14‐Sep‐12 1 Curso de Atualização em Curso de Atualização em Boas Boas Práticas de Práticas de Farmácia Hospitalar Farmácia Hospitalar ERROS DE MEDICAÇÃO ERROS DE MEDICAÇÃO Marinei Ricieri Farmacêutica Clínica Erros de Medicação Erros de Medicação POR QUE FALAR DE ERROS DE MEDICAÇÃO? A “insegurança nos serviços de saúde”
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Cópia de Atualização CRF - Erros de Medicação Marinei · Paciente de 11a, portador de síndrome genética c/ comprometimento da fala, Erro de dispensação interna semanalmente
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Curso de Atualização em Curso de Atualização em Boas Boas Práticas de Práticas de Farmácia HospitalarFarmácia Hospitalar
ERROS DE MEDICAÇÃOERROS DE MEDICAÇÃOMarinei RicieriFarmacêutica Clínica
Erros de MedicaçãoErros de Medicação
POR QUE FALAR DE ERROS DE MEDICAÇÃO?
A “insegurança nos serviços de saúde”
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Por que falar de erros de medicação?Por que falar de erros de medicação?
Reação adversa a medicamento
Desvio de qualidade de medicamento com dano
Inefetividade terapêutica
Interação medicamentosa de interesse clínico
d d à Erro de medicação
Dano por uso off label
Intoxicação
ERRO DE MEDICAÇÃO é o tipo mais comum e o mais subnotificado. Por quê?
Fonte: Kathryn L. Hahn . The "Top 10" Drug Errors and How to Prevent Them. American Pharmacists Association 2007 Annual Meeting. http://www.medscape.com/viewarticle/556487?src=mp em 24/05/2007 . Extraído de DIAS, M.F. Identificar e Prevenir Erros de Medicação: estratégia para redução de danos à saúde. Apresentado no 5º Congresso de Ciências Farmacêuticas, Rio de Janeiro, 2007.
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PRINCIPAIS FATORES RELACIONADOS AO
Epidemiologia do EMEpidemiologia do EM
ERRO
A) tempo de internação (risco ↑ 6% a cada dia internação – UTI)ç )
B) idade do paciente (pediatria)BMJ, vol. 320, March 2000
Erro de Medicação em Erro de Medicação em NeonatologiaNeonatologia
CATEGORIAS DE ERROS
Categoria Plantão diurno Plantão noturno Total
Erro humano 157 117 274Erro humano 157 117 274
Falhas mecânicas 4 4 8
Outros eventos 15 9 24
Desconhecido 2 5 7
Total 178 135 313
Vincer, MJ. et al. AJDC, 1989
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Erro de Medicação em Erro de Medicação em NeonatologiaNeonatologia
Vincer, MJ. et al. AJDC, 1989
7h às 13h
EM EM emem um período de 24hum período de 24h
Vincer, MJ. et al. AJDC, 1989
24h às 7h13h às 19h
19h às 12h
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Erros de medicação x RAMErros de medicação x RAM
REAÇÃO ADVERSA A MEDICAMENTO
Qualquer efeito prejudicial ou indesejado que se apresente após a administração deQualquer efeito prejudicial ou indesejado que se apresente após a administração de doses normalmente utilizadas para profilaxia, diagnóstico ou tratamento de uma
enfermidade.OMS, 1972
ERROS DE MEDICAÇÃO
Qualquer evento evitável relacionado ao uso de medicamentos, que pode causar ou não dano ou levar ao uso inadequado dos medicamentos.
National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Orevention (NCCMERP), 1998.
DIFERENÇA PRINCIPAL = POSSIBILIDADE DE PREVENÇÃO
RAM = evento INEVITÁVELEM = eventos que são PREVENÍVEIS
Paciente de 11a, portador de síndrome genética c/ comprometimento da fala,Paciente de 11a, portador de síndrome genética c/ comprometimento da fala,
Erro de dispensação
interna semanalmente para infusão de medicamento. Foi prescritoDIFENIDRAMINA 50mg/ml IV. A farmácia dispensou erroneamente omedicamento FENILEFRINA 10mg/ml. A enfermagem administrou e emseguida o paciente apresentou agitação, sudorese, taquicardia e ↑da PA.
interna semanalmente para infusão de medicamento. Foi prescritoDIFENIDRAMINA 50mg/ml IV. A farmácia dispensou erroneamente omedicamento FENILEFRINA 10mg/ml. A enfermagem administrou e emseguida o paciente apresentou agitação, sudorese, taquicardia e ↑da PA.
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Erro de prescrição
Prescrição manuscrita ‐ ilegívelç g
Erro de prescrição
Via e frequênciaq
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Fluxos e rotinas bem estabelecidos
Estrutura física e condições de trabalho da FH
Ambiente físico c/ dimensões adequadas
Dimensionamento de RH
Equipe técnica (farmacêutico e auxiliar) t t i tapta tecnicamente
Equipemotivada
Sistema informatizado
Prescrição eletrônica (↓ EAM em até 80% ‐
Gestão hospitalar e atividades especializadas da FH
Bates DW, 2000)
Atividade clínica do farmacêutico
Reconciliação medicamentosa
Cultura educativa do erro – não punitiva Cultura educativa do erro – não punitiva
Entendimento do erro como uma falha do sistema e não individual
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Visão Visão IndividualizadaIndividualizada
A falha é do profissional O profissional é parte de um todo
Visão Visão SistêmicaSistêmica
Medidas punitivas
Censura, humilhação
Negação de futuros erros
Erro= evidência de falha no processo
Oportunidade de revisão
MUDANÇA DE PARADIGMA
Negação de futuros erros(omissão do fato)
Ausência de mecanismosde prevenção
Oportunidade de revisãodo processo
Mecanismo de prevenção
Glauber, H.T. et al. Reducing medical error through systems improvement. Pediatrics 2000
Desafios de mensurar erro e segurança
No hospital XYZ, o coordenador da FH estavapreocupado com a frequencia dos erros depreocupado com a frequencia dos erros deprescrição de medicamentos.
Um paciente recebeu 10 vezes a dose de insulinaregular prescrita quando a orientação era 10U.Outro paciente recebeu ATB cefalosporina parap p pPNM, apesar de ser alérgico a este tipo demedicamento. Um 3º sofreu um sangramentogsatrointestinal quando uma overdose de varfarinao levou a um excesso de anticoagulação.
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Desafios de mensurar erro e segurança
Em resposta a esses eventos, o hospital estáconsiderando em investir em um sistemainformatizado de prescrição a um custo de R$ 5milhões. O diretor financeiro, sabendo que esteinvestimento significará que este hospital terá deadiar a aquisição de um aparelho de tomografiacomputadorizada de 64 canais e a construção deduas novas salas cirúrgicas (investimento quase quegarantido), pergunta ao coordenador da farmácia?
Desafios de mensurar erro e segurança
“Como vamos saber que fizemos a diferença?”
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Existe ambiente seguro?Existe ambiente seguro?
O preço da segurança é o d fdesconforto constante.
Considerar que tudo está bem é por si mesmo perigoso.
Ati id d ti i tAtividades rotineiramente sem problemas gera uma falsa sensação