CPG Prevention and Mx PPH edit 2Mar20 · 2020. 9. 23. · µ¦ o° ´Â¨³¦ ´¬µ£µª³ Á¨º° ®¨´ ¨° 3uhyhqwlrq dqg 0dqdjhphqw ri 3rvwsduwxp +hpruukdjh Â ª µ Áª

การป้องกนัและรกัษาภาวะตกเลือดหลงัคลอด Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage

แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลยัสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย

เรือง การป้องกนัและรักษาภาวะตกเลือดหลงัคลอด

RTCOG Clinical Practice Guideline

Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage

เอกสารหมายเลข OB 63-020 (ใช้แทนเอกสารหมายเลข OB 019)

จัดทําโดย คณะอนุกรรมการมาตรฐานวิชาชีพ พ.ศ. -

วันทีอนุมัติต้นฉบับ มีนาคม

คํานํา

แนวทางเวชปฏิบัติฉบับนี จัดทําขึนเพือใช้เป็นข้อพิจารณาสําหรับแพทย์และผู้ รับบริการทาง

การแพทย์ในการตัดสินใจเลือกวิธีการดูแลรักษาทีเหมาะต่อสถานการณ์ การจัดทําแนวทางเวชปฏิบัติฉบับนี

อาศัยหลักฐานทางการแพทย์ทีเชือถือได้ในปัจจุบันเป็นส่วนประกอบ แนวทางเวชปฏิบัตินีไม่ได้มี

วัตถุประสงค์เพอืบังคับให้แพทย์ปฏิบัติหรือยกเลกิการปฏิบัติ วิธีการดูแลรักษาผู้รับบริการทางการแพทย์ใด ๆ

การปฏิบัติในการดูแลรักษาผู้รับบริการทางการแพทย์อาจมีการปรับเปลียนตามบริบท ทรัพยากร ข้อจํากัด

ของสถานทีให้บริการ สภาวะของผู้ รับบริการทางการแพทย์ รวมทังความต้องการของผู้ รับบริการทาง

การแพทย์และผู้เกยีวข้องในการดูแลรักษา หรือผู้เกยีวข้องกบัความเจ็บป่วย ดังนนัการไม่ปฏิบัติตามแนวทาง

นมีิได้ถือเป็นการทําเวชปฏิบัติทีไม่ถูกต้องแต่อย่างไร แนวทางเวชปฏิบัติฉบับน ีมิได้มีวัตถุประสงค์ในการใช้

เป็นหลกัฐานในการดําเนินการทางกฎหมาย

ความเป็นมา

อุบติัการณ์ของภาวะตกเลือดหลงัคลอด พบประมาณร้อยละ 1-5 ของการคลอด ภาวะตกเลือดหลงั

คลอดเป็น 1 ใน 3 ของสาเหตุทีพบบ่อยทีสุดของการเสียชีวิตของมารดาทวัโลก(1) โดยคะเนว่าจะมีมารดา

เสียชีวิต 1 คนในทุก ๆ 4 นาที(2) ในประเทศทีกาํลงัพฒันาพบว่ามารดาเสียชีวิตจากภาวะตกเลือดหลงัคลอด

1:1,000 ของการคลอด(1) ในทวีปเอเชียพบว่าร้อยละ 30.8 ของมารดาทีเสียชีวิตเกิดจากภาวะตกเลือดหลัง

คลอด(3) ซึงมกัเกิดขึนภายใน 24 ชวัโมงแรก ประเทศไทยปี พ.ศ. 2561 มีอตัราส่วนการตายของมารดาเท่ากบั

17.1 ต่อแสนการเกิดมีชีพและเป็นการเสียชีวิตจากภาวะตกเลือดหลงัคลอดถึงร้อยละ 22.5(4)


สาเหตุของภาวะตกเลือดหลังคลอดเกิดจากมดลูกไม่หดรัดตัว (uterine atony) การฉีกขาดของ

ช่องทางคลอด (genital tract laceration) ภาวะรกคา้ง (retained placental tissue) หรือภาวะผิดปกติของการ

แข็งตวัของเลือดในมารดา (maternal bleeding disorders)

มดลูกไม่หดรัดตวัเป็นสาเหตุทีพบมากทีสุด ถึงร้อยละ 80 ของภาวะตกเลือดหลงัคลอดใน 24

ชวัโมงแรก(1,5)

ปัจจยัเสียงต่อการเกิดภาวะตกเลือดหลงัคลอด คือ grand multiparity ทารกตวัโต ครรภ์แฝด ครรภ์

แฝดนาํ (polyhydramnios) การกระตุน้คลอดหรือเร่งคลอดด้วย oxytocin การคลอดยาวนานหรือเร็วเกินไป

การลว้งรก ไดรั้บยาดมสลบหรือแมกนีเซียมซลัเฟต เคยตกเลือดหลงัคลอดมาก่อน รกเกาะตาํ รกลอกตวัก่อน

กาํหนด อว้น อายมุากกว่า 35 ปี(6) อยา่งไรก็ตาม ภาวะตกเลือดหลงัคลอดอาจเกิดขนึในสตรีทีไม่มีประวตัิหรือ

ปัจจยัเสียง

แมว้่าจะมีความพยายามในการป้องกนัภาวะตกเลือดหลงัคลอด แต่ยงัมีสตรีตงัครรภ์บางรายเกิด

ภาวะตกเลือดหลงัคลอดซึงจาํเป็นตอ้งไดรั้บการวินิจฉัย การรักษาทีถูกตอ้งและรวดเร็ว

วัตถุประสงค์

เพอืลดอุบติัการณ์ อตัราตายและทุพพลภาพของสตรีตงัครรภที์มีภาวะตกเลือดหลงัคลอด

การครอบคลุม

แพทยท์ีทาํงานดา้นสูติกรรม

คําจํากดัความ

ภาวะทีมีเลือดออกปริมาณตงัแต ่1,000 มิลลิลิตรขึนไป หรือมีเลือดออกร่วมกบัมีอาการหรืออาการ

แสดงของภาวะ hypovolemia ภายใน 24 ชวัโมงหลงัคลอด รวมการเสียเลือดช่วงทีเจ็บครรภค์ลอดดว้ย(7)

การป้องกนัภาวะตกเลือดหลังคลอด

1. ประเมินปัจจัยเสียงของภาวะตกเลือดหลงัคลอด การประเมินปัจจยัเสียงจะช่วยให้พบสตรีตงัครรภที์จะเกิดภาวะตกเลือดหลงัคลอดไดถึ้ง

ร้อยละ 60-85(8,9) การหาสาเหตุและรักษาภาวะซีดตงัแต่ฝากครรภจ์ะช่วยลดภาวะทุพพลภาพที

เกิดจากภาวะตกเลือดหลงัคลอด เมือพบสตรีตงัครรภที์มีปัจจยัเสียงควรพิจารณาใหค้ลอดใน

สถานพยาบาลทีมีความพร้อม ปัจจยัเสียงของภาวะตกเลือดหลงัคลอด ดงัตารางที 1


ตารางที 1 ปัจจัยเสียงของภาวะตกเลือดหลงัคลอด(10,11)

สาเหต ุ ปัญหาหลกั ปัจจัยเสียงหรือ

อาการแสดง

Tone: มดลูกหดรัดตัวไม่ดี มดลูกขยายมากเกินไป นาํครํามาก (polyhydramnios)

ครรภแ์ฝด ทารกตวัโต

การติดเชือในโพรงมดลูก ถุงนาํครําแตกนานและมีไข ้

กายวิภาค

เนืองอกมดลูก รกเกาะตาํ

มดลูกผิดปกติแต่กาํเนิด

การทาํงานของมดลูกผิดปกติ

คลอดเร็ว คลอดชา้

กระเพาะปัสสาวะเต็ม

มดลูกคลายตวั ไดย้า เช่น ยาดมสลบ

terbutaline, nifedipine,

MgSO4

มดลูกปลิน ทาํคลอดรกดว้ยการดึงสาย

สะดืออยา่งรุนแรง

รกเกาะทียอดมดลูก

Tissue: เศษรกค้าง รกคา้ง (retained placenta) Succenturiate placenta

รกเกาะแน่น (placenta accrete) เคยผา่ตดัทีตวัมดลูกมาก่อน

เคยขดูมดลูก

รกคลอดชา้

Trauma: ช่องทางคลอดฉีกขาด ปากมดลูก ช่องคลอดหรือฝีเยบ็ฉีกขาด คลอดเร็ว

ทาํสูติศาสตร์หัตถการ

แผลผา่ทอ้งทาํคลอดฉีกขาด ทารกท่าผิดปกติ

ส่วนนาํลงไปลึกในอุง้เชิง

กราน

มดลูกแตก เคยผา่ตดัทีตวัมดลูกมาก่อน

Thrombin: เลือดไม่แข็งตัว มีโรคเลือดอยูเ่ดิม

- Hemophilia - Idiopathic thrombocytopenic

purpura

ประวติัครอบครัว

จุดเลือดออก จาํเลือด


- von Williebrand’s disease โรคทีเกิดขณะตงัครรภ ์

- Gestational thrombocytopenia - Preeclampsia with

thrombocytopenia, HELLP

จุดเลือดออก จาํเลือด

ความดนัโลหิตสูง

Disseminated intravascular

coagulation

- Severe infection - ทารกตายในครรภ ์- Placenta abruption - Amniotic fluid embolism

