis.Herniated nucleus pulposus atau
herniasi diskus, disebut juga ruptured, prolapsed atau protruded
disc, diketahui sebagai penyebab terbanyak back pain dan nyeri
tungkai berulang. Herniasi nukleus merupakan tonjolan yang lunak,
tetapi suatu waktu mengalami perubahan menjadi fibrokartilago,
akhirnya menjadi tonjolan kalsifikasi. HNP kebanyakan terjadi
diantara vertebra L5-S1, jarang terjadi pada L4-L5, L3-L4, L2-L3,
L1-L2, dan vertebra torakal. Frekuensi yang sering juga terjadi
pada vertebra C5-C6 dan C6-C7. Penyebabnya biasanya ialah trauma
fleksi, tetapi pada beberapa kasus bias juga tanpa adanya
trauma.
Penyebab lain adalah kecenderungan degenerasi diskus
intervertebralis, yang mana meningkat sesuai dengan peningkatan
umur, dapat mengenai daerah servikal dan lumbal pada penderita yang
sama.
Kebanyakan kasus terjadi pada usia antara 20-64 tahun dan
kejadian tersering ialah pada usia 30-39 tahun. Setelah umur 40
tahun, frekuensinya menurun. Laki-laki memiliki dua kali lipat
kemungkinan untuk menderita HNP dibandingkan wanita. Nukleus
pulposus yang menonjol melalui annulus fibrosus yang robek biasanya
terjadi pada satu sisi dorsolateral atau sisi lainnya (terkadang
pada bagian dorsomedial) akan menyebabkan penekanan pada satu atau
lebih radiks saraf. 2.2 Pemeriksaan Fisik
Hasil pemeriksaan fisik neurologis tidak didapatkan adanya
kelemahan motorik. Pada pemeriksaan yang didapat pada pasien ini
yaitu nyeri pada saat pasien berdiri dengan posisi tegak. Tes
Kernig dan tes Laseque menunjukkan hasil yang positif pada kedua
tungkai serta dijumpai pula adanya spasme otot yang jelas. Medula
spinalis berakhir setinggi corpus vertebra LI-2 (conus terminalis).
Di bawah conus ada sekumpulan radiks yang saling berdekatan yang
berjalan ke ventrokaudal, untuk selanjutnya meninggalkan kanalis
spinalis menuju ganglion spinalis melewati kantung duramater pada
pintu keluar foramen. Karena arahnya yang ventrokaudal, maka jika
ada protrusi atau prolaps dorsolateral dari diskus akan lebih
menekan segmen berikutnya, daripada segmen tingkatnya sendiri.
Hasil rontgen vertebrae lumbosakral pada kasus ini menunjukkan
adanya proses degenerasi pada vertebra lumbal III, IV, dan V, namun
dari pemeriksaan ini belum dapat ditemukan etiologinya, karena
nyeri radikuler sering disebabkan oleh HNP juga didukung oleh
pemeriksaan iritasi radiks yang positif maka seharusnya dilakukan
pemeriksaan MRI. Terdapat beberapa faktor risiko dari HNP ini,
diantaranya umur, Body Mass Index, merokok, dan faktor fisik dari
pekerjaan. Pada pasien ini terdapat faktor risiko yaitu merokok,
dikarenakan kandungan nikotin pada rokok dapat menyebabkan
vasokonstriksi sehinggan aliran darah pada vertebrae berkurang dan
dapat membuat annulus fibrosus ruptur. Beberapa literatur juga
menyebutkan bahwa efek batuk dari merokok dapat menyebabkan
terjadinya herniasi. Faktor risiko lainnya pada pasien ini yaitu
pekerjaannya selama > 5 tahun mengangkut benda berat. Oleh
karena itu dari anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang dapat diduga penyebab nyeri radikuler pasien adalah
hernia nukleus pulposus. Pada penderita ini didapatkan adanya
spasme otot paraspinal yang jelas. Spasme otot paraspinal pada HNP
terjadi sebagai akibat refleks pertahanan tubuh untuk mengurangi
gerakan tubuh.2.3 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan terbaik untuk menunjang diagnosis HNP adalah MRI dan
EMG.2.4. Penatalaksanaan
Pada penderita ini didapatkan gejala yang mengarah pada nyeri
nosiseptif dan nyeri neuropati. Pemeriksaan fisik menunjukkan
adanya bangkitan nyeri pada prasat pemeriksaan fisik dan spasme
otot yang jelas. Penatalaksanaan pada pasien ini yang paling utama
adalah analgesik, muscle relaxant, dan fisioterapi. Pemberian
Natrium diklofenak dari golongan obat nonsteroid ditujukan untuk
pengobatan akut dan kronis gejala-gejala rheumatoid arthritis,
osteoarthritis dan ankilosing spondylitis, cara kerja obat ini
dengan aktifitas anti inflamasi dan sebagai analgesik dan
antipiretik dengan menghambat enzim siklo-oksigenase sehingga
pembentukan prostaglandin terhambat. Pemberian amlodipin yang
diberikan 1x10 mg sebagai obat anti hipertensi golongan antagonis
kalsium yang berguna untuk mengontrol tekanan darah pasien.
Pemberian Vit B1 B6 dan B12 ditujukan untuk suplemen atau terapi
suportif, seperti vitamin B1 bermanfaat untuk membantu mengatasi
gejala kelelahan karena sifatnya yang dapat memperbaiki metabolism
karbohidrat yang digunakan untuk menghasilkan energi dan dapat
mengurangi penumpukan asam laktat. B6 berperan dalam metabolism
protein dimana koenzimnya diperlukan untuk membantu pelepasan
glikogen dari hati dan otot yang dapat berfungsi sebagai sumber
energy pada saat melakukan aktifitas, sedangkan vitamin B12 dapat
membantu pembentukan sel darah merah yang akan digunakan untuk
menghasilkan oksigen yang akan diberikan ke seluruh jaringan dan
mencegah terjadinya hipoksia terutama sistem persarafan. Kombinasi
ketiganya juga dapat mempengaruhi pembentukan serotonin dimana
serotonin sangat terlibat dalam proses relaksasi. Sebagian besar
penderita nyeri punggung bawah akut hanya memerlukan terapi
simptomatis saja. Lebih dari 60% penderita nyeri punggung bawah
akut akan menunjukkan perbaikan yang nyata pada minggu pertama
terapi (Bratton, 1999, patel, 2000).Amitriptyline merupakan obat
golongan tricyclic antidepressants dengan mekanisme kerja
menghambat reuptake serotonin dan / atau norepinefrin oleh membran
saraf presynaptic, dapat meningkatkan konsentrasi sinaptik dalam
SSP. Berguna sebagai analgesik untuk nyeri kronis dan neuropatik
tertentu.2.5 Prognosis
Prognosis ad vitam pada kasus ini adalah ad bonam, hal ini
dipengaruhi oleh keadaan pasien pada saat datang yang masih dalam
keadaan umum yang baik, untuk prognosis ad fungsionam dubia ad
bonam dikarenakan sangat tergantung dari kondisi pasien sendiri
yang dipengaruhi luas lesi yang tidak terlalu besar sehingga
pengembalian fungsi diharapkan dapat kembali mendekati semula.
