Noiuni de anatomieAnatomia articulaiei coxofemuraleArticulaia
coxofemural este o articulaie sferoidal tipic cu trei axe de
micare, avnd o mare importan n static i locomoie. n aceast
articulaie sunt unite capul femural i acetabulul. Intre osul coxal
si femur se afla aceast articulaie, care este capabil s realizeze
miscari in toate planurile.Coxalul (vezi fig. x, ANEXE) este un os
plan, voluminos i neregulat, torsionat ca o alice. Este format din
3 piese distincte: ilionul, pubele, i ischionul.Ilionul (os ilium)
formeaz poriunea superioara a osului i reprezint mai mult din
jumtatea lui. Ilionul prezint un corp (corpus ossis ilii) care
particip la formarea acetabulului i o poriune superioar, turtit,
comparat cu o arip, aripa osului.Ischionul (os ischii) cuprinde
poriunea posterioar i inferioar a osului, el are un corp si o
ramur. Corpul participa la formarea acetabulului, constituind
poriunea posteroinferioar a acestei caviti. La limita dintre corp i
ramur se gsete tuberozitatea ischiatic.Pubele (os pubis) reprezint
poriunea anteroinferioara a osului, el are un corp i dou ramuri.
Corpul particip la formarea poriunii anteroinferioare a
cetabulului. El se unete cu ilionul, iar la locul de unire se gsete
eminena iliopectinee. De la corp pleac nainte ramura superioar, ea
cotete n unghi ascuit (unghiul pubelui) i se continu cu ramura
descendent sau inferioar. Ramura inferioar a pubelui se unete cu
ramura ischionului, formnd ramura ischiopubian.Coxalul, prezint dou
fee, patru margini i patru unghiuri. Faa lateral: Prezint n partea
ei mijlocie o cavitate mare, numit acetabul. La formarea
acetabulului contribuie corpul celor trei oase constitutive ale
coxalului. Dedesubtul acetabulului se gsete un orificiu mare ,
numit gaur obturat, la formarea ei contribuie ischionul i pubele.
Deasupra acetabulului se gsete fa gluteal a aripii osului iliac.Faa
medial : Este strbatut de linia arcuat ndreptat oblic de sus n jos
i dinapoi nainte. Aceast linie mparte faa medial n 2 poriuni: 1.
superior se gsete o suprafata escavat, numit fosa iliac pe care se
inseera muschiul iliac, in partea ei posterioar se afl una dintre
gaurile nutritive alea osului.2. dedesubtul liniei arcuate se
gasesc: suprafaa sacropelvina alctuit din: tuberozitatea iliaca i
faa auricular, dedesuptul feei auriculare se gsete o suprafa plan
ce rspunde acetabulului, naintea suprafeei precedente se gsete
gaura obturatNoiuni de fiziologieSuprafeele articulare sunt
meninute in contact prin sinoviala, capsula articular intarit de
ligamente, musculatura periarticular si presiunea
atmosferic.Sinovialambrac faa profund a capsulei articulare i se
reflect la inseriile coxale i femurale ale capsulei nconjurnd
Suprafeele articulare. Ea se inser de partea cotiloidiana pe faa
extern a bureletului, iar de partea femural pe poriunea
intraarticular a colului ntre inseria capsulei i suprafaa
cartilaginoas a capului femural. Capsula articularaAre forma unui
manon conoid, cu baza mare inserat pe coxal i baza mic prins pe
femur. Inseria pe osul coxal se face astfel: pe fa extern a
labrului acetabular i pe periferia sprncenei acetabulare. La
nivelul incizurii acetabulare, ea se prinde pe faa laterals a
ligamentului transvers al acetabulului, lsnd liber orificiul
subjacent. Inseria pe colul femural este mai complex, dar n acelai
timp mai important din punctul de vedere al studiului fracturilor.
Ea nu se face ca la humerus n vecintatea capului, ci la mare
distan, n felul urmtor. 1 .nainte, la limit lateral a colului, pe
linia intertrohanteriana. 2.napoi, pe faa posterioar a colului, la
unirea treimii laterale cu cele dou treimi mediale ale colului adic
aproximativ la un deget medial de creast intertrohanteriana. 3.n
sus i n jos, inseria capsulei urmeaz traiectul unor linii care
unesc inseria anterioar cu cea posterioar. LigamenteCapsula
articular este ntrit nainte, nuntru i napoi prin trei benzi
ligamentare cunoscute sub numele de: ligamentul iliofemural,
pubofemural i ischiofemural. 1. Ligamentul iliofemural sau
ligamentul Bertin este cel mai puternic ligament al articulaiei. 2.
Ligamentul pubofemural situat pe faa anterioar a articulaiei se
inser pe eminena iliopubiana, creasta pectineala i ramura superioar
a pubelui pe de o parte, iar de cealalt, fibrele lui se termin
fixndu-se naintea trohanterului mic(o parte din ele se pierd n
grosimea capsulei) acest ligament limiteaz abducia i rotaia extern.
3. Ligamentul ischiofemural situat pe faa posteroinferioar a
articulaiei. El se inser pe ischion, napoia i dedesuprul
acetabulului. De aici se ndreapt n sus i n afar spre femur. O parte
a fibrelor sale se continu cu cele ale zonei orbiculare (fasciculul
ischiozunular), altele se fixeaz la baza trohanterului
mare(fasciculul ischiosupracervical). Acest ligament limiteaz
rotaia intern i adductia. 4.Ligamentul rotund este o lama fibroas,
intraarticular, de form triunghiular.. Ligamentului capului femural
i se atribuie o tripl important: 1. conine vase nutritive pentru
capul femural, cu rol important n special n perioada de osteogenez
2. fund nconjurat de sinovial, el mrete suprafaa de secreie a
acestei membrane 3. prin micrile lui contribuie la rspndirea
sinoviei pe suprafeele articulare.
Muchii ce intervin n articulaia coxofemuralFaa anterioarFaa
anterioar a articulaiei coxofemurale este n raport cu:Muchiul psoas
iliac (iliopsoas) care este alctuit n partea superioar din dou
poriuni:-muchiul psoas-muchiul iliacFaa superioarFaa superioar a
articulaiei coxofemurale este n raport cu: Muchiul fesier
mijlociuFaa posterioarFaa posterioar a articulaiei coxofemurale
este acoperit de muchii rotatori externi care de sus n jos sunt:
Muchiul piriformMuchii gemenipelvieni Muchiul obturator intern
Muchiul obturator extern Muchiul ptratul crural Muchiul fesier
mareFaa inferioarFaa inferioar a articulaiei coxofemurale este n
raport cu: Muchiul pectineu Micul adductor, adductorul mijlociu i
adductorul mare. Faa externFaa extern a oldului este acoperit de
expansiunea aponevrotic a fasciei lata denumit i bandeleta lui
Maissiat, care pornete de la creasta iliac, acoper fesierul
mijlociu i marele trohanter i coboar pe faa extern a coapsei, spre
gamb.
2.2 Biomecanica olduluiArticulaia coxofemural este a doua
articulaie ca marime(dup genunchi), are o suprafa de 16cm2, iar
suprafaa total de contact (n timpul micrilor) e de 25-30cm2. Ca
articulaie portant este structurat att pentru sprijin n stnd, ct i
n mers, precum i pentru oscilaie, micare n faza de
propulsie.Sprijinul rmne desigur principala problem biomecanica a
oldului lund parte la el factorii osoi, o capsul puternic cu
ligamente de ntrire, geometria capului i a colului femural, fora
musculaturii periarticulare.Coxofemural face parte din grupa
diartrozelor i anume a celor sferoide (enartroze) care realizeaz
micarea reciproc a celor dou capete osoase (cotilul i capul
femural), adic jocul articular, dup regula articulaiilor ovoide n
care caz rularea capetelor se face ntotdeauna n aceeai direcie cu
micarea oscilatorie a segmentului respectiv cu direcia de
angulare.Dei are o suprafa de contact mare, suprafaa de presiune
propriu-zis este limitat la polul superior i parial n mijlocul
articulaiei.n ortstatism bipodal, presiunea care se exercit pe
capul femural este egal cu jumtate din greutatea corpului minus
greutatea membrului inferior respectiv, n staiunea unipodal
presiunile sunt mult mai mari, cci intervine fora structurii
periarticulare.n bipedism se poate realiza o static fr s intervin
vreo contracie muscular stabilizatoare a oldului .Aa ceva se ntmpl
cnd linia de gravitaie trece posterior de articulaie n care caz
cderea pe spate este blocat de ligamentul Bertin-Bigelow, ligament
anterior foarte puternic.Aceast situaie o ntlnim n stri patologice,
n condiii obinuite de bipedism contracia muscular postural fiind
prezent. Un rol constant n stabilirea bipodala l are aciunea
antagonist a abductorilor i adductorilor.Cea mai bun presiune
intraarticular i n static i n mers, cnd nregistrm i o foarte bun
congruen, cu o bun nzvorre articular, este poziia oldului de
extensie-rotaie intern i abducie. Ca o regul general n
artrokinetic, poziia cea mai stabil a unei articulaii este aceea n
care ligamentele i capsula sunt cel mai ntinse.2.2.1 Geometria
articularCotilul nu acoper complet capul femural fiind necesar
pentru acesta existena bureletului cartilaginos de pe marginea lui.
Acest parametru al gradului de acoperire este msurabil pe
radiografie prin "unghiul de acoperire''' format din linia vertical
care cade n centrul capului femural i linia oblic care pleac de la
acest punct tangent la marginea supero-extern a cotilului. Unghiul
de acoperire sau unghiul Wiberg trebuie s fie cel puin egal cu
25-30 pentru a considera c pericolul subluxaiei capului femural nu
exist. La copilul mic, dup natere, aceast displazie st la baza
subluxaiei sau luxaiei de old.
