-
Bab 15. Organisasi Peningkatan Kualitas dan Peningkatan Mutu
Berkelanjutan
dalam Medicare
Medicare adalah program asuransi kesehatan bagi para warga
Amerika
berusia lanjut, yang dimulai di Amerika Serikat pada tahun 1966.
Program tersebut
dijalankan oleh Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)
dalam
Department of Health and Human Services di AS dan telah
melaksanakan beberapa
pendekatan inovatif untuk menyelenggarakan peningkatan mutu
tingkat nasional.
Hal itu meliputi penggunaan dan promosi pengembangan
ukuran-ukuran mutu
standar, pelaporan publik mengenai ukuran kualitas, dan
upaya-upaya menghargai
kinerja untuk memberi penghargaan kepada para dokter yang telah
mengusahakan
pelayanan yang lebih baik. Organisasi Peningkatan Mutu (Quality
Improvement
Organizations/QIO) merupakan alat utama Medicare untuk
melaksanakan
peningkatan mutu. Dengan kehadirannya di setiap negara bagian
dan sebagian besar
wilayah federal, QIO disebut sebagai infrastruktur utama negara
untuk peningkatan
mutu (Hsia, 2003).
SEJARAH DAN PERAN PROGRAM QIO
Sejarah program Medicare QIO mencerminkan riwayat
perkembangan
peningkatan mutu dalam pelayanan kesehatan dalam berbagai sisi
(Lihat Gambar 15-
1) (IOM, 2006). Sejumlah Peer Review Organization (PRO) dibentuk
oleh Medicare
Utilization dan Quality Control Peer Review Program pada tahun
1982. PRO meminta
Medicare untuk kontrak dengan satu organisasi di setiap negara
bagian dan wilayah
untuk memantau kualitas perawatan yang disediakan oleh pelaksana
Medicare.
Setelah kontrak pertama, Medicare melaksanakan Sistem Pembayaran
Prospektif
(Prospective Payment System/PPS) pada Oktober 1983, yang
kemudian
memperkenalkan program PRO. Program tersebut mengejar jaminan
mutu dengan
memberikan tanggung jawab kepada rumah sakit atau dokter
menyangkut kualitas
pelayanan yang buruk, menilai berdasarkan keseriusan masalah
yang timbul, dan
-
meminta tindakan korektif yang tergantung pada nilai kasus per
kasus atau jumlah
nilai yang dikumpulkan setelah beberapa waktu.
Healthcare Quality Improvement Program (HCQIP) dimulai pada
1992. Tahun
1994, program tersebut menjadi kegiatan utama dengan tinjauan
kasus berkurang
hingga angka minimum dari anggaran dasar. Pada awal 1990-an juga
dicetuskan
agensi bernama Agency for Healthcare Research and Quality
(AHRQ), yang
mengembangkan dan menerbitkan panduan praktik berbasis fakta
pada beberapa
topik penyakit. Panduan-panduan ini menjadi dasar bagi banyak
proyek peningkatan
mutu PRO dengan memberikan norma-norma untuk membandingkan
pola
pelayanan dari provider. Mulai tahun 1996, PRO diminta untuk
bekerja pada proyek
peningkatan mutu nasional dengan ukuran-ukuran yang telah
distandardisasi
bersama proyek-proyek yang dikembangkan secara lokal. Mulai
tahun 1999,
penataan bagi QIO untuk melaksanakan peningkatan kualitas pun
meluas. Perluasan
ini dimulai dengan pengelolaan rencana-rencana perawatan oleh
Medicare. Pada
tahun 2002, PRO secara resmi berganti nama menjadi Quality
Improvement
Organization.
Gambar 15-1 Alur Program Kualitas, Fokus dan Aktivitas
Medicare
1960-
an
1965Program Medicare di AS diadakan untuk menyediakan
kesehatan
yang baik bagi warga Amerika usia lanjut
Fokus mutu: keselamatan pasien rumah sakit, akses terhadap
perawatan
Aktivitas mutu: tinjauan pemanfaatan pada tingkat rumah
sakit,
perizinan provider dan akreditasi
1970-
an
1972Professional Standards Review Organizations (Organisasi
Peninjau
Standar Profesional/PSRO) disahkan
Fokus mutu: keselamatan pasisen rumah sakit, keperluan medis
akan
perawatan
Aktivitas mutu: komite-komite rekan peninjau dokter lokal
-
1980-
an
1982Pemanfaatan dan pengendalian mutu PRO menggantikan PSRO
Fokus mutu: pelayanan rumah sakit yang tidak tepat dan tidak
perlu,
penghematan biaya, peninjauan diperluas ke fasilitas-fasilitas
panti,
agensi-agensi pelayanan kesehatan di rumah, dan perawatan pasien
luar.