Prognosis sanationam dubia ad bonam dikarenakan tidak ada faktor
resiko yang dapat membuat keadaan pasien makin memburuk.
III. TINJAUAN PUSTAKA
3.1. Latar belakang
Beberapa penyebab utama sakit punggung akut dan kronis (LBP)
berhubungan dengan radikulopati. Namun, radikulopati bukanlah
penyebab sakit punggung, melainkan akar saraf, herniasi,
arthropathy sendi, dan kondisi lain penyebab nyeri punggung.
Lumbosakral radiculopathy, seperti bentuk-bentuk lain dari
radikulopati, hasil dari pelampiasan akar saraf dan / atau
peradangan yang telah berkembang cukup untuk menyebabkan gejala
neurologis di daerah yang disediakan oleh akar saraf yang terkena.
Radiculopathy lumbosakral terjadi pada sekitar 3-5% dari populasi,
dan laki-laki dan perempuan yang terpengaruh jumlahnya sama,
meskipun laki-laki yang paling sering terkena pada usia 40-an,
sedangkan wanita yang paling sering terkena antara usia 50-60. Dari
mereka yang memiliki kondisi ini, 10-25% mengembangkan
gejala-gejala yang menetap selama lebih dari 6 minggu.3.2 Anatomi
Vertebra
Tulang belakang atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang
membentuk punggung yang mudah digerakkan. terdapat 33 tulang
punggung pada manusia, 7 tulang cervical, 12 tulang thorax (thoraks
atau dada), 5 tulang lumbal, 5 tulang sacral, dan 4 tulang
membentuk tulang ekor (coccyx). Sebuah tulang punggung terdiri atas
dua bagian yakni bagian anterior yang terdiri dari badan tulang
atau corpus vertebrae, dan bagian posterior yang terdiri dari arcus
vertebrae.5
Gambar. VertebraeMedula spinalis mulai dari akhir medulla
oblongata di foramen magnum sampai konus medullaris di level
vertebrae L1-L2. Medulla Spinalis berlanjut menjadi Kauda Equina
(di Bokong) yang lebih tahan terhadap cedera. Medula spinalis
terdiri atas traktus ascenden (yang membawa informasi di tubuh
menuju ke otak seperti rangsang raba, suhu, nyeri dan gerak posisi)
dan traktus descenden (yang membawa informasi dari otak ke anggota
gerak dan mengontrol fungsi tubuh). Ketika tulang belakang disusun,
foramen ini akan membentuk saluran sebagai tempat sumsum tulang
belakang atau medulla spinalis. Dari otak medula spinalis turun ke
bawah kira-kira ditengah punggung dan dilindungi oleh cairan jernih
yaitu cairan serebrospinal. Medula spinalis terdiri dari
berjuta-juta saraf yang mentransmisikan informasi elektrik dari dan
ke ekstremitas, badan, organ tubuh dan kembali ke otak. Otak dan
medula spinalis merupakan sistem saraf pusat dan yang mehubungkan
saraf-saraf medula spinalis ke tubuh adalah sistem saraf perifer.
1,5Medula spinalis diperdarahi oleh 2 susunan arteri yang mempunyai
hubungan istemewa, yaitu arteri spinalis dan arteri radikularis.
Arteri spinalis dibagi menjadi arteri spinalis anterior dan
posterior yang berasal dari arteri vertebralis, sedangkan arteri
radikularis dibagi menjadi arteri radikularis posterior dan
anterior yang dikenal juga ramus vertebromedularis arteria
interkostalis. Medula Spinalis disuplai oleh arteri spinalis
anterior dan arteri spinalis posterior. Nervus spinalis/akar nervus
yang berasal dari medula spinalis melewati suatu lubang di vertebra
yang disebut foramen dan membawa informasi dari medula spinalis
sampai ke bagian tubuh dan dari tubuh ke otak. 5Ada 31 pasang
nervus spinalis dan dibagi dalam empat kelompok nervus spinalis,
yaitu : 5a. nervus servikal : berperan dalam pergerakan dan
perabaan pada lengan, leher, dan anggota tubuh bagian atas
b. nervus thorak : mempersarafi tubuh dan perut
c. nervus lumbal dan nervus sakral : mempersarafi tungkai,
kandung kencing, usus dan genitalia.
Gambar. Peta Dermatomal sistem sensorik saraf
Ujung akhir dari medula spinalis disebut conus medularis yang
letaknya di L1 dan L2. Setelah akhir medula spinalis, nervus
spinalis selanjutnya bergabung membentuk cauda equina. 53.3.
RADIKULOPATI3.3.1. PendahuluanRadikulopati adalah suatu keadaan
yang berhubungan dengan gangguan fungsi dan struktur radiks akibat
proses patologik yang dapat mengenai satu atau lebih radiks saraf
dengan pola gangguan bersifat dermatomal.3.3.2. Etiologi
Ada beberapa hal yang menyebabkan terjadinya radikulopati,
diantaranya yaitu proses kompresif, proses inflammatory, proses
degeneratif sesuai dengan struktur dan lokasi terjadinya proses:a.
Proses kompresif
Kelainan-kelainan yang bersifat kompresif sehingga mengakibatkan
radikulopati adalah seperti : hernia nucleus pulposus (HNP) atau
herniasi diskus, tumor medulla spinalis, neoplasma tulang,
spondilolisis dan spondilolithesis, stenosis spinal, traumatic
dislokasi, kompresif fraktur, scoliosis dan spondilitis
tuberkulosa, cervical spondilosis b.Proses inflammatory
Kelainan-kelainan inflamatori sehingga mengakibatkan
radikulopati adalah seperti : Gullain-Barre Syndrome dan Herpes
Zoster
c. Proses degenerativeKelainan-kelainan yang bersifat
degeneratif sehingga mengakibatkan radikulopati adalah seperti
Diabetes Mellitus 3.3.4. Tipe-tipe radikulopatia. Radikulopati
lumbal
Radikulopati lumbal merupakan problema yang sering terjadi yang
disebabkan oleh iritasi atau kompresi radiks saraf daerah lumbal.