Aceleai consecine pot rezulta i dintr-o prea mare oblicitate a
cotilului, "unghiul de oblicitate " fiind format dintr-o linie
oblic de la partea infero-intern a cotilului la cea supero-extern i
linia orizontal. Un unghi mai mare de 10 poate deveni favorabil
alunecrii capului femural.Segmentul proximal al femurului are o
configuraie geometric extrem de important pentru mecanica
articular. Se tie c axul colului femural nu este n prelungirea
celui femural fcnd un "unghi de nclinaie'' de 125-135. nclinarea
capului femural este n plan frontal. Transmiterea presiunii n
ortostatism i n mers nu direct pe axul osului femural a dus la
dezvoltarea unei structuri osoase trabeculare ca nite arce de
rezisten n zona colului. Mrimea unghiului de nclinaie are influen
asupra staticii i dinamicii oldului prin intermediul schimbrii
forelor musculare.n afara unghiului de nclinaie, femurul prezint i
"unghiul de torsiune" format de axul transvers al condililor
femurului i axul colului femural. Acest unghi poate varia ntre 8 si
25.(normal 12). Cnd acest unghi crete, vorbim de "anteversie" n
care caz diafiza este rotat lateral (n afar). Anteversia femurului
induce genu valg i piciorul plat. Retroversia induce genu var cu un
picior cav.
2.2.2 Aciunea mecano-funcional exercitat asupra oldului de
musculatur
1.muchii flexori principali:-muchiul psoas iliac-muchiul tensor
al fasciei lata-muchiul croitor-muchiul pectineu-muchiul drept
anterior, micul i abductul mijlociu -muchiul drept intern2.muchii
extensori:-muchiul fesier mare -sforarii coapsei -muchiul
semitendinos -muchiul biceps femural -muchiul biceps femural
-muchiul mare adductor
3.muchii abductori: - principali: -muchiul fesier mijlociu -
secundari: -muchiul tensor al fasciei lata -muchiul fesier mare
-muchiul fesier mare -muchiul psoas iliac4.muchii adductori : -
principali: -muchii adductori-muchiul drept intern -
secundari:-muchiul pectineu-muchiul fesier mare-muchiul psoas
iliac
5.muchii rotatori externi:-muchiul piramidal-muchii gemeni
superior i inferior -muchii obturatori interni i externi -muchiul
ptratul crural -muchiul fesier mare
6.muchii rotatori interni:-principali:-micul i mijlociul
fesier
Obiectiv 2. Coxartroza
Coxartroza manifest o uoar preferin pentru sexul feminin, la
care predomin net diversele forme de displazie congenital de old.
Formele secundare se manifest n general mai precoce (ntre 40 i 60
ani) dect formele primare (dup 60 ani). Acuzele determinate de
coxartroz sunt n principal constituite de: durere; redoare
articular (rigiditatea); impotena funcional. Tulburrile survin de
obicei insidios.
Durerea iniial apare dup solicitri mecanice marcate, poziii
monotone, prelungite, n ortostatism, i care, progresiv ncepe s
nsoeasc pacientul n cursul zilei; perioadele indolore sunt din ce n
ce mai reduse peste zi dar pentru c durerea n coxartroz este de tip
mecanic, ea se va calma dup repausul nocturn. Dup o perioad de
repaus sau imobilizare sunt prezente dificulti la reluarea micrii;
totui redoarea dup imobilizarea de repaus dispare rapid. n evoluia
coxartrozei durerea este factor perturbator n desfurarea mersului,
inducnd mersul protectiv pentru oldul afectat, cu pasul scurt i
balans pentru a ncrca mai puin capul femural . Acest mers iniiat
prin durere declaneaz treptat un lan de decompensri de tip
muscular, dinamic, inflamator, static, ajungndu-se la restrngerea
marcat a ariei de mers. Durerea este determinat de modificrile
articulare i periarticulare i are iradiere inghinal,
peritrohanterian, n fes si pe faa anterioar i/sau medial a coapsei
pn n genunchi oldul care ip n genunchi ce pot determina
suspicionarea eronat a unei leziuni a genunchiului. Mecanismul
durerii este incomplet elucidat, fiind implicai mai muli factori:
staza vascular medular a osului spongios subcondral; reacia
congestiv sinovial cu epanament articular; reacia procesului de
condroliz; contractur i retracia dureroas a maselor musculare,
consecutiv modificrilor articulare.
Redoarea articular oldul prezint o limitare articular progresiv
cu tendin la dezvoltarea unor poziii vicioase (flexum de old n
rotaie extern). Iniial, limitarea mobilitii articulare este dat de
rspunsul articular antalgic prin aprare muscular periarticular la
mobilizarea i ncrcarea dureroas. Progresiv, se dezvolt flexumul
care scade presiunea articular dar modific solicitarea muscular,
tendinoas i ligamentar (micrile cel mai precoce interesate n
coxartroz sunt cele de extensie i rotaie, explorate prin manevrele
Leri respectiv Forestier). Aceast situaie fiziopatologic dezvolt
progresiv scleroz i retracie capsulo-tendinoas i ligamentar, cu
organizarea poziiei vicioase flexum ireductibil cu adducie i rotaie
extern. n acest stadiu evolutiv se dezvolt osteofitoza, posibil
responsabil de redoarea articular. Redoarea i poziia vicioas
instalate la nivelul oldului au ecou asupra segmentelor articulare
supra i subiacente oldului. Astfel n lanul cinematic al membrului
inferior se dezvolt concomitent i progresiv afectri la nivelul
coloanei lombo-sacrate, pe genunchiul homolateral dar i pe oldul i
genunchiul contralateral prin suprasolicitare compensatorie.
Bilanul pacientului trebuie s stabileasc dimensiunile reale ale
tabloului clinic (durere, redoare, reacie inflamatorie) dar i
nivelul funcional, cuantificnd:perimetrul de mers i prezena
durerii; relaia durere-ortostatism prelungit; reacia prin
solicitarea sportiv; prezena unor elemente clinico-funcionale de
vecintate (genunchi, coloan lombo-sacrat, membrul inferior
contralateral) ; utilizarea de baston sau crje (cadru).
Examenul funcional obiectiv se va aprecia prin:
examenul clinic n clinostatism, notnd att simetria membrelor
inferioare ( lungimea segmentelor, volumul, aspectul) ct i
atitudinile spontane ale oldului afectat (flexum i rotaia extern);
examenul clinic n ortostatism apreciaz: modificrile de static,
punnd n eviden atitudinea vicioas n flexum, rotaia extern a
oldului; inegalitatea de lungime a membrelor inferioare cu
basculare de bazin; examenul static al piciorului, genunchiului (cu
sau fr flexum) i coloanei (aprecierea lordozei lombare); examenul n
ncrcare unipodal (se apreciaz durerea i stabilitatea) frecvent se
deceleaz imposibilitatea staiunii unipodale prin insuficien de
muchi fesier mijlociu; testare a posibilitii poziiei ghemuit -
frecvent incomplet prin durere i redoare articular sau imposibil;
examenul mersului, analiznd lungimea i regularitatea pasului,
direcia piciorului n raport cu axul de mers (prezena rotaiei
externe), bascularea de bazin i hiperlordoza lombar, insuficiena
stabilizatorilor, dinamica durerii n mers.Toate aceste micri ale
articulaiei coxofemurale se execut n jurul axei de micare i se
materializeaz n trei varieti principale: flexia-extensia;
abducia-adducia; circumducia i rotaia.
EtiopatogenieCoxartrozele se observ mai ales la subieci peste 40
ani, iar frecvena lor crete odat cu vrsta. O analiz a cauzelor care
produc apariia ei permite distingerea a dou grupe de coxartroze:
coxartroze secundare i coxartroze primitive numite i
idiopatice.
Clasificare Coxartroza primitiv (primar, esenial sau
indiopatica) evolueaz n absena unei cauze decelabile, ncadrndu-se
ntr-un proces artrozic degenerativ general, localizat la articulaia
oldului concomitent cu alte localizari articulare. Ea reprezint 45%
din cazurile de coxartroz i practic nu atrage dup sine deficite
funcionale sesizabile de pacient, las o mobilitate peste unghiurile
utile ale oldului, iar radiografia nu arat distructii sau pensari
importante ale spaiului articular. Coxartrozele secundare (55% din
cazuri) se dezvolt pe fondul unei cauze locale preexistente care
modific anatomia articular, afecteaz circulaia capului femural sau
creaz distrectii locale. Aceste coxartroze sunt de obicei
unilaterale iar cnd sunt bilaterale nu au simetrie perfect n
aspectul radiologic, sau n simptomatologie clinic. a) Frecvena
coxartrozei este destul de mare i ea crete o data cu naintarea n
vrst Lawrence arat c la subiecii ntre 15 i 24 de ani leziunile
radiologice de artroze sunt prezente la 10% din cazuri n vreme ce
aceleai leziuni radiologice le ntlnete la 80% dintre cazuri ce au
trecut de 55 de ani. b) Rasa, climatul, modul de via nu par s
influeneze frecven coxartrozei, totui de exemplu, coxartroza apare
rar n China. c) Multe din cazurile cu leziuni radiologice de artroz
rmn clinic multe i Kellgren i Lawrenc arat c numai 25% dintre
minorii cu leziuni radiologice de artroz la old prezentau semne
clinice de suferin. Malformaii ileocoxofemurale. Este de regul o
malformaie subluxant a oldului. Mai rar ea este o protruzie
acetabular, o coxa plan, o coxa vara consecutiv unei alunecri
epifizare sau unei displazii coxofemurale. Malformaia subluxant a
oldului, mai frecvent la femei, unde poate mbrca un caracter
ereditar i familiar. Este o form minor a luxaiei congenitale a
oldului, ntre ele existnd multiple forme intermediare. Malformaia
subluxant congenital este frecvent bilateral, n acest caz
coxartroza are tendina de bilaterizare rapid, spre deosebire de
cazurile unilaterale cnd coxartroza n general rmne
unilateral.Malformaia subluxant a oldului la unele cazuri este
evident la nivelul cotilului sau capului femural. n formele ei
iniiale comport o subluxaie supero-extern a capului femural.
Cotilul se bvalizeaz, conturul su devine oblic n sus i nafar fcnd
cu orizontala un unghi mai mare de 10 deschis n sus.Atunci cnd
exist subluxaie, aceasta se face n sus i nafar. Deplasarea n sus se
evideniaz radiologie prin ruperea arcului cervico-obturator i prin
elevarea polului inferior al capului femural sub bucla U-ului
cotiloidian. Deplasarea nafar face ca circumferina capital
insuficient acoperit, s depeasc sprnceana cotiloid. De asemenea,
apare o mrire a distanei ntre capul femural i fundul cavitii
cotiloide, o lateralizare.Subluxaia supero-extern a capului femural
este un element inconstant al malformaiei subluxante a oldului. Ea
lipsete frecvent i numirea de malformaie subluxant exprim mai mult
nrudirea apropiat a displaziei n cauz cu luxaia congenital dect cu
existena unei deplasri a capului femural. Displazia fr subluxaie nu
este evideniat ntotdeauna n acelai timp. Aceasta face ca de multe
ori diferenierea ntre un old normal i displazie s se fac greu,
existnd ntre aceste forme situaii intermediare greu evideniate.