ไข ้เมด็เลือดขาวสูง

ทารกเสียชีวิต

เลือดออกทางช่องคลอด

หมดสติอยา่งรวดเร็ว

Therapeutic anticoagulant ประวติัโรคลิมเลือดอุดตนัและ

การใชย้า

2. ในระยะท ี3 ของการคลอด แนะนําให้ปฏิบัติ ดังต่อไปนี(12) 1. ให้ uterotonic drug ทุกราย เพือป้องกนัภาวะตกเลือดหลงัคลอด (strong recommendation)

การเลือกใชย้าให้ดูรายละเอียดในตารางที 2(13,14)

2. ถา้มีผูไ้ดรั้บการอบรม แนะนาํให้ทาํ controlled cord traction (CCT) ในการคลอดทาง ช่องคลอด

3. ถ้าไม่มีผู้ได้รับการอบรม ไม่แนะนําให้ทํา controlled cord traction (strong recommendation)

4. ไม่แนะนําให้ทํา early cord clamping (นอ้ยกวา่ 1 นาทีหลงัคลอด) เวน้แต่ทารกมี asphyxia และตอ้ง resuscitate ทนัที (strong recommendation)

5. แนะนําให้ทํา late cord clamping (1-3 นาทีหลังคลอด) ทุกราย ไปพร้อมกบัการดูแลทารกแรกคลอดตามปกติ (strong recommendation)

6. หลงัคลอดให้ประเมินการหดรัดตวัของมดลูกโดยคลาํผ่านทางหนา้ทอ้ง เพอืจะวินิจฉัยภาวะมดลูกไม่หดรัดตวัไดโ้ดยเร็ว (strong recommendation)

7. ในรายทีผา่ทอ้งทาํคลอด ให ้oxytocin เขา้กลา้มเนือหรือทางหลอดเลือดดาํ หลงัทาํคลอดทารกเพอืป้องกนัภาวะตกเลือดหลงัคลอด (strong recommendation)

8. แนะนาํใหใ้ช ้controlled cord traction เพือทาํคลอดรกในรายทีผา่ทอ้งทาํคลอด (strong recommendation)


ตารางที 2 ยาทใีช้บ่อยสําหรับป้องกนัภาวะตกเลือดหลงัคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัว(13,14)

ยา ขนาดและวิธีให้ การออกฤทธิ ข้อห้ามใช้ ผลข้างเคียง

Oxytocin

(Syntocinon®)

10 ยนิูต ฉีดเขา้

กลา้มเนือหรือทาง

หลอดเลือดดาํชา้ ๆ

- ฉีดเขา้กลา้มเนือ: เริมออกฤทธิ 3-7 นาที นาน 1 ชวัโมง

- ฉีดเขา้หลอดเลือดดาํ: ออกฤทธิทนัที ความเขม้ขน้สูงสุดที 30 นาที

- ค่าครึงชีวิต 1-6 นาที

แพย้า - คลืนไส้ อาเจียน - ถา้ใหน้านจะมีภาวะโซเดียมในเลือดตาํ - ความดนัโลหิตตาํ ถา้ฉีดทางหลอด

เลือดดาํเร็ว

Misoprostol

(Cytotec®)

400-600 ไมโครกรัม

รับประทาน

- ถูกดูดซึมภายใน 9-15 นาทีหลงัรับประทาน - ค่าครึงชีวิต 20-40 นาที

แพย้า คลืนไส้ อาเจียน ทอ้งเสีย หนาวสัน ไข ้

ปวดศีรษะ

Carbetocin

(Duratocin®)

100 ไมโครกรัม ฉีดเขา้


หลอดเลือดดาํนานกวา่

1 นาที

- ฉีดเขา้กลา้มเนือ: ออกฤทธิทาํให้มดลูกหดตวันาน 11 นาที แลว้หดเป็นจงัหวะ ๆ นาน 120

นาที

- ฉีดเขา้หลอดเลือดดาํ: ออกฤทธิทาํให้มดลูกหดตวัภายใน 2 นาที นาน 6 นาที แลว้หดเป็น

จงัหวะ ๆ นาน 60 นาที

- ค่าครึงชีวิต 40 นาที

แพย้า คลืนไส้ อาเจียนปวดทอ้ง ร้อนวูบวาบ

ปวดศีรษะ ความดนัโลหิตตาํ คนั

Methylergometrine

(Methergine®)

0.2 มิลลิกรัม ฉีดเขา้


หลอดเลือดดาํ

- ฉีดเขา้กลา้มเนือ: ออกฤทธิภายใน 2-3 นาที นาน 3 ชวัโมง

ความดนัโลหิต

สูง ครรภเ์ป็น

คลืนไส้ อาเจียน ความดนัโลหิตเพมิขึน


- ฉีดเขา้หลอดเลือดดาํ: ออกฤทธิภายใน 1 นาที นาน 45 นาที แลว้หดเป็นจงัหวะ ๆ นาน 3

ชวัโมง

- ค่าครึงชีวิต 30-120 นาที

พิษ โรคหัวใจ

และหลอดเลือด


ควรให้ยาเมือใด

การให้ยากระตุน้การหดรัดตวัของมดลูก ไม่ว่าจะให้เมือทาํคลอดไหล่หน้า ให้หลงั cord clamping

หรือหลงัทาํคลอดรก ไม่พบความแตกต่างกนัของความเสียงตอ่การเสียเลือด(15)

การรักษาภาวะตกเลือดหลงัคลอด

ผูท้าํคลอดควรเฝ้าระวงัและเตรียมพร้อมตงัแต่มีการเสียเลือดมากกว่า 500 มิลลิลิตร แมว้า่จะยงัไม่เกิด

การเปลียนแปลงของสัญญาณชีพ หลกัการดูแลและรักษาภาวะตกเลือดหลงัคลอดควรใช ้multidisciplinary

team (เช่น สูตินรีแพทย ์พยาบาล วิสัญญีแพทย ์อายุรแพทย)์ เมือเกิดภาวะตกเลือดหลงัคลอดตอ้งมีการแจง้

ผูป่้วยและญาติให้เข้าใจเหตุการณ์ทีเกิดขึนและระดับความรุนแรงเสมอ และเพือให้ได้ผลการรักษาทีดี

จําเป็นต้องได้รับการวินิจฉัย หาสาเหตุให้เร็วทีสุดและรักษาให้ทันการณ์ ซึงปัญหามกัจะเกิดในชวัโมงแรก

หลงัคลอด ไม่ควรปล่อยจนเกิดความดนัโลหิตตาํจากการเสียเลือดมาก เพราะจะยงิทาํให้มดลูกไม่ตอบสนอง

ต่อ uterotonic drug และทาํใหเ้ลือดไม่แขง็ตวัตามมา ซึงจะทาํใหก้ารดูแลรักษาซบัซอ้นมากขึน

การประเมินการเสียเลือด

มีหลายวิธี สําหรับการคลอดทางช่องคลอด เช่น ประเมินดว้ยตาเปล่า ใชถุ้งตวงเลือด หรือชงั

นาํหนกัผา้ซบัเลือด ส่วนการผา่ทอ้งทาํคลอด ใชป้ระเมินดว้ยตาเปล่า ใช ้pictorial chart ชงันาํหนกัผา้ซบัเลือด

วดัปริมาตรจากในขวด suction ตรวจระดบั hemoglobin ก่อนและหลงัผา่ตดั

ให้ระวังการประเมินการเสียเลือดตํากว่าความเป็นจริง ต้องใช้อาการ อาการแสดงและสัญญาณชีพมาประเมิน

