CẬP NHẬT PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT ......2020/09/05  · + Hematocrit ổn định. + Thời điểm ngưng truyền dịch thường 24 giờ sau khi

CẬP NHẬT PHAacuteC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở NGƯỜI LỚN

(QĐ-BYT 22-82019)

GSTS Nguyễn Văn Kiacutenh

Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương

SINH BỆNH HỌC SXH DENGUE

bull Thuộc giống Flavivirus họ Flaviviridae

bull Vật chất di truyền ARN sợi đơn

bull 4 tyacutep huyết thanh khaacutec nhau (DEN-1-2-3-4)

VIRUS DENGUE

4

SỰ LƯU HAgraveNH CAacuteC TYPE VI RUacuteT DENGUE TẠI VIỆT NAM 1991 - 2011

Cấu truacutec gene của virus Dengue

C prM E NS1 NS2A NS2B NS3 NS4A NS4B NS5

Envelope glycoprotein

Domain I mdash central structure

Domain II mdash dimerization

Domain III mdash receptor binding

Fusion peptide

Cấu truacutec Khocircng cấu truacutec (NS)

Protease with NS2B

Helicase

NTPase

RNA polymerase

Methyltransferase

Envelope

Membrane precursor

Capsid

Cấu truacutec gene vagrave chu trigravenh virus Dengue

Nhiễm Dengue tiecircn phaacutet

0 15 20

Thời kỳ ủ bệnh TK phaacutet bệnh Hồi phục

7 -7

IgM (90 days)

IgA (45 days) IgG

Sốt

Nhiễm virus

maacuteu

IgM ELISA

HI

Virus Neutralisation Assay

Days

Phacircn lập virus

PCR phaacutet hiện RNA

Phaacutet hiện KN NS1

Intrinsic

IgG ELISA

Virus Neutralisation Assay

Nhiễm Dengue thứ phaacutet

0 15 20

Thời kỳ ủ bệnh TK phaacutet bệnh Hồi phục

7 -7

Sốt

Nhiễm virus

maacuteu

Ngagravey của bệnh

Previous IgG

Intrinsic

IgM

IgA

IgA ELISA

IgG Capture

Caacutec yếu tố nguy cơ bệnh nặng

bull Yếu tố do virus DEN-2

bull Nhiễm Dengue thứ phaacutet

bull Tuổi bull Trẻ em 6-12 thaacuteng vagrave người cao tuổi coacute nguy cơ cao

bull Caacutec bệnh lyacute nền kegravem theo (bệnh gan matilden vagrave xơ gan suy thận mạn suy tim hoặc bệnh lyacute mạch vagravenh điều trị thuốc chống đocircng ĐTĐ bệnh lyacute hocirc hấp matilden tiacutenh trẻ em sử dụng aspirin HIV beacuteo phigrave hellip)

Sinh bệnh học của SXH Dengue bull Thuyết tăng cường nhiễm trugraveng phụ thuộc khaacuteng thể

Khaacuteng thể từ lần nhiễm nguyecircn phaacutet

Lagravem caacutec virus khaacutec type dễ xacircm nhập vagraveo tế bagraveo

Tăng tải lượng virus

Cytokine vagrave chất trung gian hoacutea học

Thoaacutet huyết tương

SỐC

bull Thuyết độc lực của virus bull Giải thiacutech coacute độc tố gacircy độc của virus

bull 1 số vụ dịch dengue tiecircn phaacutet cũng coacute những ca nặng

bull Sự thay đổi động lực của virus phụ thuộc nhiều yếu tố

PHAcircN LOẠI GIAI ĐOẠN LAcircM SAgraveNG

DENGUE NẶNG

1 Thoaacutet HT nặng

2 XH nặng

3 Suy caacutec tạng

DENGUE

Khocircng coacute dấu hiẹu

cảnh baacuteo

Coacute caacutec dấu

hiệu cảnh baacuteo

Caacutec DH cảnh baacuteo

bull Đau bụng hoặc tăng cgiaacutec đau

bull Nocircn keacuteo dagravei

bull Coacute BHLS ứ dịch

bull XH niecircm mạc

bull Mệt lả bồn chồn

bull Gan to gt2cm

bull XN tăng HCT đi kegravem với hạ TC

1 Thoaacutet HT nặng dẫn tới

bull Shock (DSS)