Ia juga sering disebut sciatica. Gejala yang terjadi dapat
disebabkan oleh beberapa sebab seperti bulging diskus (disk
bulges), spinal stenosis, deformitas vertebra atau herniasi nukleus
pulposus. Radikulopati dengan keluhan nyeri pinggang bawah sering
didapatkan (low back pain) b. Radikulopati cervicalRadikulopati
cervical umunya dikenal dengan pinched nerve atau saraf terjepit
merupakan kompresi [ada satu atau lebih radix saraf uang halus pada
leher. Gejala pada radikulopati cervical seringnya disebabkan oleh
spondilosis cervical.c. Radikulopati torakal
Radikulopati torakal merupakan bentuk yang relative jarang dari
kompresi saraf pada punggung tengah. Daerah ini tidak didesain
untuk membengkok sebanyak lumbal atau cervical. Hal ini menyebabkan
area thoraks lebih jarang menyebabkan sakit pada spinal. Namun,
kasus yang sering yang ditemukan pada bagian ini adalah nyeri pada
infeksi herpes zoster. Pengetahuan anatomi, pemeriksaan fisik
diagnostik dan pengetahuan berbagai penyebab untuk radikulopati
sangat diperlukan sehingga diagnosa dapat ditegakkan secara dini
dan dapat diberikan terapi yang sesuai. Radiks anterior dan
posterior bergabung menjadi satu berkas di foramen intervertebral
yang disebut saraf spinal. Baik iritasi pada serabut serabut saraf
sensorik di bagian radiks posterior maupun dibagian saraf spinal
itu membangkitkan nyeri radikular yaitu nyeri yang terasa
berpangkal pada tingkat tulang belakang tertentu dan menjalar
sepanjang kawasan dermatomal radiks posterior yang
bersangkutanDiskus pada daerah lumbalis menyebabkan iritasi radiks
saraf yang terasa sebagai nyeri dan parestesia pada segmen yang
berkaitan. Kerusakan yang lebih berat dari radiks, menyebabkan
defisit sensorik dan motorik segmental.
Sindrom lesi yang terbatas pada masing masing radiks lumbalis
:
L3 : nyeri, kemungkinan parestesia pada dermatom L3; paresis
otot kuadriseps femoris; fefleks patela menurun atau menghilang
L4 : nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom
L4; paresis otot kuadriseps dan tibialis anterior; refleks patela
berkurang
L5 : nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom
L5; paresis dan kemungkinan atrofi otot ekstensor halusis longus,
seperti juga otot ekstensor digitorum brevis; tidak ada refleks
tibialis posterior S1 : nyeri, kemungkinan parestesis atau
hipalgesia pada dermatom S1; paresis otot peronealis dan triseps
surae; hilangnya refleks tendon Achilles
3.3. 5. PatofisiologiKontruksi punggung yang unik dapat
memungkinkan fleksibilitas sementara yang dapat melindungi sumsum
tulang belakang secara maksimal. Lengkungan tulang belakang akan
mengalami guncangan vertikal pada saat berlari atau melompat.
Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot- otot
abdominal dan toraks sangat penting pada aktivitas mengangkat
beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung
ini. Obesitas, masalah postur, dan peregangan berlebihan pendukung
tulang belakang dapat berakibat nyeri punggung.Diskus
intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia
bertambah tua. Pada orang muda, diskus tersusun atas fibrokartilago
dengan matriks gelatinus. Pada lanjut usia akan menjadi
fibrokartilago yang padat dan tidak teratur. Penonjolan diskus atau
kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf
ketika keluar dari kanalis spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang
menyebar sepanjang saraf. Herniasi diskus intervertebra lumbal,
sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5-S1. L5 sering terkena
karena mempunyai diameter radiks paling besar dan foramen
intervertebranya lebih sempit daripada lumbal lainnya. Pada proses
penuaan pada diskus intervebralis, maka kadar cairan dan
elastisitas diskus akan menurun. Keadaan ini mengakibatkan ruang
diskus intervebralis makin menyempit, facet join makin merapat,
kemampuan kerja diskus menjadi makin buruk, annulus menjadi lebih
rapuh.Akibat proses penuaan ini mengakibatkan seorang individu
menjadi rentan mengidap nyeri punggung bawah (low back pain). Gaya
yang bekerja pada diskus intervebralis akan makin bertambah setiap
individu tersebut melakukan gerakan membungkuk, gerakan yang
berulang-ulang setiap hari yang hanya bekerja pada satu sisi diskus
intervebralis, akan menimbulkan robekan kecil pada annulus
fibrosus, tanpa rasa nyeri dan tanpa gejala prodromal.
Jika terdapat penonjolan di lateral diskus radik L4-L5, dapat
mempengaruhi daerah nervus L5 saja, tidak daerah L4. Namun jika
terjadi di lateral diskus L5-S1, maka akan mengenai nervus daerah
S1 saja.
Dan jika terdapat penonjolan pada bagian tengah diskus L4-L5,
maka akan berefek pada L5, S1, S2, S3, bahkan nervus sacral
lainnya, tetapi tidak mengenai L4.
Kelainan tulang belakang seperti hernia nukleus pulposus atau
diskus hernia, stenosis kanalis, spondylolisthesis dapat mengganggu
jalan radiks dan saraf spinal, sehingga menimbulkan nyeri.
Tipe tipe nyeri pinggang :
1. Nyeri pinggang yang berasal dari stuktur lumbosakral
Nyeri yang berasal dari stuktur ini menetap dan kurang jelas
terlokalisir, tapi sering dirasakan sekitar daerah yang terkena.
Bila berat akan disertai spasme otot sekitarnya dan ini akan
menambah nyeri. Pasien mengenal posisi mana yang enak dan yang
menimbulkan nyeri. Tekanan dan ketokan pada daerah lesi menimbulkan
nyeri.
2. Nyeri yang berasal dari spasme otot, sifatnya seperti menekan
dan otot terasa kram dan nyeri, kadang kadang dapat diraba benjolan
dan kontraksi otot lokal.
3. Nyeri rujukan (referred pain) dapat berupa nyeri tulang
belakang dirujuk ke struktur extravertebral, misalnya daerah pantat
dan otot fleksor tungkai bawah atau nyeri dari organ abdominal dan
pelvis (ovarium, uterus, prostat, colon) dirujuk ke pinggang. Sifat
nyeri ini biasanya difus, kadang-kadang lebih ke permukaan atau
seperti di bakar. Intensitas nyeri sesuai dengan beratnya lesi
primernya.
4. Nyeri yang berasal dari radiks atau saraf spinal, biasanya
lebih hebat dari nyeri rujukan dan mempunyai sifat menjalar baik
dari proksimal ke distal atau sebaliknya. Nyeri bersifat tajam dan
diperhebat oleh gerakan, batuk, mengedan, atau nyeri. Ini dapat
terjadi atas latar belakang nyeri yang samar samar sebelumnya.
a. Proses kompresif pada thorakal dan lumbal spinalis
Hernia Nucleus Pulposus Hernia nucleus pulposus atau herniasi
diskus, disebut juga ruptured, prolapsed atau protruded disc.