ร่วมด้วยเสมอ ถา้มีชีพจรเตน้เร็วหรือความดนัโลหิตตาํ มกัจะเกิดการเสียเลือดแลว้อย่างนอ้ย 1,500 มิลลิลิตร

ขึนไป(16)

การช่วยฟืนคืนสภาพ (Resuscitation)

เมือเกิดภาวะตกเลือดหลงัคลอด แนะนาํใหป้ฏิบติัดงัต่อไปนี(17)

1. ขอความช่วยเหลือจากสูติแพทยผ์ูมี้ประสบการณ์ วสิัญญีแพทย ์2. ประเมินทางเดินหายใจ การหายใจและระบบการไหลเวียนของโลหิต 3. ใหอ้อกซิเจนทาง face mask 10-15 ลิตร/นาที 4. ใหค้วามอบอุ่น 5. ใส่สายสวนปัสสาวะ ประเมินและติดตามปริมาณปัสสาวะ 6. ใหส้ารนาํเขา้ทางหลอดเลือดดาํ 2 เส้น โดยใชเ้ขม็เบอร์ใหญ่ เช่น เบอร์ 16-18 7. ส่งเลือดเพอืตรวจ complete blood count, coagulogram, fibrinogen, urea, electrolytes, liver

function test และ crossmatch PRC และส่วนประกอบอืน ๆ ของเลือด

8. ระหวา่งทีรอเลือด ใหส้ารนาํ warmed crystalloid เขา้หลอดเลือดดาํ 2-3 ลิตร ในอตัราเร็วทีสุดเท่าทีจะทาํได ้


9. ใหเ้ลือดและ/หรือส่วนประกอบอืน ๆ ของเลือด ตามขอ้บ่งชี 10. บนัทึกสัญญาณชีพทุก 15 นาที จนกวา่จะคงที

การให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด ควรปฏิบติัดงันี(17)

1. ใหเ้ลือด ถา้ยงัไม่ไดเ้ลือดที crossmatch ใหใ้ช ้uncrossmatched group-specific blood หรือเลือด group “O Rh negative” เพอืให้ hemoglobin > 8 กรัม/เดซิลิตร

2. ให ้fresh frozen plasma 4 ยนิูตต่อทุก 4-6 ยูนิตของ packed red cell หรือเมือ prothrombin time/ activated partial thromboplastin time > 1.5 เท่าของค่าปกติ (ใหป้ริมาตร 12-15

มิลลิลิตร/กิโลกรัม)

3. ให ้platelet concentrate เมือ platelet < 75,000 /ไมโครลิตร 4. ให ้cryoprecipitate เพือให ้fibrinogen > 200 มิลลิกรัม/เดซิลิตร หรือในรายทีสงสัยภาวะ

disseminated intravascular coagulation (DIC)

การใหเ้ลือดและส่วนประกอบของเลือด แนะนาํให ้PRC:FFP:Platelets ในอัตราส่วน 4:4:1 หรือ

6:4:1

Massive transfusion protocol

เมือมีการให้ PRC มากกวา่หรือเท่ากบั 10 ยูนิตขึนไปภายใน 24 ชวัโมง หรือให ้PRC 4 ยนิูตภายใน

1 ชวัโมง หรือใหท้ดแทนจนเท่ากบัปริมาณเลือดทงัหมดของร่างกาย(18) แนะนําให้ PRC:FFP:Platelets ใน

อตัราส่วน 1:1:1(19,20)

การหาสาเหตุของภาวะตกเลือดหลงัคลอด

ให้ทําไปพร้อมกับการช่วยฟืนคืนสภาพ โดยหาสาเหตุตามวิธี 4 T’s approach: Tone, Trauma,

Tissue, Thrombin และให้การรักษาตามสาเหตุทีพบ พึงระวังว่าในบางรายอาจจะมีหลายสาเหตุประกอบกัน

ได้ สาเหตุทีพบบ่อย ดงัในตารางที 3(21)

ตารางที 3 สาเหตุทีพบบ่อยของภาวะตกเลือดหลงัคลอดตาม 4 T’s approach(21)

พยาธิสภาพ สาเหต ุ อุบัติการณ์ (ร้อยละ)

Tone

Trauma

Tissue

Thrombin

Atonic uterus

Lacerations, hematomas, uterine

inversion, rupture

Retained tissue, invasive

placenta

Coagulopathies

70

20

10

1


การให้ tranexamic acid (TXA)(22)

ควรให้ TXA ทุกรายทีมีภาวะตกเลือดหลงัคลอดไม่วา่จะเกิดจากสาเหตุใด และใหเ้ร็วทีสุด (ภายใน

3 ชวัโมงหลงัคลอด) ใหค้วบคู่ไปกบัการรักษาภาวะตกเลือดดว้ยวิธีต่าง ๆ ขนาดยา 1 กรัม ทางหลอดเลือดดาํ

ชา้ ๆ ไม่เร็วกวา่ 10 นาที ใหซ้าํไดอี้ก 1 กรัม ถา้ยงัมีเลือดออกอยูห่ลงัจากใหค้รังแรก 30 นาที หรือมีเลือดออก

ใหม่ภายใน 24 ชวัโมงหลงัจากใหค้รังแรก

ไม่ให้กรณีทผีู้ป่วยมีข้อห้ามชัดเจนของการใหย้ากลุ่ม antifibrinolytic เช่น เกิด thromboembolism

ช่วงตงัครรภ ์

การดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลงัคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัว(6,12)

แนะนาํใหป้ฏิบติัดงัต่อไปนี

1. ให ้oxytocin ทางหลอดเลือดดาํ เป็นยาชนิดแรกในการรักษา (strong recommendation) 2. ถา้ไม่มี oxytocin หรือไม่ตอบสนองกบั oxytocin ให ้uterotonic drugs ชนิดอืน ๆ ดงัในตารางที

4

3. ควรให้ TXA ทุกรายทมีีภาวะตกเลือดหลงัคลอด ถา้ไม่มีขอ้หา้มใช ้4. การใหส้ารนาํแนะนาํ ให ้isotonic crystalloids ดีกวา่ colloids (strong recommendation) 5. นวดคลึงมดลูก (strong recommendation) 6. ถา้ไม่มี uterotonic drug หรือไม่ตอบสนองต่อการรักษา ให้ใช ้intrauterine balloon tamponade 7. ถา้การรักษาวิธีอนืทีกล่าวมาไม่ไดผ้ล ใหท้าํ uterine artery embolization ถา้สามารถทาํได ้ 8. ถา้เลือดไม่หยดุ แมจ้ะใช ้uterotonic drug และ conservative intervention (เช่น นวดคลึงมดลูก

และ balloon tamponade) แนะนาํใหใ้ช ้surgical intervention (strong recommendation)

9. ในระหวา่งทีรอการรักษาทีเหมาะสมหรือช่วงทีกาํลงัส่งต่อผูป่้วย ในรายทีคลอดทางช่องคลอด ใหใ้ชว้ิธีการเหล่านีเพือประวิงเวลาก่อน เช่น balloon tamponade, bimanual uterine

compression, external aortic compression หรือ non-pneumatic anti-shock garment

10. ไม่แนะนาํใหท้าํ uterine packing ในรายทีคลอดทางช่องคลอด


ตารางที 4 ยาทใีช้บ่อยสําหรับรักษาภาวะตกเลือดหลงัคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัว

ยา วิธีใช้และขนาดยา

Oxytocin (Syntocinon®)

Initial treatment:

ใหข้นาด 20-40 ยนิูต ในสารนาํ 1 ลิตรโดยให้

60 หยด/นาทีหรือให ้10 ยูนิตเขา้กลา้มเนือ

Continuous treatment:

ใหท้างหลอดเลือดดาํอยา่งต่อเนือง (20 ยนิูต

ในสารนาํ 1 ลิตรโดยให้ 40 หยด/นาที) จนกระทงัเลือดหยดุ

ในกรณีทีไม่มี oxytocin หรือภาวะตก

เลือดหลงัคลอดไม่ตอบสนองต่อการ

รักษาดว้ย oxytocin ใหเ้ลือกใช ้2nd line

drugs

Methylergometrine (Methergine®,

Ergotyl®)