Aktivitas mutu: rekan peninjau dokter lokal
1990-
an
1992Inisiatif Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan
diluncurkan
Fokus mutu: penggunaan layanan secara tepat, meningkatkan
mutu
pelayanan
Aktivitas mutu: kerja sama dengan para penyedia untuk
meningkatkan
pelayanan dengan mengajukan panduan praktik berbasis fakta,
gerakan
menuju proyek-proyek mutu nasional menggunakan koleksi dan
analisis
data yang terstandardisasi, umpan balik data khusus provider
2000-
an
2002Organisasi Peningkatan Mutu (QIO) menggantikan PRO
Fokus mutu: penggunaan layanan secara tepat, meningkatkan
mutu
pelayanan, mengubah beberapa sistem
Aktivitas mutu: proyek-proyek mutu nasional pada topik klinis
tertentu
dengan data yang terstandardisasi, yang dikumpulkan oleh para
penyedia
dan dimasukkan ke gudang data pusat, gerakan bantuan kepada
para
provider untuk mengembangkan kapasitas dan penguasaan
peningkatan
mutu
2010-
an
Fokus mutu: mengembangkan kemampuan para penyedia dalam
mengumpulkan dan menggunakan data ukuran kualitas untuk
menerapkan perubahan demi meningkatkan pelayanan
Aktivitas mutu: syarat pendampingan dan konsultasi teknis bagi
para
provider untuk membantu mereka meningkatkan pelayanan;
proyek-
proyek peningkatan kolaboratif dan lintas tatanan
Fokus Area Klinis
-
Tujuan kontrak QIO adalah agar fokus kepada area-area dan
topik-topik klinis
mengenai populasi Medicare, pada umumnya topik-topik berbiaya
tinggi dan
berdampak besar seperti beberapa penyebab utama populasi
Medicare masuk
rumah sakit (serangan jantung, gagal jantung, pneumonia).
Kriteria lain yang
digunakan untuk menentukan topik fokus QIO meliputi jarak
kinerja yang diketahui,
kemungkinan peningkatan, dan bukti ilmiah atau konsensus ahli
sehubungan dengan
metode-metode peningkatan.
STRUKTUR DAN OPERASI QIO
QIO diharapkan bekerja bersama para penyedia layanan kesehatan
untuk
meningkatkan perawatan. CMS pun mengeluarkan ketentuan bagi para
porvider agar
berpartisipasi dalam Medicare.
Ketentuan QIO
Ketentuan internal QIO mencakup penggunaan sistem komputer
terstandardisasi yang disediakan oleh CMS untuk mendukung
pengelolaan dan
keamanan data, peninjauan dan verifikasi keamanan data serta
protokol
kerahasiaan, juga penggunaan program pengendalian mutu internal
yang
didokumentasikan. QIO bertugas mendampingi CMS dalam kejadian
darurat dan
diharapkan berpartisipasi dalam proses perencanaan
penanggulangan bencana
negara bagian. QIO diharapkan untuk mengoordinasikan pekerjaan
mereka dengan
kelompok stakeholder di tiap negara bagian.
Ketentuan eksternal QIO menjelaskan bahwa QIO harus berinteraksi
dengan
stakeholder lain. QIO diharapkan untuk mengadakan pendidikan dan
menjangkau
para pemberi keuntungan dan provider dan harus memenuhi
persyaratan CMS saat
membuat dan menyebarkan materi.