Keadaan ini diketahui sebagai penyebab terbanyak back pain dan
nyeri tungkai berulang. Kebanyakan terjadi di antara vertebra
L5-S1. Frekuensi yang kurang terdapat di antara vertebra L4-L5,
L3-L4, L2-L3 dan L1-L2. Jarang terdapat pada vertebra torakal, dan
sering pada vertebra C5-C6 dan C6-C7. Penyebab biasanya terjadi
trauma fleksi, tapi pada beberapa penderita dapat berupa tanpa
trauma.Penyebab lain adalah kecenderungan degenerasi discus
intervertebral bertambah, sesuai dengan meningkatnya umur, dapat
mengenai daerah cervikal dan lumbal pada penderita yang sama.
Herniasi nucleus merupakan tonjolan yang lunak, tetapi suatu waktu
mengalami perubahan menjadi fibrokartilago, akhirnya menjadi
tonjolan kalsifikasi.Kebanyakan kasus berumur antara 20-64 tahun
dan tersering pada umur 30-39 tahun. Setelah umur 40 tahun
frekuensinya menurun. Laki-laki memiliki dua kali lipat kemungkinan
untuk menderita HNP berbanding wanita. Nukleus pulposus yang
menonjol melalui annulus fibrosus yang robek biasanya pada sisi
dorsolateral satu sisi atau sisi lainnya (kadang-kadang pada bagian
dorsomedial) menyebabkan penekanan pada radiks atau
radiks-radiks.
Gambar 6. Diskus Herniasi
Tumor medulla spinalisTumor di daerah lumbosakral dapat terjadi
pada konus medularis dan kauda equine. Tumor yang tersering adalah
ependioma. Tumor ini berasal dari sel-sel ependim yang terdapat
pada konus medularis dan filum terminale. Tumor ini timbulnya
lambat, hanya sebagian kecil berasal dari konus, sebagian besar
berasal dari filum terminale yang kemudian mengenai radiks saraf.
Schwannoma; merupakan tumor primer intraspinal yang sering
ditemukan. Merupakan ekstrameduler intradural tumor yang terdiri
dari sel-sel schwann, dan dapat muncul dari saraf spinal pada
setiap level. Tersering muncul dari radiks posterior dengan
keluhan-keluhan nyeri radikuler. Pertumbuhannya lambat sebelum
diagnosa diketahui dengan benar. Neoplasma TulangTumor ganas dapat
merupakan tumor primer dari tulang ataupun sekunder hasil metastase
dari tempat lain seperti buah dada, paru-paru, prostate, tiroid,
ginjal, lambung dan uterus. Tumor ganas primer yang sering
ditemukan adalah multiple myeloma yang menyerang dan merusak tulang
terutama sekali pada orang tua,laki-laki berusia lebih dari 40
tahun. Dapat menyebabkan kolaps vertebra dengan keluhan pertama
yaitu nyeri punggung.Tumor ganas sekunder juga sering ditemukan
pada vertebra, dapat berupakan osteoblastik tumor, metastase dari
buah dada. Osteolitik tumor dapat berasal dari buah dada,
apru-paru, ginjaldan tiroid, menebabkan destruksi tulang dengan
akibat wedge shape atau kolaps pada vertebra yang terkena. Satu
atau beberapa radiks akan ikut terlibat.Spondilolisis dan
Spondilolistesis
Spondilolisis adalah proses degeneratif pada kolumna vertebra
dan berhubungan dengan jaringan lunak, garis litik yang menyilang
pars interartikularis yaitu daerah antara prosesus artikularis
superior dan inferior. Hal ini ditandai dengan defek struktural
dari spina meliputi lamina atau neural arch dari vertebra. Bagian
yang paling sering dipengaruhi adalah spina lumbal. Defek ini
terjadi pada bagian lamina di antara superior dan inferior
articular facets yang disebut pars interartikularis. Tekanan
mekanis dapat menyebabkan vertebra yang bersangkutan dapat bergeser
mengakibatkan forward displacement dari defisiensi vertebra yang
disebut spondylolisthesis. Faktor keturunan memainkan peranan
penting pada keadaan ini, dan diduga disebabkan fraktur karena
stress berulang. Akibat dari torsional dan rotasional stress,
mikrofraktur dapat terjadi pada tempat yang dipengaruhi dan bahkan
menyebabkan disolusi pada pars interartikularis. Yang paling sering
mengalami spondilolisis dan spondilisthesis adalah vertebra L5.
Spondylolisthesis dibagi menjadi empat kelompok berdasarkan
persentase terjadinya slip atau tergelincir. Derajat pergeseran
secara klinis dihitung dari hubungan vertebra bagian superior
terhadap vertebra bagian inferior. Pergeseran sampai 25% merupakan
derajat I, 25-50% derajat II, 50-75% derajat III, lebih dari 75%
derajat IV. Terdapat lima tipe spondilolisthesis, yaitu : Tipe
I
: Kongenital spondilolisthesis
Tipe II
: Isthmik spondilolisthesis
Tipe III : Degeneratif spondilolisthesis
Tipe IV: Traumatik spondilolisthesis
Tipe V: Patologik spondilolisthesis
Kongenital spondilolisthesis atau displastik spondilolisthesis
merupakan proses sekunder dari defek kongental pada sacral superior
atau inferior faset L5 atau keduanya dengan pergeseran yang
bertahap pada vertebra L5. Pada tipe isthmik spondilolithesis lesi
terdapat pada isthmus atau pars interartikularis. Degeneratif
spondilolisthesis timbul karena proses degenerasi pada sendi faset
lumbal, sering pada usia tua. Traumatik spondilolithesis
berhubungan dengan fraktur elemen posterior (pedikel, lamina atau
faset). Patologik spondilolisthesis timbul karena kelemahan
struktur tulang, sekunder dari proses penyakit tumor atau penyakit
tulang lain.