- ใหข้นาด 0.2 มิลลิกรัม เขา้กลา้มเนือหรือทางหลอดเลือดดาํ ชา้ ๆ ใหซ้าํได ้0.2 มิลลิกรัม ทุก 15 นาที ไม่เกิน 5 doses หาก

จาํเป็นอาจให ้0.2 มิลลิกรัม เขา้กลา้มเนือหรือทางหลอดเลือดดาํ

ชา้ ๆ ทุก 2-4 ชวัโมง ห้ามใช้ในรายทีมีความดันโลหิตสูง

Misoprostol (Cytotec®)

- ใหข้นาด 600-1,000 ไมโครกรัม รับประทานหรืออมใตลิ้นหรือเหน็บทางทวารหนกั ครังเดียว

Sulprostone (Nalador®)

Initial treatment

ใหข้นาด 500 ไมโครกรัม ผสมในสารนาํ 500 มิลลิลิตร ทางหลอด

เลือดดาํ อตัรา 100-500 ไมโครกรัม/ชวัโมง

Continuous treatment

ใหท้างหลอดเลือดดาํอยา่งต่อเนือง อตัรา 100 ไมโครกรัม/ชวัโมง

จนเลือดหยดุ ไม่เกิน 1.5 มิลลิกรัม ใน 24 ชวัโมง

การดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลงัคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัวทีไม่ใช่ยา

(Non-medical interventions for management of Atonic PPH)

1. นวดคลงึมดลูก (Uterine massage) แนะนาํใหท้าํการนวดคลึงมดลูกทนัทีทีวินิจฉัยภาวะตกเลือดหลงัคลอด

2. การกดมดลูก (Bimanual uterine compression)


การกดมดลูกอาจจะใชช้วัคราวระหว่างทีรอการรักษาดว้ยวธีิอืนหรือส่งต่อผูป่้วย ในรายทีคลอด

ทางช่องคลอด วิธีการกดมดลูก ทาํโดยนวดคลึงมดลูกให้แข็งแลว้ใส่กาํปันมือเข้าในช่องคลอดกดทีผนัง

ดา้นหนา้ของมดลูกอีกมือกดผนงัดา้นหลงัของมดลูกจากทางหนา้ทอ้งดงัรูปที 1

รูปที 1 การกดมดลูก (Bimanual uterine compression)

3. การใส่ Intrauterine balloon/condom tamponade ในกรณีทีไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยากระตุน้การหดรัดตวัของมดลูกหรือไม่มียา การใส่

intrauterine balloon/condom tamponade อาจจะใช้ในการรักษาภาวะตกเลือดหลงัคลอดจากมดลูกไม่หดรัด

ตวั( ) เพอืลดการเสียเลือดระหว่างรอการรักษาดว้ยวิธีอืนหรือระหวา่งการส่งต่อผูป่้วย

4. Uterine artery embolization

แนะนาํให้ทาํ uterine artery embolization ในการรักษาภาวะตกเลือดหลงัคลอดทีมีสาเหตุจาก

มดลูกไม่หดรัดตวั ในกรณีทีการรักษาดว้ยวิธีอืนไม่ไดผ้ลและอยูใ่นสถานทีทีสามารถทาํได ้

การดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลงัคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัวด้วยการผ่าตัด

(Surgical interventions in the treatment of PPH)

มีรายงานการใชวิ้ธีการผ่าตดัหลายวิธีเพอืรักษาภาวะตกเลือดหลงัคลอดทีไม่ตอบสนองต่อยา หรือวิธี

อืนทีกล่าวมาแลว้ ซึงประกอบดว้ย compression sutures เยบ็ผูกเส้นเลือด uterine artery, utero-ovarian artery

หรือ internal iliac artery การตัดมดลูก (subtotal หรือ total hysterectomy) และการอัดผา้ก๊อซในช่องท้อง

(abdominal packing) ซึงใชใ้นกรณีทีมีเลือดออกอย่างต่อเนืองจาก raw surface แมจ้ะตดัมดลูกไปแลว้ มกัเกิด

ในรายทีมีภาวะ disseminated intravascular coagulation (DIC) ให้ใช้ผา้ก๊อซอัดแน่นในช่องท้องเพือห้าม

เลือด แลว้เอาออกภายหลงั (24 ชวัโมงต่อมา หลงัแกไ้ขจนการแขง็ตวัของเลือดดีขึนแลว้) มีหลายเทคนิค เช่น

pack and go-back(23) หรือ umbrella packing(24)

การจะเลือกใช้วิธีผ่าตัดแบบใด พิจารณาโดยประเมินสภาวะผู ้ป่วย ความพร้อมของเลือดและ

ส่วนประกอบของเลือด ความพร้อมของทีมทีรักษา ทกัษะและความชาํนาญของแพทย ์ความตอ้งการมีบุตร


ควรเริมต้นจากการรักษาแบบอนุรักษ์ (conservative approaches) หากทําแล้วไม่ได้ผล จึงใช้การรักษาที

invasive มากขนึ เช่น compression suture เยบ็ผกูเส้นเลือด (uterine, utero-ovarian หรือ internal iliac vessels)

หากทาํวิธีดงักล่าวแลว้ยงัไม่ประสบผลสําเร็จและผูป่้วยอยู่ในภาวะอนัตราย ควรทาํการตดัมดลูกทนัที อาจ

เป็น subtotal, supracervical หรือ total hysterectomy(6)

การดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลงัคลอดจากรกค้าง

หลงัทาํคลอดทุกราย แนะนาํใหต้รวจรกวา่ครบหรือไม่ แต่รกทีดูมีลกัษณะครบ กย็งัอาจจะมีรกนอ้ย

(succenturiate lobe) คา้งในโพรงมดลูกได ้ในรายทีเคยมีประวติัลว้งรกมาก่อนหรือมีแผลผ่าตดัทีตวัมดลูกให้

ระวงัภาวะรกติดแน่น (placenta accrete) การวินิจฉัยรกคา้งมกัจะใชมื้อตรวจภายในโพรงมดลูกหรือตรวจ

ดว้ยคลืนเสียงความถีสูง ถา้เห็นตรงกลางโพรงมดลูกเป็นเส้นเรียบ จะไม่มีรกคา้ง แต่ถา้พบกอ้นทีมีความเขม้

ของเสียงสูงอยูภ่ายในโพรงมดลูก ใหส้งสัยวา่จะมีรกคา้ง

การรักษาใหท้าํการลว้งรกภายใตก้ารระงบัความรู้สึกทีเพียงพอ ถา้ไม่สามารถใชมื้อลว้งได ้ใหใ้ช ้

curette หรือ oval forceps ขนาดใหญ่คีบเนือรกออกมา การทาํโดยใชเ้ครืองตรวจคลืนเสียงความถีสูงช่วยให้

เห็นภาพไดต้ลอดเวลา จะป้องกนัมดลูกทะลุและมนัใจวา่เอาเนือรกออกไดห้มด ถา้พบวา่รกติดแน่นกบัผนงั

มดลูก ใหห้ยุดลว้งรกทนัที แลว้ทาํการรักษาภาวะรกติดแน่นต่อไป

การดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลงัคลอดจากช่องทางคลอดฉีกขาด

ใหต้รวจสอบช่องทางคลอดตงัแต่ปากมดลูก ผนงัช่องคลอด อวยัวะเพศภายนอกและฝีเยบ็ วา่มีแผล

ฉีกขาดทีเป็นสาเหตุของการเสียเลือดหรือไม่ เมือพบใหท้าํการเยบ็ซ่อมแซมทนัที กรณีทีแผลอยู่ลึก มีขนาด

ใหญ่หรือมองไม่ชดัเจน ใหย้า้ยผูป่้วยไปตรวจและเยบ็ซ่อมแซมทีห้องผา่ตดัภายใตก้ารระงบัความรู้สึกที

เพียงพอ ถา้สงสัยมีการฉีกขาดของหลอดเลือดแดง uterine ใหป้รึกษารังสีแพทยเ์พอืทาํการฉีดสีและ

embolization หรือเปิดผา่ตดัเพอืเยบ็ผกูหลอดเลือด

รายทีคลอดเร็วหรือมีการทาํสูติศาสตร์หัตถการ อาจจะเกิด hematoma ไดต้งัแต่ทีแคมใหญ่ ช่อง

คลอด broad ligament หรือ retroperitoneum ผูป่้วยจะมีอาการปวดทีอวยัวะเพศ กน้หรือในอุง้เชิงกราน การ