Toate acestea demonstreaz c malformaia subluxant este o cauz foarte
important a coxartrozei, dar n acelai timp malformaia subluxant
mbrac forme diverse ntre oldul normal i oldul malformat, de la
forme discrete pn la forme uor vizibile. Acest lucru este un
argument n plus pentru cei care au preconizat depistarea sistematic
la nou nscui a malformaiilor subluxante a oldului la care cteva
luni de abducie realizeaz nu numai profilaxia malformaiei
congenitale a oldului dar i a displaziei subluxante coxofemurale
surs de coxartroza a vrstei adulte.Protruzia acetabular idiopatic
ocup locul doi n cadrul malformariilor coxofemurale care se pot
complica cu coxartroza. De obicei afecteaz sexul feminin, este
bilateral, trece adesea neobservat pn la apariia coxartrozei sau
uneori se manifest la nceput printr-o uoar limitare a
abduciei.Celelalte malformaii, mai rare, incriminate n etiologia
coxartrozei sunt: coxa plana ca sechel a osteocondritei juvenile a
oldului, coxa vara ca sechel a unei epifiziolize femurale a
adolescentului.TraumatismeleMarile traumatisme ale oldului:
fracturile colului femural n special cele subcapitale, luxaia
traumatic a oldului, marile contuzii ale oldului fr fracturi
decelabile, fracturile cervicale incomplete care pot trece
neobservate se complic frecvent cu coxartroza.Mecanismele
producerii coxartrozei secundare sunt valabile avnd ca puncte de
plecare leziuni cartilaginoase, microtraumatismele antrenate de o
proast coaptaie articular dup reducerea defectuoas a fracturilor,
leziuni de origine vascular care compromit vascularizaia corpului
femural.Coxitele infectioase subacute i cornicePrin leziunile
cartilaginoase i osteocartilaginoase pot genera coxartroza. De
asemenea coxitele reumatismale cronice, cele din poliartrita cronic
reumatismal de exemplu se pot complica cu reacia artrozic
secundar.Osteocondrita disecant a olduluiAfeciune caracterizat prin
leziuni de osteonecroz subcondral, evolueaz obinuit spre
coxartroz.Cauze favorizanten afar de aceste cauze generatoare de
coxartroz se mai pot lua n consideraie unele cauze favorizante cum
ar fi: profesiunea, dezechilibrrile statice ale bazinului
consecutive inegalitii membrelor inferioare genu valg esenial sau
varum, scoliozele lombare care prin tulburarea mecanicii articulare
pot antrena dezvoltarea coxartrozei, este de remarcat i faptul c
toate afeciunile unei articulaii coxofemurale determin un surmenaj
funcional al articulaiei opuse, expus la o uzur prematur.
2.5 Criterii de sustinere a diagnosticului
a)examenul clinic- semne subiective si obiectiveb)investigaii
paraclinice- examen radiologie, probe laborator
a) Examenul clinic- semne subiective si obiectiveDebutul bolii
este insidios. Durerea apare insidios ca o fatigabilitate cu
intensitate crescnd.Durerea este de tip mecanic,este agravat de
mers,de sprijin prelungit, de oboseal si este calmat de repaus.Rar
unii bolnavi au dureri nocturne.Impotena funcional este de
intensitate variabil,la inceput fatigabilitate precoce la alergare
sau la urcatul scrilor,apoi ca o jen ce-l mpiedica s-i lege
ireturile pantofilor, s-i ncrucieze picioarele,chioptarea aprnd in
general dupa 2-5 ani de evoluie. Semne obiective:Bolnavul se
examineaz n mers, stnd n picioare.La mers putem observa
schiopatarea,bolnavul evitnd s se sprijine pe membrul inferior
afectat, o poziie vicioas , cu membrul inferior n uoar flexie ,
addus i rotat extern. Coborrea pliului fesier , atrofie muscular.
.n decubit la examinarea mobilitii articulaiei coxofemurale,se
remarc o limitare dureroas a flexiei coapsei pe bazin abduciei i
rotaiei.n decubit ventral observm i limitarea extensiei
coapsei.Semnele locale de inflamaie lipsesc. b) Investigaii
paraclinice- ex radiologic, probe laborator Se efectueaz examenul
de fa al bazinului ortostatism, iar pentru aprofundare sunt
necesare radiografii i din alte incidentea. Radiografia standard
arat de partea afectat: -o pensare a interliniului articular
-osteofitoz pe zonele,marginale ale capului femural -osteoscleroz
cu osteocondensare de o parte i de alta a pensarii n zona de
presiune maxim -osteoporoz sub form de geode n capul femural i n
cotil 2.6. Evolutie si pronostic Evoluia este lent, progresiv cu
impotena funcional ce se accentueaz n timp determinnd invaliditatea
dup 7-15 ani de evoluie. Datorit intensificrii durerii se reduce
progresiv perimetrul de mers, poate apare hipotrofie muscular,
bolnavul resimind necesitatea sprijinului n baston.De cele mai
multe ori coxartroza intitial unilateral devine bilateral prin
suprasolicitare excesiv a coxofemuralei opuse . Diagnostic pozitiv
-se bazeaz pe anamnez,examen clinic i examen radiologic, preciznd
de la nceput forma clinic (primitiv sau secundar)deoarece
coxartroza secundar poate beneficia de tratament
ortopedico-chirurghical precoce. Diagnostic diferenial . -de
departe cel mai important diagnostic diferenial este coxartroza
coxit.Pentru acest motiv vom meniona aici cteva dintre cele mai
importante criterii de diagnostic ale coxitei: Criterii clinice
-debut anterior vrstei de 40 ani -debut brutal al durerii cu
evoluie rapid -durere de tip inflamator continu, accentuat nocturn
neinfluenat de repaus -redoare matinal persistent -antecedente de
boal inflamatorie (PR) sau infecioas (TBC) Criterii biologice -VSH
mare(unghi 40grade)leucocitoza cu polimorfonculare -semne de
sinovit inflamatorieCriterii radiografice Leziunile radiologice n
coxartroz constau n: ngustarea interliniei articulare, alterarea
structurilor osoase, deformrile capului femural i ale cotilului,
deplasrile capului femural n raport de cotii i apoziiile marginale
numite i osteofitoze. Pensarea interliniei articulare este un semn
care traduce uzura cartilajului articular. Osteofitoza, care se
dezvolt att n jurul circumferinei cartilaginoase a cotilului ct i
la suprafaa colului femural, constituie un important aspect
radiologic.Osteoscleroza apare de regul la nivelul zonelor de
sprijin, mai ales atunci cnd exist i o pensare a spaiului articular
-remaniere osoasa rapid -far osteofitozAlte diagnostice difereniale
se face cu: -sciatic (atunci cnd e vorba de o durere posterioar a
feei i coapsei) la care manevrele de elongaie a sciaticului sunt
pozitive. Marneffe clasific coxartrozele n patru stadii: Stadiul 1:
cap femural sferic (sau uor aplatizat), pensare articular i
congruen articular. Stadiul 2: capul femural i-a pierdut
sfericitatea cu nfundarea zonei portante, interlinie articular
congruen sau discret incongruen .Stadiul 3: cap femural deformat,
interlinie articular pensat, nereglat, discongruen cu condensarea
cotilului i subluxaia capului.Stadiul 4: cap femural foarte
deformat cu imagine "n pictur", distracia interliniei articulare.
Cotilul apare incontinient, cu condensri i geode. Raportul
cap-cotil se prezint ca o subluxaie.
2.7. Tratamentul coxartrozei
Tratamentul coxartrozei beneficiaz de mijloace ortopedice,
medicamentoase, fizioterapeutice, prescripii igienico-dietetice,
kinetoterapeutice i chirurgicale.1.tratament profilactic3tratament
igieno- dietetic4.tratament medicamentos5.tratament ortopedic-
chirurgical
Coxartroza secundar este in primul rnd o afeciune ortopedic
chirurgical si doar in al doilea rnd o afeciune reumatologic. Nici
un tratament conservator (medicamentos, fizioterapeutic, balnear,
ortopedic) nu poate opri procesul de degradare articular.
Majoritatea cauzelor locale care stau la baza instalarii in timp a
coxartrozei secundare, beneficiaz de tratament ortopedico-
chirurgical care va ncerca corecia anatomic local, articular a
acestor stari precokotice. Dintre strile precokotice prezentm aici
cteva care beneficiaz de tratament chirurgical: Ineficienta de
cotil:- ineficiena de cotil, cotilul fiind oblic, permind capului
femural s alunece n sus rupnd astfel arcul cervico- abductor i
instalnd sebluxatia de old. Aceste vicii arhitecturale ale
cotilului, capului sau colului femural, pot ficorectate prin
diverse tipuri de operaii, considerate c intervenii precoce
profilactice.
Necrozele asopatice- necrozele asopatice de cap femural, de
asemenea nainte de a determina incongluenta articular beneficiaz de
chirurgie. Alteori (mai rar) cauzele locale care se constitue n
stri precoxatice, sunt afeciuni din domeniul reumatologic, regula
tratamentului precoce n scopul prevenirii coxartrozei. - artritele
septice, trebue tratate urgent prelungit cu antibiotice,
antiinflamatorii i repaus articular, nepermitandu- se ncrcarea
articulaiei. - artritele inflamatorii cronice, duc treptat la
infirmitate coxofemural motiv pentru care se trateaz precoce,
adecvat bolii reumatice respective tratamentul chirurgical fiind
indicat doar c intervenie paleativa.
Obiectiv 3. Programul de recuperare
a) Medicaia zis patogenetica sau de fond a artrozei. Sulful,
caurile de iod sau vitamin B- 1 au fost administrate n artroze
pretinzndu- se a fi medicaie specific artrozelor, cu efect n
regenerare cartilajului articular, fapt ce nu aputut fi dovedit i a
crei eficacitate este discutabil. b) Medicaia antialgic
antiinflamatorie i decontracturanta. Din categoria antialgicelor,
medicamentul de baz este i rmne acidul acetilosalicilic (Aspirina),
medicament clasic cruia i se descoper cu timpul noi i importante
virtui terapeutice. Aadar, medicamentul cu valene multiple,
aspirina, pe lng efectul anti alergic i uor antiinflamator, este
util n profilaxie i n tratamentul artrozei propriu- zis.