Kepegawaian QIO
-
Penyusunan staf QIO tidak diatur dalam kontrak. Walau begitu,
QIO dituntut
untuk memiliki keahlian yang diperlukan untuk melaksanakan
ketentuan-ketentuan
kontrak. QIO harus mengontrak, atau memiliki staf yang mampu
dalam bidang:
pengobatan, keperawatan, pendidikan kesehatan, pengkodean,
peningkatan mutu,
epidemiologi, statistika, pencatatan medis elektronik, ilmu
perilaku termasuk
memahami faktor-faktor kemanusiaan, administrasi dan peninjauan
kasus, jaringan
teknologi informasi dan administrasi basis data, manajemen dan
keamanan. QIO
juga diharapkan memiliki ahli dari tatanan tertentu, meliputi
dokter-dokter praktik,
rumah sehat, rumah sakit, panti-panti (nursing home), Puskesmas
atau klinik swasta
(managed care), apotek dan rencana-rencana pengadaan obat
resep.
Sumber-Sumber QIO
QIO merupakan jaringan nasional yang terhubung tidak hanya
dengan tujuan-
tujuan yang sama dan kewajiban berdasarkan kontrak, tetapi juga
dalam suasana
nyata dengan komputer dan sistem data bersama. Sistem pemrosesan
data (SDPS)
menjadi bagian dari kontrak QIO yang ditentukan oleh CMS,
sehingga semua QIO
dapat mengakses data dan memastikan standar keamanan yang tepat.
Selain
jaringan komputer bersama, QIO juga memiliki jaringan bidang
ilmu yang sering
menyelenggarakan pertemuan nasional untuk membahas permasalahan
umum atau
berbagi pengalaman pendidikan.
Sumber lain yang tersedia bagi QIO adalah QIOSC, atau Quality
Improvement
Organization Support Centers yang bertugas mengembangkan dan
membagikan
keahlian tertentu dengan jaringan QIO. QIOSC juga berperan dalam
memelihara
Medicare Quality Improvement Community Website, yakni sebuah
sumber bagi
masyarakat yang mencakup pengaturan provider, tindakan
peningkatan mutu khusus
topik dan alat-alat yang bersangkutan, perkakas, presentasi, dan
tautan menuju
situs-situs lain yang dapat dipakai.
Data Penggerak CQI
-
Salah satu sumber yang tersedia bagi QIO untuk CQI adalah akses
menuju
data Medicare. Rumah sakit Medicare menyatakan bahwa data dan
berkas-berkas
yang memuat klaim layanan-layanan yang ditargetkan sesuai
kontrak telah tersedia.
Selain itu, QIO dapat mengakses berkas-berkas khusus sesuai
tatanan dengan data
ukuran kualitas dikumpulkan pada tingkat individual.
Berkas-berkas yang berisi data
pengukuran mutu rumah sakit, kesehatan rumahan, dan rumah-rumah
panti dapat
dianalisis pada tingkat provider dan digunakan untuk
mengembangkan umpan balik
penyedia dan untuk menarget serta mengevaluasi tindakan
pengobatan. Kemudahan
akses data dan fokus data penggerak CQI merupakan hal yang
alamiah bagi QIO.
PERAN QIO DALAM PENINGKATAN MUTU BERKELANJUTAN DI MEDICARE
Perangkat dan Strategi CQI yang Digunakan QIO
QIO diharapkan meningkatkan proses-proses dan perkembangan
kesehatan.
QIO tidak menyediakan pelayanan, oleh karena itu mereka bekerja
bersama para
praktisi pelayanan kesehatan suka rela dan para provider untuk
memberikan
perawatan. QIO juga dapat turut campur tangan dalam mempengaruhi
perilaku
konsumen. Pendekatan yang digunakan QIO dapat dibagi menjadi
empat kelompok
berdasarkan target aktivitas CQI: konsumen secara perorangan,
masing-masing
provider, kelompok provider, dan komunitas.
Pada pendekatan tingkat konsumen perorangan, QIO dapat
mengirimkan
pengingat pelayanan kesehatan secara langsung kepada para
konsumen Medicare,
misalnya tentang flu, pneumonia atau pengecekan kanker. Ketika
menarget provider
secara individu, QIO menggunakan strategi:
Konsultasi satu per satu untuk meninjau kebijakan yang telah
dikeluarkan
Proses-proses prosedur dan kerja untuk mengenali peluang
demi
meningkatkan penyediaan perawatan
-
Penggunaan umpan balik data spesifik kepada provider yang
membandingkan
pelayanan mereka dengan bukti ilmiah yang ada atau rekomendasi
dari
konsensus para ahli.