รักษาส่วนใหญ่จะเป็นการเฝ้าติดตาม ยกเวน้กอ้นมีขนาดโตขึนเร็วหรือสัญญาณชีพไม่คงที จึงทาํผ่าตดั

incision and drainage ถา้พบจุดเลือดออกชดัเจนให้เยบ็ผกู แต่ถา้ไม่พบให้ packing เพือหยดุเลือด หรือ

ปรึกษารังสีแพทยท์าํ embolization

ควรสงสัย intraperitoneal หรือ retroperitoneal hematoma ในรายทีมีชีพจรเร็ว ความดนัโลหิตตกโดย

ไม่สัมพนัธ์กบัปริมาณเลือดออกทีเห็นภายนอก ภาวะนีตอ้งรีบช่วยกูชี้พดว้ยการใหส้ารนาํ ใหเ้ลือดและ

ส่วนประกอบของเลือด ส่งตรวจคลืนเสียงความถีสูงหรือตรวจภาพถ่ายทางรังสีเพอืการวินิจฉัยและรักษาโดย

การเปิดผา่ตดัหรือทาํ embolization ทนัที


การดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลงัคลอดจากมดลูกแตก

มดลูกแตกมกัจะเกิดบริเวณตาํแหน่งทีเคยผา่ทอ้งทาํคลอดมาก่อน มีการทาํผา่ตดัเขา้ไปในผนงัมดลูก

หรือรายทีคลอดยาก การรักษาใหค้าํนึงถึงสภาวะของผูป่้วย ความตอ้งการมีบุตร ขนาดและตาํแหน่งของรอย

แผล แผลแตกบริเวณตาํแหน่งทีเคยผา่ทอ้งทาํคลอดมาก่อนจะสามารถเยบ็ซ่อมแซมไดง่้ายหลงัจากทีตดัเลม็

ขอบแผลออกแลว้ นอกจากรอยแตกแลว้ควรสาํรวจวา่มีการฉีกขาดต่อไปที broad ligament, parametrium,

ureter หรือ bladder ร่วมดว้ยหรือไม่ ถา้แผลแตกมีขนาดใหญ่ เสียเลือดมากหรือสัญญาณชีพของผูป่้วยไม่

คงทีควรพิจารณาตดัมดลูกทนัที

การดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลงัคลอดจากมดลูกปลนิ

มดลูกปลินจะทาํใหเ้สียเลือดไดม้ากและเกิดภาวะช็อคไดอ้ยา่งรวดเร็ว เมือตรวจภายในจะพบกอ้น

กลมทีปากมดลูกหรืออยูต่าํกวา่ปากมดลูกและคลาํไม่พบยอดมดลูกทีหนา้ทอ้ง ถ้ารกยังไม่คลอด ให้ทําการดัน

มดลูกทีปลนิกลบัเข้าไปก่อนแล้วจึงล้วงรก วิธีดนัใชวิ้ธี Johnson คือใหจ้บัยอดมดลูกทีปลินไวต้รงกลางฝ่ามือ

ใชป้ลายนิวค่อย ๆ ดนัขึนไปโดยรอบกอ้น ควรทาํใหม้ดลูกคลายตวัโดยให้ยา terburaline, magnesium sulfate

หรือดมยาสลบ เมือดนัขึนไปไดส้ําเร็จแลว้ใหย้ากระตุน้มดลูกใหห้ดรัดตวัทนัที ถา้ไม่สามารถดนักลบัทาง

ช่องคลอดไดส้าํเร็จ ใหท้าํผา่ตดัเปิดหนา้ทอ้งแลว้ใชวิ้ธี Huntington คือ จบัยอดมดลูกทีปลินลงไปดว้ย Allis

forceps แลว้ค่อย ๆ ดึงขนึมา หรือวิธี Haultain คือ กรีดเปิดดา้นหลงัของปากมดลูก ใชนิ้วลว้งยอดมดลูกที

ปลินขนึมาแลว้เยบ็ปิดรอยแผล

การดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลงัคลอดจากการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ

การแขง็ตวัของเลือดผิดปกติจะพบไดใ้นรายทีมีโรคเลือดอยูเ่ดิม เช่น hemophilia, idiopathic

thrombocytopenic purpura, von Williebrand’s disease หรือเมือเกิดการเสียเลือดปริมาณมากจะมีปัญหาเลือด

ไม่แขง็ตวัตามมาได ้หรือรายทีมีรกลอกตวัก่อนกาํหนด (placenta abruption) หรือนาํครําอดุตนัในหลอด

เลือด (amniotic fluid embolism)

ภาวะรกลอกตวัก่อนกาํหนดจะเสียเลือดไดม้าก เพราะจะมีมดลูกหดรัดตวัไม่ดีร่วมดว้ย เนืองจาก

เลือดออกแทรกเขา้ไปในชนักลา้มเนือมดลูก (Couvelaire uterus) เกิด disseminated intravascular

coagulation (DIC) และมี fibrinogen ในเลือดตาํตามมา ผูป่้วยทีมีรกลอกตวัก่อนกาํหนดจะมีเลือดออกทาง

ช่องคลอด ปวดทอ้ง มดลูกหดรัดตวัถีและแขง็มาก

ภาวะนาํครําอดุตนัในหลอดเลือดพบไม่บ่อย แต่จะทาํนายไม่ไดแ้ละป้องกนัไม่ได ้ผูป่้วยจะมีการ

หายใจลม้เหลว ความดนัโลหิตตก และ DIC ทาํให้เสียเลือดมากจากภาวะเลือดไม่แขง็ตวัตามมา

การรักษาใหแ้กไ้ขทีสาเหตุ รักษาภาวะช็อค ใหเ้ลือดและส่วนประกอบของเลือดอยา่งทนัท่วงที


แผนภูมิที 1 การป้องกนัและรักษาภาวะตกเลือดหลงัคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัว

การป้องกนัภาวะตกเลือดหลงัคลอด

ให ้oxytocin 10 ยนิูต ฉีดเขา้กลา้มเนือหรอืเขา้ทางหลอดเลอืดดาํชา้ ๆ

Controlled cord traction ถา้ไดร้บัการอบรม

เสียเลอืดมากกวา่ 500 มล./ ชีพจรเรว็/ ความดนัโลหิตตก

ใหเ้รมิการ resuscitation ทนัท ี ส่งตรวจเลอืด G/M เลอืดและส่วนประกอบของเลอืด

การรกัษาภาวะตกเลอืดหลงัคลอด

Resuscitation

ขอความช่วยเหลอื ประเมนิทางเดนิหายใจ การ

หายใจและระบบการไหลเวยีน

ของโลหติ

ใหอ้อกซเิจน ใส่สายสวนปัสสาวะ ประเมนิ

และตดิตามปรมิาณปัสสาวะ

ใหส้ารนําเขา้ทางหลอดเลอืดดาํ เสน้ โดยใชเ้ขม็เบอร ์

16-18

ใหเ้ลอืดและ/หรอืส่วนประกอบอนื ๆ ของเลอืด ตามขอ้บ่งช ี

บนัทกึสญัญาณชพีทุก นาท ีจนกว่าจะคงท ี

หาสาเหตุตาม 4 T approach

มดลูกไม่หดรดัตวั

ให ้oxytocin 20-40 ยนิูต ในสารนํา 1 ลติร 60 หยด/นาท ี ถา้ไม่ตอบสนองกบั oxytocin ให ้uterotonic drugs ชนิดอนื ๆ ให ้TXA 1 กรมั ทางหลอดเลอืดดาํ นานกว่า 10 นาท ีถา้ไมม่ขีอ้หา้มใช ้ นวดคลงึมดลูก

ถ้าเลือดยงัออกอยู ่พิจารณาทาํ (ใช้หลายวิธีร่วมกนัได้)

Bimanual uterine compression Intrauterine balloon/condom tamponade Uterine artery embolization Uterine compression suture Vessels ligation Hysterectomy หากยงัมเีลอืดออกหลงัตดัมดลูก ใหท้าํ abdominal packing

Tissue, Trauma, Thrombin

รกัษาตามสาเหตุ


สรุป

การดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลงัคลอดทีมีประสิทธิภาพ จะตอ้งใช ้multidisciplinary interventions

และเริมตน้การช่วยชีวิตอยา่งรวดเร็ว หาสาเหตุของการตกเลือด ขอความช่วยเหลือจากทีม เช่น สูติแพทยที์มี

ความเชียวชาญและมีประสบการณ์ วิสัญญีแพทยห์รือรังสีแพทย ์ในสถานพยาบาลทีมีขอ้จาํกดัในการดูแล

รักษา ใหรี้บส่งต่อผูป่้วยอยา่งรวดเร็ว ใชว้ธีิหยดุเลือดโดยไม่ตอ้งผา่ตดัหลายวิธีร่วมกนัและเลือกใชวิ้ธีที

แพทยผ์ูดู้แลมีความชาํนาญ เพอืลดการเสียเลือดระหวา่งรอการรักษาหรือการส่งต่อ

การรักษาตามขนัตอนจะช่วยใหก้ารดูแลรักษาเป็นไปอยา่งมีประสิทธิภาพและช่วยชีวิตผูป่้วยได ้

ควรมีการตรวจสอบและซอ้มเตรียมความพร้อมของทีมผูดู้แลอยา่งสมาํเสมอ

……………………………………..