Administrarea se face n doze de 2- 3 grame pe zi mai adesea de 1
gram pe zi, n funcie de toleran, cunoscute fiind efectele adverse-
gastrologice, tulburri auditive, hemoragice etc. Dat fiind dificila
toleran, n primul rnd digestiv, la doze mari i prelungite, se
prescriu astzi preparate tamponate, drajeuri glutimizate,
efervescente mult mai bine tolerate. Dintre preparatele puse la
dispoziie de industria noastr farmaceutic mentionam:1.Algocalmin-
fiole sau drajeuri (Novalgin)2.Alindor- drajeuri (Antadol,
Irgopyrin, Rheopin) Antialgic si cu aciune antiinflamatorie, drog
mai puternic ca algocalminul.3.Aminofemazone (Pyramidon)-
comprimat.4.Paracetamol- comprimate, are o aciune antialergic si
antipiretic evident fr aciune antiinflamatorie, dar mai bine
tolerat in dozele uzuale de 3- 4 comprimate pe zi, pe o durat de
circa 10 zile.5.Indometacin- capsule cu doze mici de 150- 200
miligrame (6- 8 capsule)6.Piroxicam (Feldene) drajeuri a 20
miligrame se administreaz in doza de ntreinere de 1 drajeu pe
zi.
c) Prescripii igienico-dietetice ce sunt indispensabile pentru
formele etiologice de coxartroz, tuturor stadiilor evolutive ale
leziunilor, valabile att pentru pacienii operai ct i pentru
recalcitrani. Ele se rezum la:-evitarea obezitii printr-un regim
alimentar raional-evitarea oboselii articulare prin evitarea
ortostatismului, a mersului prelungit, a purtrii de
greuti.-folosirea bastonului sau crjei-meninerea mobilitii
articulare maxime prin gimnastica articular zilnic, n decubit, prin
folosirea bicicletei i pe ct posibil practicarea notului.
d)Tratamentul kinetoterapeuticIntr n discuie coxartroza
secundar, indiferent de cauz, care determin disfuncionaliti de
sustenie i coordonare. Pentru kinetoterapeut, orientarea
programului se face n funcie de stadializarea
clinico-anatomo-funcional a bolii.Stadiul intial: dureri n
ortostatism i la mers prelungit, "oboseal" muscular local,
reducerea amplitudinilor "de lux" ale oldului.Stadiul evoluat:
dureri n repaus, redoare articular n zona amplitudinilor de
utilizare curent, atitudini vicioase corectabile pasiv sau chiar
activ.Stadiul final: dureri intense, limitarea marcat a mobilitii
pn la anchiloz, atitudini vicioase ireductibile.Aprecierea funciei
oldului se face, desigur, pe baza testelor musculare i articulare,
ca i a celor globale.Pe baza evalurii funcionale se stabilesc
obiectivele programului de kinetologie recuperatorie n
coxartroz.
Tratamentul urmrete:-combaterea durerii-refacerea stabilitii
oldului-tonifierea musculaturii-refacerea mobilitii-reluarea
mersului
e)Tratamentul chirurgicalDup momentul aplicrii aciunii
terapeutice i al obiectivului urmrit, interveniile chirurgicale
practicate n coxartroz sunt: preventive, curative i
paleative.-tratamentul preventiv - urmrete corijarea defectelor
conformaiei articulare nainte de apariia artrozei, a aa ziselor
preartroze; problema important i deosebit de delicat a indicaiei
tratamentului chirurgical este momentul interveniei i tehnica
folosit.-tratamentul curativ- are ca scop vindecarea afeciunii; n
funcie de cauza care 1-a determinat pe bolnav s consulte
specialistul, durere, redoare articular, indicaiile de tehnic difer
n funcie de simptomul predominant.-tratamentul paleativ- are drept
scop limitarea evoluiei afeciunii, ameliorarea pe ct este posibil a
simptomelor prezentate.
CAPITOLUL 3MATERIAL I METOD
3.1. Alctuirea loturilor experimentale
Pacienii care au fost cooptai n acest experiment se aflau n
tratament de recuperare, internai la Spitalul Judeean Dr Tr
Severin. Pentru mprirea subiecilor n loturile experimentului am
studiat fiele de internare, radiografiile i am cerut opinia
medicilor pentru a alege conform ipotezei cazurile de lucru. Pe o
perioad de un an (mai 2007 mai 2008) am studiat 10 pacieni cu
coxartroz secundar la Spitalului Clinic Judeean de Urgen DROBETA
TURNU-SEVERIN Sectia Ortopedie , dintre care 6 brbai i 4 femei.Ca
si criterii de includere, au fost persoane cuprinse intre 49-65 de
ani, iar din cadrul coxartrozelor aflate n tratament, am ales
coxartrozele secundare, neoperate, avnd o pensare sau o ngustare
uoar a spaiului articular care nu blocheaz posibilitatea de micare,
respectiv de recuperare a unei amplitudini de micare.Au fost
eliminai din studiul nostru pacienii ce prezentau coxartroze
consecutive luxaiilor congenitale de old coxartroze postraumatice
cu afectare intraarticular, coxartrozele cu osteoporoz avansat sau
cu o scleroz avansat asupra suprafeelor articulare (ce bloca
micarea) ori la pacienii cu risc la luxaii.Exerciiile unui program
tip coxartroz constau n flexii-extensii ale membrelor inferioare,
alternativ, apoi simultan, cu genunchii flectai, apoi extini,
exerciiile se fac att prin tehnici autopasive sau
activo-autopasive. Pacientul asistnd micarea membrului inferior
prin traciunea executat la nivelul genunchiului, direct cu minile
sau indirect printr-o ching, ct i prin contracii active, se continu
programul cu exerciii de abducie, adducie executate cu descrcarea
greutii (pe planul patului sau avnd membrul inferior suspendat
axial), activ cu rezisten (elastic prins la nivelul gleznelor) ct i
antigravitaional (din decubit lateral); urmeaz exerciii pentru
ameliorarea forei muchilor extensori din poziii de patrupedie (sau
pentru cei care pot adopta aceast poziie din decubit ventral) prin
contracii izometrice (meninerea poziiilor).Programul include i
adoptarea i meninerea unor poziii corective (3-5 minute) pentru
combaterea flexumului i a rotaiei externe, acest obiectiv
realizndu-se cu ajutorul sculeilor aezai n partea distal a coapsei
i bazinului (din poziia de devubit ventral), aezai sub fes (n
decubit dorsal) i pe partea extern a coapsei. Pedalarea la biciclet
ncheie de obicei edina de tratament pe uscat.Pacienii au fost
evaluai: iniial la prezentarea la medicul de recuperare ,6 luni i
12 luni.
Tabel nr 1. Repartiia lotului in funcie de sex
Nr. Crt.IniialVrstSex
1AC63F
2CM52F
3CA49B
4IP60B
5PD62B
6MR65B
7SA55B
8CG51B
9MG57F
10SC59F
Metode de evaluare
3.2. Testing articularTestarea articular a oldului s-a efectuat
n varianta pasiv: ca i materiale necesare ne-am folosit de un
goniometru simplu. Amplitudinile articulare considerate normale au
fost flexie 145, extensie 25, rotaie intern 45, rotaie extern 45,
abducie 45, adducie 40.Articulaia coxofemural este o enartroz cu
trei grade de libertate, ca i umrul, dar cu mobilitate mai redus
dect acesta, deoarece ea este structurat n aceeai msur i pentru
stabilitate i pentru mobilitate.Micrile efectuate de aceast
articulaie sunt: flexie i extensie, abducie i adducie, rotaie i
circumducie. Datorit lungimii colului i nclinrii sale pe diafiz,
micrile de flexie, extensie, abducie i adducie se asociaz cu micri
de rotaie.
Amplitudinile medii normale ale acestor micri sunt
urmtoarele:
FlexiaExtensiaAbducia-AdduciaRotaia InternRotaia Extern
Activ90 -120 30 60 -70 35 15
Pasiv110 -150 50 70-80 40 20
Diferena20-30 20 105 5
Amplitudinile medii normale ale micrilor oldului variaz dup
poziia genunchiului. Cnd acesta este flectat, ele cresc
considerabil (cu aproximativ 20-30).Flexia i extensia se execut n
plan sagital, n jurul unei axe transversale care trece prin vrful
marelui trohanter i prin foseta ligamentului rotund. Clinic,
punctul de reper al axei biomecanice transversale este reprezentat
de vrful marelui trohanter.Goniometrul se aeaz n plan sagital, pe
faa lateral a oldului, cu baza perpendicular pe axa lung a coapsei,
cu axul indicatorului n dreptul vrfului marelui trohanter, cu
indicatorul culcat la 0, n dreptul axei lungi a coapsei. Pentru
determinarea flexiei, subiectul se aeaz n decubit dorsal, iar
pentru determinarea extensiei, n decubit ventral.Abducia i adducia
se execut n plan frontal, n jurul unei axe antero-posterioare care
trece prin centrul capului femural. Clinic, axa biomecanica
antero-posterioar se repereaz pe faa anterioar a oldului, n plic
inghinal, la lcm n afara arterei femurale. Goniometrul se aeaz n
plan frontal, pe faa anterioar a oldului, cu baza proximal, cu axul
indicatorului n plic inghinal, la lcm n afara arterei femurale, cu
indicatorul ndreptat distal n dreptul axei lungi ai
coapsei.Rotaiile intern i extern se execut n plan transversal, n
jurul unei axe verticale care trece prin centrul capului. Pentru
determinarea lor, subiectul se culc n decubit ventral pe mas, cu
genunchiul flectat la 90 i cu piciorul la zenit. Goniometrul se
aeaz n plan transversal, pe faa anterioar a genunchiului flectat i
a gambei, cu baza spre planul mesei, cu axul indicatorului n
dreptul vrfului rotulei i cu indicatorul vertical la zenit,
suprapunndu-se axei lungi a gambei.Flexia activ se face de la 0
(poziia de start) la 90 (genunchi ntins) i ajunge la 125 (genunchi
flectat), iar cea pasiv atinge 145-150.Poziia de preferat este n
decubit dorsal, mai rar, n decubit lateral, cu partea de testat n
sus.Goniometrul se plaseaz pe marele trohanter, cu braul fix spre
creasta iliac, paralel cu axa lung a trunchiului (pe linia
medioaxilar) i braul mobil de-alungul coapsei, ctre condilul
lateral.Atenie:-s se evite bascularea bazinului, motiv pentru care
este fixat prin presarea cu mna a spinei iliace
antero-superioare-muchii ischiogambieri retracturai limiteaz flexia
cnd genunchiul este ntins.Flexorii principali sunt: dreptul
anterior, psoas-iliacul, tensorul fasciei lata i croitorul. Pn la
orizontal intervin i adductorii i dreptul intern, iar de la
orizontal n sus-fesierul mijlociu prin fibrele lui anterioare.