bull Ứ dịch biểu hiện suy hocirc hấp

2 XH nặng

được đaacutenh giaacute bởi LS

3 Suy caacutec tạng

Gan AST hoặc ALTgt=1000

TKTW RL yacute thức

Tim vagrave caacutec cơ quan khaacutec

Coacute thể nhiễm Dengue Sống đi du lịch đến vugraveng coacute dịch Sốt vagrave

coacute 2 trong caacutec dấu hiệu sau

Buồn nocircn nocircn

Phaacutet ban

Đau mỏi người

NP dacircy thắt (+)

Hạ BC

Bất kỳ DH cảnh baacuteo nagraveo

Đogravei hỏi TD chặt chẽ vagrave ĐT kịp thời

plusmn CAacuteC DH CẢNH BAacuteO

XN khẳng định nhiễm dengue (quan trọng khi k coacute DH thoaacutet HT)

XỬ TRIacute CA BỆNH DENGUE

CHẨN ĐOAacuteN SƠ BỘ

Sốngđi tới vugraveng dịch tễ Sốt vagrave coacute 2

tiecircu chuẩn sau

bullChaacuten ăn vagrave buồn nocircn

bullNổi mẩn

bullĐau người

bullCaacutec dấu hiệu cảnh baacuteo

bullGiảm bạch cầu

bullNghiệm phaacutep dacircy thắt dương tiacutenh

CAacuteC DẤU HIỆU CẢNH BAacuteO

bullĐau bụng hoặc coacute tăng cảm giaacutec đau

bullNocircn liecircn tục

bullTiacutech lũy dịch trecircn lacircm sagraveng

bullXuất huyết niecircm mạc

bullYacute thức u aacutem kiacutech thiacutech

bullGan to gt 2 cm

bullXeacutet nghiệm Hct uarr + tiểu cầu darr nhanh

COacute KHOcircNG

Bệnh lyacute nền

Sống 1 migravenh xa viện

KHOcircNG

DENGE COacute DẤU HIỆU

CẢNH BAacuteO

DENGE KHOcircNG COacute DẤU HIỆU CẢNH BAacuteO DENGE NẶNG

NHOacuteM A NHOacuteM B NHOacuteM C

COacute

TIEcircU CHUẨN NHẬP VIỆN

bull Khi coacute dấu hiệu cảnh baacuteo (thường từ ngagravey 3 của bệnh trở đi)

bull Vật vatilde lừ đừ li bigrave

bull Đau bụng hoặc tăng cảm giaacutec đau vugraveng gan

bull Gan to gt 2 cm hoặc men gan tăng ge 400 Ul

bull Nocircn oacutei gt= 3 lầngiờ hoặc 4 lần trong vograveng 6 giờ

bull Xuất huyết niecircm mạc

bull Tiểu iacutet

bull Hct tăng cao tiểu cầu giảm nhanh choacuteng le 100000mm3

Xem xeacutet chỉ định nhập viện trong caacutec trường hợp sau

bull Nhagrave quaacute xa bệnh viện khocircng thể nhập viện kịp thời khi bệnh trở nặng

bull Gia đigravenh khocircng coacute khả năng theo dotildei saacutet

bull Trẻ nhũ nhi hoặc dư cacircn

bull Phụ nữ coacute thai

bull Bệnh mạn tiacutenh đi kegravem (thận tim gan hen COPD keacutem kiểm soaacutet thiếu maacuteu tan maacuteuhellip)

Dung dịch cao phacircn tử Tăng V ban

đầu

Thời gian taacutec

dụng

Taacutec dụng coacute hại

đối với đocircng

maacuteu

Dị ứng Taacutec dụng phụ

khaacutec

Gelatin 3

(MW =35000)

60ndash80 3ndash4 +minus ++

Dextran 40 10

(MW = 40000)