Gambar 7. Pergeseran pada
Gambar 8. Spondilolithesis Grade I spondilolithesis Stenosis
spinal Pada stenosis spinal, canalis spinal mungkin secara
congenital sempit atau menyempit karena penonjolan annulus,
hipertrofi faset, atau ligament longitudinal posterior yang tebal
atau mengeras entrapping satu nervus yang mengandung beberapa
radix. Penyempitan kanalis lumbalis dapat disebabkan oleh pedikel
yang pendek karena congenital, lamina dan faset yang tebal, kurva
skoliosis dan lordotik. Kebanyakan kasus idiopatik meskipun banyak
kondisi yang berhubungan dengan lumbar kanal stenosis dan sering
terjadi pada usia pertengahan dan usia tua. Gambar 9 : Stenosis
Kanalis
Gambar 10 : Spinal stenosis Traumatik dislokasiPada traumatik
yang menimbulkan dislokasi dari facet joint vertebra akan
menimbulkan nyeri punggung yang hebat. Keadaan ini akan meyebabkan
penyempitan foramen intervertebal, sehingga radiks dan jaringan
yang berdekatan mengalami iritasi den kompresi di dalam kanalnya
dengan gejala-gejala radikuler. Kompresif frakturDefisit neurology
pada kompresif fraktur, bil;a terjadi penekanan pada radix atau
penyempitan pada foramen intervertebral yang dapat mengenai satu
atau lebih radix.SkoliosisUmumnya pada orang dewasa dengan keluhan
utama nyeri punggung. Sering berhubungan dengan lengkungan lumbal
dan lengkungan torakolumbal. Nyeri disebabkan oleh proses
degeneratif pada facet joint lengkungan itu sendiri.Spondilitis
tuberkulosa
Spondilitis tuberkulosa sering terjadi pada vertebra torakal dan
lumbal. Vertebra yang sering terinfeksi adalah torakolumbal T8-L3.
Bagian anterior vertebra lebih sering terinfeksi dibandingkan
bagian posterior dengan gejala awal berupa nyeri radikuler yang
dikenal sebagai nyeri interkostalis.
Perjalanan infeksi pada vertebra dimulai dengan setelah terjadi
fase hematogen atau reaktivasi kuman dorman. Basil masuk ke korpus
vertebra melalui jalur arteri dan penyebaran berlansung secara
sistemik sepanjang arteri ke perifer termasuk ke dalam korpus
vertebra yang berasal dari arteri segmentalis interkostal. Di dalam
korpus, arteri ini berakhir sebagai end artery tanpa anastomoses
sehingga perluasan infeksi korpus vertebra sering dimulai pada
daerah paradiskal.
Jalur kedua adalah melalui pleksus Batson, suatu anyaman vena
epidural dan peridural. Vena dari korpus vertebra mengalir ke
pleksus Batson pada perivertebral. Vena dari korpus ke luar melalui
bagian posterior. Pleksus ini beranastomose dengan vena dasar otak,
dinding dada, interkostal, lumbal, dan vena pelvis. Aliran
retrograde yang dapat terjadi akibat perubahan tekanan dinding dada
dan abdomen dapat menyebabkan basil menyebar dari infeksi
tuberkulosa yang berasal dari organ di daerah aliran vena
tersebut.
Jalur ketiga adalah dari abses paravertebral yang telah
terbentuk dan menyebar sepanjang ligamentum longitudinal anterior
dan posterior ke korpus vertebra yang berdekatan. Infeksi pada
korpus vertebra berlanjut menjadi nekrosis dan destruksi sehingga
pada bentuk sentral dapat terjadi kompresi spontan akibat trauma,
sedangkan pada bentuk paradiskus akan menimbulkan kompresi, iskemi
dan nekrosi diskus. Pada bentuk anterior terjadi destruksi dari
korpus di bagian anterior sehingga korpus vertebra menjadi bentuk
baji dan pasien diperhatikan adanya gibbus formation apabila proses
ini telah berjalan lama. Gangguan neurologist yang terjadi pada
fase awal adalah akibat penekanan oleh pus, perkejuan atau jaringan
granulasi dengan nyeri sebagai keluhan pertama yang muncul. Nyeri
dapat dirasakan terlokalisir di sekitar lesi atau berupa nyeri
menjalar sesuai saraf yang terkena. b. Proses
inflamasiGullaine-Barre Syndrome
Disebut juga sebagai acute inflammatory demyelinating
polyradiculopathy. Kelainan neurologik kemungkinan besar disebabkan
oleh reaksi humoral dan cell-mediated yang diarahkan ke myelin
saraf perifer. Influks makrofag didahului dengan infiltrasi oleh
limfosit yang berperan di dalam proses destruksi. Akhirnya ciri
infiltrasi sel radang dan demyelinasi segmental dan bebrapa derajat
dari degenerasi wallerian. Infiltrasi kadang-kadang menyebar
melalui saraf kanalis, radix anterior dan posterior, ganglion radix
posterior, dan sepanjang keseluruhan saraf perifer. Infiltrasi dari
sel-sel radang juga dijumpai dalam kelenjar limfe, hati, limfa,
jantung dan organ-organ lainnya, ini menunjukkan suatu penyakit
sistemik. Manifestasi penyakit berupa hasil suatu reaksi
imunologik. Biasanya penyakit ini didahului oleh infeksi virus
exanthema, dan penyakit-penyakit virus lainnya.
Herpes Zoster
Herpes Zoster juga dikenal sebagai Acute Inflammatory
demyelinating Polyradiculopathy disebabkan oleh varicella virus.
Dapat terjadi di semua tempat, semua musim, emua umur pada kedua
jenis kelamin. Penyakit ini mempunyai pola dan bentuk yang tetap.
Infiltrasi menyebar melalui saraf kranialis, radiks anterior dan
posterior, ganglion radiks posterior, dan sepanjang keseluruhan
saraf perifer. Manifestasi penyakit ini merupakan hasil suatu
reaksi imunologik yang biasanya didahului dengan infeksi virus
exanthema dan penyakit-penyakit virus lainnya terutama pada keadaan
imunosupresif.c. Penyakit DegeneratifDiabetes MellitusPasien-pasien
yang menderita diabetes mellitus merupakan predisposisi dari
berbagai macam gangguan saraf perifer berupa peripheral neuropathy
yang cenderung progresif dan irreversible. Terutama polineuropati
distal sensoris simetris. Neuropati asimetrik juga dapat muncul
seperti mononeuritis multikompleks, sensitive terhadap kompresi
atau neuropati karena jeratan (entrapment) dan radikulopleksopati
akut (lumbal pleksopati). Hal ini disebabkan oleh gangguan
metabolik dan vaskuler.
3.3. 6. Manifestasi Klinis Radikulopati
Secara umum, manifestasi klinis radikulopati adalah sebagai
berikut :
1. Rasa nyeri berupa nyeri tajam yang menjalar dari daerah
parasentral dekat vertebra hingga ke arah ekstremitas. Rasa nyeri
ini mengikuti pola dermatomal. Nyeri bersifat tajam dan diperhebat
oleh gerakan, batuk, mengedan, atau bersin.
2. Paresthesia yang mengikuti pola dermatomal.
3. Hilang atau berkurangnya sensorik (hipesthesia) di permukaan
kulit sepanjang distribusi dermatom radiks yang bersangkutan.
