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咬傷で HIV 感染の報告は 5 例あるが,加害者が HIV の late stage である場合や,唾液に血液が混じっている場合であった 5, 9)。抗ウイルス薬服用による曝露後感染予防は,加害者が HIV high titerである場合,late stage である場合,唾液に血液が混じっている場合に行うとの文献がある 5, 6, 10-13)。
厚生労働省の針刺し事故のガイドライン内に HIV 感染後の対応は CDC ガイドラインに従うとあるが,2005 年のアメリカ CDC(Centers for Disease Control and Prevention)に,医療従事者以外の事故に対する対応が書かれているが,被害者はまず HIV の baseline を調べ既感染でないか確認する。72 時間以内に受診した場合で,HIV 陽性者に咬まれた場合かつ加害者の唾液中に加害者の血液が明らかに混じっている場合は速やかに 28 日間の予防的抗ウイルス剤投与を行うとある。加害者の唾液に加害者の血液が混じっていない場合には予防的抗ウイルス薬投与は不要とある。抗ウイルス薬の副作用は 76%の症例に報告されており,1.3%は重篤なものであったことを根拠に,唾液に血液の混じった HIV 陽性者に咬まれた場合でも 72 時間以上たってからの受診や,加害者の感染が不明な場合は,感染予防効果とその副作用を考慮し,予防的抗ウイルス薬を使うかどうか判断するとある 14)。
B 型肝炎の曝露後感染予防に関しては,文献では,咬傷での HB ワクチンは被害者の抗体価が低い時でかつワクチン歴がない時に行う。加害者のウイルス量が多い時や,被害者がワクチン投与後にもかかわらず抗体が十分できていない時は HB 人免疫グロブリンを投与するとある 4, 5, 9, 11)。
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根拠 ・ 解説 動物咬傷後の破傷風予防接種の有効性についてのエビデンスはないが,動物咬傷後に破傷風が発症するか否かを予測することは極めて困難であるため,破傷風の重症度を考慮し,積極的な予防措置を推奨する報告 1-4)が多い。一方,破傷風トキソイドワクチンおよび抗破傷風ヒト免疫グロブリンには明確な投与基準はなく,「全例に投与」5)あるいは,「Centers for Disease Control(CDC)
第Ⅰ編 急性創傷診療ガイドライン50
が推奨する投与基準」1),「Advisory Committee on Immunization Practices(ACIP)が推奨する投与基準」2-4, 6)などに沿って投与されているのが現状である。現在米国では,American College of Surgeons(ACS)による創分類に,ワクチン接種歴を組み合わせた投与基準が推奨されている。
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CQ
21 評価に Patient and Observer Scar Assessment Scale は有用か?
推奨Patient and Observer Scar Assessment Scale は瘢痕拘縮の原因となっている瘢痕の評価に使用され,その有用性が報告がされている。しかし,瘢痕拘縮の評価を行うには機能評価が含まれていないため,客観的な機能評価を追加で行った方がよい(グレードC1)。
Patient ComponentNo, no comlaints Yes, worst imaginable
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Is the scar painful?Is the scar itching?
No, as normal skin Yes, very different1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Is the color of the scar different?Is the scar more stiff?Is the thickness of the scar different?Is the scar irregular?
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