Pendekatan kelompok meliputi strategi-strategi CQI mulai dari
bab
pendidikan kelompok hingga IHI Breakthrough Series Collaborative
(IHI, 2003). IHI
menggunakan Breakthrough Series Collaborative sebagai metode
pembelajaran
untuk membantu tatanan rumah sakit dan pasien luar untuk
mengembangkan
perawatan. Pada tahun 2002, CMS mengikat kontrak dengan IHI
untuk menyediakan
pelatihan bagi QIO pada pendekatan Breakthrough Series
Collaborative, dan sejak
saat itu QIO telah mengaplikasikan metode ini dan modifikasinya
untuk membantu
banyak penyedia layanan meningkatkan perawatan mereka. Pada
tahun 2002 pula,
CMS mensponsori kerja sama nasional Surgical Infection
Prevention (Pencegahan
Infeksi Akibat Operasi/ SIP Collaborative). SIP Collaborative
menunjukkan sebuah
proyek sukses dari peningkatan mutu pelayanan kesehatan oleh
QIO. Rumah-rumah
sakit memperlihatkan peningkatan dalam ukuran-ukuran yang
direkomendasikan
terkait dengan perawatan operasi yang tepat dan mengurangi
jumlah infeksi akibat
operasi (Dellinger dkk., 2005).
Dalam pendekatan-pendekatan provider dan kelompok secara
individu, QIO
memberikan pelatihan bagi para penyedia layanan kesehatan
mengenai penggunaan
beberapa perangkat dan teknik CQI: metodologi penyandaran untuk
mengurangi
pembuangan yang tak perlu (Womack dan Jones, 2005); manajemen
sumber daya
manusia (Crew Resource Management), yaitu teknik industri
penerbangan untuk
memajukan kerja tim dan komunikasi; Team STEPPS, sebuah program
pelatihan yang
dirancang oleh AHRQ dan Departemen Keamanan AS untuk
meningkatkan kerja tim
dan komunikasi di antara para pekerja layanan kesehatan; dan
survei Patient Safety
Culture dari AHRQ yang dirancang untuk mengukur kultur
organisasional pelayanan
kesehatan untuk mendukung kualitas dan keselamatan pasien.
CQI di Dalam Pelayanan yang Kontinu
-
QIO bersifat unik karena bekerja dengan para provider dalam
pelayanan
kesehatan secara kontinu untuk meningkatkan perawatan (Figure
15-3). QIO bekerja
sama dengan banyak rumah sakit, kantor praktik dokter, agensi
kesehatan rumah
dan fasilitas-fasilitas panti berpredikat baik untuk
meningkatkan perawatan dan
membatasi konsekuensi negatif berbagai penyakit.
Contoh CQI: Panti Clemson
Panti Clemson adalah panti milik keluarga dengan 95 tempat tidur
yang
terletak di kaki bukit di Carolina Utara, yang mencoba
mengurangi pengekangan
pada penggunaan fasilitasnya. Dengan data dari semua rumah panti
di negara bagian
tersebut, QIO memberi Clemson grafik-grafik yang menggambarkan
bahwa
pengekangan pengunaannya melebihi rata-rata di negara bagian dan
nasional,
menempatkan mereka pada posisi ke-4 pengekangan penggunaan
tertinggi dari
sekian panti yang menggunakan inisiatif tersebut. Clemson
melaksanakan analisis
akar penyebab (lihat bab 3 dan
http://process.nasa.gov/documents/RootCauseAnalysis.pdf) bersama
QIO dan
melihat beberapa peluang untuk mengurangi pengekangan. Setelah
menguji proses-
proses baru dengan siklus PDSA selama beberapa minggu, Clemson
mampu
mengurangi pengekangan dari 10% menjadi 6% hingga akhirnya
mencapai targetnya
yaitu 3%.
EVALUASI KERJA QIO
Dari sudut pandang organisasional, keberhasilan QIO dinilai dari
kemampuan
organisasi untuk mencapai standar kinerja yang ditentukan oleh
kontrak CMS.