Muchii flexori sunt mai puternici dect muchii extensori.Extensia cu
genunchiul ntins este de 15-20, iar cu el flectat nu depete 10.
Extensia pasiv atinge 30.Poziia preferabil pentru testare este
decubitul ventral (uneori se recurge i la decubitul lateral).
Goniometrul se aeaz ca la testarea flexiei.Extensia este limitat de
partea anterioar a capsulei i de ligamentul ilio-femural.
Hiperextensia este posibil numai prin flexia articulaiei opuse i
accentuarea curburii lombare. n aceast poziie, ligamentele
ilio-pubian i ischio-femural se ntind i fixeaz puternic capul n
cavitate.Extensorii principali sunt: semimembranosul,
semitendinosul i bicepsul femural, ajutai de fasciculele
posterioare ale fesierului mijlociu i de fesierul mic. n meninerea
poziiei de hiperextensie intervine i fesierul mare. Cnd coapsa se
afl dincolo de orizontal, intervin ca extensori adductorii, dreptul
intern, obturatorul extern i ptratul femural.Flexia-extensia se
realizeaz pe un ax transversal n plan sagital.Abducia are valori
variabile n funcie de modalitatea de testare. Amplitudinea medie
este de 45.Msurarea standard se execut din poziia de decubit
dorsal, cu genunchiul ntins. Braul fix al goniometrului se plaseaz
orizontal pe o linie paralel cu linia celor dou spine iliace
antero-superioare, iar braul mobil, pe faa anterioar a coapsei,
spre mijlocul patelei.Se msoar abducia i din decubit lateral, i din
decubit dorsal, n acest ultim caz executndu-se ns o abducie asociat
cu flexia genunchiului, ceea ce d o amplitudine de 50-60.Atenie:-o
micare de abducie a oldului opus mrete aparent unghiul
coxofemuralei testate.-bascularea lateral a bazinului poate fi de
asemenea cauz de eroare n msurtoare.Cnd coapsele sunt extinse,
amplitudinea maxim de abducie este de 60, astfel c ambele coapse
formeaz ntre ele un unghi de 120. n flexia maxim a coapselor,
abducia atinge 70, ntre ambele coapse formndu-se un unghi de
140.Abducia este efectuat de: tensorul fasciei lata, fesierul
mijlociu i croitor. Este limitat prin punerea sub tensiune a
ligamentului ilio-pretrohanterian (cnd coapsa e n extensie) i a
ligamentului pubo-femural (cnd coapsa este n flexie). Muchii
abductori sunt mai slabi i mai puini ca numr dect
adductorii.Adducia este imposibil din poziia anatomic zero, cu
membrele pelviene aliniate unul lng altul. Pentru aprecierea
acestei micri membrul opus trebuie abdus, msurarea fcndu-se n
acelai fel ca i n cazul abduciei. Valoarea amplitudinii ei este de
30. Se mai poate testa abducia combinndu-se cu flexia oldului,
asociind sau nu i o flexie a genunchiului.Atenie:-s se porneasc de
la o poziie corect de 0, deoarece uneori nu se sesizeaz c oldul
este n uoar abducie-corpul poate s se aplece spre partea n care se
face micarea falsificnd rezultatul msurtorii.La efectuarea adduciei
particip: psoas-iliacul, fesier mic, dreptul intem, pectineul, cei
trei adductori, semitendinosul i semimembranosul.Rotaia intern
(medial) are o amplitudine de 35-45, mai mare n cazul celei
pasive.Exist mai multe poziii pentru testarea rotaiilor:-din eznd
sau culcat, cu genunchiul la marginea patului sau mesei flectat la
90. Este important ca spina iliac antero-superioar, linia de mijloc
a rotulei i feei dorsale a gleznei, precum i spaiul dintre degetele
II i III s fie aliniate- toate acestea laolalt fiind repere.
Goniometrul se fixeaz pe rotul, cu braul fix aezat perpendicular pe
podea sau orizontal, n care caz msurtoarea pornete de la 90, braul
mobil, de-alungul gambei, care se mic spre n afar.-o alt poziie de
testare este decubitul dorsal, cu genunchiul extins, cu piciorul la
90 fa de gamb nclinndu-se intern, micare ce exprim rotaia medial a
oldului.-de asemenea, din decubit ventral, cu genunchiul la 90
,ducerea spre nainte a gambei se realizeaz prin rotaia intern a
oldului. Asemntor, din decubit dorsal, cu oldul i genunchiul la 90
.ducerea n afar a gambei determin rotaia intern n old.Rotatorii
interni sunt: fesierul mijlociu (prin fasciculele lui anterioare),
fesierul mic, semitendinosul i semimembranosul. Rotaia intern este
limitat de ligamentul ischio-femural i fasciculul
ilio-pretrohanterian al ligamentului ilio-femural.Rotaia extern
(lateral), cu aceeai amplitudine (45) ca i rotaia intern, se
testeaz n aceleai moduri ca i aceasta.Rotatorii externi sunt:
fesierul mijlociu (prin fasciculele posterioare), fesierul mare,
cei 2 gemeni, piramidalul, cei 2 obturatori, ptratul femural,
pectineul, dreptul intern i croitorul.Micarea de rotaie extern e
limitat de fasciculul ilio-pretrohanterian al ligamentului
ilio-femural i de ligamentul rotund.Circumducia este rezultanta
tuturor celorlalte micri ale oldului, avnd o amplitudine mai mic
dect a umrului.Poziia funcional de imobilizare (artrodeza) este n
flexie de 15, abducie de 5, iar poziia de repaus articular este n
flexie de 30, abducie de 30 i rotaie extern.
Antrenarea flexiei:-din decubit dorsal se execut flexia de
genunchi i old-din decubit dorsal cu genunchii flectai sau ntini se
efectueaz ridicri ale trunchiului pn la poziia eznd cu genunchii
flectai-din decubit dorsal, bazinul fixat cu o curea la planul
patului, se execut flexi ale oldului cu sau fr flectare de
genunchi-din poziia stnd pe genunchi i mini se flecteaz oldul prin
lsarea trunchiului n fa spre podea sau prin sprijinul feselor pe
clcie i aplecarea trunchiului (poziia mahomedan)-din ortostatism se
flecteaz oldul i geunchiul, trecnd o minge pe sub coaps-din
ortostatism, cu minile fixate pe bara de la spalier, se fac
genuflexiuni cu proiecia trunchiului n fa.
Fig 3.1. Msurarea flexiei
Ex. Pacientul a fost poziionat n decubit dorsal, cu oldul i
genunchiul membrului de testat flectate; kinetoterapeutul st pe
partea homolateral i cu o mn plasat pe partea postero-distal a
coapsei execut flexia pasiv, iar cu cealalt mn aeaz centrul
goniometrului pe trohanterul mare, braul fix l orienteaz pe linia
medio-axilar, iar cu braul mobil va urmri condilul lateral femural.
Nu se permite pacientului s ridice bazinul de pe planului
patului.
Antrenarea extensiei:-din decubit ventral, cu bazinul fixat, se
execut extensii din old, cu i fr flectarea genunchiului-din decubit
dorsal, cu genunchii flectai, se fac ridicri ale bazinului-din
poziia ghemuit se fac treceri repetate la poziia ortostatic-din
decubit ventral, cu membrele inferioare pe mas i trunchiul n afara
mesei, se fac ridicri ale trunchiuluidin poziia eznd se prinde ferm
bara spalierului i se execut ridicri ale trunchiului cu genunchiul
i oldul flectat-din decubit dorsal minile prind o bar i ridic
trunchiul, bazinul este mpins n sus, clciele neprsind solul
Fig 3.2. Msurarea extensiei
Ex. Pacientul a fost poziionat n stnd unipodal, cu ambii
genunchi ndoii, astfel nct bazinul s fie sprijinit de marginea
mesei, trunchiul aplecat nainte pe masa de tratament, minile apuc
marginea mesei; kinetoterapeutul st pe partea homolateral i cu o mn
plasat pe partea antero-distal a coapsei execut extensia pasiv, iar
cu cealalt mn aeaz centrul goniometrului pe trohanterul mare, braul
fix l orienteaz pe linia medio-axilar, iar cu braul mobil va urmri
condilul lateral femural (Pacienii care prezentau extensia cu
valori pozitive au fost testai din poziia de decubit dorsal,
genunchiul membrului testat uor flectat). Nu se permite pacientului
s ridice - desprind bazinul de marginea mesei.
Antrenarea abduciei:-din decubit dorsal se execut abducii,
alunecnd pe o plac (membrul inferior sntos este fixat la nivelul
coapsei cu o curea)-din decubit lateral pe partea sntoas se ridic
membrul inferior, genunchiul fiind extins-din decubit ventral se
fac abducii-din poziia suspendat se fac abducii cu ambele membre
inferioare, apoi cel sntos se fixeaz la spalier i se execut abducia
doar cu cel afectat-din poziia suspendat, minile prinznd bara
spalierului i membrele inferioare fiindsprijinite pe bara
spalierului, se deplaseaz n abducie un membru inferior i
membrulsuperior de aceeai parte
Fig. 3.3. Msurarea abduciei
Ex. Pacientul a fost poziionat n decubit dorsal, avnd grij ca
bazinul s nu fie translat sau basculat (ridicat) n plan
frontal;Pentru micarea de abducie diferena const n faptul c mna
kinetoterapeutului se plaseaz pe partea medio-posterioar a zonei
distale a coapsei.Nu se permite pacientului s basculeze bazinul
nici n planul frontal i nici n planul sagital.