4. Kelemahan otot-otot yang dipersarafi radiks yang
bersangkutan.
5. Refles tendon pada daerah yang dipersarafi radiks yang
bersangkutan menurun atau bahkan menghilang.
Gejala radikulopati tergantung pada lokasi radiks saraf yang
terkena (yaitu pada servikal, torakal, atau lumbal). Nyeri
radikular yang bangkit akibat lesi iritatif di radiks posterior
tingkat servikal dinamakan brakialgia, karena nyerinya dirasakan
sepanjang lengan. Demikian juga nyeri radikular yang dirasakan
sepanjang tungkai dinamakan iskialgia, karena nyerinya menjalar
sepanjang perjalanan n.iskiadikus dan lanjutannya ke perifer.
Radikulopati setinggi segmen torakal jarang terjadi karena segmen
ini lebih rigid daripada segmen servikal maupun lumbal. Jika
terjadi radikulopati setinggi segmen torakal, maka akan timbul
nyeri pada lengan, dada, abdomen, dan panggul.Manifestasi klinis
radikulopati pada daerah lumbal antara lain : Rasa nyeri pada
daerah sakroiliaka, menjalar ke bokong, paha, hingga ke betis, dan
kaki. Nyeri dapat ditimbulkan dengan Valsava maneuvers (seperti :
batuk, bersin, atau mengedan saat defekasi). Pada ruptur diskus
intervertebra, nyeri dirasakan lebih berat bila penderita sedang
duduk atau akan berdiri. Ketika duduk, penderita akan menjaga
lututnya dalam keadaan fleksi dan menumpukan berat badannya pada
bokong yang berlawanan. Ketika akan berdiri, penderita menopang
dirinya pada sisi yang sehat, meletakkan satu tangan di punggung,
menekuk tungkai yang terkena (Minors sign). Nyeri mereda ketika
pasien berbaring. Umumnya penderita merasa nyaman dengan berbaring
telentang disertai fleksi sendi coxae dan lutut, dan bahu disangga
dengan bantal untuk mengurangi lordosis lumbal. Pada tumor
intraspinal, nyeri tidak berkurang atau bahkan memburuk ketika
berbaring.
Gangguan postur atau kurvatura vertebra. Pada pemeriksaan dapat
ditemukan berkurangnya lordosis vertebra lumbal karena spasme
involunter otot-otot punggung. Sering ditemui skoliosis lumbal, dan
mungkin juga terjadi skoliosis torakal sebagai kompensasi. Umumnya
tubuh akan condong menjauhi area yang sakit, dan panggul akan
miring, sehingga sendi coxae akan terangkat. Bisa saja tubuh
penderita akan bungkuk ke depan dan ke arah yang sakit untuk
menghindari stretching pada saraf yang bersangkutan. Jika iskialgia
sangat berat, penderita akan menghindari ekstensi sendi lutut, dan
berjalan dengan bertumpu pada jari kaki (karena dorsifleksi kaki
menyebabkan stretching pada saraf, sehingga memperburuk nyeri).
Penderita bungkuk ke depan, berjalan dengan langkah kecil dan
semifleksi sendi lutut disebut Neris sign. Ketika pasien berdiri,
dapat ditemukan gluteal fold yang menggantung dan tampak lipatan
kulit tambahan karena otot gluteus yang lemah. Hal ini merupakan
bukti keterlibatan radiks S1. Dapat ditemukan nyeri tekan pada
sciatic notch dan sepanjang n.iskiadikus. Pada kompresi radiks
spinal yang berat, dapat ditemukan gangguan sensasi, paresthesia,
kelemahan otot, dan gangguan refleks tendon. Fasikulasi jarang
terjadi. Hernia Nucleus Pulposus (HNP) biasanya terletak di
posterolateral dan mengakibatkan gejala yang unilateral. Namun bila
letak hernia agak besar dan sentral, dapat menyebabkan gejala pada
kedua sisi yang mungkin dapat disertai gangguan berkemih dan buang
air besar.
Gambar 13. Penjalaran nyeri pada radikulopati lumbal
Tabel 1. Common Root Syndromes of Intervertebral Disc
Disease
Disc spaceL3-4L4-5L5-S1C4-5C6-7C7-T1
Root affectedL4L5S1C5C7C8
Muscles affectedQuadricepsPeroneals, anterior tibial, extensor
hallucis longusGluteus maximus, gastrocnemius, plantar flexor of
toesDeltoid, bicepsTriceps, wrist exrensorsIntrinsic hand
muscles
Area of pain and sensory lossAnterior thigh, medial shinGreat
toe, dorsum of footLateral foot, small toeShoulder, anterior arm,
radial forearmThumb, middle fingersIndex, fourth fifth finger
Reflex affectedKnee jerkPosterior tibialAnkle
jerkBicepsTricepsTriceps
Straight leg raisingMany not increase painAggravates root
painAggravates root pain---
3.3.6.DiagnosisAnamnesis
Hal yang perlu ditanyakan pada pasien dengan keluhan nyeri
pinggang, yaitu:1. Timbulnya gejala pada pasien dengan radikulopati
lumbosakral sering tiba-tiba dan berupa LBP (nyeri punggung bawah).
Beberapa pasien menyatakan nyeri punggung yang sudah ada sebelumnya
menghilang ketika sakit pada kaki mulai terasa.2. Duduk, batuk,
atau bersin dapat memperburuk rasa sakit, yang berjalan dari bokong
turun ke tungkai kaki posterior atau posterolateral menuju
pergelangan kaki atau kaki.3. Tanyakan penjalaran dari nyerinya,
kelemahan otot, dan adanya perubahan postur tubuh, cara duduk dan
berdiri, kesulitan ketika berdiri setelah duduk atau berbaring, dan
perubahan dalam posisi berjalan.
4. Tanyakan apakah ada gangguan sensasi (seperti : kesemutan,
baal, dan rasa terbakar) dan gangguan dalam berkemih ataupun
defekasi.
5. Ketika memperoleh riwayat pasien, waspadai setiap red flags
(yaitu, indikator kondisi medis yang biasanya tidak hilang dengan
sendirinya tanpa manajemen). Red flags tersebut dapat menyiratkan
kondisi yang lebih rumit yang memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
(misalnya, tumor, infeksi). Adanya demam, penurunan berat badan,
atau menggigil memerlukan evaluasi menyeluruh. Usia pasien juga
merupakan faktor ketika mencari kemungkinan penyebab lain dari
gejala-gejala pasien. Individu dengan usia kurang dari 20 tahun dan
yang lebih dari 50 tahun memiliki risiko keganasan lebih tinggi
yang dapat menyebabkan nyeri (misalnya, tumor, infeksi).Pemeriksaan
FisikPemeriksaan fisik yang lengkap adalah suatu hal yang penting.