ภาคผนวก

Intrauterine balloon/condom tamponade

กรณีเลือดออกไม่หยุดหลังจากการให้ยากระตุ ้นการหดรัดตัวของมดลูกแล้ว อาจใช้เทคนิค

tamponade ซึง มีหลายวิ ธี เ ช่น การใ ส่ Sengstaken-Blakemore tube, SOS Bakri tamponade balloon หรื อ

condom balloon(25) ระหว่างรอทาํการผ่าตดั หรือขณะส่งผูป่้วยเพือรับการรักษาต่อ เพือลดการเสียเลือด การ

ทาํ tamponade test ยงัมีความสําคญัในการคาดหมายว่าผูป่้วยคนใดทีจะตอ้งทาํการผ่าตัดต่อ ถา้ทาํ uterine

tamponade แลว้เลือดหยุดถือว่า test positive ไม่ตอ้งทาํผ่าตดัต่อ แต่ถา้ยงัมีเลือดออก แมว้่าปริมาณจะลดลง

ถือวา่ test negative ควรเลือกการรักษาโดยวิธีอืนต่อ เช่น การผ่าตดัหรือ embolization(25)

วิธีการทํา intrauterine tamponade

1. SOS Bakri tamponade balloon เป็นอปุกรณ์สาํเร็จรูปทีประกอบดว้ยส่วนของ silicone

balloon ซึงสามารถจุนาํไดม้ากถึง 800 มิลลิลิตร ต่อกบัสาย silicone catheter เบอร์ 24 Fr ความยาว 54

เซนติเมตร มีหาง 2 หาง โดยหางหนึงใชส้าํหรับฉีดนาํเขา้ไปใน balloon อีกหางหนึงใชเ้ป็นช่องทางสาํหรับ

ระบายเลือดหรือตรวจเลือดทีออกอยู่นอก balloon ดงัรูปที 2

วิธีการใส่ใหส้อดมือซา้ยเขา้ไปในช่องคลอดปลายนิวชีและนิวกลางอยูที่ปากมดลูก ค่อยๆ สอด

balloon เขา้ไปภายในโพรงมดลูก จนกระทงั balloon ผา่นพน้ปากมดลูกเขา้ไปในโพรงมดลูกทงัหมด

หลงัจากนนัจึงฉีดนาํผ่าน catheter เขา้ไปใน balloon ประมาณ 500 มิลลิลิตร เพอืทาํให้ balloon โป่งออกตาม

ลกัษณะของมดลูกและอดัแน่นอยู่ในโพรงมดลูก การใชน้าํเกลืออุ่น ๆ จะช่วยใหก้ารแข็งตวัของเลือดเร็วขึน

ถา้ปากมดลูกเปิดกวา้งใหป้ระจุช่องคลอดส่วนบนดว้ยผา้ก๊อซเพอืป้องกนัไม่ให้ balloon หลุด คา balloon ไว ้

12-24 ชวัโมง ดงัรูปที 2 และ 3

รูปที 2 การใส่ Bakri tamponade balloon


รูปที 3 การใส่ Bakri tamponade balloon และการประจุผ้ากอ็ซในช่องคลอด

2. Condom balloon โดยนาํถุงยางอนามยัมาผูกติดทีปลายของ sterile rubber catheter สามารถใส่นาํ

ได ้250-500 มิลลิลิตร ขอ้ดีคือสามารถหาอุปกรณ์ไดง้่าย แต่จะมีขอ้เสียคือ ไม่มีรูทีปลายสายสําหรับระบาย

เลือดออกมา

สามารถทาํวิธี double condom balloon (DCB) คือ ให้นาํถุงยางอนามยั 2 อนัมาสวมซอ้นกนั สอด

ปลายสายดา้น balloon ของ foley catheter เขา้ไปใน condom ใหป้ลายสายห่างจากกระเปาะของ condom 1-2

เซนติเมตร รูด condom ใหย้าวออกจนสุด นาํไหมเบอร์ 0 หรือเบอร์ 1 มาผกู condom ใหแ้นบติดกบั foley

catheter โดยผกูออ้มไปออ้มมาหลาย ๆ รอบ ให ้condom แนบติดกบั foley catheter ไม่แน่นและไม่หลวม

เกินไป ผกู 2 ปม ใหป้มแรกห่างจากปลาย condom ประมาณ 5-7เซนติเมตร ปมที 2 ห่างจากปมแรกออกมา 1-

2 เซนติเมตร เมือเสร็จแลว้ก็จะได ้DCB สาํหรับทาํ intrauterine balloon tamponade ดงัรูปที 4

รูปที 4 ลักษณะของ double condom balloon และวิธีการใส่


เทนาํปราศจากเชือใส่ในชามรูปไต ใช ้irrigated syringe 50 มิลลิลิตร ดูดนาํ ฉีดเขา้ไปในปลายท่อ

ของ foley catheter แลว้ยกขนึในแนวดิง เพอืทดสอบวา่ DCB ไม่รัวและไม่หลุดจาก foley catheter แลว้ดูดนาํ

ออกจาก DCB จนหมดแลว้จึงใส่ DCB เขา้ไปในโพรงมดลูกโดยใส่ vaginal speculum หรือ vaginal retractors

เขา้ไปช่องคลอด เปิดออกจนเห็นปากมดลูก ใช้นิวชีและนิวกลางหรือใช้ uterine packing forceps คีบปลาย

DCB สอดผ่านปากมดลูกเขา้ไปในโพรงมดลูก อาจใชอี้กมือหนึงดนัยอดมดลูกลงมาให้ปากมดลูกเคลือนลง

มาตาํ จะสอด DCB เขา้ไปในโพรงมดลูกไดง่้ายขึน ใส่ให้ DCB ทงัหมดอยู่ในโพรงมดลูกโดยให้ปลาย DCB

อยูใ่กลย้อดมดลูก

ให้ผู ้ช่วยฉีดนําเข้าไปใน DCB ผ่านท่อทีปลายสาย foley catheter จนได้ปริมาณ 500-700

มิลลิลิตร เติมนาํจน DCB โป่งตวั คลาํไดที้ปากมดลูกและเลือดหยดุไหล แลว้หนีบหรือหักพบัปลายสาย foley

catheter ไว ้เพือไม่ให้นาํไหลยอ้นออกมา ใส่ผา้ก๊อซหรือ tampon ชุบนาํยา povidone-iodine ประจุไวใ้นช่อง

คลอด เพือใช้ดนัไม่ให้ DCB หลุดออกมาจากโพรงมดลูก เมือประจุเสร็จแลว้ใช้นิวมือดนั tampon ไวก่้อน

เพือให้แน่ใจว่า DCB ไม่หลุดออกมา ใช ้clamps หนีบปลายสาย foley catheter ไว ้หรือใชห้นงัยางหรือไหม

ผกูรัดสาย foley catheter ทีหักพบัไว ้ใชมื้อดนั DCB ไว ้10-15 นาที จนแน่ใจว่าเลือดหยุด และ DCB ไม่หลุด

ออกมา อาจใช ้ultrasound ตรวจดูว่า DCB แนบติดกบัโพรงมดลูกทงัหมด ใส่ DCB ไวน้านอย่างน้อย 12-24

ชวัโมง

การเอา DCB ออกใหต้ดัไหมหรือหนงัยางทีผกูปลาย foley catheter ออก ปล่อยนาํออกจนหมด

แลว้ดึง DCB ออก สังเกตเลือดทีออกจากปากมดลูกแลว้เอา tampon หรือผา้ก๊อซทีใส่ไวใ้นช่องคลอดออกจน