Kesuksesan QIO juga dapat dievaluasi berdasarkan inisiatif
pengaturan atau
proyeknya. Dari sudut pandang kealpaan, penting untuk memandang
program QIO
pada tingkat nasional untuk menentukan apakah program tersebut
telah memenuhi
tujuannya.
Evaluasi dengan Kontrak CMS
-
QIO bekerja dengan kontrak berdasarkan kinerja. Kontrak QIO
berbasis
negara bagian yang sudah memenuhi persyaratan kinerja diperbarui
secara
otomatis. Jika QIO gagal memenuhi persyaratan performa, maka
kontraknya akan
dipersaingkan. Kriteria evaluasi dirinci dalam kontrak dan
dipublikasikan di Federal
Register (http://www.
Federalregister.gov/articles/2008/07/21/E-8-
16757/medicare-program-evaluation-criteria-and-standards-for-quality-
improvement-program-contracts-9th). Evaluasi kontrak QIO
bersifat kompleks. Pada
dasarnya, masa evaluasi awal fokus pada pekerjaan dan kegiatan
yang mencapai
tujuan dan periode evaluasi berikutnya berfokus pada peningkatan
ukuran mutunya.
Jumlah, jenis dan sumber data pengukuran mutu bervariasi
berdasarkan wilayah
klinisnya. Rincian lebih lanjut yang digunakan CMS tersedia di
situs CMS
(https://www.cms.gov/QualityMeasures/).
Evaluasi Kinerja dan Strategi-Strategi yang Digunakan oleh
QIO
Mayoritas literatur hingga kini berpusat pada tatanan rumah
sakit, mengkaji
perawatan pasien-pasien yang masuk rumah sakit karena kondisi
jantungnya, stroke
dan pneumonia serta para pasien yang menjalani prosedur-prosedur
operasi
tertentu. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa tindakan dari
QIO terbukti
meningkatkan perawatan kepada pasien dengan infarksi myokardial
akut (Burwen
dkk., 2003; Ellerbeck dkk., 2000; Marciniak dkk., 1998; Schade
dkk., 2004; Sueta dkk.,
2001). Dilaporkan juga bahwa tindakan QIO meningkatkan perawatan
pasien
penderita pneumonia (Chu dkk., 2003; Schadedkk., 2004); gagal
jantung, stroke dan
fibrilasi atrial (Schade dkk., 2004) ; serta prosedur operasi
CABG (Holman dkk., 2001).
Bukti kesuksesan QIO dalam tatanan kantor praktik dokter menurut
laporan
adalah meningkatkan perawatan pada diabetes melalui penggunaan
pengobatan
multimodal seperti pendidikan, lembar aliran dan diagram
pengingat (Sutherland
dkk., 2001); dengan melibatkan para provider dalam kerja sama
(Daniel dkk., 2004);
melalui umpan balik penyedia (McClellan dkk., 2003); dan melalui
umpan balik
dokter (Kiefe dkk., 2001). Meski demikian, ternyata tidak semua
tindakan QIO
bersama rumah sakit maupun praktik dokter dinilai efektif,
karena pada beberapa
-
laporan tidak ditemukan perbedaan berarti antara pengelolaan
bersama QIO dan
yang tidak menerima tindakan darinya.
Terkait dengan upaya-upaya QIO untuk meningkatkan pelayanan pada
agensi
kesehatan rumahan dan rumah panti, berdasarkan laporan, panti
dan agensi
kesehatan mengalami lebih banyak peningkatan daripada mereka
yang tidak bekerja
sama dengan QIO (Horner dkk., 2005; Rollow dkk., 2006).
Efektivitas Program QIO
Penilaian program QIO diselenggarakan dengan meliputi:
Meninjau literatur tentang peningkatan mutu dan QIO
Menganalisis data evaluasi program QIO dan tingkat pengukuran
kualitas
Mengumpulkan data asli dari QIO
Melakukan kunjungan bersama QIO terpilih
Mewawancarai CEO dari 20 QIO yang dipilih secara acak
Membentuk grup fokus denga 11 CEO tambahan
Meninjau sejumlah presentasi dan laporan data.