170ndash180 4ndash6 ++ + Suy thận khi

giảm khối lượng

tuần hogravean

Dextran 70 6

(MW = 70000)

100ndash140 6ndash8 ++ +

Hydroxyethylstarch 6

(MW = 20000005)

(Refortan Hesteril)

100ndash140 6ndash8 + +minus

bull Dịch cao phacircn tử thiacutech hợp khi cần hồi phục huyết aacutep ngay lập tức bull Coacute thể sử dụng Albumin trong một số trường hợp Albumin lt20gl

XỬ TRIacute SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE COacute DẤU HIỆU CẢNH BAacuteO

bull Chỉ định truyền dịch Khi coacute iacutet nhất 1 trong caacutec dấu hiệu sau

- Lừ đừ

- Khocircng uống được nước

- Nocircn oacutei nhiều

- Đau bụng

- Coacute dấu hiệu mất nước

- Hct tăng cao

bull Thời gian truyền dịch thường lagrave khocircng quaacute 24-48 giờ

bull Sốt xuất huyết Dengue coacute dấu hiệu cảnh baacuteo khi kegravem chi ẩm lạnh thời gian lagravem đầy mao mạch ge 3 giacircy đau bụng vugraveng gan lừ đừ hay vật vatilde bứt rứt huyết aacutep bigravenh thường hoặc hiệu aacutep = 25 mmHg được điều trị như sốc SXHD

CAcircN NẶNG HIỆU CHỈNH Ở TRẺ EM DƯ CAcircN HOẶC BEacuteO PHIgrave

Tuổi (năm) Nam (kg) Nữ (kg)

2 13 12

3 14 14

4 16 16

5 18 18

6 21 20

7 23 23

8 26 26

9 29 29

10 32 33

11 36 37

12 40 42

13 45 46

14 51 49

15 56 52

16 61 54

BẢNG THEO DOtildeI TRUYỀN DỊCH

Giờ M HA Hct Nước tiểu Loại dịch Tốc độ (mlkgh)

Số mlh

ĐIỀU TRỊ SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

bull Bệnh nhacircn sốc SXHD thường vẫn cograven tỉnh taacuteo nếu khocircng theo dotildei saacutet thời gian đổ đầy mao mạch

vagrave mạch HA sẽ khocircng phaacutet hiện sớm sốc để điều trị kịp thời

bull Chuẩn bị caacutec dịch truyền sau

- Ringer lactat

- Ringer acetate trong trường hợp coacute tổn thương gan nặng hoặc suy gan cấp

- Dung dịch mặn đẳng trương (NaCl 09)

- Dung dịch cao phacircn tử (dextran 40 hoặc 70 hydroxyethyl starch (HES 200000 dalton))

- Dung dịch Albumin

bull Thở oxy qua gọng mũi 1-6 liacutetphuacutet

bull Bugrave dịch nhanh

LƯU ĐỒ CHỐNG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN

Những lưu yacute khi truyền dịch

bull Ưu tiecircn dịch tinh thể trước

bull Chỉ aacutep dụng dịch cao phacircn tử trong trường hợp sốc hạ HA khocircng đaacutep ứng khi truyền dịch tinh thể tốc độ cao

bull Khocircng giảm tốc độ truyền dịch đột ngột

bull Khocircng cần thiết bugrave dịch nữa sau khi hết sốc 24 giờ

bull Chuacute đến sự taacutei hấp thu huyết tương từ ngoagravei lograveng mạch trở lại lograveng mạch

bull Theo dotildei triệu chứng phugrave phổi cấp nếu cograven tiếp tục truyền dịch

bull Theo dotildei saacutet vagrave xử triacute sớm reacutet run do tiecircm truyền

TIEcircU CHUẨN NGƯNG TRUYỀN DỊCH

+ Lacircm sagraveng ổn định chi ấm mạch rotilde HA ổn định tiểu khaacute

+ Hematocrit ổn định

+ Thời điểm ngưng truyền dịch thường 24 giờ sau khi hết sốc vagrave bệnh nhacircn

coacute caacutec dấu hiệu của giai đoạn hồi phục thường lagrave sau ngagravey 6-7 Tổng dịch

truyền thường 120-150mlkg trong trường hợp sốc SXHD Trường hợp sốc

SXHD nặng thời gian truyền dịch vagrave thể tiacutech dịch truyền coacute thể nhiều hơn