หมด

สิงทีควรปฏิบัติเมือทํา balloon tamponade

- การใชน้าํเกลืออุ่น ๆ จะช่วยใหก้ารแขง็ตวัของเลือดเร็วขนึ

- สังเกตปริมาณเลือดทีออกทาง lumen และปากมดลูก

- กรณีทีปากมดลูกเปิดกวา้งให้ประจุช่องคลอดส่วนบนด้วยผา้ก๊อซเพือป้องกนัไม่ให้ balloon

หลุด

- ใส่สายสวนปัสสาวะเพอืบนัทึกปริมาณปัสสาวะ

- ให ้oxytocin ทางหลอดเลือดดาํชา้ ๆ (20-40 ยูนิตใน 0.9% sodium chloride 1,000 มิลลิลิตร)

โดยใหต้่ออีก 12-24 ชวัโมง

- ใหย้าปฏิชีวนะทีครอบคลุมเชือกวา้งทางหลอดเลือดดาํ

- วนัต่อมาถา้อาการผูป่้วยคงที ให้เอานาํใน balloon ออก แลว้ทิงไว ้30 นาที ถา้เลือดออกไม่มาก

หยดุให ้oxytocin แลว้สังเกตอาการอีก 30 นาที ถา้ไม่มีเลือดออกมาก จึงเอา balloon ผา้ก๊อซและ

สายสวนปัสสาวะออก หยุดให้สารนาํทางหลอดเลือด แต่ให้ยาปฏิชีวนะต่ออีก 3 วนั บาง

รายงานให้เอานาํออกปริมาณครึงหนึงหลงัใส่ balloon 12 ชวัโมง ถา้ไม่มีเลือดออกก็ให้เอานาํ

ออกทงัหมดใน 12 ชวัโมงต่อมา(25)


Uterine compression sutures

1. B-Lynch compression suture(26)

เป็นหัตถการทีมีรายงานการทาํบ่อยทีสุด จดัให้ผูป่้วยนอนในท่า lithotomy ผ่าตดัเปิดหน้า

ทอ้ง แลว้ผ่าเปิดส่วนล่างของมดลูก (hysterotomy) ถา้เป็นกรณีทีผ่าทอ้งทาํคลอด ให้เลาะเปิดแผลที

มดลูกออกก่อน เปิด peritoneum ทีคลุมกระเพาะปัสสาวะแลว้ดนัลงล่างจนถึงระดบัของปากมดลูก

ใชไ้หม Monocryl เบอร์ 1 เข็มกลม ยาว 70 เซนติเมตร ถา้ผูท้าํถนดัมือขวา ให้ยืนดา้นขวาของผูป่้วย

เริมตน้เยบ็ทีผนงัดา้นหนา้ของมดลูกประมาณ 3 เซนติเมตรตาํกว่าแผล ตกัทะลุเขา้ไปในโพรงมดลูก

มาออกทีตาํแหน่ง 3 เซนติเมตรเหนือจากแผล และ 4 เซนติเมตรจากขอบด้านขา้งของมดลูก แลว้

ออ้มไหมไปทางผนังดา้นหลงัคลอ้งขา้มยอดมดลูกห่างจาก cornu ประมาณ 4 เซนติเมตร เยบ็ผนัง

มดลูกดา้นหลงัในระดบัเดียวกบัแผลผ่าตดั ตกัทะลุเขา้ไปในโพรงมดลูก จากนนัให้ตกัเข็มทะลุออก

จากโพรงมดลูกทางดา้นหลงัในแนวขวางห่างจากรูเข็มเดิมประมาณ 4-5 เซนติเมตร แลว้ออ้มไหม

ผ่านยอดมดลูกกลบัมาทีดา้นหนา้ เยบ็ทีผนงัดา้นหนา้ขา้งซ้ายในตาํแหน่งเดียวกนักบัดา้นขวา ดงัรูป

ที 5 และ 6 ให้ผูช่้วยกดบีบมดลูกในแนว vertical ให้มากทีสุด แลว้จึงผูกปลายไหมทงัสองขา้งเขา้

ดว้ยกันให้แน่น ตรวจในช่องคลอดดูว่าไม่มีเลือดออก จึงเยบ็ปิดแผลทีตวัมดลูก อตัราความสําเร็จ

โดยลดการตดัมดลูกเท่ากบัร้อยละ 86(27)

รูปที 5 ตําแหน่งการเย็บ B-Lynch


รูปที 6 การเย็บ B-Lynch

2. Hayman uterine compression suture(28,29) เป็นการเยบ็บีบรัดตวัมดลูกโดยดดัแปลงมาจาก B-Lynch suture มีขอ้ดี คือ ไม่ตอ้งเปิดโพรง

มดลูกหรือทาํหลงัจากเยบ็ปิดแผลผา่ทอ้งทาํคลอดไปแลว้ หรือกรณีทีคลอดทางช่องคลอดแลว้เกิด

ภาวะตกเลือดจากมดลูกไม่หดรัดตวั วิธีนีสามารถทาํไดง่้ายและรวดเร็วถา้ผา่ตดัเปิดช่องทอ้งอยูแ่ลว้

วิธีทาํ ใหผู้ช่้วยยกมดลูกขึนมาทีบริเวณแผลหนา้ทอ้ง เปิดเยอืบุช่องทอ้งทีคลุมกระเพาะปัสสาวะแลว้

ดนัลงล่างจนถึงระดบัของปากมดลูก ใชไ้หม Vicryl หรือ Monocryl เบอร์ 1 หรือ 2 เข็มกลมหรือ

เข็มตรงแบบยาวอยา่งน้อย 70 เซนติเมตร เยบ็เขา้ไปในผนงัมดลูกจากดา้นหนา้ให้ทะลุไปทางดา้น

หลงั โดยเริมจากส่วนเหนือต่อ reflection ของกระเพาะปัสสาวะ แลว้ออ้มไหมไปผกูปมทีบริเวณ

ยอดมดลูกใหแ้น่น โดยใหผู้ช่้วยใชมื้อบีบรัดมดลูกในแนวตงัใหม้ากทีสุดก่อนทีจะผกู ส่วนใหญ่จะ

เยบ็ผูก 2 มดั แต่ถา้มดลูกมีขนาดใหญ่หรือเพือให้บีบรัดมดลูกไดอ้ย่างมีประสิทธิภาพ ไม่เลือนหลุด

สามารถเยบ็บีบรัดไดม้ากกวา่ 2 มดั ดงัรูปที 7


รูปที 7 Hayman uterine compression suture

มีรายงานพบวา่ การเยบ็แบบ Hayman ช่วยหยดุเลือดไดส้าํเร็จเท่ากบัการใส่ Bakri balloon

คือ เท่ากบัร้อยละ 76.7 และร้อยละ 74.4 ตามลาํดบั และเมือทาํร่วมกบัการเยบ็ผกูเส้นเลือด อตัรา

ความสาํเร็จจะเพมิขึนเป็นร้อยละ 93 และร้อยละ 87.2 ตามลาํดบั(30)

การเย็บผูกเส้นเลือด (Selective artery ligation)

อตัราความสาํเร็จ เช่น ลดการตดัมดลูก เท่ากบัร้อยละ 84.6(31) ถา้ทาํ uterine compression suture แลว้

ยงัคงมีเลือดออกอยูป่านกลาง แนะนาํใหท้าํหัตถการนีต่อ ซึงจะทาํไดง่้ายขึนเพราะมดลูกมีขนาดเลก็ลงแลว้

นอกจากนีอาจพิจารณาทาํในกรณีทีจุดเลือดออกมาจากตาํแหน่ง lower uterine segment เช่น รกเกาะตาํ การ

ฉีกขาดหรือการขยายของแผลที lower segment หรือ uterine artery laceration เป็นตน้

- Uterine artery/utero-ovarian vessels ligation

วิธีการเยบ็ผกูเส้นเลือด uterine แนะนาํใหท้าํทงั low ligation และ high ligation เพอืลดปริมาณ

เลือดทีมาเลียงมดลูกเกือบทงัหมด มดลูกยงัคงมีเลือดมาหล่อเลียงไดใ้นภายหลงัจาก collateral circulation

แนะนาํใหเ้ยบ็รวมทงัเส้นเลือดดาํและแดง ทาํโดยจบัมดลูก ดึงขนึมาใหเ้ห็นเส้นเลือด uterine ทีทอดตามแนว