Antrenarea adduciei Rar mai avem nevoie s cretem amplitudinea
adduciei, iar contractura-retractura necesit exerciii pentru
ntinderea i nu pentru tonifierea lor.-din decubit dorsal se
efectueaz ncruciarea membrelor inferioare cu oldul flectat i cu
genunchiul ntins-din poziia suspendat se ridic membrele inferioare,
n timp ce o minge sau un sac de nisip sunt inute ntre picioare sau
ntre genunchi
3.4. Msurarea adducei
Ex. Pacientul a fost poziionat n decubit dorsal, avnd grij ca
bazinul s nu fie translat sau basculat (ridicat) n plan
frontal.Pentru testarea adduciei membrul inferior heterolateral a
fost poziionat n abducie; Kinetoterapeutul st pe partea homolateral
i cu o mn plasat pe partea latero-posterioar (pentru adducie), n
zona distal a coapsei, execut adducia pasiv, iar cu cealalt mn aeaz
centrul geniometrului pe spina iliac anterosuperioar, braul fix l
orienteaz perpendicular pe axul longitudinal al corpului (spre
spina iliac anterosuperioar contralateral), iar cu braul mobil va
urmri mijlocul rotulei.
Antrenarea rotaiilor:-din decubit ventral, bazinul este fixat,
iar genunchiul este flectat la 90 ,se deplaseaz gamba n afar
(rotaie extern) sau nuntru (rotaie intern).-eznd turcete, se apas
spre podea genunchii (rotaie extern).-din ortostatism vrfurile
picioarelor se apropie, iar clciele se ndeprteaz (rotaie intern),
apoi se face micarea invers.-mers cu vrfurile picioarelor nuntru
sau cu vrfurile n afar.
Fig 3.5. Rotaia extern Fig. 3.6. Rotaia intern
Ex. Pacientul a fost poziionat n eznd, cu genunchiul i oldul
flectat la 90, kinetoterapeutul st pe partea homolateral i cu o mn
plasat pe partea lateroposterioar - pentru RE i medioposterioar -
pentru RI n zona distal a gambei execut rotaiile pasive;Cu cealalt
mn aeaz centrul goniometrului pe mijlocul rotulei, braul fix l
orienteaz spre spina iliac anterosuperioar homoletaral, iar cu
braul mobil va urmri mijlocul distanei intermaleolare. Nu se
permite pacientului s deplaseze coapsa n adducie-abducie sau s
modifice unghiurile de 90 din articulaiile oldului i
genunchiului.
3.3 Testing muscular
Bilanul muscular (testing muscular) reprezint un sistem de
tehnici de examen manual pentru evaluarea forei fiecrui muchi sau a
unor grupuri musculare. Scopul acestui bilan este multiplu: ajut la
elaborarea att a diagnosticului complet funcional, ct i la
precizarea nivelului lezional; st la baza alctuirii programului de
recuperare i stabilete, secvenial, rezultatele obinute prin
aplicarea acestui program; contureaz deseori prognosticul funcional
al pacientului.Pentru testarea forei musculare, se utilizeaz o scar
cu 6 trepte (5 - 0). Astfel fora 5 (normal): muchiul poate executa
micarea pe toat amplitudinea contra unei fore exterioare; fora 4
(bun): reprezint capacitatea muchiului de a deplasa
antigravitaional, complet,segmentul contra unei rezistene medii;
fora 3 (acceptabil): este fora unui muchi de a mobiliza complet
segmentul contra gravitaiei (fr alt contrarezisten); fora 2
(mediocr): permite muchiului s mobilizeze segmentul, dar cu
eliminarea gravitaiei; fora 1 (schiat): reprezint sesizarea
contraciei muchiului prin palparea lui sau a tendonului sau
observarea unei uoare tremurturi a acestuia; fora 0 (zero): muchiul
nu realizeaz nici un fel de contracie.
Bilanul muscular al principalilor muchi ai articulaiei
coxofemurale este:Tonifierea musculaturiiTonifierea abductorilor
oldului este obiectivul principal, pentru asigurarea stabilitii
unipodale, n mers. Abductorii asigur orizontalitatea bazinului,
fiind responsabili de stabilitatea lateral a acestuia.Exerciiile de
tonifiere se execut din decubit contralateral. Pentru accentuarea
antrenamentului fesierului mijlociu, membrul inferior va fi extins
i n rotaie extern. Pentru antrenarea cu precdere a tensorului
fascia lata se flecteaz cu 30-40 coapsa. Abducia se va executa
contra unei rezistene, realiznd izometria, ori cu ncrcare progresiv
cu ajutorul unor greuti aezate pe treimea distal a gambei.Este bine
s antrenm fora muscular a abductorilor n poziia de lungime ct mai
mare a lor (deci cu membrul inferior n abducie). Flexorii coapseiSe
tonific psoasiliacul din poziia eznd (oldul la 90) i cu genunchiul
la 90. Astfel sunt scoi din aciune flexorii accesori. Se fiecteaz
coapsa contra unei rezistene.
FlexiaMuchiul: iliopsoas De stabilizat: pelvisulPoziia FG:
decubit heterolateral, cu coapsa de testat pe o plac sau susinut,
cu genunchiul extins f1: palpare imposibil, fiind un muchi profound
f2: flexia coapsei, genunchiul fiind meninut ntins Poziia AG:
a).decubit dorsal, cu oldul i genunchiul extinse b).din eznd, cu
gamba atrnat-f3: din poziia AG: a).se ridic membrul inferior, cu
genunchiul extins-f4 i f5: din poziia a) .sau b). rezistena pe faa
anterioar a coapsei n 1/3inferioarSubstituie: n poziia FG,
abdominalii, basculnd posterior pelvisul, mimeaz flexiaolduluiNot:-
sartorius ca muchi accesor flexor, supleaz deficitul iliopsoasului,
din poziiaAG (b), coapsa se flecteaz, cu rotare extern i abducie.-
tensorul fasciei lata, i el accesor pentru flexia coapsei, va rota
intern i va abduce coapsa.
Extensia De stabilizat: pelvisul palpare simpl in centrul fesei
Tonifierea marelui fesier, muchi principal al extensiei coapsei,
joac un rol important n stabilitatea oldului i a bazinului n plan
antero-posterior. Este indispensabil la urcatul unei pante sau a
scrilor, la alergat. Tonifierea fesierului mare trebuie s se fac cu
excluderea ischiogambierilor. Din decubit ventral, genunchiul se
flecteaz la 90, apoi se execut extensii cu rezisten ale coapsei.
Contracia izometric a fesierilor se efectueaz i din decubit dorsal,
cu genunchii flectai, prin ridicarea bazinului, sau din decubit
ventral, trunchiul fiind n afara mesei.Substituie prin: extensia
coloanei lombare HiperextensiaMuchiul: gluteus maximus De
stabilizat: pelvisul i coloana lombar Poziia FG: decubit
heterolateral, cu susinerea coapsei de testat i genunchiul flectat
la 90. f1: palpare simpl n centrul fesei f2: hiperextensia
coapseiPoziia AG: decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90
(pentru scoaterea ischiogambierilor din aciunea de hiperextensori
ai coapsei).-f3: hiperextensia coapsei-f4 si f5: rezistena pe faa
posterioar a coapsei n 1/3 inferioarSubstituie prin: extensia
coloanei lombare
AbduciaMuchii: gluteus medius, gluteus minimus i tensor fasciae
lataeDe stabilizat: pelvisulPoziia FG: decubit dorsal, cu
genunchiul extins-f1: - palpare (pentru fesierii mijlociu i mic)
lateral de articulaia coxofemural, subcreasta iliac- palparea
tensorului, caudal de spina iliac supero-anterioar-f2: abducia
coapsei (cu genunchiul extins) prin alunecarea pe planul patului
(sauprin susinere de ctre testator)Poziia AG: decubit
heterolateral, oldul i genunchiul de sprijin, flectate; oldul i
genunchiul membrului de testat, extinse-f3: se ridic membrul
inferior complet ntins-f4 i f5: rezistena pe faa lateral a 1/3
inferioar a coapseiSubstituie prin: - flexia lateral a trunchiului
- rotaia extern cu flexie a oldului
AdduciaMuchii: adductor magnus, adductor longus i adductor
brevis De stabilizat: pelvisulPoziia FG: decubit dorsal, cu ambele
membre inferioare n abducie, cu oldurile i genunchii extini-f1:
palpare pe faa medial a coapsei-f2: se adduce membrul inferior prin
alunecarea pe pat (sau prin susinere de ctretestator)Poziia AG:
decubit homolateral: membrul de deasupra este susinut n abducie de
ctre testator, oldurile i genunchii, n extensie-f3: se adduce
membrul inferior, depind linia de simetrie-f4 i f5: rezistena se
aplic pe faa medial a coapseiSubstituie: - n decubit dorsal, prin
rotaia intern a oldului - n decubit lateral, prin rotaia intern i
flexie
Rotaia internMuchii: gluteus minimus, gluteus medius i tensor
fasciae latae De stabilizat: femurul, deasupra genunchiuluiPoziia
FG: decubit dorsal, cu oldul flectat la 90 .genunchiul la 90 i
membrul netestat extins f1: palpare (ca la abducie) f2: se roteaz
intern coapsa, micnd ca pe un levier, n afar, gamba i piciorul
Poziia AG: eznd, cu gamba atrnat la marginea patului f3: se mic
spre lateral gamba f4 i f5: rezisten pe faa lateral n 1/3 distal a
gambei Substituie prin: adducie cu flexia oldului
Rotaia externMuchii: obturator internus i obturator externus,
gemellus superior i inferior, piriformis (piramidalul), quadratus
femoris, gluteus maximus De stabilizat: femurul, deasupra
genunchiului Poziiile: ca la rotaia intern, micrile n sens opus
Palparea primilor ase rotatori se face n grup, posterior de marele
trohanter Substituie prin: abducie cu flexia oldului. Tonifierea
pelvitrohanterienilorAcest grup de muchi au un mare rol n
stabilitatea posterioar. Pelvitrohanterienii sunt rotatori externi.
Tonifierea lor se face prin exerciii izometrice. Pacientul este n
decubit dorsal, cu gambele atrnnd la marginea mesei sau a patului,
coapsa fiind fixat. Se face rotaia extern a oldului prin ducerea
gambei nntru peste cealalt gamb. Rezistena se aplic pe faa extern a
gleznei, n timp ce o contrarezistent se aplic pe faa extern a
genunchiului.