Kesimpulan yang diperoleh adalah bahwa pelayanan para penerus
Medicare telah
meningkat, namun terdapat bukti yang tidak sesuai yang
menunjukkan bahwa
program QIO menyebabkan peningkatan.
Pada tahun 2006, diadakan penilaian lainnya terhadap program
QIO
Medicare yang memasukkan analisis tentang peningkatan
diferensial berdasarkan
pelayanan kesehatan tertentu yang bekerja dengan QIO.
Kesimpulannya adalah
bahwa hasil yang diperoleh konsisten dengan peningkatan
pelayanan kesehatan
yang dapat dihubungkan dengan pendampingan QIO.
Synder dan Anderson (2005) juga mengkaji pertanyaan
menyangkut
efektivitas QIO dengan memeriksa kualitas data pelayanan yang
disampaikan di
rumah sakit menggunakan data dari lima negara bagian dan 15
indikator mutu. Para
peneliti kemudian menyimpulkan bahwa peningkatan yang terlihat
di rumah-rumah
-
sakit tidak berbeda berdasarkan partisipasinya pada
proyek-proyek QIO. Walaupun
begitu, penelitian ini dikritik karena hanya mencakup data dari
lima negara bagian
dan menilai peningkatan hanya setengah dari kontrak QIO (Jencks,
2005).
Meskipun terdapat berbagai hasil yang bertentangan, laporan IOM
tahun
2006 mengungkapkan, Program QIO adalah satu-satunya
infrastruktur publik yang
setia pada peningkatan mutu dengan menyediakan sumber-sumber di
setiap negara
bagian, juga ahli sistem-sistem komunikasi elektronik untuk
mentransmisikan,
mengumpulkan, memvalidasi dan menganalisis data peningkatan
mutu.
KESIMPULAN
Tren pelaksanaan CQI terus berlanjut dan QIO mengikutinya
dengan
perangkat-perangkat dan pencapaian baru sambil mengambil manfaat
dari teknologi
untuk mengakses sistem-sistem data yang lebih besar dan
komprehensif yang
menyebar di berbagai provider di Amerika Serikat. Akibatnya,
banyak keberhasilan
dalam meningkatkan perawatan yang diterima oleh pasien-pasien
Medicare.
Terlepas dari tujuan CMS untuk memastikan perawatan yang tepat
untuk pasien
yang tepat setiap waktu, sepertinya layanan-layanan yang
disediakan QIO akan
dibutuhkan kelak dengan beberapa alasan. Pertama, ada banyak
organisasi dan
komunitas yang tidak memiliki sumber-sumber atau keahlian untuk
mengarahkan
mutu pelayanan tanpa dukungan dari luar. Kedua, hingga kini, QIO
telah
menargetkan sejumlah kondisi dan prosedur dalam tatanan
tertentu. Meskipun
tingkat optimal perawatan telah dicapai dalam beberapa fasilitas
yang ditarget oleh
QIO, ada banyak wilayah tambahan yang memerlukan CQI yang dapat
didampingi
oleh QIO. Terakhir, teknologi-teknologi dan prosedur baru terus
ditambahkan pada
pelayanan kesehatan secara cepat, dan melalui reformasi
pelayanan kesehatan,
layanan-layanan pencegahan dan keuntungan akan segera
ditambahkan pada
program Medicare, yang dapat menjadi target QIO.
QIO telah berevolusi bertahun-tahun dalam menyampaikan
pertimbangan
mutuberalih dari penjaminan kualitas menuju peningkatan mutu
berkelanjutan.
QIO berpotensi mengembangkan lingkup CQI, membantu membentuk
pemahaman
-
kita mengenai hal-hal yang dapat dan tidak dapat dilakukan.
Laporan terkini dari IOM
menyangkut QIO secara garis besar menyimpulkan bahwa QIO
menyediakan
infrastruktur nasional berharga yang dipersembahkan untuk
mempromosikan
pelayanan kesehatan berkualitas. Para pelaku CMS dan QIO perlu
bekerja sama
untuk memperkuat dan memajukan QIO sebelum seluruh potensi QIO
terungkap.
Sumber : William A.Sollecito dan Julie K.Johson. Chapter 15 Buku
Implementing
Continuous Quality Improvement in Health care edisi ke empat
(2011).