Penting memperhatikan abnormalitas postur, deformitas, nyeri tekan,
dan spasme otot. Pada pemeriksaan neurologis harus diperhatikan
:
Gangguan sensorik (hipesthesia atau hiperesthesia). Perlu
dibedakan gangguan saraf perifer dan segmental.
Gangguan motorik (pemeriksaan kekuatan otot, atrofi, fasikulasi,
dan spasme otot).
Perubahan refleks.
Pemeriksaan panggul dan rektum perlu dilakukan untuk
menyingkirkan adanya neoplasma dan infeksi di luar vertebra.
Pemeriksaan Fisik Radikulopati Lumbar
1. Tes Lasegue (Straight Leg Raising Test)
Pemeriksaan dilakukan dengan cara :
Pasien yang sedang berbaring diluruskan (ekstensi) kedua
tungkainya.
Secara pasif, satu tungkai yang sakit diangkat lurus, lalu
dibengkokkan (fleksi) pada persendian panggulnya (sendi coxae),
sementara lutut ditahan agar tetap ekstensi.
Tungkai yang satu lagi harus selalu berada dalam keadaan lurus
(ekstensi).
Fleksi pada sendi panggul/coxae dengan lutut ekstensi akan
menyebabkan stretching nervus iskiadikus (saraf spinal L5-S1).
Pada keadaan normal, kita dapat mencapai sudut 70 derajat atau
lebih sebelum timbul rasa sakit dan tahanan.
Bila sudah timbul rasa sakit dan tahanan di sepanjang nervus
iskiadikus sebelum tungkai mencapai sudut 70 derajat, maka disebut
tanda Lasegue positif (pada radikulopati lumbal).
2. Modifikasi/Variasi Tes Lasegue (Bragards Sign, Sicards Sign,
dan Spurlings Sign)Merupakan modifikasi dari tes Lasegue yang mana
dilakukan tes Lasegue disertai dengan dorsofleksi kaki (Bragards
Sign) atau dengan dorsofleksi ibu jari kaki (Sicards Sign). Dengan
modifikasi ini, stretching nervus iskiadikus di daerah tibial
menjadi meningkat, sehingga memperberat nyeri. Gabungan Bragards
sign dan Sicards sign disebut Spurlings sign.
Lasegues Sign (SLRs Test)
a) Bragards sign
b) Spurlings sign3. Tes Lasegue Silang atau OConell TestTes ini
sama dengan tes Lasegue, tetapi yang diangkat tungkai yang sehat.
Tes positif bila timbul nyeri radikuler pada tungkai yang sakit
(biasanya perlu sudut yang lebih besar untuk menimbulkan nyeri
radikuler dari tungkai yang sakit).
4. Nerve Pressure SignPemeriksaan dilakukan dengan cara :
a. Lakukan seperti pada tes Lasegue (sampai pasien merasakan
adanya nyeri) kemudian lutut difleksikan hingga membentuk sudut 20
derajat.
b. Lalu, fleksikan sendi panggul/coxae dan tekan nervus tibialis
pada fossa poplitea hingga pasien mengeluh adanya nyeri.
c. Tes ini positif bila terdapat nyeri tajam pada daerah lumbal,
bokong sesisi, atau sepanjang nervus iskiadikus.
5. Naffziger TestsTes ini dilakukan dengan menekan kedua vena
jugularis selama 2 menit. Tekanan harus dilakukan hingga pasien
mengeluh adanya rasa penuh di kepalanya. Kompresi vena jugularis
juga dapat dilakukan dengan sphygmomanometer cuff, dengan tekanan
40 mmHg selama 10 menit. Dengan penekanan tersebut, dapat
mengakibatkan tekanan intrakranial meningkat. Meningkatnya tekanan
intrakranial atau intraspinal, dapat menimbulkan nyeri radikular
pada pasien dengan space occupying lesion yang menekan radiks
saraf. Pada pasien ruptur diskus intervertebra, akan didapatkan
nyeri radikular pada radiks saraf yang bersangkutan.Pasien dapat
diperiksa dalam keadaan berbaring atau berdiri.Pemeriksaan
Penunjang Radikulopati1. Radiografi atau Foto Polos RoentgenTujuan
utama foto polos Roentgen adalah untuk mendeteksi adanya kelainan
struktural.2. MRI dan CT-Scan MRI merupakan pemeriksaan penunjang
yang utama untuk mendeteksi kelainan diskus intervertebra. MRI
selain dapat mengidentifikasi kompresi medulla spinalis dan radiks
saraf, juga dapat digunakan untuk mengetahui beratnya perubahan
degenerative pada diskus intervertebra. MRI memiliki keunggulan
dibandingkan dengan CT-Scan, yaitu adanya potongan sagital dan
dapat memberikan gambaran hubungan diskus intervertebra dan radiks
saraf yang jelas,sehingga MRI merupakan prosedur skrining yang
ideal untuk menyingkirkan diagnosis banding gangguan struktural
pada medulla spinalis dan radiks saraf.
CT-Scan dapat memberikan gambaran struktur anatomi tulang
vertebra dengan baik, dan memberikan gambaran yang bagus untuk
herniasi diskus intervertebra. Namun demikian, sensitivitas CT-Scan
tanpa myelography dalam mendeteksi herniasi masih kurang bila
dibandingkan dengan MRI.
3. Myelography
Pemeriksaan ini memberikan gambaran anatomis yang detail,
terutama elemen osseus vertebra. Myelography merupakan proses yang
invasif, karena melibatkan penetrasi pada ruang subarakhnoid.
Secara umum myelogram dilakukan sebagai tes preoperative dan
seringkali dilakukan bersamaan dengan CT-Scan.
4. Nerve Conduction Study (NCS) dan Electromyography (EMG)
NCS dan EMG sangat membantu untuk membedakan asal nyeri atau
untuk menentukan keterlibatan saraf, apakah dari radiks, pleksus
saraf, atau saraf tunggal. Selain itu, pemeriksaan ini juga
membantu menentukan lokasi kompresi radiks saraf. Namun bila
diagnosis radikulopati sudah pasti secara pemeriksaan klinis, maka
pemeriksaan elektrofisiologis tidak dianjurkan.
5. Laboratorium
Pemeriksaan darah perifer lengkap, laju endap darah, faktor
rematoid, fosfatase alkali/asam, dan kalsium.
Urin analisis, berguna untuk penyakit nonspesifik seperti
infeksi.