3.5. Tratamentul kinetoterapeutic propriu-zis al coxartrozei n
general acest program urmrete patru obiective principale:- scderea
durerilor- creterea stabilitii oldului - creterea gradului de
coordonare i echilibru n mersSuprimarea durerii este realizat
prin:-tratament medicamentos; antialergic, antiinflamator,
decontracturant-termoterapie bazat pe efectul antialergic i
decontracturant al cldurii, parafina, hidroterapie-masoterapie
blnd, decontracturant-electroterapie preferenial pentru undele
scurte ce acioneaz profund pe musculatura dar se mai pot folosi
cureni galvanici si cureni diadinamici-posturiSuprimarea durerii
este realizat prin:-tratament medicamentos; antialergic,
antiinflamator, decontracturant-termoterapie bazat pe efectul
antialergic i decontracturant al cldurii, parafina,
hidroterapie-masoterapie blnd, decontracturant-electroterapie
preferenial pentru undele scurte ce acioneaz profund pe musculatur
dar se mai pot folosi cureni galvanici i cureni
diadinamici-posturi
Componentele programului Kinetic sunt:1. Posturile- coxartroza
are tendina de a instala poziii vicioase ale oldului i n special,
flexumul i rotaia extern care agraveaz disfuncia.- Posturile au
caracter preventiv n stadiul iniial, sunt corectoase n stadiul
evolutiv i devin n stadiul final cci nu mai pot fi eficiente.-
Posturile libere se folosesc pentru evitarea (corectarea)
flexumului se pastreaz 10- 30 si se repet de 3-4 ori pe zi, i
pentru evitarea rotaiei externe cnd se mentin 5- 10 se repet de mai
multe ori pe zi.- Posturile fixe se utilizeaz pentru noapte,
oblignd membrul inferior s rmn n poziia anatomic i se realizeaz
prin atele realizate din faa gipsata sau materiale termoplastice.2.
Tonifierea musculaturii Deosebit de important este tonifierea
musculaturii deductoare a oldului care este reperabil pentru
staiunea unipodala, pentru mersul echilibrat far latero-flectari,
hermolaterale ale trunchiului. Fesierul mijlociu i mic, tonsorul
fasciei lata, reprezint musculatura principal abductoare si
laterostabilizatoare. La coxartic, pe baza bilanului muscular de
obicei este nevoie si de tonifierea muchilor rotator (mai ales
intern) extensori ai oldului i extensori ai genunchiului, apoi
flexori i rotatori ai oldului.
3. Refacerea mobilitii articulare - dei realizarea stabilitii
oldului (prin tonifiere muscular) este mai important n coxartroz
dect mobilitatea, totui nu se neglijiaza nici mobilizarile
articulare. n stadiul iniial ncercm s prevenim apariia redrii
articulare, iar n celelalte dou stadii urmrim recuperarea gradelor
de micare pierdute. Din punct de vedere funcional ne intereseaz mai
des micarea de flexie- extensie apoi abducia i rotaia intern.
Refacerea mobilitii articulare trebue s se fac fr durere i se
realizeaz prin: - mobilizri pasive - n hipotonii musculare foarte
mari cnd nu mobilizeaz articulaia. - mobilizri anto-pasive
executate de bolnavi, mna sau membru inferior sntos. - mobilizri
activo-pasive - din suspendat n ching cu traciune la scripete. -
mobilizri activo-libere pe planet talcata sau nclat cu osete cu
akotting- uri pentru flexie i abducie. Un element deosebit de
important pentru mobilizarea articular a unui coxartric este
pedalarea pe biciclet, pentru c realizeaz evitarea ncrcrii
articulaiei oldului. Cu bicicleta termometrica sau simpl se
realizeaz i creterea forei i rezistenei musculare. Preciznd c este
bine oldul, s se lucreze numai cu descrcare de greutate, pe mas de
kinetoterapie, prin scripetoterapie, sau i mai bine prin
hidroterapie n bazin cu ap cald. Avantajele hidrokinetoterapiei
const n asocierea suplurii de greutate n apa, cu efectul
decontracturant i antialgic al apei calde i cu realizarea unei bune
tonifieri musculare. 4. Refacerea stabilitii oldului - se realizeaz
prin exerciii analitice de tonifiere muscular. Aceste exerciii se
adreseaz n deosebi i pelvitro- hanteriorilor. Poziiile de
stabilitate sunt cu att mai important de refcut, cu ct musculatura
este mai slab. Se tie c se poate menine bipedismul n prezena doar a
tricepsului sural i a capacitii funcionale a musculaturii spatelui
i abdomenului, toi ceilali muchi putnd fi paralizai, cu condiia
pstrrii unei poziii funcionale a membrelor inferioare, a bazinului
i a oldului. De aceea, reducerea eventualului flexum, a rotaiei
externe i, mai rar, a adduciei reprezint obiective importante n
recuperare: Posturile libere sunt poziiile pe care le ia liber
pacientul pentru a preveni sau a reduce o deviaie:-Pentru flexum,
poziia de baz va fi decubitul ventral cu o mic pern sub abdomen,
pentru delordozare. Se accentueaz fora de extensie a oldului,
aplicnd o a doua pern sub genunchi i, eventual, o greutate pe
bazin. Din decubit dorsal, se plaseaz o pern sub bazin, membrul
afectat este ntins, iar cel sntos se sprijin pe talp.-Pentru
derotaia extern, pacientul se aeaz n decubit heterolateral, membrul
inferior afectat ncrucieaz pe cel sntos, oldul este flectat,
piciorul se sprijin de pat prin marginea intern, iar clciul este
uor ridicat. Din decubit dorsal, oldul i genunchiul sunt flectate
(MI sntos extins). Se las s cad coapsa liber spre linia median,
piciorul rulnd pe marginea lui intern.-Pentru adducie, din decubit
dorsal se evit deplasarea membrului sntos i se aplic o pern ntre
coapse. Posturile libere se in de la 10-30 minute i se repet de 3-4
ori pe zi.Posturile fixate se execut n dou feluri:a)prin montaje cu
scripei i contragreuti, realizndu-se poziionarea dorit;b)prin atele
schimbate progresiv.
Manipulrile sunt mult mai puin utilizate la old, dect la alte
articulaii. Sunt ns folosite manipulrile prin traciune, care sunt
eficiente att pentru durere, ct i pentru mobilizare.-Micrile
pasive;-Micrile active -Corectarea poziiei trunchiului i
bazinului.Coloana vertebral i bazinul compenseaz deviaia
oldului.
5. Recastigarea controlului muscular dinamic pentru mers.
Elementul de baz este recuperarea prin exerciii active: contracii
izometrice la nceput, apoi exerciii dinamice activo-pasive,
facilitate, apoi contragravitate i n final contrarezisten. 6.
Creterea poziiei bazinului, meninerea unei funcionaliti ct mai
perfecte a coloanei lombare (suplee, for muscular, abdominal i
paravertebral) a genunchiului homolateral, mobilitate, stabilitate
activ, i a ntregului membru inferior heterolateral (mobilitate i
stabilitate pentru old i genunchi).
7. Tehnica ocupaional n coxartroz se utilizeaz doar acele forme
care se efectueaz eventual di decubit, bazate pe pedalaj, alunecri
pe planet cu roile giroplane etc. Dintre sporturi: ciclism, nataie,
schi, clrie.Stretchingul reprezint tehnica de baz n kinetoterapia
de recuperare a deficitului de mobilitate articular determinat de
scurtrile adaptative ale esutului moale, i const n ntinderea
(elongarea) acestuia i meninerea acestei ntinderi o perioad de
timp. Stretchingul propriu-zis ncepe doar dup ce s-a ajuns la
punctul de limitare a amplitudinii de micare. Diferite modaliti de
aplicare a stretchingului se ntlnesc n cadrul antrenamentului
sportiv, unde s-a constatat c, folosirea acestuia n partea de
pregtire a organismului pentru efort (aa numita "nclzire"), a redus
cu peste 35% accidentele sportive.Stretching-ul esutului moale
necontractil este pasiv, mecanic, de lung durat (20-30 min) i se
bazeaz pe ntinderea.onduleurilor fibrelor de colagen. Aceast
ntindere a esutului conjunctiv trece progresiv printr-o etap
elastic, apoi una plastic, urmat de un punct de "gtuire", dup care
orice tensiune ce tinde s mai alungeasc esutul, determin falimentul
(ruperea) lui.Intensitatea forei de ntindere trebuie s fie crescut
foarte lent deoarece, atunci cnd fora de ntindere este mare i / sau
aplicat rapid, exist pericolul ruperii structurii supus
ntinderii.Muchiul, ca i cele mai multe esuturi biologice, are
proprieti vscoelastice. De aceea, trebuie inut seama de faptul c,
dac muchiul este alungit pn n zona plastic, iar aceast alungire
este meninut un timp prea ndelungat, muchiul va rmne cu un caracter
elastic de un grad inferior. Pe de alt parte ns, creterea
rezistenei muchiului la ntindere este direct proporional cu mrirea
frecvenei ntinderilor.
Cel mai folosit n kinetoterapie este stretching-ul manual,
pasiv, executat lent (pentru evitarea stretch-reflexului), cu o
meninere a ntinderii ntr-o ntindere de uor disconfort, timp de
15-60 sec. (durata optim pare s fie de 30 sec). Meninerea
stretching-lui pe aceast durat i gsete explicaia n faptul c, dac
rspunsul fusurilor neuromusculare este imediat, pentru stimularea
optim a organelor Golgi (care vor determina relaxarea reflex a
muchiului respectiv), ntinderea trebuie s dureze minimum 6 sec.