ดา้นขา้งของมดลูกประมาณระดบั lower segment (ถา้ผา่ทอ้งทาํคลอดตาํแหน่งทีจะเยบ็ผกูอยู่บริเวณ 2-3

เซนติเมตรใตต้่อแผลทีตวัมดลูก) อาจจาํเป็นตอ้งเลาะแยกกระเพาะปัสสาวะ ใชเ้ข็ม atraumatic ขนาดใหญ ่ติด

ไหม Vicryl เบอร์ 1 ตกัเขม็ทีกลา้มเนือมดลูกดา้นในต่อเส้นเลือด uterine 2-3 เซนติเมตร เยบ็จากดา้นหนา้

ทะลุผนงัมดลูกไปดา้นหลงั ออ้มนอกต่อเส้นเลือดดงักล่าวผา่น broad ligament ทีบริเวณไม่มีเส้นเลือด แลว้

ผกูใหแ้น่น หรือจะตรวจหาตาํแหน่งและแนวของ ureter ก่อนโดยใช ้arterial clamps หรือ right-angle clamps

เจาะเปิดเขา้ไปใน loose areolar tissue ของ broad ligament ตรงตาํแหน่งดา้นขา้งต่อเส้นเลือด uterine และ

ดา้น medial ต่อ ureter เปิดแยกช่องตรงนีใหก้วา้งขนึ ซึงจะเป็นช่องทีปลายเขม็เขา้ออกไดโ้ดยไม่บาดเจ็บต่อ


ureter ทาํทงัสองขา้ง ถา้ไม่ไดผ้ลอาจเยบ็เพมิอีกหนึงเขม็ทีตาํแหน่งตาํกว่าเดิม 3-5 เซนติเมตร ทงัสองขา้ง

หรืออาจเยบ็ผกูเส้นเลือด utero-ovarian ทีตาํแหน่งใกลท้่อนาํไข่ชิดยอดมดลูก (high ligation) โดยการปักเขม็

เขา้ไปในกลา้มเนือมดลูกประมาณ 2-3 เซนติเมตร แลว้ผูกรัดให้เส้นเลือดเขา้ไปติดแน่นกบักลา้มเนือมดลูก

ซึงจะเป็นการลดเลือดทีมาเลียงมดลูกจากดา้นบน ดงัรูปที 8

รูปที 8 ตําแหน่งการเย็บผูกเส้นเลือด uterine และ utero-ovarian

- Internal iliac artery ligation

การเยบ็ผกูเส้นเลือดแดง internal iliac ตอ้งการทกัษะในการผา่ตดัสูงและอาจมีอนัตรายต่อเส้นเลือด

ดาํ internal iliac จึงไดรั้บความนิยมน้อยลงในระยะหลงั เพราะทาํยากและโอกาสประสบความสําเร็จ ร้อยละ

39-100(31)

การตัดมดลูก (Subtotal หรือ total hysterectomy)

กรณีทีผูป่้วยไม่ตอ้งการมีบุตรแลว้ หรือไม่สามารถควบคุมเลือดออกได้โดยใช้วิธีการรักษาแบบ

อนุรักษ ์ควรทาํการตดัมดลูกทนัที ก่อนทีจะเสียเลือดมากจนเกิดภาวะเลือดไม่แขง็ตวั tissue hypoxiaอณุหภูมิ

กายตาํและภาวะเลือดเป็นกรด ทําให้ยากต่อการแก้ไข การตัดมดลูกอาจจะทําเป็น subtotal หรือ total

hysterectomy ก็ได ้ควรระวงัการเยบ็ผูก stump ของเส้นเลือดต่าง ๆ ไม่ควรเยบ็ผูกให้มีขนาดใหญ่ และใชวิ้ธี

double ligation(27)

การอัดผ้าก๊อซในช่องท้อง (Abdominal packing)

กรณีทีมีเลือดออกอยา่งต่อเนืองจาก raw surface แมจ้ะตดัมดลูกไปแลว้ พบในกรณีทีมี DIC เกิดขึน

ใหอ้ดัผา้ก๊อซแน่นในช่องทอ้งเพอืห้ามเลือด แลว้จึงเอาออกภายหลงั (24 ชวัโมงต่อมา หลงัแกไ้ขการแขง็ตวั


ของเลือดแลว้) มีหลายเทคนิค เช่น pack and go-back(23) หรือ umbrella packing(24) วิธีหลงันีใชผ้า้ก๊อซผูกกนั

ยาวพบัเป็นระเบียบในถุงพลาสติกปลอดเชือ อดัแน่นในอุง้เชิงกรานโดยใหป้ลายถุง พลาสติกยนืเป็นดา้มร่ม

ผา่นออกทางช่องคลอดและถ่วงนาํหนกัทีปลายถุงพลาสติกดว้ยถุงนาํเกลือ 1 ลิตร ดึงตา้น pelvic floor ดงัรูป

ที 9 เมือเลือดหยดุดีแลว้ จึงเปิดถุงดึงผา้ก๊อซออกผา่นทางช่องคลอดโดยไม่ตอ้งผา่เปิดหนา้ทอ้ง

รูปที 9 Umbrella packing

การเตรียมอุปกรณ์ใน Surgical PPH Box

แนะนาํใหจ้ดัทาํ Surgical PPH Box เพอืความสะดวกและรวดเร็วในการนาํไปใช ้โดยมีอุปกรณ์ต่าง

ๆ ดงันี

สําหรับทํา Uterine compression suture/ uterine artery ligation

1. Vicryl หรือ Monocryl เบอร์ 1 ติดเข็มกลมโคง้ยาว 70 เซนติเมตร จาํนวน ชุด หรือ เขม็ตรงยาว 70 มิลลิเมตร สาํหรับทาํ Hayman uterine compression suture

2. Vicryl หรือ Monocryl เบอร์ 1 หรือเบอร์ 2 ยาวอยา่งนอ้ย 70 เซนติเมตร จาํนวน 4 ชุด 3. Vicryl หรือ Monocryl เบอร์ 1 ติดเข็ม สาํหรับทาํ uterine artery ligation

สําหรับทํา Intrauterine balloon tamponade

4. Bakri tamponade balloon 1 ชุด หรือ 5. Double condom balloon tamponade

Condom 2 ชิน Foley catheter เบอร์ 14 F หรือ สายยางแดงสวนปัสสาวะ 1 เส้น


ไหมดาํ เบอร์ 1 จาํนวน 2 เส้น Irrigated syringe 50 มิลลิลิตร

……………………………………………

เอกสารอ้างองิ

1. Belfort MA, Lockwood CJ, Levine D, Barss VA. Overview of postpartum hemorrhage. Available: www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage.

2. AbouZahr C. Global burden of maternal death and disability. Br Med Bull 2003;67:1–11. 3. Khan KS, Wojdyla D, Say L, G¨ulmezoglu AM, Van Look PF. WHO analysis of causes of

maternal death: a systematic review. Lancet 2006;367:1066–74.

4. อตัราส่วนการตายมารดา. กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสุข. Available: http://planning.anamai.moph.go.th/download/D_Strategic/2562/Committee/Committee62_Data2-

050362.pdf

5. Combs CA, Murphy EL, Laros RK Jr. Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal birth. Obstet Gynecol 1991;77:69–76.

6. Breathnach F, Geary M. Uterine Atony: definition, prevention, nonsurgical management, and uterine tamponade. Semin Perinatol 2009;33:82-7.

7. Menard MK, Main EK, Currigan SM. Executive summary of the reVITALize initiative: standardizing obstetric data definitions. Obstet Gynecol 2014;124:150–3.

8. Dilla AJ, Waters JH, Yazer MH. Clinical validation of risk stratification criteria for peripartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2013;122:120–6.

9. Kramer MS, Berg C, Abenhaim H, Dahhou M, Rouleau J, Mehrabadi A, et al. Incidence, risk factors, and temporal trends in severe postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol

2013;209:449.e1–7.

10. New South Wales Ministry of Health. Maternity—prevention, early recognition and management of postpartum haemorrhage (PPH). Policy Directive. North Sydn

CPG Prevention and Mx PPH edit 2Mar20 · 2020. 9. 23. · µ¦ o° ´Â¨³¦ ´¬µ£µª³ Á¨º° ®¨´ ¨° 3uhyhqwlrq dqg 0dqdjhphqw ri 3rvwsduwxp +hpruukdjh Â ª µ Áª

Documents