+ Ngưng dịch truyền khi coacute dấu hiệu quaacute tải hoặc dọa phugrave phổi

CHỈ ĐỊNH TRUYỀN MAacuteU VAgrave CAacuteC CHẾ PHẨM MAacuteU

HƯỚNG DẪN XỬ TRIacute SỐC SXHD COacute XUẤT HUYẾT ĐI KEgraveM

bull Tiếp tục chống sốc bằng dung dịch điện giải

(trong khi chờ coacute hồng cầu lắng)

bull Truyền hồng cầu lắng 5-10mlkg

bull Điều chỉnh rối loạn đocircng maacuteu

bull Xử triacute cầm maacuteu băng eacutep tại chỗ nheacutet megravech mũi trướcsau nội soi can thiệp cầm

maacuteu dạ dagravey taacute tragravenghellip

bull Xem xeacutet sử dụng thuốc ức chế bơm proton nếu BN coacute biểu hiện gợi yacute xuất huyết

tiecircu hoaacute trecircn hoặc coacute tiền căn viecircm loeacutet dạ dagravey taacute tragraveng

bull Xem xeacutet sử dụng Vitamin K nếu BN coacute biểu hiện suy gan nặng

ĐIỀU TRỊ TOAN CHUYỂN HOacuteA HẠ ĐƯỜNG HUYẾT HẠ CALCI HUYẾT HẠ NATRI MAacuteU

- Toan chuyển hoacutea (pH lt72 vagravehoặc HCO3- lt15) Natri bicarbonate 42

2mlkg TMC

- Hạ đường huyết (đường huyết lt 40 mgdl) Dextrose 30 1-2 mlkg TMC

- Hạ Calci huyết (Calci ion hoacutea lt1 mmolL) Calci clorua 10 01-02 mlkg

(tối đa 2-5mlliều) pha loatildeng trong Dextrose 5 10-20ml TMC 5-10 phuacutet

- Hạ Natri maacuteu nặng kegravem rối loạn tri giaacutec (Natri maacuteu lt 130mEql)

Natriclorua 3 4mlkg truyền tĩnh mạch trong 30 phuacutet lặp lại khi cần

Sử dụng thuốc vận mạch - Khi sốc keacuteo dagravei cần phải đo CVP hoặc siecircu acircm đo sự thay đổi kiacutech thước đường kiacutenh tĩnh mạch chủ dưới theo nhịp thở hoặc đo cung lượng tim (nếu coacute) để quyết định thaacutei độ xử triacute

- Nếu đatilde truyền dịch đầy đủ magrave huyết aacutep vẫn chưa lecircn vagrave aacutep lực tĩnh mạch trung tacircm đatilde trecircn 10cmH2O hoặc đường kiacutenh tĩnh mạch chủ dưới căng to suốt chu kz thở hoặc PPVSVV lt 15 (khi đo cung lượng tim trecircn bệnh nhacircn thở maacutey khocircng coacute nhịp tự thở) thigrave truyền thuốc vận mạch

+ Dopamin lagrave thuốc vận mạch được chọn lựa đầu tiecircn trong điều trị sốc SXHD keacuteo dagravei ở trẻ em Liều Dopamin 5-10microgkgphuacutet

+ Dobutamin được chỉ định trong trường hợp suy tim do quaacute tải hoặc thất bại với Dopamin Liều Dobutamin 3-10microgkgphuacutet

+ Nếu thất bại với Dopamin vagrave Dobutamin thigrave necircn đo cung lượng tim (nếu coacute) để hướng dẫn sử dụng vận mạch phối hợp Noradrenalin 005-03 microgkgphuacutet khi giảm khaacuteng lực mạch maacuteu hệ thống hoặc phối hợp Adrenalin 005-03microgkgphuacutet khi giảm co cơ tim giảm cung lượng tim

Xử triacute suy tạng

XIN TRAcircN TRỌNG CẢM ƠN