Studii recente au artat c, dup primele patru repetri ale
stretching-lui (dintr-un total de 10) s-au nregistrat modificrile
cele mai avantajoase, respectiv o cretere de 10% din lungimea
iniial de repaus. Stretching-ul ciclic, mecanic, a fost aplicat
pacienilor cu limitare de mobilitate dnd rezultate bune, dar
incovenientul l constituie faptul c necesit o aparatur
complicat.Atunci cnd pacientul particip activ, prin contracia
agonitilot la stretching-ul musculaturii anatagoniste, avem de-a
face cu stretching-ul activ. In kinetoterapie se folosete rareori
stretching-ul activ pur, deoarece este dificil (i chiar
contraindicat) s se menin o contracie izometric a agonistului la o
intensitate eficient, astfel nct muchiul antagonist s poat fi
meninut n zona plastic. Pentru a beneficia ns de avantajele unui
stretching.activ, se combin meninerea timp de 10-20 sec. (la
antrenai chiar 30 sec.) a contraciei izometrice (dar nu de
intensitate maxim, pe grupe musculare relativ bine localizate i cu
atenie la blocarea respiraiei) a agonistului, cu un stretching
pasiv, indus de kinetoterapeut, sau cu un autostretching pasiv (de
preferin din poziii n care se folosete greutatea segmentului sau a
subiectului).Factorul de risc major la exerciiile de stretching l
constituie viteza de execuie a ntinderii. Trebuie s se acorde o
atenie deosebit articulaiilor imobilizate timp ndelungat (pe de o
pare se are n vedere posibilitatea unei refaceri structurale
incomplete, de pe de alt parte se poate s apar osteoporoza de
imobilizare), articulaiile edemaiate, inflamate i/sau infectate,
muchilor contractai pe cale reflex (a cror ntindere susinut, cu
timpul, pot s genereze leziuni). Imobilizarea sau repausul
prelungit la pat (chiar dac nc nu s-au produs fenomene de scurtare
adaptativ), corticoterapia, ct i naintarea n vrst determin o slbire
a rezistenei esutului conjunctiv, ceea ce oblig kinetoterapeutul-ul
la precauie n aplicarea stretching-lui.Indicaiile generale n ceea
ce privete execuia corect a stretching-lui ar fi
urmtoarele:-tehnici de relaxare general, efectuarea naintea
stretching-lui;-masaj (de tip profund) executat dup aplicarea de
cldur, dar nainte de stretching;-poziia iniial i cea n care se va
executa stretching-ul propriu-zis s fie stabil, relaxat i
comod;-exerciiile s fie executate ntre orele 14,30 i 16,30,
deoarece atunci senregistreaz maximul capacitii de mobilitate
articular;-nclzirea general a organismului, printr-un efort aerob
de minim 5 min;-stretching-ul s fie precedat de micri active pe
ntregul ROM (combatereatixotropiei);-i se cere pacientului s se
gndeasc la muchiul ntins i s "triasc" ntinderea;-respiraia s fie
uniform i linitit;-n cazul ambelor direcii de micare limitat, dup
stretching-ul unei grupemusculare, se aplic stretching-ul i pe
muchii antagoniti (se ncepe cu musculatura ceamai contractat);-nu
se face stretchig pe dou grupe musculare simultan;-stretching-ul se
poate combina cu traciunea n ax a articulaiei respective;-durerea
ce apare dup 2 ore de repaus (de la terminarea stretching-lui)
denot c intensitatea acestuia a fost prea mare, iar durerea care
persist peste 24 de ore arat c au avut loc leziuni fibrilare;-dup
edina (edinele) de tratament ce au avut n program stretching-ul, nu
trebuie s apar spasm muscular, s scad fora muscular sau s apar
oboseal muscular.Creterea forei musculare n special a abductorilor.
Exerciii active pe ntreaga amplitudine de micare, avndu-se n vedere
problemele biomecanice i de stres compresiv asupra articulaiei, ca
i n cazurile de obezitate (se instituie un program pentru slbire),
inegalitate a membrelor inferioare, displazia congenital a oldului
(o cretere a congruenei suprafeelor articulare se poate obine prin
creterea tocului - pantofi ortopedici pe partea opus coxartrozei);
Tehnicile de mobilizare activ nu se efectueaz cu schimbri brute ale
direciei i cu modificri brute ale velocitii micrii. Acestor pacieni
predispui la accelerarea schimbrilor degenerative li se recomand s
evite alergarea, mersul i ortostatismul prelungit i s practice mai
ales notiil, ciclismul i exerciiile din poziiile de descrcare.
Utilizarea crjei este recomandat. Se urmrete meninerea forei i
mobilitii oldului pentru o stabilizare bun i pentru o distribuie
adecvat a forelor de ncrcare.1. Mobilizrile pasive - sunt utilizate
n scopul meninerii micrilor normale sau al rectigrii lor, caz n
care se asociaz cu ntinderile.Mobilizrile pentru flexia oldului se
fac cu genunchiul flectat, pentru a evita opoziiaischiogambierilor
retracturai. Extensia se execut tot cu genunchiul flectat, dar cu
bazinul fixat. Abducia i adducia necesit i ele fixarea bazinului.
Rotaiile pasive se execut n decubit ventral, cu gamba flectat, sau
n decubit dorsal, rulnd cu dou mini coapsa.
Fig.3.7. Flexia oldului, mobilizare pasiva iniial
Fig.3.8. Flexia oldului, mobilizare pasiva final
Fig.3.9. Extensia oldului, mobilizare pasiva iniial
Fig.3.10. Extensia oldului, mobilizare pasiva final
2. Micrile activo-pasiveAceste micri sunt mai indicate dect
manevrele pasive. Sunt preferate exerciiile de suspendare-traciune
cu ajutorul scripeilor, mobilizrile fiind efectuate de pacient cu
membrele superioare sau cu membrul inferior sntos.3.Mobilizrile
active libereSunt cele mai utilizate n recuperarea redorilor
articulare ale oldului.4.Exercii de facilitaren condiiile limitrii
unor micri prin contractura-retractura musculaturii antagoniste, se
folosete tehnica contracie-relaxare (hold-relax). De obicei, este
vorba de ischiogambieri, adductori i psoasiliac. Se execut o
contracie izometric a muchiului contracturat la nivelul de rezisten
dureroas a acestuia. Apoi se face brusc o relaxare. Se poate asocia
i o ntindere a muchiului pentru a ctiga treptat amplitudine de
mobilitate. Unele tehnici FNP, cum sunt RO, RC, ILO au prin ele
nsele valoare de tehnici de inhibiie activ. Combinarea acestor
tehnici, modul concret de aplicare, precum i adugarea unor elemente
FNP (rotaia articulaiei, atingeri uoare, vibraii) rmne deschis
practicii kinetoterapeutice, deoarece rezultatele pot diferi n
funcie de tipul articulaiei lezate.5. Exercii de pedalajMobilizarea
articulaiilor prin pedalajul la biciclet este larg utilizat,
deoarece permite micarea fr a ncrca suprafaa portant. Se poate
realiza concomitent i tonifierea muscular (cvadriceps).-evitarea
meninerii prelungite a unei anumite poziii a genunchiului-micri
libere de flexie-extensie dup un repaus mai prelungit i nainte de
trecerea n ortostatism-corectarea cu susintoare plantare (talonete)
a piciorului plat-evitarea tocurilor nalte-evitarea traumatismelor
directe (lovituri, stat n genunchi).Abordarea coxartrozei n
stadiile avansate este ngreunat de nsi mentalitatea pacienilor ce
prezint dureri mari, refuz kinetoterapia, ateptnd soluii
salvatoare: chirurgia ortopedic. Obiectivele n aceast faz sunt:
restaurarea funcionalitii oldului la un nivel optimal i restaurarea
micrilor artrokinetice (la un nivel optimal).Aici intervine terapia
ocupaional: care va ine seama de evitarea ortostatismului.
Astfel:-pacientul va fi nvat cum s foloseasc crja i modalitile de
mers care s reduc durerile i s creasc distanele de parcurs;-se
adapteaz scaunele, WC-ul, prin ridicarea acestora pentru a scdea
necesarul de flexie;-cum s execute activitile zilnice la noile
grade de amplitudine n old (nclat, ridicatul obiectelor de pe jos,
etc);-se va crete extensibilitatea capsular, avndu-se n vedere
iritabilitatea crescut ce va determina durere i spasm muscular
(mobilizrile se vor face ncet)-ca sporturi indicate menionm notul,
ciclismul, canotajul.
CAPITOLUL 6RECOMANDRI
S se consulte medicul imediat ce apar dureri persistente la old
sau n coaps, nsoite de dificultate la urcatul scrilor. Ciclismul
sau micrile de pedalare la biciclet ergonomic trebuie practicat
constant de bolnavii cu coxartroz, la toate vrstele Gimnastic
medical la domiciliu (program kinetic) Evitarea eforturilor este
obligatorie, iar gimnastica abuziv i forarea mersului nu ajut, ci
grbesc evoluia artrozei Evitarea frigului, umezelii Mersul cu
descrcare (baston) Diet pentru reducerea excesului de greutate
Fizioterapie, balneoterapie, masaj Pentru a diminua procesul de
deteriorare a articulaiilor este grija pentru greutatea corporal,
de preferat fiind cea aflat uor sub limita normal. Cu ct bolnavul
de coxartroz este mai slab, cu att va tolera mai bine boala i va
simi ameliorrile aduse de tratament. Tratamentul medicamentos
prescris de medic Consultul periodic de specialitate
BIBLIOGRAFIE:
1.Dobrescu, D., Manolescu, E. i colab. - Memo med'2004, Ediia a
V-a, Editura Minesan, Bucureti, 20042.Gligor, . Gligor, R. -
Breviar de farmacologie. Editura Politehnica, Timioara,
20043.Gligor, . - Elemente de fiziopatologie practic, Editura
Politehnica, Timioara, 20044.Ivan, Gh. Gheorghe - Coxartroza,
Editura Scrisul Romnesc, Bucureti, 19955.Nowak, T. J., Handford, A.
G. - Pathophysiology, Third Edition, Mc Graw Hill, Boston, New
York, San Francisco, 20046.Oravian M. Ghid de anatomie Aparatul
locomotor, Editura Mirton, Timioara, 20037.Popescu, D. E., lonescu,
R. - Compendiu de reumatologie. Ediia a IlI-a, Editura Tehnic,
seria Medicin, Bucureti, 19978.Srbu, Elena Kinetoterapia in
afeciunile reumatologice, Editura Eurobit, Timioara, 20079.Sbenghe,
T. - Kinetologie profilactic terapeutic i de recuperare, Editura
Medical, Bucureti, 1987
WEBGRAFIE
www.topmasaj.ro/download/afect7.doccommons.
wikimedia.orgwww.sfatulmedicului.ro/articole/ortopedie/coxartroza
21