3.3.7 Penatalaksanaan1. Terapi Non Farmakologi
a. Akut :
Imobilisasi
Pengaturan berat badan, posisi tubuh, dan aktivitas
Modalitas termal (terapi panas dan dingin)
Pemijatan
Traksi (tergantung kasus)
Pemakaian alat bantu (misalnya korset atau tongkat)b. Kronik
Terapi psikologis
Modulasi nyeri (akupunktur atau modalitas termal)
Latihan kondisi otot
Rehabilitasi vokasional
Pengaturan berat badan, posisi tubuh, dan aktivitas2. Terapi
Farmakologi
NSAIDs
Contoh : Ibuprofen
Mekanisme Aksi : Menghambat reaksi inflamasi dan nyeri dengan
cara menurunkan sintesis prostaglandin
Dosis dan penggunaan :
Dewasa : 300 800 mg per oral setiap 6 jam (4x1 hari) atau 400
800 mg IV setiap 6 jam jika dibutuhkan Tricyclic
Antidepressants
Contoh : Amitriptyline
Mekanisme Aksi : Menghambat reuptake serotonin dan / atau
norepinefrin oleh membran saraf presynaptic, dapat meningkatkan
konsentrasi sinaptik dalam SSP. Berguna sebagai analgesik untuk
nyeri kronis dan neuropatik tertentu. Dosis dan penggunaan :
Dewasa : 100 300 mg 1x1 hari pada malam hari Muscle Relaxants
Contoh : Cyclobenzaprine
Mekanisme Aksi : Relaksan otot rangka yang bekerja secara
sentral dan menurunkan aktivitas motorik pada tempat asal tonik
somatic yang mempengaruhi baik neuron motor alfa maupun gamma.
Dosis :
Dewasa : 5 mg per oral setiap 8 jam (3x1 hari) Analgesik
Contoh : Tramadol (Ultram)
Mekanisme Aksi : Menghambat jalur nyeri ascenden, merubah
persepsi serta respon terhadap nyeri, menghambat reuptake
norepinefrin dan serotonin
Dosis :
Dewasa : 50 100 mg per oral setiap 4 6 jam (4x1 hari) jika
diperlukan Antikonvulsan
Contoh : Gabapentin (Neurontin)
Mekanisme Aksi : Penstabil membran, suatu analog struktural dari
penghambat neurotransmitter gamma-aminobutyric acid (GABA), yang
mana tidak menimbulkan efek pada reseptor GABA.
Dosis :
Dewasa : Neurontin
Hari ke-1 : 300 mg per oral 1x1 hari
Hari ke-2 : 300 mg per oral setiap 12 jam (2x1 hari)
Hari ke-3 : 300 mg per oral setiap 8 jam (3x1 hari)3. Invasif
Non Bedah
Blok saraf dengan anestetik local
Injeksi steroid (metilprednisolone) pada epidural untuk
mengurangi pembengkakan sehingga menurunkan kompresi radiks
saraf
4. Bedah (pada HNP)
Indikasi :
skiatika dengan terapi konservatif selama > 4 minggu : nyeri
berat, menetap, dan progresif
defisit neurologis memburuk
sindroma kauda
stenosis kanal (setelah terapi konservatif tidak berhasil)
terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan
neurofisiologis dan radiologi
5. Fisioterapia. MWDPosisi pasien tengkurap,jarak antara
tranduser dengan permukaan tubuh pasien 3 cm.Tujuan: untuk
melancarkan sirkulasi darah, untuk menurunkan nyeri.Dosis F
: 3 x seminggu
I
: 80 MHZ
T
: Coplanar dengan intermitten
T
: 10 menit b. TENSTujuan : untuk menaikan sirkulasi darah secara
local dan membantu mengurangi nyeri.Dosis
F: 3 x semingguI: 45 MaT: Kontak langsung (2 pet)T: 15 Menitc.
FrictionPasien tengkurap kemudian fisioterapis menekan otot
piriformis/otot yang spasme, menggunakan ibu jari atau
bagian-bagian tubuh yang runcing.
Tujuan
: untuk melemaskan otot yg spasme
Dosis: F: 3 x Semingggu
I
: Toleransi Pasien
T: kontraksi isotonik maupun isometricT: 3 x hitungan dengan 5 x
repitisid. StrechingPasien terlentang dengan posisi knee di tekuk
kemudian fisioterapis membawa lututnya kesamping badan kiri dan
kanan sampai terasa terulur.
Tujuan
: untuk mengulur otot Quadratus lumborum.
Dosis: F: 3 x seminggu
I: toleransi pasien
T: kontak langsung hold relax
T: 8x hitungan dan 6x repetisie. StrengteningPasien terlentang
dengan posisi knee di tekuk kemudian fisioterapis membawa lututnya
kesamping badan kiri dan kanan sampai terasa terulur dan diberikan
tahanan di lateral knee kearah dalam dan kearah keluar.Tujuan
: untuk penguatan otot abductor dan adductor.Dosis: F: 3 x
seminggu
I: toleransi pasien
T: active assisted
T: 8 x hitungan dan 6 x repitisi6. Edukasia) Pasien dilarang
mengangkat barang dalam keadaan berdiri.
b) Pasien dianjurkan memakai korset / brace.
c) Dalam keadaan berdiri disarankan agar satu kaki pasien di
sanggah dengan bangku.
d) Saat ingin bangun dari tempat tidur, diharuskan memposisikan
tubuh miring terlebih dahulu, baru kemudian bangun.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sherwood L. 2007. Human physiology from cells to system.
Edisi ke-6. Canada: Thomson Brooks/ Cole;.p. 77-211.2. Mardjono M,
dkk, Neurologi Klinis Dasar.1988. Jakarta : Dian Rakyat.
3. Dorland, W.A Newman. 2002.Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29.
Jakarta: EGC.4. Diana Kohnle. 2011. Paraplegia. Keck Medical Center
of University Of Sourthern California. Diakses dari
http://www.keckmedicalcenterofusc.org/condition/document/230663
diakses 5 Desember 2012
5. R. Putz, R. Pabst. 2006.Atlas Anatomi Manusia Sobotta. Edisi
21.Jilid 2. Jakarta: EGC. 6. Aminorf, J.M., Greenberg, A.D., and
Simon, P.R., 2005. Clinical Neurology. Edisi 7. USA:Lange Medical
Books/McGraw-Hill.p 155-157
7. Japardi, Iskandar. 2002.RadikulopatiThorakalis. Diakses dari
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/1994/1/bedah-iskandar%20japardi43.pdf.
Diakses 4 Desember 2012.
8. American Cancer Society. 2009.Brain andSpinal CordTumor
inAdults.http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003088-pdf.
Diakses 4 Desember 2012.
9. Mumenthaler, M. and Mattle, H. 2006.Fundamental of Neurology.
NewYork: Thieme. p 146-147.6.